Crs Hidronefrosis.docx

Case Report Session (CRS) *Program Studi Profesi Dokter /G1A218062/April 2019 **Pembimbing / dr. Ardiansyah Periadi Sitompul, Sp.U

Hidronefrosis

Oleh : Fikri Hidayat-G1A218062 Dosen Pembimbing : dr. Ardiansyah Periadi Sitompul, Sp. U

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH RSUD RADEN MATTAHER JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2019

LEMBAR PENGESAHAN Case Report Session (CRS)

Hidronefrosis

Oleh: Fikri Hidayat (G1A218062)

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran dan Ilmu kesehatan Universitas Jambi RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi 2019

Jambi, April 2019 Pembimbing,

dr. Ardiansyah Periadi Sitompul, Sp. U

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Hidronefrosis”. Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Ardiansyah, Sp. U selaku dosen pembimbing yang memberikan banyak ilmu selama di Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bedah. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna, penulis juga dalam tahap pembelajaran, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran agar lebih baik kedepannya. Akhir kata, saya berharap semoga laporan case report session (CRS) ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan dapat menambah informasi dan pengetahuan kita.

Jambi,

April 2019

Penulis

BAB I PENDAHULUAN Hidronefrosis merupakan keadaan dimana kaliks dan pelvis renalis mengalami dilatasi sebagai akibat adanya penumpukan urine didalam kaliks atau pelvis renalis yang diakibatkan oleh adanya obstruksi aliran urine dibagian distalnya.Hal ini biasanya disebabkan karena adanya penyumbatan di suatu tempat di sepanjang saluran kemih. Obstruksi lintas air kemih menyebabkan gerak alir kemih tertahan (retensi).1 Hal ini dapat terjadi di sepanjang lintasan dari hulu pada pielum sampai ke muara pada uretra. Gangguan penyumbatan ini bisa disebabkan oleh kelainan mekanik di dalam lumen, pada dinding, atau desakan dari luar terhadap dinding lintasan atau disebabkan kelainan dinamik (neuromuskuler) yang masing-masing bisa karena kelainan bawaan atau didapat. Selanjutnya penyumbatan ini bisa menyumbat sempurna (total) atau tidak sempurna (subtotal) dengan masing-masing penyebab bisa muncul mendadak, menahun, atau berulang. 8 Hidronefrosis dapat disebabkan oleh kelainan kongenital dan didapat. Stenosis uretra, ureter ektopik, ureterokel, duplikasi pelvis-ureter, dan stenosis ureterovesical serta ureteropelvic junction merupakan kelainan kongenital yang umumnya menyebabkan hidronefrosis. Penyebab kongenital lainnya yaitu kerusakan saraf cabang lumbal pada spina bifida dan mielomeningokel. Kelainan didapat yang umumnya menyebabkan hidronefrosis adaklah batu ureter, namun jika didapatkan hidronefrosis bilateral, maka harus dipikirkan juga kemungkinan adanya striktur uretra, hiperplasia prostat jinak atau karsinoma prostat, tumor buli-buli yang melibatkan kedua orifisium ureter, penekanan ureter oleh tumor prostat, batu ureter bilateral, fibrosis retroperitoneal atau kanker retroperitoneal, serta kehamilan.2 BAB II LAPORAN KASUS 2.1 IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. M

Umur

: 27 tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Alamat

: RT. 02 arwana blok G no 85

Agama

: Kristen

MRS

: 19 Maret 2019

2.2 ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri pinggang sebelah kiri yang semakin memberat. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk ke Bangsal Bedah RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan nyeri di pinggang kiri sejak ±1 bulan yang lalu. Nyeri dirasa semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri terkadang disertai dengan rasa panas dan menjalar sampai ke paha. Nyeri dapat hilang timbul pada waktu yang tidak bisa ditentukan, kadang bisa pada saat pasien beraktivitas atau bisa juga pada saat pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan ingin selalu berkemih, namun hanya sedikit air kemih yang keluar,

air kemih berwana kuning kecoklatan. Nyeri saat berkemih (+) dan pasien tidak mengeluhkan keluarnya darah saat berkemih. Pasien mengeluhkan mual disertai dengan muntah sejak 1 hari yang lalu sehingga membuat pasien tidak nafsu makan, riwayat demam (+) sejak 2 hari yang lalu, sakit kepala (+). BAB (+) normal, konsistensi lunak, berwarna kecoklatan. Pasien jarang mengkonsumsi air putih kira-kira kurang dari 1 botol air mineral 1500ml, dan pasien lebih sering mengkonsumsi air teh.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah di rawat inap di bangsal penyakit dalam pada tanggal 18 maret 2019. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama dengan pasien.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: GCS: 15, E:4, M:6, V:5

