Convulsiones Neonatales

CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

Tabla de contenido INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 2 CONVULSIONES NEONATALES....................................................................................................... 3 1.

DEFINICIÓN:............................................................................................................................. 3

2.

EPIDEMIOLOGÍA: .................................................................................................................... 3

3.

FACTORES DE RIESGO: ......................................................................................................... 5

4.

FISIOPATOLOGÍA: ................................................................................................................... 6

5.

ETIOLOGÍA: .............................................................................................................................. 7

6.

CLASIFICACIÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ...................................................... 12

7.

DIAGNÓSTICO: ...................................................................................................................... 15 

Historia Clínica: .................................................................................................................... 16



Examen físico........................................................................................................................ 17



Laboratorio............................................................................................................................ 18



Neuroimagen ......................................................................................................................... 19 TRATAMIENTO:..................................................................................................................... 22

8.

9.



Tratamiento anticonvulsivante: ............................................................................................. 22



Duración del tratamiento....................................................................................................... 26



Diagnóstico diferencial ......................................................................................................... 27 PRONÓSTICO ......................................................................................................................... 27

CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 29

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INTRODUCCIÓN Las convulsiones en el período neonatal (CN) constituyen la expresión clínica por excelencia de la disfunción del Sistema Nervioso Central. Se manifiestan por una alteración en la función neurológica ya sea motora, de la conducta, autonómica o por una combinación de ellas. No siempre es fácil identificarlas y pueden pasar fácilmente desapercibidas especialmente en el recién nacido pretérmino. En contraste con los niños mayores los recién nacidos no suelen tener convulsiones bien definidas y presentan patrones muy poco organizados y difíciles de reconocer. Todo ello está en relación con el desarrollo anatómico, bioquímico y fisiológico del sistema nervioso central durante la época perinatal. (Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neurología Pediátrica) Los recién nacidos pueden convulsionar por múltiples factores, como parto laborioso, hipoxia, acidosis/hipercapnia, hipoglucemia o hipocalcemia. Este tipo de sintomatología en el neonato es en sí un marcador de morbilidad neurológica y su control será factor pronóstico del desarrollo del niño. No siempre son fáciles de reconocer, pueden ser asintomáticas, presentarse como crisis generalizadas, movimientos oculares, bucolinguales o apneas; debido a la estructura cerebral neonatal, suelen dejar secuelas neurológicas a largo plazo, siendo uno de los factores de más alto riesgo para convulsiones futuras a lo largo de la vida.( CCAP Volumen 14 Número 3 Convulsiones neonatales: actualización) La crisis convulsiva es un síntoma de primer orden de muchos trastornos neurológicos neonatales, siendo su incidencia en esta época de la vida mayor que en cualquier otra edad. Su frecuencia no es bien conocida pero las cifras oscilan entre el 0,5% para el recién nacido a término y hasta 20% para el pretérmino. (Convulsiones neonatales Protocolo de manejo Asociación Española de Pediatría).

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CONVULSIONES NEONATALES 1. DEFINICIÓN: La ILAE define una convulsión como una ocurrencia transitoria de signos y / o síntomas debido a actividad neuronal excesiva o síncrono anormal en el cerebro; 3,24Sin embargo, un ataque no significa necesariamente que una persona tiene epilepsia. Las convulsiones neonatales a menudo se clasifican como clínica solamente, electro-clínica, o electrographic solamente. Una única convulsión clínica consiste en un paroxismo repentino de cambios clínicos anormales sin una asociación EEG definido. Sea o no todos estos eventos son de hecho de origen epiléptico sigue siendo incierto en los recién nacidos. Una convulsión electro-clínica cuenta con signos clínicos definidos acoplados simultáneamente con una convulsión electrográfico. The American Clinical Sociedad Neurofisiología ha definido recientemente las convulsiones electroencefalografícas neonatales como paroxística anormal, el cambio sostenido en el EEG, que se caracteriza por un patrón repetitivo y evolucionando con un mínimo de 2 mV de tensión (pico a pico) y la duración de al menos 10 segundos. Una crisis es un paroxismo causado por una descarga hipersincrónica de un grupo de neuronas. Si esta descarga ocurre en el RN la connotación será distinta a otras etapas de la vida y constituye un fenómeno único o transitorio que no se repetirán en el tiempo. Las crisis son la manifestación más común de disfunción neurológica en el neonato.

