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CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA PARALELO 8VO B SEMESTRE B 2018 SEMIOLOGÍA DE PELVIS Y CADERA

Generalidades: 

La cadera constituye una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. Está conformada por: cartílago, membrana sinovial, ligamento, tendón, bursa, fémur y acetábulo

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La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del cótilo o acetábulo, "a presión". El contacto es hermético, genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares.

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La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en su totalidad a la cabeza femoral.

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El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación.

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Los ligamentos anteriores, refuerzan la cápsula por delante. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.

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El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación

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Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor de la cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la articulación, compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad.

Signo Trendelemburg: Descenso de la pelvis del lado opuesto al apoyo, asociado a una inclinación compensatoria de la linea de los hombros del lado de apoyo; prueba de insuficiencia de los músculos medios y el pequeño glúteo del lado de apoyo Lo normal es que el glúteo medio y el glúteo menor mantengan la cadera estable. Si existe una alteración se caerá al lado contrario

Maniobra del Thomas: El paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración. Colocar la mano izquierda bajo la columna lumbar de manera que se encuentre entre la espalda del paciente y la mesa. El siguiente paso es hacer que el paciente flexione completamente la cadera normal, haciendo que lleve su rodilla hacia el pecho. Esto provocará la rotación de la pelvis con el pubis moviéndose hacia la cabeza. Cuando el paciente alcanza el punto final de flexión, se puede sentir la columna lumbar presionando la mano por la rectificación de la lordosis. Si no se extiende completamente podemos pensar en artrosis o fibrosis.

Signo de Galeazzi Elis: Colocaremos al paciente en decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas a 90º y pies juntos apoyados sobre la superficie de apoyo teniendo la precaución de que los talones estén a la misma altura. Si una de las rodillas queda más adelantada, significa que la discrepancia está en el fémur, el fémur es más largo y si es más alto puede ser que la tibia es más grande (Galeazzi positivo).

Signo de Patrick Fabere: Flexión (F), Abducción (AB) y External Rotatión (ER). Signo del “4 invertido”. Con el paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, y si se produce dolor puede indicar sacroileitis

Displasia congénita de cadera: Los individuos nacen con la articulación de la cadena que no está completamente congruente, al crecer sufren de luxación de cadera Subluxación de cadera: cuando la cabeza del fémur se sale parcialmente desde la cavidad del cotilo o cavidad acetabular. A la palpación se percibe como un chasquido, el paciente lo refiere -

Prueba de Ortolani: Tomar ambas caderas y hacer movimientos de ABDUCCIÓN y ROTACIÓN EXTERNA de la cadera, al mismo tiempo empujar hacia arriba la cabeza femoral . Al hacer esto se reduce la cadera luxada y se produce un chasquido palpable ó audible

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Prueba de Barlow: Lo contrario de Ortolani, hacemos ADUCCIÓN y ROTACIÓN INTERNA de las caderas. Se puede escuchar igual un chasquido.

Para determinar si existe una lesión en cadera debemos determinar que la articulación sea estable y revisar: parte osea, ligamentos, membrana sinovial, articulación de la cadera (diartrosis), en su interior existe cartílago hialino. Lesión en el ligamento redondo: En deportistas o personas que realizan mucho esfuerzo físico. Dolor anterior de cadera, dolor inguinal, dolor en C de la cadera, dolor en la parte lateral y posterior o dolor en la nalga, muchas ocasiones el paciente presenta datos de inestabilidad. Tratamiento conservador con AINES y terapia física. Si es grave cirugía. Coxa saltans o cadera en resorte: La causa más frecuente es el roce de la cinta ileotibial o tendón de la fascia lata sobre el trocánter mayor. Cuando la cadera esta flexionada esa cinta se encuentra por delante del trocánter mayor y al extender la cadera el tendón pasa o “salta” sobre el trocánter colocándose posterior a éste, produciendo el resalte. En ocasiones este roce repetitivo puede conducir a una bursitis