3. Tanda Vital

:

TD

: 120/80 mmHg

N

: 91 kali /menit

RR

: 22 kali /menit

T

: 39,5˚C

SpO2

: 99%

4. Kepala dan leher 

Kepala

: Bentuk simetris, tidak ada trauma maupun memar



Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema pelpebra (-/-)



Hidung

: Nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)



Mulut

: Bentuk normal, bibir kering (-), bibir sianosis (-)



Telinga

: Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-)



Leher

: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

5. Thoraks Paru 

Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri, pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-), sikatriks (-)



Palpasi

: Fremitus dada kanan = kiri



Perkusi

: Sonor pada kedua paru



Auskultasi

: Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung 

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat



Palpasi

: Ictus cordis teraba



Perkusi

:

Batas atas

: ICS II linea parastenalis sinistra

Batas bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra Batas kanan

: ICS IV linea sternalis dextra

Batas kiri 

Auskultasi

: ICS V linea midclavicularis sinistra

: BJ1- BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

6. Abdomen 

Inspeksi

: Datar, striae (-)



Auskultasi

: Bising usus (+) normal



Palpasi

: supel, nyeri tekan didaerah pinggang kiri (+), nyeri ketok ginjal kiri (+), nyeri tekan epigastrium (-)



Perkusi

: Timpani di seluruh lapangan abdomen

7. Ekstremitas 

Superior

: Akral hangat, edema (-/-), CRT  2detik



Inferior

: Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin : -

WBC

: 12,45 x 109 /L

(4,0-10.0)

-

RBC

: 3,89 x 1012 /L

(3,50-5,50)

-

HGB

: 10 g/dl

(11,0-16,0)

-

HCT

: 29,7 %

(36,0-48,0)

-

PLT

: 574 109 /L

(150- 300)

-

GDS

: 97

Pemeriksaan Kimia Darah : Ureum 15 mg/dl Kreatinin 1,0 mg/dl

(15-39) (L 0,9-1,3) (P 0,6-1,1)

Pemeriksaan Elektrolit : -

Na

: 131,82 mmol/L

(135-148)

-

K

: 4,07 mmol/L

(3,5-5,3)

-

Cl

: 97,65 mmol/L

(98-110)

-

Ca

: 1,30 mmol/L

2. Radiologi Hasil USG (14-2- 2019) :

2.5 DIAGNOSIS Hidronefrosis 2.6 PENATALAKSANAAN - Medikamentosa

(1,19-1,23)

Ivfd RL Omeprazol 2x1 iv Cefriaxon 3x1 iv Ketorolac 3x1 iv

- Non-medikamentosa Pro URS litotripsi+ Insersi DJ Stent

2.7 ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Urin rutin CT-Scan Abdomen 2.8 PROGNOSIS - Dubia et Functionam

: Dubia

- Dubia et Vitam

: Dubia ad Bonam

- Dubia et Sanationam

: Dubia ad Bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Ginjal 3.1.1 Anatomi

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batasbatas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.2

Gambar 3.1 Anatomi Ginjal

Adapun bagian – bagian ginjal, terdiri dari3 

Korteks, merupakan bagian ginjal yang di dalamnya terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distal.



Medula, terdiri dari 9 – 14 pyramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung henle dan tubulus pengumpul (ductus colligent).



Columna renalis, merupakan bagian korteks diantara pyramid ginjal.



Proc. Renalis, merupakan bagian pyramid atau medulla yang menonjol ke arah korteks.



Hilus renalis, merupakan suatu bagian dimana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.



Papilla renalis, merupakan bagian penghubung antara duktus pengumpul dan calix minor.



Calix minor, merupakan percabangan dari calix mayor.



Calix mayor, merupakan percabangan dari pelvis renalis.



Pelvis renalis/ Piala ginjal, merupakan bagian penghubung antara calix mayor dan ureter.