2. EPIDEMIOLOGÍA: Las convulsiones ocurren con más frecuencia en el período neonatal que en cualquier otro momento de la vida. Durante este período, ocurren con mayor frecuencia dentro de la primera semana de vida [1,2]. La incidencia informada varía de 1.5 a 5.5 por 1000 en recién nacidos [ 2-4 ] y puede ser incluso más alta en bebés prematuros [5,6]. La incidencia de convulsiones varía con algunos factores de riesgo específicos. La ocurrencia aumenta con la disminución de la edad gestacional y el peso al nacer, y con el aumento de la agudeza de la enfermedad la mayoría de las convulsiones en el recién nacido son un síntoma de una enfermedad aguda y pueden ser electrografía única o asociada a manifestaciones clínicas. Por lo tanto, las convulsiones neonatales pueden no caber fácilmente en esquemas de clasificación para las convulsiones y epilepsias desarrollados principalmente para los niños mayores y adultos. CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA Se considera que el 0,15-1,4% de los recién nacidos presenta convulsiones en este período, llegando a situarse la incidencia, en recién nacidos de menos de 36 semanas, hasta el 6% en algunas series. Pueden ser ocasionales, debido a una disfunción neuronal aguda como consecuencia de una agresión cerebral, o reiterarse de manera crónica, configurando una epilepsia. En el primer caso, entre el 10-30% evolucionarán hacia una epilepsia secundaria en el lactante o en el niño mayor. Entre las segundas, algunas evolucionarán hacia epilepsia en etapas posteriores mientras otras se auto limitarán al período neonatal. (Protocolos de Neonatología BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 145-150 Convulsiones neonatales G. GALICIA POBLET**, M.P. ARAGÓN GARCÍA*)

En uno de los primeros estudios reportan la incidencia de convulsiones neonatales, Holden et al. Estudiaron a 54 000 embarazos en el Proyecto Nacional Colaborativo Perinatal entre los años 1959 y 1966. Registraron de forma prospectiva eventos perinatales en 12 hospitales de los EE. UU. Y encontraron que la incidencia de convulsiones neonatales es de 5 por 1000 nacidos vivos. Sin embargo, el estudio se basó en el diagnóstico clínico de convulsiones y no incluyó la monitorización del EEG. Tabla 1. Estudios poblacionales sobre incidencia de convulsiones neonatales.

Estudio

Diagnóstico de

Incidencia

RN MBPN

convulsiones

(/ 1000

(/ 1000

NV)

NV)

Tipo de Estudio

Clínico

5.0

N/A

PROSPECTIVO

Holden et al

Clínico

3.5

57.5

RETROSPECTIVO

Lanska et al

Clínico

2.4

9.4

RETROSPECTIVO

Lanska

and Clínico

1.8

19

RETROSPECTIVO/PROSPECTIVO

Lanska

Clínico

2.6

13.5

PROSPECTIVO

Clínico

0.95

N/A

RETROSPECTIVO

La gran variación en la incidencia de convulsiones neonatales informadas en estos estudios puede explicarse por los diferentes criterios de inclusión utilizados, la diversidad étnica entre la población del estudio, las diversas metodologías utilizadas para identificar las convulsiones, la falta de una descripción clara de las presentaciones de las crisis clínicas. (Particularmente para convulsiones sutiles) y diferentes patrones de referencia. A partir de estos estudios, la incidencia general de convulsiones es aproximadamente 1 a 3 por 1000 nacidos vivos en recién CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA nacidos a término. En los bebés prematuros BPN, el las estimaciones varían considerablemente, pero son 10 veces más comunes que en los bebés a término. (Vasudevan C, Levene M, Epidemiology and aetiology of neonatal seizures, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2013.05.008)

