Cuadernillo Adicciones 2015.pdf

AUTORIDADES GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE MENDOZA Dr. Francisco Pérez MINISTERIO DE SALUD Dr. Matías Roby DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES Dr. Alberto Navarro PLAN PROVINCIAL DE ADICCIONES Lic. Carina Stehlik ÁREA CAPACITACIÓN, DOCENCIA E INVESTIGACIÓN Lic. Laura Alcaráz ÁREA PREVENCIÓN Lic. Paula Llanes ÁREA ASISTENCIA Lic. Gustavo Moreno

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AUTORES

Los lineamientos generales del documento estuvieron elaborados por el equipo interdisciplinario del Plan Provincial de Adicciones y la Dirección General de Salud MentalÁrea Comunidad coordinado por la Lic. Laura Alcaráz. Conformado por: Lic. Daniela Navarro, Dr. Mauro Garay, Lic. Ramiro Morán, Lic. Constanza Depretris, Lic. Leonardo Camus, Lic. Pablo Requena, Lic. Cecilia Pelliza, Lic. Fernanda Bertranou, Abogada Paula Logotetti, Lic. Valeria Bauza, Lic. Maximiliano Coria, Lic. Liliana Pérez, Profesor Diego González.

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Taller N°1 Construcción social de las problemáticas del consumo.

Licenciada en Sociología, Daniela Navarro. [email protected] Licenciado en Psicología, Ramiro Morán. [email protected] [email protected]

La problemática de las drogas es un tema que impacta emocionalmente, produce temor, rechazo, angustia, curiosidad… Todos tenemos alguna opinión formada sobre el tema fundada muchas veces en preconceptos y representaciones sociales, que terminan por obstruir el conocimiento real sobre el fenómeno desde una verdadera perspectiva social e histórica. Es por este motivo que proponemos abordar el tema desde una perspectiva ampliada, en donde las drogas son uno de los objetos con los cuales nos podemos vincular de modo problemático, pero no los únicos. Para empezar a reflexionar de cualquier fenómeno social, en este caso las problemáticas del consumo, es importante contextualizarlo históricamente. Ya que ningún fenómeno puede ser comprendido por fuera del contexto socio-histórico- económico y político por el cual se encuentra determinado. Nos centraremos principalmente en las transformaciones que presentan las sociedades tradicionales y las actuales para intentar profundizar la comprensión de esta problemática. En la sociedad de mercado la gente se vincula a través de los objetos transformados en mercancía, de las cuales algunas de ellas adquieren un significado mágico, superador de las características propias del objeto, esto es lo que Marx llamó, Fetichismo de la mercancía. Etimológicamente, “consumo” implica usar algo y/o alguien para el propio funcionamiento, y que ese “algo” se agote en la operación, significa “extinguir”. En latín consumere, es usar algo hasta que se agota o se acaba, absorber del todo, emplear, gastar. También consumir un plazo de tiempo o llevar algo hasta su final. Arendt en su escrito “La condición Humana”, supone que los individuos consumen porque asocian consumo con felicidad, no como una diada natural sino más bien como el 4

resultado de las nuevas formas de vinculación entre sujetos y objetos que el sistema capitalista va imponiendo. Es decir que la búsqueda de la felicidad aparece como el complemento cultural necesario para el avance del consumo. Desde otras lecturas “Malestar en la cultura” de Sigmund Freud el ser humano busca incansablemente la felicidad que desde la posición actual posmoderna, montada en la sociedad capitalista tal felicidad podría ser suministrada por la adquisición constante de objetos que siempre fracasan en este intento de brindar felicidad. Este hábito del consumo no se asienta en la demanda emocional del placer y la ausencia del dolor. Para Baudrillard en “La sociedad de consumo” la insatisfacción emocional es el motor del consumismo. El consumo como modo de satisfacción de deseos y necesidades se refiere a la acumulación de bienes o servicios considerados no esenciales. Como también, por su parte el sistema político y económico promueve por diferentes mecanismos, la adquisición de riqueza como signo de status y prestigio que es asimilada directamente con la satisfacción personal. Desde esta perspectiva es importante poder indagar en todo el abanico de consumos de bienes y prácticas que nuestra época ofrece: indumentaria, deportes, comida, juegos, tecnologías, sexo, drogas legales, ilegales, etc. En este sentido, asistimos a la llegada de una nueva subjetividad socialmente instituida: la del “consumidor”. La búsqueda de una felicidad nunca alcanzada en su totalidad, forma un vacío que puede ser llenado con diversos objetos de consumo que cubren todos los rubros (alcohol, sexo, drogas, hidratos de carbono pero también trabajo y actividad informática). En el capitalismo las cosas adquieren propiedades humanas (se dice por ejemplo: “los mercados se tranquilizan”, “sube el dólar” “las drogas matan”) mientras que las personas se vuelven objetos, se cosifican. Como lo planteaba Marx, hace mas de 150 años, que existe una especie de embrujo que rodea a los bienes producidos en las sociedades industriales que hace que los hombres se vinculen a través de esos bienes que se han ido subjetivando. Ahora, queremos aclarar, que no toda persona que usa un objeto se transforma en un dependiente. No todos los consumos se vuelven problemáticos. Lo cierto es que la lógica actual del consumo como inclusor social natural, nos vulnera a todos y nos ubica en situación de presentar algún consumo problemático. No sólo el consumo de sustancias psicoactivas puede ocasionar vínculos problemáticos o dañinos para un sujeto y la sociedad en su conjunto, sino cualquier otra práctica. La gran pregunta es ¿por qué y cuándo un consumo determinado comienza a ser problemático? ¿Por qué la sociedad capitalista consigna algunos consumos como problemáticos 5

y a otros no? Antes de entrar en estos interrogantes necesitamos comprender la construcción del problema y las transformaciones estructurales que han vivido las sociedades en menos de cincuenta años. Con el advenimiento de la sociedad capitalista actual se ha producido un vaciamiento de las sociedades tradicionales que conduce a una serie de incertidumbres que ponen en riesgo la seguridad del individuo. El mismo busca un re anclaje que le permita acceder a ciertas certezas (por ejemplo: seguridad laboral). Sin embargo las soluciones que se buscan siguen estando arraigadas al modelo industrializador, aun no se han modificado ni las instituciones ni en las formas de conocimiento, esto trae aparejado una gran contradicción y un sentimiento melancólico hacia un pasado industrial como forma de organización social. En la búsqueda de las certezas el sujeto se encuentra en un dilema de quedar arraigado a la sociedad industrial- tradicional en donde las personas conseguían un trabajo del cual podían vivir y jubilarse, donde la educación garantizaba el ascenso social, vivíamos bajo un Estado de Bienestar; y frente a la incertidumbre de la vida actual, los objetos nos devolverían la tranquilidad de aquellas certezas de otra época. En la actualidad, es decir la etapa globalizada del capitalismo, existe casi una única respuesta y la misma viene dada por la vía del “CONSUMO”. En este contexto, tenemos que elegir como actuar y como ser, no hay nada dado, nada natural, ningún orden permanente. El estilo de vida se transforma en la conformación a la elección de nuestra identidad. Esta identidad no está sujeta ya a verdades incuestionables, sino por el contrario a la duda permanente y pocas seguridades ya que los riesgos a los cuales nos enfrentamos no es algo que podamos medir. (Manipulación genética, los problemas ambientales, la flexibilización laboral, etc.) El mundo ya no es ese lugar seguro plagado de certezas, ni el del orden religioso que le confería toda explicación a Dios, pero tampoco el de la razón que se asentaba en la fe en la ciencia, el orden y el progreso como su resultado inequívoco. La sociedad industrial, el Estado benefactor y el orden burgués crearon estructuras que expresan ficciones de seguridad hoy resquebrajadas y reemplazadas por la compulsión de encontrar y buscar seguridades inéditas para uno mismo, ya que la angustia, la no certeza, la inseguridad, la desigualdad es vivenciada de manera individual sin posibilidades de constituirse como un proceso colectivo. Las estructuras tradicionales como la familia, la escuela, el sindicato interpelaba a los sujetos de manera colectica por tanto tenían un gran efecto homogeneizador. Se trató de un proceso de desarrollo que buscó absorber las diferentes tensiones por medio del progreso 6

industrial y la promesa de garantía de movilidad social ascendente para los sectores urbanos. Hoy los sujetos se encuentran interpelados por una compleja interacción discursiva en la que prima como característica general la inexistencia de mensajes únicos. La individualización como producto de estas nuevas sociedades nos impulsa a fabricar y autodiseñar la propia biografía, los compromisos, las redes de relaciones sino también las diferentes respuestas para enfrentar los riesgos personales. Actualmente las sociedades se asientan en un sistema basado en la desconfianza de cualquier certeza abriendo la puerta a la ambigüedad y a la incertidumbre y emerge el caos, lo difuso como el nuevo “orden” imperante. Se vive en un “presente eterno”, el tiempo se vive lleno de actividades, esto conlleva al desencanto en los proyectos de vida. Cabe destacar que esta nueva sociedad es producto del proceso del sistema capitalista, es decir: es la radicalización de la modernidad y no producto de un cambio del modo de producción. El “Consumo” en la actualidad se basa en un goce perpetuo, producto de un proceso de diferentes épocas que provoca un condicionamiento cultural muy fuerte que promueve el Individualismo; esto es, una moral sin prescripción dura que promueve sujetos con nociones más micro, que pueden “elegir libremente” y a la carta; hay un predominio de lo imaginario (lo que creo que es para mí) sobre lo simbólico (lo que significa para mí), de la imagen sobre la palabra. A raíz de esto los objetos se valoran por el significado que tienen para el sujeto, si se acumulan dan bienestar, dan la promesa de satisfacción inmediata, tienen duración breve, son efímeros y tiene soportes identificatorios, es decir que tienen alguna forma de prestigio. Lo que es especialmente problemático de cualquier consumo es el hecho de perder el control de si mismos o en el haber incurrido en prácticas de riesgo para sí o para los demás. Podemos considerar problemático al consumo que conlleva la afección de la salud física o mental, sus relaciones sociales primarias (familia-pareja-amigos), sus relaciones sociales secundarias (trabajo-estudio) y/o sus relaciones con la ley. A partir de esta línea teórica sostenemos que los problemas tradicionalmente entendidos como “adicción”, hoy los diferenciamos y podemos sostener que algunos consumos problemáticos, y solo algunos, pueden tornase en adicciones o dependencias. Y ya no sólo a sustancias psicoactivas legales o ilegales sino también en relación a otras conductas tales como el sexo, el deporte, el trabajo, la tecnología, entre otras.

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En la actualidad co-existen dos miradas, los consumos problemáticos que atraviesan a todos los sujetos de una sociedad y la creencia que el problema son las drogas consideradas ilegales. Esta última nos lleva a la construcción de un acuerdo social hegemónico que insiste con la necesidad imperiosa de erradicarlas, produciendo un discurso socialmente aceptado que concibe a los consumidores/usuarios de drogas desde una de las dos lógicas que lograron la hegemonía en el tratamiento de estos temas: la que pretende su cura, o lógica sanitaria (hospitales- comunidades terapéuticas) o la que busca el control, o lógica punitiva (servicio penitenciario- justicia- policía). Partimos del supuesto de que el carácter conflictivo del tema de las drogas reside en la significación que la sociedad asigna al consumo de drogas, sobre todo ilegales. En este sentido es necesario interrogarnos acerca de los efectos de ciertos mensajes y del tratamiento de la información por parte de los medios, aparatos que producen y reproducen ideologías que dan sustento a las connotaciones sociales de la drogodependencia, las cuales adquieren un estatuto de verdad a través del mismo poder que los legitima, reproduciendo de este modo ideológico y materialmente este mecanismo en el cual los actores sociales van confirmando su propia imagen de la realidad. El consumo de drogas fue considerado por siglos como un elemento ritual, mientras que hoy aparece como una amenaza al bienestar y al orden social. El consumo de drogas no es un tema nuevo, ya que ha estado presente en la gran mayoría de las culturas de la historia de la humanidad, variando los patrones de uso, funciones y frecuencia. Lo que actualmente reviste importancia es que su uso se ha problematizado, transformándose la significación que la sociedad tiene acerca del mismo. Es por esto que es imprescindible no sólo pensar en los efectos de las sustancias sino también en los efectos del discurso sobre el uso de las drogas. Es preciso conocer el tipo de discurso (o discursos) hegemónicos en relación a las drogas y sus usuarios, como base para poder repensar y re-significar discursos menos ideologizados. Lo cierto es que las sustancias vienen de hace mucho tiempo, desde el principio de los tiempos. Por tal motivo, pensar en sacarla a un costado sería imposible, acaso una ingenuidad. En palabras de Escohotado “Salvo comunidades que viven en zonas árticas, desprovistas por completo de vegetación, no hay grupos humanos donde no se haya detectado el uso de varios psicofármacos…”

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Resulta importante partir de la premisa fundamental que hay que tener una perspectiva relacional, esto quiere decir que “la droga” no existe como algo independiente a los sujetos y a las variadas y diferenciadas formas de su uso. “Lo determinante no es el producto, sino la relación con el producto y el modo de vida en que se inscribe… Así existen varios modo de consumo, que comprenden las frecuencias y las cantidades, pero también el tipo de compromiso en el uso de la droga definido por un sistema de relaciones, con sus rituales organizados alrededor de la toma del producto” (Castel y Coppel). Las drogas en sí mismas no pueden ser consideradas ni buenas ni malas, si algunas personas consumen droga al punto que no pueden manejar sus vidas, debemos preguntarnos por los motivos más no sobre las sustancias. Decir que “la droga es mala”, hablar de “guerra contra las drogas” o “el flagelo de las drogas”, es darle a las sustancias características de “sujeto”, provocando una identificación, una clasificación y una enucleación (rodear, encapsular y/o expulsar). Esta noción nace de un concepto defensivo, parte de entender que la sociedad “está bien” y el problema está afuera; es una noción facilista. Por lo tanto es un modelo de control que surge de términos militares (como “detección”, “lucha”, etc.) y presupone que la droga viene a distorsionar lo que está bien; por lo que se transforma en un problema social y mundial. Esta “universalidad” trae aparejado que en torno a las sustancias surjan: 

Pactos y acuerdos internacionales.

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Tomar a las sustancias como “mercancía”, ya que tiene un valor de uso y un valor de cambio; hoy tienen un valor de moneda que permite ser cambiada por bienes y servicios, hace a que también sea funcional, además de permitir “Poder” y “Dinero”.

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Establecer un Sistema de control, en primer lugar sobre los países y dentro de éstos por sectores y a su vez por grupos.

Las drogas en la cultura

“Tras milenios de uso festivo, terapéutico y sacramental, los vehículos de ebriedad se convirtieron en una destacada empresa científica, que empezó incomodando a la religión y acabó encolerizando al derecho, mientras comprometía a la economía y tentaba al arte”. (Escohotado; 2008:25) 9

La historia de las drogas es mucho más amplia y antigua que la historia de las toxicomanías, para comprender mejor esto, vamos a establecer a modo breve qué vamos a entender por droga, Antonio Escohotado, sociólogo español especializado en la temática, toma el concepto griego de “pharmakon”, en donde prima la idea que las drogas en general se entienden como fármacos, entendiendo que tiene en si mismas un doble sentido: “remedio y veneno a la vez”, de acuerdo a cómo es utilizada, si como veneno o como remedio, es lo que ha consensuado socialmente en llamar uso o no indebido de drogas. Resulta indispensable comprender este sentido intrínseco de lo que son las drogas para comprender en qué medida se puede o no problematizar el consumo. Partimos del hecho que las personas pueden usar drogas en diferentes momentos particulares de sus vidas y de las maneras más diversas. Hay muchas teorías sobre por qué las personas usan drogas pero no hay ninguna respuesta simple. En este sentido algunas de las razones incluyen:  Tradición: como parte de ceremonias simbólicas o religiosas.  Automedicación: para relevar sentimientos de miedo, ansiedad y depresión.  Alivio del dolor: para relevar síntomas físicos de dolor.  Goce: para los efectos agradables, para la diversión.  Estilo de vida: para pertenecer a un determinado grupo.  Olvidar: para aliviar situaciones de miseria, pobreza y desventaja.

Sabemos que muchas de las sustancias que hoy llamamos drogas han estado presentes sobre la faz de la tierra, al alcance de los hombres y han sido usadas por ellos. Podríamos considerar que en general han desempeñado el doble papel de facilitadores del vínculo social y de vehículo hacia lo sagrado, los consumos ritualizados

nunca se han

considerado un problema. El fenómeno de las drogas vamos a considerarlo plural en tanto se presenta en una pluralidad de tiempos, lugares, diversas sustancias y no existe grupo humano que no haya hecho uso de algunos de ellos. A partir de estas consideraciones podemos comprender entonces que el problema de las drogas no es un problema de sustancias sino de hombres. Históricamente se constituyó como problema recién en la modernidad, es decir es un problema característico de las sociedades urbano-industriales. 10

Así mismo plantearse las adicciones como problemática significa cambiar del paradigma tradicional, en donde el objeto droga es entendido como la causa del padecimiento del individuo, a otra concepción en donde el sujeto responde a lo que la realidad le demanda continuamente desde su particularidad, siendo las adicciones una consecuencia de múltiples causas. Esto significa que este vacío genera un malestar y un sufrimiento que debe ser tratado y que puede ser “sustancializado” pero que no genera la búsqueda de sus causas; hay una sustancialización de los problemas. Todo parece esperarse del objeto, nada del sujeto que ya no elige conocer que es lo que necesita o desea, sino que cosas u objetos necesita para su deseo. La pregunta ya no es ¿por qué algunos sujetos se tornan consumidores y otros no?, sino ¿por qué algunos consumidores (todos nosotros) problematizan algún consumo y otros no? Hacia 1960 y 70 el uso de drogas ilegales se constituyó en un símbolo de la contracultura, y quedó asociada al conjunto de jóvenes con actitudes rebeldes, transgresión a las prohibiciones y la ruptura de tabúes. A comienzos de la década del 60’ más de 60 naciones firmaron la Convención Única sobre Estupefacientes, en donde se pudo materializar lo que hasta hoy persiste, como la llamada “guerra a las drogas”. La práctica de utilizar drogas para alterar los estados de conciencia o anímicos con drogas ilegales aparecieron asociadas a la improductividad, por tanto los usuarios de drogas también se constituyeron como un grupo social que atenta contra el sentido de la productividad que la misma sociedad capitalista preconiza como un principio básico. A pesar que en la actualidad nadie podría considerar que fumar marihuana implica una manera de rebelarse sino más bien implicaría una mayor adaptación, igual persiste esta noción como tantas otras concepciones que persisten de la sociedad salarial, como el caso de lo que representa contradictoriamente al usuario de drogas. En concreto, un sujeto con problemas de consumo, encuentra en “ese consumo” una respuesta para su angustia. Pensar en las adicciones significa plantearse un problema multicausal el cual nos pone frente a un cúmulo de factores en permanente interrelación dinámica entre los que podemos destacar algunos como: factores sociales, factores culturales, factores económicopolíticos, factores familiares y factores psicológicos. Proponemos una mirada sobre los fenómenos desde el paradigma que llamamos de la COMPLEJIDAD, el cual no tiene por finalidad complicar las cosas, sino poder entender este 11

tema como una totalidad determinada por la interacción de diversos elementos, que no pueden considerarse aisladamente. Es decir intentar comprender los fenómenos desde el paradigma de la complejidad tiene que ver con no caer en simplismos, ni reduccionismos que terminen por obstaculizar las posibilidades de generar conocimientos que más se aproximen a la realidad. Para esto es necesario revisar nuestras ideas previas y poner entre paréntesis nuestras certezas. Podríamos considerar que tradicionalmente el fenómeno de las drogas ha sido mono disciplinario, es decir se ha concentrado la información solo en torno los efectos y consecuencias negativas del consumo de drogas, siempre dando preeminencia a los aspectos biológicos y/o farmacológicos. Existen factores que predisponen a una adicción, tales como los macrosociales, los microsociales, los individuales, y por otro lado existen factores desencadenantes, es decir alguna situación que ha impactado fuertemente en la vida de una persona. Son cuestiones que por su fuerte carga emocional provocan en la vida del individuo un desajuste que pone en juego los antecedentes hasta ese momento silenciosos. Es por esto que proponemos un concepto más amplio de la adicción, siempre ponderando la multiplicidad de factores intervinientes condicionando, predisponiendo y desencadenando en cada caso particular.

Qué entendemos por Adicción

ES LA FORMA DE RELACION COMPULSIVA QUE ESTABLECE UN SUJETO, CON UN OBJETO. En este sentido la adicción es una, pero “no la única” forma de relacionarse que un sujeto tiene con un objeto. En efecto, al hablar de “relación COMPULSIVA”, se hace referencia a una relación, caracterizada fundamentalmente por la conducta de búsqueda del objeto que se necesita para satisfacer una determinada demanda del sujeto. Es decir, a diario y permanentemente las personas se relacionan con diversos objetos, consumen diversos objetos para satisfacer diferentes necesidades (comida, diversión, trascendencia, alivio del dolor, etc.) pero no por consumir, una persona es adicta; salvo que consumir un determinado objeto, que es exclusivo, se convierta en el eje de su existencia, en el centro de su vida y todo lo que haga gire en torno a ese objeto.

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Una primera acepción del término “adicción” la encontramos en la época de los romanos, las personas se dividían en por lo menos dos clases: los ciudadanos y los esclavos. Los ciudadanos eran aquellas personas que, básicamente, tenían la posibilidad de elegir y decidir sobre sus vidas y sus cosas. Por el contrario, los esclavos eran aquellos que dependían de otros para satisfacer sus necesidades para quienes trabajaban sacrificadamente. Con esta impronta, al hablar “hoy” de adicciones, estamos diciendo que las drogas se obtienen sin necesidad de prestaciones, avales, certificados y/o garantías, esto significa una cadena de retenciones, de “esclavitudes” inconscientes y conscientes a las que se va atando de a poco el individuo, esto es lo que no se ve; lo que se ve y funciona como atractivo es que esta mercancía es una de las más fáciles de obtener y comerciar. Una segunda acepción del término la encontramos a inicios del siglo XIX, aunque no fue aceptado en el vocabulario médico y científico hasta principios del siglo XX. Es un término que sustituyó a “embriaguez” que se había venido usando para designar, de manera poco específica, los efectos conductuales que producía el uso continuado no solamente de alcohol, sino también de opio, morfina, cloroformo, éter y otros depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Los consumos problemáticos se relacionan con tres tipos distintos de usos: Intoxicaciones agudas: consumo esporádico pero en exceso y llegan a una sobredosis, poniendo en riesgo su salud sin que haya adicción. Uso regular crónico: consumo habitual de sustancias, no abarca usos médicos, que por la frecuencia del mismo pueden interferir en la salud o en las relaciones de la vida cotidiana. Las adicciones: siempre problemáticas, invalidan al sujeto en su esfera familiar y social, el sujeto no logra conformar un proyecto vital o lo pierde permanentemente.

Algunas definiciones

Recordemos entonces que el hombre siempre ha consumido drogas, las drogas más antiguas eran naturales se obtenían generalmente de plantas, en la actualidad existen drogas fabricadas enteramente en los laboratorios. Todas ellas tanto naturales o artificiales responden a la definición de DROGA. Las cosas que entran en nuestro cuerpo por cualquier vía –oral, epidérmica, venosa, rectal, intramuscular, subcutánea- pueden ser asimiladas, y convertidas en materia para nuevas 13

células, aunque pueden también resistir esa asimilación inmediata. Las que se asimilan de modo inmediato merecen el nombre de alimentos, pues gracias a ellas renovamos y conservamos nuestra condición orgánica. Entre las que no se asimilan inmediatamente cabe distinguir dos tipos básicos: a) aquellas que –como el cobre o la mayoría de los plásticos, por ejemplo- son expulsadas intactas, sin ejercer ningún efecto sobre la masa corporal o el estado de ánimo; b) aquellas que provocan una inmensa reacción. Este segundo tipo de cosas comprende las drogas en general. (A. Escohotado), y retomando la idea siempre presente que una droga es un veneno y un remedio al mismo tiempo, dependiendo su uso. La OMS entiende por Droga: “Es toda sustancia terapéutica o no, que introducida en un organismo, por distintas vías, es capaz de actuar en el Sistema Nervioso Central y provocar una respuesta física y/o psíquica acorde a su forma de actuar”. Es decir que cualquier sustancia que tiene acción sobre los seres vivos y que incorporamos al organismo y produce cambios llamamos droga. Dentro de las innumerables variedades de sustancias que responden a la definición de droga se encuentra un grupo que se denomina drogas psicoactivas. El rechazo o aceptación de una sustancia por parte de la sociedad no se relaciona necesariamente con los efectos farmacológicos de esa sustancia, ni con los daños que pueden produce sino fundamentalmente con la historia y la cultura. Una sustancia adquiere significados y significantes que van más allá de sus propiedades farmacológicas y que su uso pueda generar daños a la salud no solo tiene que ver con sus propiedades sino también con el contexto personal y social en que se inscribe en un momento de la historia.

Sujeto, sustancia y entorno

Cuando se menciona la palabra “droga” por lo general se piensa en las drogas ilegales, se habla de droga en singular y de esta forma se concentran en una sola categoría los consumos, sujetos y contextos, ocultando las diferencias. Entre las drogas se incluyen sustancias cuyo consumo forma parte de nuestros hábitos alimentarios (alcohol y café), hasta medicamentos (analgésicos), pasando por sustancias en donde su elaboración y distribución es ilegal. (LSD) Por lo tanto si comprendemos que “el problema de la droga” es un fenómeno plural, multicausal, siempre debemos tener en cuenta cuatro factores al mismo y no reducir el 14

problema a un tema únicamente de sustancias. Si bien las sustancias son importantes por su interrelación biológica genera cambios fisiológicos, afectivos y en lo relacional, pero los principales protagonistas somos los individuos y nuestras relaciones. -¿Qué se consume? Cuál es la procedencia de las sustancias, su composición química, sus efectos sobre el SNC, su calidad, pureza y grados de nocividad, su estatus legal, su uso clínico y farmacológico, su modo de presentación y de preparación. -¿Quién la consume? Las personas tenemos una realidad física y psíquica diferente unos de otros y reaccionamos de manera distinta por edad, género y sector social. Las efectos al consumir una sustancia difieren mucho de una persona a otra. -¿Cómo se consume? Dosis, frecuencia de consumo, vía de administración, si se utiliza una o varias sustancias combinadas, la intencionalidad. -¿Cuándo y dónde se consume? Los escenarios del consumo condicionan material y simbólicamente el tipo de uso, no es lo mismo consumir solo o en compañía, en un ámbito público o privado. A partir de este advertimos que la diferencia entre uso, abuso y adicción no remite únicamente a la cantidad y frecuencia de las drogas consumidas, sino también y no en menor medida de las diferencias respecto a las motivaciones y el contexto del consumo. Las diferencias dependen mucho más de las características de las personas y de su entorno que del tipo de droga que se consume. Los consumos problemáticos de drogas se relacionan con tres tipos de usos: las intoxicaciones agudas, los usos regulares crónicos, y las dependencias.

El “problema droga” no es un problema de las sustancias sino de los hombres. Uso: “Es el consumo esporádico y circunstancial de una droga u otro objeto; es ni más ni menos que la utilización de sustancias u otros objetos” Abuso: “Cualquier consumo de droga u objeto que dañe o amenace dañar la salud física, mental o el bienestar social del individuo”. Se incluye aquí: el consumo en demasía y con cierta periodicidad, es característico la intencionalidad del consumo. (Divertirse, reducir la fatiga, evadirse de los problemas) 1. Es excesivo (situación de riesgo orgánico). 2. Es dañino (el consumo de sustancias por personas conlleva una disminución importante o total de la tolerancia a las mismas).

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3. Es disfuncional (implica un patrón des-adaptativo de consumo que genera una alteración del funcionamiento psicológico y social). En términos generales se establece cuando el consumo se reitera para una misma droga en similares o diferentes situaciones o cuando se recurre a diferentes drogas. Adicción: “Cuando alguien siente o cree que no puede vivir sin una sustancia, objeto o practica, y la utiliza o la realiza en forma permanente y de manera compulsiva”. La adicción a las drogas es una de las formas de consumir drogas. Pero no es ni la única ni la más habitual, desarrollar una adicción con las drogas es haber llegado al final de un proceso que se ha comenzado mucho tiempo antes, de manera gradual, casi siempre sin conciencia de ello y por diversos motivos los cuales generalmente son desconocidos o no aceptados por la persona. Aquí, nos referimos al individuo integro, considerando que de ambas maneras prevalece en la persona la compulsión, imperiosa necesidad de consumir la sustancia y, como dijimos en el concepto de adicción, la patología está dada por la modalidad de búsqueda. Además de la adicción a las drogas, tal como lo venimos planteando, existen otros objetos o situaciones con los cuales podemos establecer relaciones adictivas, comida, juego, compras, velocidad. Cuando existe adicción a una sustancia se produce también una “dependencia” a la misma. Su consumo reiterado no se da ya por el placer que genera sino para evitar el displacer que su ausencia causa. La dependencia es el estado psíquico o físico provocado por el consumo continuo y reiterado en el tiempo de una sustancia, la dependencia implica que ante la supresión del consumo se hará evidente el llamado síndrome de abstinencia. Síndrome de Abstinencia: Cuando una persona ha llegado a ser dependiente de una sustancia, tiene una relación con la misma. El consumo es continuo y las dosis, según los casos, son administradas en períodos de tiempos más o menos cortos. Cuando por alguna razón la administración de dicha sustancia es suspendida, durante determinado tiempo, se produce un cuadro psicofísico denominado "síndrome de abstinencia". Los signos y síntomas que el síndrome representa pueden ser muy variados y puede derivarse hasta en un cuadro clínico de gravedad. Estas son algunas definiciones construidas y utilizadas por una mirada que tiende a poner más énfasis en la sustancia que en la relación del sujeto con la misma, es importante conocerlas para poder repensarlas desde otro lugar.

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Drogodependencia: “Estado de intoxicación periódica o crónica producida por el consumo repetido de una droga natural o sintética y caracterizado por: deseo dominante de seguir tomando la droga y obtenerla por cualquier medio, una tendencia a aumentar la dosis, dependencia física o psíquica, con síndrome de abstinencia por retiro o disminución brusca de la droga y efectos nocivos para el sujeto y para la sociedad” (O.M.S). Toxicomanía: Etimológicamente el vocablo se halla compuesto por dos raíces: tóxico, del griego "toxikon" que significa veneno, y manía del latín "manía" que significa locura parcial con la obsesión de una idea fija. Desde un enfoque etimológico toxicomanía sería la obsesión de consumir tóxico o veneno.

El enfoque de derechos como alternativa

Siguiendo la concepción de Castel, a partir de la crisis de la sociedad salarial o del modelo industrial también se produjo una ruptura con lo que podemos llamar la metáfora del progreso. Es decir la creencia férrea en que la trayectoria individual y social estable nos impulsaba de manera evolutiva hacia un futuro que inevitablemente sería mejor que el pasado. Es el quiebre con la noción de movilidad ascendente producto del esfuerzo laboral. Esta representación social implicaba una confianza positiva en el futuro, como una forma de controlar el devenir de la historia. Si entendemos que el cambio de la sociedad salarial a la posindustrial redefinió un modo particular de relación entre el Estado y los ciudadanos, y en América Latina se caracterizo por el desmantelamiento del Estado desarrollista y con el desmantelamiento de las políticas de protección social se fueron sustituyendo hasta llegar en los 90 mecanismos de individuación de riesgos (seguros sociales) y de individualización de la pobreza (políticas compensatorias). La persistencia de un modelo económico excluyente aparece tal vez como el factor de mayor fragilidad de las instituciones democráticas y enfatizando en América Latina un elevado nivel de desigualdad y exclusión, produjeron también la proliferación de situaciones de vulnerabilidad desde los 70’, implicando al mismo tiempo la configuración de nuevas subjetividades. El desempleo aparece como el aspecto más visible de las transformaciones a partir de la ruptura con la sociedad salaria, al mismo tiempo la precarización laboral es otra característica sumamente importante a tener en cuenta para comprender estas nuevas subjetividades 17

La nueva cuestión social está marcada por la precarización del trabajo entendida como proceso regido por las nuevas exigencias tecnológicos-económicas de la evolución del capitalismo moderno. Probablemente parte del discurso que circula como “la ausencia de la cultura del trabajo” sea más bien “la ausencia de empleo”, que conlleva a un desencanto en el trabajo como el gran dignificador social, a partir de su escasez. Desde este ángulo es que intentamos pensar acerca de la desestabilización de los estables, es decir los peligros de “caer” de las clases medias, y la “castificación” de las clases bajas, promoviendo la sensación de andar a la deriva, y partir de aquí los nuevos escenarios que favorecen determinados que consumos sean experimentados como la única forma de alcanzar el bienestar, que poco tiene de bienestar, sino más bien de un placer efímero. Frente al riesgo, el miedo y la angustia aparece en la necesidad de decir que “si” a todas las ofertas laborales, en donde

es imposible rechazar cualquier oferta laboral, se empiezan así a entorpecer los

proyectos personales más a largo plazo, por tanto desde estas lógicas del “stress” es que el mundo del consumo de drogas parece aplacar momentáneamente estos sentimientos. Frente a la dificultad de poder generara verdaderos proyectos de vida identificatorios aparece la satisfacción inmediata como un mecanismo evasivo, que alivia este malestar. A partir de las nuevas condiciones de producción, precarización de las relaciones laborales y las reducciones de protección social a partir de los 70’ y consolidadas en los 90’ surgió como respuestas los Estados con enfoque de derechos, la valoración de la teoría de la ciudadanía como fundamento para las nuevas políticas. La ciudadanía como fundamento del deber político y del orden social se desataca por, su carácter expansivo, basado en la moral y legalmente respaldad de ser humano como responsable, razonable y autónomo. El reconocimiento del individuo como portador de derechos legalmente sancionados y respaldados, entre otros. En este sentido si bien reconocemos la importancia de lograr el derecho como importante pero hasta que no se ejerza no se transforma en ciudadanía. A partir del proceso político dado en la última década se dio mayor predominio de lo público sobre lo privado se logro recuperar el rol del Estado sobre el mercado. El estado implica una noción más integradora social que el mercado. La protección social debe surgir por fuera del mercado laboral. El enfoque de derechos permite la superación de algunos de los problemas graves estructurales, en relación a las brechas de igualdad formal y real.

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BIBLIOGRAFÍA 

ALFIE COHEN; Miriam- Méndez Luis, “La sociedad del riesgo: amenaza y promesa. Rev. Sociológica N 15, 17-2000 www.revistasociologica.com.mx/pdf/4308.pdf



ALFORJA (Equipo de Educación Popular), “Técnicas Participativas de Educación Popular”, editorial humanitas, Buenos Aires, 1984.



ARENDT, HANNA, “La condición humana”. Ed. Paidós, Barcelona, 1993 {ISBN 84-7509-855-X}



BAUDRILLARD, JEAN, “Cultura y Simulacro” 1978. Editorial Kairos, Barcelona, 2007



CALABRESE, Alberto, “Aspectos sociales de la drogadicción”, Publicación Técnica de FAT Nº 26, Buenos Aires.



CASAS, M., DURO, P. y PINET, C., “Otras drogodependencias”, Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría.



CASTEL, ROBERT, La metamorfosis de la cuestión social. Paidos 1995



CENTRO “C. Mujica”, “Dinámicas participativas”, Mendoza 2002.



“Consumo de drogas: ¿Qué hacer desde la escuela? Programa Nacional de educación y prevención

de

las

adicciones

y

el

Consumo

indebido

de

drogas.

www.sanjuan.edu.ar/mesj/LinkClick.aspx?fileticket=iJtD78r6z94%3D 

DEL OLMO, Rosa, “¿Prohibir o domesticar? Políticas de drogas en América Latina”, editorial Nueva Sociedad.



DEL OLMO, Rosa, “Drogas. El conflicto de fin de siglo”, cuadernos de Nueva Sociedad, 1997.



DOBON, Juan y HURTADO, Gustavo, “Las drogas en el siglo… ¿qué viene?”, ediciones FAC XXI, 2000.



DONGHI, Alicia y VAZQUEZ, Liliana, “Adicciones. Una clínica de la cultura y su malestar”, JVE Ediciones, Buenos Aires, 2000.



DSM IV, “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”, Masson S.A., 1995.



