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“De la Verificación de Procedimientos de Medida a la Planificación del Control Estadístico Interno de la Calidad” Procedimientos de Medida Cuantitativos

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Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Introducción

¿Cuál es el principal objetivo del Laboratorio Clínico o Banco de Sangre?

Introducción

Generar resultados, productos y servicios clínicamente útiles para el cuidado de la salud del paciente……

Introducción Muestras de pacientes y donantes

Laboratorio Clínico o Banco de Sangre Etapa PreAnalítica

Etapa Analítica

Etapa PosAnalítica

Resultados, productos y servicios

Sistema de Gestión de la Calidad

Clínicamente Útiles

Introducción Etapa Analítica Validación

Verificación

Resultados y Productos Clínicamente Útiles Especificaciones del fabricante y / o requisitos de la calidad

Especificaciones del fabricante

Evaluación de procedimientos de medida

Calificación de Equipos

Requisitos de la Calidad

Requisitos de la Calidad

QC Interno

QC Externo

TEa Sistema de Gestión de Planificación la Calidad

Referencia QC: Control de la Calidad TEa: Requisitos de la Calidad

Buenas Prácticas

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Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Calificación de Equipos ¿Qué es la Calificación de Equipos? “Proceso documentado por el cual se verifica la correcta instalación y operación de un equipo”

Calificación de Equipos Etapas
Calificación de Instalación

( IQ )


Calificación de Operación

( OQ)


Calificación de Desempeño ( PQ )

Calificación de Equipos





Calificación de Equipos Mantenimiento de Equipos Calibración / Verificación de Equipos Documentación de Equipos (Historial del Equipo)

10

Calificación de Equipos

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Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Requisitos de la Calidad Son especificaciones acerca de la tasa de error que puede ser permitida en un método analítico sin invalidar la utilidad clínica del resultado. Definen la calidad necesaria para el producto básico del laboratorio: “Resultados de Pacientes”

Requisitos de la Calidad
Considerar el uso previsto del procedimiento de medida.
Acceder o calcular el requisito de la calidad.
Asignar una parte del requisito de la calidad al error aleatorio y otra parte al error sistemático: - Error Aleatorio: 0,25 TEa - Error Sistemático: 0,50 TEa

Requisitos de la Calidad 1)- Requerimientos Médicos 2)- Variabilidad Biológica 3)- Intervalos de Referencia 4)- Requerimientos Regulatorios (Ej. CLIA 88 ) 5)- Error Alcanzable - EQAs o PT (resultados grupo par CV/SD) - SD/CV del proceso en el propio laboratorio - CLSi (NCCLS) EP 21 6)- Especificaciones del fabricante para el método

Distintas Fuentes

Requisitos de la Calidad • Podemos acceder a la información empleando dos criterios de búsqueda: -Por fuente http://www.westgard.com - Por mensurando (analito) http://www.datainnovations.com

Requisitos de la Calidad Búsqueda por fuente: www.westgard.com

Requisitos de la Calidad

http://www.westgard.com/clia-quality.htm

Requisitos de la Calidad

http://www.westgard.com/clia-quality.htm

Requisitos de la Calidad CLIA

http://www.westgard.com/clia.htm

Requisitos de la Calidad
Búsqueda por mensurando (analito) http://www.datainnovations.com/

Requisitos de la Calidad

Requisitos de la Calidad

Requisitos de la Calidad

Distintos formatos de expresión

Requisitos de la Calidad Formas de expresión: - Porcentaje (%) - Unidades de Concentración (Ej. mg/dl) -Porcentaje y unidades de concentración -Unidades de desvío estándar (SD) o múltiplos de CV

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Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Evaluación de Procedimiento de Medida
Evaluación: “término genérico para cualquier estudio que mide la capacidad de desempeño de un ensayo; NOTA: El término evaluación se puede aplicar a un procedimiento que es menos estricto que el requerido para la validación y verificación.” http://login.clsi.org/termsall.cfm

Evaluación de Procedimientos de Medida
Validación: “Verificación de que los requisitos especificados son adecuados para un uso previsto.” (2.45 JCGM 200:2008) “Confirmación, mediante el suministro de evidencia objetiva, de que se han cumplido los requisitos para una utilización o aplicación específica prevista.” (ISO 9000)

Evaluación de Procedimientos de Medida
Verificación: “Aportación de evidencia objetiva de que un elemento satisface los requisitos especificados. Ejemplo 2 La confirmación que se satisfacen las propiedades de funcionamiento declaradas o los requisitos legales de un sistema de medida.” (2.44 JCGM 200:2008) “Confirmación, mediante el suministro de evidencia objetiva, de que se han cumplido los requisitos especificados.” (ISO 9000)

Evaluación de Procedimientos de Medida “Estudios que se realizan para determinar si un método cumple con los requisitos de la calidad del usuario y/o especificaciones de desempeño del fabricante” Validaciones y/o Verificaciones

Aleatorio

Sistemático

Evaluación de errores Protocolos Empleo de herramientas estadísticas Magnitud del error Utilidad clínica del resultado TE

