Cp Penyakit Dalam Baru.docx

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assessment/ Penilaian awal

Investigation/ Pemeriksaan

Treatment/ Medikasi

Diet

Penyuluhan

Rujukan/ Konsultasi

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL :............  Status RM lengkap  Tanda vital  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan Saturasi O2  Pemeriksaan laboratorium :  Daraah rutin, Analisis Gas Darah (AGD)  Rontgen dada  EKG  Pemberian O2→ SAT O2 diusahakan ≥ 95%  Inhalasi beta 2 agonis setiap 20 menit dalam 1 jam  Inhalasi anti kolinergik bila diperlukan  Kortikosteroid sistemik jika dalam pengobatan kortikosteroid oral/ asma berat/ tidak respon segera dengan inhalasi bronkodilator  Antibiotik sesuai indikiasi  Magnesium intravena bila diperlukan  Agonis beta 2 intravena bila diperlukan  Obat untuk menurunkan asam lambung bila mendapat kortikosteroid sistemik. Diet lunak  Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL :............  Tanda fital  Pemeriksaan fisik

RAWAT INAP HARI 3 TANGGAL :............  Tanda vital  Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan laboratorium :  Darah rutin, AGD

 Inhalasi beta 2 agonis+antikolonergik dengan atau tanpa kortikosteroid inhalasi  Kortikosteroid sistemik  Terapi oksigen nasal kanul/ venturi mask  Antibiotik sesuai indikasi

 Kortikosteroid inhaler dengan atau tanpa long acting beta 2 agonist untuk maintenance  Short acting beta 2 agonist inhaler  Kortikosteroid oral  Antibiotik sesuai indikasi

Diet lunak  Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, kemungkinan terjadinya komplikasi, rencana terapi selanjutnya  Melatih mobilisasi pasif sesuai kemampuan pasien Konsultasi Divisi Alergi Konsultasi Divisi Alergi Imunologi/ Pulmonologi Imunologi/ Pulmonologi

Diet biasa  Rencana kontrol dipoliklinik setelah perawatan  Edukasi konsumsi obat pulang yang diberikan oleh dokter untuk 1 minggu

Konsultasi Divisi Alergi Imunologi/ Pulmonologi

 Serangan akut tertangani  Hemodinamik stabil untuk transfer keruang rawat

Outcome

Rencana Perawatan

Rawat inap

 Administrasi pasien lengkap  Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan, proses, serta kemungkian yang mungkin terjadi selama perawatan  Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya dan penyelesaian administrasi  Pasien dapat bekerjasama selama perawatan  Pasien / keluarga menandatangani inform consent Rawat inap

 Fase akut tertangani  Keluhan pernafasan tidak ada  Rencana tindak lanjut jelas

Rawat jalan

URTIKARIA KRONIK JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assessment/ Penilaian awal

Investigation/ Pemeriksaan

Treatment/ Medikasi Diet Penyuluhan Rujukan/ Konsultasi Outcome Rencana Perawatan

HARI KUNJUNGAN TANGGAL : ...............................    

Status RM lengkap Tanda vital Pemeriksaan fisik Darah perifer lengkap. Laju endap darah/ LED, ureum/ kreatinin darah, fungsi hati, gula darah sewaktu, TSHs, hemostasis darah sesuai indikasi, ANA/ antinuclear antibody sesuai indikasi, serologi hepatitis sesuai indikasi, komplemen darah  Pemeriksaan darah, urin, dan feses rutin untuk menilai ada tidaknya infeksi  Pemeriksaan langsung dan kultur jamur sesuai indikasi  Skin prick test atau pemeriksaan IgE spesifik  Konsultasi dengan departemen gigi-mulut sesuai indikasi  Pemeriksaan biopsi kulit sesuai indikasi  Anti-Histamin  Kortikosteroid sesuai indikasi  Imunosupresan lain pada urtikaria vaskulitis sesuai indikasi  Siklosporin atau dapsonsesuai indikasi  Diet biasa  Hindari makan yang diketahui menjadi pemicu Edukasi menghindari pencetus dan tatalaksana awal di rumah Konsultasi alergi imunologi Keluhan teratasi Rawat jalan

