Cost-effectiveness Analysis

COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS

Tri Murti Andayani Sp.FRS.,PhD.,Apt Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik Fakultas Farmasi UGM

1

COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS • Definisi – Membandingkan harga dari semua sumber yg dikonsumsi (biaya) dengan nilai outcome (efektivitas non moneter) dari suatu program atau intervensi

Pendahuluan • Input : unit fisik dlm nilai uang – Biaya tergantung perspektif • Efektivitas : natural unit dr perbaikan kesehatan – Nilai lab klinik – Mencegah mortalitas (memperpanjang usia hidup) – Menurunkan morbiditas (mencegah komplikasi) – Jumlah hari bebas gejala

Pendahuluan Kelebihan CEA : • Tdk harus merubah outcome klinik dlm nilai mata uang • Membandingkan terapi berbeda yg mempunyai tujuan yg sama • Berbagai pilihan utk tipe outcome yg sama

Kekurangan CEA : • Hanya satu outcome yg diukur pd waktu yg sama • Terapi yg tdk mempunyai outcome intermidiate yg sama • Produk tunggal dengan efek ganda

Langkah-langkah dalam melakukan CEA Merumuskan masalah Identifikasi intervensi alternatif Deskripsi hasil dari hubungan input dan outcome Mengidentifikasi dan mengukur intervensi alternatif Menilai biaya dan efektivitas Interpretasi dan presentasi hasil

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

1.Perumusan Masalah  Identifikasi perspektif  Menetapkan masalah  Menyeleksi tujuan

Identifikasi perspektif • Perbedaan sudut pandang, berpengaruh pd ‘apa saja yg tercakup dlm analisis’ – Pasien – biaya langsung, hilangnya produktivitas, morbiditas, mortalitas, QOL – PT Asuransi – biaya yg tercakup dlm program – RS – biaya perawatan di RS

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

1.Perumusan Masalah  Identifikasi perspektif  Menetapkan masalah  Menyeleksi tujuan

Menetapkan masalah • Diawali dengan masalah kesehatan yg spesifik – Morbiditas/mortalitas penyakit kemudian ditentukan terapi/preventifnya

• Diawali dengan strategi intervensi yg spesifik – Obat tertentu, prosedur bedah kemudian implikasi pd morbiditas/mortalitas

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

1.Perumusan Masalah  Identifikasi perspektif  Menetapkan masalah  Menyeleksi tujuan

Menyeleksi Tujuan • Tujuan akan menentukan bagaimana efektivitas akan dievaluasi – Morbiditas & mortalitas AMI • Menurunkan mortalitas : terapi emergensi yg bervariasi • Menurunkan morbiditas : usaha preventif

– Mengukur QALYs

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

2. Identifikasi Intervensi Alternatif • Comparator : – Alternatif lebih murah – Obat yg paling banyak digunakan pd kelas terapi yg sama – Obat yg lebih disukai atau drug of choice – Terapi standar dari kelas obat yg diberikan – Terapi yg paling cost-effective

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

2. Identifikasi Intervensi Alternatif • Contoh Intervensi alternatif : – Terapi obat vs non obat (bedah) vs non terapi – Terapi tunggal vs tunggal • Beta bloker vs thiazide sbg terapi awal hipertensi • Perbandingan PPI pd terapi ulcer & profilaksis kekambuhan ulcer • Perlu dimasukkan tx tanpa obat (pembedahan) & tanpa terapi

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

3. Menetapkan hubungan input dan outcome • Perumusan masalah, tujuan, dan intervensi alternatif akan menghasilkan konsep kerangka kerja (framework) dr CEA • Selanjutnya dilakukan analisis hubungan antara input dan outcome berdasarkan framework – Bagaimana input dikombinasikan & berapa banyak output dihasilkan oleh input – decision analysis

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

3. Menetapkan hubungan input dan outcome • Biaya produksi : sumber daya yg digunakan utk intervensi • Farmasis • Compounding, superfisi • Aktivitas Pharmaceutical care (jml waktu pelayanan per episode) • Pelayanan RS • ICU, burn unit, emergency department (jml hari/jam untuk masing-masing unit) • Obat • Dosis obat, interval pemberian, durasi terapi, rute pemberian

4. Identifikasi & Pengukuran Biaya dan Outcome Intervensi • Penilaian biaya – Tergantung perspektif penelitian • Penilaian outcome (efektivitas tdk dinilai dlm unit moneter)

Outcome • Outcome: The output or any end result of a particular treatment and/or intervention •  blood pressure • HBA1c • Cure rate for infectious disease • Number of recurrence •Number of fracture • Mortality

Economic

14

Clinical

Humanistic • Cost

• Health Related Quality of Life •Patient Satisfaction

Contoh “Clinical outcome” Treatment/ intervention

Outcome

TB screening

Number of cases prevented

Hypercholesterolemia drug

Life year gained % reduction in LDL % increase in HDL

Glaucoma treatment

Reduction of intra-ocular pressure, year of avoided visual disability

Osteoporosis treatment

Number of fracture prevented

Asthma treatment

Episode free day

Pro and Con of “Clinical” outcome PRO • can be easily measured and well understood by health care professionals CON • Different types of “clinical” outcome can’t be compared. • May not be appropriate if drug/intervention resulted in several aspect of outcomes.