Sigma

TEa

Evaluación de Procedimientos de Medida Tipo de Error

Concepto Vinculado

Estadístico

Aleatorio

Precisión / Imprecisión

CV; SD y Varianza

Sistemático

Veracidad

Media; Sesgo

Total

Exactitud

TE

Referencias CV: Coeficiente de Variación SD: Desvío Estándar TE: Error Total

Evaluación de Procedimientos de Medida EVALUACIÓN

VALIDACIÓN

VERIFICACIÓN

Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimiento de medida

Marca IVD/CE Aprobados FDA

Desarrollo casero

Modificados

Mezclas

Verificación

Validación

Validación

Validación

Evaluación de Procedimientos de Medida Verificación “Confirmar que el laboratorio utilizando un procedimiento de medida puede obtener un desempeño semejante al declarado por el fabricante en el inserto del ensayo”

Evaluación de Procedimientos de Medida
Parámetros de desempeño Verificación de - Veracidad Procedimientos de - Precisión Medida Cuantitativos - Linealidad - Límite de Cuantificación (cuando corresponda) - Intervalos de referencia (cuando corresponda)

Evaluación de Procedimientos de Medida Verificación de Procedimientos de Medida Cuantitativos Parámetro

Protocolo

Aplicación

Precisión

EP 15 A2

Siempre

Veracidad

EP 15 A2

Siempre

Linealidad

EP 6 A

Siempre

Límite de cuantificación

EP 17 A

Cuando aplique

Intervalo de Referencia

C 28 A3

Cuando aplique

Evaluación de Procedimientos de Medida
Vamos a un caso de aplicación: Procedimiento de medida

Glucosa en Suero

Unidades

mg/dl

Requisito de la Calidad (CLIA)

6 mg /dl o 10 %

Plataforma Analítica

SuperQC

Reactivo

SuperQC

Alcance de la Evaluación Precisión Veracidad

Verificación Glucosa en Suero en mg/dl

SI SI

Linealidad

SI

Límite de Cuantificación

NO

Verificación de Intervalo de Referencia

SI

Evaluación de Procedimientos de Medida
Vamos a un caso de aplicación: Procedimiento de medida

Colesterol en Suero

Unidades

mg/dl

Requisito de la Calidad (CLIA)

10 %

Plataforma Analítica

SuperQC

Reactivo

SuperQC

Alcance de la Evaluación Precisión Veracidad

Verificación Colesterol en Suero en mg/dl

SI SI

Linealidad

SI

Límite de Cuantificación

NO

Verificación de Intervalo de Referencia

NO

Evaluación de Procedimientos de Medida
Vamos a un caso de aplicación: Procedimiento de medida

TSH en Suero

Unidades

µIU/ml

Requisito de la Calidad (VB)

24.6 %

Plataforma Analítica

SuperH

Reactivo

SuperH

Alcance de la Evaluación Precisión Veracidad

Verificación TSH en Suero en µIU/ml

SI SI

Linealidad

SI

Límite de Cuantificación

SI

Verificación de Intervalo de Referencia

SI

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Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Precisión
La precisión debe ser evaluada cerca del valor de corte. (1) Repetibilidad y precisión intermedia para procedimientos de medida cuantitativos. (2) Repetibilidad y precisión intermedia para procedimientos de medida cuantitativos simplificado.

Precisión : EP 15 A2
(1) Repetibilidad y precisión intermedia para procedimientos de medida cuantitativos.

Precisión : EP 15 A2 Precisión (EP 15 A2) ¿Qué necesito? a)- El protocolo. b)- 2 materiales de control - niveles de decisión médica (*) Positivo débil (*) Positivo c)- Planillas de cálculo o software

Precisión : EP 15 A2 Día 1

Rep. 1

Rep. 3 Rep. 2

Día 2

Rep. 1

Rep. 3 Rep. 2

Día 3

Rep. 1

Rep. 3

Día 4

Rep. 1

Rep. 2

Desvío Estándar Repetibilidad Varianza para las medias diarias Desvío Estándar Intralaboratorio Grados de Libertad Efectivos

Rep. 3 Rep. 2

(Sr) (Sb2) (Si) (T)

Día 5

Rep. 1

Rep. 3 Rep. 2

Precisión : EP 15 A2
Fundamento: - Estimar la desviación estándar en condiciones de repetibilidad “Sr” (recordar 3 replicados por día). - Estimar la desviación estándar entre días (recordar triplicados, media diaria, 5 días). - Combinar varianzas y estimar la desviación estándar intermedia o intralaboratorio “Si” (antes llamada total).

Precisión : EP 15 A2 - Trabajar las especificaciones del inserto del fabricante para llevarlas a la concentración del material que nosotros usamos. - Estimar valores de verificación para las especificaciones del fabricante obtenidas en condiciones de repetibilidad y precisión intermedia.

Precisión : EP 15 A2 - Comparar la desvíación estándar obtenida en condiciones de repetibilidad con la especificación adaptada obtenida a partir del inserto del fabricante para repetibilidad o de ser necesario con su valor de verificación.

Precisión : EP 15 A2 Repetibilidad Si Sr (datos propios) < SDr (fabricante) Si Sr (datos propios) > SDr (fabricante)

Repetibilidad verificada Repetibilidad Aplicar verificación

Precisión : EP 15 A2 Si Sr (datos propios) < V.V. SDr (valor de verificación) Verificación de Repetibilidad Aceptada

Si Sr (datos propios) > V.V. SDr (Valor de verificación) Verificación de Repetibilidad Rechazada

Precisión : EP 15 A2 - Comparar la desviación estándar obtenida en condiciones de precisión intermedia con la especificación adaptada obtenida a partir del inserto del fabricante para precisión intermedia o de ser necesario con su valor de verificación.