SYOK ANAFILATIK JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assessment/ Penilaian awal

Investigation/ Pemeriksaan

     

 Treatment/ Medikasi  

RAWAT INAP HARI 1 TANGGAL :............ Status RM lengkap Tanda vital Pemeriksaan fisik Saturasi oksigen EKG Pemeriksaan laboratorium : Darah rutin, fungsi ginjal, analisis gas darah (AGD), gula darah sewaktu, fungsi hati, elektrolit darah Administrasi epinefrin 1:1000; 0.01 mg/ kgBB max 0.5 mg (dewasa) atau 0.3 mg (anak). diinjeksi segera intramuskular di bagian midanterolateral paha Catat waktu pemberian dosis yang pertama Pemberian adrenalin tersebut dapat

RAWAT INAP HARI 2-3 TANGGAL :............  Tanda vital  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan laboratorium  AGD, dan tes alergi bila diperlukan

 Pemberian kortikosteroid oral  Antihistamin oral bila diperlukan

Diet Penyuluhan

Rujukan/ Konsultasi Outcome

Rencana Perawatan

diulang setelah 5-15 menit bila diperlukan. Sebagian besar pasien berespons setelah 1-2 dosis  Jika hipotensi berlanjut diperlukan administrasi epinefrin intravena, 1:10.000 dengan kecepatan 2-10 mcg per menit atau bila diperlukan dapat diberikan vasopresorintravena tambahan lain  Anti histamin: Difenhidramin 25-50 mg intravena pada dewasa, ranitidin 50 mg intravena  Glukokortikoid intravena: Hidrokortison 200 mg (*) atau metil prednisolon 50100 mg Diet biasa per oral Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien

Konsultasi alergi imunologi  Saluran nafas aman dan paten, pernafasan normal, hemodinamik stabil

Rawat inap

Diet biasa per oral Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, perkiraan penyebab alergi agar dihindari, kemungkinan terjadinya kambuhan setelah pulih, rencana terapi selanjutnya Konsultasi alergi imunologi  Administrasi pasien lengkap  Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan serta kemungkinan yang mungkin terjadi selama perawatan  Pasien dan keluarga memahami tentang besaran biaya administrasi  Pasien dapat bekerjasama selama proses perawatan  Pasien/ keluarga menandatangani inform consent Rawat jalan

GASTROENTEROLOGI Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assessment/  Penilaian awal  

Investigation/ Pemeriksaan

Treatment/ Medikasi

Diet Penyuluhan

Rujukan/ Konsultasi Outcome



RAWAT JALAN RAWAT JALAN BULAN 1 HARI 1 TANGGAL : TANGGAL : ............ ............ Tanda vital  Tanda vital Pengkajian risiko  Komplikasi Gejala reflux,  Gejala reflux, asupan asupan makanan, berat makanan, berat badan badan Pemeriksaan laboratorium : Darah Rutin

 PPI: Rabeprazole 2x20 mg, Esomeprazole 2x40 mg, Omeprazole 2x20 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Pantoprazole 2x40 mg  Atau H2HR: Simetidin 2x800mg atau 4x400 mg, Ranitidin 4x150 mg Famotidin 2x20 mg, Nizatidin 2x150 mg  Antasida: 4x1 sdm kalau perlu Diet lambung  Rencana tatalaksana  Modifikasi gaya hidup Jika terdapat komplikasi  Menghilangkan keluhan  Mencegah

 PPI: Rabeprazole 2x20 mg, Esomeprazole 2x40 mg, Omeprazole 2x20 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Pantoprazole 2x40 mg  Atau H2HR: Simetidin 2x800mg atau 4x400 mg, Ranitidin 4x150 mg Famotidin 2x20 mg, Nizatidin 2x150 mg  Antasida: 4x1 sdm kalau perlu Diet lambung  Rencana tatalaksana  Modifikasi gaya hidup Jika terdapat komplikasi  Menghilangkan keluhan  Mencegah