3. FACTORES DE RIESGO: Numerosos estudios han evaluado los factores de riesgo de convulsiones neonatales en el período perinatal, con miras a identificar y evitar los factores de riesgo modificables. Saliba col. analizaron los factores de riesgo de convulsiones neonatales en un estudio de base poblacional en el Condado de Harris, Texas. En los recién nacidos prematuros, un peso al nacer de <1,500 g fue identificado como el factor de riesgo más fuerte seguido de género masculino. En recién nacidos a término, bajo peso al nacer, la cesárea y la juventud de la madre fueron los factores asociados más significativos. Un estudio por Hall col. basado en población de recién nacidos a término identificando preexistencia de diabetes materna y sufrimiento fetal como factores de riesgo independientes para las convulsiones neonatales. La diabetes materna, la fiebre o la infección intraparto, el parto postparto (> 42 semanas) y la edad materna > 40 años (nulíparas) fueron factores que aumentaron el riesgo de convulsiones neonatales en un estudio realizado por Glass col. La mayoría de los estudios en recién nacidos a término identifican eventos significativa durante el parto, incluyendo evidencia de sufrimiento fetal, desprendimiento de la placenta, ruptura uterina o prolapso del cordón umbilical siendo asociado como significativamente con convulsiones neonatales, probablemente relacionados con daño cerebral hipóxico. El abuso de sustancias maternas también se ha asociado con convulsiones neonatales como resultado del síndrome de abstinencia. La incidencia citada de convulsiones en la población infantil con MBPN es del 5,6%. Menor edad gestacional, sexo masculino y leucomalacia periventricular se reportan que está asociada de manera independiente con las convulsiones neonatales.

Tabla 2. Factores de riesgo de las convulsiones neonatales. Materno: CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA Edad > 40 años – nulípara. Diabetes mellitus gestacional preexistente.

Intraparto: Evidencia de sufrimiento fetal. Desprendimiento de la placenta, prolapso del cordón Fiebre materna, corioamnionitis. Recién nacido: Menor edad gestacional en RNPT Bajo peso al nacer. Post termino > 42SG Sexo masculino. Vasudevan C, Levene M, Epidemiology and aetiology of neonatal seizures, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2013.05.008

4. FISIOPATOLOGÍA: La propensión del cerebro inmaduro a generar convulsiones se deriva de múltiples factores. Es importante destacar que el cerebro inmaduro no es simplemente una versión más pequeña del cerebro adulto, sino más bien una estructura que sigue una secuencia de desarrollo caracterizada principalmente por un aumento de la excitación y una disminución de la inhibición. El Ácido g-amino butírico (GABA), el principal transmisor inhibidor en el cerebro adulto. Esto se debe a una alta concentración intracelular de cloruro en dichas células. La acción despolarizante del GABA en combinación con las propiedades inmaduras de otros voltajes y corrientes portadas por el transmisor, como las generadas por la activación de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDAR), son los principales factores que contribuyen al aumento de la excitabilidad. Otros factores que contribuyen a la susceptibilidad del cerebro inmaduro a las convulsiones incluyen una arquitectura sináptica inmaduro, patrones de cableado y funciones de las células glía de apoyo. En conjunto, las redes neuronales inmaduras tienen una excitabilidad intrínseca mejorada que las predispone a generar eventos sincrónicos, mientras