Precisión : EP 15 A2 Precisión Intermedia Si Si (datos propios) < SDi (fabricante) Si Si (datos propios) > SDi (fabricante)

Precisión Intermedia verificada Precisión Intermedia Aplicar verificación

Precisión : EP 15 A2 Si Si (datos propios) < V.V. SDi (valor de verificación) Verificación de Precisión Intermedia Aceptada

Si Si (datos propios) > V.V. SDi (Valor de verificación) Verificación de Precisión Intermedia Rechazada

Precisión: Planilla

Precisión: Planilla
La planilla efectúa los cálculos:

Precisión: Planilla La planilla saca sus conclusiones

Precisión: Planilla

<

Precisión: Planilla Desvío estándar en condiciones de repetibilidad obtenido a partir de nuestros datos: 0.548 Especificación del fabricante obtenida a partir del inserto para precisión en condiciones de repetibilidad: 1.714 ¿Ha sido la precisión en condiciones de repetibilidad aceptada? ¿Por qué? Si

0.548

<

1.714

Precisión: Planilla ¿Ha sido necesario aplicar una verificación adicional? ¿Por qué? No

0.548

<

1.714

¿Cuál es el valor de verificación (especificación aumentada) para el desvío estándar en condiciones de repetibilidad? 2.543

Precisión: Planilla

Repetibilidad Verificada

Precisión: Planilla

<

Precisión: Planilla Desvío estándar en condiciones de precisión intermedia obtenido a partir de nuestros datos: 1.024 Especificación del fabricante obtenida a partir del inserto para precisión en condiciones de precisón intermedia: 1.861 ¿Ha sido la precisión en condiciones de precisión intermedia aceptada? ¿Por qué? Si

1.024

<

1.861

Precisión: Planilla ¿Ha sido necesario aplicar una verificación adicional? ¿Por qué? No

1.024

<

1.861

¿Cuál es el valor de verificación (especificación aumentada) para el desvío estándar en condiciones de precisión intermedia? 2.890

Precisión: Planilla

Precisión Intermedia Verificada

Precisión: Modelo Simplificado
Procedimiento para Repetibilidad: - Seleccionar dos materiales de control con concentraciones próximas a niveles de decisión médica. - Procesar el material de control 20 veces dentro de la misma corrida analítica. - Estimar: Media, desviación estándar y coeficiente de variación (estos estadísticos han sido obtenido en condiciones de repetibilidad).

Precisión: Modelo Simplificado Replicado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Resultado 2,78 2,97 3,01 2,68 2,59 3,00 2,89 2,76 2,65 2,73 2,98 3,03 2,67 2,76 2,89 2,54 2,98 3,00 2,67

Unidades mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

20

2,69

mg/dl

2,814

mg/dl

DEr

0,1600

mg/dl

CVr

5,7

%

Media

N

20

Criterio para verificación de precisión en condiciones de repetibilidad CVr < TEa* 0,25 TEa = 25 %

Precisión: Modelo Simplificado Replicado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Resultado 2,78 2,97 3,01 2,68 2,59 3,00 2,89 2,76 2,65 2,73 2,98 3,03 2,67 2,76 2,89 2,54 2,98 3,00 2,67

Unidades mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

20

2,69

mg/dl

2,814

mg/dl

DEr

0,1600

mg/dl

CVr

5,7

%

Media

N

20

Criterio para verificación de precisión en condiciones de repetibilidad CVr % < TEa* 0,25 5,7 % < 25 * 0,25 5,7 % < 6,25 “Repetibilidad Aceptada”

TEa = 25 %

Precisión: Modelo Simplificado
Procedimiento para Precisión intermedia o intralaboratorio -

-

Seleccionar dos materiales de control con concentraciones próximas a niveles de decisión médica Procesar el material una vez por día durante 30 días. Estimar: Media, desviación estándar y coeficiente de variación (estos estadísticos han sido obtenido en condiciones de precisión intermedia).

Precisión: Modelo Simplificado Fecha 01/03/2013 02/03/2013 03/03/2013 04/03/2013 05/03/2013 06/03/2013 07/03/2013 08/03/2013 09/03/2013 10/03/2013 11/03/2013 12/03/2013 13/03/2013 14/03/2013 15/03/2013 16/03/2013 17/03/2013 18/03/2013 19/03/2013 20/03/2013 21/03/2013 22/03/2013 23/03/2013 24/03/2013 25/03/2013 26/03/2013 27/03/2013 28/03/2013 29/03/2013 30/03/2013 Media DEi CVi N

Resultado 2,78 2,98 3,03 2,76 2,49 2,98 3,10 2,67 2,87 2,56 2,87 2,98 3,03 3,01 2,98 2,67 2,56 2,56 3,01 2,98 2,46 2,67 2,56 2,89 2,90 3,02 2,98 2,39 2,78 2,87 2,813 0,2049 7,3% 30

Unidades mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Criterio para verificación de precisión intralaboratorio CVi < TEa* 0,33 TEa = 25 %

Precisión: Modelo Simplificado Fecha 01/03/2013 02/03/2013 03/03/2013 04/03/2013 05/03/2013 06/03/2013 07/03/2013 08/03/2013 09/03/2013 10/03/2013 11/03/2013 12/03/2013 13/03/2013 14/03/2013 15/03/2013 16/03/2013 17/03/2013 18/03/2013 19/03/2013 20/03/2013 21/03/2013 22/03/2013 23/03/2013 24/03/2013 25/03/2013 26/03/2013 27/03/2013 28/03/2013 29/03/2013 30/03/2013 Media DEi CVi N