Fracturas de cadera: En adultos mayores estas son quirúrgicas, ya que si no se operan, no quedan bien. El paciente debe permanecer encamado si no se opera. Fracturas más comunes: Cabeza del fémur, cuello del fémur e intratrocanterea. Pacientes mantienen la cadera en abducción, rotación externa y acortada, sobretodo en adultos mayores e observa hematoma lateral Artrosis de cadera: Degeneración articular, proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino, que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple. -

Tipos: o Primaria: Uso y envejecimiento articular o Secundaria: Causa conocida, fracturas antiguas o artritis séptica

La artrosis afecta a las articulaciones de carga (rodilla, cadera) porque existe sobrecarga más en una que otra articulación. El tratamiento es inicialmente conservador (Ac hialurónico, glucosamine…). Si existe un dolor limitante se coloca una prótesis total de cadera. Artritis Séptica: La movilización de la articulación es casi imposible, no se va a mover la cadera y se encontraría flexionada. En niños pequeños se puede confundir como una sinovitis transitoria, pero si tenemos dudas, debemos realizar una punción articular Luxación posterior: ++ comunes, pudiendo la cabeza del femur: -

POR DEBAJO del cótilo (posición isquiática)

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A NIVEL de él (posición retrocotiloídea)

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POR ENCIMA del cótilo (posición ilíaca) ++ común

Luxación anterior: muy rara, producida por rotación externa y abducción forzada máxima. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo: -

INFERIOR a él (posición pubiana)

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AL MISMO nivel (posición abturatriz).

CLASIFICACIÓN DE THOMPSON

Necrosis avascular La osteonecrosis o necrosis aséptica es un proceso patológico que se ha asociado con numerosas afecciones e intervenciones terapéuticas. En los pacientes en los que hay daño directo a la vasculatura ósea o lesión directa de los elementos óseos o de la médula ósea. Tiene un curso progresivo, lo que resulta en la destrucción de la articulación en unos pocos meses o dos años en la mayoría de los pacientes. Se ha observado esta patología en pacientes de 30 y los 60 años de edad. Factores de riesgo  Abuso de alcohol 

Glucocorticoides

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Osteoporosis

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Diabetes

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Anemia drepanocítica

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Tabaco

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Enfermedades autoinmunes

SÍNTOMAS Y SIGNOS El dolor puede ser leve o severo y, generalmente, se manifiesta gradualmente. El dolor relacionado con la necrosis avascular de la cadera podría centrarse en la ingle, el muslo o el glúteo. Además de la cadera, las áreas que probablemente se vean afectadas son el hombro, la rodilla, la mano y el pie. DIAGNOSTICO 

Radiografía simple

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Tomografía

TRATAMIENTO 

AINES: Los medicamentos, como el ibuprofeno o el naproxeno sódico pueden aliviar el dolor por necrosis avascular.

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Medicamentos para la osteoporosis. Los medicamentos, como el alendronato (Fosamax, Binosto), podrían disminuir el avance de la necrosis avascular, pero las pruebas son ambiguas.

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Descanso

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Tratar enfermedad sistémica

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Cirugía: protesis, Descompresión del núcleo (eliminar capa interna del hueso), transplante de hueso. Reestructuración de hueso (osteotomía).

LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA La luxación congénita de cadera es una alteración en la relación entre el cótilo y la cabeza femoral. En este concepto se incluyen dos tipos clínicos que se diferencian por el momento de actuación de la noxa patógena. Por las posibilidades evolutivas, se considera muy importante la exploración sistemática de las caderas en el recién nacido, la cual se debe repetir cuidadosamente hasta los 6 meses. Esta posibilidad de un neonato con exploración normal y posteriormente presentar una luxación es lo que justifica la denominación actual de “Displasia evolutiva o del desarrollo de la cadera”. ETIOLOGÍA 

Período intrauterino: displasia con acetábulo poco profundo y anteversión femoral exagerada;

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Al nacer: cadera luxable debido a una laxitud articular asociada a la deflexión de la cadera en el momento del parto;

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Después de nacer: la cadera luxable podría dar lugar a una verdadera luxación debido a la postura progresiva en extensión, asociada en ocasiones a una colocación apretada del panal en «quilla» después durante los primeros pasos del niño.

