Crisis Tirotoxica.docx

INTRODUCCIÓN Es importante diferenciar entre los términos hipertiroidismo y tirotoxicosis, el primero se refiere a un exceso de hormonas tiroideas como resultado de sobreproducción de las mismas en la glándula tiroidea. La tirotoxicosis puede definirse como cualquier causa de una concentración excesiva de hormonas tiroideas, cuyas manifestaciones clínicas son consecuencia de la exposición de los tejidos corporales a dicha concentración. La crisis tirotóxica (CT) o tormenta tiroidea (TT) se presenta cuando se supera la capacidad de un individuo frente a una tirotoxicosis para mantener mecanismos compensatorios, principalmente en los sistemas: cardiovascular, gastrointestinal, metabólico, termorregulador y nervioso central (1) (2). Esta es una emergencia endócrina, poco frecuente, es una expresión extrema del hipertiroidismo que conlleva un riesgo que compromete la vida del paciente pues condiciona una disfunción multiorgánica, es así que es imprescindible su precoz reconocimiento y adecuado manejo para prevenir su alta tasa de morbimortalidad que corresponde a un 20 – 30% y hasta 50% cuando hay retraso en el tratamiento (3) (4). La incidencia es difícil de determinar debido a la variabilidad en los criterios para su diagnóstico. En EE. UU. La incidencia de crisis tirotóxica es menor del 10% de los hospitalizados por tirotoxicosis, en México es de alrededor del 0.7%, en Ecuador se han realizados estudios en el 2017 en embarazadas del Hospital Isidro Ayora teniendo una incidencia del 1,03 %, no existen otros estudios. Habitualmente se presenta en pacientes adultos, predominando el sexo femenino, sin embargo se ha descrito en niños y adolescentes también (5) (6). ETIOPATOGENIA Esta patología puede desarrollarse en pacientes con hipertiroidismo no tratado o tratado inadecuadamente, puede surgir en hipertiroidismos de cualquier etiología siendo entre los más comunes: la enfermedad de Graves, bocio multinodular toxico y adenoma toxico solitario. Aparece en un 1 – 2 % de pacientes con hipertiroidismo, pero es comúnmente precipitada por un evento fisiológicamente estresante: uso irregular o interrupción de fármacos antitiroideos, cirugía tiroidea y no tiroidea, infección, traumatismos, parto. También se encuentran entre las etiologías las causas no frecuentes o raras de hipertiroidismo como el struma ovarii, el carcinoma tiroideo hipersecretor, adenomas hipofisarios productores de TSH, tumor pituitario secretor de tirotropina y la administración exógena de yodo a través del contraste radiológico o en hipertiroidismo facticio (asociado a interferón, amiodarona, pseudoefedrina y salicilatos, los cuales pueden incrementar los niveles de hormonas tiroideas libres desproporcionadamente) (1) (7). La progresión de una tirotoxicosis compensada hasta la crisis tirotóxica, se deben a mecanismo patogénicos que no se han establecido de forma definitiva aun. Antes se identificaban casos de esta patología en el postoperatorio de los pacientes con