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA que carecen de los mecanismos que en gran medida evitan una excitabilidad excesiva en el cerebro adulto, aumentando así la propensión a desarrollar convulsiones. El recién nacido corre el riesgo de sufrir insultos que pueden provocar convulsiones, entre los que se incluyen: traumatismos en el parto, insultos hipóxico-isquémicos, infecciones perinatales adquiridas, hemorragia intracraneal, fiebre y trastornos metabólicos. Además de los insultos, varios trastornos neonatales como anomalías cerebrales congénitas, errores congénitos del metabolismo y factores genéticos pueden estar presentes inicialmente en las convulsiones o pueden conducir a convulsiones recurrentes durante el período neonatal Además de los factores externos, varios factores intrínsecos también hacen que el cerebro inmaduro sea más susceptible a las convulsiones que el cerebro adulto. El principal de ellos es el desarrollo temprano de sistemas neurotransmisores excitadores y el retraso en el desarrollo de la inhibición. Durante el período postnatal temprano, el GABA ejerce una acción excitadora paradójica. Esto ha sido demostrado para todas las especies [animales y estructuras cerebrales estudiadas hasta la fecha. En ratas, el GABA produce despolarización de las neuronas hasta el día 14 postnatal (P14) y hasta el tercer trimestre en el útero en primates.La falta de inhibición GABAérgica eficiente aumenta la excitabilidad y puede facilitar la sincronía. De hecho, se observa una correlación entre la incisión de las convulsiones y el cambio excitatorio a inhibidor del efecto del GABA. Además, se cree que la maduración retardada de la inhibición mediada por el receptor metabólico GABABAB también contribuye a aumentar la excitabilidad neuronal.También existen diferencias de desarrollo en los sistemas glutamatérgicos que promueven la excitabilidad en el cerebro inmaduro.

5. ETIOLOGÍA: La mayoría de las convulsiones neonatales (aproximadamente el 85%) son convulsiones "sintomáticas", que ocurren como una consecuencia de una etiología identificable específica. Los principales factores etiológicos son la encefalopatía hipóxico isquémica, la meningitis, encefalitis, hemorragias intracraneales, infartos cerebrales, alteraciones metabólicas, enfermedades genéticas. Los síndromes de epilepsia representan aproximadamente el 15 % de todas las convulsiones neonatales [15]. En los recién nacidos con buena apariencia y con un resultado negativo, las convulsiones neonatales recurrentes pueden deberse a un síndrome de epilepsia genética, como CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA la epilepsia neonatal familiar benigna. En contraste, los síndromes de epilepsia neonatal grave, como la encefalopatía mioclónica temprana (neonatal) y la encefalopatía epiléptica infantil temprana (EIEE) se asocian con un examen anormal y un pronóstico desfavorable.

-

Encefalopatía hipóxico-isquémica: La más frecuente, pre y perinatal, sólo 10% son postnatales.

-

Hemorragia intracraneal: Frecuente tanto en el niño a término como en el pretérmino, especialmente la hemorragia subaracnoidea en ambos casos y la intraventricular en el pretérmino. Entre 15 y 50% presentan crisis.

Metabólicas Hipoglucemia transitoria o persistente (20 mg/dL o menos en el pretérmino y 30 mg/dL en el niño a término). Hipocalcemia precoz y tardía (inferior a 7 mg/dL de calcio total o 4 mg/dL de calcio iónico). Hipomagnesemia (cifras inferiores a 1 mEq/L). Otras son las alteraciones de la natremia, hipo o hipernatremia (<130 mEq/L o más de 150 mEq/L) y la hiperbilirrubinemia.

Se debe realizar análisis de sangre, glucemia, electrolitos séricos, calcio y magnesio aunque se sospeche una etiología clara de las convulsiones como la encefalopatía hipóxico-isquémica.