ESCOHOTADO, Antonio “Aprendiendo de las drogas: usos, abusos, prejuicios y desafíos” Ed. Anagrama 2002



GARCÍA CANCLINI, Néstor, “Consumidores y Ciudadanos”, editorial Grijalbo.



GONZALEZ ZORRILLA, Carlos: “Drogas y control social” en Poder y Control Nº 2, Barcelona, 1987.



JARAMILLO, Jaime y otros, “Cultura y globalización”, CES (Centro de Estudios Sociales), Universidad Nacional de Colombia. www.bdigital.unal.edu.co/1270/2/01PREL01.pdf



KORNBLIT, Ana Lía, “Prevención del consumo problemático de drogas” Ministerio de educación de la Nación.2013. www.redalyc.org/pdf/1801/180128561016.pdf



LANDI, Oscar, “Devórame otra vez”, editorial Planeta Espejo de la Argentina.



LE MONDE DIPLOMATIQUE, “Geopolítica del Caos”, Temas de Debate ediciones. 19



LIPOVETSKY, Gilles, “El crepúsculo del deber”, editorial Anagrama Colección argumentos.



MARINS, José F. y otros, “Dinámicas”, editorial “Enrique de Ossó”, México, 2001.



MARX, KARL, El Capital: Crítica de la Economía Política, Tomo 1 (en Español). México: Fondo de Cultura Económica. (Edición 1: 1946, Edición 2: 1959, Reimpresión 25: 1995) ISBN 968-16-0026-6.



NAPARSTEK Fabián y colaboradores. “Introducción a la clínica con las toxicomanías y alcoholismo” ed. Grama



NÁPOLI, Mónica, “Epistemología. Aspectos generales de las adicciones”, Curso de postgrado en asistencia de adicciones, 2004.



Prevención del consumo problemático de drogas: desde el lugar del adulto en la comunidad educativa. Ministerio de Educación de la Nación. portal.educacion.gov.ar/primaria/files/.../cuadernillo-para-primera-web



ROJAS, María Cristina y STERNBACH, Susana, “Entre dos Siglos. Una lectura psicoanalítica de la Posmodernidad”, Lugar Editorial.



TOUZÉ, Graciela, “Prevención del Consumo problemático de drogas. Un enfoque educativo”, Ministerio de Educación. Presidencia de la Nación. Editorial TROQUEL.



Portal. Educación.gov.ar/primaria/files/.../cuadernillo-para-primera-web

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Taller Nº 2 Enfoque de derecho: Ley de Salud Mental Lic. en psicología Fernanda Bertranou [email protected] Lic. en psicología Valeria Bauzá [email protected] Abogada Paula Logotetti [email protected]

Definición de derechos humanos

Los derechos humanos suponen la satisfacción de las necesidades y el desarrollo de las capacidades y libertades de las personas. Promueven la creación de mecanismos institucionales que faciliten o garanticen el disfrute y el acceso a esas necesidades, capacidades y libertades. Por ello: asume que el desarrollo de las capacidades y libertades son un derecho de las personas que otros tienen el deber y la responsabilidad de facilitar o garantizar. Establece que ese deber tiene que expresarse en normativas, instituciones, medidas, estrategias y otras iniciativas para garantizar y proteger los logros en materia de desarrollo humano. Esto permite, identificar responsabilidades de distintos actores institucionales y sociales, y demandarle cuando se hacen efectivos los derechos a los cuales están obligados.

CARACTERISTICAS DE LOS DERECHOS HUMANOS

Los derechos humanos pueden ser caracterizados en base a los siguientes aspectos:  INHERENTES a los seres humanos: todas las personas son titulares de los derechos.  UNIVERSALES: las políticas deben ser planificadas para todas las personas, por lo que los programas, proyectos y acciones específicas, deben formularse con el objeto de acompañar el acceso a las prestaciones universales cuando por diversos motivos esto se

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ve obstaculizado. Las estrategias de focalización previstas en programas sociales, destinados a grupos expuestos a situaciones de vulnerabilidad, deben ser diseñadas, no como intervenciones alternativas a los servicios ofrecidos a todas las personas, sino como intervenciones que apunten a complementar los servicios universales, tendiendo así a la inclusión en los mismos.  INTRANSFERIBLES, IRRENUNCIABLES E INALIENABLES: ninguna persona puede renunciar o transferir los derechos. Asimismo, tampoco los Estados pueden disponer de los derechos de las personas.  INDIVISIBLES: todos los derechos tienen el mismo rango, no hay derechos más importantes que otros.  INTERDEPENDIENTES E INTEGRALES: la vigencia de unos derechos es condición para la plena realización de otros; la satisfacción de cada derecho, tiene efecto en el ejercicio de otros derechos. Por otro lado, la violación y desconocimiento de alguno de ellos implica poner en riesgo el ejercicio de otros derechos. La satisfacción integral de los derechos, conlleva a la identificación de una variedad de responsables, quienes en forma compartida, (corresponsablemente) o complementaria deben garantizar el acceso a los derechos: el Estado y sus tres poderes y niveles de gobierno, las instituciones sociales y la comunidad.  PASO DE LAS NECESIDADES A LOS DERECHOS: tener derechos no significa que las necesidades desaparezcan. Implica la posibilidad de que toda persona, portadora de necesidades se perciba a sí misma, y a su vez, organice su relación con el entorno como sujetos de derechos que pueden ser exigidos.

PRINCIPIOS GENERALES DE LOS DERECHOS HUMANOS  No discriminación. Los instrumentos de derechos humanos son tratados contra la discriminación. Exige que todas las personas sean tratadas del

mismo modo con

independencia del género, la raza, la religión, la etnia o la edad. etc.  Participación. Implica plena libertad de expresión, asociación y participación de las personas en el proceso de toma de decisiones en los asuntos que le conciernen. En el caso de los niños, niñas y adolescentes es en función de su edad y madurez.

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 Recurso efectivo. Los instrumentos de derechos humanos no son textos declarativos, sino que representan compromisos de los Estados, quienes deberán establecer mecanismos administrativos, legislativos y de otra índole para garantizar esos derechos.

INSTRUMENTOS DE DERECHOS HUMANOS

Los Estados que forman parte del sistema internacional de protección de los derechos humanos están obligados a cumplir los tratados en la materia. Las personas que ejercen funciones públicas tienen la responsabilidad de promover, respetar, garantizar y proteger el efectivo goce de los derechos y libertades fundamentales de los habitantes de la jurisdicción en la que se desempeñan.

Es por esto que los instrumentos de derechos humanos promueven: 

Orientaciones y limitaciones al Estado y sus órganos a los cuales les imponen deberes y les definen objetivos a realizar.



Cambio de relaciones entre el Estado y el ciudadano, incorporación de nuevos actores.



Instituciones que corporicen las nuevas relaciones, e incorporen a los nuevos actores.

Los instrumentos de derechos humanos incluidos en el artículo 75, inc. 22 de la Constitución Nacional Argentina, reformada en el año 1994 son:

 Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre.  Declaración Universal de Derechos Humanos.  Convención Americana sobre Derechos Humanos.  Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.  Pacto internacional de Derechos Civiles y Políticos y su protocolo facultativo  Convención sobre la Prevención y la Sanción del Delito de Genocidio.  Convención internacional sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación racial.  Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la Mujer.  Convención contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes.  Convención sobre los Derechos del Niño.

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OBLIGACIONES BASICAS A LAS QUE COMPROMETEN LOS DERECHOS HUMANOS

Al firmar y ratificar los distintos instrumentos internacionales, los Estados asumen obligaciones y deberes en virtud del derecho internacional. Estas son:  Obligación de respetar: abstenerse de interferir o limitar el disfrute de los derechos humanos, sea por acción u omisión.  Obligación de proteger: requiere la prevención de violaciones de los derechos por terceras personas, implementando medidas estatales para prevenir o poner fin a la violación: normativas y mecanismo para su cumplimiento.  Obligación de promover: requiere aumentar la conciencia pública tanto de los derechos como de los procedimientos para asegurar cómo proteger los derechos, creando y publicitando, oportunidades para la participación y la construcción de capacidades para posibilitar una participación significativa.  Obligación de realizar: requiere que el Estado tome medidas para asegurar que cada persona satisfaga aquellos derechos que no pueden ser asegurados a través de un esfuerzo personal.

LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL Nº 26.657

La Ley Nacional de Salud Mental nº 26.657 fue sancionada en el mes de diciembre de 2010, y reglamentada en mayo de 2013. Implica la primera legislación y regulación normativa de las temáticas relacionadas con la salud mental. Se encuentra enmarcada en el paradigma de derechos humanos. Esta ley asegura, para todas las personas, el derecho a la protección de la salud mental, el que deberá ser respetado en todos los servicios y efectores de salud del país, tanto del sector público como del privado. Se reformula y amplia el concepto de salud mental, que queda definida como “un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos cuya preservación social está vinculada a la concreción social de los derechos humanos y sociales de toda persona” (Art. 3).

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Además, parte de la presunción de capacidad de todas las personas, refiriendo que en ningún caso puede hacerse Diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base de: status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso; demanda familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona; elección o identidad sexual; la mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización (Art. 3).

La Ley reconoce: 1- PRINCIPIOS GENERALES DE SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS Y PROTECCIÓN CONTRA LA DISCRIMINACIÓN. 2- PRINCIPIOS GENERALES SOBRE LA MODALIDAD DE ABORDAJE EN SALUD MENTAL. 3- DERECHO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO. 4- DERECHO DE LOS USUARIOS EN LOS TRATAMIENTOS. 5- DERECHOS DE LOS USUARIOS EN LAS INTERNACIONES.

1- PRINCIPIOS GENERALES DE SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS Y PROTECCIÓN CONTRA LA DISCRIMINACIÓN

La Ley garantiza el derecho de toda persona usuaria de los servicios de salud mental y adicciones a: 

Ser reconocida como sujeto de derecho, y a que se presuma su capacidad;



No ser discriminada por un diagnóstico, padecimiento mental, antecedentes de

tratamiento u hospitalización; 

Recibir información adecuada y comprensible acerca de los derechos que puede ejercer

en la relación con el sistema de salud mental. 

Que las situaciones de consumo problemático de sustancias, deban ser abordadas como

parte integrante de la salud mental, y por ello las personas con uso problemático de drogas gozan de todos los derechos y garantías reconocidos por la Ley, en su relación con los servicios de salud. 25

2- PRINCIPIOS GENERALES SOBRE LA MODALIDAD DE ABORDAJE EN SALUD MENTAL La Ley garantiza el derecho de toda persona usuaria de los servicios de salud mental a: - Acceder de modo gratuito, igualitario y equitativo a atención integral de la salud mental, desarrollada preferentemente fuera del ámbito de internación, en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial; - La atención en la comunidad. La internación sería una medida de última instancia y la misma debe realizarse en hospitales generales (sin discriminación) intentando que sea en el menor tiempo posible (Art. 28). - A ser tratada en base a la estrategia de atención primaria de la salud en el lugar más cercano a su domicilio. - A que los equipos de profesionales tienen que ser interdisciplinarios. Se suman abogados para asesorar a las personas con sufrimiento mental y sus familias sobre sus derechos (Art.22) - Trabajar para la inclusión social de las personas con sufrimiento mental (actividades laborales, educativas etc.) a partir de abordajes comunitarios. - Que no se creen nuevos manicomios, y a que los existentes se adapten a los principios de esta ley, hasta su sustitución por dispositivos basados en la comunidad;

3- DERECHO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

La Ley garantiza el derecho de toda persona usuaria de los servicios de salud mental al consentimiento informado para todo tipo de intervención, y en especial a: - Recibir información adecuada y comprensible a través de los medios y tecnologías que sean necesarias acerca del estado de salud, el tratamiento y las alternativas de atención. - Que la información sea brindada a familiares o representantes legales de la persona, en caso de que ésta tenga dificultades de comprenderla; - Es dinámico. Se presta previo al tratamiento y debe ser consensuado de manera continua a lo largo del mismo. El usuario puede retirarlo en cualquier momento.

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4- DERECHO DE LOS USUARIOS EN LOS TRATAMIENTOS

La Ley garantiza, durante el tratamiento, el derecho de toda persona usuaria de los servicios de salud mental a: - Poder tomar decisiones relacionadas con la atención y tratamiento, y a que ésta sea personalizada, en un ambiente apto con resguardo de la privacidad y la libertad de comunicación, y que promueva la integración familiar, laboral y comunitaria; - Conocer y preservar la identidad, los grupos de pertenencia, la genealogía y la historia personal; - Ser acompañado por familiares, afectos o cualquier allegado a quien se designe, durante todo el periodo del tratamiento, - Que la medicación sólo se prescriba con fines terapéuticos, a partir de evaluaciones profesionales en el marco de abordajes interdisciplinarios, y nunca de forma automática, como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de cuidados especiales; - Acceder a la historia clínica (en forma personal, o a través de familiares, un abogado o cualquier allegado a quien se designe), en la que debe registrarse diariamente la evolución de la salud y todas las intervenciones del equipo tratante.

5- DERECHOS DE LOS USUARIOS EN LAS INTERNACIONES

La Ley garantiza, durante una internación, el derecho de toda persona usuaria de los servicios de salud mental a: Que la internación: - se prescriba en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios e integrales, con dictamen fundado y firmado por al menos 2 profesionales (uno debe ser psicólogo o médico psiquiatra). Que sólo se lleve a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en el entorno familiar o comunitario. - Sea lo más breve posible, - Nunca se prescriba mi prolongue para resolver problemáticas sociales o de vivienda; - mantener los vínculos y comunicación con familiares, allegados, y el entorno laboral y social - abandonar en cualquier momento un internación voluntaria. En caso de Internaciones Involuntarias: 27

- que la misma se aplique de modo excepcional, sólo cuando a criterio del equipo de salud exista situación de riesgo cierto o inminente para sí o para terceros, y únicamente en el caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios. -que en un plazo máximo de 10 hs, se notifique la internación a un juez y al órgano de revisión, para que controle periódicamente la legalidad y condiciones de la medida. -contar con un abogado defensor proporcionado por el Estado, desde el momento en que se inicia la internación, quien se podrá oponer a la medida y solicitar la externación en cualquier momento.

BIBLIOGRAFÍA 

Declaración Universal de los Derechos Humanos



Lechner, Norber. Los derechos humanos como categoría política. Conferencia pronunciada en el foro “Los derechos humanos y las ciencias sociales en América Latina” con ocasión de la XII Asamblea General de CLACSO en Buenos Aires, noviembre de 1983.



Abramovich, Víctor. La situación de los Derechos Humanos en América Latina. Exposición realizada durante el Panel Derechos Humanos, Autoritarismo y Democracia. Los aprendizajes de la lucha por los derechos humanos para intervenir en los problemas del presente que tuvo lugar en Buenos Aires el 18 de mayo de 2009.



Ley Nacional de Salud Mental nº 26.657, año 2010.



Ase, Iván. Capacidades estatales, APS y derecho a la salud mental. Trabajo presentado en las Jornadas Nacionales de APS y Salud Mental, Mendoza, Octubre 2013.



Plan Nacional de Salud Mental, octubre de 2013.



Reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental, mayo de 2013.

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Taller N°3 Multiplicidad de los Consumos Problemáticos Licenciado en Psicología Leonardo Camus. [email protected]

Multicausalidad vs. Multiplicidad Enfocarnos sobre la clásica multicausalidad de factores que implica la problemática del consumo resulta al menos engañosa, ya que no sólo nos confronta a situar una determinada cantidad de causas- no podríamos dar cuenta de una cantidad exacta- sino que también nos interpela a situar la implicancia de cada causa, y esto es lo más difícil. Tomemos un ejemplo clásico para entender mejor este punto. Situemos un factor familiar ocurrente: separación de los padres, aquí tendríamos que definirlo como favorecedor o como protector frente al surgimiento de una problemática de consumo. Rápidamente podríamos afirmar que pertenecería a la categoría de un factor favorecedor respecto a la aparición de un consumo problemático, pero que ocurre si esta separación es justamente una causa de alivio frente a recurrentes peleas, situaciones de violencia intrafamiliar, etc. Es aquí donde comienza a perder consistencia este intento por universalizar y categorizar dichos factores, y ya no sólo resulta difícil sino imposible. Propondremos la noción de multiplicidad para dar cuenta de la variada implicancia de factores y de la importancia no sólo de la particularidad de cada factor en cada sujeto sino también de la singularidad respecto de la vivencia de cada uno. Una separación parental puede ser un alivio para un hijo, pero para otro ser vivenciado como una catástrofe y tal vez para un tercer hijo no tener mayor relevancia. Así entonces podríamos orientarnos a sostener que ni uno, ni múltiples factores dan cuenta acabadamente por sí sólo de una problemática de consumo.

Adicción vs. Consumos Problemáticos

Nos adentráremos más adelantes en la conceptualización y etiología del término adicción, por mientras haremos foco sobre la construcción social imperante del mismo en la actualidad, de acuerdo a ésta, si preguntamos por la descripción de un adicto tendremos muy

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probablemente la siguiente descripción: "adolescente con consumo de sustancias ilegales, preferentemente de clase social baja, en consonancia con actividades delictivas, en una plaza, escondido, etc...". El significante adicción está sobrecargado negativamente en esta dirección, generando una dificultad para pensarnos como parte de una sociedad de consumo que favorece los excesos, que no ayuda a morigerar ciertos imperativos de la misma y frente a la cual muchos sujetos se esclavizan ante los mismos tomando posiciones en las que distintos consumos resultan sufrientes y problemáticos.

El concepto de consumo problemático al ser de uso relativamente nuevo, no conlleva la carga del término "adicción". Luego avanzaremos sobre la conceptualización del ser humano y su lugar frente al instinto pero propongamos por mientras que ningún consumo en el Hombre puede satisfacer plenamente algo del orden de la necesidad, sino sólo de forma parcial, tendremos entonces que todo consumo de los sujetos conlleva un monto de problematización. Esto resulta importante a la hora de pensar la extensión de los consumos problemáticos, ya que todos quedamos insertos como sociedad de consumo. Y aquí se comienza a dificultar sólo atribuirlo a una franja etárea, una clase social, una posición frente a la legalidad, etc.

Desencadenante Histórico-socio-cultural del consumo

A principios de siglo pasado, podríamos situar la Revolución Industrial como un hecho histórico que promueve un viraje en la concepción y manera de fabricación de los objetos producidos por el "Hombre". Hasta entonces lo imperante eran los oficios artesanales, en los cuales había un "maestro" que poseía un "saber hacer con" del cual se desprendía un "aprendiz" o "discípulo". Cada producto era artesanal, original y particular. Los objetos representaban una marca distintiva, pero algo muy importante es que lo construido por el hombre en su mayoría era utilitario, tenían un fin que respondía a una necesidad existente. Con el auge del Industrialismo comienza la producción en serie y una homogenización del producto, es decir, que con este avance se puede construir un objeto idéntico a otro, innumerable cantidad de veces. Se incorpora el concepto de productividad y de serialidad. Aparece la oferta de productos en serie para el consumo de muchos, borrando las diferencias de los sujetos, con esto la marca pasa a ser algo que engloba productos en serie y a la vez propone un plus, un beneficio extra con la introducción del "slogan". El "slogan" es una frase que representa al producto y que se añade a la "marca". La marca Nike propuso en 30

determinado momento su slogan con la frase "just do it", ("solo hazlo" en castellano). Al comprar un producto Nike ya no sólo se adquiere una prenda sino que también actitud para la acción. Impacto de lo Social (Lo Mass-mediático)Si hacemos un rastreo histórico de la publicidad encontramos rastros que datan de 3000 años A.C. en papiros egipcios que ofrecían recompensas a quien devolviera esclavos prófugos, pero es recién a mediados del siglo XIX que los medio masivos de comunicación crecieron rápidamente. En 1900 había cuarenta y dos mil solicitudes de patentes en Washington. Se inventaron el teléfono (1876), el telégrafo (1840), la prensa rotativa de alimentación continua (1871), el fonógrafo (1877), el rollo fotográfico (1884), la radio (1891), etc. Sólo en EE.UU., hacia 1900 se publicaban alrededor de diez mil periódicos con una circulación estimada de diez millones de ejemplares. En 1902 COSMOPOLITAN tenía una tirada de setecientas mil revistas y LADIE’S HOME JOURNAL llegaba al millón. La cantidad de publicidad que aparecía entonces era comparable a la de las revistas modernas. La publicidad a través de la comunicación tuvo interés de provocar deseos y apetencias, hubo que redactar de otro modo, sugerir, insinuar, etc. y la publicidad se convirtió en un medio para acercar el producto al comprador y aumentar las ventas, a su vez se ha valido de las invenciones tecnológicas de comunicación, primero la radio, luego televisión, actualmente internet y celulares y una serie de "dispositivos" o "gadgets" para acceder al consumidor. De la mano de la publicidad surge el concepto de consumidor en esta época como así también la creación de necesidades.

La vulnerabilidad de sujeto en la particularidad de la Época: el empuje al consumo Arribamos a la era de la globalización, la comunicación se plantea como instantánea y múltiple, hay un borramiento de las barreras del tiempo y el espacio. Se inicia la lógica del "todo es posible", y "el consumo" se posiciona como medio de acceso a esto- "Impossible is nothing" (slogan de Adidas)-, pero siempre ligado al consumo de un determinado producto. El consumo traspasa lo material, actualmente no solo se consumen cosas sino también ideales, imágenes, estilos de vida, modos de hablar, etc. La dialéctica imperante subvierte el lugar consumidorconsumido y el sujeto sin darse cuenta consume su vida y su salud cuando queda entrampado en esta lógica. Ya que se desdibuja la capacidad para disfrutar, en la incesante búsqueda de un nuevo objeto de consumo, porque si nada es imposible (Adidas), lo que tengo siempre es insuficiente, siempre hay algo nuevo en el horizonte. Y el consumo se hace infinito. Estamos en la era de la hipermodernidad, lo moderno elevado al cénit. Y lo moderno plantea lo nuevo, lo 31

innovador, esta cualidad de los objetos se desvanece rápidamente al adquirirlos, ya que dejan de ser nuevos e innovadores, y este es e empuje que lleva a la búsqueda de un nuevo objeto, y así se abre un sin límites, del cual el sujeto es vulnerable a quedar atrapado. Freud plantea en su escrito sobre "El malestar en la cultura", que el hombre no es más feliz a medida que la cultura progresa y que la civilización puede constituir una amenaza para la humanidad. Es decir plantearse por qué la cultura hace desdichado al hombre que la ha creado, precisamente para subsanar los males que lo aquejan. Freud define a la cultura como: todas las actividades y valores que son útiles para el ser humano en tanto ponen la tierra a su servicio, lo protegen contra la violencia de las fuerzas naturales, etc. Los animales no poseen "una Cultura", ésta es una cualidad humana. La cultura comprende normas necesarias para regular los vínculos recíprocos entre los hombres. A partir de la cultura los hombres se protegen de la naturaleza que, los pone ante su endeblez y desvalimiento. En la cultura los lazos se reglan entre los seres humanos: como vecinos, dispensadores de ayuda, como objeto sexual de otra persona, como miembro de una familia, etc. Si no hubiera regulaciones, los lazos quedarían sometidos a la arbitrariedad del sujeto y el de mayor fuerza física los resolvería en el sentido de sus intereses. Es decir que el sujeto por obra del desarrollo de una cultura experimenta límites. A romper estos límites es a lo que apunta el mundo publicitario. Da consistencia a la ilusión de que todo se puede mediante el consumo de los bienes y servicios que ésta ofrece. Freud dice "la vida como se nos es impuesta, resulta gravosa: nos trae hartos dolores, desengaños, tareas insolubles. Para soportarla no podemos prescindir de calmantes". Enumera tres clases en principio: poderosas distracciones (actividades científicas, trabajo, etc.) que nos hagan valuar en poco nuestra miseria; satisfacciones sustitutivas (el arte, la fantasía), que la reduzcan y sustancias embriagadoras (las que influyen sobre nuestro quimismo), nos vuelvan insensibles a ellas. Luego agrega un cuarto a nivel de la religión, lo que estaría ligado a la creencia de cada uno. Define a los tóxicos como “quita-penas” que permitirían esquivar los límites que la realidad impone al sujeto, refugiándose en un mundo que ofrecería mejores condiciones de sensación. Luego sostiene que: “...es que al fin todo sufrimiento es sólo sensación, no subsiste sino mientras lo sentimos, y sólo sentimos a consecuencia de ciertos dispositivos de nuestro organismo. El método más tosco, pero también más eficaz, para obtener ese influjo es el químico: la intoxicación...”. Bien se sabe que con los “quita-penas” es posible sustraerse en cualquier momento de la presión de la realidad y refugiarse en un mundo propio que ofrece mejores condiciones para la sensación Continua exponiendo que: cada una de la

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respuestas para evitar dicho malestar, así como pueden contener un remedio o beneficio ante el mismo, a la vez pueden entramar un peligro. Si tomamos el concepto de Farmakon de la antigüedad, vemos que en su concepción posee una doble acepción: lo que funciona como remedio o también como veneno. Esto se corrobora constantemente por ejemplo en cualquier medicamento modernos encontramos que no pueden evitar las contraindicaciones y los efectos secundarios. Esto nos invita a pensar que en lo humano, lo que hace de solución es a la vez lo que genera malestar. En todo consumo problemático hay una ruptura muy fuerte del lazo social, en pos de una satisfacción en soledad y aislamiento, Tudanca propone el concepto de no-lugares en relación a este tipo de satisfacción, lugares donde la gente va para no hacer lazo con el otro, sino solamente a consumir objetos que impone el mercado, por ejemplo los shoppings: un lugar hecho para el encuentro con objetos de consumo, no para el lazo social. En la actualidad vemos como lo que era un menú de posibilidades ante un malestar, ha sido monopolizado al servicio del consumo. El cual se ofrece una única respuesta ante una necesidad, dando un paso más constituyendo nuevas preguntas que inauguran nuevas necesidades, la vía del consumo. La Globalización implica que hay una sola respuesta para todo el mundo por igual, todos se satisfacen de la misma manera, lo que indefectiblemente lleva a la segregación, es decir, el que no se satisface de esta manera queda por fuera. Ejemplos de segregación hay muchos por ejemplo los country, donde se supone que todos se satisfacen de la misma manera, y quedan por fuera los que no. Grupos etarios, niños en la institución escolar, etc. Lo Natural vs. Lo Humano (Entrada del Lenguaje)

Prematurez e Indefensión

El ser humano nace en una situación constitutiva de desamparo, un prematuro, fisiológicamente inacabado, y no tendría chance de satisfacer sus necesidades sin la ayuda de otro ser humano. Podríamos decir que el bebé nace en un estado de inmadurez, por si mismo no puede trasladarse para evitar peligros (camina alrededor del año), no puede ver ya que el nervio óptico tarda varios meses en madurar (sólo ve manchas), no puede brindarse acceso al alimento. Debido a estas imposibilidades el cachorro humano no puede defenderse ni procurarse una vía para la satisfacción de aquellas necesidades que lo mantendrían vivo. Sin un Otro que medie, no puede sobrevivir, un otro de los primeros cuidados maternos, un otro cuya característica es que habla y que desea-al menos anhela cuidarlo y algo representa para este. No 33

importa si ese otro ser humano es bueno malo, adecuado o no, sino cuál es su posición como deseante. Antes de nacer estamos inmersos en un mundo simbólico (por ejemplo quien nos nombra cuando todavía estamos en la panza, o aún antes como proyecto). Estas contingencias nos determinan simbólicamente, seremos nietos de tal o sobrinos de cual, venimos al mundo en un lugar determinado, que establecen un orden, somos parte de un mundo reglado. En donde al nacer algo se recibe por parte de ese Otro al que se hacía mención, algo nos dio, fuimos interpretados, nos dieron de comer cuando interpretaron que teníamos hambre, nos abrigaron cuando interpretaron que teníamos frío, etc. Pero a la vez que algo llegó, calmo una necesidad, también algo no lo hizo, ya que a la vez que tuvimos hambre tal vez otra cosa más nos aquejaba. Esta es la condición humana, una condición de no completud. Esta incompletud nos marca una búsqueda, abre camino al deseo. El deseo en tanto inconciente, es aquello que se ubica en la diferencia entre lo que llego y lo que no llego como satisfacción de parte de ese otro que nos cuidó, es la diferencia entre la necesidad y lo que quedo satisfecho.

La Particularidad de lo Humano: Necesidad, Demanda y Deseo.

Este otro de los primeros cuidados maternos, es un Otro que habla, y es quien traduce el llanto del bebé y lo interpreta. Dirá tiene hambre, le duele el estómago, tiene frío, etc. El sujeto al ser interpretado pierde lo natural de la necesidad, ya que ese otro al interpretar, algo de su necesidad satisfará, pero algo inevitablemente quedará por fuera dado que el bebé tiene una multiplicidad de sensaciones simultáneas que no pueden ser abarcadas por la interpretación ni de bebe, ni de niño y tampoco como adulto o mayor. El Otro no está siempre a disposición, a veces está presente y otras veces ausente. Esto es muy importante ya que inscribe una diferencia. Entonces este otro convertirá la necesidad en demanda, pedido. Así el ser humano se convierte en un ser parlante, un ser mediado por el lenguaje y sólo accederá al mundo a través de éste No hay complementariedad entre madre e hijo, entre novio y novia, entre unos y otros. Siempre hay una diferencia, y esta diferencia es la que da origen al deseo, como decíamos antes. Con todo esto se puede sostener que la necesidad como natural no existe, ya que el ser humano utiliza el lenguaje para pedir lo cual incluye una deformación y también hay otro que interpreta esa necesidad según su código, según el registro simbólico. Entonces la necesidad cambiaría de biológica (animal), a lógica (hombre). 34

La puesta en palabras de la necesidad se denomina demanda, que implica un cierto empleo de significantes, es la obligación de entrar al código significante materno, lo que denominamos la lengua materna. Entre demanda y el Otro también aparece el deseo, porque el Otro no tiene lo que se le pide, éste también tiene una falta. En un estado de urgencia el bebé realiza acciones que no son efectivas en sí para disminuir la tensión que lo aqueja. Por lo tanto la intervención de su cuidador será decisiva. Este otro de los primeros cuidados será quien acuda ante los gritos de descarga como quien responde a un llamado. Es el otro quien interpreta que lo llaman, quien da valor de mensaje a las conductas reflejas del niño. La única posibilidad de dirigir una acción de alivio por parte del cuidador dependerá de la particular interpretación que, basado en su lógica, en su conjunto de significaciones, dé al comportamiento observado en el niño.No se está hablando ya de un objeto naturalmente prefijado que se acoplará perfectamente a la necesidad en cuestión. La percepción en el niño de una diferencia con respecto a un estado crítico se inscribirá, dejará un signo perceptivo, una huella mnémica denominada primera experiencia de satisfacción. Marca de la satisfacción conseguida que quedará registrada asociada al estado de necesidad. Luego, frente a un nuevo aumento de tensión, se buscará la reanimación alucinatoria de esta huella como alivio. No existió un acoplamiento perfecto entre el estado de urgencia y el objeto, aunque la huella de éste (primera experiencia de satisfacción) será tratada como la de un objeto que satisfizo plenamente. Siempre quedará algo de displacer, algo no satisfecho como efecto de la no complementariedad entre la necesidad y el objeto que llegó. Como resto de esta satisfacción incompleta se pone en marcha el Deseo. Éste queda definido como “... una corriente que arranca del displacer y apunta al placer...”. Es el nombre de este margen existente entre la necesidad y la demanda. Se puede pensarlo también como la consecuencia de la falla propia del objeto como un objeto que satisface.

Instinto vs Pulsión

Una definición conductual del concepto de instinto es lo que se denomina PAF (patrones de acción fija) y consiste en un: -saber hacer heredado genéticamente que varía muy poco de un individuo a otro de la misma especie. Así vemos que una hormiga del continente sudamericano si es trasladada a un hormiguero del continente africano se adecuará 35

perfectamente. Así también será tomada por la colonia como una más. Como vimos antes con la entrada del orden simbólico al mundo humano (el lenguaje), éste ya no será como el de la hormiga.

Etimología del Concepto de Adicción (El Origen)

Proviene, del latín a-dictio: ‘no dicción’ o sin palabras, el término adicto se referiría a alguien que sigue ciegamente al líder (Amo), sin criticarlo ni decirle nada, sin cuestionamiento. Luego se llamó addictusa un ‘esclavo’ por deudas, de allí addictio: ‘adjudicación, cesión al mejor postor, consagración, dedicación’. Estas significaciones aluden a un sujeto, alguien sujetado a algo o alguien.

Adicción en la Lógica de Consumo (Del Objeto al Sujeto)

Dos miradas, un mismo problema: Desde un perspectiva conductual la droga es la que hace adicto a un sujeto, el consumo reiterado lo convierte en adicto, e incluso éste e nombrado de a cuerdo a su objeto de consumo: “drogadicto”, "ludópata", etc., remarcándose el poder del objeto que llega a ser considerado incontrolable o demoníaco, proponiéndose la siguiente relación: OBJETO -->SUJETO Así el objeto droga, juego, etc. entra en la serie de objetos listos para el consumo y que nominan al sujeto, anoréxico, ludópata, comprador compulsivo, sexópata, alcohólico, etc. Y vemos aparecer terapéuticas que actúan acorde a esto. Entonces tenemos a un sujeto que no consume alcohol hace diez años, pero todas las semanas asiste a un grupo donde debe autodenominarse alcohólico, porque si no está negando su ser, su nominación. Tal vez no tome más alcohol en su vida pero su vida girará en torno a ese lazo con el objeto alcohol. Por lo menos en el caso de las neurosis esto es cuestionable.Otra perspectiva propone invertir la lógica: es el sujeto quien construye un objeto como tal, le otorga tal o cual valor. No es el drogadicto quien, en tanto consume reiteradamente una sustancia queda dependiendo de ella por su acción, por los efectos que produce (sin negar el efecto real sobre el cuerpo), sino que el sujeto le da estatuto o lugar de tal, a determinado objeto que constituye su toxicomanía, pero puede no ser una manía tóxica para otros. 36

La relación sería entonces: SUJETO--->OBJETO Así pues, no es una toxicomanía cualquier objeto, sino la que el sujeto define para sí como tal, otorgándosele importancia al sujeto en esta lógica. Algunas consideraciones sobre lo que puede ser tóxico para Freud y Lacan.

