Css Hepatitis B Dalam Kehamilan-padang Panjang.docx

Referat

HEPATITIS B PADA KEHAMILAN

Oleh: Azalia Karina

1740312049

Pembimbing: dr. Adriswan, Sp.OG

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI RSUD PADANG PANJANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2018

0

BAB 1 PENDAHULUAN

Hepatitis B adalah suatu proses nekroinflamatorik yang mengenai sel-sel hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Prevalensi pengidap VHB sangat bervariasi antara satu negara dengan negara lain, WHO (2010) membagi prevalensi pengidap VHB di seluruh dunia dalam tiga kelompok, yaitu prevalensi tinggi (HBsAg positif 8-20%), prevalensi sedang (HBsAg positif 2-7%) dan prevalensi rendah (HBsAg positif 0.2-1.5%). Perbedaan prevalensi ini tergantung dari berbagai faktor, seperti faktor geografis, jenis kelamin, usia saat terpapar, sosial, ekonomi, lingkungan, kebiasaan, pekerjaan dan penderita itu sendiri. (1,2) Infeksi virus hepatitis B (VHB) merupakan masalah kesehatan dunia. WHO memperkiraan bahwa lebih dari 2 miliar orang di dunia terinfeksi VHB atau pernah terinfeksi VHB dan 350 juta orang di dunia menderita hepatitis kronis oleh karena infeksi VHB dan 1 juta orang diantaranya meninggal setiap tahunnya akibat penyakit hati yang berkaitan dengan infeksi VHB. Hepatitis merupakan penyakit hepar yang paling sering mengenai wanita hamil. Hepatitis virus merupakan komplikasi yang mengenai 0,2 % dari seluruh kehamilan. Risiko penularan infeksi VHB dari ibu ke bayi berhubungan dengan status replikasi dari virus itu sendiri dan dapat dilihat dari adanya HbeAG pada ibu. Pada ibu dengan HbeAG positif, 90% mereka menularkan infeksi VHB pada anak.(3) Lebih lanjut WHO (2010) memperkirakan ada 300 juta orang pengidap VHB di seluruh dunia dan 78% dari jumlah tersebut bertempat tinggal di Asia, termasuk di Indonesia. Infeksi VHB di Indonesia rnerupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting dan termasuk endemisitas sedang sampai tinggi dengan 1

prevalensi 3-20%. Menurut Tim Hepatitis Nasional wanita di Indonesia dengan HBsAg positif terdapat 3.6% dan 45.7% di antaranya dengan HBeAg positif. Penularan vertikal HBV di Indonesia sangat tinggi yaitu 45.9%. Infeksi VHB dalam kehamilan sering menimbulkan abortus, partus prematurus dan IUFD yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Hal ini terjadi terutama bila terjadi dehidrasi atau efek sistemik yang berat.Tidak didapatkan adanya efek teratogenik maupun kondisi akut pada janin. Sehingga dianggap outcome bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi VHB sama dengan bayi yang dilahirkan dari ibu yang tidak terinfeksi. OIeh karena itu yang menjadi perrnasalahan di sini adalah penularan vertìkalnya saja. Bila ibu hamil terinfeksi VHB pada kehamilan trimester I dan II maka penularan vertikal hanya kurang dari 10%. Tetapi bila infeksi VHB terjadi pada kehamilan trimester III, penularan vertikal menjadi lebih sering yaitu:76%.(4) Penularan VHB vertikal merupakan masalah yang sangat penting karena bayi yang tertular VHB akan menjadi pengidap VHB kronik. Diperkirakan 40% diantaranya akan meninggal karena Sirosis Hati (SH) atau Kanker Hati Primer (KHP) pada saat berumur sekitar 40 tahun.(5) Bila yang terinfeksi bayi perempuan, maka infeksi VHB akan diteruskan ke generasi berikutnya dan bayi yang mengalarni infeksi vertikal ini juga merupakan fokus yang infeksius untuk penyebaran horizontal. Ibu dengan HBeAg positif

90-95% akan menularkan kepada anak yang dilahirkannya. Pada ibu

dengan HBeAg positif yang menularkan kepada bayinya dapat menimbulkan hepatitis B fulminan neonatal.(6) Penularan VHB vertikal dapat terjadi in-utero, saat persalinan dan saat post natal. Keadaan ibu saat menularkan kepada bayinya bisa dalam keadaan