Resultado 2,78 2,98 3,03 2,76 2,49 2,98 3,10 2,67 2,87 2,56 2,87 2,98 3,03 3,01 2,98 2,67 2,56 2,56 3,01 2,98 2,46 2,67 2,56 2,89 2,90 3,02 2,98 2,39 2,78 2,87 2,813 0,2049 7,3% 30

Unidades mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Criterio para verificación de precisión intralaboratorio CVi < TEa* 0,33 7,3 % < 25 * 0,33 7,3 % < 8,25 % “Precisión intralaboratorio Aceptada”

TEa = 25 %

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Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Veracidad : EP 15 A2
Seleccionar dos materiales de control que cuenten con una estimación confiable de su valor verdadero.
Tomara los datos de la corrida de precisión.
Estimar una media a partir de los datos propios.
Estimar un intervalo de confianza para la media estimada.

Veracidad : EP 15 A2
Verificar si la mejor estimación del valor verdadero del material empleado se encuentra incluido dentro del intervalo de verificación de la media obtenida.

Veracidad: Planilla


Muchos datos se cargan en forma automática cuando son ingresados en la planilla de precisión y otros dependen del diseño del ensayo.

Veracidad: Planilla

Mejor estimación del valor verdadero: “Media acumulada del grupo par”

Veracidad: Planilla Sa

Sa = S.D. / √ n Sa = 2.84 / √ 41 Sa = 0.444 mg/dl Cantidad de replicados por día; cantidad de corridas analíticas (cantidad de días).

Veracidad: Planilla Todos estos datos vienen de la planilla de precisión

Veracidad: Planilla

Media de los 15 resultados (3 x 5) X

X = 85.26 mg/dl

Veracidad: Planilla

Veracidad: Planilla

X = 85.26 mg/dl Sa = 0.444 mg/dl Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.624 x (0.9692 + 0.4442)1/2

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

Veracidad: Planilla

85.26 – 2.80 85.26 + 2.80

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

Veracidad: Planilla Media acumulada del grupo para de comparación Valor Evaluado 86.58 mg/dl Verificación Aceptada

82.46

85.26

88.06

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

Veracidad: Planilla Media acumulada del grupo para de comparación Valor Evaluado 86.58 mg/dl

Veracidad: Planilla

Bias (c) = Valor Obtenido – Concentración Evaluada Bias (c) = (85.26 – 86.58) mg/dl

Bias (c) = - 1.32 mg/dl

Veracidad: Planilla

Bias % = Valor Obtenido – Concentración Evaluada x 100 Concentración Evaluada Bias % = [85.26 – 86.58] x 100 86.58

Bias % = 1.5 %

Veracidad
Otros Modelos Válidos “Comparación de Métodos” - Contar con un método de comparación (procedimiento de medición de referencia o materiales de referencia). - Calidad de las muestras. - Cantidad de muestras. - Estabilidad del mensurando en la muestra.

Veracidad - Aplicar el modelo estadístico apropiado. Regresión lineal simple Regresión de Deming Passing Bablock Prueba t - El sesgo evaluado no debe superar el 50 % del requisito de la calidad seleccionado.

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Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Linealidad Linealidad

Aplica el concepto de linealidad estadística y clínica

Linealidad
En los protocolos de linealidad se ensayan una serie de muestras de concentración conocida, o una serie de muestras diluidas.
Las muestras o diluciones deben cubrir la mayor parte del rango de medición analítico (AMR) del procedimiento de medida seleccionado. AMR es el rango de valores de analito que un método puede medir directamente en una muestra sin ninguna dilución, concentración u otro pretratamiento que no es parte del ensayo habitualmente.

Linealidad ¿Qué muestras? Pueden emplearse:





Estándares Soluciones comerciales Muestras de pacientes Muestras suplementadas

Linealidad ¿Qué diluyente empleo cuando uso muestras no comerciales? Dependiendo del analito pueden emplearse: Solución fisiológica Agua Suero bovino Albúmina Muestras sin o con bajas concentraciones de analito.
Diluyente recomendado por el fabricante.






Linealidad (1) Establecer Rango Analitico de Medición De 9 a 11 niveles de concentración. Entre 2 y 4 replicados.

(2) Validar especificaciones para un método casero o modificado De 7 a 9 niveles. Entre 2 y 3 replicados.

(3) Verificación de especificaciones del fabricante De 5 a 7 niveles. Duplicado.

Linealidad
Opción 1 : Material Comercial para Linealidad. http://www.mainestandards.com/Products/search-results.php?i=1&a=5

Linealidad
Opción 2 : Protocolo de concentraciones equidistantes. Partes iguales

0 %

25 %

Partes iguales

50 %

75 %

Partes iguales

100 %

Linealidad Criterio de Aceptación Y Rechazo

Linealidad
Linealidad estadística Ecuación obtenida a partir de los datos

Orden 2, 3 , 4

Orden 1 Y = m.x + b

El procedimiento de medida no es estadísticamente lineal en el rango evaluado

Procedimiento de medida estadísticamente y clínicamente lineal en el rango evaluado

Evaluar linealidad Clínica

Linealidad
Linealidad Clínica Error de no Linealidad

Error Sistemático

Error Error de no Sistemático Linealidad

Hasta el 50 % del Requisito de la Calidad

Linealidad : Estadística Nombre del Laboratorio Fecha y Operador Método Unidades Comentarios Niveles ensayos Diluciones equidistantes Valor Muestra 1 Valor Muestra 5 Enter

Linealidad : Estadística Concentraciones teóricas de las 5 diluciones

Linealidad : Estadística Línea de referencia Opción (1) No existe referencia Opción (2) Línea recta Opción (3) Calibración, se ingresan las concentraciones de los calibradores alto y bajo.