SEMIOLOGÍA DE TOBILLO Y PIE La articulación del tobillo está formada por: peroné, tibia y astrágalo, y se apoyan sobre el calcáneo. MORTAJA TIBIOASTRAGALINA: Está conformada por los siguientes ligamentos laterales: -

Ligamento peroneo astragalino anterior (1° en romperse)

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Ligamento peroneo calcáneo (2° en romperse)

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Ligamento peroneo astragalino posterior (3° en romperse)

SINDESMOSIS: Es una articulación en la cual dos huesos están unidos el uno al otro a través de ligamentos (por ej …..ligamento tibioperoneo). Si este se rompe, debe ser operado. Ligamentos Laterales: Pueden verse lesionados por esguinces (peroneo ++común). Los esguinces pueden ser por: -

Inversión: el tobillo se gira hacia dentro (+frecuente)

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Eversión: el tobillo se dirige hacia afuera

Los ligamentos internos son más fuertes. En caso de lesión ligamentosa encontraremos al examen físico: -

Al realizar “Cajón Anterior”: Con una mano se fija el tercio distal de la pierna y con la otra se sujeta el talón y se lo desplaza hacia el explorador . Frente al daño del tendón peroneo astragalino anterior (1°) será positivo.

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Si existe estrés en varo habrá lesión en el peroneo astragalino anterior (1°) y en el peroneo calcáneo (2°) GRADOS DE ESGUINCES

Grado I: Los ligamentos se estiran Grado II: Los ligamentos se rompen parcialmente Grado III: Los ligamentos se rompen totalmente y hay daño e la capsula articular ANTEPIE: Metatarso y falanges MEDIOPIE: Tarso Anterior: Escafoides, cuboides y cuneiformes RETROPIE: Calcáneo y Astrágalo ARTICULACIÓN DE CHOPARD: Unión del mediopie y retropié. Articulación astragaloescafoidea y calcáneocuboidea ARTICULACIÓN DE LISFRANC: Unión de mediopie y antepie. Articulación metatarsofalángicas e interfalángicas.

FORMAS DE PIE: -

Pie egipcio: El segundo dedo es más corto que el dedo gordo

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Pie romano: El dedo gordo y el segundo dedo son igual de largos. Forma cuadrada

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Pie griego: El segundo dedo es más largo que el dedo gordo

Pie zambo o equino-varo-infantil: pie en equino (de puntillas) + varo (desviación del talón hacia interno) + adución + supinación Pie plano: pie con aplanamiento de la bóveda plantar + valgo del talón. Puede ser: -

Pies planos rígidos: no son susceptibles de modificación pasiva. Corresponden a alteraciones congénitas, como el astrágalo vertical congénito, o del desarrollo, como las coaliciones tarsales.

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Pies planos flexibles: son aquellos que presentan recuperabilidad morfológica, tanto activa como pasivamente. Excepcionalmente sintomáticos, constituyen la mayoría de los pies planos de los niños (90%)

Pie cavo: pie con elevación de la bóveda plantar (o aumento del arco longitudinal plantar la bóveda plantar) + varo del talón (calcáneo desviado hacia dentro). El pie es como una garra. Puede presentar problemas.

TRASTORNOS QUE AFECTAN AL TENDÓN DE AQUILES: -

Tendinitis Aquilea: Inflamación aguda del tendón de Aquiles. Es una inflamación típicamente transitoria. Produce dolor en el talón y casi siempre se debe a sobrecarga

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Tendinosis Aquilea: La tendinosis de Aquiles es una lesión que se caracteriza por la degeneración del tendón que puede desarrollarse por no tratar correctamente una tendinitis aquilea. El tendón pierde la estructura y es probable que se produzcan desgarres microscópicos. Es posible que esta degeneración crónica llegue a producir una ruptura del tendón.