Ureter, merupakan saluran yang membawa urin menuju vesica urinaria

Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.2 Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.2

3.1.2 Fisiologi Fungsi ginjal selain mengatur keseimbangan biokimia tubuh dengan cara mengatur keseimbangan air, konsentrasi garam dalam darah dan asam basa ginjal juga berperan dalam produksi hormon seperti:4

 Eritropoietin: menstimulasi produksi eritrosit di sumsum tulang. Eritropoietin disekresikan saat ginjal mengalami hipoksia. Hampir semua hormon eritropoietin yang terdapat dalam darah disekresi oleh ginjal.  1,25-Dihydroxyvitamin D3 (calcitriol): merupakan bahan aktif dari vitamin D. Prekursor vitamin D terhidroksilasi di ginjal. Calcitriol adalah vitamin esensial untuk meregulasi kalsium deposisi pada tulang dan kalsium reabsorbsi dalam traktus digestivus. Calcitriol juga mempunyai peran penting dalam refulasi kalsium dan fosfat.  Renin: berfungsi sebagai regulator tekanan arteri jangka pendek. Renin bekerja pada jalur angiotensin untuk meningkatkan tekanan vaskuler dan produksi aldosteron.  Prostaglandin: berfungsi sebagai vasokonstriktor dan regulasi garam dan air. 3.1.3 Pembentukan Urin:4

Gambar 3.2 Mekanisme Pembentukan Urine 1. Filtrasi glomerular Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glomerulus secara relatif bersifat impermeabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permeabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 22% dari curah jantung atau sekitar 1100 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsul Bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowman’s disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowman’s, tekanan

hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowman’s serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanantekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler. 2. Reabsorpsi Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.Hasil sisa metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat sedikit di reabsorbsi pada tubulus ginjal. Sebaliknya elektrolit seperti natrium, klorida dan bikarbonat terreabsorbsi dalam jumlah banyak, hingga kadar elektrolit dalam urin akan rendah. Beberapa zat hasil filtrasi akan direabsorpsi sepenuhnya, seperti asam amino dan glukosa. Reabsorbsi terjadi dalam tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal. 3. Sekresi Sekresi tubular melibatkan transport aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada tubulus kontortus distal, transport aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular “perjalanannya kembali” jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara teurapeutik.

3.2 Ureter Ureter terdiri dari dua saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesica urinaria. Panjangnya ±25-30 cm dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. Panjang ureter sekitar 25 cm yang mengantar kemih dan turun ke bawah pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. Di pelvis menurun ke arah luar dan dalam dan menembus dinding posterior kandung kemih secara oblik.7 Lapisan dinding ureter terdiri dari: 1. Dinding luar: jaringan ikat (jaringan fibrosa) 2. Lapisan tengah: lapisan otot polos 3. Lapisan sebelah dalam: lapisan mukosa Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih. 3.3 Vesica urinaria Vesica urinaria atau kandung kemih terletak di belakang simpisis pubis, berfungsi menampung urin untuk sementara waktu. Vesica urinaria berbentuk seperti buah pir dan letaknya berada di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesica urinaria dapat mengembang dan mengempis. Di dorsal vesica urinaria, pada laki-laki terdapat rectum dan pada wanita ada uterus, portio supravaginlis dan vagina. Vesica urinaria inferior pada wanita berhadapan dengan diafragma pelvis dan pada laki-laki berhadapan dengan prostat. Terdapat segitiga bayangan yang terdiri atas tiga lubang yaitu dua lubang ureter dan satu lubang uretra pada dasar kandung kemih yang disebut trigonum/trigon. Lapisan dinding kandung kemih (dari dalam ke luar): lapisan mukosa, submukosa, otot polos, lapisan fibrosa. Lapisan otot disebut dengan otot detrusor. Otot longitudinal pada bagian dalam dan luar lapisan sirkular pada bagian tengah. Persarafan utama kandung kemih adalah nervus pelvikus yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis terutama berhubungan dengan medulla spinalis segmen S2 dan S3. Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk kandung kemih yaitu serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter ekstemus. Ini adalah serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter. Kandung kemih

juga menerima syaraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus terutama berhubungan dengan segmen L2 medulla spinalis. Serat simpatis ini merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. 3.4 Fisiologi Traktus Urinari Ginjal merupakan organ utama yang bekerja pada sistem urinari. Ginjal memiliki fungsi yaitu: 7 a) Regulasi komposisi ion darah Ginjal membantu meregulasi kadar ion dalam darah, terutama ion Sodium (Na -), potassium (K-), kalsium (Ca2+) , Klorida (Cl-), Fosfat (HPO42-). b) Regulasi pH darah Ginjal ekskresi sejumlah ion hydrogen kedalam urin dan menjaga ion bikarbonat, yang merupakan buffer penting bagi ion hydrogen. c) Regulasi volume darah Ginjal mengatur volume darah dengan eliminasi air didalam urin. Peningkatan volume darah meningkatkan tekanan darah, begitu juga sebaliknya. d) Regulasi tekanan darah Ginjal membantu regulasi tekanan darah dengan sekresi enzim rennin, yang mengaktivasi

jalur

rennin-angiotensin-aldosteron.