Linealidad : Estadística

Se ingresan los valores obtenidos de los triplicados de cada dilución y luego se selecciona Update

Curva A obtenida

Referencia Orden 1

Ensayo no lineal desde el punto de vista estadístico

Selecciono la solapa polinomios

Curva grado 3

Selecciono la solapa Nonlinearity

Curva obtenida

Referencia Orden 1

Linealidad : Estadística mg/dl

Error de no linealidad

Máximo a X= 500 mg/dl

Promedio

Máximo error de no linealidad X= 500 mg/dl En concentración: 3.76 mg/dl En porcentaje: 0.77 %

Unidades

Linealidad : Clínica mg/dl

Error de no linealidad

Máximo a X= 500 mg/dl

Máximo error de no linealidad X= 500 mg/dl En concentración: 3.76 mg/dl En porcentaje: 0.77 %

Promedio

Unidades

TESa permitido se presupuesta como 50% ETa TESa = 0,50 * 10% TESa = 5 %

Linealidad : Clínica Máximo error de no linealidad X= 500 mg/dl En concentración: 3.76 mg/dl En porcentaje: 0.77 %

TEa (CLIA) 6 mg/dl 0 10% TSEa : 0.5 * TEa TSEa : 3 mg/dl o 5%

Error máximo de NO linealidad < TESa 0.77 % < 5 % LINEALIDAD CLÍNICA ACEPTADA entre 0 y 500 mg/dl

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Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Intervalos de Referencia Verificación de Intervalos de Referencia

Intervalos de Referencia (1) INDIVIDUOS DE REFERENCIA Componen una

(2) POBLACIÓN DE REFERENCIA De la cuál es seleccionada una

(3) MUESTRA DE GRUPO DE REFERENCIA En la cuál son determinados

(4) VALORES DE REFERENCIA Que caracterizan

(5) DISTRIBUCIÓN DE REFERENCIA Desde la cuál son calculados

(6) LÍMITES DE REFERENCIA Que pueden definir

(7) INTERVALOS DE REFERENCIA

Intervalos de Referencia
Seleccionar un grupo de individuos sanos (muestra) de la población.
20 individuos. Criterios de exclusión Consumo de alcohol

Lactancia

Transfusión

Obesidad

Presión sanguínea alta

Ocupación

Abuso de drogas

Anticonceptivos orales

Prescripción de drogas

Embarazo

Factores genéticos

Cirugía

Hospitalización reciente

Consumo de tabaco

Enfermedad reciente

Abuso de vitamina

Intervalos de Referencia
Cuestionario con consentimiento
Examen físco

Intervalos de Referencia

Intervalos de Referencia
Se identifica el intervalo de referencia propuesto.


Se procesan las muestras de los 20 individuos “sanos”.
Se procesan los datos.

Intervalos de Referencia Evaluación de los datos Si NO más de 2 valores caen fuera del intervalo propuesto

El IR se considera verificado para el Laboratorio

Intervalos de Referencia Evaluación de los nuevos 20 datos Si 3 o 4 valores caen por fuera del intervalo propuesto

El Laboratorio debería considerar seleccionar y evaluar 20 datos nuevos

Intervalos de Referencia Evaluación de los datos Si 5 o más valores caen fuera del intervalo propuesto

El Laboratorio debería considerar determinar su propio IR

Intervalos de Referencia
Resumen Cantidad de Individuos fuera del intervalo de referencia propuesto sobre 20 individuos evaluados

Porcentaje

Conclusión / Acción

< 2

< 10 %

Intervalo Propuesto Verificado

de 3 a 4

de 15 a 20 %

>5

> 25 %

Ensayar 20 individuos “sanos” nuevos. Establecer Intervalo de Referencia

Si se evalúan mas de 20 individuos prestar atención a los porcentajes

Cantidad de Individuos fuera del intervalo de referencia propuesto sobre 20 individuos evaluados

Porcentaje

Conclusión / Acción

< 2

< 10 %

Intervalo Propuesto Verificado

de 3 a 4

de 15 a 20 %

>5

> 25 %

Caso de Aplicación “Herramientas: C 28 A3 ”

Ensayar 20 individuos “sanos” nuevos. Establecer Intervalo de Referencia

Intervalos de Referencia

Agenda











Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Control Estadístico Interno de la Calidad Voy a comenzar a procesar muestras de pacientes!!!!! ¿Qué va a ocurrir de ahora en adelante? ¿Cómo se que todo sigue funcionando bien de ahora en más? Control Estadístico Interno de la Calidad

Requisito de la Calidad

Seguimiento del Desempeño

Control Externo de la Calidad

Control Estadístico Interno de la Calidad Planificación

Buenas Prácticas

Control Estadístico Interno de la Calidad
Vamos a generar una situación frecuente en el ámbito del laboratorio clínico.
Compramos un material de control.

¿Qué deberíamos hacer?

