Crs Tari Bab 2 Tinjauan Pustaka.docx

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Letak oblik adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang janin berada pada sudut inlet tulang. Tidak ada bagian janin yang teraba sebagai presentasi terbawah. Letak lintang terjadi apabila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus terhadap sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan.1 Letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak di salah satu fossa iliaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi bahu ini arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada kedua posisi tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.1,9 2.2. Klasifikasi Letak lintang diklasifikasikan menjadi9: A. Menurut letak kepala terbagi atas: -

Lli I: kepala di kiri

-

Lli II: kepala di kanan

B. Menurut posisi punggung terbagi atas: a. Dorso anterior (di depan) b. Dorso posterior (di belakang) c. Dorso superior (di atas) d. Dorso inferior (di bawah)

Gambar 2.1 Letak Lintang 2.3. Epidemiologi Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5%-2%. Dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan: Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung 1,9%. Greenhill melaporkan 0,3%.7 Terjadi pada 0.3% primipara dan 10% multipara, biasanya pada para 3 ataupun lebih. 3,6 2.4. Etiologi Penyebab utama letak lintang adalah: 1,3,9 1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas tinggi

2. Janin prematur 3. Plasenta previa 4. Bentuk uterus abnormal (contoh: uterus arkuatus) 5. Mioma uteri 6. Cairan amnion berlebih 7. Panggul sempit 8. Kehamilan ganda Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan posisinya oblik atau melintang. Plasenta previa dan panggul sempit menyebabkan keadaan serupa. 1,3 Letak lintang atau letak oblik kadang-kadang terjadi dalam persalinan dari posisi awal longitudinal. 1 2.5. Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak lintang atau pun presentasi kepala, letak sungsang.2,4 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak selain

memanjang

lebih

tinggi,

sedangkan

pada

kehamilan

cukup bulan, janin sebagian

besar ditemukan

dalam

memanjang

dengan

presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam letak lintang. 5,8 2.6. Diagnosis Diagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hinga sedikit diatas umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala terasa pada salah satu fossa iliaka yang lain. Pada saat yang sama posisi punggung mudah diketahui. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan bagianbagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. 1,4,7 Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya “rasa bergerigi” dari tulang rusuk. 1,9 Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukkan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi menghadap. Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva. 1,3,9

Gambar 2.2 Leopold Letak Lintang 2.7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan

fisik belum jelas,

menentukan letak plasenta,

menemukan

kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak 6 2.8. Tatalaksana Dalam Kehamilan Pada saat hamil, pada usia kehamilan 34-36 minggu dapat dianjurkan untuk dilakukan knee chest position sampai usia kehamilan > 36 minggu. Setelah itu, jika masih dalam letak lintang maka dapat dilakukan versi luar jika syarat memenuhi.9 Dalam Persalinan

Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Setelah proses persalinan berjalan baik, percobaan untuk mengubah posisi menjadi letak longitudinal dengan manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil. Sebelum persalinan atau pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba bila tidak ada komplikasi obstetrik lain yang merupakan indikasi dilakukannya seksio sesarea.810

Sectio sesaria merupakan metode pilihan untuk melahirkan bayi pada letak lintang dengan dua pengecualian yaitu pada fetus yang imatur kurang dari 500 gram dan pada fetus maserasi diatas 1050 gram keduanya dapat dilahirkan pervaginam. Kenyataannya pada presentasi bahu dengan kematian fetus dan korioamnionitis sectio sesaria merupakan tindakan yang dianjurkan. Dengan insisi transversal yang rendah cukup adekuat untuk letak lintang, dengan syarat mengetahui pasti mengenai posisi kepala janin dan ekstremitas. Ketika insisi uterus sudah dilakukan, operator harus dapat menemukan kepala dan segera menarik ke arah rongga panggul. Jika hal ini tidak memungkinkan, operator dapat menarik bagian kaki dan melahirkan bayi dalam presentasi Breech. Terkadang sulit untuk melahirkan bayi dengan letak lintang melalui insisi transversal rendah, khususnya jika bagian punggung janin diatas rongga panggul sehingga dilakukan insisi ‘T’ untuk melahirkan bayi. 1,4,10 Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah uterus, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi, yang terjebak dalam korpus uteri diatas garis insisi. Karena itu, insisi vertikal umumnya lebih disukai. Bila pada letak lintang kasep baik multi ataupun

primi persalinan harus diakhiri dengan SC bila janin hidup dan embriotomi bila janin mati. 1,3,4,6,9 Versi Luar3 Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik. Klasifikasi: a. Berdasarkan arah pemutaran 

Versi sepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala



Versi podalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong

b. Berdasarkan cara pemutaran 

Versi luar (external version)  proses pemutaran kutub tubuh janin dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan diluar kavum uteri Indikasi: letak bokong, letak lintang, letak kepala Syarat : - Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam ( tidak ada kontraindikasi) - Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage)

- Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagianbagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan daoat dirasakan dari luar dengan baik - Selaput ketuban utuh - Pada parturien yang sudah inpartu: dilatasi serviks kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh - Pada ibu yang belum inpartu: pada primigravida usia kehamilan 34-36 minggu ; pada multi gravida usia kehamilan lebih dari 38 minggu. Kontra Indikasi: -

Perdarahan antepartum  pada plasenta previa atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan

-

Hipertensi  pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut

-

Cacat uterus  jaringan parut akibat sectio sesaria atau miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri

-

Kehamilan kembar

-

Primi tua  nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas ; insufisiensi plasenta atau gawat janin

Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar: -

Paritas

-

Presentasi janin

-

Jumlah air ketuban

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar: -

Bagian terendah janin sudah engage

-

Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala)

-

Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi

-

Hidramnion

-

Tali pusat pendek

-

Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)

Teknik: 1. Versi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter 2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk: -

Memastikan jenis presentasi

-

Jumlah cairan amnion

-

Kelainan kongenital

-

Lokasi plasenta

-

Ada atau tidaknya lilitan tali pusat

3. Sebelum

melakukan

tindakan

VL,

harus

dilakukan

pemeriksaan kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin 4. Pasang “iv line” sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah lengkan (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio sesaria) 5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih 6. Berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik atau salbutamol 0.5 mg i.v pelan pelan selama 5 menit Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul -

Ibu berbaring terlenjang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut

-

Perut ibu diberi bedak atau jelly

-

Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu

-

Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian kepala

Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa illiaca -

Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca agar radius putaran tidak terlalu jauh.

Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki

-

Pada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah muka ibu

-

Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotas sehingga janin berada presentasi yang dikehendaki

Tahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula (pemasangan gurita)  Kriteria versi luar dianggap gagal -

Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran

-

Terjad gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap kondisi janin

-

Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi

-

Terasa hambatan yang kuat saat versi

Komplikasi versi luar: -

Solutio plasenta

-

Ruptura uteri

-

Emboli air ketuban

-

Hemorrhagia fetomaternal

-

Isoimunisasi

-

Persalinan preterm

-

Gawat janin dan IUFD



Versi internal (internal version): manuver berupa versi podalik pada kala II melalui manipulasi intrauterin (biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kaki sehingga lazim disebut tindakan versi ekstraksi). Manuver ini sangat berbahaya dan hanya dilakukan pada gemelli anak kedua yang ukuran tubuhnya tidak terlalu besar.



Versi bipolar (Braxton Hicks version)

Gambar 2.3 Versi Luar

Gambar 2.4 Versi Dalam

Gambar 2.5 Versi Braxton

14