Cours Informatique

L’Informatique en Médecine et en Santé

1 AP-HP / Direction Projet SI Patient

Historique (1940-1979)
Le concept: Von Neumann (1940)
Les premiers ordinateurs 1945-1955
L’Informatique de gestion
L’Informatique scientifique 2 AP-HP / Direction Projet SI Patient

Historique (1978- 2006)
1978 : Le micro-ordinateur APPLE 1
79-90 : Généralisation micro-informatique
1993 Internet
Aujourd’hui: 300 000 000 d’internautes 3 AP-HP / Direction Projet SI Patient

L’Information en Médecine

L’information concernant le patient (1)
Dossier Médical, Dossier Infirmier, …
Courriers médicaux, Compte-rendus
Résultats de Laboratoire
Images Médicales
Ordonnances, Prescriptions
Recommandations 4 AP-HP / Direction Projet SI Patient

L’Information en Médecine

L’information concernant le patient (2)

Nature des informations
Résultats de laboratoire (numérisés)
Images (numérisées)
Compte-rendus, courriers (informatisés)
Notes (manuscrites)
Ordonnances, prescriptions (manuscrites)
Dossiers (manuscrits 90%) 5 AP-HP / Direction Projet SI Patient

L’Information en Médecine

L’information concernant le médecin (1)


Documentation:  Bibliographie (Medline, OVID, CD-Roms)  VIDAL et dictionnaires électroniques  Recommandations (ANAES, Sociétés Savantes…)  Accès à Internet


Formation Continue:  Vers L’Université Virtuelle 6 AP-HP / Direction Projet SI Patient

L’Information en Médecine

L’information concernant le médecin (2)


Coopération entre médecins:  Protocoles de traitement  Protocoles de soins  Dossiers partagés


Coordination avec les « tutelles »:  Caisses, Assurances  DRASS, ARH, …. 7 AP-HP / Direction Projet SI Patient

DMP : les principes (1)
Dossier géré par le patient mais …
Diminution des remboursements si refus
Données : CRH, CRO, CR radio Prescription médicaments
Hébergement : opérateurs privés Décret Hébergeur, avis CNIL 8 AP-HP / Direction Projet SI Patient

DMP : les principes (2)
Une phase d’expérimentation en 2006 :  17 sites d’expérimentations dans 13 régions


Une phase de diffusion à partir de janvier 2007


Une obligation pour le patient à partir de juillet 2007

9 AP-HP / Direction Projet SI Patient

Phase d’expérimentation (I) Avril à Août 2006
2 mois d’ouverture de dossiers
Les 3 mois suivants pour les « faire vivre »
Un dossier actif doit comporter  5 événements minimum ville – ville ou  2 événements ville-hôpital


Sélection de services - impliqués dans des réseaux - Suivant des patients avec maladie chronique AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 0

L’Information en Médecine

L’information concernant l’organisation des soins


Santé Publique    

État de santé d’une population Géographie de la Santé Statistiques d’activité Qualité des Soins


Tutelles CRAM, URCAM, URML,DRASS, Ministères, Europe…


Associations de Patients AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 1

L’Information en Médecine

L’information concernant l’étudiant en médecine


Formation initiale CD-ROMs  Polys sur Internet (en ligne)  QCMs, Cas Cliniques en ligne  Médiathèque  Visio-conférences 


A courte échéance L’université Virtuelle (UVMF, Colloque de Vancouver). AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 2

L’Information en Médecine

L’information concernant la recherche médicale


Depuis 1960, la recherche scientifique utilise largement l’informatique (statistiques, modèles mathématiques, gestion de données)
Depuis 1980, elle utilise largement les réseaux télématiques (Arpanet avant Internet)
Essentiel pour: bibliographie, gestion des données, statistiques, …

AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 3

Les réseaux de Surveillance sanitaire ou épidémiologique
Réseaux de surveillance épidémiologique  Réseaux de la grippe


Réseaux d’organisation sanitaire  Cyber Urgences


Réseaux de Télé-Expertise  Réseau Telif


Serveurs d'informations épidémiologiques
Meilleure connaissance demande et offre de soins. AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 4

L’Informatique en Médecine pour gérer cette information

AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 5

Les outils bureautiques
Outils de Base: Traitements de Texte, Tableurs, Images, Présentations… Bases de Données (gestion des données médicales) Réseaux: Intranet et Internet.