Fascitis Plantar: Proceso degenerativo de la fascia que se convierte en patológica y se inflama, produciendo una tracción constante. Se debe a sobrecargas o estiramiento excesivo. Metatarsalgias: Alteración mecánica que produce dolor en los metatarsos. Malformaciones del Antepie: Hallux Valgus: deformidad que afecta al primer segmento metatarsodigital del pie, afectando: el primer metatarsiano junto con sus dos sesamoideos, el primer dedo y la articulación que los une, la 1ª articulación metatarsofalángica. Puede existir inflamación de la bursa de la 1° articulación. Según sus causas: -

Intrinseca: Hereditaria

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Extrinseca: Zapatos de tacón, zapatos que terminan en punta (puede producir edos en garra)

Neuroma de Morton: engrosamiento del nervio interdigital en el espacio que existe entre el tercer y cuarto dedo del pie. Se produce como consecuencia de una compresión crónica. Provoca dolor a veces muy intenso en la zona anterior de la planta del pie, a nivel del metatarso, cerca del 2º o 3º espacio interdigital FRACTURAS: PENONE + PERONEO LATERAL -

Por DEBAJO de la sindesmosis  Yeso

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A NIVEL de la sindesmosis, con la sindesmosis intacta  Yeso

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Por ARRIBA de la sindesmois  Operación

CLASIFICACIÓN DE DANIS WEBER

LESIONES DEPORTIVAS RODILLA Y ARTROSIS RODILLA

ESGUINCE MEDIAL Se produce a raíz de un estiramiento o desgarro de los ligamentos y se pueden producir por una torcedura forzada de la rodilla, al caer de mala manera después de saltar o a raíz de un golpe en el lado interno de la rodilla, entre otros factores. Su recuperación es médica y no necesita intervención quirúrgica. Los principales síntomas son dolor en la zona, inflamación, enrojecimiento, incapacidad para estar de pie sobre la pierna afectada, sensibilidad donde el ligamento lesionado se sujeta a un hueso en la rodilla, etc.

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR El LCA es aquel que conecta el hueso tibia ((hueso que soporta la mayor cantidad de peso en la parte inferior de la pierna) al fémur (muslo) y el cuál es frecuentemente lesionado en deportes de contacto. Los síntomas iniciales incluyen dolor e hinchazón casi inmediata. Es una lesión grave, que requiere operación y su proceso de rehabilitación alcanza en promedio los 6 meses. .

CÓMO SE PRODUCE LA LESIÓN MENISCAL En los pacientes más jóvenes, el menisco es una estructura bastante resistente y elástica y la rotura del mismo es producida por una importante torsión o giro de la rodilla. En las personas mayores que realizan algún deporte sobre 40 – 45 años, el menisco se vuelve más débil, el tejido se degenera y está menos resistente y la lesión se puede producir por un traumatismo menor, por ejemplo, al levantarse de la posición de en cuclillas o realizando una flexión exagerada de la articulación. En muchos casos, cuando existe una lesión meniscal con alteración degenerativa, ésta se pueden producir sin causa aparente, y el paciente no recuerda un traumatismo específico que haya roto el menisco. SÍNTOMAS El síntoma más frecuente que aparece con un menisco roto es el dolor en la línea articular y este puede ser difuso, especialmente cuando existe una significativa inflamación de la rodilla. Si la parte dañada es lo bastante grande, se puede producir un bloqueo: esto es la incapacidad de extender o flectar la rodilla por completo. CÓMO SE DIAGNOSTICA: •

Maniobra de McMurray: En decúbito supino se flexiona la rodilla y se coloca el dedo en el borde del menisco, seguido de una extensión en rotación interna y luego en rotación externa. Si existe una lesión del menisco interno se notará un chasquido al extender en rotación externa, y si existe una lesión del menisco externo el chasquido se oirá al extender en rotación interna.