• Efficacy: A clinical outcome derived from patients’ use of pharmaceutical product or health technology, typically Randomized Control trial Phase III. Main concern is validity. “Can it work under ideal conditions?” • Effectiveness: How well a treatment or health technology performs under real world conditions outside the context of a randomised trial where the experiment no longer hold. Main concern is generalizability or transferability. “Does it work under real circumstances?”

17

Efficacy VS Effectiveness

• According to the website, “Pharmacoeconomic Guidelines Around the World” by ISPOR, 23 out of 32 guidelines clearly indicated that health outcome should be measured in term of effectiveness instead of efficacy. • Efficacy should be adjusted to reflect the effectiveness data. • Several factors can be considered when adjusting – – – –

Adherence Sensitivity or specificity of diagnostic testing Coverage rate, Health professional skill

P.18

Efficacy VS Effectiveness

• An intermediate outcome is defined as “ a laboratory measurement or a physical sign used as a substitute for a clinical meaningful end point that measures directly how a patient feels, function or survives”.

• Examples of surrogate outcome; – BP for CHD and stroke – Serum cholesterol for CHD – Bone density for hip fracture – CD4 for AIDS – related death

19

Intermediate (surrogate) outcome

Final VS intermediate outcome • Final outcome: Death, loss of vision, MI, CHD death, LYG, QALY – Limitation: long duration; expensive

• Intermediate outcome: CD4 cell count, Blood pressure, cholesterol level, microalbuminuria, other laboratory measures – Advantages: short duration, not expensive – Limitation: Disease process could affect the clinical outcome through several causal pathway!

P.21

Intermediate outcome

Final clinical outcome

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

5. Interpretasi & melaporkan hasil • Rasio cost-effectiveness (C/E) – ACER = cost of intervention/health effects produced • Rata-rata biaya $50 tiap penurunan HbA1c 1% • numerator yg rendah dengan denominator yg tinggi merupakan strategi yg dipilih

– ICER = difference in cost between programmes P1 and P2 / difference in health effects between programmes P1 and P2 • Biaya utk menghasilkan satu unit peningkatan outcome relatif terhadap comparator

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

Contoh • Tx I – Total biaya untuk 100 px = $500 – Efektivitas = angka kesembuhan 95%

• Tx II – Total biaya utk 100 px = $750 – Efektivitas = angka kesembuhan 97%

• ACER – average cost per cure – Tx I = 500/0,95 = $526,32 – Tx II = 750/0,97 = $773,20 – Perbedaan = $246,88

• ICER – Tx I vs Tx II – (750-500)/(0,97-0,95) = $12.500 per additional cure to use Tx II

Langkah-langkah dalam melakukan CEA

6. Interpretasi dan Presentasi hasil • Berupa biaya netto – Misal. Pada terapi osteoporosis, biaya netto merupakan selisih dari biaya pencegahan terjadinya patah tulang dg biaya terapi – Berdasarkan rasio • yang paling cost-effective adalah yg paling rendah biaya netto per unit efektivitas

• Contoh :

– mengukur hasil atau outcome terapi untuk mengobati tukak lambung, • didasarkan pada penurunan gejala yang disampaikan oleh pasien • hasil follow up dengan endoskopi.

– Tabel menunjukkan data biaya dan outcome dari terapi tukak lambung dengan tiga alternatif terapi (obat A, B, dan C) dan menggunakan 2 pengukuran outcome, • hari bebas gejala (rata-rata berapa hari tidak mengalami gejala gastrointestinal selama satu tahun) dan • persen kesembuhan (pasien yang dengan pemeriksaan endoskopi menunjukkan tukak lambungnya sudah sembuh).