La tesis Freudiana sobre la Adicción

Freud en la "Carta 79" a Fliess dice: "Se me ha abierto la intelección de que la masturbación es el único gran hábito que cabe designar "adicción primordial", y las otras adicciones sólo cobran vida como sustitutos y relevos de aquella". En su texto "Malestar en la Cultura", Freud da dos indicaciones muy precisas que aluden a lo autoerótico, a ese placer en el propio cuerpo: "Bien se sabe que con los “quita-penas” es posible sustraerse en cualquier momento de la presión de la realidad y refugiarse en un mundo propio que ofrece mejores condiciones para la sensación". Freud en su escrito "Introducción al Narcisismo", distingue dos tipos de Neurosis, por un lado las Neurosis Narcisistas (amor a la propia imagen) y las Neurosis de Transferencia (las que pueden hacer lazo al analista), para distinguir neurosis de psicosis. Las primeras son las que no tienen lazo transferencial, no pueden establecer un lazo con el Otro. Esta distinción nos ayuda a desplegar algo central en las adicciones, y es la presencia de una ruptura muy fuerte en el lazo con el Otro. ¿En qué consiste este lazo? Es justamente poder someterse a los requerimientos del otro social, a las normas sociales. Y a partir de esto funcionar socialmente aceptando ciertos límites, que introducen una diferencia entre lo que se quiere (lo que brinda satisfacción) y lo que se puede (los límites que imponen las normas sociales). En esta diferencia vemos también que se perfila un malestar. Ante el malestar Freud propone un menú de opciones, la salida por el amor, por la sublimación, por la intoxicación, por la religión, etc. En la actualidad, de la mano de la globalización, habría un empuje a una sola manera de satisfacción: "el consumo". Esta idea postula que todos deben satisfacerse de una misma manera, es el germen de lo que ubicamos como segregación, es decir, aquel que se satisface de un modo distinto queda por fuera, excluido. Esto es lo que está en la base de la segregación, segregar al que goza o se satisface de modo diferente, ya que esto marca una diferencia y abre la posibilidad de que el modo propio de gozar puede terminarse. Esto se ve en las distintas colectividades, por ejemplo, los tanos, los judíos o los gallegos tienen rasgos de satisfacción diferentes, y es manifiesto como unos modos

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de satisfacción tienden a rechazar otros. Esto es importante porque desde que se plantea la toxicomanía es una constante el tratar de recluirlos, internarlos, etc. Es importante hacer una distinción entre dos términos: el de segregación del de discriminación. Discriminar connota "distinguir las diferencias", se da la posibilidad de soportar las diferencias, por ejemplo en la época feudal coexistían en el mismo lugar el rey y los feudales, en un mismo lugar se soportaban diferencias y podían coexistir. En la actualidad la tendencia es inversa, los barrios privados concretizan esta dificultad, los que pueden estar dentro se supone que se satisfacen de las mismas cosas, por ejemplo estatus social, nivel educativo, preferencias, etc. Con el tóxico se trata de un goce que no pasa por el otro, el otro social, el encuentro con los otros y sus dificultades, ya que siempre en el encuentro con los otros algo del malentendido se juega, como dijimos antes, nos enfrentamos con la interpretación que cada cual hace sobre lo que sea que ocurra. Y que sea un goce que no pasa por el campo del Otro implica que no se encuentra con la diferencia, por eso es un goce autoerótico, se da en el propio cuerpo. Esto se plasma claramente en la película "dejando las vegas" (Leaving Las Vegas), trata de un alcohólico que ante el encuentro con una mujer, no hace lazo al amor, sino que sigue tomando alcohol hasta morir en esa satisfacción mortífera que pasa por el propio cuerpo, a través de la intoxicación. Continuamos esta tesis de Freud "masturbación como adicción primordial", una satisfacción que tiene que ver con el autoerotismo, es decir en el propio cuerpo. Sin que pase esta satisfacción por un encuentro con otro. En un primer momento esta satisfacción que pasa por el propio cuerpo tuvo que ver con movimientos activos mecánicos, esto se llamaría puro autoerotismo, y en un segundo momento se agregaría y fusionaría la fantasía. Esto es algo cotidiano, generalmente no hay masturbación sin fantaseo. Y el fantaseo detona reacciones corporales luego, con solo hacerse "el bocho" se mueve el cuerpo. Y lo importante en Freud es poder ubicar este momento en que la satisfacción es puramente autoerótica, prescinde de la fantasía que es lo que da la entrada al otro y por lo tanto fuera de la palabra, del lenguaje, habría una ecuación entre masturbación y adicción, se hablaría de una génesis tóxica ya que no está dentro del síntoma que se enlaza a la palabra, que sería posible de ser interpretado, atenuado por el lenguaje. Entonces la adicción como sustitución directa del autoerotismo mostraría su efecto tóxico.

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La Tesis Lacaniana sobre la droga

En unas jornadas durante la década del 70, Lacan menciona que: "La droga es lo que permite romper el casamiento del cuerpo con el pequeño pipi". Para entender mejor esta frase es necesario introducir el concepto de inscripción del falo, ¿Qué significa esto?: Lacan va a decir en el seminario 23, que: “Cuando uno se cree macho porque se tiene un pequeño cabo de cola...", haciendo alusión al pene, y para creerse macho hace falta más. Y agrega: "El falo es la conjunción de ese parásito, el pequeño cabo de cola y la función de la palabra". Es decir que el pene responda al lenguaje-como mencionábamos antes con el hacerse "el bocho" se moviliza el cuerpo- eso es lo que llamamos falo. Entonces la inscripción del falo coincide de alguna manera, con esa relación entre un órgano y la palabra, es lo que Lacan llama hacer de un órgano un instrumento", que funcione como una herramienta. Y cuando esto no funciona uno ve en el caso de los hombres toda la problemática sexual. Cuando uno rastrea la etimología de la palabra falo, se encuentra siempre una referencia a un pene erecto, un pene potente, que puede. Ahora bien ¿Por qué un pene erecto? Es porque la erección marca una presencia, por lo tanto la detumescencia marca una ausencia y esto es lo importante porque introduce la castración, el no todo se puede. Es lo que deviene luego del complejo de Edipo, no se puede tener acceso al menos a una mujer- la que pertenece al padre-como objeto de amor. Resumiendo, diríamos que a veces uno puede acceder a una satisfacción mediante el falo, otras veces no se puede. El falo es una medida de potencia. En el verdadero toxicómano lo que vemos es que el tóxico rompe con esa medida, rompe con la posibilidad de enfrentarse a la castración en una relación de satisfacción plena, ésta es la cara mortífera de la toxicomanía ya que el sujeto se queda en el principio del placer, por ejemplo el chupeteo del bebé. Y no accede al principio de realidad, salir del chupeteo para alimentarse. En el ejemplo se plasma bien que si el bebé se queda en el chupeteo y no se alimenta, por detrás está la muerte. Es esa satisfacción que no sirve a los fines de la vida. Entonces habrían dos momentos, el primero con la inscripción del falo y en un segundo momento la puesta en función del falo donde se haría uso o no del mismo. Y estaría esta otra manera de satisfacción por fuera del falo, que sería el puro autoerotismo- que sería la verdadera toxicomanía- con esa satisfacción que no sirve para nada, lo que lleva a la muerte. Y en esto no todo sujeto que consume va a parar al mismo lugar, dependerá de la función del tóxico.

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Funciones del calmante

Naparstek propone tres funciones que puede cumplir un tóxico para un sujeto. Por un lado la función del rompimiento con el falo, aquí se pierde toda medida, ya que la función del falo es la de poner medida a las cosas. Esta sería la verdadera toxicomanía como refiriéramos antes. En donde se queda el sujeto en el puro autoerotismo, fuera del lazo con el otro social y del encuentro con la diferencia, es decir con la castración, con lo que no cuadra, lo que hace obstáculo, la no complementariedad. Entrando en el campo de la manía, lo ilimitado, lo que no tiene medida, terreno de la sobredosis. El ejemplo por excelencia es el que se intoxica hasta morir. Otra función es la que permite a ciertos sujetos tomar coraje enfrentar la dificultad del encuentro con el otro, y con las fallas que esto conlleva, ya que siempre en el encuentro con el otro hay algo del orden del malentendido, de la dificultad. y a partir de ese coraje poner en función al falo. Es una función de "muleta". Por ejemplo consumidores del rendimiento, aquellos que a través de cierto consumo pueden hacer lazo con el otro. Como ejemplo podríamos situar alguien que tiene una limitación para acercarse al otro sexo, a partir de cierto consumo como podría ser alcohol, desinhibirse para poder acercarse. Aunque el riesgo siempre está a nivel de caer en la manía y en una verdadera toxicomanía. Y la última función está referida a un encuentro con el otro pero en donde no aparece la diferencia, sino que en el otro se busca lo propio, que tenga lo mismo que lo de uno, de lo semejante. Es quedarse estancado con el onanismo, con la masturbación. Como ejemplo se propone el goce del homosexual, que va en busca de lo mismo que tiene.

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BIBLIOGRAFÍA 

Freud, Sigmund. “La interpretación de los sueños”. Tomo V, Cap. VII. Amorrortu, 1986, Bs. As.

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Freud, Sigmund. “El Malestar en la cultura”. Tomo XXI, Amorrortu, 1986, Bs. As.



Lic. Alberto Calabrese: “Una visión actual sobre los modelos preventivos” – Serie Publicaciones Técnicas del Fondo de Ayuda Toxicológica FAT – Buenos Aires – República Argentina. Buenos Aires



Plan Provincial de Adicciones – Documento de Apoyo 2003 - Ministerio de Gobierno – Gobierno de Mendoza. Mendoza 2003.



Adicciones, Desde el fantasma del flagelo a la dimensión de la pregunta. Ed. Letra Viva. Plan Provincial de Adicciones. Gobierno de Mendoza. Mendoza 2007.



Fabián Naparstek y colaboradores. Introducción a la clínica con toxicomanías y alcoholismo. Buenos Aires. Ed. Grama. 2007.

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Taller N°3 Modelos de intervención en adicciones

Licenciada en Trabajo Social, Liliana Pérez [email protected] Prof. de Educación Física, Diego González [email protected]

Sociedad y sustancias

Cada sociedad dispone de los estimulantes y de las drogas que de alguna forma necesita y es capaz de asimilar. Las sustancias y las pautas de administración dependen enormemente de lo que se piense sobre ellas en cada tiempo y lugar. Tal es el caso del alcohol, que desde la antigüedad es la droga por antonomasia de la civilización occidental, cualquiera sea la forma que se consuma vino, cerveza…ha quedado tan firmemente integrado en nuestra sociedad que ya no se podría concebir una vida sin él, a pesar de que su consumo pueda en ocasiones tornarse problemático. El tabú en lo referido a las drogas y su ilegalidad en el mundo es un fenómeno relativamente nuevo. Hasta finales del siglo XIX estaba tolerado el consumo de ciertas sustancias que hoy aparecen como peligrosas. Varios descubrimientos contribuyeron a que finales del siglo XIX las drogas ya no fueran consideradas tan inocuas como a principio de dicho siglo. Ejemplo: la heroína. De algún modo pensar en la historia de los estimulantes o pensar el consumo de sustancias como proceso social nos hace pensar que todo cambio en la historia de las drogas es en parte el acostumbramiento de grandes masas de la población a un nuevo producto. Su carácter conflictivo reside pues en la significación que la sociedad asigna al consumo de drogas. Así como fue considerado por siglos como un elemento ritual, hoy aparece como una amenaza al bienestar y al orden social. Las representaciones y creencias que una sociedad tiene de un fenómeno, están fuertemente condicionadas por el tipo de respuestas que dan las diversas instituciones que

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conforman una sociedad. Por lo tanto, los mecanismos sociales que se ponen en juego para intentar controlar al “fenómeno” son coherentes con la percepción social dominante. Dicha percepción no está aislada de la situación histórica social que vive el mundo y particularmente una sociedad determinada. La variación histórica que encontramos con la temática de las drogas, responde a

condiciones socio-políticas más que a patrones epidemiológicos y

científicos. Podemos considerar que el conjunto social, los expertos, las instituciones, el público y la prensa se refuerzan recíprocamente, desarrollando a nivel real y simbólico la guerra contra el problema de la droga. Mayormente está dirigida hacia los consumidores. En estos casos fácilmente los consumidores actúan como chivo expiatorio generando un alto consenso que otorga la integración de la mayoría, ejerciendo control sobre la minoría desviada. Por efecto tanto de la estigmatización y discriminación de los adictos se configura el sentido estereotipado hoy dominante. El punto es que existen innumerables consumidores que pueden o no problematizar su consumo y son distintos del estereotipo, pues estos que continúan desarrollado su rol profesional, por ejemplo pasan invisibles por la concepción general de la problemática tal como hoy se la concibe. Las intervenciones que realizan los distintos actores de la comunidad se sostienen desde un marco teórico y desde un sistema de creencias acerca del fenómeno de las problemáticas de consumo. Por lo tanto esta problemática nos convoca continuamente a revisar concepciones previas. Analizar, descubrir y repensar el marco ideológico, develar los mitos acerca de las problemáticas de consumo, de las sustancias, de las drogas, de las personas que consumen. Para así poder pensar nuestras prácticas y desde qué lugar las llevamos a cabo. Sólo desarrollando un meta-discurso que tenga por objeto el círculo de la droga y los discursos que forman parte del mismo, de expertos, políticos, instituciones, medios de comunicación y la opinión pública será posible encontrar respuestas más sólidas que permitan ir transformando la realidad.

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REPRESENTACIONES SOCIALES

Representar es la lectura o la idea que el sujeto se hace del objeto. En cierta forma el sujeto crea al objeto en tanto tiene que ver siempre con la subjetividad. Las representaciones sociales pueden definirse como las formas de percibir la realidad compartidas socialmente y construidas culturalmente. Las representaciones sociales pueden aparecer como estereotipos, opiniones, creencias, valores y normas. Se constituyen como sistema de códigos, valores, lógicas clasificatorias, principios interpretativos y orientadores de las practicas (ej.: qué y cómo comer, vestirse, etc.). Las representaciones sociales orientan la manera de designar y definir conjuntamente los diferentes aspectos de nuestra realidad diaria, la manera de interpretarlos, influir sobre ellos y, tomar una posición ante ellos y defenderla (Dense Jodelet). Las representaciones sociales de la problemáticas del consumo no corresponden necesariamente con las características objetivas del fenómeno en sí. En los fenómenos sociales, es tan importante lo que en realidad pasa como lo que la gente cree que pasa. Estereotipos sociales: (etimológicamente proviene de la palabra griega stereos que significa sólido y tipos marca): Es una imagen mental muy simplificada con pocos detalles acerca de un grupo de gente que comparte ciertas cualidades, características y habilidades. Se trata pues de una creencia generalizada, exagerada, simplificada, asociada con o acerca de las costumbres y atributos de algún grupo social. (Ej.: los hombres deben ser varoniles y fuertes).

Cuando los estereotipos están ligados a valoraciones negativas hablamos de prejuicios. (Todas las mujeres son locas, los abogados corruptos). La diferencia entre estereotipo y representación social es que el primero se trata de atributos específicos asignado a un grupo, siendo su característica principal la rigidez; el segundo se distingue por su dinamismo. La estigmatización es el proceso por el cual los atributos negativos adjudicados a una persona o un grupo quedan fijados a su identidad como estables e inmutables. Cuando la estigmatización y el prejuicio implican la adopción de conductas de rechazo hacia grupos sociales específicos hablamos de discriminación (el prejuicio es la idea previa y la estigmatización es atribuir esa idea a un sujeto por un atributo).

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Estereotipos en relación al consumo de drogas  Cuando se habla de “la droga” como causa de muchos de los males sociales se está concibiendo a una sustancia, es decir, a una “cosa” como protagonista de un proceso, sin advertir que el consumo de drogas es una consecuencia de una serie de influencias que llevan a que las personas incurran en esa práctica. Por otra parte, hablar de la droga en singular lleva a no tener en cuenta las diferencias entre los tipos de sustancias y sus efectos, así como a ocultar la importancia del consumo de las drogas cuyo uso está legalizado, especialmente el alcohol.  Cuando se asocia el consumo de drogas a los jóvenes se limita el análisis del tema a la adopción de conductas por parte de un determinado grupo etario.  Cuando se habla del vínculo causal entre consumo de drogas y criminalidad como si las drogas llevaran a cometer actos delictivos se establece una relación espuria, dado que las dos variables están a su vez, en muchos casos, asociadas con marginalidad. Estos y otros estereotipos vinculados al consumo de drogas pueden dar lugar a la discriminación de los usuarios, es decir, a su descalificación como sujetos de derechos. Una forma de la discriminación es la estigmatización, que implica las siguientes operaciones:  Generalización: por ejemplo, como vimos: todos los drogadictos son delincuentes;  Descalificación: por ejemplo: los consumidores de drogas son vagos e inútiles;  Segregación: por ejemplo: es mejor que los usuarios sean recluidos en comunidades aisladas;  Quitar derechos: por ejemplo: no vale la pena intentar recuperar a los adictos porque recaen en el hábito o porque no tienen "cura";  Impedir el ejercicio de los derechos, por ejemplo: los adictos no pueden tratarse en los servicios de salud comunes;  Negar la capacidad de elección de los usuarios: por ejemplo: los adictos no pueden elegir el tratamiento que consideren más apropiado a su estilo de vida porque han perdido la capacidad de discernir entre lo que está bien y lo que está mal.

La problemática del consumo de sustancias es una construcción social en las que intervienen de manera preponderante las representaciones estigmatizantes, produciendo significaciones hegemónicas, caracterizadas por la criminalización y estigmatización de las personas que usan drogas. El discurso, ha tenido entre sus consecuencias, que los “adictos” se

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configuren como “peligrosos para la sociedad” y por tanto con problemas específicos para el cumplimiento de sus derechos. Entre ellos: el derecho a la atención en salud. Podemos decir que el lugar que una sociedad concede a las drogas, la percepción que tiene de ellas, la manera como tolera algunas y excluye a otras, se debe principalmente al modo de significarlas. La ley, la norma, estuvieron presentes en cualquier constitución de poder. Toda forma estatal siempre se ha formado como organización jurídica, concibiéndose dentro del derecho. El sistema jurídico va construyendo la demarcación de lo que será considerado legal o ilegal, pues entonces obedecemos a las leyes porque son leyes y más allá que sean buenas, justas o útiles en sí mismas. El hecho es que en la problemática de las drogas hay más exorcistas que demonios, es decir que la ideología al que circunda alrededor de las drogas la sataniza, la magnifica, y ésta aparece como responsable de la delincuencia en el mundo. El papel de la ley es fundamental ya que no sólo va a delimitar lo legal de lo ilegal sino que al mismo tiempo va instaurando un campo de mandatos y prohibiciones, en donde se van codificando todas las prácticas ilícitas y sus castigos. Todo está conectado mediante la vigilancia (deliberada o no) de unos seres humanos por otros, en busca siempre de la NORMALIZACIÓN, en este caso convirtiendo en anormales a los consumidores de sustancias psicoactivas ilegales. Por lo que el consumo de drogas ilegales aparece como el problema y no el síntoma. Verdaderamente consideramos que el problema no es la droga, pero parece ser que las mismas resumen y justifican muchos de los problemas de la sociedad. Esta forma de comprender la realidad tiende más que a resolver el “problema droga” a agudizarlo y trae aparejado una serie de problemas sociales que son mayores que el consumo en sí mismo. El “problema droga” remite hoy más que a datos objetivos de la realidad del fenómeno, a una determinada percepción basada en concepciones estereotipadas e irracionales. Tal percepción social varía históricamente y responde más a condicionamientos de tipo socio-político.

Un poco de historia…

Podemos ubicar el origen de esta concepción del uso de drogas como problema, en los Estados Unidos donde se advirtió con mayor claridad la “empresa moral” encarada por los grupos anglosajones, que dio lugar al prohibicionismo. Es importante también considerar que la 46

condena social anglosajona del uso de drogas se identifica en un comienzo con algunos grupos peligrosas, primordialmente inmigrantes que competían por la con el proletariado norteamericano en la mano de obra. “La historia nos muestra así como, en menos de un siglo, el consumo de drogas pasó de ser una práctica privada a evaluarse como una muestra de la “debilidad moral” de grupos considerados amenazantes (chinos, negros, latinos, irlandeses, e italianos), para convertirse durante el siglo XX en un delito de carácter planetario, merced a los convenios de Ginebra”. Graciela Touzé (2006). Hacia 1780 y 1800, se realizaron en Estados Unidos las primeras campañas de prevención de alcoholismo, ya en esta apoca quedaba claro la tendencia prohibicionista, se exaltaron los valores puritanos y la sociedad se dividió en los bebedores de los no bebedores el alcohol, pasó a ser sinónimo de peligrosidad, desviación social. Alrededor de 1937 esta misma idea se traslada al consumo de otras sustancias, como la marihuana. Teniendo en cuenta la importancia del discurso alrededor de cualquier fenómeno social para comprender el tipo de respuestas que se van encontrado, proponemos comenzar a preguntarnos la nocividad no solo de las sustancias o el discurso generado alrededor de ellas. Sabemos que al igual que en el discurso criminológico y psiquiátrico de principios de siglo, el alcohólico y el drogadicto vuelven a ser objeto de prácticas correctivas. Alrededor del discurso de las drogas continúan apoyándose en la causalidad y por tanto las drogas siguen apareciendo en primer plano, antes que las personas. De esta forma las drogas son mostradas como algo que ejerce un poder supremo, por tanto la reclusión, el encierro y la estigmatización aparecen como una única solución.

Discursos, políticas y prácticas de intervención

Las drogas constituyen un fenómeno plural, con múltiples manifestaciones según el momento histórico, la cultura, el modelo económico, la situación particular de un país, los diversos significados que les asignan los sujetos, las propias diferencias entre las sustancias y la particularidad de cada sujeto. Pero se ha insistido en homogeneizar el “problema droga”, como si fuera un mismo fenómeno universal, atemporal y ahistórico. Tan importante como la sustancia y su definición, lo es el discurso que se construye en torno a ella. El discurso sobre “la droga” puede adoptar diversas versiones, según sea quien hable. Por lo tanto hay diferentes discursos que definen el 47

“problema droga”. Varía así la definición del problema a ser prevenido/tratado y por lo tanto los propósitos y orientaciones de las estrategias de acción. Los discursos sobre las drogas tienen un impacto directo en las políticas e intervenciones. Para ello es importante poder observar la interacción que se da entre la sustancia, la persona y el contexto.

Para reflexionar

Nuestras creencias juegan un papel importante en nuestra toma de decisiones, muchas veces estas creencias son erróneas, es necesario entonces ponerlas en discusión y ampliar las fuentes de información que tenemos, ya que las creencias son construidas en lo social, y tienen carácter normativo, por lo tanto generan expectativas rígidas de conductas y son transmitidas desde la cultura”, las creencias que son erróneas las llamamos MITOS. Algunos de ellos son:  Las personas que consumen son delincuentes (droga-delito-inseguridad).  Las personas que consumen son violentas.  Ese joven consume porque tiene malas juntas.  La pobreza es la causa de las adicciones.  La droga es la causa de la drogadependencia.  La droga es la causa del SIDA.  La persona que consume es un enfermo.  Los hijos de padres separados consumen.  La persona que consume sustancias es un adicto.  El exceso de alcohol me desinhibe.  Abusar de las sustancias de vez en cuando no es riesgoso.  El cigarrillo y el alcohol producen menos daños que la marihuana y cocaína.  La marihuana es la puerta de entrada para otras sustancias. Es probable que hace 15 años atrás nadie hubiera puesto en duda estas afirmaciones, esto se debe justamente a que lo que la sociedad toma como verdadero en determinado momento está determinado socio-históricamente.

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Modelos de Prevención

Nos referiremos a los cinco enfoques que habitualmente constituyen el punto de partida de quienes se plantean la tarea de la prevención, sobre el consumo de drogas. Algunos, hacen énfasis en las sustancias, trabajando en sus clasificaciones y efectos; otros equiparan, como en una ecuación consumidor – enfermo; también están los que ven en las situaciones sociales de privación la causa de las adicciones y finalmente los modelos que parten de la conducta humana enmarcada en contextos complejos y variables. Antes de desarrollar cada modelo de intervención es importante conceptualizar lo que significa el término Modelo: éste designa un esquema sintético y abstracto que ordena los elementos de la realidad. Es una determinada visión del mundo.

1). Modelo ético-jurídico

Construye el “problema droga” desde la perspectiva de la defensa social, lo define como trasgresión al orden y privilegia la intervención de los agentes de control social “duro”. La droga es pensada como sujeto, como elemento activo, “la droga te atrapa”. Este modelo reconoce dos grandes grupos de sustancias: lícitas e ilícitas, y designa a estas últimas como el agente causal del “problema droga”. Este discurso presenta al consumidor como un “vicioso” y declara ilegal aquellas conductas que se asocian con los estupefacientes, por lo tanto el consumidor de drogas viola la ley, por lo que se caracteriza como transgresor. Desde este modelo la persona es víctima de esa sustancia poderosa con capacidad de atraer y producir situaciones por sí misma, se considera al que consume drogas como delincuente y víctima simultáneamente. Caracterizado así el problema, las acciones se orientan a controlar el agente que lo causa. La legislación penal (ley 23737, actualmente en discusión y reformulación) constituye el principal instrumento tendiente a impedir la producción, distribución, comercialización, tenencia y consumo de sustancias ilícitas.

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La prevención entonces se orienta directamente a evitar el consumo de drogas prohibidas. Los mensajes se centran en la información acerca de las sanciones (jurídicas y morales). La prevención se asimila al control. El discurso preventivo pone énfasis en que el uso de drogas es ilegal y moralmente malo.

2). Modelo médico-sanitario

Este modelo define a las sustancias como el agente causal de las adicciones, por lo tanto considera al consumidor como enfermo. Al señalar al usuario como “enfermo” y a la droga como “virus”, “epidemia” o “plaga”, se asimila el uso de drogas a una enfermedad infectocontagiosa, “¿se puede contagiar mi hijo si tiene un amigo drogadicto?”. Este discurso pone énfasis en la toxicidad o potencial adictivo de las sustancias. 50

La prevención también se orienta hacia la abstención del uso de drogas pero no ya a través de la amenaza de sanción sino mediante la información de los daños producidos por las mismas. El temor es considerado un instrumento eficaz. El mensaje preventivo desde este modelo privilegia una exhaustiva descripción de los efectos de cada sustancia en el organismo y recalca la información acerca de las propias sustancias: color, olor, forma de presentación. Estos mensajes se asientan en el presupuesto de que las personas sólo se producen daño involuntariamente y de que nadie entraría en contacto con un agente infeccioso si pudiera identificarlo. Este modelo incorpora la noción de tratamiento en tanto utiliza la categoría de enfermedad. Este se refiere a la eliminación de la droga mediante la desintoxicación o deshabituación.

3). Modelo psico-social

Desde este modelo el eje de interpretación es desplazado de las drogas a la persona, el protagonista es el sujeto. El interés de este modelo reside en el tipo de vínculo que una persona establece con una sustancia, cualquiera sea su status legal o farmacológico. En este enfoque el consumo va asociado a un problema de comportamiento humano en contextos sociales y culturales complejos y variables. El contexto es considerado en una dimensión micro social, pone énfasis en la familia y el grupo de pares. Así este modelo introduce la categoría de síntoma, señala una patología de base en el sujeto y su contexto inmediato que produce el consumo de sustancias. La estrategia privilegiada de prevención para este modelo, es a través de la Educación para la Salud entendida como un proceso de enseñanza-aprendizaje, ético, dinámico, participativo, interdisciplinario e intersectorial. La información debe estar relacionada con las actitudes, valores y hábitos de un individuo o grupo, si se desea que influya en el comportamiento. Aparece así, la noción de prevención inespecífica como aquellas acciones tendientes al desarrollo de actitudes de autocuidado y el mejoramiento de las relaciones interpersonales.

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4). Modelo socio-cultural

El eje de análisis para este modelo se sitúa en el contexto. Plantea que es en el medio social donde deben buscarse las causas de uso de drogas. Toma en cuenta las características de la estructura social y define como determinantes a los factores culturales y socio-económicos. Las acciones preventivas apuntan a disminuir los efectos de estas condiciones socio-económicas sobre los individuos. Es la presión de estos factores sobre los individuos lo que conduciría al consumo de sustancias, “la droga como evasión de la realidad”. Se considera el uso de drogas como síntoma social que manifiesta las “disfunciones” del sistema. A partir de este enfoque se comienza a asociar el consumo de sustancias con poblaciones marginales. Encara la prevención dando información respecto de algunas causas (pobreza, desempleo, industrialización, etc.) y mediante acciones de mejoramiento de las condiciones de vida.

5). Modelo Multidimensional

Algunos centran su atención en la sustancia, otros en el individuo, otros en el contexto, pero todos coinciden en su visión parcial de la realidad. Esta parcialidad de los modelos clásicos fue advertida ya en 1975, por lo que se propone el modelo ético social, encuadrado en una sociología crítica y ética de transformación social. Este modelo incluye elementos de los anteriores, reconociendo limitaciones en cada uno. Postula la existencia de un problema ético, ya que hoy es necesario aclarar la visión, la ética construida acerca de las sustancias, a veces la perspectiva de quienes trabajan en prevención, difiere de la que tiene el consumidor, y cada uno se para sobre ella desde el lugar de la “verdad”, generando imposiciones entre sí. Admite nuevas construcciones culturales con un compromiso activo de todos los interesados, también de los consumidores. El modelo que vamos a proponer en parte recupera esta mirada. Como dijimos el consumo de drogas es un fenómeno complejo y por esto lo comprendemos como un fenómeno multidimensional. Por tanto vamos a considerar al modelo superador de los anteriores como el modelo multidimensional. 52

Vamos a considerar que cualquier uso de drogas supone la interacción entre tres subsistemas: la sustancia, los procesos individuales del sujeto que toma posición en la sustancia, la organización social, es decir el marco en el que se da la relación. Los efectos de una sustancia no tienen que ver únicamente con sus características farmacológicas, sino también con las características del sujeto que la consume, el contexto en el que se produce esta relación entre sujeto y sustancia y el momento histórico en el que acontece la interacción.(D. Comas y . Arza) Las problemáticas de consumo, siempre encubren situaciones de conflictos sociales, familiares

y

personales.

En

general

existen

factores

predisponentes

y

factores

desencadenantes. No es posible hablar de “un motivo”, sino que suelen incidir una multiplicidad de factores. Entre los factores que predisponen a la adicción, podemos mencionar algunos, tales como: Factores sociales: indiferencia institucional, ausencia de proyectos, falta de compromiso, descreimiento. Factores familiares: dificultades para comunicarse, ausencia de pautas y límites claros, falta de momentos para compartir, poca contención. Factores individuales: estructura psicológica y biológica de cada individuo. La adicción, como fenómeno contemporáneo, las drogas no usuales (prohibidas) sólo puede ser revertida si se ofrecen alternativas de inclusión social adecuadas a cada persona. Si ésta percibe que su proyecto vital tiene medios y fines, y si toda la sociedad desea encontrar en sí y desde sí, las respuestas adecuadas a este verdadero desafío por medio de la prevención primaria; el tratamiento adecuado y el conocimiento de que el adicto es un hombre con derechos a un lugar en la sociedad. El inter-juego de los factores sociales, familiares e individuales puede predisponer para la emergencia de prácticas adictivas, pero en general es necesaria, además, la aparición de alguna situación de crisis, de un “factor desencadenante”. Estas situaciones críticas pueden ser diversas: frustraciones, problemas, carencias afectivas, crisis evolutivas, pérdida del trabajo, mudanza, pérdida de un familiar, de un amigo, de la pareja, fracaso escolar, etc. Los factores desencadenantes son situaciones que generan angustia y que si no se elaboran adecuadamente pueden llevar, como problema no resuelto, a problematizar algún consumo (drogas, comida, juego, tecnología, trabajo, etc.).

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Es necesario entonces reconocer que la adicción es la expresión de una conjunción de factores. Entendiendo que la misma es un síntoma visible de un malestar más profundo.

Modelos de Asistencia

Actualmente el abordaje de la problemática del consumo, está influido por dos grandes paradigmas que guían las intervenciones, el paradigma abstencionista y el de reducción de daños, los mismos no son excluyentes entre sí, sólo que tiene diferentes estrategias y objetivos. El paradigma abstencionista, es la política dominante en Norteamérica, enfatiza la disminución del uso de drogas, tiene como objetivo primordial lograr la abstinencia del consumo de sustancias en los usuarios de drogas. En nuestro país y en nuestra provincia se utiliza este tipo de abordajes, tanto en modalidades ambulatorias como en Comunidades terapéuticas (tratamientos intensivos).

El Modelo de Abstinencia

Naturaleza y orígenes.

El modelo de abstinencia surge con el aumento en el abuso particularmente de alcohol, luego de la ley seca en EEUU aproximadamente en 1935. Dicho modelo emerge en un contexto social en el que urgía la necesidad de establecer un especial orden. Los primeros intentos del modelo de abstinencia se llevan a cabo con los grupos de Alcohólicos Anónimos, en donde se habla de recuperación total y de enfermedad permanente, por lo cual la recuperación se controla día a día, se presentan como dependientes “alcohólicos” y el único requisito para ingresar es querer “dejar la bebida”. En 1952 se acuña en Inglaterra el término “Comunidad terapéutica” y en 1958 se crea la primera comunidad terapéutica. A partir de las dos guerras mundiales se constituye un clima social preocupante en relación al alto porcentaje de toxicómanos que abusaron de los opiáceos, suministrados por los estados durante la guerra, particularmente EE.UU e Inglaterra.

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La primera comunidad terapéutica en EE.UU. es “CYANON”, que exige a todo recién llegado que: “se entregue a las pautas de vida de la comunidad, dejando atrás todas sus pertenencias ya que todo lo previo no sirve”. La autoridad no es cuestionada en ésta micro sociedad piramidal, donde los más viejos tienen roles y funciones jerarquizadas, donde cada responsabilidad es un premio, generándose un control social interno y sumamente estricto. En 1963 surge la primera comunidad profesionalizada e incluyen el trabajo con la familia: “DAYTOP”, quienes son actualmente consultores de la OEA, en la creación de programas destinados a pacientes adictos. Tomando este último antecedente los italianos generaron el proyecto UOMO en Italia, en 1979 adaptándolo a las necesidades culturales. Se sostiene que el objeto (droga) es la causa del padecimiento del sujeto y por ello se lo desintoxica de las sustancias, se saca el objeto de la adicción. Desde este marco se define como fin último de la clínica lograr la abstinencia al tóxico, la que a veces puede ser también una condición para el ingreso al tratamiento. Por ejemplo, las Comunidades Terapéuticas, entre otras instituciones, incluyen en sus reglas el “no drogas”, siendo su consumo motivo de expulsión la mayoría de las veces. Mientras tanto, en Argentina en 1966 se crea la Fundación de Ayuda Toxicológica siendo el primer programa ambulatorio de nuestro país. En 1971 el Poder Ejecutivo Nacional crea la Comisión Asesora de Toxicomanía, integrada por el Ministerio de Salud y Acción social y organismos del área educativa. A esto se le suma la presión internacional, lo que propició que en 1973 se creara por ley el CENTRO NACIONAL DE REEDUCACION SOCIAL (CENARESO). En 1988 se crea a nivel de Secretaría de Estado, la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR).

En 1989 surge la unión de nuevas comunidades terapéuticas dando origen a la Federación de Organismos no Gubernamentales de la Argentina para la prevención y el tratamiento de la Adicciones. En este mismo año y con motivo de presiones internacionales y de ciertos lugares de poder se sanciona la ley 23.737 LEY DE ESTUPEFACIENTES, REPRESION Y LUCHA CONTRA EL TRAFICO ILICITO, con los que se crean las Medidas de Seguridad Educativa y Curativa. Sin lugar a dudas, el sólo mencionar estas palabras clarifica de manera contundente los objetivos implícitos en el modelo de política pública que hasta el día de hoy se viene implementando en diversos centros de atención y prevención. En 1993, se crea en diferentes provincias las “Secretarías de Prevención y Asistencia”. En 1996 se constituye en Mendoza el Plan Provincial de Prevención y Asistencia de 55

Drogodependientes, un año después en septiembre de 1997 se crea el primer Centro Preventivo Asistencial en Adicciones de la de Provincia de Mendoza. En la actualidad desde el enfoque abstencionista, se entiende a las adicciones como una enfermedad compleja, resultado en gran parte de los efectos de la exposición prolongada de la función cerebral a la droga. La drogadependencia es una enfermedad del cerebro que afecta a múltiples circuitos cerebrales, entre ellos relacionados con la gratificación y la motivación, el aprendizaje, la memoria, y el control de las inhibiciones sobre el comportamiento. El tratamiento no se considera sencillo dada que el abuso de drogas altera muchos aspectos de la vida de la persona. Se pueden reconocer tres etapas en este tipo de tratamiento, la desintoxicación, se puede realizar dependiendo el caso en un hospital, o un establecimiento con plan ambulatorio o residencial. La segunda etapa es el tratamiento-rehabilitación biopsicosocial: se realiza un diagnóstico de efectos y consecuencias del consumo problemático, se deciden los objetivos terapéuticos. La tercera etapa es la fase de reinserción social, se realizan actividades orientadas al entrenamiento de habilidades que favorezcan la integración social de la persona normalizada. Igualmente la reinserción aparece como objetivo en todo momento del proceso de rehabilitación. El tratamiento debe ayudar al paciente a dejar de usar drogas, a mantener un estilo libre de ellas y a lograr un funcionamiento productivo en la familia, el trabajo y la sociedad.

Características:

o Especial énfasis en el objeto como causa del problema. o El objetivo es el retiro de la sustancia previo al tratamiento como condición principal de la mejoría. o Control de la oferta como estrategia del tratamiento. o Condiciona al sujeto al hecho del futuro logro de la abstinencia. o El consumo es tolerable sólo en el marco del tratamiento (recaída). o La adicción es una enfermedad compleja que se puede tratar y afecta el funcionamiento del cerebro y el comportamiento.

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o La permanencia en el tratamiento durante un período adecuado de tiempo es esencial para su eficacia. o La consejería individual o de grupo y otras terapias conductuales son las modalidades de tratamiento usadas con más frecuencia. o Los medicamentos constituyen un componente importante en el tratamiento para muchos pacientes, dentro de las instituciones profesionalizadas. o El tratamiento no necesita ser voluntario para ser eficaz. o El manejo médico de la desintoxicación es apenas la primera etapa del tratamiento, y por si solo poco hace para modificar el abuso a largo plazo. o Se debe tener una vigilancia continua para detectar posibles recaídas en el tratamiento.