Outils avancés: Reconnaissance de la parole Dictionnaires et thésaurus Réseaux ville-hôpital AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 6

Le dossier médical
Données structurées peuvent être informatisées


Les Données Manuscrites
La Notion de Dossier Médical:  Archive ?  Outil de Travail ?  Outil personnel ou partagé ?


Les dossiers de spécialité (anesthésie…)
Le dossier portable (Carte? Mobile? Portable?)

AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 7

Le dossier de soins
De la prescription à l’administration
Intrication à l’activité
Problème d’Interfaces homme-machine
Problème de mise à jour
Le plus difficile et pourtant… Problèmes de transmissions +++ AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 8

Les images
Tout numérique (ou numérisable)
Images qui n’existent que par l’informatique     

Tomodensitométrie X I. Résonance Magnétique Nucléaire Médecine Nucléaire Radiologie X ….

AP-HP / Direction Projet SI Patient

1 9

Les images (2)
Traitements d’images  Reconstruction de formes  Segmentation: analyse des images  Analyse fonctionnelle  Images Virtuelles  Jusqu’aux simulateurs (organes virtuelles, patients virtuels, …)

AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 0

La Biologie
Informatisation et Automatisation massive Analyseurs, robots Automatisation des chaînes d’analyses Résultats numériques formatés (format HPRIM) Interprétation automatique (VALAB)


L’avenir puces à ADN, micro-puces, nanotechnologies…

AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 1

Les explorations fonctionnelles


Numérisation des signaux

(ECG, EMG,EEG, EFR, …)


Interprétation automatique


Numérisation et archivage des endoscopies AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 2

Les nouvelles explorations fonctionnelles


Micro-robots
Micro-sondes, micro-caméras
Micro et nano-technologies
Capteurs à domicile (ECG, Echographie foetale, apnée du sommeil, …)
Domotique Médicale (Japon, USA)

AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 3

Les traitements
Aide à la Prescription (Prodigy, ADM)
Simulateurs pour l’entraînement des médecins, anesthésistes, chirurgiens, radiologues,
Chirurgie Virtuelle (Lille)
Chirurgie Assistée par ordinateur (Grenoble)
Télé-traitements AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 4

Les récentes évolutions
Les patients
Le grand public
Les portails « Santé »
L ’information médicale en ligne
La télé-consultation
La télé-chirurgie et la télé-manipulation
Les micro-capteurs

AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 5

De la télémédecine à la e-santé
Multiplication des « portails santé » grand public multi-services:  information médicale ou para-médicale  télé-consultations  dossier médical en ligne  forums  publicité


70% des internautes américains se connectent sur le web avant de consulter leur médecin. AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 6

La e-Santé
Une pression accrue des patients sur les professionnels de santé
Des opportunités pour l ’innovation
Un marché qui s ’ouvre
Problèmes: réglementations, droit, confidentialité, rémunérations … AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 7

Les Principales fonctions
Télé-consultation
Soins à Domicile
E-santé, Cyberpatient
Commerce électronique
Assurances, Conseils
Infomédiaires et l ’EXPLOITATION « marketing » des données
Formation Initiale et Continue AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 8

Problème : Les Hôpitaux


Faiblesse de l’informatique dans les Hôpitaux:  Pas de SIH  Pas ou peu d’accès Internet  Pas d’Intranet


Pourtant c’est possible:  SIH en construction dans les CHU  Schéma directeur régional


Investissements  Hôpital 2007 AP-HP / Direction Projet SI Patient

2 9

Problème: Les Professionnels


Formation insuffisante durant le cursus médical
Peu de prix attaché à l’information
Sous-estimation du rôle de la transmission de l’information
Paiement à l’acte.

AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 0

Problème: le transfert technologique
Les expériences succèdent aux expériences, les projets succèdent aux projets grâce aux financements publics
Mais:  Peu de transfert  Pas de marché réellement mûr  Risques +++ du fait des financements publics.  Pas d’investissement de grosses sociétés

AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 1

Les axes d’amélioration
Encourager l’informatisation massive du secteur Médical et para-médical et sa formation aux NTIC
Rémunérer les activités de Télémédecine (ie DMP) et faciliter financièrement l’utilisation de la Télématique de Santé
Mettre en oeuvre les réglementations nécessaires (IPS, sécurité, confidentialité, labellisation ….)

AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 2

Encourager l’informatisation massive du secteur
Organiser la Communication sur les sujets de la Télémédecine et de la e-Santé.
Hôpitaux: mettre en place un SIH communicant
Libéraux: faciliter l ’accès à la télématique
Capitaliser sur l ’existant ++++++
Accroître la formation initiale et continue aux NTIC
Réaliser et financer des Développements spécifiques ou à forte valeur ajoutée (Urgences, Cancérologie, ..) AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 3

Mettre en oeuvre les réglementations nécessaires


Publier les recommandations de l’HAS
Créer un Organisme de contrôle/certification
Travailler à des Réglementations nouvelles:  Identifiant Permanent de Santé  Sécurité et Confidentialité  Modalité et encadrement des rémunérations

AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 4

Conclusion (1)
Tous les domaines de la vie courante sont et seront transformés par l’informatique a fortiori, la Médecine
Importance d’une formation à l’utilisation des outils innovants et interactifs.

AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 5

Conclusion (2)
Télémédecine (professionnelle) et e-santé (grand

public) sont des nouvelles technologies qui soustendent une nouvelle organisation des soins et de l ’accès au soin (hôpital virtuel ? Faculté virtuelle ?)


Ce seront aussi des « marchés » très importants (tout le monde est appelé à être malade)

Votre pratique va évoluer AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 6

Système d’Information Hospitalier

AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 7

Qu’est ce qu’un système
Un système est défini comme la matérialisation d’une correspondance entre un ensemble de variables d’entrée et un ensemble de variable de sortie
La réponse du système dépend de son état et de ses entrées. Elle peut évoluer en fonction du temps AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 8

Qu’est ce que l’information
Mise en forme d’une donnée initiale en vue de sa transmission vers un récepteur  Informatique, biologie, activité documentaire…  Mathématique: théorie du codage et du transport des signaux  Entreprise: Tout ce qui n’ est ni matière ni énergie.

AP-HP / Direction Projet SI Patient

3 9

Qu’est ce qu’un système d’information
Système d'Information Ensemble organisé des informations relatives à une entreprise ou à un domaine de connaissance (Atlas 1999) Ensemble des informations circulant dans l'établissement et des processus qui concourent à leur circulation (émission, transmission, réception, traitement) AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 0

Qu’est ce qu’un système d’information
Emission:  Interfaces d’ acquisitions (IHM, signal)


Transmission:  Réseaux informatiques


Réception:  Restitution, tableaux de bord, alertes…


Traitement:  Production d’ information à partir de l’ information contenu dans le système

AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 1

Qu’est ce qu’un SIH ?
Système d'information en milieu hospitalier


Système d'information qui gère, entre autres informations, les données médicales données médicales concernant les séjours des malades : le dossier médical

AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 2

Qu’est ce qu’un SIH ?
Le Système connecte les différentes entités fonctionnelles d'un Centre Hospitalier : 

Unités de soins, • Clinique, recherche, enseignement

 Services administratifs, • Administration quotidienne, planification hospitalière

Services médicotechniques • Imagerie (radiologie…), biologie • Services logistiques • Lingerie, cuisine, loisirs (téléphone, télé)

AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 3

Les difficultés de mise en place d’un SIH


Organisation très complexe
Multiplicité et diversité des entités mises en jeu
Contraintes très fortes de sécurité et de confidentialité
Délais non maîtrisés
Métiers de la santé Métiers de la santé : acte intellectuel primordial

AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 4

Justification d’un SIH
Augmentation du volume des données médicales
Evolution dans le domaine médical (évaluation)
Evolution des centres hospitaliers (communications)
Patient, acteur de soins à part entière (participation)
Nouvelles données économiques PMSI (optimisation) AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 5

Augmentation volume des données médicales Le nombre de données que l'on peut obtenir autour d'un cas explose :

Conséquences 1. L’explosion du volume du dossier médical


Nouvelles thérapeutiques

2. Augmentation des besoins en archivage du dossier


Nouvelles pathologies
Nouvelles spécialités (et sous spécialités)

3. Explosion du nombre de personnes ayant accès au système de soin


Nouveaux examens

4. Limites du système papier atteintes


Médico-techniques

5. Informatisation du système d'information des hôpitaux = nécessité


Nouveaux examens biologiques AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 6

Evolution des centres hospitaliers
Mise en place d'alternatives à l'hospitalisation  Hospitalisation à domicile  Chirurgie ambulatoire  Structures intermédiaires entre les hôpitaux et le domicile exemple concret : appartements relais pour les malades atteints du SIDA


Mutation des CHU en ...  Centres d'urgence  Plateformes techniques très spécialisées


Mutation des CH Toutes ces nouvelles structures doivent être connectées au monde extérieur 4 AP-HP / Direction Projet SI Patient

7

Patient, acteur de soins à part entière
Responsabiliser les malades  Dossier "papier" impossible à transporter


Dossier portable  dossier informatisé Exemple : carte à puce (carte santé) Implication : les hôpitaux doivent être équipés de dispositifs de lecture de carte appropriés pour intégrer le malade dans leur SIH

AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 8

Les nouvelles données économiques


Evolution inquiétante % du coût du système de santé par rapport au PIB
Nécessité : évaluer précisément les activités de soins :  En terme d’ efficacité clinique  En terme de coût

AP-HP / Direction Projet SI Patient

4 9

Les nouvelles données économiques (2)


Problèmes Comment avoir une connaissance fine des coûts et des dépenses dans le système de santé ? Comment assurer la compatibilité entre le système de soins et l'économie du pays ?


Proposition d'un outil : le PMSI = Tableau de bord de l’activité médicoéconomique AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 0

Les composants du SIH Annuaire

Administratif Médical

Personnel

Economie Finances

Logistique

Facturation

Pilotage AP-HP / Direction Projet SI Patient

Nomenclature

Portail

5 1

Composant administratif
Secrétariat
Identification des Patients (Référent unique)  Problème des doublons


Gestion des débiteurs
Gestion des mouvements
Gestion Identification des personnels (profil utilisateur) AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 2

Composant logistique


Lingerie
Restauration
Gestion des stocks (médicaments par ex)
Télécommunications

AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 3

Composant médical
Gestion des rendez vous et ressources
Unités de soins  Tracking aux urgences  Traitement des signaux physiologiques : Monitorage des patients


Imagerie
Laboratoires AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 4

Imagerie
Radiologie
Anatomo-pathologie
Endoscopie
Médecine nucléaire
Radiothérapie AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 5

Imagerie (2)
Gros consommateurs de technologies informatiques  Tomodensitométrie, Angiographie Numérisée, Imagerie par résonance magnétique  Numérisation d’ images conventionnelles


Production d’ images numériques 2D ou 3D

AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 6

Imagerie (3)
Fichiers volumineux 1024x1024 x8bits = 1 Mo = 10^6 octets
Traitements des images  Augmenter le signal  Reconstruction


Interprétation
•Système de gestion d’ image & restitution des résultats = PACS (Picture Archiving and Communication Système), SLIM (Stockage local de l’image)

AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 7

Système de Gestion de Laboratoire (SGL)
Concerne toutes les disciplines: hématologie, biochimie, bactériologie, pharmaco-toxico …







Enregistrement des demandes d’ analyses Tri des prélèvements (partiellement automatisé) Analyseur automatiques Validation des résultats Restitution des résultats (impression & SIH) Gestion de laboratoire


Norme pour la définition (LOINC) et l’échange des données (HL7…)

AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 8

Gestion des rendez vous







Consultation Imagerie Laboratoire Bloc opératoire Hospitalisation de jour Hospitalisation classique


Optimisation des rendez vous
Prise du rendez vous par le patient

AP-HP / Direction Projet SI Patient

5 9

Dossier de soins

Plusieurs fonctions
Dossier du Patient, ex: Mediweb  DMP
Prescriptions

 pharmacie  Produits sanguins


Demande et résultats d’ examens  de laboratoire  d’imagerie


Gestion des compte-rendus (dictée vocale) AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 0

Composant Réanimation


Monitorage  – ECG, SPO2, PNI, CO2, EEG…


Dispositifs médicaux  Seringues autopulsées


Informatique embarquée pour le traitement du signal
Communication et intégration avec le SIH AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 1

Projet SI Patient AP-HP : Objectifs
Transformer une informatique vue comme « administrative » en un système d’information dédié à l’action médicale et aux soins intégrer l’outil informatique à la pratique quotidienne
Partager une information sécurisée, transmise de façon fiable, traçable
Construire des référentiels, un vocabulaire et des protocoles communs
S’assurer de l’intégration harmonieuse du SIC au SI global

AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 2

Direction Générale

COPIL Système d’Information

Domaine EIFEL

Domaine RH

Domaine infrastructure

Domaine Patient

Communication

Domaine Pilotage

Secrétariat

Directeur de Projet

Conduite du changement

Pilotage Gestion des ressources

Assurance Produit

Qualité / Sécurité

Architecture Fonctionnelle Référentiels Administration Données

Déploiement

Gestion de Configuration (DSO)

Clinique

PMT

Ossiers communicants

IMAGERIE

AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 3

Médico-économique

SGL

Périmètre fonctionnel  L’identification Patient et la prise en charge administrative  Le dossier informationnel et de synthèse permettant un archivage organisé  L’activité de soins (prescription, planification)  La gestion des rendez-vous et réservation des ressources  La gestion médico-économique  Le pilotage opérationnel, la gestion de la qualité et des risques  L’aide à la recherche et à l’enseignement  La gestion des référentiels

AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 4

Le dossier informationnel
Dossier unique partagé centré patient et non cloisonné par spécialité
Forte fonctionnalité de paramétrage dans un environnement contrôlé
Vocabulaire commun basé sur une nomenclature internationale (SNOMED)
Un haut niveau de confidentialité et une traçabilité exhaustive des actions réalisées
Mutualisation dans l’élaboration du dossier patient  Expérimentation : dossier cancer
Une ouverture vers l’environnement extérieur (DMP, dossier commun de cancérologie) AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 5

Activité de soins


Tenir compte des expériences à l’AP-HP  Organisation  Une interface conviviale  Une intégration des protocoles et perfusions  Une programmation de la prescription


Un livret thérapeutique commun à l’AP-HP
Une aide à la prescription AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 6

PMSI

Objectifs Offrir un accès égal à des soins de qualité dispensés au meilleur coût Accès égal

Soins de qualité Meilleur coût

AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 7

Evolution dans le domaine médical

Responsabilité médicale
Recherche d'outils d'optimisation des diagnostics (systèmes experts, bases de données...), des organisations
Communication et échange de données entre les différents acteurs de santé nécessaires (suivi d'un malade par plusieurs personnes,connaissance des antécédents...)
Interprétation à distance d'un examen par plusieurs spécialistes par techniques informatiques AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 8