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas Primero debemos buscar material de control!!!

¿Qué vamos a tener en cuenta? - Matriz - Concentraciones - Estabilidad - Costos

- Duración del Lote - Disponibilidad - Interlaboratorios - Tratamiento

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas Tratamiento del Material de Control - Temperatura de almacenamiento - Diluyente - Material Volumétrico - Fraccionamiento - Recipientes - Descongelado - Homogenización

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas Situación actual: - Tengo material de control. - He escrito un instructivo para el correcto tratamiento del material de control. ¿Qué debo hacer ahora? Armar las cartas de control

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas ¿Cuál es el propósito del control estadístico interno de la calidad?  Monitorear la incertidumbre de un procedimiento de medida.  Alertar al analista sobre problemas que pueden limitar la utilidad clínica de los resultados .

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas Bases del Control Estadístico Interno de la Calidad
Selecciono materiales de control apropiados.
Establezco media y desvío estándar para los valores obtenidos en condiciones estables.
Genero los límites de control.
Comparo los resultados diarios con los esperados en condiciones estables.
Identificar situaciones inusuales que pueden representar desempeño inestable.

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas Carta de Control “La media y desvío estándar asignados a la carta de control de la calidad deben representar el desempeño actual del método en el laboratorio”

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas Cartas de Control
Situación : “Nuevo material de control” - (1) “Periodo inicial ” Trabajar con las cartas de control provistas por el proveedor del material. - (2) Establecer media y desvío estándar propio a partir de los datos de 30 días. -(3) Aplicar la media y desvío estándar estimados a las cartas de control.

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas …Necesito manejar estadística básica para armar una carta de control!! - Media - Desvío Estándar - Coeficiente de Variación - Distribución Normal

X = ∑ (Xi) n

Buenas Prácticas

Estimo la media para cada nivel de control

X : Media ∑ : Sumatoria Xi : Resultado Individual n : Cantidad de resultados

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas

¿Qué tenemos hasta ahora?

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas Bases del Control Estadístico Interno de la Calidad
Selecciono materiales de control apropiados.
Establezco media, desvío estándar para los valores obtenidos en condiciones estables.
Genero los límites de control.
Comparo los resultados diarios con los esperados en condiciones estables.
Identificar situaciones inusuales que pueden representar desempeño inestable.

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas Distribución Normal

Performance Driven Quality Control Zoe C Brooks

1) Aprox. 68 % de los datos + 1 SD 2) Aprox. 95 % de los datos + 2 SD 3) Aprox. 99 % de los datos + 3 SD

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas

- 3SD - 2SD

- 1SD

X : Media SD : Desvío Estándar

X

+ 1SD + 2SD

+ 3SD

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas 4

+ 3SD 3 + 2SD 2 + 1SD 1

68 %

X0

95 %

99 %

- 1SD-1 - 2SD-2 - 3SD-3 -4 1

6

11

16

Días

21

26

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas
Vamos a nuestros datos:

Media + 3SD

196.683

196.68

Media + 2 SD

193.442

193.44

Media + 1 SD

190.201

190.2

Media

186.96

186.96

Media - 1 SD

183.719

183.72

Media - 2 SD

180.478

180.48

Media - 3 SD

177.237

177.24

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas

177.24 180.48

183.73

186.96

190.20 193.44

196.68

Control Estadístico Interno de Buenas la Calidad Prácticas 4

196.68 3 193.44 2 190.20 1 186.96 0

68 %

95 %

99 %

183.77 -1 -2 180.48 -3 177.24

-4 1

6

11

16

Días

21

26

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Esquema aplicado a procedimientos manuales

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Esquema aplicado a sistemas automatizados

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

¿Qué implica? - Definir procedimientos de control ensayo por ensayo.

¿Qué debemos considerar? - TEa (Requisitos de la Calidad) - Precisión (Coeficiente de Variación “CV %”) - Veracidad (Sesgo)

¿De dónde obtengo estos datos? - TEa (Bibliografía, PT, EQA) - CV % (Evaluación de Métodos, Esquemas Interlab.,CCI) - Sesgo (Evaluación de Métodos, Esquemas Interlab.,CCE) CCI : Control Estadístico Interno de la Calidad CCE: Control Externo de la Calidad

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

¿Qué datos obtengo? - Reglas de control a aplicar . - Cantidad de controles (N) a procesar para cada ensayo . - Cantidad de corridas analíticas a considerar.

¿Qué herramientas utilizo? - OPSpecs Charts. - Error crítico (Seis Sigma). - Métodos Gráficos o Software.

¿Cuáles son los beneficios? - Disminución de los falsos rechazos. - Aumento de la capacidad de detección de errores. - Disminución de Costos de no Calidad. - Asegurar la utilidad clínica de los resultados.

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Requisitos • Considerando el uso previsto de la Calidad del procedimiento de medida Error Aleatorio Error Sistemático

• Precisión (Imprecisión) • CV; Desvío Estándar

• Veracidad • Sesgo

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Requisitos de la Calidad Error Aleatorio Error Sistemático

• Páginas Web • Bibliografía

• Validación / Verificación • Esquemas Interlaboratorio • Control Estadístico Interno de la calidad

• • • •

Validación / Verificación Esquemas Interlaboratorio Control Externo de la Calidad Control Estadístico Interno de la Calidad

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Coeficiente de Variación (Error Aleatorio) a)-Estudios de precisión: - EP 5 A2 - Protocolos alternativos - EP 15 A2 b)-Datos del Control Estadístico Interno de la Calidad. c)- Datos de los programas “Peer Group” o Interlaboratorio.