2

menderita hepatitis B akut atau dapat pula sebagai pengidap kronik hepatitis B. PenuIaran VHB vertikal sebenarnya dapat dicegah dengan vaksinasi atau pemberian HB-Ig pada bayi yang dilahirkan. Dengan pencegahan penularan vertikal ini diharapkan akan menurunkan prevalensi pengidap VHB kronik pada bayi, menekan penularan VHB horizontal, juga menurunkan pevalensi SH dan KHP. (3,5) Hal ini sangat sesuai dengan konsep obstetri yang tidak hanya mencakup bagaimana menolong persalinan dengan tujuan melahirkan anak hidup, tetapi juga menangani masalah kehamilan dan persalinannya sehingga lahir bayi yang sehat. Dengan demikian berarti menjaga atau meningkatkan kualitas hidup generasi yang akan datang.(6)

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Hepatitis B adalah suatu proses nekroinflamatorik yang mengenai sel-sel hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). lnfeksi virus hepatitis B ini masih merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia, tidak saja karena menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi, tetapi juga menimbulkan beban sosio ekonomi yang tinggi. Prevalensi pengidap VHB sangat bervariasi dan satu negara dengan nagera lain, bahkan antar daerah di satu negarapun bisa ditemukan prevalensi yang berbeda. Perbedaan prevalensi ini tergantung dari berbagai faktor, seperti faktor geografis, jenis kelamin, usia saat terpapar, sosial, ekonorni, lingkungan, kebiasaan, pekerjaan dan penderita itu sendiri.(1,2) VHB merupakan double stranded DNA 42 nm yang disebut partikel Daen dari klass Hepadnaviridae. Lapisan luar virus ini terdiri atas antigen yang disebut HBsAg yang bersirkulasi dalam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan ukuran 22 nm. Antigen permukaan ini membungkus bagian dalam virus yang disebut partikel inti atau HbcAG. VHB (partikel dane), antigen inti (HBcAg), dan antigen permukaan (HBsAg) serta semua jenis antibodi yang bersesuaian dapat dideteksi melalui berbagai cara pemeriksaan.(7,8)

4

Gambar 1. Struktur Virus Hepatitis B 2.2 Penularan dan Gejala Klinik Masa inkubasi infeksi hepatitis B adalah 45-180 hari (rata-rata 60-90 hari ). Onset penyakit ini sering tersembunyi dengan gejala klinik yang tergantung usia penderita. Kasus yang fatal dilaporkan di USA sebesar 0,5-1 %. Sebagian infeksi akut VHB pada orang dewasa menghasilkan penyembuhan yang sempurna dengan pengeluaran HBsAg dari darah dan produksi anti HBs yang dapat memberikan imunitas untuk infeksi berikutnya.(7) Diperkirakan 2-10 % infeksi VHB menjadi kronis dan sering bersifat asimptomatik dimana 15-25 % meninggal sebelum munculnya sirosis hepatis atau kanker hati. Gejala akut dapat berupa mual, muntah, nafsu makan menurun, demam, nyeri perut dan ikterik.(7,9)

5

Dibawah ini grafik gambaran serologik infeksi akut VHB

Gambar 2. Kurva serologik infeksi akut VHB Cara penularan infeksi VHB dapat dibagi menjadi 3 bagian yaitu:  Melewati kulit  Melewati sepalut lendir  Penularan perinatal Pengidap HbsAg merupakan suatu kondisi yang infeksius untuk lingkungan karena sekret tubuhnya mengandung banyak partikel VHB yang infektif. Konsentrasi VHB dalam berbagai cairan tubuh dapat dibagi dalam 3 kategori yaitu:  konsentrasi tinggi (darah, serum, eksudat luka)  sedang (semen, cairan vagina, saliva)  rendah (urine, feses, keringat, air mata, air susu). VHB 100 kali lebih infeksius daripada HIV dan paling sering mengenai usia 15-39 tahun. Penularan VHB dapat melalui kontak seksual (± 25 %), parenteral seperti jarum suntik, dan penularan perinatal melalui kontak darah ibu penderita 6

kronis dengan membran mukus janin.(7,9) Secara umum penularan VHB melalui jalur sbb: 

Penularan melalui kulit. Virus Hepatitis B tidak dapat menembus kulit yang utuh, maka infeksi HBV melalui kulit dapat terjadi melalui dua cara, yaitu dengan ditembusnya kulit oleh tusukan jarum atau alat lain yang tercemar bahan infektif, atau melalui kontak antara bahan yang infektif dengan kulit yang sudah mengalami perubahan/lesi.