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Maniobra de Apley:. Se realiza con el paciente en decúbito prono y se compara el dolor que provoca la flexo-extensión con la rodilla a compresión con la rodilla a distracción, todo ello imprimiendo un movimiento rotatorio a la pierna, internamente para explorar el menisco externo y externamente para explorar el externo .

TRATAMIENTO El tratamiento de las lesiones del menisco incluye opciones como: tratamiento conservador o una meniscectomía parcial, o reparación del menisco dañado. Si la lesión es mayor y se ha tenido que realizar una intervención quirúrgica, el plazo de retorno a la actividad normal bordeará entre las 3 y 5 semanas. Cuando el tratamiento quirúrgico es escogido el principio básico de la cirugía del menisco es conservar tanto tejido meniscal como sea posible para distribuir las cargas apropiadamente El curso de tratamiento depende de la edad del paciente, el nivel de actividad, la cronicidad de los síntomas y el tipo de ruptura meniscal.

AFECCIONES ORTOPEDICAS DEL PIE, PIE EQUINOVARO, HALLUX VALGUS Afecciones ortopédicas de tobillo

Esguince de tobillo Por esguince se entiende la distensión o rotura total o parcial de un ligamento que se produce como consecuencia de la tracción o excesivo estiramiento del mismo

Exploración •

Inspección: Valorar el grado y localización del edema, presencia de equimosis y de deformación. Y el grado de funcionalidad de la articulación: posibilidad de apoyo y movilidad activa.

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Palpación: En primer lugar comenzaremos por los relieves óseos para evaluar posible presencia de fractura ósea asociada: maleolo tibial y peroneo, y base del 5º metatarsiano. En un esguince leve normalmente habrá dolor delante del maleolo peroneo.

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Maniobras reproducción del mecanismo lesional: este reproduce el dolor en el lugar de la lesión. Hay que tener en cuenta que la inversión pasiva del pie produce dolor tanto en esguinces como en fracturas, mientras que el evertir el pie produce dolor en la zona del maleolo peroneo en las fracturas y no en esguinces leves. Cuando reproducimos el dolor con la movilización hay que pedir al paciente que señale con precisión la localización del dolor. o Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcáneo y la pierna, y se realiza movimiento de varo y valgo, comparando con la articulación contralateral. Cuando existe bostezo, indica laxitud y posible lesión ligamentosa. o Cajón anterior: se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra traccionando el pie hacia delante. Esta maniobra explora la articulación tibiotarsiana, y si resulta positiva indica lesión ligamentosa grave.

Clasificación Según la gravedad de las lesiones se clasifican en 3 grados: 

Grado I: Desgarro parcial de un ligamento, existe dolor variable según los casos, y que suele aparecer tras un periodo de menos dolor. La impotencia funcional no existe o es mínima y existe poca tumefacción de la zona. No hay inestabilidad articular.

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Grado II: Desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional moderada, hay dolor a la palpación sobre las estructuras lesionadas. Existe tumefacción precoz por el edema de partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48 horas. Existe inestabilidad articular que se pone se manifiesto con las maniobras de movilidad pasiva.

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Grado III: Rotura completa y pérdida de integridad de un ligamento, presenta edema y el hematoma local es inmediata tras el accidente. El dolor es intenso desde el principio, con percepción clara de la gravedad por parte del paciente. Existe impotencia funcional total, con imposibilidad para el apoyo.

Tratamiento 

Grado I: Aplicación de frío local, vendaje elástico-adhesivo durante una semana

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Grado II: Vendaje funcional (strapping) durante tres semanas o por un vendaje elástico compresivo.

