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CONVULSIONES Se define como un fenómeno paroxístico (brusco y violento), involuntario y ocasional de la función cerebral que puede manifestarse por deterioro o pérdida de la conciencia, trastorno de la función motora (movimientos anormales) o fenómenos autonómicos tales como cianosis o bradicardia, y obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC. Las convulsiones pueden ser primarias (manifestaciones de una epilepsia de base) o secundarias a: 

Fiebre

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Enfermedades metabólicas

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Enfermedad vascular periférica

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Trauma

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Deficiencias nutricionales

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Intoxicaciones

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Neoplasia

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Alteraciones electrolíticas

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Injuria hipóxica isquémica

Las convulsiones febriles se presentan en el 4% de los niños entre los 3 meses y los 6 años de edad y son en unos 97% simples es decir; duración menor a 15 min. sin hallazgos focales y de recuperación completa. Clínicamente las convulsiones se clasifican en las que originan en un solo hemisferio (parciales o focales) y aquellas que se originan en gran parte o totalidad de ambos hemisferios (convulsiones primariamente generalizadas)

CLASIFICACION DE LAS CONVULSIONES 1. GENERALIZADAS 

Tónicas

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Clónicas

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Tónico-clónicas (grand-mal).

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Ausencias.

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Atónicas

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Espasmos infantiles

2. PARCIALES 

Autonómicas

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Motoras.

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Sensitivas: Simples Complejas

Anamnesis inmediata: forma de comienzo, duración, tipo (generalizada, focal o focal secundariamente generalizada), cantidad, recuperación de conciencia, incontinencia. Anamnesis remota: convulsiones previas, traumas, medicamentos habituales (¿cuándo fue la última dosis?), enfermedades de base. Signos: monitorizar (especialmente temperatura), color y aspecto de la piel (exantemas), lengua, (mordedura), evaluación neurológica (actividad convulsiva, estado post-ictal, nivel de conciencia)

TRATAMIENTO Frente a una crisis de Gran Mal, la cual constituye la mayor urgencia, se debe saber que: En general son de corta duración, es decir menor de 5 minutos, generalmente inferior a 3 minutos. Habitualmente se muerden la lengua o se pegan contra el suelo u objetos del entorno.Si esta ingiriendo algún alimento, esto podría causar dificultad respiratoria por obstrucción de la vía aérea. En general hay relajación de esfínteres (orina, deposiciones). Se presenta coloración azulada de piel y mucosas (cianosis) por parálisis momentánea de los músculos respiratorios (apnea).

Manejo general (ABC) Vía aérea- Control cervical 

Aspirar secreciones.



No usar fuerza para abrir mandíbula.



Posición adecuada de la cabeza.

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Si no hay evidencia de trauma decúbito lateral izquierdo para prevenir aspiración de contenido gástrico.

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Proteger al paciente de la injuria: Retirar obstáculos.



Colocar almohada bajo cabeza.

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Ventilación

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Administración de oxigeno 100%.

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Mascarilla facial.

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Ventilación con ambú.

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Intubación.

Circulación 

Permeabilidad de vía venosa:

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Fleboclisis con glucosalino.

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Considerar en caso de dificultad para conseguir anexo venoso la vía rectal e intraósea (en menores de 6 años).



Si la convulsión es de larga duración o repetida colocar glucosa al 10%. Idealmente realizar HGT si presenta hipoglicemia manejarla.



Control de signos vitales.

Tratamiento farmacológico. Control de la convulsión. Se usará una o más de las siguientes drogas dependiendo de las características y duración de la crisis. Corregir factores precipitantes: Bajar temperatura si hay hipertermia hidratar si presenta deshidratación.

STATUS CONVULSIVO. Convulsión única que dura 30 minutos o más o serie de convulsiones repetidas durante 30 minutos que no permiten la recuperación de conciencia. Este puede ser focal o generalizado. Es una emergencia neurológica. Si no se detiene puede causar daño neuronal o muerte. Tiene una letalidad 11 % (mayor mientras dura más tiempo y menor edad del paciente).

Causas. 

Infecciones

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Trauma.

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Tumores

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Trastornos hidrolelectroliticos

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Toxicometabólicas

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Secundarias a patologías crónicas SNC.

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Síndromes neurocutáneos

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Convulsión febril

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Epilepsia idiopática

Cuando el cuadro se prolonga por más de 60 minutos a pesar del tratamiento óptimo se considera como Status convulsivo refractario. Si el estado convulsivo se prolonga por más de una hora, aparecerá: 

Hiperkalemia.