tirotoxicosis con una preparación pre quirúrgica no adecuada, ahora en la actualidad lo encontramos con una ocurrencia infrecuente, esto se debe gracias a un diagnóstico y tratamiento de la tirotoxicosis precoz con un manejo médico pre y post operatorios adecuados. Sin embargo aún se producen exacerbaciones agudas de la tirotoxicosis que comúnmente son causadas por enfermedades concurrentes, teniendo como más frecuentes a las infecciones (neumonías, infección del tracto respiratorio superior) seguidos por los traumas como por ejemplo las intervenciones quirúrgicas (8) (9). Se ha evidenciado que en los pacientes con tirotoxicosis un incremento súbito de los niveles circulantes de las hormonas tiroideas puede ser el predecesor a una tormenta tiroidea, pero sin embargo no existen valores mínimos de T3 o T4 con el cual aparece una crisis tirotóxica. Se han considerado tres hipótesis para explicar su aparición: 1) aumento en la secreción de hormonas tiroideas; 2) aumento en la respuesta a catecolaminas y 3) una exacerbación de la respuesta celular a hormonas tiroideas (biodisponibilidad). El nivel de T4 y T3 y la supresión de TSH no son muy distintos a las observadas en pacientes con tirotoxicosis no complicada (8) (6). El mecanismo patogénico más aceptado es el aumento de la biodisponibilidad celular de las hormonas tiroideas libres, bien por saturación masiva de la capacidad de unión de las proteínas plasmáticas con el consiguiente aumento de la acción celular de hormonas libres, o por un aporte masivo de las mismas. La tormenta tiroidea es un cuadro clínico sistémico en la que muchos de sus síntomas dependen de la hiperactividad del sistema nervioso simpático, además se sugiere que la respuesta adrenérgica está dada por un aumento en el número de receptores beta adrenérgicos en órganos diana, así tenemos en el miocardio, la circulación periférica y el sistema nervioso simpático que alteran la hemodinámica cardiovascular siendo los principales cambios: 1) aumento de la frecuencia cardíaca, contractilidad cardíaca, presión sistólica y media de la arteria pulmonar, gasto cardíaco, relajación diastólica, consumo de oxígeno en el miocardio y, 2) reducciones en la resistencia vascular sistémica y la presión diastólica; este hecho se fundamenta por la utilidad del beta bloqueo en el control de la sintomatología de la crisis. También, la disminución del aclaramiento renal y hepático de las hormonas tiroideas que tiene lugar en enfermedades sistémicas, el aumento de la síntesis de ácido triyodoacético o el aumento de la lipólisis, con aumento de la calorigénesis y producción preferente de energía térmica sobre la síntesis de ATP se incluyen en los mecanismos patogénicos de este proceso (10) (11). MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se observa que la mayoría de la sintomatología se da por el desarrollo de un estado catabólico con aumento del consumo de oxígeno junto con hipertonía simpática. Las manifestaciones clínicas variarán en función de la edad del paciente y de la duración del hipertiroidismo. Frecuentemente se describe la tríada de taquicardia, hipertermia y alteración del estado mental con agitación severa. Es también típica la presentación con manifestaciones en la esfera cardiovascular; arritmias diversas como la fibrilación auricular, taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular y extrasístoles ventriculares,

puede también existir hipertensión sistólica y agravamiento bien de una insuficiencia cardiaca previa o de una cardiopatía isquémica subyacente (8) (12). En cuanto a las manifestaciones neurológicas se incluyen síntomas de afectación del sistema nervioso central como delirio, psicosis franca, agitación, llegando en algunos pacientes a cuadros de estupor y coma. Probablemente esta situación predispone al desarrollo de lesiones neurológicas hipóxicas. También puede causar debilidad generalizada, miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonías, coreoatetosis e hiperreflexia. Los pacientes presentan nerviosismo, labilidad emocional e insomnio, suele existir intolerancia al calor, hiperhidrosis, manifestaciones digestivas con náuseas, vómitos y diarreas, incluso disfunción hepatocelular con ictericia o abdomen agudo (8) (13). Suele evidenciarse además de lo reseñado, en la exploración física, taquicardia, hipertermia de hasta 41ºC, no conociéndose si la respuesta febril representa un alteración de la termorregulación a nivel del sistema nervioso central o bien es el resultado de un incremento de la termogénesis y del metabolismo basal sobrepasando la capacidad de disipar calor del organismo, manifestándose con la piel roja, caliente y húmeda, e incluso a veces con signos de deshidratación (debido a las pérdidas cutáneas y digestivas) (8) (14). Pueden existir, junto a las demás manifestaciones citadas, hallazgos relacionados con la enfermedad tiroidea subyacente como la presencia de bocio con soplo a la auscultación, oftalmopatía (retracción palpebral, exoftalmos, edema peri orbitario, oftalmoplejía y alteraciones conjuntivales) y dermopatía del tipo de mixedema en la enfermedad de Graves. Se ha evidenciado en raras ocasiones el cuadro clínico es más sutil con apatía, postración, incluso coma, sin elevación o elevación mínima de la temperatura, ocurriendo en personas mayores, el llamado hipertiroidismo apático (8) (15). DIAGNÓSTICO: Debido a que los mecanismos fisiopatológicos de una crisis tirotóxica son muy variables, el diagnóstico se basa principalmente en la presentación clínica, los valores de T3 libre elevada y T4 libre con TSH suprimida están invariablemente presentes. No se considera necesario tener niveles muy altos de hormona tiroidea para causar una tormenta tiroidea. Otros hallazgos en el laboratorio pueden incluir hipercalcemia, hiperglucemia (por una inhibición de la liberación de insulina y aumento de la glucogenólisis), recuento alto o bajo de glóbulos blancos. Debido a que los síntomas clínicos son vagos e involucran múltiples sistemas, Burch y Wartofsky en 1993 han creado un sistema de puntos para estandarizar y ayudar a hacer un diagnóstico objetivo de la tormenta tiroidea (Tabla 1). Su sensibilidad y especificidad es aún desconocida (16).