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Sesgo (Error Sistemático) a)- Protocolos de comparación de métodos: - EP 9 A2 - EP 15 A2 b)- Protocolos de Recuperación: - EP 15 A2 c)- Esquemas de Evaluación Externa de la Calidad. d)- Programas Interlaboratorio o “Peer Group”.

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

TEa

Sigma σ CV

Sesgo

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% ) CV %

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

TEa : 10 % Valor Verdadero : 100 mg/dl

¿Cuántas veces entra 2 mg/dl en 10 mg/dl?

SD: 2 mg/dl 10 / 2 = 5 10 mg/dl

90 mg/dl

Sigma= 5

10 mg/dl

Valor Verdadero 100 mg/dl

110 mg/dl

Control Estadístico Interno de la Calidad Media Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% ) CV %

TEa . (TEa – Sesgo)

Sesgo DE

90 mg/dl

Valor Verdadero 100 mg/dl

110 mg/dl

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

TEa : 10 % Valor Verdadero : 100 mg/dl SD: 5 mg/dl

¿Cuántas veces entra 5 mg/dl en 10 mg/dl? 10 / 5 = 5

10 mg/dl

10 mg/dl

90 mg/dl

Sigma= 2

Valor Verdadero 100 mg/dl

110 mg/dl

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Sigma

Desempeño

σ<2

Inaceptable, no válido como procedimiento de medición de rutina.

2<σ<3

Marginal, necesita se le aplique un esquema de mejoramiento de la calidad.

3<σ<4

Pobre, va a necesitar de un esquema de control estadístico interno de la calidad con más de una corrida analítica (R) y varios resultados por corrida (N).

4<σ<5

Bueno, con un esquema de reglas múltiples se asegura la utilidad clínica de los resultados.

5<σ<6

Muy Bueno, con un esquema de regla única se asegura la utilidad clínica de los resultados.

σ>6

Excelente!!!!!!!!!!!!

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

TEa

CV

Sigma

“σ”

ES crítico

Sesgo

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Error Sistemático Crítico (EScrítico) = σ – 1.65

σ : Sigma

Control Estadístico Interno de la Calidad ES crítico = Sigma -1,65

Media Media

Media de las “n” Media repeticiones

5%

TEa Planificación

Valor Verdadero EScrit

TEa

Control Estadístico Interno de la Calidad ES crítico = Sigma -1,65

Media de las “n” repeticiones

Media 1,65

5%

95 %

TEa Planificación

Valor Verdadero EScrit

TEa

Control Estadístico Interno de la Calidad ES crítico = Sigma -1,65

Media

Media de las “n” repeticiones

5%

TEa Planificación

TEa

Valor Verdadero EScrit

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Ped : Probabilidad de detección de errores - Ideal 1.0 (100%) - Práctica 0.90 (90%)
Pfr : Probabilidad de falso rechazo - Ideal 0.00 (0%) - Práctica 0.05 (5%) “Cada regla o combinación de reglas tiene una cierta probabilidad de detectar errores significativos y una cierta probabilidad de generar falsos rechazos”

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Probabilidad de detección de errores (Ped) del esquema de control interno de la calidad seleccionado: Ped > 0.9

0.5 < Ped < 0.9

Ped < 50

Alta

Moderada

Baja

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Gráficos Manuales http://www.westgard.com/downloads/cat_view/53worksheets

Herramientas Gráficas

Regla / Reglas de Control

Probabilidad de Detección de Errores

Eje de Probabilidades

Probabilidad de Falso Rechazo

Cantidad de Controles Cantidad de Corridas Analíticas

Eje de Error Sistemático Crítico

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Caso de Aplicación

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Procedimiento de medida: - Glucosa en suero (mg/dl) Niveles de decisión médica: - CTL 1 - CTL 2 Trabajamos dos niveles para la planificación del control estadístico interno de la calidad 2 niveles de control

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Acceder a la siguiente información sobre el procedimiento de medida: TEa (Requisito de la Calidad) CV (Coeficiente de Variación) Sesgo

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Desempeño Analítico - Resumen de EP 15 A2, protocolo de verificación para precisión:

-El nivel dos es el limitante porque: a)-Tiene el sigma mas bajo b)-Tiene el error total mas alto

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Desempeño Analítico - Resumen de EP 15 A2, protocolo de verificación para precisión:

CV : 1.8 %

Sesgo = 1.0 %

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

TEa (Requisito de la Calidad) TEa = 10 % CV (Coeficiente de Variación) CV = 1.8 % Sesgo Sesgo = 1.0 %

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Estimar la métrica Sigma

Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% ) CV % Sigma (σ) = ( 10 % – 1.0% ) 1.8 % Sigma (σ) = 5.0

TEa : 10 % Sesgo: 1.0 % CV: 1.8 %

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Estimar el Error Sistemático Crítico Error Sistemático Crítico (EScrítico) = σ – 1.65 Sigma (σ) = 5.05 Error Sistemático Crítico (EScrítico) =5.0 – 1.65 Error Sistemático Crítico(EScrítico ) = 3.35

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Ubicar en el gráfico de dos niveles los siguientes datos: Ped : 0.90 ( 90 %) ( Pfr : 0.05 (5 %) (

). ).