Principes du PMSI Avant PMSI : indicateurs administratifs
absence complète de données médicales
Dossiers plus ou moins bien remplis
Dossiers non informatisés très peu ou pas exploitables
Déséquilibres difficilement détectables Objectifs PMSI : "médicaliser" le SIH
Baser le système d'information sur les données médicales
Meilleur ajustement des dépenses
Intérêt des données collectées en Santé Publique et pour la recherche AP-HP / Direction Projet SI Patient

6 9

Bases législatives du PMSI Loi hospitalière de 1991 : Obligation pour les hôpitaux de rendre compte de leur activité, à l'aide de données  exhaustives,  fiables,  facilement contrôlables  pouvant être analysées (traitées) facilement AP-HP / Direction Projet SI Patient

7 0

Bases du PMSI
Inspiré des DRG nord américains (Fetter, Univ Yale, 1980)
Classement séjours basé sur double homogénéité :  description médicale  Similitude de coût


Durée séjour : variable explicative du modèle
Création Catégorie Hospitalisation partielle AP-HP / Direction Projet SI Patient

7 1

Composants du PMSI : le résumé d’unité médical Description médicale

Administrative

• Diagnostic principal et relié • Diagnostic(s) associé(s), Complications •IGS II en réanimation

• Identifiant patient • Age

• Mode d’entrée, mode de sortie • Date entrée et de sortie •Nature du service (réa, USI ..)

Codage : CIM 10

Actes réalisés Actes signifiants en terme de coûts (Codage CCAM) Médicaments, DMI coûteux Groupe Homogène de malade GHM Avec/sans complication et morbidité associées /sévères AP-HP / Direction Projet SI Patient

7 2

Principes de la classification PMSI Catégorie majeure de diagnostics (CMD 1 à 27)

Diagnostic Principal Durée de Séjour (< 2 j) O

Acte classant CCAM GHM chirurgical

GHM médical

Diagnostic associé O/N Séjour > 3 j GHM sans CMA AP-HP / Direction Projet SI Patient

GHM avec CMA

GHM avec CMAS

GHM sans CMA 7 3

GHM avec CMA

GHM avec CMAS

Exemple : les 4 GHM d'appendicectomie
Patient(e) de moins de 70 ans,sans infection
Patient(e) de moins de 70 ans,avec infection (péritonite)
Patient(e) de plus de 70 ans,sans infection
Patient(e) de plus de 70 ans, avec infection

AP-HP / Direction Projet SI Patient

7 4

Objectifs de la Tarification à l’activité(1)

Fonder un financement des établissements sur une mesure juste de l’activité

Rapprocher modes de financement et de régulation des secteurs public et privé

AP-HP / Direction Projet SI Patient

7 5

Objectifs (2) Paiement prospectif forfaitaire  basé sur un coût défini au préalable  indépendant des coûts effectifs

Incitation à meilleure productivité

AP-HP / Direction Projet SI Patient

7 6

Modalités de financement de la T2A Financement spécifique MIGAC

Financement à l ’activité GHS • Hospitalisation complète, de jour •HAD

Forfaits • enseignement recherche • mission d ’intérêt général (MIG), • soutien à la restructuration, • renforcement de la qualité, • concession de service public,

Prestations • Dialyse , IVG •Urgences,Réa, Actes externes Actes coûteux • Médicaments • Dispositifs médicaux implantables

AP-HP / Direction Projet SI Patient

Forfait annuel Urgence

7 7

Les limites de la T2A


Choix du GHM « tarifairement » le plus intéressant
Risque de sélection des patients


Risque de tronçonnage des séjours  baisse qualité des soins

AP-HP / Direction Projet SI Patient

7 8

Conclusion

Echanges

Composants Gestion RV AP-HP / Direction Projet SI Patient

Contrôle accès

Composants médico-technique 7 9

Composants PMSI/T2A

Réseaux de soins

Patient

Composants Pilotage

DMP

Composants patient

Composants Unités de soins

Partenaires de soins

Composants administratif