Peningkatan

rennin

menyebabkan peningkatan tekanan darah. e) Memantau osmolaritas darah Dengan meregulasi hilangnya air dan solute di urin, ginjal memantau osmolaritas darah mendekati 300 miliosmol per liter (mOsm/liter). f) Produksi hormone Ginjal memproduksi 2 hormon. Kalsitriol, bentuk aktif dari vitamin D, membantu regulasi homeostasis kalsium dan eritropoietin, stimulasi produksi eritrosit.

g) Regulasi kadar glukosa darah Ginjal mampu menggunakan asam amino glutamine dalam glukoneogenesis. sintesis glukosa baru. ginjal juga melepaskan glukosa kedalam darah untuk memantau kadar glukosa darah normal. Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekresikan zat terlarut dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di eksresikan keluar tubuh dalam urin melalui sistem pengumpulan urin.8 Ginjal mendapatkan darah yang harus disaring dari arteri. Ginjal kemudian akan mengambil zat-zat yang berbahaya dari darah. Zat-zat yang diambil dari darah pun diubah menjadi urin.8 Tiga proses utama akan terjadi di nefron dalam pembentukan urin, yaitu filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi. a. Filtrasi : kapsula bowman dari badan malphigi menyaring darah dalam glomerulus yang mengandung air, garam , gula, urea dan zat bermolekul besar (protein dan sel darah) sehingga dihasilkan filtrate glomerulus (urin primer). Di dalam filtrate ni terlarut zat seperti glukosa, asam amno dan garam-garam.8 b. Reabsorbsi : zat dalam urin primer yang masih berguna akan direabsorbsi di tubulus kontortus proksimal yang akan menghasilkan filtrat tubulus (urin sekunder) dengan kadar urea tinggi. c. Sekresi : pada tubulus kontortus distal, pembuluh darah menambahkan zat lain yang tidak digunakan dan teradi reabsorbsi aktif ion Na+, dan Cl-, sekresi H+ dan K+. lalu disalurkan ke tubulus kolektifus ke pelvis renalis.

Gambar 3.3 Fisiologi Ginjal Urin dialirkan dari ginjal ke ureter dan kedalam vesica urinaria secara intermiten oleh gelombang kontraksi peristaltik pelvis renalis dan ureter. Pelvis

renalis mengirim urin ke ureter proksimal. Ureter proksimal menerima bolus urin, ureter proksimal dilatasi dan urin menstimulasi ureter proksimal berkontraksi saat ureter distal relaksasi. Sehingga bolus urin mampu dialirkan ke distal.9 Gelombang peristaltic berasal dari koleksi sel-sel pacemaker dalam region proksimal kaliks renal. Pada manusia, terdapat lokasi pacemaker multiple didalam kaliks proksimal. Untuk mendorong bolus urin, dinding ureter harus bersentuhan. Gelombang peristaltic ureter terjadi 2-6 kali per menit dengan tekanan kontraksi ureter berkisar dari 20-80 cm H2O.9 3.5 Hidronefrosis 3.5.1 Definisi dan Klasifikasi Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal akibat obstruksi. Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan, maka hanya satu ginjal saja yang rusak. Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan uretra yang dapat mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal.1 Klasifikasi dari hidronefrosis berdasarkan tingkat keparahannya antara lain: Grade 1

: Dilatasi pelvis tanpa dilatasi kaliks

Grade 2

: Dilatasi pelvis dengan dilatasi kaliks

Grade 3

: Dilatasi pelvis dengan dilatasi kaliks dengan bentuk yang rata atau membulat (blunting).

Grade 4

: Dilatasi pelvis dengan dilatassi kaliks yang tumpul serta

penipisan korteks

Gambar 3.4 Klasifikasi hidronefrosis

3.5.2 Etiologi9 Obstruksi dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi juga dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter dan berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan mempersempit saluran tersebut. Dapat juga disebabkan sebagai akibat dari bentuk sudut abnormal dipangkal ureter atau posisi ginjal yang salah yang menyebabkan ureter berpilin dan kaku. Pada lansia terjadi karena adanya pembesaran prostat yang menyebabkan obstruksi pada pintu kandung kemih, juga disebabkan karena pembesaran uterus pada wanita hamil. 5