Penularan melalui mukosa. Mukosa dapat menjadi port d’entry infeksi HBV yaitu melalui mulut, mata, hidung, saluran makan bagian bawah dan alat kelamin. (7,9). Penularan infeksi VHB terjadi saat proses persalinan oleh karena adanya

kontak atau paparan dengan sekret yang mengandung VHB (cairan amnion, darah ibu, sekret vagina) pada kulit bayi dengan lesi (abrasi) dan pada mukosa (konjungtiva). Infeksi yang terjadi pada bayi ini tanpa gejala klinis yang menonjol, sehingga membua ibu menjadi lengah untuk melakukan upaya pencegahan. Dari hasil penelitian mengenai peranan serangga penggigit dalam penyebaran VHB masih menjadi pertentangan. Antigen permukaan Hepatitis B dapat dideteksipada beberapa spesies nyamuk dan kutu yang ditangkap di daerah liar atau yang secara eksperimen diberi makan darah yang terinfeksi, tetapi tidak terdapat bukti yang meyakinkan mengenai replikasi virus dalam serangga.

7

Terdapat beberapa kelompok yag memiliki risiko tinggi untuk mendapat penularan infeksi VHB yaitu : 

Penghuni institusi yang bersifat tertutup seperti penjara



Pecandu Narkotika (terutama yang menggunakan jarum suntik)



Staf dan penderita unit dialis, petugas kesehatan yang sering berhubungan dengan darah atau produk yang berasal dari darah



Penderita yang sering mendapat transfusi darah



Individu yang sering berganti pasangan baik heteroseksual maupun homoseksual



Suami/istri atau anggota keluarga penderita infeksi VHB kronik



Bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan HbsAg positif



Individu yang tinggal di daerah dengan prevalensi infeksi VHB tinggi



Populpasi dari golongan sosial ekonomi rendah yang tinggal di daerah overcrowded dan hygiene kurang walaupun prevalensi VHB rendah.

2.3 Pengaruh terhadap Kehamilan dan Bayi Dilaporkan 10-20 % ibu hamil dengan HBsAg positif yang tidak mendapatkan imunoprofilaksis menularkan virus pada neonatusnya dan ± 90 % wanita hamil dengan seropositif untuk HBsAg dan HBeAg menularkan virus secara vertikal kepada janinnya dengan insiden ± 10 % pada trimester I dan 80-90 % pada trimester III.(9) Adapun faktor predisposisi terjadinya transmisi vertikal adalah(8) : 1. Titer DNA VHB yang tinggi 2. Terjadinya infeksi akut pada trimester III 3. Pada partus memanjang yaitu lebih dari 9 jam

8

Sedangkan ± 90 % janin yang terinfeksi akan menjadi kronis dan mempunyai resiko kematian akibat sirosis atau kanker hati sebesar 15-25 % pada usia dewasa nantinya. Infeksi VHB tidak menunjukkan efek teratogenik tapi mengakibatkan insiden Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR ) dan Prematuritas yang lebih tinggi diantara ibu hamil yang terkena infeksi akut selama kehamilan. Dalam suatu studi pada infeksi hepatitis akut pada ibu hamil (tipe B atau non B) menunjukkan tidak ada pengaruh terhadap kejadian malformasi kongenital, lahir mati atau stillbirth, abortus, ataupun malnutrisi intrauterine. Pada wanita dengan karier VHB tidak akan mempengaruhi janinnya, tapi bayi dapat terinfeksi pada saat persalinan (baik pervaginam maupun perabdominan) atau melalui ASI atau kontak dengan karier pada tahun pertama dan kedua kehidupannya(10) .Pada bayi yang tidak divaksinasi dengan ibu karier mempunyai kesempatan sampai 40 % terinfeksi VHB selama 18 bulan pertama kehidupannya dan sampai 40 % menjadi karier jangka panjang dengan resiko sirosis dan kanker hepar di kemudian hari.(9) VHB dapat melalui ASI sehingga wanita yang karier dianjurkan mendapat Imunoglobulin hepatitis B sebelum bayinya disusui.(10) Penelitian yang dilakukan Hill JB,dkk (dipublikasikan tahun 2002) di USA mengenai resiko transmisi VHB melalui ASI pada ibu penderita kronis-karier menghasilkan kesimpulan dengan imunoprofilaksis yang tepat termasuk Ig hepatitis B dengan vaksin VHB akan menurunkan resiko penularan(10). Transmisi VHB dari