PARÁMETRO DIAGNÓSTICO

PUNTUACIÓN

Temperatura (°C)

36,8-37,3 5 37,4-37,8 10 37,9-38,4 15 38,5-38,9 20 39-39,5 25 > 39,6 30 Afectación del sistema nervioso Agitación 10 central Delirio, letargia 20 Coma 30 Frecuencia cardíaca (lpm) 99-109 5 110-119 10 120-129 15 130-139 20 > 140 25 Insuficiencia cardíaca Edemas 5 Líneas de Kerley 10 Edema agudo de pulmón 15 Fibrilación auricular 20 Afectación digestiva Diarrea, náuseas, vómitos, dolor 10 abdominal Ictericia 20 Factores precipitantes 10 Tabla 1: Escala de Burch y Wartofsky para el diagnóstico de tormenta tiroidea Diagnóstico de crisis tirotóxica: 45 puntos: altamente sugestivo; 25-44: probable; <25 puntos: improbable (16). La Asociación Japonesa de Tiroides recientemente propuso nuevos criterios para establecer el diagnóstico de tormenta tiroidea, con un sistema de puntuación en donde la presencia de tirotoxicosis es un prerrequisito para considerar el diagnóstico de esta patología y su confirmación se da con un incremento de la T3 y T4 en su forma libre, y se debe combinar con al menos tres de estas variables (5). a) Manifestaciones del sistema nervioso central: psicosis, letargo, delirio, inquietud, somnolencia, coma (> o igual 1 en la escala de Japón o < o igual a 14 en la escala de coma de Glasgow) b) Fiebre > o igual a 38 º C c) Taquicardia > 130 latidos por minuto o frecuencia cardiaca > 130 en presencia de fibrilación auricular d) Insuficiencia cardiaca congestiva: edema agudo de pulmón, estertores húmedos en más de la mitad del campo pulmonar, choque cardiogénico o una clasificación de IV por la New York Heart Asociation o > III en la clasificación de Killip – Kimball e) Manifestaciones gastrointestinales/hepáticas: vómito, nauseas, diarrea o bilirrubina total > 3.0 mg/dL

Y para su diagnóstico: TS 1: primera combinación: Tirotoxicosis y al menos 1 manifestación del SNC acompañada de taquicardia, fiebre. ICC o manifestaciones gastrointestinales o hepáticas TS 1: combinación alternativa: tirotoxicosis y 1 combinación de la menos 3 de los siguientes síntomas: taquicardia, fiebre, ICC o manifestaciones gastrointestinales o hepáticas. TS 2: primera combinación: tirotoxicosis y una combinación de la menos 2 de los siguientes síntomas: taquicardia, fiebre, ICC o gastrointestinales o hepáticas. TS 2: combinación alternativa: los pacientes que cumplen con el diagnóstico de TS1, pero la determinación de T3 y T4 no están disponibles. Existen exclusiones si los síntomas son claramente explicados por otras enfermedades subyacentes. Se requiere un adecuado juicio clínico. (TS1: tormenta tiroidea definida; TS2: tormenta tiroidea sospechada). (5). TRATAMIENTO: El enfoque es multimedicamentoso según las directrices de la American Thyroid Association, pues recomiendan un enfoque de tratamiento multimodal que se basan en 3 principios: 1) contrarrestar los efectos periféricos de las hormonas tiroideas; 2) inhibir la síntesis de las hormonas tiroideas; y 3) evitar las complicaciones sistémicas. (7) Las tionamidas como el propiltiouracilo y metimazol son los fármacos antitiroideos más comúnmente utilizados, su mecanismo de acción se basa en inhibir la síntesis de las hormonas tiroideas al interferir con la yodación mediada por la peroxidasa tiroidea de los residuos de tirosina en la tiroglobulina, un paso importante en la síntesis de tiroxina y triyodotironina. Para los pacientes con tormenta tiroidea potencialmente mortal ingresados en una UCI, sugerimos propiltiouracilo (PTU) (200 mg por vía oral cada cuatro horas) en lugar de metimazol como tratamiento inicial. La PTU bloquea la conversión de T4 a T3 y da como resultado niveles más bajos de T3 en suero durante los primeros días de tratamiento. Sin embargo, para el hipertiroidismo grave, pero no mortal, se puede preferir el metimazol (20 mg cada seis horas) debido a su vida media más larga, menor riesgo de toxicidad hepática y, en última instancia, restaura el eutiroidismo más rápidamente que la PTU. Los pacientes tratados inicialmente con PTU deben pasar a metimazol antes del alta hospitalaria. (17) Una hora después de la administración de tionamidas, administramos yodo en yoduro de potasio SSKI, 5 gotas [20 gotas / ml, 50 mg de yoduro / gota] por vía oral cada seis horas o, solución de Lugol 10 gotas (20 gotas / ml, 6.25 mg de yodo / gota) cada ocho horas). Secuestrantes de ácidos biliares (colestiramina, 4 g por vía oral cuatro veces al día) también puede ser beneficioso en casos graves para disminuir el reciclaje enterohepático de las hormonas tiroideas. (17)