Penyebab hidronefrosis: 1. Unilateral a. Obstruksi batu ureter b. Obstruksi pelvioureter junction c. Obstruksi ureter akibat karsinoma sel transisional 2. Bilateral a. Obstruksi vesica urinaria b. BPH c. Kanker prostat d. Sriktur uretra e. Detrusor sphincter dyssynergia atau disorders of sex development f. Katup uretra posterior g. Obstruksi ureter bilateral pada tingkat memasuki vesica urinaria h. Kanker servikal i. Kanker prostat.

j. Kanker rectal. k. Neuropati vesica urinaria (trauma medulla spinalis, spina bifida). l. Inflamasi periureter. m. Fibrosis retroperitoneal. n. Idiopatik. o. Obat-obatan: methysergide, hydralazine, haloperidol, LSD, methyldopa, beta blockers, phenacetin, amphetamines. p. Zat kimia : talcum. q. Malignansi retroperitoneal (limfoma, metastasis. Misalnya ca mammae), post kemoterapi. r. Infeksi (TB, Sifilis, Gonorea, ISK kronik). s. Sarcoidosis. t. Hidronefrosis akibat kehamilan (efek relaksan progesterone terhadap otot polos, obstruksi ureter oleh fetus). u. Obstruksi pelvioureter junction bilateral. v. Batu ureter bilateral. 3.5.3 Patofisiologi Apapun penyebab dari hidronefrosis, disebabkan adanya obstruksi baik parsial ataupun intermitten mengakibatkan terjadinya akumulasi urin di piala ginjal. Sehingga menyebabkan disertasi piala dan kolik ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofikompensatori), akibatnya fungsi renal terganggu.10 Pada tahap awal obstruksi, tekanan intravesica normal saat vesica urinaria terisi dan tekanan tersebut hanya meningkat saat miksi. Saat tahap kompensasi, otot-otot dinding vesica urinaria mengalami hipertrofi dan menebal. Sehingga menyebabkan peningkatan resisten aliran urin dalam ureter segmen intravesica yang bertujuan untuk mendorong aliran urin melewati obstruksi. Akibat peningkatan resisten tersebut, terdapat tekanan balik ke ureter dan ginjal mengakibatkan dilatasi ureter.13 Saat otot-otot polos ureter menebal untuk mendorong urin kebawah dengan meningkatkan aktivitas peristaltic menyebabkan ureter elongasi dan berkelok-kelok.

Sehingga terbentuk jaringan tali fibrosa. Saat kontraksi, tali fibrosa ini angulasi ureter sehingga menyebabkan obstruksi sekunder ureter.11 Akibat peningkatan tekanan yang terus menerus dinding ureter menjadi lemah dan kehilangan kontraksinya menyebabkan dilatasi pada ureter. Pada pelvis, normalnya tekanan pada pelvis renalis hampir 0. Saat tekanan pada pelvis renalis meningkat, pelvis renalis dan kaliks berdilatasi. 11 Progresi atrofi hidronefrosis: 1. Tahap awal perkembangan hidronefrosis tampak pada kaliks. Pada ujung kaliks yang normal berbentuk konkaf. Akibat adanya peningkatan intrapelvik menyebabkan fornik menumpul dan membulat. Dengan peningkatan tekanan intrapelvik secara persiten, papilla menjadi datar dan konveks akibat peningkatan kompresi dari atrofi iskemik. Perubahan pada parenkim ginjal akibat kompresi atrofi dari tekanan intrapelvik dan atrofi iskemik dari perubahan hemodinamik, yang bermanifestasi pada pembuluh darah arcuata. 2. Atrofi disebabkan oleh aliran darah ginjal. Iskemia paling sering tampak pada area terjauh dari arteri interobularis. Karena peningkatan tekanan balik, hidronefrosis berprogres yakni sel-sel dekat arteri utama memiliki resistensi paling besar. 3. Peningkatan tekanan intrapevikal diteruskan hingga ke tubulus. Tubulus berdilatasi dan sel-sel atrofi akibat iskemia.

Gambar 3.5 Mekanisme dan akibat obstruksi

Kiri atas

: tahap awal. Elongasi dan dilatasi ureter akibat obstruksi ringan

Tengah atas

: tahap selanjutnya. Dilatasi dan elongasi lanjut dengan ureter yang

terpuntir. Kanan atas

: pelvis intrarenal, obstruksi mengirim semua tekanan kembali ke

parenkim. Bawah

: pelvis renalis, semua tekanan meningkat

3.5.4 Diagnosis 3.5.4.1 Anamnesis Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan serta lamanya penyumbatan. a. Pasien mungkin asimptomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akut dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maka disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri dan piuria mungkin juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti: 9 1. Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium). 2. Gagal jantung kongestif. 3. Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi 4. Pruritis (gatal kulit). 5. Butiran uremik (kristal urea pada kulit). 6. Anoreksia, mual, muntah, cegukan. 7. Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang. 8. Amenore, atrofi testikuler b. Jika penyumbatan timbul dengan cepat (hidronefrosis akut), biasanya akan menyebabkan kolik renalis ( nyeri yang luar biasa di daerah antara tulang rusuk dan tulang panggul) pada sisi ginjal yang terkena. 9 c. Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidronefrosis kronis), bisa tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul). 9 d. Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis atau karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah. 9