bayi ke bayi selama

perawatan sangat rendah.(10) Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam waktu 12 jam sebelum disusui untuk pertama kalinya dan sebaiknya vaksinasi VHB

9

diberikan dalam 7 hari setelah lahir. Imunoglobulin merupakan produk darah yang diambil dari darah donor yang memberikan imunitas sementara terhadap VHB sampai vaksinasi VHB memberikan efek. Vaksin hepatitis B kedua diberikan sekitar 1 bulan kemudian dan vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi pertama.(10) Penelitian yang dilakukan Lee SD, dkk (dipublikasikan 1988) mengenai peranan Seksio Sesarea dalam mencegah transmisi VHB dari ibu ke janin menghasilkan kesimpulan bahwa SC yang dikombinasikan dengan imunisasi Hepatitis B dianjurkan pada bayi yang ibunya penderita kronis-karier HbsAg dengan level atau titer DNA-VHB serum yang tinggi.(11) Tes hepatitis B terhadap HBsAg dianjurkan pada semua wanita hamil pada saat kunjungan antenatal pertama atau pada wanita yang akan melahirkan tapi belum pernah diperiksa HbsAg-nya. Lebih dari 90 % wanita ditemukan HbsAg positif pada skrining rutin yang menjadi karier VHB. Tetapi pemeriksaan rutin wanita hamil tua untuk skrining tidak dianjurkan kecuali pada kasus-kasus tertentu seperti pernah menderita hepatitis akut, riwayat tereksposure dengan hepatitis, atau mempunyai kebiasaan yang beresiko tinggi untuk tertular seperti penyalahgunaan obat-obatan parenteral selama hamil, maka test HbsAg dapat dilakukan pada trimester III kehamilan. HbsAg yang positif tanpa IgM anti HBc menunjukkan infeksi kronis sehingga bayinya harus mendapat HBIg dan vaksin VHB.(9) 2.4 Pencegahan Pencegahan penularan VHB dapat dilakukan dengan melakukan aktifitas seksual

yang

aman,

tidak

menggunakan

bersama

obat-obatan

yang

mempergunakan alat seperti jarum, siringe, filter, spons, air dan tourniquet, dsb, tidak memakai bersama alat-alat yang bisa terkontaminasi darah seperti sikat gigi,

10

gunting kuku, dsb, memakai pengaman waktu kerja kontak dengan darah, dan melakukan vaksinasi untuk mencegah penularan.(7,9) Profilaksis pada wanita hamil yang telah tereksposure dan rentan terinfeksi adalah sbb(9) : 1. Ketika kontak seksual dengan penderita hepatitis B terjadi dalam 14 hari  Berikan vaksin VHB kedalam m.deltoideus. Tersedia 2 monovalen vaksin VHB untuk imunisasi pre-post eksposure yaitu Recombivax HB dan Engerix-B. Dosis HBIg yang diberikan 0,06 ml/kgBB IM pada lengan kontralateral.  Untuk profilaksis setelah tereksposure melalui perkutan atau luka mukosa, dosis kedua HBIg dapat diberikan 1 bulan kemudian. 2. Ketika tereksposure dengan penderita kronis VHB Pada kontak seksual, jarum suntik dan kontak nonseksual dalam rumah dengan penderita kronis VHB dapat diberikan profilaksis post eksposure dengan vaksin hepatitis B dengan dosis tunggal. Wanita hamil dengan karier VHB dianjurkan memperhatikan hal-hal sbb : 

Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan hepatotoksik seperti asetaminophen



Jangan mendonorkan darah, organ tubuh, jaringan tubuh lain atau semen



Tidak memakai bersama alat-alat yang dapat terkontaminasi darah seperti sikat gigi,dsb.



Memberikan informasi pada ahli anak, kebidanan dan laboratorium bahwa dirinya penderita hepatitis B carier.