Paradigma de Reducción de Daños

La reducción de daños relacionado con drogas es una política social, relativamente nueva, que en los últimos años ha ganado popularidad, especialmente en Australia, Gran Bretaña y los países bajos, como respuesta a la transmisión del VIH/SIDA entre usuarios de drogas inyectables. Asimismo puede usarse la reducción de daños como marco para intervenir en todas las problemáticas de consumo tanto de drogas incluidas el alcohol, como a otras practicas. La reducción de daños tiene como prioridad disminuir las consecuencias negativas del uso de sustancias psicoactivas y sus problemas asociados y reconoce que la abstinencia puede ser un objetivo ni realista ni deseable para algunos sujetos, especialmente a corto plazo. Esto no significa, como mencionamos al principio, que la reducción de daños y la abstinencia sean mutuamente excluyentes, pero sí que esta abstinencia no es el único objetivo aceptable o importante. La reducción de daños incluye establecer una jerarquía de objetivos, para alcanzar los más inmediatos y realistas en el camino hacia el uso libre de riesgos, o, si corresponde, la abstinencia.

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Modelo de Reducción de daños

La reducción de daños también conocida como reducción del riesgo o minimización de los daños, es una política social, preventiva y asistencial de los daños potenciales relacionados con el uso de drogas. Tiene como objetivo prioritario disminuir los efectos negativos producto del uso de drogas, (O’Hare, 1994). Este modelo acepta el hecho de que el uso de drogas ha persistido a pesar de todos los esfuerzos para evitarlo. Se orienta a disminuir la morbilidad y mortalidad, prevenir las enfermedades transmisibles, favorecer la accesibilidad a los servicios asistenciales y mejorar la calidad de vida de los usuarios. La reducción de daños incluye establecer una jerarquía de objetivos, para alcanzar los más inmediatos y realistas en el camino hacia el uso libre de riesgos o si corresponde, la abstinencia de drogas. Los programas de reducción de daños no pretenden la abstinencia en el consumo de drogas, sino que tratan de reducir las consecuencias que éste provoca, admitiendo la dificultad que muchas personas presentan para suspender el consumo. No procuran reemplazar los servicios dirigidos a la abstinencia, sino que son un complemento indispensable. La reducción de daños no constituye una política social nueva. De hecho, se considera que sus principios fueron establecidos en 1926, en Gran Bretaña, por el Comité Rolleston, que recomendó a los médicos prescribir drogas no sólo en base a la suspensión de las dosis, sino también en dosis decrecientes. El concepto de reducción de daños empezó a utilizarse a finales de los años 80 en la provincia de Merseyside (Inglaterra), en respuesta a dos factores principales: El problema de la infección por VIH entre usuarios de drogas inyectables (UDls) La sospecha creciente de que las estrategias adoptadas hasta el momento no habían mejorado la situación, y en algunos casos, habían tenido el efecto no deseado de aumentar los daños asociados al uso de drogas. La elaboración de intervenciones eficaces derivadas del enfoque de reducción de daños ha promovido su reconocimiento internacional. La reducción de daños involucra una amplia variedad de intervenciones. Puede mejorar la accesibilidad de los usuarios de drogas a los servicios de tratamiento; puede tender a

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cambios en la conducta de los usuarios de drogas a través de la educación; puede también dirigirse a modificar la percepción social acerca de las drogas y de los usuarios de drogas. Como indica la Organización Mundial para la Salud, las intervenciones eficaces respecto de los usuarios de drogas, deben tener un enfoque escalonado, jerárquico y pragmático. La difusión del uso de drogas inyectables y de enfermedades de transmisión sexual y sanguínea ha propiciado que en muchos países se abandonaran como prioritarios los objetivos ideales de la abstinencia y se promoviesen las propuestas con objetivos intermedios o priorizados. Su objetivo es reducir los daños relacionados con las drogas, no focalizándose en el consumo en sí mismo o en la abstinencia, reconociendo que los daños son mayores que los producidos por las drogas mismas. Reducción de daños no es sólo un programa de jeringas o sustitución opiácea. Es fundamentalmente garantizar el acceso de todos a la información y a la prevención, facilitando el contacto con los sistemas de salud, evitando los costos sociales y subjetivos que acompañan a la penalización. El objetivo central y principal es crear acciones e instituciones de salud que se preocupen por el sufrimiento subjetivo y no por la droga. No significa decir que la reducción de daños y la abstinencia sean mutuamente excluyentes, pero sí que la abstinencia no es el único objetivo para aliviar el padecimiento de una persona. La reducción de daños incluye una serie de objetivos, con etapas a alcanzar, las más inmediatas y realistas en el camino para disminuir los riesgos. El consumo de drogas es una conducta compleja y recurrente, por lo que la reducción de daños significa proveer de atención médica, psicológica y social, con el objeto de evitar alguna de las más dañinas consecuencias del uso de drogas.

LAS INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN DE DAÑOS

Las estrategias de intervención que se desprenden de la política de reducción de daños se caracterizan por: 

Ampliar el abanico de la oferta de atención, estableciendo objetivos múltiples e

intermedios.

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

Adaptar las intervenciones a la heterogeneidad de usuarios de drogas y a sus trayectorias

individuales. 

Establecer una relación profesional-usuario de drogas más flexible y participativa en la

toma de decisiones. 

Aceptar la ayuda para lograr el consumo controlado como un objetivo posible.

Estas estrategias dan lugar a varios tipos de acciones, que pueden ser implementadas conjunta o separadamente, de acuerdo a las realidades de cada comunidad. Entre las más habituales, pueden señalarse: Acciones orientadas a disminuir situaciones de riesgo, dirigidas a proporcionar educación sanitaria; suelen actuar en los entornos próximos a los lugares de consumo. Acciones preventivas orientadas a promover prácticas sexuales seguras, que proporcionan educación sobre sexualidad y favorecen el acceso a preservativos. Acciones orientadas a brindar cuidados mínimos, que ofrecen servicios de ayuda social y sanitaria de base, adaptados a los estilos de vida de los usuarios y facilitan el acceso a la red socio-sanitaria. Incluyen los programas de bajos requerimientos. Acciones orientadas a reemplazar el uso de sustancias adquiridas en el mercado ilegal por sustancias prescriptas. Incluyen los programas de mantenimiento con metadona o los programas de dispensación controlada de heroína. Acciones orientadas a promover el trabajo entre pares y la auto organización de los usuarios de drogas, que propician el protagonismo de los propios usuarios como agentes de prevención y por la defensa de sus derechos ciudadanos.

Aunque en la mayoría de los países, los programas de reducción de daños se han desarrollado prioritariamente en torno al consumo de drogas inyectables, su campo de acción es más amplio y su metodología es aplicable a cualquier tipo de usuario de drogas y a diversos tipos de daños.

Es importante recordar que cada uno de estos modelos asistenciales ha sido formulado desde un determinado encuadre teórico-conceptual, en función de distintos marcos ideológicos y valorativos. Por tanto el ¿qué prevenir?, ¿para qué? y ¿para quién?, es diferente de acuerdo a la forma de comprender la problemática, por tanto es imposible en

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problemáticas tan complejas que exista un acuerdo y consenso único y homogéneo acerca de la prevención y asistencia. La prevención no puede ser concebida como una actividad linealmente orientada a la búsqueda de un efecto (reducción del uso de drogas), sino más bien debe ser pensada como un replanteo global desde el cual el conjunto social encara la comprensión y la resolución de sus problemas.(Touzé:1992,121)

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BIBLIOGRAFÍA 

Calabrese Alberto (1992). Una visión actual sobre los modelos preventivos en en Publicación Técnica Nº 20 del Fondo de Ayuda Toxicológica. Buenos Aires, República Argentina.



Ministerio de Educación de la Nación. Prevención del consumo problemático de drogas desde el lugar del adulto en la comunidad educativa.



Touzé Graciela (1992). “Prevención y alternativas de rescate del sentido de la vida” en La Calidad de Vida de la Persona: Desafío Actual del Nuevo Milenio. Santiago de los Caballeros, Editorial PUCMM



Touzé, Graciela (2005). “Prevención de adicciones. Un enfoque educativo” Ed. Troquel. Argentina.



Touzé, Graciela. Ministerio de Educación de la Nación. Prevención del consumo problemático de drogas. Un Enfoque Educativo. Ed. Troquel Argentina.

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Taller N°5 Sustancias

Médico Psiquiatra Mauro Garay [email protected]

CONCEPTOS BÁSICOS ACERCA DE LAS DROGAS

USO “Implica la utilización de sustancias, sin que exista una necesidad imperiosa de consumir el tóxico”.

ABUSO (Según la OMS) “Cualquier consumo de droga que dañe o amenace dañar la salud física, mental o el bienestar social del individuo”. Se incluye aquí:

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Uso no aprobado legalmente. Es peligroso (situación de riesgo orgánico). Es dañino (el consumo de sustancias por personas conlleva una disminución importante o total de la tolerancia a las mismas). Es disfuncional (implica un patrón des-adaptativo de consumo que genera una alteración del funcionamiento psicológico y social).

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DEPENDENCIA “Cuando alguien siente o cree que no puede vivir sin una sustancia, y la utiliza en forma permanente y de manera compulsiva”.

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Tipos de Dependencia o DEPENDENCIA FISICA: Es un estado caracterizado por la necesidad de mantener unos niveles determinados de droga en el organismo. Sus componentes principales son la TOLERANCIA y SÍNDROME DE ABSTINENCIA AGUDO. Es decir, que si se interrumpe el consumo de la sustancia aparecen intensos trastornos físicos. o DEPENDENCIA PSÍQUICA: Es un deseo irresistible de repetir la administración de la droga para obtener la vivencia de sus efectos agradables, placenteros y evasivos y evitar el malestar psíquico que se siente con su ausencia. o DEPENDENCIA MIXTA: No solo compromete la esfera psicológica, sino que también se integra, según la droga, al metabolismo celular y su transformación en sustrato esencial, cuya supresión ocasiona la muerte celular y del organismo en general. Algunos autores hablan de la existencia de una DEPENDENCIA SOCIAL, donde el consumo es un signo de pertenencia a un grupo social, que proporciona una clara señal de identidad personal. Los efectos de las sustancias varían según las características individuales del sujeto y aunque se administren dosis iguales de un fármaco o droga a diferentes personas las concentraciones sanguíneas son distintas, por lo que los efectos no son iguales. Las diferentes drogas comparten ciertas propiedades capaces de producir: o Placer y recompensa. o Alteraciones, en principio reversibles del cerebro. o Síndrome de abstinencia. o Tolerancia. o Refuerzo conductual.

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Los factores que influyen en los efectos que producen son: o Dosis o Vías de administración: Masticación (coqueo), Intranasal, inhalatoria, endovenosa, intramuscular, gastrointestinal. o El estado físico y factores inherentes al consumidor: a) Herencia (1. Tolerancia innata, 2 Rapidez con que se desarrolla la tolerancia adquirida) b) Antecedentes psiquiátricos, c) Tendencias a conductas peligrosas. o El contexto de consumo. (Circunstancias, las presiones que ejercen las compañías, las expectativas.) o Frecuencia de consumo

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SUSTANCIAS Según efectos De acuerdo a los efectos sobre el S.N.C. se clasifican en: o Excitantes o Estimulantes: cocaína, nicotina anfetaminas, metanfetaminas, cafeína, bebidas energizantes. o Depresoras: alcohol, pastillas para dormir (hipnóticos), ansiolíticos, opiáceos (morfina, codeína, heroína), inhalantes. o Alucinógenas o Distorsionantes: Marihuana, LSD, hongos, éxtasis, cucumelo. Los efectos de las sustancias varían según las características individuales del sujeto y aunque se administren dosis

iguales de un fármaco o droga a diferentes personas las

concentraciones sanguíneas son diferentes, por lo que los efectos varían.

Las drogas más utilizadas en nuestro medio tienen efectos específicos. A modo de resumen se exponen las principales:

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Sustancia

Efectos

Alcohol

Sustancia depresora de funciones cerebrales. Genera desinhibición social. Aumento de la sociabilidad

Cocaína

Estimulante, produce euforia, irritabilidad ansiedad, paranoia, hostilidad, taquicardia, midriasis, sudoración, hipertensión

Marihuana

Bienestar

general,

euforia,

hilaridad,

locuacidad, alteración sensorial. Psicofármacos

Sedación, relajación. Pueden producir estados confucionales

Inhalantes

Hilaridad,

euforia,

comportamiento

agresivo.

alucinaciones, Inyección

conjuntival, tos, vómitos, convulsiones.

Nicotina

Es un excitante altamente adictivo

Situación Actual:

Representan un alto porcentaje de asistencia hospitalaria y de servicios de traslado, sobre todo los fines de semana y días feriados. Afecta alrededor de un 20% de los menores de edad en situación de vulnerabilidad. Involucra a niños y adolescentes cada vez más pequeños. Afecta a todos los niveles socio-económicos.

MARIHUANA

Generalidades Se extrae de la planta Cannanabis sativa, la cual contiene el principio activo delta-9- tetrahidrocannabinol (THC). Cada cigarrillo contiene entre 0,5 a 1 gramo de la planta, y la concentración promedio de THC es de 10 mg (hasta 100 mg). El efecto aparece en pocos minutos, el pico se 71

produce a los 30 minutos y la duración de acción es de 2 a 4 horas. El THC y sus metabolitos son muy liposolubles, lo que quiere decir que hay un secuestro rápido y una liberación lenta por parte de la fracción lipídica en tejidos corporales (importante a nivel de SNC). Tanto la marihuana como el hachis se obtienen de diferentes partes de la planta cannabis sativa (flores y hojas). El ingrediente químico más importante y principio activo de la marihuana es específicamente el Delta 9 Tetrahidrocannabinol (THC). Puede ser retenido en el cuerpo hasta 45 días después de haber sido introducido al organismo. Hachís: la fuente más concentrada de THC es la resina pura, su potencia es de 5 a 10 veces mayor que la marihuana. Cuando los cannabinoides (marihuana o el Hachís) se consumen en grandes dosis presentan efectos psicoactivos similares a los alucinógenos, crisis de angustia, ideación paranoide, delirante, etc. El metabolismo es hepático, siendo el principal metabolito el 11-hidroxi-THC él cual se detecta en sangre y tejidos varios días después.

Mecanismo de acción Existe un receptor específico para cannabinoides en el SNC. Así, los cannabinoides endógenos actúan en la modulación del dolor.

Signos y síntomas Son similares a los de la intoxicación alcohólica aguda moderada. Produce estado de euforia y relajación, disartria, vértigo, vómitos, taquicardia e inyección conjuntival. Ilusiones (distorsión) en la percepción del tamaño de objetos y las distancias, en el sentido del tiempo, en la discriminación de colores, en la detección precisa de cualquier estímulo luminoso en la periferia visual. Y deterioro de la coordinación motora. Puede ocasionar alucinaciones, delirio, “malos viajes”. Episodio agudo de pánico.

72

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Trastornos psiquiátricos: ansiedad, despersonalización, disociación, y en sujetos con patología pre-existente aumentaría el riesgo de descompensación, especialmente paranoia y trastornos afectivos. Puede producir dependencia y tolerancia. No produce síndrome de abstinencia específico, aunque si un cuadro de ansiedad e irritabilidad inespecífico. En nuestra cultura la marihuana aparece en forma de piedra, con un color muy característico diferente al tabaco. El nombre mas vulgar del cigarrillo de marihuana el “porro”; al estado de intoxicación se lo llama “estar fumado”, y al olor “barandazo”. Una forma habitual de consumo es prender un porro, darle una o dos pitadas y pasarlo. Dicha pitada recibe el nombre popular de “seca”. A medida que el porro se va consumiendo, la sustancia psicoactiva THC se va concentrando hacia el final del cigarrillo; por lo tanto el final del cigarrillo tiene un gran valor y recibe el nombre de “tuca”. Para poder fumarse toda la tuca sin quemarse los dedos hay un sinfín de formas; apoyarla en el agujero del cinturón y aspirar del otro lado, usar una llave, una caja pequeña de fósforos con un orificio arriba. El deterioro por consumo de marihuana se ve luego de muchos años generando el mentado “síndrome amotivacional” que produce el empobrecimiento emocional y consecuente deterioro de la personalidad. 74

Exámenes complementarios - Toxicológico. Determinación de metabolitos de THC en orina (se pueden encontrar, hasta 7 días posterior al consumo). Tratamiento - Medidas generales de sostén - Medidas específicas. Reposo en lugar tranquilo y con mínimos estímulos. Hidratación. Control clínico.

COCAINA

Generalidades La cocaína (benzoilmetilecgonina) es el principal alcaloide de las hojas del arbusto Erytroxylon coca. La planta puede ser silvestre o cultivada en América del Sur y Central. Antiguamente se utilizaba el alcaloide como anestésico local; hoy, en cambio la cocaína se comercializa mundialmente en forma ilegal. Es un potente estimulante cardíaco y del sistema nervioso central, con propiedades vasoconstrictoras. Se absorbe por vía nasal, oral e intravenosa. El pico plasmático es de 20 a 30 minutos, por vía nasal y 60 a 90 minutos por vía oral. Se metaboliza en hígado por intermedio de varias enzimas, entre ellas colinesterasas. El 80% se excreta por orina como metabolitos: benzoilmetilecgonina.

Mecanismo de acción Su acción se debe al aumento de la liberación de catecolaminas y bloqueo de su recaptación, al bloqueo de la recaptación de dopamina y serotonina, y a estimulación de aminoácidos excitatorios (aspartato y glutamato). Bloquea además canales de sodio y posee un efecto directo sobre el hipotálamo en la producción de hipertermia. La vida media es de 90 minutos, sus metabolitos se determinan en orina, hasta 3 días después de una única dosis y desde 7 hasta 21 días después de la última dosis, en abusadores crónicos.

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Formas de presentación Clorhidrato de cocaína: 89 % de su forma de uso, polvo cristalino blanco, soluble en agua, no se puede fumar porque se descompone antes de llegar al punto de ebullición.

Base libre de cocaína (crack): se produce por la ebullición del clorhidrato de cocaína, en una solución de bicarbonato de sodio, seguido de la extracción con un solvente que se evapora, obteniéndose cristales.

Body packers: forma de contrabando de drogas, utilizando a personas como medio de transporte de la misma, que ingieren paquetes rellenos de droga, envueltos en preservativos, dedos de guantes de látex o tizas (cilindros de papel films); su principal complicación es la ruptura de uno de los paquetes o la obstrucción intestinal. El clorhidrato de cocaína es la forma más frecuente de consumo en Mendoza, éste es adulterado usualmente con distintos agentes: azúcares, lidocaína, dipirona, bicarbonato de sodio, almidón y otros.

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77

Signos y síntomas o Cardiovasculares: Hipertensión

arterial,

crisis

hipertensiva,

arritmias

cardíacas, taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, angor, isquemia miocárdica, infarto agudo de miocardio, miocarditis, shock, muerte súbita.

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o Neurológicos: Agitación, temblores

excitación

geneneralizados,

psicomotriz,

paranoia,

convulsiones,

psicosis, accidente

cerebrovascular isquémico o hemorrágico, hemorragia subaracnoidea, coma. o Pupilas: Midriasis. o Respiratorios: Edema agudo de pulmón, neumotórax, neumomediastino (fumada), paro respiratorio. o Otros: Hipertermia, diaforesis, insuficiencia renal aguda, rabdomiólisis, hepatitis, isquemia intestinal o mesentérica, perforación del tabique nasal.

Tratamiento - Medidas generales de sostén - Medidas específicas. No hay un tratamiento específico: el tratamiento es de soporte.

ALCOHOL ETÍLICO

Generalidades Al igual que el consumo de otras drogas, el alcohol puede dar lugar a trastornos somáticos (corporales), mentales y sociales. Los problemas de salud mental se agrupan según las dos grandes clasificaciones actuales: la CIE-10 promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1996), bajo el nombre de Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas; y la DMS-IV elaborada por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA, 1995) como trastornos relacionados con sustancias. El etanol es un compuesto hidro y liposoluble, aunque se disuelve más en agua que en lípidos, hecho que le permite ser absorbido con facilidad por cualquier vía, y distribuirse rápidamente tanto en los compartimientos acuosos como en los lipídicos. Merced a su hidro-solubilidad es distribuido disuelto en el plasma sanguíneo, siendo la concentración de alcohol en sangre o alcoholemia el factor decisivo para la impregnación tisular y los efectos consecuentes en el sistema nervioso central (SNC). El etanol es un depresor del sistema nervioso central (SNC), que actúa aumentando la inhibición mediada por los receptores GABAA, inhibiendo canales de calcio tipo L y aumentando la adenosina a nivel extracelular. 79

Tras una toma aislada, la alcoholemia va aumentando hasta alcanzar un máximo que se consigue entre los 15-30 minutos cuando el estómago está vacío y puede tardar 90 minutos si el estómago contenía alimentos sólidos y grasos, aceptándose que el valor de la alcoholemia disminuye cada hora un valor medio de 0,15 g/l. Consecuentemente, un individuo que posea una alcoholemia de 1,5 g/l, tardará 10 horas en eliminar todo su alcohol. La eliminación del alcohol se realiza fundamentalmente (el 90%)

por

biotransformación excretándose, sin cambios, por la orina tan sólo el 5% y otro 5% por los pulmones y las heces. La curva de eliminación urinaria está retrasada con respecto a la alcoholemia y no guarda relación alguna con ella, por lo que no es útil a efectos de investigación de la impregnación alcohólica, por el contrario, el aire espirado, que tiene su máximo de alcohol a los pocos minutos de ingerido éste, resultando muy útil a efectos analíticos. Se ha mencionado que el 90% del alcohol absorbido se elimina mediante biotransformación, por tres sistemas enzimáticos que operan dentro del hepatocito - Se excreta por pulmones, orina, sudor y leche materna. Atraviesa la placenta. El

alcohol

etílico

es

un

potente

irritante

gastrointestinal,

produce

vasodilatación, disminución de la neo-glucogénesis, de la hormona antidiurética y de la resorción tubular de agua. La hipotermia se debe a pérdida de calor e inhibición del centro termorregulador. La determinación de alcohol etílico en sangre (alcoholemia) es de gran utilidad médico-legal en accidentes de tránsito; para efectuar diagnósticos diferenciales, sobre todo en niños con ingestas involuntarias y adolescentes con tentativa suicidas, que nieguen la ingesta de alcohol; así también como para evaluar la gravedad de la intoxicación. Intoxicación en pediatría. Los niños se intoxican a través de paños de alcohol colocados sobre el abdomen o por la ingesta accidental de productos que lo contienen.

Fuentes Bebidas alcohólicas, alcohol medicinal, perfumes, lociones de afeitar, disolventes, etc.

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Signos y síntomas o Neurológicos: Somnolencia,

disartria,

ataxia,

obnubilación,

nistagmus,

convulsiones, coma, hiporreflexia y depresión respiratoria. o Oftalmológicos: Miosis. Midriasis transitoria por aumento de catecolaminas. o Temperatura: Sensación de calor (con sudoración), hipotermia. o Digestivos: Náuseas, vómitos, gastritis erosivas y pancreatitis. o Cardiológicos: Taquicardia, vasodilatación cutánea, vasoconstricción en cerebro y corazón. Depresión cardiovascular. Muy raramente: fibrilación auricular y ventricular, por hipotermia prolongada. o Metabólicos: Hipoglucemia: más común en niños. Hiperglucemia transitoria por aumento de catecolaminas, hiponatremia, hipopotasemia, acidosis láctica. Aumentan las lipoproteínas de alta densidad. o Renales: Aumento de la diuresis. o Si la persona es un alcoholista crónico, se pueden agregar las manifestaciones clínicas descriptas a continuación: o Digestivos: Hígado graso, hepatitis alcohólica, cirrosis, úlceras gástrica

y

duodenal y pancreatitis crónica. o Cardiovasculares: Cardiomiopatía, hipertensión, arritmias. o Neurológicos: Encefalopatía de Wernicke,

psicosis de Korsakoff,

atrofia

cerebral, demencia, degeneración cerebelosa, polineuropatía. o Respiratorios: Alteraciones ciliares, infecciones. o Nutricionales: Hipoproteinemia, hipovitaminosis. o Metabólicos: Hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia. o Endocrinológicos: Disminución de la testosterona. o Psiquiátricos: Cambios en la personalidad y en la conducta, ansiedad, síndrome depresivo, demencia. o Hematológicos: Anemia macrocítica, leucopenia y trombocitopenia.

Diagnósticos diferenciales Ingestión de psicofármacos, ingestión de otro tipo de alcoholes y traumatismo de cráneo. Las manifestaciones clínicas de intoxicación dependen de la concentración del alcohol en sangre, siendo su acción farmacológica: 81

Depresión del Sistema Nervioso Central, Por ello, a bajas dosis y al principio de sus efectos actúa como excitante, al inhibir los centros corticales normalmente inhibidores, produce la liberación de los inferiores con la consiguiente euforia, (desinhibición de las funciones psíquicas). Tras una ingestión de bebida alcohólica, y dependiendo de la dosis y la progresión del tiempo, como consecuencia de la acción sobre el SNC, se puede experimentar: - Síndrome excitatorio: excitación, euforia. - Síndrome confusional: confusión o embotamiento mental. - Síndrome cerebeloso: somnolencia, problemas en el equilibrio y ataxia (andar dificultoso). - Síndrome comatoso: progresiva disminución de la conciencia, coma y paro respiratorio. Horas después de la toma aparece la llamada “resaca”, con enrojecimiento facial, cefalea, torpeza mental, sed, motivada por el metabolismo del alcohol y la acción vasodilatadora del acetaldehído.

Relación entre alcoholemia y síntomas clínicos

Alcoholemia

Síntomas Las pruebas psicométricas muestran una prolongación en los tiempos de

Adultos

0,20 a

respuesta al estímulo y a la posibilidad de accidentes. Según

la

1,50 g/l

susceptibilidad individual, se observa un discreto estado de excitación

0,50 a

acompañada de leves alteraciones sensoriales y disminución de la Alteración delpsíquica juicio, con la atención, y la memoria. concentración alteración delala compresión asociación de ideas. Desinhibición, euforia, verborrea y excitación psicomotriz. Alteración de los

1,50 g/l

movimientos reflejos automáticos y de áreas sensoriales distorsionan

las percepciones

que

auditivas y visuales, disminuyen los

Excitación, agresividad, alteraciones de la percepción y pérdida reflejos y elconfusión, campo visual. 1,50 a

de control. laDisartria, marcha atáxica, diplopía y nistagmo. Hipotensión Es frecuente producción de sueño.

2,50 g/

arterial, taquicardia, hipoglucemia e hipotermia. Depresión del SNC, con alteración de los movimientos reflejos rápidos.

82

2,50 a 3,50 g/l

Depresión de SNC, sueño profundo, estupor y coma. Hipotensión arterial, bradipnea, hipotermia, hiporreflexia, hipoalgesia y amnesia temporal.

Coma, broncoaspiración, marcada bradicardia, hipotensión, arrefléxia y Mayor a analgésia superficial y profunda. Depresión respiratoria, cardiovascular. 3,50 g/l Niños

0,50 a

Con niveles mayores a 3.5 g/l hay riesgo de muerte

por paro

cardiorrespiratorio. Síntomas moderados a severos.

1,00 g/l

Tratamiento de la intoxicación aguda

- Medidas generales de sostén - Medidas específicas: Colocar sonda nasogástrica y rescatar contenido gástrico. Hidratación endovenosa con dextrosa al 5% y reposición de electrolitos, previa toma de muestra para determinación de glucemia. - Hipoglucemia: Depende de las horas de ayuno transcurridas. En la mayoría de los casos, se corrige con solución endovenosa de dextrosa al 10% o 25%. - Hipotermia: En general son hipotermias leves: 35 - 32 °C o moderadas: 32 – 29,5 °C. Se debe abrigar al paciente y mantenerlo en un ambiente templado. Oxígeno humedificado entibiado, solución fisiológica endovenosa a 38º y lavado gástrico o vesical con soluciones entibiadas. Aunque no es lo habitual, en casos extremos se puede efectuar hemodiálisis con calentamiento de la sangre, en forma extracorpórea (hipotermia severa con menos de29,5º). Monitoreo cardiológico, en todos los casos. - Excitación psicomotriz. En los casos moderados o severos, a pesar de que el alcohol es un depresor del SNC y las benzodiazepinas pueden potenciar ese efecto, se pueden utilizar con precaución (lorazepam o diazepam). - Convulsiones. Diazepam endovenoso, hasta que ceda el episodio agudo, luego continuar con diazepam o lorazepam, por vía oral. Pacientes alcohólicos crónicos o que han ingerido gran cantidad - Tiamina (vitamina B1). .

83

Todos los pacientes tienen que ser evaluados por riesgo de suicidio y por su situación social, deben tener un seguimiento médico organizado y ser motivados para tratamiento psicoterapéutico. ALCOHOLISMO CRÓNICO – CUADROS AGUDOS SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA El etanol produce tolerancia y dependencia física. La tolerancia al etanol tiene lugar por tres mecanismos: -

La tasa metabólica puede estar aumentada significativamente, debido al

aumento del metabolismo por el sistema microsomal hepático. - Tolerancia celular, por adaptaciones neuroquímicas de las membranas neuronales. - Tolerancia del comportamiento. La adicción tiene lugar, después de la adaptación celular, cuando se requiere etanol para una óptima función neuronal. El síndrome de abstinencia aparece de 6 a 48 horas después de la reducción y/ó suspensión de la ingesta de etanol, y dura de 2 a 7 días sin tratamiento.

Signos y síntomas Neurológicos: Insomnio, irritabilidad, temblor, desorientación, ansiedad, anorexia, hiperreflexia, hipertermia, delirio onírico, alucinaciones auditivas, cenestésicas y visuales, convulsiones. Cardiológicos: Hipertensión, taquicardia. Otros: Sudoración.

Exámenes complementarios Hemograma, hematocrito, ionograma, urea, creatinina, glucemia, coagulograma, calcemia, fosfatemia, magnesemia, estado ácido - base, hepatograma y amilasemia.

Tratamiento - Medidas generales de sostén - Medidas específicas Benzodiazepinas (BDZ). Lorazepam. Diazepam, Tiamina. Hidratación oral o parenteral, 84

Monitoreo cardiovascular. Alucinaciones. Haloperidol Convulsiones. Diazepam endovenoso.

DELIRIUM TREMENS También llamado síndrome de abstinencia

mayor, aunque no siempre se

desencadena por una suspensión o reducción del consumo de alcohol; puede desencadenarlo una injuria metabólica o infecciosa. Se caracteriza por: - Delirio onírico con desorientación temporo-espacial. - Temblor generalizado. Alteraciones metabólicas: sudoración, deshidratación, hiponatremia. Exámenes complementarios Hemograma,

hematocrito, ionograma, urea,

creatinina, glucemia,

coagulograma, calcemia, fosfatemia, magnesemia, estado ácido - base, hepatograma y amilasemia.

Tratamiento Hidratación parenteral. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico. Benzodiazepinas (BDZ). Oxígeno humidificado. Tiamina. Se indican 300 mg endovenoso diluida en solución fisiológicaAlucinaciones. Haloperidol, 2.5 a 5 mg por día por vía endovenosa o intramuscular. Convulsiones. Diazepam endovenoso.

ENCEFALOPATIA DE WERNICKE Se produce por el déficit agudo de tiamina (Vitamina B1). Puede evolucionar a psicosis de Korsakoff. Se caracteriza por: - Desorientación temporo-espacial. - Somnolencia y ataxia. - Oftalmoplejía: nistagmus bilateral, parálisis del VI par craneal (motor ocular externo), miosis. 85

- Disartria, temblores y rigidez Tratamiento Tiamina, 300 mg EV, continuar con 100 mg/día. Hidratación parenteral. Control clínico. Internación en Unidad de Cuidados Intensivos.

ALUCINOSIS ALCOHOLICA Puede ser aguda,

subaguda y crónica.

El paciente se encuentra vigil y

compensado metabólicamente.

Signos y síntomas Alucinaciones auditivas (de voces acusadoras), delirio de persecución. Tratamiento Tratamiento de deshabituación. Complejo B. Neurolépticos (haloperidol, 5 a 10 mg EV ó IM

BENZODIAZEPINAS Generalidades Las Benzodiazepinas son drogas depresoras selectivas del sistema nervioso central. Actúan potenciando los efectos del ácido gama amino butírico, debido a su unión al receptor GABAA, aumentando la frecuencia de descargas de apertura de los canales de cloro. De esta manera se potencia la inhibición gabaérgica. Usos Sedantes. Hipnóticos. Miorrelajantes. Ansiolíticos. Anticonvulsivantes.

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Clasificación según su vida media de eliminación

Ultracorta

Midazolam

1.3 a 2.5 horas

Corta

Triazolam Alprazolam.

2 a 4 horas 10 a 14 horas

Lorazepam.

10 a 20 horas

Clonazepam

20 a 40 horas

Bromazepam

20 a 32 horas

Diazepam

33 a 53 horas

Intermedia

Larga

Signos y síntomas

o Oftalmológicos: Miosis, nistagmo o Cardiovascular: Depresión cardiovascular (en grandes sobredosis) o Neurológicos: Marcha

atáxica, disartria, mareos, somnolencia, estupor,

obnubilación, coma o Muscular: Hipotonía. o Respiratorio: Depresión respiratoria o Síndrome paradojal: Gran excitación psicomotriz, alternando con períodos de depresión del sensorio, alucinaciones. Más frecuente en niños y ancianos

87

Exámenes complementarios Toxicológico: determinación de benzodiazepinas en suero u orina.

Tratamiento - Medidas generales de sostén - Medidas específicas Vía oral. Lavado gástrico y carbón activado. - Antídoto: Flumazenil. Revierte los síntomas producidos por benzodiazepinas. En el paciente intoxicado se utiliza si aparece sueño profundo o coma; se busca superficializar al paciente y no despertarlo bruscamente, ya que podría desencadenar un síndrome de abstinencia. En el síndrome paradojal puede utilizarse con cuidado.

Tolerancia y Síndrome de abstinencia Las benzodiazepinas inducen tolerancia con rapidez. La supresión brusca después del uso habitual puede

dar lugar a la aparición de un síndrome de abstinencia

(irritabilidad, agresividad, convulsiones, etc.). El grado de dependencia y la gravedad del síndrome de abstinencia está en relación con la cantidad total consumida y la duración de la sustancia (las benzodiazepinas de duración corta producen dependencia con mayor rapidez).

88

Desintoxicación/deshabituación: la sustitución de benzodiazepinas de duración corta por otras de duración larga y la reducción progresiva de la dosis es la base del tratamiento farmacológico. La deshabituación está centrada en un abordaje de tipo psicoterapéutico.

OPIACEOS

Generalidades Opioides son todos los compuestos naturales, sintéticos y peptídicos, que entran en interacción con los receptores estereoespecíficos de los sistemas nervioso central y periféricos. Estos receptores están relacionados con las tres familias conocidas de péptidos endógenos: encefalinas, endorfinas y dinorfinas. La amapola, Papaver somníferum, es la fuente de opio natural, que contiene más de 20 alcaloides, entre ellos la morfina y la codeína. Tienen diferencias farmacológicas importantes, que derivan de sus interacciones complejas con receptores múltiples del sistema nervioso central (SNC). Se fijan en receptores específicos, en especial mu, delta y kappa, produciendo analgesia a niveles suprarraquídeo, raquídeo y periférico, con efecto depresor sobre el SNC, desarrollando tolerancia y dependencia física. La tolerancia se caracteriza porque, con la administración repetida, se requieren dosis cada vez mayores para producir el mismo efecto. Se desarrolla tolerancia a ritmos diferentes, para los diversos efectos de los opioides. Por ejemplo, se desarrolla tolerancia a la depresión respiratoria con rapidez, en contraste con la lenta, si es que la hay, a los efectos astringentes. A pesar que un paciente adicto se haya hecho tolerante al efecto de depresión respiratoria, puede ocurrir que desarrolle depresión respiratoria con una dosis mayor a la que estaba acostumbrado

Usos Médicos Analgesia. Supresión de la tos. Control de la diarrea.