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Grado III: El tratamiento de elección es la inmovilización enyesada y elevación del pie durante tres o cuatro semanas. Posteriormente se completa el tratamiento con vendaje funcional durante 10-15 días más. Tratamiento quirúrgico en casos mas graves

Afecciones ortopédicas del pie Pie plano Se define como aquel pie que presenta una deformidad en valgo del retropié y que se asocia generalmente a hundimiento del arco plantar en carga y tendencia a la suspensión del antepié. Durante el apoyo, el astrágalo se desplaza hacia adelante, abajo y adentro por la laxitud del ligamento interóseo, esto provoca el valgo o pronación del retropié que es compensado con la supinación del antepie. El pie plano se considera fisiológico hasta los 4 años, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en esta época de la vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la bóveda plantar del pie, que nos da la apariencia de un falso pie plano. De los 4 a los 9-10 años, se trata generalmente de niños con hiperlaxitud, que con frecuencia presentan también genu valgo y mayor elasticidad articular en general, de forma que en bipedestación, el niño tiene los pies en eversión y rotación externa, estando el eje de carga por dentro del dedo gordo. El examen físico debe descartar totalmente cualquier posibilidad de patología real en el pie. El tratamiento a partir de los 5 años de edad es mediante plantillas a medida, pero sólo 1 de cada 10 veces suele ser necesario este tratamiento. En este caso debemos tener presentes que nunca se deben colocar plantillas en pies doloridos y contracturados, y nunca se colocarán plantillas antes de los 2 años de edad.

Astrágalo vertical También llamado pie plano convexo congénito, es una malformación caracterizada por la posición verticalizada del astrágalo (como en el pie plano), acompañada de equino del calcáneo. El pie se presenta sin bóveda plantar, observándose una convexidad en la planta. El talón es alto, y el dorso del pie se encuentra próximo a la pierna por la retracción de los músculos extensores. Puede presentarse como deformidad aislada, pero frecuentemente se acompaña de otras malformaciones. El tratamiento ortopédico con yesos no da resultados. El tratamiento quirúrgico debe realizarse antes de que el niño comience a caminar, y consiste en la liberación completa del astrágalo, permitiendo restablecer sus relaciones normales con los demás huesos del tarso, y la elongación de los tendones retraídos (extensores y tríceps sural)

Pie varo equino congénito El pie varo equino (pve) es la anomalía congénita con mayor prevalencia en el pie. Ocurre en 2 de cada 1000 nacidos vivos. El 50 % de los casos son bilaterales, y el 70 % ocurre en varones. Su diagnostico no es difícil pero si su tratamiento.

Patología El PVE se caracteriza por una displasia ósea generalizada de los huesos del tarso. El astrágalo es pequeño y deformado. El escafoides no articula con la cabeza del astrágalo, sino con su cuello. El calcáneo pierde su relación normal con el astrágalo, se encuentra en equino y rotado hacia adentro. El antepié acompaña al calcáneo en esta rotación. Los ligamentos articulares están engrosados y los músculos de la pierna y pie son hipotróficos.

Diagnóstico Al examen físico, el pie y la pantorrilla son pequeños. En el talón no se palpa el calcáneo que está ascendido (equino). El tobillo está en varo y el antepié en aducción y supinación. Todas estas deformidades pueden ser rígidas e irreductibles, o por el contrario corregirse con maniobras suaves. Luego del examen clínico describiremos al PVE como: 1. Tipo flexible: moderado, reductible y con buena respuesta al tratamiento incruento. 2. Tipo rígido: las deformidades no se corrigen. Pueden necesitar tratamiento quirúrgico. 3. Tipo teratológico: asociado a enfermedades neuromusculares como artrogriposis, mielo meningocele y otros síndromes genéticos (requiere tratamiento quirúrgico). Tratamiento El objetivo del tratamiento del PVE es corregir la deformidad manteniendo la movilidad normal. El pie deberá ser plantígrado con una normal superficie de apoyo sobre el piso. Debe permitirle al niño usar calzado normal y tener una apariencia aceptable.

Tratamiento No Quirurgico El tratamiento inicial para todos los tipos de PVE es la corrección progresiva de las deformidades mediante la aplicación de botas altas de yeso. Se debe comenzar tan pronto como sea posible luego del nacimiento. Tratamiento quirúrgico La edad adecuada para la cirugía es entre los 6 y 8 meses. Para corregir las deformidades del pie, es necesario liberar las articulaciones y alargar los tendones que mantienen las relaciones anormales entre los huesos del pie.