Pastikan bayinya mendapatkan HBIg saat lahir, vaksin hepatitis B dalam 1 minggu setelah lahir, 1 bulan dan 6 bulan kemudian. Apabila ibu 11

mengalami HbeAg positif (VHB DNA load tinggi) sebaiknya diberikan HBIG dan vaksin untuk bayi. 

Konsul teratur ke dokter



Periksa fungsi hati.

Vaksin Hepatitis B harus segera diberikan setelah bayi lahir, mengingat vaksinasi Hepatitis B merupakan upaya pencegahan yang efektif untuk memutuskan rantai penularan melalui transmisi maternal dari ibu kepada bayinya. Ada dua tipe vaksin Hepatitis B yang mengandung HbsAg, yaitu: 1) vaksin yang berasal dari plasma, dan (2) vaksin rekombinan. Kedua ini aman dan imunogenik walaupun diberikan pada saat lahir karena antibodi anti HbsAg tidak mengganggu respons terhadap vaksin.24 Menurut Pedoman Nasional di Indonesia dan WHO merekomendasikan sebaiknya HBIg dan vaksin Hepatitis B diberikan secara intra muskular dengan dosis 0,5 ml, selambat-lambatnya 24 jam setelah persalinan untuk mendapatkan efektifitas yang lebih tinggi.24 Rekomendasi dari SOGC (The Society Obstetric and Gynaecologic of Canada) mengenai amniosintesis sbb(9): 

Resiko infeksi VHB pada bayi melalui amniosintesis adalah rendah. Pengetahuan tentang status antigen HBc pada ibu sangat berharga dalam konseling tentang resiko penularan melalui amniosintesis.



Untuk wanita yang terinfeksi dengan VHB, VHC dan HIV yang memerlukan amniosintesis diusahakan setiap langkah-langkah yang dilakukan jangan sampai jarumnya mengenai plasenta.

12

Pilihan persalinan Persalinan pada ibu hamil dengan titer HBV tinggi (3,5 pg /mL) atau HBeAg positif lebih baik SC pada persalinan yang lebih dari 14 jam. Pada infeksi akut persalinan pervaginam usahakan dengan trauma sekecil mungkin dan rawat bersama dengan Ahli Penyakit Dalam.23Bberdasarkan penelitian Pan et al. bahwa tindakan SC dapat mencegah penularan Mother to Child Transmission (MCTC). Tindakan SC lebih efektif dilakukan sebelum ketuban pecah.

2.5 Terapi Pada tatalaksana tidak terdapat perbedaan prinsip pengobatan terhadap hepatitis akut pada kehamilan dengan tanpa kehamilan. Istriahat yang cukup dan terapi simptomatik tetap menjadi dasar dalam pengobatan. Terminasi kehamilan hanya dilakukan atas indikasi obstetri. Aspek yang perlu dipertimbangkan ialah tatalaksana terkait dengan kemungkinan terjadinya transmisi vertikal virus penyebabnya, karena hal ini dapat berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas anak dalam masa kehamilan.21 Menurut American College of Gastroenterology (ACG) dan American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) sangat merekomendasikan inisiasi antivirus pada pasien dengan viremia yang tinggi pada 28-32 minggu kehamilan untuk mengurangi MTCT. Tenofovir dan telbivudin tetap menjadi terapi lini pertama.9,12 Selain itu, dapat juga diberikan lamivudin kepada ibu sebelum melahirkan (100 mg/hari dalam trisemester ketiga).21 Sebuah percobaan prospektif baru-baru ini melihattingkat penularan perinatal pada ibu dengan viremik yang tinggi diberikan telbivudin 600 mg/hari yang dimulai pada 20-32 minggu kehamilan, dibandingkan dengan yang tidak

13

diberikan perawatan. Hasilnya terdapat penurunan yang signifikan yang berarti bahwa viral load dari kelompok yang mendapatkan pengobatan sebelum melahirkan, tidak ada transmisi janin yang terdeteksi, sehingga menunjukkan suatu keberhasilan yang sama untuk telbivudin dalam pencegahan MTCT.22

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Navabaksh B. Hepatitis B Virus Infection During Pregnancy: Transmission and Prevention. Iran: Middle East Journal of Digestive Disease; 2011. P.92102. 2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. GastroIntestinal Disorders. Viral hepatitis. Williams ´Obstetric. 23rd Ed. Mc.Graw Hill Publishing Division New York, 2010 3. Decherney AH, Pernoll ML. General Medical Disorders During Pregnancy. Viral Hepatitis. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and treatment. 10th ed. USA.2007;479-480. 4. Putu Surya IG. Infeksi Virus Heptitis Pada Kehamilan. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Ed.perdana. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.2004 5. Fuqueroa DR, Sanchez FL, Benavides CME. Viral Hepatitis During Pregnancy.