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA Infecciones (sepsis, meningitis y encefalitis): Independientemente de su origen, pre o perinatal, pueden provocar convulsiones, por lo que ante la mínima sospecha debe realizarse punción lumbar. Malformaciones cerebrales: Prácticamente todos los trastornos de la migración neuronal y organización cortical pueden presentar fenómenos convulsivos neonatales severos. Tóxicas y por deprivación de drogas: De frecuencia creciente, con relación a deprivación de analgésicos-narcóticos, hipnóticos, sedantes, alcohol, y heroína; debe retenerse en el caso de la metadona la posibilidad de su presentación más tardía (hasta cuatro semanas tras su supresión). Una causa poco conocida es la inyección accidental de anestésicos locales (en maniobras tocúrgicas), que pueden producir crisis tónicas a las seis horas de su inyección, acompañándose de otros síntomas como pérdida de la motilidad ocular lateral y alteración de los reflejos pupilares. Procesos del SNC genéticamente determinados Trastornos del metabolismo: de los aminoácidos y del ciclo de la urea, en los que las convulsiones son elementos clínicos de primer orden, las enfermedades mitocondriales, lisosómicas, peroxisomales y otros trastornos metabólicos (déficit de biotinidasa, metabolismo hidrocarbonado, dependencia de la piridoxina, déficit de ácido folínico, déficit de proteína trasportadora de glucosa, de creatina cerebral, etc.) y degenerativos (Alpers).

Genéticas (canalopatías): Convulsiones neonatales familiares benignas (KCNQ 2, en el cromosoma 20 y KCNQ 3 en el cromosoma 8). Los síndromes epilépticos neonatales idiopáticos benignos: - Convulsiones idiopáticas benignas neonatales, “Crisis del quinto día”. CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA - Convulsiones idiopáticas familiares benignas neonatales. Encefalopatías epilépticas neonatales: - Síndrome de Ohtahara (encefalopatía infantil precoz). - Síndrome de Aicardi (encefalopatía mioclónica precoz). Estados de mal convulsivos neonatales. Epilepsias sintomáticas. Desconocidas.

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6. CLASIFICACIÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS: a) Ocasionales.- Un cuadro agudo de crisis debidas a una agresión puntual sobre el SNC (el 10-20% evolucionaran posteriormente a una epilepsia secundaria en el lactante o niño mayor). Son las más frecuentes y pueden ser debidas a múltiples causas, siendo la principal la encefalopatía hipóxico-isquémica. La segunda en orden de frecuencia es la infecciosa, seguida de los trastornos metabólicos y las hemorragias. b) Verdaderas epilepsias.- Con crisis recidivantes, una clínica bien definida y una etiología desconocida en la mayoría de ellos. Bajo este nombre se incluyen una serie de trastornos convulsivos crónicos de la infancia que debutan en el período neonatal. Se clasifican en: CN Idiopáticas Benignas:  Convulsiones Idiopáticas Benignas  Convulsiones Familiares Benignas Epilepsias neonatales sintomáticas:  Epilepsia Mioclónica Precoz  Encefalopatía Epiléptica Infantil Precoz Epilepsias específicas sintomáticas (representadas por las epilepsias de los errores del metabolismo, malformaciones del SNC, hemorragias y accidentes vasculares cerebrales). Estados de mal epiléptico.

Las manifestaciones clínicas de las convulsiones neonatales (CN), debido a las características neuroanatómicas y fisiológicas del cerebro neonatal, rara vez son en forma de crisis generalizadas y si en forma de movimientos oculares, bucolinguales o apneas. Existen diversas clasificaciones, pero la más útil, tanto desde el punto de vista del neurólogo como del pediatra es la de Volpe1, que reúne los tres elementos indispensables y abordables: la clínica, el EEG y la detección de fenómenos autonómicos. Las divide en cuatro grupos: crisis sutiles, tónicas, clónicas y mioclónicas.

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 CRISIS SUTILES Son episodios de expresión mínima, fragmentaria, paroxismos periódicos y estereotipados de movimientos normales. Es el tipo de crisis más común en el RN a término (RNT) y pretérmino (RNPT), son más comunes en el RNPT e indican un compromiso severo del SNC. Pueden ser difíciles de reconocer clínicamente. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con encefalopatías severas, apneas de origen bulboprotuberancial, que no tienen un carácter estereotipado ni expresión eléctrica, se observan principalmente en encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) y malformaciones congénitas del SNC. Las manifestaciones incluyen:  Fenómenos oculares (desviación tónica de la mirada, ojos permanentemente abiertos, nistagmus, parpadeo).  Fenómenos orales (succión, deglución, chupeteo).  Fenómenos autonómicos (cambios en la presión sanguínea y/o frecuencia cardiaca, palidez, aumento de la salivación o secreciones; apneas centrales que ocurren raramente como única manifestación de crisis)  Movimientos corporales fragmentarios (posturas anormales, pedaleo, remo).