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Hipoglicemia.

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Hipotensión

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Acidosis respiratoria.

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Muerte.

Las convulsiones repetidas provocan por un parte un alto gasto energético, disminuyendo el ATP y aumentando la glicolisis: esto lleva a disminuir la glucosa, causando hipoglicemiacon consiguiente daño estructural entre otras cosas. De ahí la importancia de administrar mayor cantidad de glucosa en convulsiones repetidas o prolongadas.

TRATAMIENTO: Frente a un paciente convulsionado, se debe yugular la crisis lo antes posible. Este tratamiento se inicia casi simultáneamente con las medidas generales iniciales antes mencionadas, cuyo propósito es asegurar la entrega adecuada de oxígeno, estabilizar hemodinámicamente, y aporte de glucosa adecuado especialmente en crisis prolongadas o repetidas (Status convulsivo). Para yugular la crisis se administra Diazepam: 0.3 - 0.5 mg/ kg en pediatría y 2 a 10 mg en adulto o Lorazepam 0.05-0.1 mg/Kg en niños, en adulto I - 4 mg, ambos fármacos anticonvulsivantes que llegan rápidamente al SNC. No olvidar la posibilidad de administración por vía rectal de ambos, una vez yugulada la crisis será más fácil la instalación de vía venosa. La administración por vía rectal en pediatría se realiza con sonda Nélaton N° 8 cortada 14 cm e introducida 5 cm en recto. El Diazepam por ser altamente soluble en lípidos, con redistribución amplia en los tejidos, motiva caída rápida de concentración plasmática, por lo que debe administrarse simultáneamente un fármaco de vida media más larga para mantener efecto anticonvulsivante (Fenitoína o Fenobarbital), especialmente cuando la clínica hace sospechar repetición de crisis o estamos frente a un Status. Se prefiere Fenitoína para no alterar el nivel de conciencia. 

No intentar insertar instrumental en la boca del paciente que está convulsionando.

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No inmovilizar a la fuerza.

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No efectuar RCP mientras el paciente esté convulsionando (inicialmente parece tener respiración anormal o ausente).

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Coloque al paciente de costado cuando se detengan las convulsiones (si no hay trauma que lo contraindique).

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No permita que el paciente se levante.

FARMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS FARMACO Diazepam

Lorazepam

Fenitoina

Fenobarbital

DOSIS Dosis pediátrica:0.3-0.5 mg/Kg EV ó 0.7 mg/Kg. Rectal Adulto: 2-10 mg Dosis máxima: 20 mg. Infusión: 1 mg/kg/min. EV. Suspender al ceder crisis. Repetir a los 10 minutos si persiste la crisis. Dosis pediátrica; 0.05-0.1 mg/Kg. Adulto:1-4 mg EV o Rectal Dosis máxima: 4 mg. Dosis: 15-20 mg/Kg EV Dosis máxima: 1000 mg. Velocidad de infusión:25-50 gr/min EV Vida media: 8-12 hrs Dosis de mantención:5 mg/Kg/día EV- Oral Nivel terapéutico: 10-20 ug/ml.

Dosis: 15-20 mg/Kg EV Dosis máxima:1000 mg Velocidad de infusión:100 mg/min Dosis mantención:5 mg/Kg/día EV- Oral Nivel terapéutico: 15-40 ug/ml.

CONSIDERACIONES Rápido comienzo de acción (1-3 minutos). Baja toxicidad. Breve duración de su efecto (15-20 minutos).Se deberá administrar una segunda droga con acción anti convulsivante mantenido que puede ser Fenitoína o Fenobarbital. Depresión respiratoria y SNC

Tan eficaz como Diazepam. Tiempo de latencia algo ayor. Efecto más prolongado: 4-8 horas (no requiere un anticonvulsivante de inmediato). Causa menor de depresión respiratoria ehipotensión. De elección en Status convulsivo por TEC con el fin de controlar el nivel de conciencia. Inconvenientes: Hipotensión y arritmias. Requiere infusión lenta y control de hemodinamia. (lentificar o suspender si aparece trastorno del ritmo (bradicardia) o hipotensión). Se inactiva con glucosa. No es recomendable su uso intramuscular por su absorción impredecible. Características: Latencia: 10-20 minutos. Vida media: 90 horas. Droga muy segura y efectiva. Inconvenientes: Asociada a Diazepam puede producir depresión respiratoria significativa