Clasificación - Agonistas: morfina, heroína, codeína, metadona, meperidina, propoxifeno, fentanilo. Usadas para el alivio del dolor, con excepción de la heroína. - Antagonistas: naloxona y naltrexona, no tienen efectos analgésicos. 89

Signos y síntomas o Respiratorios: Bradipnea, depresión respiratoria, apnea, edema pulmonar. o Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensión (taquicardia compensatoria). o Digestivos: Náuseas, vómitos, constipación. o Urinarios: Retención urinaria. o Cutáneos: Prurito. o Oftalmológicos: Miosis puntiforme. o Musculares: Rigidez muscular (fentanilo). o Neurológicos: Sedación, confusión, depresión del sensorio, convulsiones y coma. o Psiquiátricos: Disforia, alucinaciones.

Exámenes complementarios - Toxicológicos. Determinación de opiáceos en orina. - Otros. Estado ácido - base. Hemograma. Ionograma. CPK. Radiografía de tórax.

Tratamiento - Medidas generales de sostén - Medidas específicas Lavado gástrico, carbón activado. Antídoto: Naloxona. Se utiliza en caso de depresión respiratoria, convulsiones o depresión del sensorio. Meperidina: en forma continuada, durante varios días de tratamiento,

puede

producir excitación, fasciculaciones y más raramente convulsiones. Este síndrome debe tratarse en una unidad de cuidados intensivos y reemplazarse la meperidina por otro opiáceo.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIÁCEOS Generalidades Todas las drogas que actúan sobre receptores a opiáceos ocasionan

un

síndrome de abstinencia una vez discontinuadas. La aparición en tiempo de los síntomas, varia según la vida media de la sustancia en particular. 90

Clasificación de opiáceos según su vida media o Vida media corta: morfina, codeína, heroína, nalbufina, fentanilo, propoxifeno, meperidina. o Vida media mediana: buprenorfina. o Vida media larga: metadona. Tiempo de aparición de síntomas de abstinencia Vida media corta: 12 a 36 hs. Vida media mediana: 18 a 48 hs. Vida media larga: 18 a 72 hs. En todo paciente dependiente a drogas, con problema clínico agudo, se debe obtener en detalle una historia actual y pasada sobre las sustancias consumidas, dado que es frecuente que desarrollen múltiples formas de abstinencia.

Signos y síntomas o Neurológicos: Ansiedad,

nerviosismo,

irritabilidad,

insomnio,

temblor,

midriasis. o Cardiovasculares: Hipertensión,

taquicardia. Gastrointestinales: Náuseas

-

vómitos – diarrea. Respiratorios: Hiperventilación, taquipnea. o Otros: Bostezos,

lagrimeo, rinorrea, piloerección, diaforesis, dolores

musculares, hipertermia. o Voluntarios: Ruegos y demandas del paciente por la medicación, imitación y exageración de los síntomas de abstinencia.

Tratamiento Médico, debe estar internado en Hospital General. El paciente debe estar internado, con control estricto de signos vitales. Este esquema de deshabituación debe estar acompañado de asistencia psicoterapéutica. En muchos países se utiliza la sustitución por opiáceos de larga vida media, administrados por vía oral, como la metadona o el LAAM (L-acetil- metadol). De esta forma, se logra una transición más leve hasta el estado libre del opiáceo. Este programa se usa en Europa y USA, países donde es frecuente la heroína y el uso endovenoso (no siendo así en nuestro 91

medio) y en pacientes muy crónicos. De todas maneras, es difícil llegar al estado libre de opiáceos, con una terapéutica de tipo sustitutivo. Una vez deshabituado el paciente, puede ser que persista el craving (deseo compulsivo de la droga), en estos casos, además del tratamiento psicoterapéutico, se aconseja el uso de naltrexona, antagonista opiáceo de vida media larga, que se usa por vía oral, 50 mg, una vez al día, todos los días o tres veces por semana. El fundamento, es el bloqueo del circuito de la recompensa, que está mediado por receptores opioides. Para indicar el uso de naltrexona el médico debe estar seguro que el paciente esté completamente deshabituado.

INHALANTES

Son un grupo muy heterogéneo de sustancias químicas que se caracterizan por ser gaseosos o evaporizarse a temperatura ambiente.

Clasificación química y formas de consumo La mayoría son derivados hidrocarbonados que pertenecen a diferentes grupos. Se encuentran ampliamente distribuidos: gas natural, derivados del petróleo (butano, propano), nafta, kerosén, como solventes de grasas, pegamentos y pinturas. Como propelentes de aerosoles, extintores, etc. Con lacas, barnices, tintes, quitamanchas, cementos, aceites, plásticos y resinas. Los usuarios suelen ser niños o adolescentes con vulnerabilidad social, con problemas escolares, familiares o de nivel socioeconómico bajo, generalmente viviendo en barrios marginales en las grandes ciudades. Suelen utilizar diferentes tipos de productos esfingándolos o bien inhalándolos en bolsas, cajas o trapos impregnados de ellos. Sniffing: inhalación de vapores directamente de un recipiente abierto o de una superficie recientemente impregnada. Huffing: inhalación de vapores desde una tela recientemente impregnada que se coloca cubriendo boca y nariz Bagging: inspiración y espiración dentro de una bolsa de papel o plástico en la que se ha colocado la sustancia

92

La mayoría de estos productos son altamente lipofílicos (afinidad por las grasas) por lo que difunden rápidamente en el SNC (sistema nervioso central). Tienen después de la absorción pulmonar, unos niveles pico en 15 o 30 minutos dependiendo de la concentración, de la función cardiaca y del volumen respiratorio, haciéndose notar sus efectos en pocos minutos y pueden durar horas. La eliminación suele ser pulmonar, renal y por metabolismo hepático en menor o mayor medida. Intoxicación por sustancias volátiles Al inicio, producen hiperactividad y euforia posteriormente son depresores del SNC hasta llegar a la anestesia profunda. Generalmente producen alteraciones del estado mental con excitación, euforia, alucinaciones visuales y auditivas, hiperactividad, paranoia, conducta extraña y agresiva, y pueden llegar al coma con depresión respiratoria, hipotensión y convulsiones. Otras manifestaciones son ataxia, confusión,

visión borrosa,

diplopia, cefalea,

incoordinación, letargia, midriasis, nistagmo, habla confusa y tinnitus. Pueden tener molestias gastrointestinales, como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. También pueden tener una historia crónica de tos, estornudos, disnea, palpitaciones, y dolor torácico. Se utilizan por las propiedades euforizantes de sus vapores.

Peligros para la salud

o Encefalopatía crónica: ataxia, temblor, labilidad emocional, perdida de la atención, disminución del cociente intelectual, trastornos de memoria, cefaleas recurrentes, psicosis, ataxia cerebelar permanente, disminución de la velocidad psicomotriz, alteración de la habilidad visuoespacial. Afección de la sustancia blanca cerebral y axonal. o Síndrome neurasténico: insomnio, fatiga, ansiedad, aislamiento, trastornos del conocimiento, inestabilidad emocional, disminución de la destreza motora. o Polineuropatía: sensitivo-motora a predominio motora. Su inhalación puede producir diferentes grados de hipoxemia (falta de oxígeno en la sangre) por disminución de la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) y también neumonitis al ser fuertemente irritantes, presentándose con síntomas respiratorios como roncus, sibilancias y 93

cianosis. La cianosis (color azul de las mucosas) es debida a asfixia, neumonitis, fallo cardíaco o metahemoglobinemia. En algunos casos síncope por hipoxemia, arritmias, hipotensión, intoxicación por CO o metahemoglobinemia. Algunos pueden ser arritmogénicos y producir efectos depresores cardiocirculatorios. Se puede producir la muerte después de un estado de coma por depresión respiratoria o aspiración de vómitos y obstrucción de la vía aérea, así como por arritmias, depresión cardiovascular y traumas. En los expuestos es frecuente encontrar inyección conjuntival (ojos rojos) y al ser potentes irritantes cutáneos y de las mucosas evidenciar marcas y manchas cutáneas en la cara, alrededor de boca y nariz, así mismo halitosis (aliento) característica al solvente. La intoxicación por tolueno produce debilidad generalizada incluso tetraparesia (parálisis leve que consiste en la debilidad de las contracciones musculares en los cuatro miembros), náuseas, vómitos, dolor abdominal y hematemesis (vómitos con sangre) por gastritis irritativa, moderada acidosis metabólica, hipopotasemia e hipofosforemia, elevación de CPK, proteinuria, hematuria, piuria y acidosis renal tubular distal. Producen dependencia psíquica y tolerancia. El síndrome

de abstinencia

consta

de cefaleas, vómitos, contracciones

musculares y calambres. La utilización crónica acarrea manifestaciones neuropsiquiátricas como ataxia, confusión, ilusiones, alucinaciones, afectación de la memoria, paranoia, movimientos incontrolados, trastornos visuales, demencia y neuropatía periférica sensitivo-motora. Trastornos gastrointestinales en forma de dolor abdominal, hematemesis por gastritis crónica, depresión medular, disfunciones hepática, renal, cardíaca y rabdomiolisis.

Exámenes complementarios Otros. Electrocardiograma. Hemograma Completo. Hepatograma

Tratamiento: Médico. - Medidas generales de sostén - Medidas específicas. 94

Reposo en lugar tranquilo. Hidratación. Control clínico. Control y tratamiento sintomático de arritmias cardiacas Agitación psicomotriz

Complicaciones del abuso de inhalables Otros efectos irreversibles causados por la inhalación de disolventes específicos son los siguientes: - Pérdida de la audición: tolueno (pintura en aerosol, sustancias adhesivas y removedores de cera) y tricloroetileno (líquidos de limpieza y de corrección). - Neuropatía periférica o espasmos de las extremidades: hexano (sustancias adhesivas y gasolina) y óxido nitroso (crema batida en aerosol y cilindros de gas). - Lesiones del sistema nervioso central o del cerebro: tolueno (pintura en aerosol, sustancias adhesivas y removedores de cera). - Daño a la médula ósea: benceno (gasolina).

Alteraciones

fetales:

la

exposición al tolueno ocasiona alteraciones en el embrión, la llamada 'embriopatía toluénica'. Entre los efectos graves pero posiblemente reversibles cabe citar: - Lesiones hepáticas y renales: sustancias que contienen tolueno e hidrocarburos clorados (Líquidos de corrección y de lavado en seco). - Agotamiento del oxígeno de la sangre: nitritos orgánicos (conocidos popularmente en los Estados Unidos con los nombres de "poppers", "bold" y "rush") y cloruro de metileno (quita barnices y disolventes de pintura). - Muerte por inhalantes suele ser causada por una concentración de vapores muy elevada. La inhalación deliberada a partir de un papel pegado o una bolsa plástica o en un espacio cerrado aumenta mucho las posibilidades de asfixia. Aún cuando los productos volátiles o en aerosol se usen con fines legítimos (como pintura y limpieza), conviene hacerlo en lugares bien ventilados o al aire libre.

ESTIMULANTES

Las anfetaminas son utilizadas para el tratamiento de la narcolepsia, déficit de atención, hiperactividad, trastornos depresivos y tratamientos de la obesidad.

95

Se clasifican en: CLÁSICAS: dextroanfetaminas, metanfetamina y metilfenidato Ejercen su efecto sobre el sistema dopaminérgico, liberándo DA del terminal presináptico Se consumen por vía endovenosa o por vía oral. Anfetaminas de diseño: MDMA, MDEA, MMDA y DOM. Ejercen su efecto sobre el sistema dopaminérgico y serotoninérgico (efecto combinado entre anfetamina clásica y alucinógeno). Se consumen por vía endovenosa, vía oral o inhalada. Tipo de acción 24 hs.

ANFETAMINAS Generalidades Pertenecen a la familia de las feniletilaminas y tienen propiedades euforizantes, estimulantes y anorexígenas. Pueden prescribirse legalmente para la narcolepsia, el trastorno del déficit de atención e hiperquinesia. Se utilizan comúnmente en los preparados magistrales para adelgazar (mazindol). Como droga de abuso se utilizan en la actualidad el éxtasis (metilen-dioximetanfetamina: MDMA) y la metilen-dioxi-anfetamina (MDA). Produciendo ambas tolerancia y dependencia física.

Mecanismo de acción Aumentan la liberación e inhiben la recaptación de las catecolaminas en la biofase y tienen efectos directos en sus receptores. A altas dosis pueden liberar serotonina y tienen débil actividad como inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). El incremento de la noradrenalina (NA) en el locus ceruleus ejerce efectos anorexígenos, de alerta y estimulantes psicomotores. El incremento en la dopamina central (caudado y putamen) ejerce conducta estereotipada. Los efectos sobre la serotonina y dopamina en el mesolímbico alteran la percepción, y causan conductas psicóticas variadas. Dosis Letal: 500 mg. Las anfetaminas producen una depleción de NA en la neurona y esto explicaría el síndrome de abstinencia y el estado depresivo que acontece cuando se suspende su ingesta.

96

Vida media: 7 a 30 horas. La acidificación del pH urinario incrementa la excreción renal, pero no disminuye la toxicidad, al contrario puede incrementarse el compromiso renal consecuencia de la rabdomiolisis.

Signos y síntomas Son similares a los de cocaína, pero con una duración mayor. o Cardiovasculares: Hipertensión,

taquicardia,

arritmias,

isquemia

de

miocardio, miocardiopatía, vasoespasmo coronario y periférico. o Neurológicos: Convulsiones, hemorragia

intracerebral,

cefalea, euforia,

hiperreflexia, agitación psicomotriz, movimientos coreoatetósicos, paranoia. o Sistema Nervioso Autónomo: Hipertermia, sudoración. o Otros: Vasculitis (por la inyección). Anorexia, bruxismo. Cuando un abusador de anfetaminas experimenta psicosis, es más probable que haya una recurrencia, incluso después de abstinencias prolongadas y esto se debe al fenómeno de kindling. Durante el período de abstinencia los sujetos pueden dormir por períodos prolongados y sentirse hambrientos y deprimidos cuando se despiertan. También presentan craving (deseo compulsivo de la droga). ¿Qué se puede encontrar en los preparados callejeros? Cafeína, fenilpropanolamina, efedrina, lidocaína, fenciclidina, maltosa, talco, estricnina, quinina y acetato de plomo, entre otras. Las anfetaminas de diseño, MDA y MDMA, poseen diferencias en sus efectos, pero en sobredosis, tienen la misma toxicidad. La muerte se produce por arritmias, hipertermia maligna o convulsiones.

Exámenes complementarios Toxicológico. Anfetaminas en orina. Otros exámenes. Hemograma. Urea. Creatinina. Glucemia. CPK. Ionograma. Estado ácido – base. Electrocardiograma.

Tratamiento - Medidas generales de sostén. - Medidas específicas. 97

Lavado gástrico, carbón activado. Monitoreo cardiovascular. Plan de hidratación parenteral. Alucinaciones: haloperidol Convulsiones: diazepam. Excitación psicomotriz: se puede utilizar diazepam o lorazepam.

ALUCINOGENOS

98

ÁCIDO LISÉRGICO (LSD)

Derivado sintético del alcaloide ácido lisérgico producido por el hongo claviceps purpúrea que parasita el centeno (cornezuelo del centeno). Es el más potente de los alucinógenos se comenzó a usar en la década de los años 60, con la expectativa de explorar el “espacio interno” y obtener una “realidad alternativa”. Actúa como agonista de receptores serotoninérgicos 5HT-2, 5HT-1a, 1c, 1d y agonista de receptores dopaminérgicos DA-1, DA-2. La vía de ingreso puede ser oral, inhalatoria, EV, SC ó conjuntival (LSD líquido). Vida media: 8 a 12 horas. Dosis callejera: 100-200 µg.

Signos y síntomas o Inicialmente puede haber nauseas, taquicardia, hipertensión, temblores. A partir de los 30 a 60 minutos aparecen: o Ilusiones visuales: colores intensos y brillantes, imágenes caleidoscópicas. 99

o Sinestesias: escuchar los colores, ver los sonidos. o Distorsión temporal: lentificación del tiempo, movimiento en paso de imágenes. o Distorsión en la percepción de la autoimagen corporal: envejecimiento rápido, o “derretimiento” de la persona (como vela), estiramiento grotesco. o Labilidad afectiva, ambivalencia. o Psicosis inducida por LSD. o “Mal viaje”: ansiedad grave, ataques de pánico, depresión extrema. o Flash-back: relampagueos de escenas retrospectivas de lo sentido y vivido bajo el efecto de la droga, que se presentan meses o años después del último consumo. Son espontáneas y recurrentes, duran segundos o minutos, ocurren del 15-77% de los pacientes. Pueden desencadenarse por intoxicación con alcohol, marihuana u otro alucinógeno; o por salida a un ambiente oscuro y no familiar. No produce dependencia física. Desarrolla rápida tolerancia. No produce síndrome de abstinencia.

Exámenes complementarios Toxicológico. Determinación del metabolito, 2-oxo-LSD en orina (se puede encontrar hasta 24 horas post-consumo).

Tratamiento - Medidas generales de sostén - Medidas específicas Agitación y alucinaciones Diazepam. Lorazepam. Si no hay respuesta a las benzodiazepinas, se puede administrar haloperidol. Reposo en lugar tranquilo, silencioso, con baja luz, y mínimos estímulos. Dosis alucinógena: 50 a 150 mg. La vía de ingreso es oral, inhalatoria o anal. 100

Duración del efecto: 8 a 12 horas. Vida media: 12 a 36 horas.

ÉXTASIS (MDMA)

Es una anfetamina metoxilada, cuya sigla MDMA significa metilen-dioxi-metanfetamina. Dosis alucinógena: 50 a 150 mg. Se han reportado muertes después de ingerir tan sólo una cápsula. Actúa como agonista de receptores serotoninérgicos, específicamente 5HT-1a y como estimulante de los receptores simpáticos adrenérgicos y dopaminérgicos (liberación de NA, inhibición de su recaptación e inhibición de la MAO). La vía de ingreso es oral, inhalatoria o anal. Duración del efecto: 8 a 12 horas. Vida media: 12 a 36 horas.

Signos y síntomas Inicialmente hay un estado

de empatía

aumentada, luego alucinaciones,

taquicardia, hipertensión, hipertermia, agitación psicomotriz, midriasis, trismus, diaforesis, rabdomiólisis. En sobredosis importantes puede aparecer coagulación vascular diseminada, arritmias, convulsiones, fallo renal agudo. No produce dependencia, ni síndrome de abstinencia. Produce tolerancia con rapidez y el fenómeno de tolerancia crónica (es necesario administrar dosis crecientes para alcanzar los mismos efectos, pero este efecto no revierte con la abstinencia). Las primeras experiencias suelen vivirse de forma especialmente intensa, pero en posteriores ocasiones es difícil alcanzar este efecto (fenómeno de «pérdida de la magia»).

Tratamiento - Medidas generales de sostén - Medidas específicas Agitación y alucinaciones Diazepam. Lorazepam. Si no hay respuesta a las benzodiazepinas, se puede administrar haloperidol,

101

Rabdomiólisis. Mantener una buena hidratación y un buen ritmo diurético. Reposo en lugar tranquilo, con baja luz y mínimos estímulos.

FENCICLIDINA (PCP ó Polvo de ángel)

Fue usado cómo anestésico, pero se suspendió su uso en el año 1963 por sus efectosadversos alucinógenos. Vida media 24 horas. Es agonista de los receptores opioides sigma (disforia) y antagoniza los receptores glutamatérgicos-NMDA (sedación).

Signos y síntomas Nistagmus, hipertensión, alucinaciones, disforia, agitación, rigidez muscular, hipertermia, rabdomiólisis. Pueden presentarse combinación de síntomas de estimulación y depresión del SNC (hasta coma), efectos colinérgicos (miosis, diaforesis, sialorrea, broncoespasmo), y anticolinérgicos y adrenérgicos (midriasis, taquicardia, retención urinarina)

Tratamiento Hidratación. Control clínico. Sedación con benzodiazepinas si la agitación es marcada Alucinaciones. Haloperidol Reposo en lugar tranquilo y con mínimos estímulos.

KETAMINA

Es un anestésico derivado de la fenciclidina. Es una droga popular entre jóvenes porque es la única que permite una combinación de efectos hipnótico, analgésico y amnésico, con limitada depresión respiratoria. La ketamina “callejera” difiere de la preparación farmacéutica en que el solvente ha sido evaporado. La dosis habitual es de 1 a 2 mg/kg EV o intranasal. Vida media: 2 a 4 horas. Su acción ilusógena es similar a la del LSD, mescalina y PCP.

Signos y síntomas

102

Alucinaciones, taquicardia, midriasis, nistagmus, ansiedad, hipertensión leve, disartria, confusión, vómitos, distonías. En altas dosis puede producir depresión respiratoria. Produce dependencia y desarrolla tolerancia.

Tratamiento Hidratación. Sedación con benzodiazepinas si la agitación es marcada. Reposo en lugar tranquilo y con mínimos estímulos.

FLORIPONDIO (Datura arbórea)

Toda la planta es tóxica. Se consumen las flores. Contiene en mayor proporción escopolamina. Signos y síntomas Alucinaciones,

propiedades

hipnóticas,

efectos

anticolinérgico

(taquicardia,

midriasis, sequedad de mucosas, rubicundez, excitación psicomotriz). Tratamiento Hidratación. Control clínico. Sedación con benzodiazepinas si es marcada la agitación.

ANTIPARKINSONIANOS

TRIHEXIFENIDILO (Artane) – BIPERIDENO (Akinetón) Se usan en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. El trihexifenidilo tiene una vida media de 4 horas y el biperideno de 18 a 24 horas. Producen efecto anticolinérgico a nivel del sistema nervioso central y periférico.

Signos y síntomas Alucinaciones, taquicardia, hipertensión, midriasis, sequedad de mucosas, rubicundez, excitación psicomotriz, retención urinaria.

Tratamiento 103

Hidratación. Sedación con benzodiazepinas si la agitación es marcada. Control clínico. Reposo en lugar tranquilo y con mínimos estímulos.

104

BIBLIOGRAFÍA 

DROGODEPENDENCIAS. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación. 3° edición. De Fernández, Quesada, Leza cerro, Hernández. Ed. Panamericana 2009.



ATENCION PRIMARIA EN SALUD “Ante el consumo problemático de drogas”. Plan Provincial de adicciones. Dirección General de Salud Mental. Ministerio de Salud. Gobierno de Mendoza. 2011.



DSM IV, “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”, Masson S.A., 1995.



Clasificación Internacional de Enfermedades 10°



CIE 10° REVISION



LOPEZ, Luis; HERRERA, Karina; ROJAS GILES, Alejandra; MERINO, ISABEL; “Las Drogas”, Argentina, 1999.



MANUAL DE ADICCIONES para médicos especialistas en formación. Cesar Pereiro Gomez (editor). Ministerio de Sanidad y politica social, Gobierno de España. 2010.



INFORME SOBRE CANNABIS. Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el plan nacional sobre drogas. 2006. Ministerio de Sanidad y consumo. Secretaría general de sanidad. Plan nacional sobre drogas. Madrid. España.



GUIA SOBRE DROGAS. Ministerio de Sanidad y consumo. Secretaría General de Sanidad. Plan nacional de drogas. 2007. Madrid. España.

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Taller Nº 6 Consumo excesivo de alcohol

Licenciado en Psicología Maximiliano Coria [email protected]

CONCEPTOS GENERALES

“La familiaridad de todos con vinos y licores excusa epígrafes sobre posología, efectos subjetivos y usos sensatos. La cultura occidental ha logrado convertir la elaboración de estos fármacos en un arte, tan sutil como diversificado, y la larga experiencia con ellos ha permitido que bastantes sepan disfrutar sus virtudes, eludiendo a la vez sus principales desgracias. No obstante, nuestra cultura paga un precio considerable por los favores de Dionisio/Baco, que se hace presente como violencia, embrutecimiento, graves males orgánicos e infinidad de accidentes ulteriores, derivados básicamente de esas tres cosas. Sin duda porque solemos ver en las bebidas alcohólicas algo positivo o negativo de acuerdo con su uso por seres humanos determinados, y no como algo siempre bueno o siempre malo en sí, cuando abrimos los principales textos científicos sobre alcoholismo no nos encontramos con una definición de las propiedades farmacológicas del alcohol, sino con conceptos dirigidos a perfilar la personalidad básica o constelación social del alcohólico. Se trata de un tema muy estudiado, donde destacan las interpretaciones psicoanalíticas («madre mala», «madre sobreprotectora», angustia de castración, complejo de Edipo, codicia oral, celos, ambigüedad sexual, narcisismo), las hereditarias y las ambientales. Es una lástima que no apliquemos el mismo criterio a otras sustancias psicoactivas, iluminando lo que de otro modo quedará sumido permanentemente en sombras”.

Antonio Escohotado Historia General de las Drogas.

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El consumo de bebidas alcohólicas aparece en el ser humano desde la prehistoria, siendo posiblemente la droga más antigua del mundo. En la mayoría de las culturas, el alcohol es el depresor del sistema nervioso central utilizado con más frecuencia y el responsable de una morbilidad y una mortalidad considerables. Pero, ¿qué es el alcohol? El alcohol o el etanol, es una sustancia que se encuentra en las bebidas que pueden ser fermentadas, destiladas y artificiales. Las fermentadas se obtienen por la actuación de unas levaduras microscópicas sobre frutos o granos: uva, manzana, cebada o arroz. Las más conocidas son: el vino (8 a 23 grados), la cerveza (3 a 10 grados), los vermouth y aperitivos (14 a 24 grados, la sidra (2 a 3 grados). Las destiladas o aguardientes se producen mediante la destilación de una bebida fermentada, con lo que, al eliminarse parte de su contenido en agua, se eleva la graduación de alcohol. Entre ellas está el coñac o brandy (38 a 42 grados), la ginebra y el aguardiente (40 a 50 grados) y el ron (45 a 70 grados). Las artificiales o licores se obtienen al mezclar alcohol con otros elementos, en especial agua, azúcar y diversas sustancias aromáticas. Entre ellas están el benedictine, curaçao, etc. (todas entre 25 y 50 grados). El alcoholismo es un término que se emplea como un sinónimo de la adicción al alcohol, que puede consistir en la dependencia o el abuso de esta sustancia. Hay que diferenciar el Alcoholismo AGUDO (ebriedad), del Alcoholismo CRÓNICO. El Agudo es la consecuencia de la ingestión masiva de bebidas alcohólicas, en algún momento determinado, pudiendo ser un consumo esporádico. El Crónico deriva de la intoxicación lenta y progresiva que constituye una auténtica enfermedad. La intoxicación aguda no depende de la cantidad de alcohol ingerido sino de la concentración alcohólica en los tejidos. Para la OMS (Organización Mundial de la Salud) serían alcohólicos, aquellos bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol hubiese alcanzado tal nivel que diera lugar a claros trastornos mentales y somáticos o a conflictos en sus relaciones interpersonales, sus funciones sociales y laborales. Considera la población de riesgo aquella que consume más de 80 g de alcohol diario. La alcoholemia es todo el alcohol que el hígado no es capaz de absorber, pasa a la sangre y de allí va directamente al cerebro, afectando al sistema nervioso central. Existe una enzima en el cuerpo llamada “aldehído deshidrogenasa” que se encarga de absorber o destruir el alcohol, pero no todas las personas la poseen por igual. En el caso del hombre, esta enzima 107

está ubicada en la mucosa del estómago y en el hígado; en el caso de la mujer, solamente en el hígado. Por lo tanto, un hombre puede llegar a absorber el 25% de lo que consume en el estómago y la mujer no; por eso, la mujer es menos resistente a sus efectos. En efecto, una vez absorbido, el alcohol pasa a la sangre y se distribuye por todos los líquidos del organismo; aparece en la sangre a los 5 o 10 minutos después de la ingestión, y llega al máximo a los 30 a 90 minutos, para descender luego. Debido a la variación individual, se establece la concentración crítica de alcohol en la sangre, indicadora de intoxicación (ebriedad) es de 250 mg/100 cm³ o 2,5 mg/l. La ingestión se torna anormal cuando antes de eliminar la dosis anterior se reitera la siguiente. Lo que daña es la repetición regular y continua de una misma falla alimenticia y el alcohol se convierte en un factor de desequilibrio nutricional. Así mismo, como el alcohol se distribuye por toda el agua del organismo, la dosis de 1 cm³ o 0.8 g por kilo de peso producirá una concentración un poco mayor de 1 g/kg aproximadamente. A partir de estos datos puede calcularse que una persona de 70 Kg. es necesario que ingiera alrededor de 150 cm³ de alcohol, o sea unos 300 cm³ de whisky o coñac, 1.5 litros de vino o unos 3 litros de cerveza para alcanzar la concentración crucial de 250 mg/100 cm³. En general, el organismo adulto promedio, es capaz de metabolizar aproximadamente una bebida por hora, puesto que el nivel de alcoholemia suele disminuir en una proporción de 15-20 mg/dl/hora o 30 cm³ cada 3 horas y con un límite diario de 450 cm³. Los signos y síntomas de la intoxicación probablemente son más intensos cuando los niveles de alcoholemia van aumentando que cuando van disminuyendo. En definitiva, la dependencia es el trastorno adictivo más grave y mejor definido. La dependencia fisiológica indica la existencia de procesos neuroadaptativos, influye sobre los patrones de consumo, se asocia con recaídas frecuentes y suele requerir un tratamiento específico.

Los criterios de dependencia y abuso de alcohol son los siguientes:

Alcohol dependencia

Un patrón des adaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses: 108

Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de alcohol disminuye claramente con su consumo continuado. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) el síndrome de abstinencia característico (b) se toma alcohol para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. El alcohol es tomado con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de alcohol. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de alcohol (p. ej., desplazarse largas distancias), en el consumo de alcohol (p. ej., tomarse un traguito tras otro) o en la recuperación de los efectos del alcohol. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de alcohol. Se continúa tomando alcohol a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de alcohol (p. ej., continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

Abuso de alcohol

Un patrón des adaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:  Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de alcohol; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con el alcohol; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa)  Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los

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efectos del alcohol) problemas legales repetidos relacionados con el alcohol (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido al alcohol)  Consumo continuado de alcohol, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del alcohol (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física)

ASPECTOS CLINICOS DEL ALCOHOLISMO

Los efectos del alcohol dependen de diversos factores: La edad (beber alcohol mientras el organismo todavía se encuentre madurando es especialmente nocivo) El peso (afecta de modo más severo a las personas con menor masa corporal) El sexo (por factores fisiológicos, la tolerancia femenina es, en general, menor que la masculina) La cantidad y rapidez de la ingesta (a más alcohol en menos tiempo mayor intoxicación) La ingestión simultánea de comida (el estómago lleno, sobre todo de alimentos grasos, dificulta la intoxicación) La combinación con bebidas carbónicas (tónica, Coca-Cola, etc.) que aceleran la intoxicación. Los comportamientos y síntomas que componen el cuadro clínico de alcoholismo son los siguientes: Patrón des- adaptativo de consumo de alcohol Consiste en consumir alcohol en demasía o en situaciones inadecuadas ¿Cómo se mide el consumo? Es importante conocer el tipo de bebida que se consume, ya que el contenido de alcohol no es el mismo en todas las bebidas y tendrá utilidad para calcular la cantidad de alcohol puro ingerido al cabo del día. En cada envase, viene indicado el grado alcohólico, por ejemplo 12º significa que en 1000 ml o cc de bebida hay 120 ml o cc de alcohol de 96º. La unidad de bebida estándar (UBE) es el contenido de alcohol puro de cada consumición de vino o cerveza que se sirve en los locales públicos. En nuestro medio, el valor de cada UBE es de aproximadamente 10 g. Las copas de bebidas destiladas contienen 20 g de alcohol puro, es decir, 2 UBE. La medida de consumo es imprescindible para conocer la intensidad con la que el etanol ha ejercido sus efectos biológicos sobre el sistema nervioso central y todo el organismo 110

en general. El “consumo de riesgo” está comprendido entre 40 y 60 g/día para los varones y 20 y 40 g/día para las mujeres. Una ingesta superior se considera “consumo perjudicial” porque causa indefectiblemente algún tipo de daño.

En resumen: Gramos Consumo de:

UBE

de Alcohol

Vino o Cerveza

1

10 g

Fernet, Ron, Whisky, etc.

2

20 g

Consumo de riesgo Hombres De

Mujeres

4

a

6 De

consumiciones/día De

2

a

consumiciones/día

2

a

consumiciones/día 3 De

1

a

consumiciones/día

1) Intoxicación

La intoxicación suele ser un síntoma de abuso o dependencia, pero se puede producir en personas que no sufren alcoholismo. La característica esencial de la intoxicación alcohólica es la presencia de un cambio psicológico o comportamental des adaptativo clínicamente significativo (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que aparece durante la ingestión de alcohol o poco tiempo después. Estos cambios se acompañan de lenguaje farfullante, falta de coordinación, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atención o la memoria, estupor o coma. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica y no se explican mejor por otro trastorno mental. La falta de coordinación puede interferir la capacidad de conducir hasta el punto de provocar accidentes. La demostración de que la persona ha bebido se puede conseguir por el olor de su aliento, por la historia obtenida a través de la información del propio sujeto u otro acompañante e incluso, si es necesario, practicando análisis de orina y de sangre.

2) Tolerancia

111

4

2

Los efectos del alcohol dependen de la cantidad presente en la sangre (tasa de alcoholemia, medida en gramos por litro de sangre) La desinhibición del comportamiento aparece con una alcoholemia de 0.5 mg/l (cifra máxima permitida a los conductores) 0.5 g/l: euforia, sobrevaloración de facultades y disminución de reflejos. Si los valores ascienden a 2 g/l, se producen ataxia y descoordinación motora graves; si es de 3 g/l, corresponde a un cuadro de confusión y estupor; y el coma o la muerte por depresión respiratoria o aspiración del vómito se observa en concentraciones de 4-5 g/l. La ausencia de signos como incoordinación motora o ataxia con una alcoholemia de 1.5 g/l, demuestra que existe tolerancia. La tolerancia se desarrolla por mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos que reducen la cantidad de alcohol que accede al sistema nervioso central y reducen la respuesta neuronal a los efectos del alcohol, respectivamente. En términos más sencillos, es la necesidad de consumir más alcohol para obtener el efecto deseado o la disminución de los efectos con la cantidad habitual de consumo.

3) Abstinencia

La característica esencial de la abstinencia alcohólica es la presencia de un SÍNDROME DE ABSTINENCIA característico que se desarrolla después de interrumpir o reducir el uso prolongado de grandes cantidades de alcohol. El síndrome de abstinencia incluye dos o más de los siguientes síntomas: hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o pulsaciones por encima de 100); aumento del temblor distal de las manos; insomnio; náuseas o vómitos; alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones; agitación psicomotora; ansiedad, y crisis epilépticas. Los síntomas pueden provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social y de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. Los síntomas se alivian con frecuencia tras la administración de alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. Los síntomas de abstinencia empiezan cuando las concentraciones de alcohol en la sangre disminuyen bruscamente (p. ej., entre 4 y 12 horas) después de haber interrumpido o reducido la bebida. Sin embargo, los síntomas de abstinencia pueden aparecer tras largos períodos de tiempo (p. ej: unos días). Debido a la vida media corta del alcohol, los síntomas de abstinencia alcanzan su mayor intensidad durante el segundo día de abstinencia y mejoran de 112

forma marcada al cuarto o quinto día. Sin embargo, a los síntomas de abstinencia pueden seguir síntomas de ansiedad, insomnio y disfunción autonómica en distintos grados de intensidad durante períodos de 3 a 6 meses. Menos del 5 % de las personas presentan síntomas de abstinencia más graves (p. ej: hiperactividad autonómica intensa, temblores y delirium por abstinencia de alcohol). Las crisis comiciales de “gran mal” aparecen en menos del 3 % de las personas. El delirium por abstinencia de alcohol incluye alteraciones cognoscitivas y de la conciencia, y también alucinaciones visuales, táctiles o auditivas («delirium tremens»). Cuando aparece el delirium por abstinencia es probable que exista una enfermedad médica asociada (p. ej: insuficiencia renal, neumonía, hemorragia digestiva, secuelas de traumatismos craneales, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio electrolítico o estado postoperatorio).

4) Deterioro de la capacidad de control de la ingesta

La falta de control se hace evidente cuando la persona se propone no beber y termina haciéndolo (incapacidad de abstenerse), o no consigue beber de la manera que previamente había planificado y cuando desea reducir o interrumpir el consumo de alcohol, no lo consigue (incapacidad de detenerse). Estos elementos son los que también define lo que se conoce como USO COMPULSIVO de alcohol.

