Covernote(24).pdf
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Covernote(24).pdf as PDF for free.
More details
- Words: 371
- Pages: 3
NOTA KONFIRMASI PENGAJUAN ASURANSI AJISAKA PRIMA SYARIAH STANDAR TETAP Pemegang Polis : PT. BPR ANEKA DANARAYA (AJK TETAP) No Polis : 01.2014.06.0737
Bulan Produksi : April 2019 Kepada : PT. BPR ANEKA DANARAYA (AJK TETAP) JL. SILIWANGI BLOK SH.4 NO.9 PAMULANG, TANGERANG SELATAN BANTEN TANGERANG 15417 Telp. -
Mulai Asuransi berlaku sejak tanggal Akseptasi dan Premi dibayar lunas, pelimpahan : No Rekening : 1240004399318 Atas Nama : PT.ASURANSI BRI LIFE Bank : PT.Bank Mandiri - MANDIRI 318 Keterangan pada bukti transfer :
No CN : BRILIFE/CN/2019/04/00135
No
No Peserta
Nama Peserta
Tgl Lahir
Masa Asuransi
Usia (th)
Mulai
Akhir
Bulan
Jumlah Manfaat
Jumlah Kontribusi
Mgmt. Fee
Jumlah Dibayar
Status U/W
1
19.04.000001.00
THANTRI ARIESANDI
17/01/1986
33
01/04/2019
01/04/2022
36
25.000.000
143.000
14.300
128.700 FC - Standar
2
19.04.000002.00
IMAT RUCHIMAT
05/04/1968
51
01/04/2019
01/04/2021
24
20.000.000
320.600
32.060
288.540 FC - Standar
3
19.04.000003.00
MUHIDIN
08/04/1968
51
02/04/2019
02/04/2021
24
15.000.000
240.450
24.045
216.405 FC - Standar
4
19.04.000004.00
HENDRA ISKANDAR
16/09/1970
49
02/04/2019
02/04/2021
24
30.000.000
408.600
40.860
367.740 FC - Standar
5
19.04.000005.00
ANIS LUTFATULATIFAH
22/06/1971
48
02/04/2019
02/04/2023
48
20.000.000
504.200
50.420
453.780 FC - Standar
110.000.000
1.616.850
161.685
Total
1.455.165
Ketentuan Peserta 1. Peserta wajib dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, atau 2. Peserta tidak dalam keadaan menderita suatu penyakit dan/atau dalam perawatan/pengawasan dokter, atau 3. Peserta tidak sedang di rawat inap di Rumah Sakit, atau 4. Peserta mampu hadir ke Kantor Pemegang Polis saat akad pembiayaan (kredit) Apabila dikemudian hari BRI Life menemukan salah satu pelanggaran atas ketentuan tersebut di atas, maka BRI Life berwenang untuk membatalkan perjanjian asuransi syariah atas peserta tersebut dan hak klaim resiko meninggal dunia menjadi tidak berlaku. Setiap Peserta yang di daftarkan pada Nota Konfirmasi Pengajuan Asuransi ini tidak memiliki hak klaim (tidak dapat melakukan klaim) sebelum tanggal yang tertera pada Receive Note & Agreement.
Received Note & Agreement Underwriter Comment : All Standar. Subject To No Claim Underwriter : Anjas Asmara Tanggal: 04-04-2019 BRI Life
Ketentuan selanjutnya berkenaan dengan penutupan asuransi masing-masing peserta sesuai dengan yang tercantum dalam Syarat-syarat Umum dan Syarat-syarat Khusus Polis beserta lampirannya.
User Cetak : CSM04 - Tanggal Cetak : 04-04-2019
Note : Nota Konfirmasi Pengajuan Asuransi ini dicetak secara sistem dan tidak memerlukan tanda tangan
Bulan Produksi : April 2019 Kepada : PT. BPR ANEKA DANARAYA (AJK TETAP) JL. SILIWANGI BLOK SH.4 NO.9 PAMULANG, TANGERANG SELATAN BANTEN TANGERANG 15417 Telp. -
Mulai Asuransi berlaku sejak tanggal Akseptasi dan Premi dibayar lunas, pelimpahan : No Rekening : 1240004399318 Atas Nama : PT.ASURANSI BRI LIFE Bank : PT.Bank Mandiri - MANDIRI 318 Keterangan pada bukti transfer :
No CN : BRILIFE/CN/2019/04/00135
No
No Peserta
Nama Peserta
Tgl Lahir
Masa Asuransi
Usia (th)
Mulai
Akhir
Bulan
Jumlah Manfaat
Jumlah Kontribusi
Mgmt. Fee
Jumlah Dibayar
Status U/W
1
19.04.000001.00
THANTRI ARIESANDI
17/01/1986
33
01/04/2019
01/04/2022
36
25.000.000
143.000
14.300
128.700 FC - Standar
2
19.04.000002.00
IMAT RUCHIMAT
05/04/1968
51
01/04/2019
01/04/2021
24
20.000.000
320.600
32.060
288.540 FC - Standar
3
19.04.000003.00
MUHIDIN
08/04/1968
51
02/04/2019
02/04/2021
24
15.000.000
240.450
24.045
216.405 FC - Standar
4
19.04.000004.00
HENDRA ISKANDAR
16/09/1970
49
02/04/2019
02/04/2021
24
30.000.000
408.600
40.860
367.740 FC - Standar
5
19.04.000005.00
ANIS LUTFATULATIFAH
22/06/1971
48
02/04/2019
02/04/2023
48
20.000.000
504.200
50.420
453.780 FC - Standar
110.000.000
1.616.850
161.685
Total
1.455.165
Ketentuan Peserta 1. Peserta wajib dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, atau 2. Peserta tidak dalam keadaan menderita suatu penyakit dan/atau dalam perawatan/pengawasan dokter, atau 3. Peserta tidak sedang di rawat inap di Rumah Sakit, atau 4. Peserta mampu hadir ke Kantor Pemegang Polis saat akad pembiayaan (kredit) Apabila dikemudian hari BRI Life menemukan salah satu pelanggaran atas ketentuan tersebut di atas, maka BRI Life berwenang untuk membatalkan perjanjian asuransi syariah atas peserta tersebut dan hak klaim resiko meninggal dunia menjadi tidak berlaku. Setiap Peserta yang di daftarkan pada Nota Konfirmasi Pengajuan Asuransi ini tidak memiliki hak klaim (tidak dapat melakukan klaim) sebelum tanggal yang tertera pada Receive Note & Agreement.
Received Note & Agreement Underwriter Comment : All Standar. Subject To No Claim Underwriter : Anjas Asmara Tanggal: 04-04-2019 BRI Life
Ketentuan selanjutnya berkenaan dengan penutupan asuransi masing-masing peserta sesuai dengan yang tercantum dalam Syarat-syarat Umum dan Syarat-syarat Khusus Polis beserta lampirannya.
User Cetak : CSM04 - Tanggal Cetak : 04-04-2019
Note : Nota Konfirmasi Pengajuan Asuransi ini dicetak secara sistem dan tidak memerlukan tanda tangan
More Documents from "YULIA"
6. Rawat Inap Baru .docx
December 2019 45
Covernote(24).pdf
November 2019 55
Uptd Puskesmas Dtp Ciwandan.docx
December 2019 46
Desain_media_pembelajaran.docx
June 2020 11
Kompotensi Auditor.docx
June 2020 14