RAWAT JALAN BULAN 2 TANGGAL : ............  Tanda vital  Komplikasi  Gejala reflux, asupan makanan, berat badan  Pemeriksaan laboratorium : Darah Rutin  Endoskopi  Biopsi  PPI: Rabeprazole 2x20 mg, Esomeprazole 2x40 mg, Omeprazole 2x20 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Pantoprazole 2x40 mg  Atau H2HR: Simetidin 2x800mg atau 4x400 mg, Ranitidin 4x150 mg Famotidin 2x20 mg, Nizatidin 2x150 mg  Antasida: 4x1 sdm kalau perlu Diet lambung  Rencana tatalaksana  Modifikasi gaya hidup Jika terdapat komplikasi  Menghilangkan keluhan  Mencegah

RAWAT JALAN BULAN 3 TANGGAL : ............  Tanda vital  Komplikasi  Gejala reflux, asupan makanan, berat badan

 Omeprazole 2x20 mg, Lansoprazole 2x30 mg, Pantoprazole 2x40 mg  H2HR: Simetidin 2x800mg atau 4x400 mg, Ranitidin 4x150 mg Famotidin 2x20 mg, Nizatidin 2x150 mg  Antasida: 4x1 sdm

Diet lambung  Rencana tatalaksana  Modifikasi gaya hidup Jika terdapat komplikasi  Menghilangkan keluhan  Mencegah

Rencana Perawatan

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN

kekambuhan/ rekurensi ulkus  Mencegah komplikasi  Diagnosis dini bila terdapat komplikasi

kekambuhan/ rekurensi ulkus  Mencegah komplikasi  Diagnosis dini bila terdapat komplikasi

kekambuhan/ rekurensi ulkus  Mencegah komplikasi  Diagnosis dini bila terdapat komplikasi

kekambuhan/ rekurensi ulkus  Mencegah komplikasi  Diagnosis dini bila terdapat komplikasi

Rawat jalan

Rawat jalan

Rawat jalan

Rawat jalan

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL : ............ Assessment/  Tanda vital Penilaian  Tanda syok awal  Kesadaran dan defisit neurologis (tanda metastasis)  Pengkajian resiko  Nyeri epigastrium atau nyeri di regio lain  Dispepsia, steatorea  Perdarahan saluran cerna  Mual, muntah  Ikterus obstruktif  Pemasangan NGT  Urine output dan pemasangan kateter urin  Penurunan berat badan

Kanker Pankreas RAWAT INAP RAWAT INAP 6-24 JAM HARI 2 TANGGAL : TANGGAL : ............ ............  Tanda vital  Tanda vital  Tanda syok  Tanda syok  Kesadaran  Kesadaran dan defisit dan defisit neurologis neurologis (tanda (tanda metastasis) metastasis)  Pengkajian  Pengkajian resiko resiko  Nyeri  Nyeri epigastrium epigastrium atau nyeri di atau nyeri di regio lain regio lain  Dispepsia,  Dispepsia, steatorea steatorea  Perdarahan  Perdarahan saluran saluran cerna cerna  Mual,  Mual, muntah muntah  Ikterus  Ikterus obstruktif obstruktif  Urine output  Urine output  Asupan nutrisi

 Petanda  Pemeriksaan tumor CEA laboratorium: dan Ca 19-9 Darah rutin,  USG gula darah, abdomen ureum

RAWAT INAP HARI 3 TANGGAL : ............  Tanda vital  Tanda syok  Kesadaran dan defisit neurologis (tanda metastasis)  Pengkajian resiko  Nyeri epigastrium atau nyeri di regio lain  Dispepsia, steatorea  Perdarahan saluran cerna  Mual, muntah  Ikterus obstruktif, splenomegal, asites, nodul, thrombosis vena  Urine output  Asupan nutrisi

 Pemeriksaan  Pemeriksaan laboratorium: laboratorium: Darah perifer Darah perifer lengkap, lengkap, fungsi hati, fungsi hati,