5) Complicaciones sociales

La ingesta de etanol y los estados de intoxicación ocupan cada vez más tiempo y no dejan lugar para el desarrollo de otras actividades. Al principio, la ingesta se limita a los períodos de descanso; después aparecen las resacas o los síntomas de abstinencia y se producen accidentes, enfermedades o complicaciones psiquiátricas. Esto, deteriora gravemente el rendimiento laboral, específicamente por tres vías: ausentismo, accidentología y disminución del rendimiento y acaba por originar graves problemas económicos. El comportamiento agresivo, la labilidad emocional, el deterioro de la capacidad de juicio y la sexualidad inapropiada, afectan directamente a las relaciones interpersonales.

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El alcoholismo es una la causa principal de violencia en el ámbito familiar y fuera de él; además, no sólo afecta a las personas que sufren la adicción, sino que también el resto de la comunidad sufre directa o indirectamente el problema. El 30 - 50 % de los accidentes de tráfico con víctimas mortales se atribuyen a la ingesta excesiva o inadecuada de alcohol. La intoxicación alcohólica grave, especialmente en sujetos con trastorno antisocial de la personalidad, se asocia con la ejecución de actos criminales. Por ejemplo, más de la mitad de todos los asesinatos y sus víctimas se cree que presentaban intoxicación por alcohol en el momento del asesinato. La intoxicación alcohólica grave contribuye también a la desinhibición y a los sentimientos de tristeza e irritabilidad que contribuyen a los intentos de suicidio y a los suicidios consumados. Los trastornos relacionados con el alcohol contribuyen al ausentismo laboral, a los accidentes laborales y a la disminución de la productividad.

7) Complicaciones orgánicas

Se producen por los efectos tóxicos directos del alcohol sobre las membranas celulares (MICROMOLECULARES) y como consecuencia de accidentes, malnutrición, falta de cuidados, tabaquismo y otras adicciones (MACROMOLECULARES). Además, son muy importantes los factores de vulnerabilidad individual. Las personas con dependencia alcohólica crónica pueden presentar una disminución del tamaño testicular y signos de feminización a causa de la disminución de los niveles de testosterona. Las complicaciones más características son las siguientes:  Sistema digestivo: en el esófago disminuyen la frecuencia de amplitud de las ondas peristálticas y la presión del esfínter inferior. En el estómago puede aparecer gastritis aguda y con el reflujo gastroesofágico se altera la mucosa del esófago, produciéndose una lesión con riesgo de malignización. La pancreatitis alcohólica aguda que cursa con náuseas, vómitos, fiebre, etc., que puede evolucionar a una crónica que cursa con diabetes. La hepatitis alcohólica que puede evolucionar a la cirrosis alcohólica.  Sistema cardiovascular: eleva la presión arterial, altera las propiedades electrofisiológicas del corazón (estas arritmias suelen manifestarse junto a la ingesta), insuficiencia cardíaca, etc.  Sistema hematológico: altera el desarrollo y maduración de los componentes celulares de la sangre. El 75% de los alcohólicos sufren anemias. 114

 Sistema osteomuscular: el consumo excesivo de alcohol es la segunda causa de osteoporosis en la población general y la primera en los varones; se desarrolla por malabsorción de calcio, vitamina D y otros nutrientes.  Sistema neurológico: los efectos más persistentes del sistema nervioso central incluyen déficit cognoscitivo, deterioro grave de la memoria y cambios degenerativos en el cerebelo. Estos efectos están relacionados con la deficiencia de vitaminas (en especial déficit de vitamina B, incluyendo el de tiamina). El síndrome de Wernicke se produce por déficit de tiamina y su clínica consta de nistagmo, ataxia, oftalmoplejía y delirium; el síndrome de Korsakoff que es un trastorno amnésico, en el que está gravemente deteriorada la capacidad para procesar nuevos datos en la memoria; entre otros.  Metabolismo: el alcohol produce hipoglucemia porque aumenta la secreción de insulina e inhibe la captación de glucosa. La ingesta excesiva de alcohol, aumenta la excreción renal de magnesio, calcio y potasio.  Complicaciones infecciosas y oncológicas: las infecciones que con más frecuencia sufren los alcohólicos son las hepatitis B y C, la neumonía, la tuberculosis, la peritonitis, la endocarditis y la meningitis bacteriana. El consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de cáncer en la cavidad oral, faringe, esófago, estómago, hígado, colon y recto.  Síndrome alcohólico fetal: el alcohol atraviesa la barrera placentaria y puede inducir abortos espontáneos. Los niños afectados por este trastorno, sufren retraso en el crecimiento intrauterino, talla pequeña persistente, microcefalia moderada y dismorfia facial; además, son muy frecuentes el retraso mental, la hiperactividad y las alteraciones de la coordinación.

8) Complicaciones psicopatológicas

Los efectos biológicos del alcohol sobre el sistema nervioso central pueden inducir nuevos trastornos mentales y agravar los ya existentes; además, sufren con frecuencia otras adicciones. En cuanto a los trastornos mentales inducidos por alcohol, la mayoría surgen tanto durante la intoxicación, como durante la abstinencia. Estos son: 115

Delirium: el más conocido es el delirium tremens que comienza entre 3 y 4 días después de interrumpir la ingesta y se acompaña de temblor en manos o lengua, sudación, ansiedad y taquicardia. Los trastornos perceptivos visuales vívidos y corpóreos poseen muchas veces un contenido terrorífico y suscitan una intensa reacción emocional. Son característicos las zoopsias y el delirio ocupacional. Demencias: el efecto tóxico del alcohol puede causar demencia; no obstante, más del 60% de los alcohólicos desintoxicados sufren un deterioro cognitivo leve que no puede considerarse demencia. Otras adicciones: en la dependencia del alcohol y el abuso de alcohol puede encontrarse también el uso o abuso de otras sustancias como Cannabis (marihuana), cocaína, anfetaminas, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y nicotina. El alcohol puede usarse para aliviar los efectos secundarios del uso excesivo, para combinarlas o para sustituirlas o intercambiarlas entre ellas.

ETIOLOGÍA

La relación que un sujeto tiene con un objeto, en este caso, con el alcohol, puede ser de uso, abuso o dependencia. Por lo que no podemos considerar el alcoholismo como una enfermedad que se trasmite genéticamente, ni por predisposición, ni por factores psicológicos o sociales estáticos. Entendemos que la forma en que los sujetos pueden relacionarse con este u otros objetos de consumo puede ser compulsiva y perjudicial para la salud, dependiendo del caso por caso y de las circunstancias siempre particulares de los sujetos y sus vinculaciones con el medio. Si bien la ciencia se empeña en determinar generalizaciones, adherir a ellas coloca a la problemática, a los sujetos, a sus familias y a la cultura en una visión reduccionista y estigmatizante. La etiología de esta problemática podemos ubicarla junto a las otras sustancias, como dice Sigmund Freud: “Tal como nos ha sido impuesta, la vida nos resulta demasiado pesada, nos depara excesivos sufrimientos, decepciones, empresas imposibles. Para soportarla, no podemos pasarnos sin lenitivos («No se puede prescindir de las muletas», nos ha dicho Theodor Fontane). Los hay quizá de tres especies: distracciones poderosas que nos hacen parecer pequeña nuestra miseria; satisfacciones sustitutivas que la reducen; narcóticos que nos tornan insensibles a 116

ella”… “El más crudo, pero también el más efectivo de los métodos destinados a producir tal modificación, es el químico: la intoxicación. No creo que nadie haya comprendido su mecanismo, pero es evidente que existen ciertas sustancias extrañas al organismo cuya presencia en la sangre o en los tejidos nos proporciona directamente sensaciones placenteras, modificando además las condiciones de nuestra sensibilidad de manera tal que nos impiden percibir estímulos desagradables. Ambos efectos no sólo son simultáneos, sino que también parecen estar íntimamente vinculados. Pero en nuestro propio quimismo deben existir asimismo sustancias que cumplen un fin análogo, pues conocemos por lo menos un estado patológico -la manía- en el que se produce semejante conducta, similar a la embriaguez, sin incorporación de droga alguna”.

FACTORES SOCIALES

El consumo de alcohol en sociedades capitalistas, con las contradicciones mismas del sistema, con su lógica de funcionamiento, tanto al estar excluidos o incluidos de la función productiva supone que muchos ciudadanos se sientan alienados en su propia sociedad. El consumo de alcohol es sin duda el consumo mas tolerado y naturalizado al mismo tiempo que es el consumo que epidemiológicamente más problemas aparejados trae. Es una droga legal, aceptada y popular debido tanto a criterios históricos como comerciales pero por esto no se puede ocultar el grave problema que su consumo genera cuando este se torna problemático. Las ideologías en relación al consumo de alcohol que determinan en parte las formas de vincularnos con el mismo son: 1- ) El significado que tiene el alcohol para determinados grupos sociales o profesionales: fuerza, virilidad. 2- ) Presión social a la que está sometido el individuo donde la abstinencia se juzga como propio de débiles y de enfermos. Especialmente en la etapa de la adolescencia. 3- ) Publicidad a favor del alcohol. No hay prácticamente lugar de diversión, de vacaciones, de juventud donde la publicidad de las bebidas alcohólicas no esté presente. Para algunos autores el motivo principal para el consumo de alcohol en los hombres, no es el alivio de tensión, sino el afán de sentirse más fuerte, más macho, y las mujeres tratan de reforzar su feminismo. También aquí se incluyen las actitudes culturales acerca de la bebida y los bebedores, la disponibilidad de acceso al alcohol (incluyendo su precio), las expectativas de los 117

efectos del alcohol sobre el estado de ánimo y el comportamiento, las experiencias personales adquiridas por el alcohol y el estrés. Por su parte, investigaciones demuestran que los jóvenes de nuestra sociedad, toman bebidas alcohólicas:  para sentirse bien y divertirse  para descansar y olvidar el estrés  para escapar  porque les gusta el sabor de las bebidas alcohólicas  para estar más a gusto en reuniones  para ser parte del grupo  para emborracharse y tener otras experiencias

FACTORES BIOLÓGICOS

Formulaciones Fisiológicas consideran que el organismo del alcohólico funcionaría mejor en presencia del tóxico. Esto se debería a un error genético en la utilización de algún elemento nutricional, esta deficiencia se vería aliviada por la ingesta de alcohol. Se supusieron también carencias de elementos concretos (sodio, cinc, magnesio) así como posibles insuficiencias endocrinas. Teoría en la que se basan muchos psiquiatras para sostener que algunos sujetos buscan a través de una sustancia, una forma de medicar aquello que de alguna forma les resulta molesto.

FACTORES PSICOLÓGICOS

Las investigaciones apuntan a un sistema etiológico multidimensional, en el que la pluralidad de factores implicados estaría en relación con los diferentes tipos de alcoholismo o las diferentes formas que la enfermedad alcohólica puede adoptar; además, no todas las personas que consumen alcohol, son alcohólicas. Deseo (craving) de beber: el núcleo psicopatológico de la adicción La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo intenso y a veces insuperable) de ingerir la sustancia, junto con una reducción de la capacidad 118

de controlar tal deseo. Entre los pacientes alcohólicos, el consumo de la primera copa entraña un gran riesgo, porque se produce un incremento importante del deseo de beber. El deseo y la capacidad de control son valoraciones subjetivas del paciente o inferencias del observador. Personalidad No se ha identificado un tipo de personalidad especialmente vulnerable al alcoholismo. Sin embargo el bebedor enfermo psíquico y el bebedor alcoholómano, presentan con mucha frecuencia antecedentes significativos de impulsividad o ansiedad. Las personas impulsivas adolecen de una capacidad reducida para controlar sus impulsos. Formulaciones de la Teoría del Aprendizaje El alcohol posee un efecto ansiolítico importante que por un mecanismo de condicionamiento operante puede intervenir en la adquisición del hábito. El individuo angustiado por problemas personales o ambientales descubre en la bebida un efecto ansiolítico inmediato y la conducta de beber resulta reforzada. Junto a este hecho debe existir también una deficiencia nutricional para que el alcoholismo se instaure como conducta habitual.

FORMAS ESPECIALES DE ALCOHOLISMO

Alcoholismo en la tercera edad: en realidad, el pronóstico es a veces mejor que el del alcoholismo de la persona joven, por lo que su tratamiento debe siempre intentarse. Es frecuente que esta forma de alcoholismo pase inadvertida.

Alcoholismo femenino: se caracteriza por un hábito de bebida solitario y clandestino, cargado de sentimientos de culpa. Su inicio es, en general algo tardío. La mujer presentaría frente al alcohol una vulnerabilidad fisiológica y una mayor propensión al desarrollo de la cirrosis hepática. Son peores sus consecuencias psicosexuales, mayor el número de intentos de suicidio y de suicidios consumados, de cuadros paranoides crónicos y de psicosis de korsakov. La absorción de alcohol es más rápida durante el período premenstrual y reduce la tensión de éste, por lo que el consumo de alcohol en estos períodos puede verse incrementado.

Alcoholismo en los jóvenes: se ha registrado un descenso en la edad del primer consumo. Entre los jóvenes con mayor riesgo de acabar desarrollando problemas relacionados con el alcohol, Bernard ha señalado 119

Jóvenes cuyos padres son consumidores importantes de alcohol. Aquellos que presentan dificultades escolares. Los que estando capacitados no encuentran empleo. Los que por razones bioquímicas tienen una tolerancia menor al alcohol. Los jóvenes alcohólicos tienen mayor tendencia al neurotismo y al suicidio y sufren un número mayor de detenciones por embriaguez, conductas violentas, robos o por conducir bajo los efectos de la bebida.

ALGUNAS GENERALIDADES

En términos generales hay una serie de síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. Las tradiciones culturales que fomentan el consumo del alcohol en la familia, en la religión y en la vida social, especialmente durante la infancia, afectan tanto los patrones de consumo de alcohol, como la probabilidad de que se presenten problemas relacionados con él. Los patrones de consumo de alcohol en diferentes países se caracterizan por las acusadas diferencias en la cantidad y frecuencia de su consumo. En muchas culturas asiáticas la prevalencia global de los trastornos relacionados con el alcohol es relativamente baja; en cambio, la proporción varones a mujeres es alta. Estos hallazgos parecen estar relacionados con la ausencia, en casi el 50 % de los japoneses, chinos y coreanos, del aldehído-deshidrogenasa responsable del metabolismo del alcohol a través del acetaldehído. Cuando estos sujetos consumen alcohol experimentan rubefacción facial y palpitaciones, lo que disminuye la probabilidad de un consumo excesivo. En Estados Unidos los blancos y los afroamericanos presentan la misma proporción de abuso y dependencia; los latinos presentan proporciones más altas, siendo la prevalencia menor entre las mujeres latinas que entre las mujeres de otros grupos étnicos. Aunque es difícil separar causa y efecto, el bajo nivel educacional, la falta de empleo y un bajo status socioeconómico se asocian con trastornos relacionados con el alcohol. Los años de escolaridad no son importantes en la determinación del riesgo de problemas alcohólicos, pero sí lo es el hecho de que la escolaridad no se culmine (p. ej., quienes abandonan la escuela presentan una mayor proporción de trastornos relacionados con el alcohol).

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Entre los adolescentes, el trastorno disocial y el comportamiento antisocial reiterativo coexisten con frecuencia con el abuso o dependencia alcohólica y con otros trastornos relacionados con sustancias. Los cambios físicos de la vejez producen un aumento de la susceptibilidad cerebral a los efectos depresores del alcohol, disminuyen el metabolismo hepático de algunas sustancias, entre las que se incluye el alcohol, y reducen el porcentaje de agua en el organismo. Estos cambios pueden provocar que la gente mayor presente intoxicaciones más graves y, por consiguiente, problemas con menores niveles de consumo. En los ancianos, los problemas relacionados con el alcohol tienen mayor probabilidad de asociarse con otras complicaciones médicas. El abuso y la dependencia del alcohol son más frecuentes en varones que en mujeres, en una proporción 5:1. Sin embargo, esta proporción varía en función de la edad. Las mujeres tienden a empezar más tarde el consumo abundante de alcohol en comparación con los varones y, por tanto, también presentan más tarde los trastornos relacionados con el alcohol. Una vez establecido el abuso o dependencia alcohólica en las mujeres, progresa con mayor rapidez, y en la edad media de la vida éstas pueden tener los mismos problemas y en la misma proporción que los varones (problemas de salud, consecuencias laborales o interpersonales). Con la misma cantidad de alcohol ingerida/kg de peso las mujeres tienden a presentar concentraciones de alcohol en la sangre más altas que los varones debido al menor porcentaje de agua en su organismo, al mayor porcentaje de ácidos grasos y al hecho de que tienden a metabolizar el alcohol más lentamente (debido, en parte, a los menores niveles de alcohol- deshidrogenasa en la mucosa del estómago). A causa de estos niveles más altos de alcohol su salud corre un mayor riesgo que la de los varones (sobre todo en lo que concierne a problemas hepáticos) cuando el consumo de alcohol es abundante. Así mismo, es probable que el primer episodio de intoxicación alcohólica aparezca en la juventud, con una edad de inicio de la dependencia alcohólica entre los 20 y los 30 años. La primera demostración de abstinencia no aparece probablemente hasta que se han desarrollado muchos otros aspectos de la dependencia alcohólica. El abuso y la dependencia del alcohol presentan un curso variable que se caracteriza frecuentemente por períodos de remisión y de recaídas. La decisión de interrumpir la bebida, a menudo como respuesta a una situación de crisis, es seguida con toda probabilidad por semanas o meses de abstinencia. Sin embargo, una vez reanudado el consumo de alcohol reaparecen de nuevo rápidamente los problemas graves. 121

ANEXO 1

CEEA: Consumo Episódico Excesivo de Alcohol A lo largo de la historia las bebidas alcohólicas han sido consumidas en muchas sociedades con diferentes propósitos. Dependiendo de cada cultura, tomar alcohol puede ser un símbolo de inclusión y/o exclusión al grupo social, un símbolo de celebración o un acto sacro. El alcohol es una droga psicoactiva legal, ampliamente consumida por los adolescentes en nuestro país. Se entiende por droga psicoactiva, toda aquella capaz de producir efectos sobre el sistema nervioso central, alterando la percepción, la conducta y/o el ánimo. Dado que nadie es igual ante una misma sustancia, los efectos dependen de la graduación, del contexto, del género, de las expectativas de quien la consume, del estado de ánimo y de las características psicológicas y corporales. También depende de la cantidad, de la tolerancia del sujeto, presencia de otras drogas y enfermedades pre- existentes En la actualidad se reconoce un nuevo modo de consumo, consumo episódico excesivo de alcohol, especialmente en adolescentes. La OMS recomienda la abstinencia completa de alcohol en menores de 18 años, debido a que el riesgo de dependencia disminuye en relación inversa a la edad de inicio de consumo de dichas bebidas. Define como trastornos relacionados con el alcohol a cualquier deterioro del funcionamiento físico, psíquico y social de un individuo, cuya naturaleza permite inferir que este consumo mantiene una relación causal directa o indirecta con dicho trastorno. Todo consumo en menores de edad y embarazadas es de riesgo En nuestro país en las últimas décadas se ha observado una variante en el modo de consumo. El modo de consumo que caracterizaba a los inmigrantes españoles e italianos que bebían con las comidas, generalmente vino fue dando paso a un consumo episódico, excesivo e intermitente, generalmente los fines de semana. Las nuevas bebidas son los destilados, cerveza

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y jarra loca (mezcla de bebidas alcohólicas y psicofármacos) por fuera de las comidas y de la situación familiar, vinculado a espacios de la nocturnidad. Definimos el CEEA como la ingestión de gran cantidad de alcohol (60 gr/cc) en una sola ocasión o en un período corto de tiempo (horas). Esta práctica se registra con mayor frecuencia los fines de semana, en escenarios nocturnos, por fuera del marco alimentario y del ámbito de la familia, siendo su motivación principal la búsqueda del estado de embriaguez. Este tipo de consumo produce significativas alteraciones comportamentales y del estado de conciencia, ocasionando daños en el individuo que ingiere la sustancia además de efectos socio-sanitarios negativos (accidentes de tránsito, domésticos, laborales, situaciones de violencia, prácticas sexuales de riesgo, etc.). Se ha observado también nuevas formas de incorporación a través de las mucosas, como gotas oftálmicas o tampones embebidos en alcohol que se introducen en vagina y recto, entre otros. 300 cc de cerveza = 150 cc de vino = 100/80 cc de ron, whisky, vodka

EPIDEMIOLOGÍA CEEA

En Argentina 1.700.308 personas mayores de 15 años padecen trastornos de abuso y/o dependencia de alcohol. Es la sustancia psicoactiva de mayor consumo en adolescentes y una de las primeras sustancias de inicio. Una muestra tomada en estudiantes secundarios arroja que la edad de inicio en nuestro país es de 13 años. Una buena parte de esta población son menores de 18 años, lo que resulta llamativo ya que en nuestro país está prohibida la venta a menores de edad. El 46,3% ha consumido una bebida alcohólica en el último mes. El 60% reconoce haber tomado 5 tragos o más en una ocasión en las últimas dos semanas (2009). La OMS afirma que entre el 20% y el 50% de las muertes por accidentes de tránsito en las Américas están relacionados con el alcohol. “Una de cada 5 muertes en jóvenes están relacionadas con el alcohol” (OMS)

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ANEXO 2

Ampliación agregados de algunos conceptos de interés: o Uso: consumo esporádico y circunstancial de una sustancia o Abuso: se establece cuando el uso se reitera para una misma SPA (sustancia psicoavtiva) en similares o diferentes situaciones, o cuando se recurre a diferentes SPA o Dependencia: se caracteriza por una adaptación psicológica, fisiológica y bioquímica. Es consecuencia de una exposición reiterada a una SPA Dependencia psíquica: es la compulsión a repetir el consumo de una SPA para sentir placer o evitar el displacer que produce la carencia de SPA Dependencia física: estado de adaptación del organismo que se caracteriza por la reiteración del consumo para evitar malestares físicos ocasionados por la falta de la sustancia en el organismo Consumo de riesgo: nivel o patrón de consumo que acarrea riesgo de consecuencias perjudiciales para la salud en caso de persistir el ánimo. La OMS sugiere como valores de referencia un consumo diario de 20 a 40 gr de alcohol para las mujeres y 40 a 60 gr de alcohol para varones. Consumo perjudicial: nivel de consumo que afecta la salud de las personas tanto desde un aspecto físico (cirrosis, gastritis, etc.) como psicológico (por ejemplo, depresiones post consumo). Como valor de referencia se interpreta como perjudicial un consumo superior a 40 gr /día Síndrome de abstinencia: conjunto de signos y síntomas que aparecen relacionados con la brusca supresión de la administración de SPA Tolerancia: es la adaptación del organismo por la cual se produce la necesidad de aumentar la dosis consumida para conseguir el efecto buscado.

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BIBLIOGRAFÍA 

ALFORJA (Equipo de Educación Popular), “Técnicas Participativas de Educación Popular”, editorial humanitas, Buenos Aires, 1984.



BUSTOS, Eleazar y otros, “Alcoholismo. Respuestas desde el hospital público. El modelo GIA”, Editorial Ciencias y Artes, Mendoza 2001.



CABELLO, Vicente, “Psiquiatría Forense en el Derecho Penal”, editorial hammurabi.



DSM IV, “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”, Masson S.A., 1995.



LIMANSKY, Rodolfo. PROFAM, Programa de Educación a Distancia de Medicina Familiar y Ambulatoria. Unidad de Medicina Familiar y Preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. Edición 1997, T III p 221ss.



MARINS, José F. y otros, “Dinámicas”, editorial “Enrique de Ossó”, México, 2001.



VALLEJO RUILOBA, J., “Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría”, tercera edición, ediciones Salvat, México, 1994.



VILAPRIÑO, Juan José, “Monografía sobre alcoholismo”, sin editar, 2006.



Programa nacional de Salud Integral en la Adolescente – Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. “Lineamientos para la atención del consumo episódico excesivo de alcohol (CEEA) en adolescentes” año 2012

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Taller Nº 7 El cuerpo como síntoma de la época Otras formas del malestar contemporáneo El cuerpo como efecto de las subjetividades consumidas

Licenciado en Psicología Pablo Requena [email protected]

Breve contextualización de algunos aspectos del malestar actual

Uno de los aspectos propios del proceso denominado globalización es el de producir modificaciones del lazo social a un ritmo tan vertiginoso que afecta el corazón mismo de la relación entre hombres y mujeres. Pareciera que no hay lugar en el mundo donde los valores que regían hasta hace no tanto, en lo que hace a la estructura de la familia y la sociedad, no hayan sido interpelados. Los dispositivos tradicionales que regulaban las relaciones de los sujetos con el Estado, pero también las relaciones entre hombre y mujeres entre si, se han visto fracturados. La ciencia a través de los numerosos objetos de la tecnología ha ido ocupando progresivamente el lugar que otrora era ocupado por los lineamientos simbólicos tradiciones (ideales, proyectos), lo que en términos psicoanalíticos se denomina, la declinación del nombre del padre. “El escepticismo generalizado del hombre occidental, la caída de los ideales que otrora sostuvieron el proyecto de vida de generaciones de jóvenes ha colapsado (aunque no desaparecido)”1. Se ha denominado a esta época como postmodernismo, donde los meta-relato que organizaban la existencia de los individuos dejan de ser eficaces, dejando sólo un “vacío rodeado de escepticismo y anclado en un pragmatismo cotidiano”. En la actualidad prima una ética donde lo único que parece importar es la utilidad, pero utilidad en términos de consumo. La proliferación de semblantes introducidos por la tecnología y la ciencia producen un plus de gozar a menudo mucho más a mano (autoerótico) que el que se desprende del encuentro sexual de un hombre y una mujer, en el que el deseo siempre introduce aspectos que escapan al cálculo, y cualquier apuesta es puesta en cuestión. A través de los gadgets 1

Sinatra Ernesto, “¿Todo sobre las drogas?”, Grama Ed. Buenos Aires, 2010 126

(dispositivos tecnológicos comercializados a escala planetaria) no entran en juego aspectos propios del mundo humano del lenguaje, como la frigidez femenina, ni la impotencia masculina o las dificultades en el amor: es decir que en el goce autoerótico que se proveen, se forcluye, se deja por fuera de la posibilidad de simbolización, la puesta en acto del deseo singular. Ernesto Sinatra refiere que “las transformaciones actuales de los semblantes producen nuevos síntomas sociales: toxicomanía y anorexia –pero no menos ataque de pánico, bulimia, depresión y estrés- son algunos de sus nombres de goce. Pero la existencia de síntomas sociales es a la vez una consecuencia de la amenaza que pesa sobre el lazo social que colectiviza a los individuos. Los ideales han sido devorados por el plus de gozar, consecuencia es que prevalece la dimensión autista del síntoma. Es por ello que el toxicómano deviene emblemático del modo de gozar contemporáneo: es un goce cínico-canalla en el que el usuario pasa del otro, de los otros semejantes –y del cuerpo del Otro- para encontrar refugio en la infiltración del goce en el propio cuerpo”2. En la actualidad la tecnología de última generación ofrece infinidad de gadgets que se introducen en el punto exacto de la falla estructural del sexo para ofrecer renovados modos de gozar, que se acercan cada vez más a la realización de una sexualidad virtual, pero que sobretodo, enmascaran sutilmente una vertiente mucho más próxima al autoerotismo. Las consecuencias inmediatas del vaciamiento y decadencia de los ideales en la postmodernidad producen y muestran un goce que se presenta desencarnadamente, agitado, sin anclajes ciertos, pero a la vez, sin regulación ni medida. El autor también menciona que “la soledad globalizada encuentra su razón de existir en la época en la que los ideales han sido devorados por el plus de gozar, mostrando el predominio de la dimensión autista del síntoma” 3. Cita la canción de Gustavo Cordera, ex Bersuit Verbarabat, “Por las noches la soledad desespera…”. Individuos, uno más entre todos, casi sin particularidades, ya sin ideales en los que sostenerse, que al finalizar su día y al desprenderse de sus “gadgets cotidianos”, entre ellos, sustancias, tecnología, etc. se encuentran inexorablemente solos, es decir, “sin partenaire vestido por el amor, sino sin ningún acumulador ya para su plus de gozar. La soledad es tan tóxica como el goce que no puede pasar al Otro”.

2 3

Ibídem Ibídem 127

La globalización de los consumidores

La industria farmacológica en los últimos años ha logrado penetrar en un espectro del mercado otrora soñado, extendiendo su radio de impregnación y rompiendo las barreras que sólo la especificaban para la enfermedad. El mercado de la salud, ya no sólo el de la enfermedad, ofrecen un marco para que esta industria se polarice como uno de los poderes hegemónicos de la actualidad. Mediante la oferta masiva de vitamínicos (de los más variados, pero también cremas preventivas, medicamentos que mejoran la concentración, el rendimiento, etc), ha ido creciendo de un modo inimaginado, extendiendo el segmento consumidor ya no a los enfermos…sino a los sanos. La categoría sano- enfermo deja de ser una categoría orientadora…y emerge como un resultado impactante el “Todos consumidores”. Con estos planteos se enmarca lo que se considera una “toxicomanía generalizada”. El aplastamiento de la subjetividad por esta globalización farmacológica es un indicador que no puede pasar desapercibido. Frases como “No digo que estés enfermo, pero con esto podrías dormir mejor”, ilustran de alguna manera algo de esto. En este sentido, hay numerosos ejemplos que se presentan, tanto como las drogas lícitas ofrecidas para remediar “lo que no tiene remedio: la contingencia del deseo humano, lo perecedero de la vida, la falta de armonía entre los sexos…4” Esto mismo tiene como consecuencia una forma de “depresión contemporánea”, promovida por los laboratorios internacionales que encubre la soledad real que el imperio del capitalismo induce por medio del mercado consumista. “El imperio del tener acrecienta su figura. El tanto tienes, tanto vales, adquiere un protagonismo dramático”, lo que depara como consecuencia directa la depresión y el desgano de los que quedan a los márgenes del poder adquisitivo. El autor plantea que el empuje a la toxicomanía generalizada encuentra su complemento ideal en el empuje al olvido generalizado. En este sentido se hace evidente que el olvido actual, no es el mismo olvido que en la época freudiana. De las “grandes amnesias histéricas de fin de siglo pasado a la historicidad autorecusada de los toxicómanos de este final de siglo, hay un abismo”5. En este punto se evidencia un corte con cualquier posibilidad de rememoración o elaboración, donde la instantaneidad es la que enmarca las motivaciones emergentes, a modo de antojos encaprichados.

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Ibídem Ibídem , pág. 66 128

Todos consumidores, quizás no exactamente de lo mismo, pero sí con similares propósitos. Mientras las drogas ilegales parecen ser el recurso desesperado para algunas personas confrontadas con la “inexistencia del Otro”, las drogas legales, “milagrosas”, son el recurso con el que los amos modernos intentan restablecer cínicamente al Otro por un sesgo químico para reparar “científicamente” las “injusticias” subjetivas de género, raza, condición socioeconómica o credo.

Patologías del acto

Los síntomas emergentes del malestar actual no se presentan como el retorno de algo reprimido, sino como un empuje al goce que depara otras formas, y resultantes de ello son las patologías y el empuje al acto. Es necesario delimitar desde el psicoanálisis que definimos como “patologías del acto”, en tanto no es una clasificación psicoanalítica, sino una descripción fenoménica extraída de la psiquiatría, pero hoy en día junto con la inhibición, son formas que asume la subjetividad del presente. En la actualidad las situaciones clínicas que se presentan cada vez con mayor frecuencia están asociadas a angustia inespecífica o masiva (ataques de pánicos), depresión, patologías del acto y no por algún síntoma que involucre alguna pregunta. El declive del discurso del amo es congruente con síntomas que no son producto de la represión. Esto lleva a que el síntoma, en el sentido clásico freudiano como formación del inconciente, haya cedido su espacio a las patologías del acto. Estos nuevos síntomas comportan una manera diferente de tramitar el goce y la angustia. En ellos la angustia no se tramita por lo simbólico, y el goce o la satisfacción pulsional, no se abrocha al inconciente como ocurre en el síntoma histérico u obsesivo. Con “Inhibición, síntoma y angustia”, Freud ubicó una triada que es ordenadora, y la angustia tiene un papel protagónico en estos

síntomas actuales, en tanto emergen

directamente de ella y no de la represión, es decir que el goce no es tratado por el inconciente, y es así que surge como hipótesis que la angustia suple a la represión. Podrían pensarse también como patologías del lazo, ya que el lazo que está perturbado es el lazo al discurso del inconsciente. En “El Otro que no existe y sus comités de ética”, Miller y Laurent plantean que en lo que respecta a la cultura ya no se está en la época del malestar, se ha entrado decididamente en 129

un callejón sin salida como consecuencia de la promoción de lo imaginario, que ha sojuzgado lo simbólico. El discurso capitalista, el empuje al aislamiento del goce, ha permitido la promoción de lo tóxicos, pudiendo agregarse aquí los gadgets más variados, que, al ser utilizados por alguien se convierten en sustancias con las cuales se procura rechazar el inconciente. Los psicoanalistas estamos exactamente para lo contrario: para reintroducir esa relación del sujeto con su inconciente devolviéndole su estatuto ético6. Este recorte es una clara orientación en relación a las toxicomanías, pero también todas las problemáticas del consumo, y deja de lado el debate abstencionista-reduccionista, para poner en el centro de la escena la relación del sujeto con su inconciente, orientándose las intervenciones por la incidencia o no que puede tener el consumo en esta relación. Esto permite precisar a la vez que las adicciones en psicoanálisis no son una estructura nueva, ni en el fondo requieren de un abordaje especializado, porque quien trabaja con las mismas no necesita una especialización en relación a las drogas, ni a los objetos, sino que continúa la posición analítica tradicional de intentar ser un especialista en el inconciente, en dejarse orientar por esto, y que las maniobras en relación a la sustancias tengan esta única fundamentación, intentando y orientando las intervenciones a detectar cual es la función psíquica del objeto interviniente. Es decir que nos autorizamos a intervenir con un sujeto adicto no en base a ningún ideal social, ni de salud, ni familiar, sino en tanto esto entorpece, embarra el acceso al reconocimiento de las condiciones inconciente de goce, con las consecuencias psíquicas que tal proceder tarde o temprano deparan. Se puede ser el agente de un síntoma social, como es el caso generalizado de las problemáticas del consumo, sin verificar un síntoma subjetivo. Hace falta creer que se trata de un fenómeno a descifrar, un fenómeno donde es preciso leer algo, eventualmente una causalidad. Causalidad que pondría en el centro de la escena las particularidades del sujeto. Miller dice que en los estados de consumo, intoxicación, hay estado de conocimiento, no de saber. En el fondo nada más alejado de la elaboración del saber. Y la definición, en el fondo, conduce a borrar el inconsciente. Por lo tanto la toxicomanía no vale en el mismo sentido del síntoma, en la medida que su disfunción no está tomada en su articulación al lenguaje, en tanto podemos admitir que el síntoma freudiano se define por su articulación con el lenguaje y por el sentido que es allí visible.

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Miller, J-A., y Laurent, Eric, “El Otro que no existe y sus comités de ética”, Paidos, Bs.As., 1998. 130

“Es necesario extraer de estas tres demarcaciones de Lacan la conclusión siguiente: la intoxicación, bajo todas sus formas, es una respuesta no sintomática que tiende a anular la división, la marca de una posición subjetiva caracterizada por un no querer saber nada del inconsciente. Se trata, en estos “estados”, de una elección entre la afánisis y el significante, donde el sujeto opta por la primera”7. En este punto la toxicomanía en nada en un síntoma, es antes que nada una pseudo-solución, a una problemática que ni siquiera ha sido evidenciada, pero que su consecuencia inmediata es la desaparición, la inoculación del sujeto. La toxicomanía es una nueva forma del síntoma, en la medida que define a un sujeto por una práctica, no por su síntoma. Y tanto lo define, le otorga una identidad que es problemática, en tanto lo enlaza a una práctica y una modalidad de goce que lo esclaviza, que es eficaz para su desreponsabilización, y que le brinda una ficción de relación que encubre la extrema soledad de las sensaciones encontradas.

Efectos de la época: cuerpos estandarizados, subjetividades anestesiadas, singularidades inoculadas.