Hallux valgus El hallux valgus o juanete es la desviación en valgo del ortejo mayor y una desviación medial del primer metatarsiano. Frecuentemente esta desviación del ortejo se asocia a una pronación del mismo. Comúnmente esta deformidad es progresiva evolucionando a una subluxación del ortejo. Ocasionalmente, debido a la presión lateral que ejerce el ortejo, se desarrollan secundariamente afecciones en los ortejos menores y la planta del pie. Entre estas se encuentran ortejos en garra y en mazo, metatarsalgia, sinovitis y neuropatías intermetatarsianas.

El paciente referira, dificultad para caminar, deformidad progresiva con aumento de volumen en la articulación metatarsofalángica del primer dedo. La piel de esa zona se torna eritematosa y sensible por la constante presión que el calzado ejerce sobre ella. Por lo general, es más frecuente en mujeres, sobre todo en aquellas que utilizan zapato estrecho terminando en punta, con tacón mayor a 7 cm.

Diagnostico Radiografía simple

La radiografía simple sigue siendo la prueba diagnostica estándar para evaluar la patología articular y medir la deformidad angular. Se deben solicitar, en bipedestación, proyecciones anteroposterior (AP), lateral oblicua (LO), lateral (lat) y proyecciones axiales para observar los sesamoideos. Estas radiografías demuestran el estado estructural del pie.

Tratamiento

Dentro del manejo del HV el manejo conservador siempre ha sido recomendado previo a la cirugía. Sin embargo, el tratamiento conservador no es capaz de restaurar la anatomía normal perdida. Las zapatillas de deporte son ideales, ya que combinan una caja amplia para los ortejos, escaso realce en el talón, además de una superficie blanda. Finalmente, se puede intentar recurrir a protecciones de silicona, u otro material blando, en la zona de dolor donde presiona el zapato para aliviar la presión directa. En casos mas graves se puede optar por tratamiento quirúrgico. Los objetivos generales del tratamiento quirúrgicos son aliviar los síntomas, restaurar la función y corregir la deformidad. En estas cirugías se pretende establecer la congruencia de la articulación metatarso falángica, alinear el hallux a una posición recta, reducir el ángulo intermetararsiano, restaurar la capacidad de la primera falange para soportar peso y corregir y/o controlar los factores etiológicos.

OSTEOCONDROPATÍAS, TUMORES OSEOS PRIMARIOS, METASTASIS, TUMORES PARTES BLANDAS, LESIONES PSEUDOTUMORALES La mayoría de las masas óseas tienen una etiología desconocida. Para realizar un correcto diagnóstico debemos seguir el siguiente estadiaje: -

Clínica

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Electroforesis

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Bence Jones

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Examenes de imágenes: o Rx o TC RMN o Gammagrafía : Tumores presentan zonas de hipercaptación o Skip Metastasis: Búsqueda de metástasis discontinuas, focos de discontinuidad de las metástasis

Si se sospecha de un tumor es recomendable que la biopsia la realice el mismo médico que lo va a operar. Se necesita un trabajo en conjunto de un patólogo, imagenólogo y oncoortopedista Lesiones: -

Líticas: malignas

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Periosteal: maligna es más común en la imagen en cáscara de cebolla del tumor de Ewin

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Sol Saliente: Osteosarcoma

Osteosarcoma: Debe hacerse un diferencial con callos exuberantes que también presentan una imagen de sol saliente. Si se confirma el dx debe realizarse una amputación LESIONES BENIGNAS: -

Osteocondroma: Este crece mientras el paciente crece. No se opera hasta que obstruye un vaso, un nervio o duele. Si sigue creciendo, puede malignizar

LESIONES MALIGNAS: -

Metastasis

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Fibrosarcoma

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Osteosarcoma

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Mieloma Multiple

Realizar TC de cráneo, buscar imágenes en sacabocados y pedir gammagrafía para diferenciar dolor de crecimiento con tumor.