RAWAT INAP HARI 4-10 TANGGAL : ............  Tanda vital  Tanda syok  Kesadaran dan defisit neurologis (tanda metastasis)  Pengkajian resiko  Nyeri epigastrium atau nyeri di regio lain  Dispepsia, steatorea  Perdarahan saluran cerna  Mual, muntah  Ikterus obstruktif, splenomegali , asites, nodul, thrombosis vena  Urine output  Asupan nutrisi

Investigation/ Pemeriksaan

 Treatment/ Medikasi









Non Farmakologi



 

kreatinin, SGOT SGPT, alkali fosfatase, gama GT, amilase, lipase, albumin, globulin, elektrolit, bilirubin total/ direk, indirek, hemostasis (PT, APTT) Kontrol rasa nyeri Sakit ringansedang: analgesik (aspirin, asetaminofen, nsaid) Sakit berat: analgesik narkotik (morfin, kodein, meperidin) Substitusi enzim pankreas → jika ada MMD2 Pengobatan terhadap diabetes (jika ada) Bedah reseksi kuratif hanya pada kanker kaput pankreas dengan gejala awal ikterus Bedah paliatif Kemoterapi paliatif, Kemoterapi tunggal: 5 FU, mitomisin C

 ERCP → jika ada, perlu CBD  Foto rontgen dada

fungsi ginjal, elektrolit, bilirubin

fungsi ginjal, elektrolit, bilirubin

 Kontrol rasa nyeri  Sakit ringansedang: analgesik (aspirin, asetaminofe n, nsaid)  Sakit berat: analgesik narkotik (morfin, kodein, meperidin)  Substitusi enzim pankreas  Pengobatan terhadap diabetes

 Kontrol rasa nyeri  Sakit ringansedang: analgesik (aspirin, asetaminofe n, nsaid)  Sakit berat: analgesik narkotik (morfin, kodein, meperidin)  Substitusi enzim pankreas  Pengobatan terhadap diabetes

 Kontrol rasa nyeri  Sakit ringansedang: analgesik (aspirin, asetaminofe n, nsaid)  Sakit berat: analgesik narkotik (morfin, kodein, meperidin)  Substitusi enzim pankreas

 Kontrol rasa nyeri  Sakit ringansedang: analgesik (aspirin, asetaminofe n, nsaid)  Sakit berat: analgesik narkotik (morfin, kodein, meperidin)  Substitusi enzim pankreas

Pengobatan terhadap diabetes

Pengobatan terhadap diabetes

 Nutrisi adekuat  Surgikal  Kemoterapi  Radiasi

 Nutrisi adekuat  Surgikal  Kemoterapi  Radiasi

 Nutrisi adekuat  Surgikal  Kemoterapi  Radiasi

 Nutrisi adekuat  Surgikal  Kemoterapi  Radiasi

Diet

Penyuluhan

Rujukan/ Konsultasi Outcome

Rencana Perawatan

 Gemsitabin → dapat mengurangi keluhan (mengurangi rasa nyeri)  Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah lemah  Puasa bila terdapat perdarahan saluran cerna

 Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah lemah  Puasa bila terdapat perdarahan saluran cerna

 Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah lemah  Puasa bila terdapat perdarahan saluran cerna

 Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah lemah  Puasa bila terdapat perdarahan saluran cerna

 Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah lemah  Puasa bila terdapat perdarahan saluran cerna

 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana

 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana

 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana  Mobilisasi pasif

 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana  Mobilisasi pasif

 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksana  Mobilisasi pasif dan dilanjutkan dengan mobilisasi aktif

 Teridentifikas  Teridentifikas  Teridentifikas  Teridentifikas  Teridentifikas i gejala dan i gejala dan i gejala dan i gejala dan i gejala dan keluhan keluhan keluhan keluhan keluhan sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai diagnostik diagnostik diagnostik diagnostik diagnostik  Perbaikan  Perbaikan  Perbaikan keadaan keadaan keadaan umum umum umum Rawat inap

Rawat inap

Rawat inap

Rawat inap

Rawat jalan

Ileus paralitik JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN Assessment/  Penilaian awal     