En relación al cuerpo, el psicoanálisis introduce una diferencia de fondo entre el cuerpo humano y el organismo viviente. Este último esta gobernado por leyes biológicas fijadas hereditariamente. El instinto es su expresión más directa en cuanto suministra al organismo un esquema de respuesta a las solicitudes internas y ambientales determinado natural y genéticamente. En este sentido, resulta evidente que el cuerpo humano no es reductible al campo biológico-natural del instinto. Afirmar que el cuerpo humano en cuanto tal no tiene nada de natural significa decir que es, ya antes de nacer, un cuerpo habitado, signado, marcado por el lenguaje. El nacimiento de un niño es anticipado por Otro en la elección del nombre, en los espacios que los familiares le prepararon en la casa, en las expectativas imaginarias creadas antes de su propia concepción. De esa forma su cuerpo será vestido, educado en la limpieza, cortado (cordón umbilical, uñas, cabellos) y tatuado según la cultura de pertenencia en la cual se inscribirá. En este sentido, los signos que producen el cuerpo son del lenguaje y no de la naturaleza. Lacan sintetiza esta dependencia estructural del cuerpo al lenguaje, afirmando que el cuerpo es el lugar del Otro. Donde el lugar del Otro es exactamente aquel desde donde se efectúa el tratamiento significante del cuerpo. 7

Ibídem 131

Es lo que Lacan llama alienación significante por la cual el sujeto debe pasar en su entrada al campo del Otro y que tiene como efecto fundamental el ofrecer al sujeto mismo una inscripción simbólica, pero sólo a cambio de una pérdida de ser, de una pérdida de goce.

El cuerpo hipermoderno

Podríamos decir que tras el declive del Nombre del Padre, y la pluralización del S1 efecto de la caída del Otro, el orden del discurso ya no organiza ni regula los cuerpos de la misma manera que antaño; por el contrario, tal vez estemos asistiendo a un efecto de inversión. Ahora parece ser el cuerpo en tanto materialidad, sustancia (gozante), o pregnancia imaginaria, lo que permitiría que muchos sujetos encuentren un discurso que ordene sus identificaciones. En este marco, la ciencia y el mercado tienen una función imprescindible. A estos cuerpos contemporáneos, “modificados terapéuticamente, rellenados con sustancias aditivas, vaciados de sus propios productos, moldeados en quirófanos o spa, transformados por la tecnología, alterados por células madres”, etc., cuerpos que se difunden de manera cada vez más masiva y por los medios de comunicación, se los podría llamar “cuerpos hipermodernos”8. Los mismos darían testimomio de hasta que punto las palabras y los cuerpos se han separado, donde lo que se buscaría es una marca en el cuerpo ya no a través de los significantes que se presentan insuficientes, sino a través de incisiones en lo real de la carne vía intervenciones de la ciencia o del mercado, muchas veces en su impacto puro y otras moduladas por ciertos parámetros imaginarios de belleza, salud, longevidad, etc. Diversos autores plantean que las preocupaciones que antaño tenían como centro aspectos propios de la razón, la trascendencia, en términos simbólicos, ha sido trastocada, presentando muchos sujetos en la actualidad una clara preocupación en torno al cuerpo. Pero en tanto el cuerpo pasa a ser soporte de la posibilidad de una identidad, ante la fragilidad o inconsistencia de los parámetros simbólicos que signaban una trascendencia en la vida de algún sujeto, una trayectoria subjetiva. Hay autores que afirman que frente a la fragmentación de los sujetos y las identidades (individuales y colectivas) que se experimentan en la actualidad, el cuerpo en “su materialidad funciona como una especie de anclaje para algunos individuos”, resultando una

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Assef, Jorge, “El Cuerpo Hipermoderno. Postales almodovarianas sobre los efectos de la época”, en Revista Lacaniana de Psicoanálisis, N° 14, EOL, 2013. 132

“especie de materia prima para fabricarse un personaje”9. Estos autores dan cuenta de cómo el sujeto en la actualidad requiere de la materialidad del cuerpo para poder conformar alguna identidad. Una necesidad de aferrarse al cuerpo para construirse un ser. En la actualidad hay un uso del cuerpo para la obtención de una identidad compacta. Cuerpo como recurso para sostener una identidad, aunque por tomar en prioridad este aspecto imaginario, se torna altamente generalizada. En este sentido la gran implicancia que tienen los medios de comunicación actual a la hora de ofrecer modelos identitarios de los cuales agarrarse o tomar atributos según preferencias varias. De esta época actual se pueden establecer dos factores fundamentales: -El “pos” caída de los grandes relatos, del Nombre del Padre, del Otro, que deja a los sujetos con muy pocas referencias simbólicas con las cuales orientar su existencia, desde donde “capitonear su subjetividad”. -El “hiper” del empuje del discurso capitalista de la mano del desarrollo tecnocientífico aplicado a un creciente individualismo10. Resulta necesario pensar cómo estos factores se combinan en la actualidad, y cómo afectan en la forma del trato, de la construcción y representación del cuerpo en el sujeto. Y si bien aparecen claras posturas que se paran desde cierta nostalgia por las referencias simbólicas, con una actitud crítica a las manifestaciones actuales, también es importante poder reconocer que en algunos sujetos, la posibilidad de contar con estas representaciones imaginarias del cuerpo dan una cierta estabilidad ante el agujero de otros anclajes, resultando para algunos sujetos la única herramienta con la que cuentan. El autor plantea que de la asociación del discurso capitalista y la ciencia, resultan los instrumentos que ponen al alcance del sujeto la posibilidad de fabricarse una identidad a la “carta”, al antojo de cada quien, emergiendo una especie de “identidad ecléctica”, fabricada de los retazos voluntariamente escogidos de la fascinante vida moderna. Es sólo con el poder que ha alcanzado el progreso de la ciencia y la lógica capitalista como podemos entender los nuevos modos de construir, tratar, pero sobre todo inventar un cuerpo-identidad. Pedazos de cuerpo como objetos en el menú del consumo (pechos, nariz, labios, mandíbula, mentón, etc.). Se observa una nueva religiosidad cuyo ídolo es el cuerpo, al que se le proponen, a modo de ritos y ceremonias, prácticas (gimnasia, relajación, etc.) en pos de un bienestar, bienestar que sólo se consigue a través de su envoltura, su imagen. “El cuerpo es tratado como 9

Ibídem Ibídem

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un gadget, una máquina, como lugar de un capital, que hay que preservar, acumular y gestionar, cuya forma es necesario cuidar”11. Desde esta concepción, se trata de un cuerpo sin falla, previo a la diferencia de los sexos, es decir, imagen ideal que reniega de la castración. Desde este lugar, no se procura una armonía con el ideal sino con el objeto de satisfacción, el cuerpo gadget, en una práctica de gestión de los cuerpos. En este sentido, “los ejercicios, la dieta, suelen acompañarse de la cirugía estética, que responde a la demanda de cambiar una forma o de reencontrarla, en el sentido del rejuvenecimiento. De este modo, la forma es vivida como una anomalía y la cirugía ofrece un ideal de armonía (lifting). Esta nueva versión de la existencia es reglada por la norma estándar, masificante, que segrega la singularidad en nombre de lo universal y que forcluye al sujeto como tal”12. Hellen Brouse, autora francesa citada por Jorge Assef, afirma que lo que ha ocurrido en los últimos años es una “ruptura entre lo que Lacan llama la imagen I(A), el Ideal del yo y la imagen narcisista o el yo Ideal. Frente a esta ruptura, el yo ideal va reemplazando más y más al Ideal del yo por medio de la ciencia”. En este sentido, cuando más avanza la ciencia, tanto en el conocimiento como en las posibilidades de modificación del organismo, menos fuertes se tornan los ideales tradicionales (significantes amos), que provenían del Otro, y que marcaban tanto el cuerpo como el goce. Continúa y expresa que “esta extensión del imperio de la imágenes, no reguladas por el imperio del lenguaje sino por el imperio de la escritura científica, son procesos para cambiar este yo ideal…”. El riesgo es que las imágenes suelen funcionar bajo el modo de la fascinación, aspectos donde radica su debilidad y riesgo, siendo lo efímero una condición de lo llamativo, lo sorpresivo, lo encantador que las imágenes en su pregnancia conllevan.

Problemáticas contemporáneas, cuerpo y sexualidad

Mauricio Tarrab en “Algo peor que un síntoma”, dice: “Sigo pensando que la droga no solo es un goce, sino que es también un goce usado como defensa. Pero una defensa, que ahora pienso, en el sentido de aquellos con lo que el sujeto se defiende de lo real. Los incito a encontrar, a situar cómo sus pacientes se defienden con la droga de la confrontación a la falta

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Nepomiache, Ricardo, “Mens sana in corpore sano”, en Revista Lacaniana de Psicoanálisis, N°14, EOL, Bs.As., 2013. 12 Ibídem 134

de relación entre los sexos, a esta segregación. Los incito a verificar cómo el problema de sus pacientes es el de no poder salir de la repetición del uno, sólo, autoerótico y encarnar en alguien, en un ser existente al Otro como partenaire de goce”. Desde este punto de vista, y desde lo que se percibe con claridad en la clínica es que las sustancias otorgan una seudo solución a una pregunta que no se llega a formular, que fundamentalmente tiene que ver con la pregunta por la sexualidad. Estas prácticas, que si bien pueden hacerse en compañía, no dejan de reducirse a sensaciones claramente autoeróticas, dejando a cada uno por su lado, solo con su goce. Es la solución cínica del toxicómano, cínica en el sentido en que de desliga de la responsabilidad subjetiva que tal pregunta conllevaría, destituyendo la creencia en el Otro del lenguaje, a la par que se afianza en la certeza del goce encontrado en la sensación del efecto del consumo. Es una solución que rechaza la del falo, que se libera de los problemas que impone la función fálica, pero también elude lo que implicaría el encuentro con el Otro sexo. Se evita el encuentro con el problema de la sexualidad, a la vez que se afianza una identidad sostenida por la práctica del consumo: adicto. El toxicómano es un personaje, en nada un sujeto, un personaje que por su hacer crea con la droga un “yo soy”, un yo soy toxicómano que le permite escapar de las obligaciones impuestas por la función fálica. El “yo soy toxicómano” es la fórmula a partir de la cual el hecho de ser hombre o mujer no tiene importancia. No hay en la toxicomanía masculino o femenino, solo hay consumidores conforme al sueño del discurso capitalista.

Consumos Problemáticos y otras manifestaciones del malestar: Anorexia y Bulimia. Aproximaciones al modo de funcionamiento psíquico.

El miedo al hambre, que ha condicionado profundamente durante siglos la relación de los hombres con el alimento, no tiene ningún lugar en el discurso del capitalismo avanzado. Sólo en una sociedad donde el alimento ya no pertenece al campo de la necesidad pura puede existir, en realidad, un discurso como el de la anorexia-bulimia que requiere la sobreabundancia del alimento, ya sea para poder negar su poder de encantamiento (rechazo anoréxico), ya sea para abandonarse a su asimilación desenfrenada (exceso bulímico). Las prácticas del ayuno y la dieta ya no tienden a la educación moral y religiosa del espíritu, sino a la realización de un puro ideal estético. La estética se hace fundamente de la ética. La decisión ética, la voluntad, el deber parecen estar, en efecto, al servicio del canon estético. Se traduce en un discurso que instanteiniza el tiempo, extirpando el pasado y la responsabilidad que implica su asunción ética, 135

de donde se desprende “el rechazo del inconciente, de la historicidad del inconsciente, rechazo de la función letal del significante, afirmación falsa de una subjetividad sin vínculos, sin el vínculo del Otro; de una subjetividad dispersa en su misma vana excitación”. Un mundo que no radica en lo simbólico sino que opera más bien como un desmembramiento imaginario. “Declinar progresivo de la acción (colectivizante) estructurante del orden simbólico”. Una totalidad de cosas, una montaña de regalos, toda la abundancia posible del tener no hacen el amor. Esto explica quizás el origen de la anorexia como enfermedad de la burguesía o la actualidad de la anorexia-bulimia como epidemia social en las sociedades postcapitalistas. También se trata aquí de una oposición a la lógica del tener. La acumulación y la disponibilidad de las mercancías no son suficientes para obturar la falta-en-ser del sujeto.

El discurso anorexico-bulímico13

Massimo Recalcati en su Libro “La última cena: Anorexia y Bulimia”, realiza una elaboración teórica inédita en el ámbito de estas patologías, siguiendo y profundizando con precisión los lineamientos lacanianos. Si bien los manuales de clasificación diagnóstica de los cuadros nosográficos estandarizados más recientes (como el DSM IV), distinguen la anorexia nerviosa de la bulimia, el autor antes mencionado plantea que son las dos caras de una misma moneda, donde la anorexia indica la realización del ideal del sujeto, mientras la bulimia representa su naufragio asociado a la irrupción de lo real pulsional en la escena del Ideal. Donde, en otros términos la anorexia realiza una apropiación a través de una identificación idealizante (delgadez) y una practica de privación (no comer), mientras la bulimia manifiesta la caída de este mismo sistema que cede bajo los golpes de una compulsión a la repetición desenfrenada (comilonas seguidas de vómito). El polo bulímico y el polo anoréxico constituyen los índices de una sola oscilación en vez de indicar dos posiciones subjetivas diferenciadas. Sería un único discurso del que es posible distinguir dos declinaciones: la anoréxica, que presenta el dominio del Ideal, el dominio imaginario del yo; y la bulímica que presente el dominio de la pulsión, de la sumisión del sujeto bajo el imperativo del goce. La anoréxica

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Ideas y desarrollos extraídos del Libro “La última Cena: Anorexia y Bulimia, de máximo Recalcati, Ed. Del Cifrado, 2004. 136

diciendo NO, introduce un principio de separación con el Otro, generalmente el Otro materno; la bulímica parece en cambio abandonar el sujeto al Otro, a la voluntad del Otro. Esta lógica planteada, tiene, en general, una primera articulación de tipo anoréxica y sólo en un segundo momento tiende a transformarse en bulimia. Sin embargo esta evolución hacia el polo bulímico, no suprime la función reguladora del Ideal anoréxico del cuerpo delgado, el cual continúa gobernando en la bulimia. En este sentido se puede decir que “la bulimia es un dialecto de la anorexia.” La anorexia-bulimia, al igual que la toxicomanía, no es una estructura subjetiva como los son las neurosis, las psicosis y las perversiones. Indica más bien un fenómeno, un fenómeno que por sus características específicas – serialidad, monotonía discursiva, rigidez identificatoria, narcisismo exaltado- tiende a ocultar más que a revelar la estructura del sujeto. Con el concepto de “discurso anoréxico-bulímico” se tiende a individualizar la especificidad de esta posición subjetiva que no puede ser abolida con el reenvío a la estructura. Porque es con este discurso y su lógica que la dirección de la cura se las tiene que ver, aspecto que también es trasladable al abordaje de las toxicomanías. Como planteamos con anterioridad el psicoanálisis enseña a entender el síntoma no como alteración de una función, sino como el índice fundamental de la verdad reprimida de un sujeto. Desde esta posición en la práctica se considera a estos trastornos no como enfermedades del apetito –patologías de la alimentación-, sino principalmente como posiciones subjetivas. Hipótesis tan elemental como crucial al orientar la dirección de la cura no hacia una normalización de la función orgánica alterada –aquella precisamente del apetito- sino hacia la escucha de la palabra del sujeto y de la apertura del inconsciente que tal palabra consiente. “El rasgo discursivo dominante de la anorexia-bulimia es la pasión, una pasión del sujeto causada por un objeto-sustancias (la comida), nunca simbolizable en su totalidad, sea allí donde orienta al sujeto hacia su rechazo obstinado (anorexia), sea cuando se le apropia en modo demoníaco imponiéndole una asimilación tan voraz como infinita (bulimia)”. Sin embargo, lo que termina revelándose en última instancia es que esta pasión aparece como una pasión por el vacío. No un vacía anátomico, como podría ser el vacío del estomago, sino al vacío estructural que constituye el punto más íntimo del sujeto, aquel vacío que “abre una falta radical, incolmable, que no puede ser suturada por ningún objeto”. Este vacío es a su vez de falta, condición necesaria para la existencia del deseo, vacío a partir del cual la maquinaria deseante entra en escena. Esto es lo que la anoréxica defiende de un modo tan tenaz como problemático, a la manera de la identificación, convocando a todo su ser en “hacerse ella misma vacío puro, 137

pura falta-en-ser”. Este vacío la bulímica se lo procura al final de cada una de sus comilonas, donde la bulímica con su voracidad sin límites capta en su misma acción la inconsistencia del objeto comida. Es por medio de la práctica del vómito que se procura el vació en su propio cuerpo, vaciando de este modo la pesadez que el objeto comida en esta voracidad sin límites conlleva. Es como si al final de cada episodio de hambre voraz pudiera mostrar al Otro que nada podrá jamás llenarla verdaderamente, ya que del vacío del que se trata es el vacío estructural de la falta-en-ser. El funcionamiento propio de la anorexia y la bulimia están decididamente más allá del principio del placer, es decir, más allá del principio regulador de la homeostasis del psiquismo humano. Los extremos evidenciados en estas práctica, como comer hasta reventar o rechazar la comida hasta morir, “son posiciones del sujeto” que resultan incomprensibles si se recurre a la lógica del principio del placer. “En la anorexia-bulimia el sujeto realiza una forma de goce pulsional que excede el marco equilibrado del principio de placer y que rehúsa como tal la imposición de la educación pulsional dictada por el principio de realidad, ya que ambas ponen en peligro su vida”. El hambre está en la cabeza. Y no puede ser arreglado, ajustando la función del apetito, como pretenden las teorías de reeducación cognitiva, apuntando a los comportamientos o rutinas.

El sujeto y el Otro

La satisfacción de las necesidades básicas no es suficiente para garantizar el nacimiento psicológico del humano. El sujeto no es un conjunto de necesidades primordiales sino que es fundamentalmente “deseo de ser deseado”, deseo de ser lo que puede faltarle al Otro, lo que puede cavar una falta en el Otro. En relación a esto, clínicamente se puede percibir que el sujeto anoréxico tuvo otro materno casi con exclusividad y rapidez listo para responder a sus necesidades. “Un Otro que se ocupó de asistirlo pero omitió cederle junto a la comida el propio deseo, el propio amor. Sentirse “cero”, una “nada”, “sin identidad”, como frecuentemente se lamenta la anoréxicabulímica es la expresión de la ausencia de la acción particularizante del deseo del Otro sobre el sujeto”. En vez de particularizarlo al sujeto aceptando su demanda de amor, el Otro de la anoréxica lo hartó de cosas, lo redujo a una bolsa vacía que debía rellenarse. Respondió a la 138

demanda de amor dando cosas, desde su tener. Al contrario, la anoréxica apunta al deseo del Otro. Quiere del Otro aquello que el Otro no tiene, quiere del Otro el signo de su falta, pero también signo de su amor. Si bien tanto la bulimia como la anorexia, mantienen una relación dialéctica con el Otro, pudiendo inferirse la existencia de una estructura neurótica histérica que funciona con maniobras subjetivas para convocar al Otro del deseo, en lugar del Otro que asiste, “no obstante la clínica enseña su incompleta anexión de la anorexia-bulimia a la estructura histérica del sujeto”. En este sentido, ya sea porque puede presentarse en una estructura psicótica o porque “en el interior del discurso anoréxico-bulímico se advierte una especie de desarticulación estructural entre deseo y goce que no responde completamente a la lógica del discurso histérico”. La posición del sujeto anoréxico-bulímico es, en efecto, una posición signada por una forma de paralelismo estructural entre el circuito del goce y el circuito del deseo, según plantea el autor, lo que se asocia con la dificulta de articular una demanda de cura genuina, una demanda subjetiva, propia, en tanto la organización cerrada del goce, no entra en la dialéctica del deseo. “El circuito del goce tiende a excluir al Otro, lo orienta la compulsión a la repetición, es una temporalidad autística, bloqueada. El goce no se encuentra del lado del Otro, sino de la Cosa. De la parte del Otro, orientado hacia el Otro está el deseo, que en cuanto humano es siempre deseo del Otro. La dimensión del goce es una dimensión signada por un pleno, o mejor dicho, por un demasiado pleno. Es una dimensión real que excluye por principio la dimensión de la falta y la del sentido”. Su modelo clínico más evidente puede quedar representado por la crisis cíclica, de permanente repetición de la bulimia: el alternarse entre comilonas y vomito. El vómito como se destacó con anterioridad que asume una función en relación con la incorporación excesiva del goce, pudiendo evacuar, vaciar el exceso de la crisis de hambre. Sin embargo el vómito en otras ocasiones puede ocupar la posición dominante, resultando que “no se come más para comer, sino que se come para vomitar”. En este sentido, no es que se vomita para continuar comiendo, sino que se come para continuar vomitando, mostrando en este caso el goce especial del vacío. Tomando en consideración la función del vómito, en tanto instaura un límite al exceso, estipula un borde, un límite, podría concebírselo como una prefiguración arcaica de la función paterna. En la experiencia de este autor, destaca que los sujetos anoréxicos que no logran vomitar son aquellos que muestran una mayor angustia persecutoria hacia el objeto comida, 139

porque una vez incorporado, promueve en el sujeto violentos sentimientos de indignidad, malignidad, destrucción bajo el signo de una angustia radical. El vómito sirve entonces al sujeto también para atenuar esos efectos. “Es ésta su función esencial de sustitución del Nombre del Padre en los sujetos anoréxicos-bulímicos de estructura psicótica: conservación de la propia unidad imaginaria amenazada por la sensación de fragmentación del cuerpo causada por su deformación real provocada por la asimilación de la comida. Como prefiguración primordial de la función paterna –primordial porque es real y no simbólica-, el vómito erige una especie de barrera respecto a otro maligno que se presenta imaginariamente en la persecución del objetocomida”. Lacan en el seminario XI precisa que “se trata de entender la anorexia mental en estos términos: no en el sentido que el niño no come, sino que come nada”. Comer nada significa imponer la diferencia entre necesidad y deseo. A la demanda del sujeto, que es en el fondo una demanda de amor, que pueda oscilar entre la presencia y la ausencia sin rigidizarse en ninguno de ambos polos, no se puede responder con la lógica mercantilista del consumo, leyendo cada demanda como necesidad, excluyendo de esta forma el deseo. La nada funciona aquí para el sujeto de objeto separador del Otro, que cava en el Otro el enigma del deseo. Sin embargo, en la anorexia el deseo es débil. Ello no se funda sobre la falta-en-ser sino sobre su rechazo. En la psicosis no existe deseo propiamente dicho, porque el sujeto está constituído como objeto del goce del Otro. El deseo en la anorexia se revela débil porque aunque vaciándose para salvaguardarlo, el sujeto no se encuentra en grado de asumirlo como tal. La anorexia llenando su vida “mental” de comida, tiende a rechazar la dimensión de la falta que el significante abre en el sujeto.

Metáfora Paterna Débil

Esta función diferenciadora desarrollada por el Nombre del Padre, pero transmitida en la palabra de la madre, sirve como condición para la creación de un lugar para el sujeto, que de otra forma sería reducido al objeto del goce exclusivo de la madre: Lacan llama a esta operación: “metáfora paterna”: un significante –el Nombre del Padre- se sustituye a otro significante –Deseo de la Madre- y esta sustitución introduce la función normativa y ordenadora

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de la castración, de la limitación del goce y, al mismo tiempo, predispone la significación fálica; orienta el deseo de la madre hacia la incógnita fálica separándola del objeto-niño. A través de la metáfora paterna, Lacan estructuraliza el Edipo de Freud haciendo coincidir el principio de la castración con la inscripción del sujeto en el campo del Otro. En este sentido la castración es la acción del lenguaje que desprende al sujeto en modo irreversible del estado de naturaleza subordinado a las Leyes de una Civilización históricamente determinada. En esta operación, una parte del goce del sujeto se pierde irremediablemente, en cuanto la ley prohibitiva de la castración impone la pérdida de la Cosa, objeto mítico de la primera satisfacción, como diría Freud, donde el objeto (a) constituye el residuo, aquel residuo que incansablemente el sujeto buscará durante toda su vida, en cuanto es la causa última de su deseo. La clínica de la anorexia es una clínica del Otro materno. La dependencia absoluta del Otro materno es un rasgo fenomenológicamente recurrente de la experiencia anoréxica bulímica. Esta dependencia asume muchas veces la forma de estar pegado al Otro. El sujeto queda pegado al Otro. No existe separación del Otro, una especie de especularización del Otro. La bulímica no tolera ni la presencia ni la ausencia del Otro. Sólo con el vómito puede intentar encarnar la función del significante, aunque esta encarnación sea una suplencia fallida del Nombre del Padre. El vómito introduce un umbral a la incorporación ilimitada de la comida, pero este umbral se revela más funcional al circuito del goce compulsivo más que a su regulación simbólica. El autor plantea que el valor idealizante de la identificación anoréxica es que es el índice de un defecto en la articulación de la metáfora paterna, resultando que algo de esta metáfora se inscribió demasiado débilmente. El deseo de la madre no estuvo suficientemente barrado, limitado, contenido por la función paterna. Pero no se trata necesariamente de una forclusión del Nombre del Padre sino más bien de una debilidad en el ejercicio de su función ordenadora respecto al deseo de la madre. El sujeto anoréxico se encuentra en la boca del cocodrilo, sosteniendo por sí mismo la suplencia de la barra, cuya titularidad justamente correspondería al Nombre del Padre. Entonces, la anoréxica transforma, por así decir, la imagen de su propio cuerpo, convirtiéndolo en la barra que encarna la función paterna (Hansel y Gretel). En la posición anoréxica si el sujeto intenta salir de la boca del Otro devorador, se arriesga a ser devorado; el único modo de sobrevivir al canibalismo del Otro es, entonces, permaneces inmóvil, en una posición de rechazo total de lo que proviene del Otro. Por ello es necesario mucha delicadeza en el analista, al desidentificar al sujeto de esta posición: se arriesga a que 141

caiga en las fauces del Otro. Riesgo particularmente preocupante en las anoréxicas-bulímicas de estructura psicótica donde justamente para protegerse del Otro el sujeto erigió el dique anoréxico. El nombre del padre no se inscribió lo suficientemente en el inconsciente del sujeto. Esta inscripción faltante puede depender del Otro materno, que inicialmente debe introducir la función normativa del Padre. La clínica igualmente evidencia la relación ambivalente del sujeto anoréxico-bulímico con el Otro materno; si bien está todo el accionar tendiente a la separación, por otro lado asistimos a una importante simbiosis, donde el sujeto se siente nada sin el Otro pues vive en realidad con el Otro. En el discurso anoréxico se percibe una obsesión y un método riguroso de control del porpio cuerpo, asociado con el rechazo del alimento, la dieta ascética, el cálculo de calorías, que parece excluir la sorpresa, lo impredecible, la incertidumbre, la contingencia. Hacer de la vida un desierto, un campo inanimado. Es este el valor de la dieta y de los infinitos ceremoniales: la realización de una forma de control del Otro por sustracción. Se puede inferir que en realidad el control, resulta un modo de tratar de darle reglas a la contingencia real del cuerpo sexuado y de sus transformaciones en relación al deseo del Otro, o de tratar de encausar una voluntad de goce del Otro que parece no tener límites, que se presenta como sin reglas, privada de orden, caprichosa. Frecuentemente se encuentran en la novela familiar del sujeto anoréxico-bulímico el personaje de una madre tanto intrusiva como seductora e irresponsable, carente de afectividad y absolutamente perdida en el propio narcisismo o el de un padre en el que no se puede confiar, débil y temeroso o seductor, incapaz de sostener el significante de la ley. Queda como objeto, o no reconocido por su distancia con el ideal o en una especie de relación incestuosa con el padre, o el padre sometido al capricho de la madre. De frente a este vínculo parasitario con el Otro, la anoréxica– es decir, la elección del sujeto por la nada- parece configurarse como una senda, una vía que aunque trágica y desesperada, está abierta por una invención subjetiva que elude salvar al sujeto de la catástrofe de su total anulación. Una vía para evitar ser fagocitado por el Otro, una vía para introducir un principio de separación, aquella separación del Otro que la función paterna no ha inscripto en letras claras, sino sólo esbozado.

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Cuerpo anoréxico

El cuerpo anoréxico viene vaciado de la pulsión y rellenado del Ideal. Es un cuerpo sutil, etéreo, descarnado. Su faz sexual ha sido reemplazada por una geometría aséptica que aplasta todos los relieves y los salientes. Pero igualmente algo resiste (en las rodillas, en las caderas, en el trasero), algo sobresale, hace relieve. El cuerpo pulsional está allí, existe. La anoréxica lo puede limpiar, secar, reducirlo a un papel de calcar pero el cuerpo pulsional resiste. No se puede huir de la pulsión. En el cuerpo algo se muestra, a pesar de todo, heterogéneo al Ideal. El cuerpo delgado de la anorexia evoca la imagen de un cuerpo inmaculado, asexuado, extraño a la diferencia sexual. La virginidad anoréxica es el rechazo a la relación sexual expresado como paralelo al rechazo de la comida. Es un modo para mantenerse en el registro del ser, para no ser absorbidos en el registro del tener (un cuerpo sexuado). En Lacan el ser del cuerpo lleva a dos coordenadas: -la identificación, campo narcisistico, de la imagen del cuerpo unificado, completud. -las pulsiones. Habría en el sujeto anoréxico-bulímico, según estas dos coordenadas una amplificación del valor libidinal de la imagen del cuerpo y del efecto de dominio que su constitución provoca en el sujeto.

El estadio del espejo en la Anorexia-Bulimia

El cuerpo del niño se presenta como un cuerpo fragmentado, disgregado, roto, discordante, desprovisto de coordinación motriz y del poder de la palabra, a merced total del Otro y encuentra gracias al aporte de la imagen especular, su unidad, su Gestalt ideal completa. La acción de la Imago ofrece al cuerpo fragmentado una solución posible: repara la discordancia real con una unificación y un dominio imaginario. La relación con la imagen reflejada no es un obrar unilateral sino que implica que lo que yo hago lo pueda ver reflejado en el otro y a través del hacer del otro, de su imagen, pueda reconocer mi identidad. La mirada del Otro que debe poder acompañar el reconocimiento de parte del niño de la propia imagen especular en la anorexia-bulimia fue una mirada crítica, superyoica, no una mirada simbólica, testigo de un posible reconocimiento recíproco. Generalmente son madres 143

que tienen una cuenta pendiente con su propia imagen, la sienten defectuosa y asignan a la hija la tarea de completar ese defecto. No respondió con una sonrisa acogedora, sino con el rechazo y el juicio superyoico. Es en la escena primaria donde la especularización encuentra un obstáculo: la mirada del Otro se burla, muestra un daño en la imagen. Un fragmento del cuerpo no entra en la especularización de la imagen, irreconocible allí donde el Otro no lo admitió, provocando una lesión destinada a no cicatrizar. Para reparar esta mueca del Otro es que la anoréxica elige amplificar el valor narcisístico de la imagen. (Ejemplo de pacientes que repiten infinitamente frente al espejo la mueca del Otro, en una identificación adhesiva). Dominar la imagen que exalta es la forma sanar aquella antigua afrenta. Para tratar de reducir la mueca del Otro, para tratar de recuperar una especularización nunca cumplida de la propia imagen y de intentar fallidamente salir de la repetición traumática de la escena del espejo. Este pasaje a la constitución imaginaria del cuerpo esta acentuado en la anorexiabulimia, asumiendo la imagen una especia de valor absoluto, como un más de la imagen al cuadrado. Este “doble” de la imagen funciona para la anoréxica como una especie de objeto, que funciona más bien como una prótesis imaginaria que trata de saldar una unidad del sujeto, destruida, en realidad, por un defecto especular originario. En esta función del estadio del espejo asociada con el dominio, el júbilo, anida a su vez un goce, el goce de la imagen, asociado al narcisismo como un modo de gozar de la propia imagen, que en la anorexia-bulimia adquiere significativa relevancia. La anorexia es un modo de hacer valer el poder de la imagen, y el efecto de dominio que esta suscita en el sujeto, contra el poder significante. El poder significante es el que impone un “sacrificio de la carne”, como dice Lacan, es decir que introduce un vacío, una pérdida de goce. El cuerpo mellado por el significante es el cuerpo pulsional, que se abre siguiendo los bordes de las zonas erógenas. Igualmente perdura un elemento discordante en este proceso que es el sujeto como sujeto dividido. Consiste en el hecho de que la imagen que me constituye es al mismo tiempo una imagen sustraída para siempre, perdida para siempre. Se revela así el drama del estadio del espejo, el drama de un dominio y de una unidad ideal que recomponen la fragmentación del cuerpo pero llegan demasiado anticipadas respecto a lo real del cuerpo que resta en cambio fragmentado y descoordinado. Esto significa que la imagen para Lacan no es constituida intencionalmente por el sujeto (no es el producto de la conciencia) sino que es constituyente del sujeto. Al contrario la anoréxica-bulímica quiere hacer de la imagen de su cuerpo una imagen 144

constituida por voluntad, por el sacrificio superyoico, completamente subordinado al propio Ideal. Se cuida cuidando al cuerpo del sacrificio simbólico de la castración, de la división subjetiva. Lo que causa la fijación a la imagen es exactamente el hecho de que la imagen está embebida, está amasada de goce. Esto resalta la elevación del cuerpo anoréxico a la función perversa del fetiche, denegando la castración a través de este cuerpo-delgado. Esto lo torna un cuerpo indiferente a la diferencia de sexos. Es el cuerpo del Uno. Un cuerpo recubierto de Ideal. El cuerpo-delgado es un no-cuerpo, un cuerpo descorporizado, pareciendo reflejar un vaciado de goce, cuerpo convertido en un desierto de goce. Pero esta apariencia se disuelve rápidamente de frente al goce puro (relacionado con la pulsión de muerte) que la anoréxica obtiene de su propio cuerpo-delgado. Su rasgo perverso consiste en mantener vacío el vacío y gozar de esta excavación operada sobre el cuerpo. Elevar la abstinencia del goce a una forma de goce pulsional. Donde entonces la palpación del cuerpo, las purificaciones continuas que llegan a verdaderas torturas como depilaciones, quemaduras, cortes, moretones, subrayan el hacer (autoerótico) del cuerpo un instrumento de goce. Así la búsqueda y el hecho de palpar el hueso apuntan a cubrir fetichísticamente la ausencia de falo. Es esta operación la perversión fundamental de la anoréxica: hacer aparecer en el cuerpo-delgado el falo ausente en el Otro.