Herramientas Gráficas Ped :0.90

Pfr :0.05

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Ubicar en el eje “X” el valor del error sistemático critico del procedimiento de medida evaluado.

Error Sistemático Crítico(EScrítico ) = 3.35

Herramientas Gráficas

ES crítico : 3.35

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Trazar en ese valor una línea perpendicular al eje “X” ( ).
Trazar un punto (●) en la intersección de la ). línea anterior y la línea de Ped 0.90 (

Herramientas Gráficas ●

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Los esquemas cuyas curvas pasen por debajo del punto de intersección (●) deberían ser descartadas por tener una Ped < 0.90 .

Herramientas Gráficas ●

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Criterio de elección de esquemas: - Esquema de regla simple por sobre esquema de reglas múltiples. - N: 2 en vez de N: 4 (N: 3 en vez de N:6) - Ped; lo más alta posible - Pfr; inferior al 0.05 (5%).

Reglas Múltiples N: 6 R :1 Pfr: 0.07

Reglas Múltiples Herramientas Gráficas N: 4 Pfr: 0.03 Regla Simple N: 4 Pfr: 0.04

Reglas Múltiples N: 4 R :2 Pfr: 0.03 ●

Regla Simple N: 2 Pfr: 0.03

Reglas Múltiples

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Estimar la Ped trazando una línea paralela al eje “X” ( ) donde la curva seleccionada ( 12.5s ) corte a la línea perpendicular al eje “X” que representa el error sistemático crítico del procedimiento de medida ( ).
El valor se obtiene en el punto de corte de la línea ( ) con el eje de las probabilidades.

Herramientas Gráficas Ped : 0.96

●

0.96

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación

Procedimiento de medida Nivel Limitante Requisito de la Calidad Regla/s

Glucosa en Suero 285.36 mg/dl 10 % CLIA

1 2.5s

N:

2

R:

1

Probabilidad de detección de errores

0.96

Probabilidad de falso rechazo

0.03

Esquema con probabilidad de detección de errores alta

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Conclusión: “Un control estadístico interno de la calidad de una regla simple, con una corrida analítica por día y dos controles por corrida, permite asegurar la utilidad clínica de los resultados”

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Software (EZ Rules 3): Gráficos de Error Crítico

Control Estadístico Interno de la Calidad

Planificación


Software (EZ Rules 3): Gráficos de Error Crítico

Casos de Aplicación Glucosa

Planificación


Plantearemos diferentes escenarios y resolveremos juntos los ejercicios de planificación. 1)- Laboratorio que ha validado / verificado inicialmente sus procedimientos de medida y cuenta con un esquema de evaluación externa de la calidad 2)- Laboratorio que no tiene validaciones / verificaciones pero participa de un esquema de evaluación externa de la calidad y lleva un control estadístico interno de la calidad.

Casos de Aplicación Glucosa

Planificación

Laboratorio que participa en un esquema de comparación de grupo par “interlaboratorio”.

Casos de Aplicación Glucosa

Planificación

Casos de Aplicación Glucosa CTL 1 Mensual Acumulado

(grupo par)

Planificación

CTL 2 Mensual Acumulado

Casos de Aplicación Glucosa CTL 1 Mensual Acumulado

(grupo par)

Planificación

CTL 2 Mensual Acumulado

Casos de Aplicación Glucosa CTL 1 Mensual Acumulado

Planificación

CTL 2 Mensual Acumulado

(grupo par)

Sesgo (%) = (Media Mensual – Media Acum.Grupo par ) * 100 Media Acum.Grupo par

Casos de Aplicación Glucosa CTL 1 Mensual Acumulado

Planificación

CTL 2 Mensual Acumulado

(grupo par)

Sesgo (%) = (Media Mensual – Media Acum.Grupo par ) * 100 Media Acum.Grupo par

Casos de Aplicación Glucosa

Planificación


Estimar las siguientes métricas: Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% ) CV % Error Sistemático Crítico (EScrítico) = σ – 1.65

Casos de Aplicación Glucosa

Planificación


Estimar las siguientes métricas: Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% ) CV % Error Sistemático Crítico (EScrítico) = σ – 1.65

Casos de Aplicación Glucosa

Planificación


Trabajar con el gráfico y completar el siguiente cuadro: Procedimiento de medida Nivel Limitante Requisito de la Calidad (%) Regla/s N: R: Probabilidad de detección de errores Probabilidad de falso rechazo

Glucosa en suero 89.41 mg/dl 10 % CLIA

ES crítico : 6.65

Casos de Aplicación Glucosa Procedimiento de medida Nivel Limitante Requisito de la Calidad (%) Regla/s

Planificación

Glucosa en suero 89.41 mg/dl 10 % CLIA

13,5 s

N:

2

R:

1

Probabilidad de detección de errores Probabilidad de falso rechazo Esquema con probabilidad de detección de errores alta

> 0.90 0.00

Agenda











Introducción Calificación de Equipos Requisitos de la Calidad Evaluación de Procedimientos de Medida Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Control Estadístico Interno de la Calidad Conclusiones

Conclusiones -Conocer el desempeño del método en condiciones estables -Verificar si el desempeño es aceptable según nuestros requisitos de la calidad hacer correctamente…. el control de la calidad….. correcto !!!!!!

Conclusiones ¿Por Qué?

Objetivo Principal del Laboratorio “Resultados Clínicamente útiles”

MUCHAS GRACIAS!

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