Obat A

Obat B

Obat C

$600/tahun

$210/tahun

$530/tahun

Hari bebas gejala (SFDs)

130

200

250

% kesembuhan

50%

70%

80%

$210/200=$1,05 per hari bebas gejala

$530/250=$2,12 per hari bebas gejala

Metode 1. Cost-consequence analysis cost outcomes

Metode 2. Average cost-effectiveness ratio $600/130=$4,61 per hari bebas gejala Metode 3. Incremental cost-effectiveness ratio B dibandingkan A = dominan baik untuk hari bebas gejala maupun % kesembuhan

C dibandingkan A = dominan baik untuk hari bebas gejala maupun % kesembuhan C dibandingkan B = ($530-$210)/(250-200 GI SFDs) = $6.40 per extra GI SFDs C dibandingkan B = ($530-$210)/(0,8-0,7) = $3200 per extra kesembuhan tukak

Cost-effectiveness Grid : Hasil yg mungkin jk membandingkan 2 alternatif terkait dg biaya dan efektivitas COST-EFFECTIVENESS

Biaya lebih rendah

Biaya sama

Biaya lebih tinggi

Efektivitas lebih rendah

A Perhitungan ICER

B

C Dominated

Efektivitas sama

D

E Arbitrary

F

Efektivitas lebih Tinggi

G Dominant

H

I Perhitungan ICER

Cost-effectiveness Grid : contoh terapi untuk tukak lambung COSTEFFECTIVENESS

Biaya lebih rendah

Biaya sama

Biaya lebih tinggi

Efektivitas lebih rendah

A

B

C

Efektivitas sama

D

E

F

Efektivitas lebih Tinggi

G

H

I Obat C – Obat B

Obat B – Obat A Obat C – obat A

Perbedaan biaya (y) Kuadran IV : Didominasi (lebih mahal, kurang efektif)

Kuadran I : Trade off (lebih mahal, lebih efektif)

Biaya terapi baru > biaya pembanding

Biaya terapi baru > biaya pembanding

Dan Efek terapi baru < Efek pembanding

Dan Efek terapi baru > Efek pembanding

Perbedaan efek (x) Pembanding

Kuadran III : Trade off (lebih murah, kurang efektif)

Kuadran II : Dominan (lebih murah, lebih efektif)

Biaya terapi baru < biaya pembanding

Biaya terapi baru < biaya pembanding

Dan Efek terapi baru < Efek pembanding

Dan Efek terapi baru > Efek pembanding

Cost-effectiveness Analysis of Adding a second Agent to Inhaled Corticosteroids for Patients With Asthma

Penggunaan ICS secara rutin kurang efektif mengendalikan gejala asthma

Obat tambahan – pengobatan baru : - BreatheAgain - AsthmaBeGone

Pasien asthma usia > 18 th

ICS + Placebo

ICS + BreatheAgain

ICS + AsthmaBeGone

Diukur FEV1 2-4 jam setelah menkonsumsi obat di pagi hari Hari bebas gejala dicatat pasien

Kontrol ke klinik sebulan sekali selama sebulan

Parameter outcomes : Kenaikan FEV1 minimal 12% dari baseline setelah 6 bln pemberian obat Jumlah hari bebas gejala dalam 6 bln : sakit dada, bersin, napas pendek, terbangun malam hari

Outcome

ICS + Placebo n=220

ICS + BreatheAgain n=120

ICS + AsthmaBeGone n=213

77 (35%)

126 (60%)

130 (61%)

45 (25%) per px

90 (50%) per px

90 (50%) per px

64.900 (295 per px)

112.140 (534 per px)

80.514 (378 per px)

Kunjungan di luar jadwal

23 kunjungan = 1380 (6 per px)

7 kunjungan = 420 (2 per px)

6 kunjungan = 360 (2 per px)

Kunjungan UGD

4 kunjungan = 1100 (5 per px)

1 kunjungan = 275 (1 per px)

1 kunjungan = 275 (1 per px)

Rawat Inap

1=3080 (14 per px)

0

0

Total Biaya

70.460 (320 per px)

112.835 (537 per px)

81.149 (381 per px)

Outcome Klinik Jumlah (%) dg peningkatan FEV1>12% Jumlah (%) hari bebas gejala Biaya selama 6 bulan Terapi obat

ACER Terapi

Keberhasilan terapi

Hari Bebas Gejala

Biaya per Px

ACER (keberhasilan)

ACER (hari bebas gejala)

ICS + Placebo

35%

45

320

914

7,11

ICS + Breathe Again

60%

90

537

895

5,97

ICS + AsthmaBe Gone

61%

90

381

625

4,23

ICER Perbandingan

ICER – Keberhasilan

ICER – Hari Bebas Gejala

BreatheAgain vs ICS

(537-320)/(0,6-0,35) = 868 per tambahan keberhasilan

(537-320)/(90-45) = 4,82 per tambahan hari bebas gejala

AsthmaBeGone vs ICS

(381-320)/(0,61-0,35) = 235 per tambahan keberhasilan

(381-320)/(90-45) = 1,35 per tambahan hari bebas gejala

AsthmaBeGone vs BreatheAgain

A lebih cost-effective dibandingkan B

A lebih cost-effective dibandingkan B

• Decision Analysis – “Systematic quantitative approach for assessing the relative value of one or more different decision options”

Langkah-langkah dlm decision analysis • Identifikasi Keputusan yg spesifik – Keputusan yg akan dievaluasi didefinisikan dgn jelas • Apakah tujuan dr penelitian? • Berapa lama analisis akan dilakukan? • Dari perspektif mana penelitian dilakukan?