En video-EEG prolongado se ha demostrado que la mayoría de infantes con crisis sutiles presentan actividad rítmica epileptiforme al menos durante algunas crisis. Sin embargo, la ausencia de descargas ictales en el EEG, no necesariamente descarta las crisis.

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 CRISIS CLÓNICAS Son movimientos rítmicos lentos, que pueden ser focales, multifocales, migratorios de una extremidad a otra, o raramente hemiconvulsivos. La marcha Jacksoniana es excepcional en neonatos. Usualmente presentan un adecuado correlato con los cambios en el EEG. Pueden ser difíciles de diferenciar de movimientos no epilépticos como temblores. Las focales no implican necesariamente un daño local, dado que la expresión neurológica corresponde más bien al daño difuso propio de las EHI; afectan la cara, las extremidades, o estructuras axiales (cuello y tronco). Las multifocales pueden ser causadas por un compromiso severo (EHI, malformación del SNC) o por trastornos metabólicos, ya sean transitorios o errores innatos del metabolismo (EIM).  CRISIS MÍOCLÓNICAS Son sacudidas bruscas, erráticas, fragmentarias o más generalizadas asociadas a otros tipos de crisis, especialmente los espasmos tónicos, clónicos o mixtos. Pueden persistir hasta la infancia (espasmos infantiles). Son poco frecuentes en el neonato, su importancia reside en que sugieren siempre un EIM. Se diferencian de las clonias por la rapidez del movimiento flexor (fase rápida) y la frecuencia (tres flexiones por segundo). Los cambios ictales son más comunes en las mioclonias focales y multifocales. Pueden distinguirse de las mioclonías benignas neonatales de sueño. Estas últimas no son epilépticas, sólo ocurren durante el sueño en un niño sano, no requieren tratamiento y tienen excelente pronóstico.  CRISIS TÓNICAS Pueden ser focales o generalizadas, son la expresión de un compromiso severo del SNC, debiendo sospecharse infección, enfermedades metabólicas, EHI y hemorragia intracraneal en el prematuro Focales: postura sostenida asimétrica, abrupta o más lenta, estereotipada de extremidades y/o tronco, o de los ojos, frecuentemente acompañada de apnea, rubicundez, o leve cianosis. La actividad EEG de fondo es anormal y son comunes las descargas ictales. Generalizadas: posturas simétricas tónicas, pueden ser en flexión, extensión o mixtas, raramente son verdaderas crisis; la mayoría representa posturas transitorias de decorticación o descerebración que pueden desencadenarse por estimulación y no

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA presentan correlato EEG ictal. La actividad eléctrica de fondo es casi siempre muy anormal y el pronóstico pobre.

Una manifestación característica de las crisis neonatales es el fenómeno de disociación electroclínica, las crisis pueden ser electro clínicas, electrográficas (subclínicas) o sólo clínicas. Existe una controversia acerca de si las crisis sólo clínicas tienen una fisiopatología epileptogénica o no; si las crisis eléctricas tienen un impacto sobre el pronóstico a largo plazo y si requieren o no tratamiento. El significado de las crisis sólo clínicas es controversial. Actualmente existe evidencia de que las crisis electrográficas tienen impacto similar sobre el pronóstico a largo plazo que las crisis electroclínicas.

7. DIAGNÓSTICO: Para esclarecer la etiología de las CN debe aplicarse una metodología cuidadosa que incluya en una primera fase una historia clínica detallada valorando los antecedentes familiares, los datos del embarazo y del parto, examen físico completo, exámenes bioquímicos de primera línea, un trazado EEG y finalmente una ecografía craneal transfontanelar (Tabla I)5,6. En una segunda fase habrá que proceder a una serie de exámenes complementarios más complejos en función de la patología (Tabla II.).