  

Investigation/ Pemeriksaan

Treatment/

RAWAT INAP 0-6 JAM TANGGAL : ............ Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian resiko Pemasangan akses vena Nyeri epigastrium atau nyeri di regio lain Muntah, keluhan tidak bisa BAB, perut kembung (distensi, bising usus turun/ hilang) Riwayat trauma, riwayat penyakit dan pembedahan abdomen, pankreatitis akut, penyakit hati kronik Hasil pemeriksaan colok dubur Pemasangan NGT Urine output dan pemasangan kateter urin

 Pemeriksaan laboratorium: Darah perifer lengkap, gula darah, ureum kreatinin, SGOT SGPT, elektrolit, AGD  Infus cairan

    





RAWAT INAP 6-24 JAM TANGGAL : ............ Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian resiko Nyeri epigastrium atau nyeri di regio lain Muntah, keluhan tidak bisa BAB, perut kembung (distensi, bising usus turun/ hilang) Urine output

    



  

RAWAT INAP HARI 2 TANGGAL : ............ Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian resiko Nyeri epigastrium atau nyeri di regio lain Muntah, keluhan tidak bisa BAB, perut kembung (distensi, bising usus turun/ hilang) Urine output Intake nutrisi Komplikasi: Hipovolemia, sepsis, malnutrisi

    



  

RAWAT INAP HARI 3 TANGGAL : ............ Tanda vital Tanda syok Kesadaran dan defisit neurologis Pengkajian resiko Nyeri epigastrium atau nyeri di regio lain Muntah, keluhan tidak bisa BAB, perut kembung (distensi, bising usus turun/ hilang) Urine output Intake nutrisi Komplikas

 Radiologi: Foto  Pemeriksaan polos abdomen laboratorium: 3 posisi Darah perifer lengkap, gula  Foto rontgen darah,elektrolit dada

 Pemeriksaan laboratorium: Darah perifer lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, gula darah

 Infus cairan

 Infus cairan

 Infus cairan

Medikasi

2,5-3 liter/hari  Natrium dan kalium sesuai kebutuhan per 24 jam  Terapi etiologi

2,5-3 liter/hari  Natrium dan kalium sesuai kebutuhan per 24 jam  Terapi etiologi

2,5-3 liter/hari  Natrium dan kalium sesuai kebutuhan per 24 jam  Terapi etiologi

2,5-3 liter/hari  Natrium dan kalium sesuai kebutuhan per 24 jam  Terapi etiologi

Non Farmakologi Diet

 Nutrisi adekuat  Nutrisi adekuat

 Nutrisi adekuat  Nutrisi adekuat

Puasa

Puasa

Penyuluhan

 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksanam

 Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksanam

Puasa sampai cara NGT < 200 cl  Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksanam  Mobilisasi pasif

Rujukan/ Konsultasi Outcome

Rencana Perawatan

 Teridentifikasi  Teridentifikasi gejala dan gejala dan keluhan sesuai keluhan sesuai diagnostik diagnostik  Hemodinamik  Hemodinamik stabil stabil  Etiologi  Etiologi didapatkan didapatkan Rawat inap Rawat inap

Puasa sampai cara NGT < 200 cl  Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana tatalaksanam  Mobilisasi pasif

 Teridentifikasi  Teridentifikasi gejala dan gejala dan keluhan sesuai keluhan sesuai diagnostik diagnostik  Etiologi diatasi  Etiologi diatasi  Keluhan hilang

Rawat inap

Rawat jalan

GERIATRI Dehidrasi

JENIS HARI 1-2 HARI 3 AKTIVITAS/ TANGGAL :............ TANGGAL :............ TINDAKAN Assessment/  Status RM lengkap  Tanda vital Penilaian awal  Penilaian sindrom delirium dengan (Confucion Assement Method (CAM)  Tanda vital Investigation/ Pemeriksaan Treatment/ Medikasi

Non Farmakologi Diet Penyuluhan Rujukan/ Konsultasi Outcome Rencana Perawatan