e. Air kemih dari 10% penderita mengandung darah9 f. Sering ditemukan infeksi saluran kemih (terdapat nanah di dalam air kemih), demam dan rasa nyeri di daerah kandung kemih atau ginjal9 g. Jika aliran air kemih tersumbat, bisa terbentuk batu (kalkulus)9 h. Hidronefrosis bisa menimbulkan gejala saluran pencernaan yang samar-samar, seperti mual, muntah dan nyeri perut9 i. Gejala ini kadang terjadi pada penderita anak-anak akibat cacat bawaan, dimana sambungan ureteropelvik terlalu sempit9 j. Jika tidak diobati, pada akhirnya hidronefrosis akan menyebabkan kerusakan ginjal dan bisa terjadi gagal ginjal9 k. Penyebab obstruksi ekstrinsik (misalnya kompresi ureter akibat malignansi retroperitoneal) biasanya memiliki onset kronik, dimana obstruksi intrinsic (batu) seringkali ditandai nyeri hebat dengan onset tiba-tiba9 l. Jika terdapat adanya obstruksi dengan ISK,ditemukan gejala dan tanda pielonefritis (nyeri punggung, demam) atau sepsis9 Berdasarkan lokasi penyumbatan, gejala klinis hidronefrosis berupa: a. Traktus urinari atas (ureter dan ginjal) Gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri pada punggung yang menyebar sepanjang aliran ureter, hematuria total makroskopi, gejala gastrointestinal, menggigil, demam, rasa panas pada pengeluaran urin, dan urin berawan dengan onset infeksi. pada hidronefrosis bilateral, terdapat keluhan nausea, vomitus, penurunan berat badan dan kekuatan, pallor dikarenakan uremia sekunder.13 b. Traktus urinari bawah (uretra dan vesica urinari) Gejala primer adalah hesitansi saat memulai BAK, aliran BAK yang berkurang, terminal dribbling; hematuria parsial. Pada obstruksi traktus urinari bawah sering disebabkan oleh BPH, neurogenik vesica urinaria dan tumor vesica urinaria.13 3.5.4.2 Pemeriksaan Fisik

Pada saat palpasi, jika ginjal teraba menunjukkan adanya hidronefrosis berat. Serta pada hidronefrosis bilateral, tampak edema ekstremitas inferior. Pada palpasi juga dapat ditemukan vesica urinaria distensi yang menandakan adanya obstruksi traktus urinaria bawah. Pada perkusi ditemukan adanya nyeri ketok sudut kostovertebra pada sisi yang terkena. Pemeriksaan rectal toucher didapatkan adanya atoni pada spingter ani (akibat kerusakan akar saraf sacral) atau pembesaran prostat jinak dan ganas. Serta ditemukan distensi vesica urinaria. Sedangkan pemeriksaan vagina kemungkinan didapatkan adanya kanker serviks sebagai etiologi obstruksi saluran kemih. 3.5.3 Pemeriksaan Penunjang a. Urinalisis Untuk melihat tanda-tanda infeksi. Jika ditemukan piuria menandakan adanya infeksi. leukosit esterase atau nitrit positif pada urin menandakan adanya infeksi. Sedangkan hematuria mikroskopik menandakan adanya batu atau tumor. Selain itu, pemeriksaan pH urin berguna dalam evaluasi batu. b. Hitung sel darah lengkap Leukositosis menandakan infeksi akut. Anemia dapat disebabkan adanya proses akut (misalnya, kehilangan darah) atau proses kronik (misalnya, insufisiensi renal kronik, malignansi). c. Pemeriksaan kimia darah Pada hidronefrosis bilateral, ditemukan peningkatan ureum dan kreatinin. Secara normal, rasio ureum: kreatinin adalah 10: 1. Pada hidronefrosis bilateral dan ekstravasasi urin didapatkan rasio ureum:kreatinin adalah 20: 1 – 40: 1. Selain itu juga ditemukan hiperkalemia dan asidosis pada insufisiensi renal. d. Radiologi Pada pemeriksaan urogram intravena dapat ditemukan: a. Nefrogram obstruksi b. Adanya penundaan dalam pengisian zat kontras kedalam sistem koledokus c. Dilatasi sistem koledokus d. Peningkatan ukuran ginjal e. Rupture forniks dengan ekstravasasi urin