– Contoh : • keputusan untuk menentukan apakah antibiotika yg baru bisa ditambahkan dalam formularium? • Perspektif : institusi • Lama analisis : episode terapi ( sekitar 2 minggu)

Langkah-langkah dlm decision analysis • Menentukan alternatif – terapi yang paling efektif – Terapi standard – membandingkan 2 atau lebih pilihan terapi • 5 macam obat golongan statin

– Intervensi vs tanpa intervensi

• Contoh : antibiotika baru (A) dengan antibiotika standar yang sudah digunakan (B)

Langkah-langkah dlm decision analysis • Menggambar struktur analisis keputusan – Terdiri dari : choiche nodes, chance nodes, & terminal nodes • Choiche nodes merupakan pilihan keputusan (misal antibiotika A & antibiotika B) • Chanche nodes : kemungkinan yang akan terjadi (misalnya, probabilitas sembuh atau mengalami efek samping) • Terminal nodes : outcome akhir dari pilihan yang dibuat (dalam nilai mata uang atau QALYs)

Struktur Pohon Keputusan No adverse events

Clinical succes Adverse events

Antibiotic A

No adverse events

Clinical failure

Infection

Adverse events No adverse events

Clinical succes Adverse events

No adverse events

Antibiotic B Clinical failure

Adverse events

Langkah-langkah dlm decision analysis • Menentukan biaya, outcome, dan probabilitas – Probabilitas pd setiap chance nodes & nilai = 1 – Konsekuensi : outcome moneter, outcome terkait kesehatan, atau keduanya.

Estimates for Antibiotic Example Antibiotic A

Antibiotic B

Probability of clinical succes

90%

80%

Cost of antibiotic per course of therapy

$600

$500

Probability of adverse events

10%

15%

$1000

$1000

Cost of treating adverse events

Langkah-langkah dlm decision analysis • Menghitung perkiraan biaya per terapi – Expected Value = nilai A x probabilitas A + nilai B X probabilitas +………….+ nilai n x probabilitas n

Calculation for the Antibiotic example outcome

cost

probability

Cost x probability

Antibiotic A Succes with no adverse events

$600

0,9 x 0,9 = 0,81

$486

Succes with adverse events

$600+$1000

0,9 x 0,1 = 0,09

$144

Failure with no adverse events

$600

0,1 x 0,9 = 0,09

$ 54

Failure with adverse events

$600+$1000

0,1 x 0,1 = 0,01

$ 16

Total for antibiotic A

1

$700

Antibiotic B Succes with no adverse events

$500

0,8 x 0,85 = 0,68

$340

Succes with adverse events

$500+$1000

0,8 x 0,15 = 0,12

$180

Failure with no adverse events

$500

0,2 x 0,85 = 0,17

$ 85

Failure with adverse events

$500+$1000

0,2 x 0,15 = 0,03

$ 45

Total for antibiotic A

1

$650

No adverse events

Clinical succes 0,90

Antibiotic A $700

Clinical failure Antibiotic B : $650

Clinical succes 0,80

$650

Antibiotic B

0,10 Adverse events

(1) $600

(2) $1600

No adverse events 0,10

Infection

0,90

0,90 0,10 Adverse events

(4) $1600 No adverse events 0,85

Clinical failure

(5) $500

0,15 Adverse events

(6) $1500 No adverse events

0,20

(3) $600

0,85

(7) $500

0,15 Adverse events

(8) $1500

Sensitivity Analysis for the Antibiotic Example variable

Range : low estimate – high estimate

Base case

Antibiotic A : overall costs

Antibiotic B: overall costs

Δ overall costs : A-B

$ 700

$ 650

+ $50

Cost of treating adverse events

L=$500 H=$2500

$650 $850

$575 $875

+$75 -$25

Cost per course of therapy for Antbc. A

L=$400 H=$800

$500 $900

$650 $650

-$150 +$250

Cost per course of therapy for Antbc. B

L=$350 H=$750

$700 $700

$500 $900

+$200 -$200

Probability of adverse events for Antbc. A

L=7% H=15%

$670 $750

$650 $650

+$20 +$100

Probability of adverse events for Antbc. B

L=10% L=25%

$700 $700

$600 $750

+$100 -$50