Rew.Gastroenterol

Mex.1994;59(3):246-253.

diakses

dari

http://www. Pub.Med.gov. 6. Duff P. Hepatitis in Pregnancy. Seminar Perinatologi.1998;22(4):277-83. diakses dari http://www. Pub.Med.gov. 7. Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL. Infections and Infectious Eksposure in Pregnancy. Viral Hepatitis. Obstetric and Gynecologic Emergencies. Mc Graw Hill Publishing Division. New York 2004: 233-235. 8. National Centre For Infectious Disease. Hepatitis A Virus. Division of Viral Hepatitis. Last update July 9,2003. diakses dari http://www. CDC.com. 9. MMWR. Appendix. Hepatitis A dan B Vaccines. January 24, 2003;34-36. diakses dari http://www. [email protected]. 10. Perinatology. Infections During Pregnancy. diakses dari

http://www.

Perinatology.com 11. Birth Net Australia 2. Hepatitis During Pregnancy;2004. diakses dari http://www. Birth.com.au 12. Hill JB, Sheffeld JS. Risk of Hepatitis B Transmission in Breast-Fed Infants of Chronic Hepatitis B Carriers. in Obstetric and Gynecologic Journal.2002 Juni;99(6):1049-52. diakses dari http://www.green journal.org. 15

13. Wang JS, Zhu QR, Wang XH. Breast Feeding Doesnot Pose Any Additional Risk of Imunoprophylaxis Failure on Infants of HBV Carriers Mothers. Int J Clin Pract.2003 March;57(2):100-2. diakses dari http://www. Pub.Med.gov. 14. Lee SD. Lo KJ,et al. Role of Cesarean Section in Prevention of Mothers-Infant Transmission of Hepatitis B Virus. Lancet.1998 Oct 8;2(8615);833-4. diakses dari http://www. Pub.Med.gov 15. National Centers for Infections Disease. Hepatitis E Virus.Division of Viral Hepatitis.last update May16,2003.diakses dari http://[email protected]. 16. Hepatitis C Information Centre. Hepatitis During Pregnancy. Last up date Oct 19,2005. diakses dari http://www. Hepatitis Central.com 17. Kumar A, Beniwal M,et al. Hepatitis E in pregnancy. Int J Gynecologic Obstetric.2004 Jun;85(3);240-4. diakses dari http://www.Pub Med.gov 18. Family medicine Resource. Hepatitis E in Pregnancy. diakses dari http://www. Family Practice Note Book.com. 19. Hussaini SH, Skidmore SJ,et al. Sever Hepatitis E Infection During Pregnancy. Jounal of Viral Hepatitis. Volume 4 Issue 1 page 56-Jan 1997. 20. Recomendation For Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. CDC, Oct 16,1998/41 (RR 19);1-39. Diakses dari http://www.mmwrq @ cdc.gov. 21. Budihusodo U. Hepatitis Akut pada Kehamilan. Dalam: Laksmi, Purwita W, Mansjoer A, Alwi I, Setiati S, et al. penyakit-penyakit pada kehamilan : peran seorang internis. Jakarta : Interna Publishing; 2008. hlm. 393-405. 22. Ayoub WS, Cohen. Hepatitis management in the pregnant patient : an update. USA : J Clin Trans Hepatol. 2016; (4)241-7. 23. Gede, S. Penyakit infeksi. Dalam: Prawirohardjo S, Abdul S, Rachimchadi T, Wiknjosastro.

Ilmu

kebidanan.

Jakarta:

Bina

Pustaka

Sarwono

Prawirodihardjo; 2014. hlm. 903-19. 24. WHO. Guidelines on hepatitis B and C testing. Geneva: World Health Organization; 2017. hlm. 139-41

16