f. Dilatasi dan kelok-kelok ureter

Gambar 3.6 Gambaran radiologi hidronefrosis pada USG ginjal Sumber: Tanogha,2008 Hidronefrosis dapat unilateral atau bilateral bergantung pada dimana lesi itu berada. Obstruksi unilateral disebabkan oleh lesi yang berada di atas sambungan ureter dan vesica, sedangkan obstruksi bilateral biasanya disebabkan oleh lesi distal dari titik tersebut. Gambaran urogram : Hidronefrosis dini memberikan gambaran kalik-kalik yang mendatar (flattening). Perubahan ini reversibel. Hidronefrosis lanjut memperlihatkan kalik-kalik berupa tongkat (clubbing). Pada tingkat lebih parah lagi terjadi destruksi parenkim dan pembesaran sistem saluran kemih. Akhirnya terjadi kantung hidronefrotik. 3.5.4

Tatalaksana10 Untuk pengobatan terhadap hidronefrosis, perlu dicari penyebab dari penyakit

ini sehingga dapat dilakukan diagnosis yang tepat dan terapi yang sesuai untuk menghilangkan penyebab tersebut. Selain itu, pengobatan juga dilakukan berdasarkan keluhan yang muncul, misalnya apabila terjadi infeksi dari saluran kemih dapat diberikan antibiotik untuk mengobati infeksi, apabila terjadi nyeri dapat diberikan obat-obatan anti-nyeri. Apabila terjadi gangguan terhadap BAK misalnya tidak dapat atau tidak bisa BAK dapat dilakukan pemasangan kateter untuk

mengurangi gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita hidronefrosis. Dapat juga dilakukan tindakan operatif untuk memperbaiki kelainan dari struktur. Medikamentosa: 

Terapi ini ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm diharapkan dapat keluar dengan spontan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri saat proses pengeluaran batu dengan cara miksi. Pemberian diuretik dapat digunakan untuk memperlancar aliran urin. Edukasi pasien untuk minum banyak juga dapat dilakukan untuk memperlancar aliran urin.



Oral alkanizing agents seperti natrium atau kalium bikarbonat dapat mendisolusikan batu yang bersifat asam. Kontraindikasi obat ini adalah pasien dengan riwayat gagal jantung atau gagal ginjal.

Non Medikamentosa 

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) : alat ini dapat memecah batu ginjal, ureter proksimal atau buli buli tanpa melalui tindakan invasive dan tanpa pembiusan. Menggunakan shockwave batu dapat dipecahkan. Pasien dapat merasa nyeri kolik pada proses pemecahan batu. Kontraindikasi pemecahan batu Menggunakan ESWL adalah pasien hamil, infeksi saluran kemih dan batu sistein.

Gambar 3.7 Mekanisme Kerja ESWL



PCNL (Percutaneus Nephrolithotomy): menggunakan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dipecah menjadi ukuran yang lebih kecil. Metode ini digunakan untuk batu > 2 cm. Keberhasilan PNL sendiri mencapai 56%. Kontraindikasi meliputi penggunaan antikoagulan, infeksi saluran kemih yang belum diatasi, tumor traktus urinarius, kehamilan.1



Litotripsi: menggunakan alat litotriptor dengan akses dari uretra, batu dapat dipecahkan menjadi fragmen kecil. Pecahan batu dapat dikeluarkan dengan evakuator Ellik.1



Ureteroskopi (URS): dengan memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.1



Bedah terbuka : di klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengekurtan akibat batu yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun.1

Gambar

3.8 Nephrolithotomy



Pemasangan DJ-Stent : merupakan pemasangan alat di ureter, satu ekornya di sistem pelvikokaliks ginjal dan satu lagi di kandung kemih. Fungsinya untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran kencing. Ketika ujung J-stent berada di sistema pelvikokaliks maka peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi. Lama usia DJ stent bervariasi, umumnya 2 bulan dan terdapat yang dapat berusia 1 tahun. Jika tidak diberikan keterangan, biasanya DJ stent berusia 2 bulan. Disarankan DJ stent dicabut atau diganti setelah 2 bulan.