Otra parte fundamental del tratamiento son los bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta, debido a que disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas tiroideas; de estos se prefiere el propranolol porque a diferencia de otros bloqueadores adrenérgicos beta, este fármaco también inhibe la conversión de T4 a T3, con una dosis para lograr un control adecuado de la frecuencia cardíaca, generalmente de 60 a 80 mg por vía oral cada cuatro a seis horas. Los esteroides como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto (hidrocortisona, 100 mg por vía intravenosa cada ocho horas). Los AINES, principalmente los salicilatos están contraindicados debido a que aumentan la concentración sérica de la forma libre de T3 y T4 por lo que el acetaminofén es el medicamento de primera elección para el control térmico (7) (8) (18). Dentro de las 12 - 24 horas estas medidas deben producir una mejoría clínica. Existen casos excepcionales que son refractarios a este tratamiento convencional y se debe recurrir a otros métodos para eliminar el exceso de hormonas tiroideas, así existen la plasmaféresis, la diálisis peritoneal, la hemoperfusión con carbón y la hemoperfusión con resina que van a eliminar de manera rápida el exceso de estas hormonas. Esto nos indica la importancia de tener estrictamente reservado cualquier retraso en la terapia, como esperar resultados de laboratorio, debido a que puede aumentar la tasa de mortalidad y si se produce la muerte, se debe considerar la insuficiencia cardiopulmonar, especialmente si se trata de adultos mayores. Una vez de que la enfermedad crítica de la tormenta tiroidea se controle, se debe planificar el tratamiento definitivo de la tirotoxicosis subyacente y también corrección del factor desencadenante (8) (9). Para los pacientes con contraindicaciones para las tionamidas que requieren una corrección urgente del hipertiroidismo, la cirugía es el tratamiento de elección. Los pacientes que van a someterse a cirugía requieren tratamiento preoperatorio de tirotoxicosis. Por lo general, tratamos con bloqueadores beta (si no está contraindicado, propranolol 60 a 80 mg cada cuatro a seis horas), glucocorticoides para inhibir la conversión de T4 a T3 (por ejemplo, dexametasona , 1 a 2 mg cada seis horas), secuestrantes de ácidos biliares (colestiramina 4 g por vía oral cuatro veces al día) y, en pacientes con enfermedad de Graves, yodo SSKI, 5 gotas (50 mg yoduro / gota) por vía oral cada seis horas o solución de Lugol, 10 gotas (6,25 mg yoduro / yodo por gota) cada ocho horas). Continuamos el tratamiento hasta por cinco a siete días (17). Manejo a largo plazo: después de que haya evidencia de mejoría clínica (defervescencia, resolución del sistema nervioso central y manifestaciones cardiovasculares), la terapia con yodo se puede suspender y los glucocorticoides se reducen y disminuyen. Los bloqueadores beta pueden retirarse, pero solo después de que las pruebas de función tiroidea hayan vuelto a la normalidad. La dosis de tionamidas debe ajustarse para mantener el eutiroidismo. La PTU, si se administra, debe

cambiarse a metimazol debido a su mejor perfil de seguridad y mejores tasas de cumplimiento. Una dosis típica de mantenimiento de metimazol es de 5 a 10 mg al día. Cuando se alcanza una dosis de mantenimiento estable, se pueden realizar pruebas de tiroides (TSH, T4 libre) cada seis meses (19). En pacientes con enfermedad de Graves, la terapia definitiva con yodo radiactivo o tiroidectomía es importante para prevenir una recurrencia de tirotoxicosis grave. Se sugiere la terapia con yodo radiactivo como nuestra primera opción para la terapia definitiva para el hipertiroidismo en ausencia de orbitopatía moderada a grave, dado su menor costo y menor tasa de complicaciones en comparación con la cirugía. Si el paciente recibió yodo dentro de unas pocas semanas de tratamiento programado con yodo radioactivo, se debe obtener una captación de yodo radioactivo para calcular la dosis del tratamiento con yodo radioactivo en lugar de utilizar un tratamiento con yodo radioactivo de dosis fijas. La cirugía es una opción para pacientes con hipertiroidismo debido a un bocio muy grande u obstructivo (19).