Adolescencia y la reedición del estadio del espejo

La crisis adolescente consiste en el hecho de que se verifica una especie de aumento de espesor real de la pulsión que el adolescente no enfrenta a través de lo simbólico, no a través de ideal del yo, sino que recurre a un simétrico aumento de espesor del registro imaginario, o sea por medio de una inflación excesiva, narcisística, del yo ideal. Es como si el problema del adolescente fuese aquel de lograr gobernar el aumento de espesor real de la pulsión a través de un aumento de espesor imaginario del Ideal. Es una tentativa precaria, como se evidencia en el fenómeno clínico de la dismorfofobia, que muestra la imposibilidad de realizar a fondo este movimiento de dominio del ideal por la pulsión. Ven su propia imagen deformada en el espejo o irreconocible. La dismorfofobia subraya la hendidura entre lo real –que es un real ingobernable, lo real de la pulsión- y la imagen. El adolescente se observa y no ve el Ideal, sino su alteración monstruosa. Podemos incluir la anorexia-bulimia en este movimiento, en esta operación específicamente adolescente, de gobernar la transformación puberal del cuerpo a través del refuerzo de la imagen. A su manera, la anoréxica sufre de una especie de dismorfofobia 145

estructural, pues el espejo le devuelve siempre una imagen “monstruosa” si no está perfectamente ajustada a la imagen idealizada del cuerpo-delgado. Hay una imagen con la que podemos representarnos al sujeto anoréxico: es la de un alpinista que escaló tan alto que le es imposible dar un paso más, ni para subir, ni para descender. Se encuentra perdido a una altura que no sabe cómo dominar y cualquier movimiento significa un peligro mortal. El sujeto se fija respecto a un Ideal que lo protege (cuerpo-delgado) pero al mismo tiempo lo expone a una inmovilidad radical. El sujeto no puede abandonar esta posición, se siente como si estuviera encadenado. ¿Por qué las mujeres? Una posible respuesta implica la incidencia particular del discurso social sobre el sujeto, que en los últimos años incentivó la importancia del cuerpo-delgado como semblante fundamental del ser femenino. Presentarse delgada, esbelta, se transforma en una cuestión de vida o de muerte porque indica el ajuste del cuerpo al ideal de femineidad transmitido por el discurso social. Pero para el psicoanálisis igualmente la causalidad social jamás es pensada como una causa eficiente. La anorexia es una posición del sujeto estructuralmente afín a la feminidad. La esencia del discurso amoroso enmarca la afinidad estructural: por amor, para ser la única, ella sola para el Otro, en el deseo del Otro, una mujer puede llegar a consumir sin reservas el propio ser. La problemática anoréxico-bulímica indica la incidencia de este vínculo con el Otro materno en la estructura del sujeto, subrayado por Freud como el rasgo propio de la subjetividad femenina. No casualmente es en la adolescencia (tiempo de cambio en lo real del cuerpo y del objeto de amor) donde se desencadena la respuesta anoréxico-bulímica del sujeto. El ideal anoréxico demanda el sacrificio y no la realización de la feminidad. La potencia de la imagen del cuerpo-delgado no está para nada en relación a un más allá del goce fálico, sino que refleja plenamente el régimen obsesivo del tener. El cuerpo anoréxico no encarna, de ninguna manera, el Otro goce de la feminidad, sino una cierta degradación de la feminidad, una feminidad que se inspira aún en el espejismo fálico del dominio. En este sentido, el cuerpo anoréxico, más que radicalizar la feminidad se presenta simplemente fuera de sexo, asexuado, indiferente a la diferencia de sexos, unisex. El estrago anoréxico es una extremización patológica de la dificultad de subjetivar el cuerpo en cuanto femenino. El estrago anoréxico del cuerpo realiza un goce más allá del falo, pero sin castración; mientras la condición para alcanzar el más allá del goce fálico es justamente el encuentro con el límite de la castración. 146

La “identificación” anoréxico-bulímica

La anorexia ofrece al sujeto un nombre, un reconocimiento simbólico, una bandera. Hay evidencia, más que enigma. Manifiesta sobre todo la identificación idealizante del sujeto a la Anorexia, a la evidencia de la Anorexia, y del lado de la bulimia, al objeto comida como algo no simbolizable, causa del deseo. Esta evidencia es sostenida por el discurso social que valoriza de modo inaudito, respecto de las épocas precedentes, el valor del cuerpo flaco (anorexia) y pone a disposición de todos –en el mercado- una cantidad ilimitada de bienes de consumo (bulimia). “El diagnóstico psiquiátrico de la “anorexia” se basa en una serie de evidencias: disminución del peso, amenorrea, percepción alterada de la imagen corporal, tendencia al adelgazamiento. En efecto la anorexia alienta al discurso médico de hacer un diagnóstico a “primera vista”. Un diagnóstico de la mirada”. Pero este diagnóstico a primera vista encubre el aspecto diferencial de la estructura, además de no decir nada de la subjetividad del sujeto. Es posible distinguir dos almas fundamentales en la posición anoréxica. La primera es el alma histérica, dialéctica, intersubjetiva que inscribe el rechazo anoréxico en el campo de la relación con el Otro. La anoréxica, orquestando su deseo como rechazo, apunta a modificar la posición de otro que no sabe dar sino lo que posee. (Neurosis) La segunda es el alma “fija”, “nerviosa”, de la anorexia, la que indica la inclinación holofrásica del discurso anoréxico que tiende a desautorizar al Otro congelando al sujeto en una identificación antidialéctica. Idea fija, con rasgos abiertamente delirantes, fuera-de-discurso, que lo impulsa al rechazo de la comida para preservar una imagen del cuerpo adecuada al propio ideal narcisístico. La anorexia-bulimia no es una estructura específica aunque indica una constitución subjetiva específica, cuya particularidad no hay que descuidar. Pero el problema será igualmente delimitar cual es la estructura que habita en el discurso anoréxico-bulímico. Por la posición de imbricación respecto al Otro materno en la cual se encuentra el sujeto, habría que presuponer siempre una estructura psicótica, al menos mientras no se compruebe lo contrario. A veces nos encontramos frente a verdaderas suplencias imaginarias respecto de una estructura subjetiva minada por la forclusión del nombre del padre. 147

El problema es que ni la sustancia ni la identificación idealizante asumen para el sujeto el valor enigmático del síntoma. Se imponen más como evidencia que obtura la división subjetiva. La droga y el alimento no funcionan como objeto efectivamente separadores. La clínica evidencia una fijeza obstinada, sin dialéctica. Algo no se mueve, parece no entrar en el movimiento del significante. No se produce la histerización, la transformación en enigma con valor de verdad para un sujeto que se dirige a un sujeto supuesto saber. El rasgo que más llama la atención en el sujeto anoréxico-bulímico no es en efecto la división del sujeto sino su solidificación- holofrásica- particular, una inercia profunda en la economía del goce que vuelve bastante problemática la introducción de un principio de histerización del discurso. La anoréxica no hace síntoma. No hace síntoma para el sujeto –y este dato se presenta sobre todo en las anorexias infantiles, puberales o adolescenciales- porque es índice de un malestar que no concierne al sujeto, sino al Otro. Por lo tanto es importante y fundamental la tarea preliminar, que consiste en activar dos maniobras: Para quien presenta demanda sin síntoma (padres), operar un trabajo sobre la demanda para producir un síntoma que no esté representado por la anorexia de la hija. Las anoréxica-bulímicas pretenden, en particular del padre, ser vista sólo a causa de su “trastorno alimentario”. Si así se presenta, el problema será exclusivamente el de restablecer una alimentación normal. Ver solo el trastorno alimenticio es entonces un modo de no ver el malestar subjetivo que en el síntoma se representa. Aunque, generalmente el Otro, a pesar de todo, no ve, no quiere ver. La anoréxica-bulímica invoca la mirada. Se puede transformar el drama bulímico (padre, ¿acaso no ves que como?) en un drama de amor (padre, ¿no ves que te amo?). ¿Se puede entonces, experimentar una falta que sea de un orden diverso de la comida? ¿Una falta que no sea del estómago sino del deseo? Creo que este es el giro que una cura debe poder hacerle hacer a la demanda del sujeto: de la demanda de comida (o su negación) a la interrogación sobre el enigma del deseo del Otro. Lacan insistió en la importancia del tratamiento preliminar como condición para realizar una efectiva entrada del sujeto en el dispositivo del análisis, que solo se da si se asume la responsabilidad de la situación de la que se queja, que es posible una vez que se ha operado la rectificación subjetiva de la relación del sujeto con lo real. Esta rectificación se apoya en un sujeto que no pretende descargar su mal sobre el Otro, sino que asume el peso de este mal y lo eleva a la dignidad de un enigma.

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Sin embargo en esta por las dificultades que se presentan tiene que cumplirse algo más radicalmente preliminar. Esta operación no concierne tanto al sujeto como a la posición del Otro. El encuentro traumático con la mueca del Otro impone que el que encarna el lugar del Otro en la cura inicialmente, no permita al sujeto repetir aquel encuentro. No se trata entonces de operar una rectificación del sujeto sino una rectificación de la mirada del Otro, que permita al sujeto entrar en una relación posible con el Otro sin sentirse en la condición de objetorechazado. Se trata de realizar una aceptación del sujeto, no sólo y no tanto psicológica, sino estructural. Se trata de “decir que sí” al sujeto, sosteniendo su ser. No se trata de querer el bien del sujeto, sino de sostener su deseo. Esto puede hacer posible el advenimiento de una verdadera demanda de análisis, demanda de un saber radical, más allá de toda promesa de curación. Del lado de quien tiene síntoma sin demanda, habrá que operar una rectificación para producir una demanda subjetiva, que no este colonizada por la voluntad del Otro. A menudo uno de los primeros movimientos que es necesario desarrollar en la cura es el de hacer emerger lo real sufriente del cuerpo. Despegar el cuerpo-sufriente del cuerpoimagen. En este sentido la acción del analista no debe descuidar este contenido escandaloso del cuerpo mortal. Pero tampoco delegarlo al discurso médico (aunque a veces exige hospitalización); más bien debe poder presentificarlo justamente allí donde el diseño anoréxico querría cancelarlo. Un elemento fundamental de la dirección de la cura es la de hacer visible el riesgo mortal del cuerpo. A menudo en sus presentaciones no hay exigencia de saber, sino un pedido de auxilio suscitado por una dependencia que causa un goce maligno. Se trata, preliminarmente, de hacer posible una reducción, una atenuación del goce, de introducir en lo pleno del goce un elemento vacío. De agujerear un poco la identificación idealizada de la anorexia o la compulsión a la repetición de la bulimia. Además desde la posición analítica es fundamental la rectificación de la oferta: las pacientes se dirigen al terapeuta con la expectativa imaginaria de encontrar un experto en patologías alimentarias. Dar vuelta esto para que pueda reconocer su implicancia. Adviene ante todo deshaciendo la ilusión del especialista en patologías alimentarias. Quedar ubicado más como un experto en el inconsciente. Además se pretende propiciar la emergencia del valor de verdad subjetiva, que concierne al sujeto, tiende a volverlo analizante. Debe poder producir el evento de la subjetivación del discurso. La condición mínima pero esencial, para que esto se verifique, es el vaciamiento del Otro del saber. 149

Hay que hurtarle la evidencia. El analista funciona como soporte. No ofrece su saber, sino su presencia. La escucha no llena al sujeto con la papilla del saber: le reserva un lugar. Lo reconoce como sujeto.

“El Siglo XXI ya no es lo que era”. De la sensación nostálgica a la Pregunta por los abordajes posibles.

Al igual que en otras patologías del acto, ya sea anorexia, bulimia, adicciones, etc, definirla, diagnosticarla, en un sujeto no da las bases o la orientación en relación al tratamiento. Si bien va a permitir una orientación en cuanto a la escucha, en cuanto al modo de intervenir, lo único que puede resultar orientador en relación a la dirección de la cura, es poder captar el detalle singular, lo inclasificable del sujeto, única vía del análisis. Es ir a contramano de lo que esta clínica, tan asentada en las condiciones contemporáneas de globalización y universalización del malestar, intenta presentar. Captar lo singular del sufrimiento, del goce, más allá de las estruendosas manifestaciones expuestas y evidenciadas por estas patologías. Igualmente consideramos que sí es importante hacer un diagnóstico tanto de consumo como de las problemáticas anoréxica- bulímica, porque hay situaciones donde si bien hay algunos indicadores tanto en el consumo como en relación al manejo del apetito y la delgadez, no hay ninguna condición subjetiva que se entrelace, quedando más del lado de lo social propio de la época (consumos esporádicas de sustancias, sociales, pero también cuestiones de dietas, ciertos cuidados corporales), por lo tanto no habría que perderse en estas coordenadas para evitar darle consistencia a algo que se ubica en forma intrascendente. Por eso las entrevistas preliminares tienen que ver con esto de si alguien es alojado por eso o no en una institución, por ejemplo. En este sentido el diagnóstico de toxicomanía o anorexia-bulimia desorienta. Porque en tanto tiene una connotación social tan fuerte, se encuentra tan ligado a la época, que es una buena forma de padecer de algo que encubre de manera significativa y eficaz el malestar subjetivo. Esto se puede percibir en los repetitivos modismos verbales populares, como si con dos o tres palabras la mayoría de los consumidores podrían describir sus sensaciones, sus pensamientos en torno a las sustancias y otros objetos, modismos que de alguna manera intentan sostener esta creencia de que es posible un único modo de goce para todos, sin diferencias, dejando de lado las particularidades. 150

Como planteamos a lo largo de estos lineamientos, el objeto de la tecnología generalizado con el nombre “droga” ha usurpado en la modernidad el lugar del sujeto. Por medio de un psicoanálisis, el sujeto podrá (volver a) ocupar su lugar, con la interrogación respecto de sus condiciones de goce, el lugar que la droga había tomado prestado. Producir un sujeto en función del discurso analítico constituye, siguiendo a J. Lacan a la letra, “nuestro deber en el mundo”, como plantea Sinatra. “Es decir que con la función tóxica y por vía de la localización del sujeto en el discurso analítico se reinstala la castración de goce que afecta a todos los parlantes”14. Efectivamente, los toxicómanos, tal como se ve, hacen de la droga la causa de eso que les pasa y utilizan todos los artilugios significantes para justificar esa posición, que coincide con la evidencia estética mostrada por las patologías alimentarias. La dificultad radica en cómo desalojarlos de alguna manera de esta posición, que como dijimos es a su vez una cierta solución. La vía que abre cierta posibilidad es la de crearle un síntoma, síntoma como salida posible de la toxicomanía, que consistiría en el fondo en “enfermar al toxicómano” o al anoréxico-bulímico. Enfermar al sujeto de cosas que están ocultadas y veladas en su propia trama, tras el fetiche de la sustancia/imagen. El planteo que surge ante estas presentaciones es: “¿Cómo hacer parea que un sujeto que encontró la solución al orden de las cosas, a la relación sexual, al inconsciente, incluso al síntoma, cómo hacer para volverlo de algún modo sujeto de un síntoma freudiano? La cuestión me parece consiste simplemente en hacerle amar, de una forma u otra, la palabra”15. Miller responde que quizás, más que hacerlo amar la palabra, introducirlo a gozar por la palabra y así sustituir de alguna forma a la droga que es la droga normal, a saber, la palabra-goce. Para que pueda subjetivarse que la droga es una solución tiene que plantearse previamente un problema, y este siempre esta velado. La solución ha llegado antes, provista por el mercado. El sujeto se presenta bajo ese significante que articula un goce, la droga o el alcohol, significante que no abre otros sentidos ya que no se presenta en su equivocidad. Ocupa el lugar que podría ocupar la restitución delirante que mostraría al menos la particular respuesta de cada uno, o el síntoma en su singularidad, ya que ese lugar es obturado por el producto provisto por el mercado que iguala a todos en su goce. Cuando éste no está, es la nada, y ahí emerge el

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Sinatra, Ernesto, “¿Todo sobre las drogas?”, Ed. Grama, 2010. ibídem 151

fenómeno casi corporal que empuja a salir en busca de algo que de color, que pueble ese vacío, sin pasar por la subjetivación del mismo, por la confrontación con el agujero. La condición preliminar es la del consentimiento por la vía de la palabra, tomada en su valor de enunciación y no de mensaje (tal como la entienden las psicoterapias). “Lacan llamó rechazo de la castración a este rasgo decisivo de la subjetividad posmoderna, rasgo que fundamenta la modalidad discursiva del capitalismo: “Para ti todo es posible, con la posesión de los bienes que te ofertamos no te faltará nada y serás feliz”. “¿Quién quiere saber sobre la consecuencia de sus actos? ¿Quién se avergüenza por sus consecuencias? Desde la practica analítica tenemos un respuesta a estas interrogaciones: un analizante; es el quien, como sujeto de la experiencia, sostiene el honor de la interrogación sobre sus condiciones de satisfacción; el que tiene vergüenza necesaria para cuestionar su relación con los significantes amos de su goce”16. La desaparición actual de la vergüenza resulta un límite de la práctica analítica. Si no hay vergüenza no hay análisis posible. En este sentido llamamos analizante al sujeto que respeta su singularidad, y que por esto mismo, se encuentra implicado en sus condiciones de goce mucho más de lo que quisiera. Desde esta perspectiva, el toxicómano, pero también por lo que vimos la anorexiabulimia, adviene como un signo que define la época. Son quienes, por excelencia, no se avergüenzan de su goce, lo muestra hasta el extremo de inventarse un ser a partir de una nominación que le viene como anillo al dedo desde el Otro social para seguir gozando en el autismo tóxico. Mauricio Tarrab al abordar el tema de “La eficacia del psicoanálisis”17 refiere que no hay ninguna eficacia en el desciframiento de la anorexia, ni de la intoxicación, etc., ya que no sería algo descifrable, sino que habría que producir un corte en su funcionamiento, para “que lo que se realiza como goce se enrede en esas pocas hilachas de goce-sentido, que permita que ese goce opaco tenga una nueva orientación”. El declive de la autoridad paterna produce un déficit de dos cuestiones fundamentales: déficit de la función del No, déficit en la creencia en el inconsciente. Siguiendo con esta línea, no es que haya que reinstalar al padre sino al significante Amo del cual no se puede prescindir, es lo que marca a un sujeto, en tanto es lo que representa a un sujeto. 16

Sinatra, Ernesto, “El toxicómano es un sin-vergüenza”, en Psicoanálisis Aplicado a las Toxicomanias, TyA, Bs. As., 2003. 17 Tarrab, Mauricio, “La eficacia del psicoanálisis”, en “Los inclasificables de las toxicomanías”, Ed. Grama 2011. 152

Notamos que la función del padre se ha devaluado, teniendo como correlato algo de lo que podríamos llamar la devaluación de la palabra. Como que todo es igual, todo es lo mismo. (TV, dicen lo que quieren, se contradicen, se juntan, con programas que registran todo pero que a la vez parece que nadie registra, a nadie le importa mucho, total es para pasar el rato). Hay una abolición de la palabra en su valor de verdad. Al analista le queda intentar hacer creer en el síntoma, sólo que para ello necesitamos el consentimiento de un sujeto, que implica una elección: elegir entre creer en su síntoma o creer en el goce del Otro hasta reventar. Es creer o reventar. Se busca en un análisis buscar en el seno donde aparecieron los padecimientos. No es restituir a la familia, sino a los lazos del sujeto con el Otro, que busque en su análisis los significantes a los que está sujetado. Nos confrontamos así con sujetos agentes de síntomas sociales, pero donde no se verifica un síntoma subjetivo, en tanto para constituirse como tal es preciso creer en él. En este sentido podemos referir que en esta patologías, si bien hay situaciones de significativo riesgo inmediato, muchas veces vital, lo que si aparece como una constante y es imprescindible antepones a cualquier intervención es una especie de urgencia subjetiva, de que emerja algún sujeto que se pueda comenzar a implicar y responsabilizar en estos comportamientos colectivos, anónimos y aceptados socialmente muchas veces porque resultan funcionales a ciertas dinámicas, y sólo resultan preocupantes cuando hay otras miradas presentes: escuela, policía, otros familiares, etc. En muchas situaciones se presentan como comportamientos sin sujetos, desconociendo motivaciones acerca del porque del consumo, o de su elección, utilizándose rótulos cliché que dicen algo sin decir nada, que también son utilizados desde medios de comunicación, donde todos los escuchan y no permiten involucrar a nadie. Emergen como comportamientos maníacos, impulsivos, compulsivos, sin dimensión simbólica, sin historia, sin dar cuenta de nada personal. Son modos generalizados de gozar, impuestos desde afuera, que se ajustan muy bien a las exigencias de la actualidad de consumo, de no preocupación, de un efímero presente con un futuro próximo de iguales condiciones. Un solo deseo puede sostener nuestra intervención: la posibilidad de suponer una subjetividad allí donde nada parece indicarlo. En este punto adicto no sería aquel que ha perdido el control del consumo, sino aquel que ha renunciado a responder por la consecuencia de sus actos, que ha renunciado a preguntarse si existe otra voluntad que no sea la de obedecer el deber de consumir como la cultura le pide. 153

Se intenta introducir algo singular desde donde se pueda enlazar el padecimiento anónimo y defensivo, y que enlace el cuerpo desde la emergencia de lo subjetivo no como mero objeto de lo social. El trabajo de un tratamiento es precisamente cómo desmasificarlos o cómo particularizarlos uno por uno. En este sentido no hay respuestas para todos. Tenemos que ubicar un goce y el sufrimiento que conlleva ese goce. De lo que se trata es ayudar a que se constituta un síntoma. En esto es fundamental en cualquier intervención la ubicación no desde el deseo de curar sino de brindar una posibilidad de ser escuchado hasta tanto el sujeto pueda estar en condiciones de poder elegir y asumir un tratamiento, no focalizando de esta manera las intervenciones en el objeto “droga” sino intentar recortar lo singular de la subjetividad. Si bien hay situaciones que se presentan de gravedad, hay que poder evaluar y considerar las intervenciones a fin de no estropear la puesta en juego de la subjetividad. Cuando el deseo de curar del equipo tratante se anticipa a la posibilidad del paciente de constituirse como tal, lo que le permite poner en cuestión su adicción, la intervención terapéutica se queda trunca ya que no se constituye como un vínculo diferente a los que el sujeto establece en sus lazos sociales. De nuestra experiencia en el trabajo con sujetos que presentan problemáticas de consumo de sustancias podemos recortar que la ausencia de demanda propia es una condición que se repite. Trabajamos a fin de que algo de esta demanda, algo de la implicancia del sujeto pueda recortarse y entrar en escena. Es lo que se propone, asociado a un espacio de escucha donde algo de la demanda pueda constituirse, al escucharse, al hablar, al tropezar con frases que en la reiteración, o en la puntuación ya no dicen lo mismo, dejando de ser modismos populares para poder comenzar a ubicarse en una dimensión subjetiva. Es la implicación en sus dichos y la puesta en juego de una demanda singular lo que va a permitir que el tratamiento no sea una impostura, en el sentido de falsedad, pero también como el resultado de la imposición penal, que atenta en gran medida contra la emergencia de lo inherente a la responsabilidad subjetiva. Como institución pretendemos salvaguardar la especificidad asistencial y preventiva en la problemática de consumo actuales, reconociendo las dificultades que la práctica clínica con estos pacientes conlleva, evitando caer en un furor curandis que sólo produciría una nueva anulación de la dimensión subjetiva con el consecuente e inevitable fracaso terapéutico, no dando espacio para que el sujeto pueda comenzar a preguntarse acerca de lo que inevitablemente le compete. 154

BIBLIOGRAFÍA 

Assef, J. “El Cuerpo Hipermoderno. Postales almodovarianas sobre los efectos de la época”. Revista Lacaniana de Psicoanálisis Nº14, EOL. 2013.



Ideas y desarrollos extraídos del Libro “La última Cena: Anorexia y Bulimia, de máximo Recalcati, Ed. Del Cifrado, 2004



Miller, J-A, Laurent, E. “El Otro que no existe y sus comités de ética”. Paidos, Bs. As, 1998.



Nepomiache, R. “Mens sana in corpore sano”. Revista Lacaniana de Psicoanálisis Nº14, EOL. 2013.



Sinatra, E. “¿Todo sobre las drogas?”. Grama Ed. Buenos Aires, 2010.



Sinatra, Ernesto, “El toxicómano es un sin-vergüenza”, en Psicoanálisis Aplicado a las Toxicomanias, TyA, Bs. As., 2003.



Tarrab, Mauricio, “La eficacia del psicoanálisis”, en “Los inclasificables de las toxicomanías”, Ed. Grama 2011.

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Taller Nº 8 Espacio de orientación Lic. en Psicología, Constanza Depetris. [email protected]

La orientación no sólo se da en el marco de la intervención, que realizan los profesionales de la salud, en función de las problemáticas de consumo. Los padres, docentes y la sociedad en general van configurando saberes que se convierten en puntos de referencia hacia donde luego se orienta a niños, niñas y adolescentes. Muchas veces dichos saberes se sostienen en estereotipos o prejuicios dejando de lado la particularidad del sujeto que ha tenido algún tipo de contacto con situaciones de consumo. Por lo que la finalidad de este espacio es abrir un cuestionamiento acerca del modo de posicionarse, con respecto a las problemáticas de consumo, en el contacto con niños, niñas o adolescentes, ya sea desde la función de padres, profesionales, docentes, etc. En tanto que la función y el lugar, desde donde se sostenga una teoría, un saber, una ideología, determinarán la modalidad de intervención en el tiempo de realización de un diagnóstico, una derivación, una actividad educativa, una actividad preventiva, una orientación o un tratamiento.

Objetivos

Abrir un cuestionamiento acerca de las diferentes modalidades en que se configura una intervención en el marco de las problemáticas de consumo. Posibilitar un espacio de intercambio de modo de lograr una articulación entre el saber teórico con respecto a las problemáticas de consumo y la experiencia adquirida en el contacto con niñas, niños y adolescentes. Delimitar cuál es el lugar y la función desde donde se va a intervenir. Trabajar conceptos relacionados con el contexto actual y la función de la familia para reflexionar sobre el posible impacto que tienen en la subjetividad individual.

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La orientación como modalidad de intervención

Según la Real Academia Española orientar es: • Colocar algo en posición determinada respecto a los puntos cardinales • Dirigir o encaminar a alguien o algo hacia un lugar determinado. • Dirigir o encaminar a alguien o algo hacia un fin determinado. Lo que hace a la definición misma de orientación es que sitúa una referencia. ¿Quién es el que establece la referencia en la orientación como forma de intervención? ¿Qué saber se pone en juego a la hora de orientar? ¿Qué se toma de referencia cuando se orienta? El marco teórico, la técnica y la metodología delimitarán la modalidad en que se introduzca el concepto de orientación en el momento de intervenir. En general, las teorías que sostienen como referencia al tóxico apuntan a que la orientación a padres, docentes, profesionales, etc., se sustente en la detección, por parte de los mismos, de conductas de riesgo o conductas asociadas al consumo que se suponen universales. Estas conductas serían las que dan indicios de un posible consumo, en tanto, dependen de los efectos del tóxico y no del impacto a nivel subjetivo que puede tener el mismo. Dichos modelos teóricos dan al objeto (por ejemplo la droga) una entidad independiente del sujeto, situándolo desde la legalidad o la ilegalidad, desde los daños que genera a nivel orgánico; o bien, apuntan a establecer como causa principal de acceso al consumo al contexto (social, económico, familiar, etc.). Frente a esas posturas teóricas se encuentran aquellas que sitúan al consumo como una problemática multicausal, en donde lo primordial es establecer qué concepción se sostenga del sujeto. En tanto, de ello va a depender cómo se pueda pensar el impacto de las múltiples causas en la subjetividad individual. Los modelos teóricos que toman como referencia la particularidad de cada sujeto, sostienen que el sujeto es atravesado por una cultura y los discursos que la soportan, atravesado por una familia, por una realidad social y económica, etc.; y es en el encuentro del sujeto con dichos factores donde se configuran diferentes formas de relación, del mismo, con los objetos que lo rodean. Siguiendo esta lógica, el consumo, en general, puede pensarse como respuesta de un sujeto frente a una articulación singular y compleja de múltiples causas como otro sujeto, por ejemplo, puede responder con agresión, aislamiento, síntomas, inhibición o angustia. Por lo que 157

dependerá de cómo un sujeto se inscriba en el contexto, en la familia, en el trabajo, en la pareja, etc., que podrá o no responder estableciendo una relación con diferentes objetos, por ejemplo, con un tóxico. La función de quien intervenga, desde este tipo de posicionamiento con respecto a las problemáticas de

consumo, está orientada a escuchar ahí dónde el sujeto puede

fundamentar su acto, dónde pueda situar la función que tiene la relación con determinado objeto, de modo de ir recortando a través de la escucha qué se juega desde lo individual. Asimismo, la orientación, como una de las modalidades de intervención, estará destinada a poner en juego un marco teórico, una técnica y una metodología para que conjuntamente con el otro (padre, docente, profesional, etc.) se pueda producir un saber particular acerca de la situación por la que consulta. En tanto, se sostiene, por ejemplo, que no existe un modelo único de ser padres, ni saberes universales de como dichos padres tienen que actuar frente a sus hijos. Entonces hay un sujeto, hay factores sociales, familiares e individuales y está el objeto.

Factores Sociales Sujeto

Factores Familiares

Objeto

Factores Individuales

El acento va a estar puesto en cómo y desde dónde se conceptualice la singular articulación entre estos elementos. Lo cual delimitará, a su vez, el lugar desde donde se va a conceptualizar la temática, desde donde se va a intervenir, desde donde se va a escuchar, desde donde se va a orientar, etc. Si se pone el acento en una sola causa para explicar el consumo se deja por fuera la posibilidad de escuchar que le pasó a ese sujeto, en particular, que ha establecido un vínculo problemático con una sustancia. Por ejemplo, si el acento esta puesto, solamente, en el tóxico y sus efectos, se puede establecer, teóricamente de acuerdo a investigaciones y a la estadística, que la cocaína genera sensaciones de omnipotencia, euforia, hiperexcitación, etc., pero no se interroga qué le produce a ese sujeto en particular la cocaína, en qué momento comenzó su consumo, cuándo consume, para que consume, etc. En esta línea se sostiene que no existe una sumatoria de causas que den como resultado problemáticas vinculadas al consumo, ni que el sujeto es una sumatoria de síntomas. 158

El sujeto es productor de síntomas y esos síntomas hablan de una modalidad particular en que se expresa el padecimiento humano. Por lo que cuando el encuentro con un objeto resulta problemático se puede pensar que se ha vuelto un recurso que ha encontrado un sujeto para contar, para hacer un relato de lo que padece.

Lo cultural, lo familiar y el sujeto

En “El Malestar en la Cultura” (1930) Freud define a la cultura como “... la suma de operaciones y normas que distancian nuestra vida de la de nuestros antepasados animales, y que sirven a dos fines: la protección del ser humano frente a la naturaleza y la regulación de los vínculos recíprocos entre los hombres”. Es decir, que una de las funciones de la cultura es establecer un sistema normativo por el cual las pulsiones originarias del ser humano, la pulsión de muerte y la pulsión de vida, sean limitadas. En tanto las mismas en un estado desenfrenado imposibilitarían la persistencia de una cultura. Dicha limitación pulsional permite un ordenamiento de las relaciones, en tanto, el amor mantiene cohesionados a los miembros de la cultura estableciendo vínculos recíprocos como efecto de la trasmutación de una moción de amor con meta sexual por una moción de amor con meta inhibida; posibilitando lazos de fraternidad, amistad, ternura etc. A su vez, la agresión es vuelta hacia la propia persona bajo la forma de consciencia moral a partir de la interiorización de los preceptos culturales.

Siguiendo esta línea, Lacan, introduce el concepto de ley como aquello que ordena las relaciones y que regula la satisfacción pulsional. Se trata de una ley fundamental que limita, normativiza, configura un orden externo e instituido, que antecede y predetermina al sujeto. Esta ley es la ley del lenguaje, en tanto, que la misma establece una distancia entre los seres humanos y los animales no sólo porque regula los intercambios sociales sino, también, porque el lenguaje es privativo del ser humano. La institución encargada de transmitir esta ley fundamental es la familia. En ella se transmiten ideales, identificaciones, preceptos culturales, prohibiciones pero, también, la posibilidad de una satisfacción pulsional que sustituya a la descarga directa. Desde antes de nacer ya estamos inscriptos en un mundo de palabras: “será como el padre” “será alegre” “será jugador de futbol” “será contadora”. Son palabras que portan lo que 159

los otros esperan de nosotros. Pero siempre habrá una inadecuación entre lo que los padres desean y lo que luego el sujeto pueda producir desde la diferencia. Esta imposibilidad de colmar al otro queda inscripta en el psiquismo como una falta, luego ni el Otro sexo, ni el Otro del trabajo, etc., llegarán a colmar esa falta. El concepto de falta es muy importante porque se articula con el concepto de deseo, en tanto, que es en relación a una falta donde se desea. No se desea lo que se tiene se desea lo que falta.

o Función de la madre

La primera persona que introduce al niño en la trama del lenguaje es la madre. Es la primera que cuida al bebé quien en esa época todavía es incapaz de satisfacer sus propias necesidades y, por lo tanto, depende absolutamente de otro que lo cuide. La madre comienza a poner en palabras lo que supone que al bebé le pasa (llora porque tiene frio, llora porque tiene hambre, etc.). Así, cada sensación, que el bebé tiene, va siendo asociada con una palabra. Cuando la madre atiende al bebé, también, le brinda objetos que satisfacen sus necesidades, estos objetos adquieren el valor de muestras de amor de parte de ella. Más tarde la misma presencia de la madre quedará simbolizada en relación al amor y su ausencia como pérdida de amor. Una vez colmadas las necesidades se instala una demanda de amor incondicional que resulta imposible. Esto persiste como un resto que constituye el deseo. A partir del interjuego simbólico, de presencia y ausencia, el niño descubrirá que su madre no es completa, que le falta algo, que desea algo más allá de él por lo que buscará ponerse como objeto de deseo de la madre. De ahí que ser deseado por la madre es su primero deseo, pero esto supone el riesgo de no acceder al deseo propio, lo que le imposibilitaría advenir como sujeto diferente.

o Función del padre

El padre, desde su función, será el representante de los preceptos culturales. Esto posibilita regular el deseo al establecer una distancia simbólica entre el deseo de la madre y el 160

deseo del sujeto. Distancia que opera a partir de unir el deseo a una prohibición. En este acto el niño se da cuenta que su madre también esta sujetada a dichos preceptos que hay algo más que los determina. De este modo, el padre aparece como privador en tanto priva al niño de ser objeto de deseo materno y priva a la madre de que el niño se convierta en un objeto que la complete; pero al mismo tiempo aparece posibilitando el acceso al deseo. Asi el niño asumirá que no puede completar a la madre. Además de regular el deseo, la función paterna, también, establece un ordenamiento a la satisfacción pulsional, es decir, que establece límites, rodeos para lograr la descarga. El padre no es un ser real es una función que puede ser desempeñada aún ante la ausencia del padre. Del mismo modo, ante la presencia del padre puede que no operen los efectos de su función. Esto supone una operación que viene a hacer que el niño tenga que asumir que no puede completar a la madre que el no tiene lo que la madre desea. En cada época, las formas de vida y de relacionarse han ido cambiando. En la actualidad, el debilitamiento de figuras de autoridad, las nuevas modalidades de establecer lazos sociales a través del consumo, la preponderancia del discurso científico y tecnológico anudado, todo ello, a la lógica del capitalismo, no sólo ha dado lugar a nuevas configuraciones familiares sino que, también, ha tenido un fuerte impacto en la subjetividad individual. En la posmodernidad, asistimos a lo que se ha dado en llamar declinación de la función paterna y, con ello, a la caída de todos los ideales que han encarnado dicha función. Esto ha generado el debilitamiento de las instituciones, los sistemas normativos, las creencias religiosas, etc., como reguladores del pensamiento y el hacer. En consecuencia prevalece una tendencia a la satisfacción directa e inmediata, en tanto, origina que la brecha entre la necesidad y su satisfacción se reduzca. A su vez, la ciencia y la tecnología construyen objetos que parecen completar al sujeto y colmar la falta estructural taponando, cuando no, extinguiendo el deseo. La lógica del discurso capitalista alberga como imperativo un empuje al consumo, por lo cual la relación con los objetos se da en el plano de los excesos precipitando al sujeto a un hacer mortífero con los mismos. El dolor encuentra su “remedio” de cualquier forma, en cualquier envase, con cualquier efecto; y el sujeto es compelido, intimado, por fin obligado a hacer uso o, incluso, 161

abuso de “productos y/o servicios” que se proponen ilusoriamente como un freno al sufrimiento. El impacto, que esto genera a nivel subjetivo, muchas veces aparece vinculado a la violencia, adicciones, abusos, muertes, conductas de riesgo, fiestas interminables, etc. El debilitamiento de figuras de autoridad y modelos identificatorios en el seno de la familia, producen una fractura a nivel de los lazos sociales que se cristaliza en otras modalidades de padecimiento como la segregación, incomunicación, soledad, depresión, rechazo de las particularidad, individualismo extremo, retraimiento, etc. Sin embargo, ni el contexto ni la familia puede pensarse como la causa del padecimiento de un sujeto; la causa, radica en las decisiones del sujeto y por las contingencias del encuentro del sujeto con su realidad.

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BIBLIOGRAFÍA 

Berenguer, E. El lugar de la familia en la actualidad: Desnudamientos y reanudamiento. www.virtualia.eol.org.ar/015/



Evans, D.: “Diccionario introductorio de psicoanálisis lacaniano” Editorial Paidos. Buenos Aires. Argentina. 1997.



Freud, S.: “El Malestar en la Cultura” (1930). Sigmund Freud Obras Completas. Vol. XXI. Amorrortu Editores.



Lacan, J. seminario 17: “El reverso del psicoanálisis” (1969-1970). Paidós. Buenos Aires. Argentina. 2002.



Lijtinstens, C. “Conferencia sobre la familia”. ww.virtualia.eol.org.ar/015/



Schejtamn, F. “Capitalismo y fundamentalismo”. El psicoanálisis aplicado a las toxicomanías. TyA. Buenos Aires. Argentina 2003.

163