3.4.6 Prognosis

Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat dikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik, sedangkan prognosis untuk hidronefrosis kronis belum bisa dipastikan.12

BAB IV ANALISA KASUS Pasien masuk ke Bangsal Bedah RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan nyeri di pinggang kiri sejak ±1 bulan yang lalu. Nyeri dirasa semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri terkadang disertai dengan rasa panas dan menjalar sampai ke paha. Nyeri dapat hilang timbul pada waktu yang tidak bisa ditentukan, kadang bisa pada saat pasien beraktivitas atau bisa juga pada saat pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan ingin

selalu berkemih, namun hanya sedikit air kemih yang keluar, air kemih berwana kuning kecoklatan. Nyeri saat berkemih (+) dan pasien tidak mengeluhkan keluarnya darah saat berkemih. Pasien mengeluhkan mual disertai dengan muntah sejak 1 hari yang lalu sehingga membuat pasien tidak nafsu makan, riwayat demam (+) sejak 2 hari yang lalu, sakit kepala (+). BAB (+) normal, konsistensi lunak, berwarna kecoklatan. Pasien jarang mengkonsumsi air putih kira-kira kurang dari 1 botol air mineral 1500ml, dan pasien lebih sering mengkonsumsi air teh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan didaerah pinggang yang menjalar hingga paha (+), nyeri ketok ginjal kiri (+) dan pemeriksaan USG. Pasien didiagnosa mengalami hidronefrosis. Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu hidrasi : infus RL, diberikan analgesik sebagai penghilang rasa nyeri yaitu golongan NSAID: ketorolac IV, diberikan antibiotik ceftriaxon, dan omeprazol untuk menghilangkan mual akibat nyeri kolik. Rencana tindakan yang dilakukan adalah URS dan insersi DJ stent.

BAB V KESIMPULAN Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal akibat obstruksi. Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanandi ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akanmempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan, maka hanya satu ginjal saja yang rusak. Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih dapatmengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam

pelviks ginjal dan uretra yang dapat mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal.2 Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada penderita ini mengarah pada diagnosis hidronefrosis. Terapi yang diberikan pada pasien

ini

yaitu

hidrasi

:infus RL,

diberikan analgesik

sebagai penghilang

rasa nyeri yaitu golongan NSAID: ketorolac IV, diberikan antibiotik ceftriaxon, dan omeprazole untuk menghilangkan mual akibat nyeri kolik dan tindakan yang dilakukan adalah URS dan insersi DJ stent.

DAFTAR PUSTAKA 1. Dennis

G.L.

Hydronephrosis

and

Hydroureter.

Available

from

http://www.emedicine.medscape.com/art icle/436259-overview. 2011 2. Tanagho, A.E.Smith’s General Urology : Urinary Obstruction and Stasis. McGraw-Hill: New York. 17th ed : 166, 2010 3. T.M. Wah, M.J. Weston, and H.C. Irving. Case Report: Lower Moiety PelvicUreteric Junction Obstruction (PUJO) of the Duplex Kidney Presenting with Pyonephrosis in Adults. The British Journal of Radiology, 76 : 902-912, 2003 4. Purnomo, B.B. Dasar-dasar Urologi, Sagung Seto Jakarta. 2 nd ed : 128-135 , 2003 5. Kogan, B.A. Smith’s General Urology : Disorder of The Ureter and Ureteropelvic Junction. McGraw-Hill: New York. 17th ed : 559-560, 2010 30 6. Taghizadeh, A.K. Duplex Kidney, Ureteroceles and Ectopic Ureters. Available from http://www.pediatricurologybook.com/du plex-kidney.html, 2011 7. Khan, A.N. Duplicating Collecting System Imaging. Available from http:// http://www.emedicine.medscape.com/art icle/378075-overview. 2011 8. Purnomo BB. Dasar-dasar Urologi. Ed 3. Jakarta: Sagung Seto;2014. Hal. 87,103,109 9. Nahdi T. Nefrolithiasis dan Hidronefrosis Sinistra dengan Infeksi Saluran Kemih Atas.

Jurnal

Kedokteran

Medula

(Universitas

Lampung).

2013;1(4):45-46 10. Raheem OA, Khandwala YS, Sur RL, Ghani KR, Denstedt JD. Burden of Urolithiasis: Trends in Prevalence, Treatments, and Costs. Eur Urol Focus. 2017 Feb;3(1):18–26. 11. Snell RS. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta: EGC; 2012 12. Reynard J, Simon B, & Suzanne B. Oxford Handbook of Urology. 3 rd Ed.

China: C&C Offset Printing;2013. P.495,4009.