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El diagnóstico contemporáneo de convulsiones neonatales, por lo tanto, se basa en las características electroencefalográficas (EEG) confirmatorias. Cuando los lactantes en riesgo se someten a una monitorización del EEG, se muestran altas tasas de diagnósticos clínicos falsos positivos y falsos negativos (27 y 81 por ciento, respectivamente). Una convulsión neonatal se define como un patrón de EEG definitivamente anormal que evoluciona (es decir, la morfología de los cambios de forma de onda del EEG anormal, o la ubicación migra a través de las regiones de la cabeza), tiene una amplitud de> 2 microvoltios (μV) y tiene una duración de ≥10 segundos.

Historia Clínica: La historia debe tratar de identificar los factores de riesgo de convulsiones y pistas sobre la etiología subyacente. -

Historial gestacional y de nacimiento: un historial completo de nacimientos debe identificar los factores de riesgo de lesión anóxica, como trombosis del cordón nasal o del cordón umbilical, desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, meconio, puntajes de Apgar bajos y anomalías placentarias. La naturaleza del parto también es importante, ya que los bebés nacidos por parto vaginal quirúrgico tienen más

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA probabilidades de tener hemorragia intracraneal. Otros factores de riesgo para la lesión en el nacimiento incluyen macrosomía, obesidad materna y presentación fetal anormal. -

Historia materna: los aspectos de la historia materna que pueden ser importantes incluyen abortos espontáneos previos (anomalías congénitas), diabetes gestacional (hipoglucemia neonatal), antecedentes de enfermedades de transmisión sexual u otras infecciones (transmisión de infecciones neonatales), antecedentes de enfermedades durante el embarazo (por ejemplo, la erupción materna y la fiebre podrían sugerir una infección viral en el útero), el uso de medicamentos recetados o ilegales (intoxicación por drogas o abstinencia), y tendencias de coagulación o sangrado (ictus neonatal o hemorragia)

-

Antecedentes familiares: un historial familiar detallado debe incluir consultas sobre la muerte temprana de hermanos por causas desconocidas o por consanguinidad (errores innatos del metabolismo) y antecedentes familiares de epilepsia, especialmente neonatal (epilepsia neonatal familiar benigna).

Examen físico Los aspectos del examen físico pueden dirigir pruebas adicionales y proporcionar pistas para La etiología subyacente (tabla 5). El examen general debe evaluar los signos vitales y evaluar el tamaño de la cabeza, las marcas de nacimiento, las anomalías somáticas o los dismorfismos faciales y cualquier posible signo de infección (p. Ej., Fontanela abultada para sugerir meningitis o erupción cutánea para sugerir una infección por TORCH). El examen neurológico debe incluir la medición de la circunferencia de la cabeza, la evaluación del estado mental y el nivel de alerta, el examen del nervio craneal y el examen motor para detectar asimetría en movimientos espontáneos o tonos anormales que pueden sugerir una lesión cerebral estructural o una encefalopatía neonatal. La presentación típica de un error innato del metabolismo generalmente incluye una alimentación deficiente, letargo y dificultad respiratoria después de un período inicial sin síntomas de varios días. Sin embargo, algunos bebés pueden presentar convulsiones aisladas. Las características de las convulsiones que pueden sugerir un defecto metabólico subyacente incluyen la semiología de las crisis mioclónicas y las convulsiones que son refractarias al tratamiento convencional.

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Laboratorio Las pruebas de laboratorio sugeridas se presentan en la tabla (tabla 6). Signos y síntomas de La infección sistémica y del sistema nervioso central (SNC) puede ser sutil e inespecífica en los recién nacidos. Si se sospecha una infección, se deben extraer los cultivos apropiados e iniciar el tratamiento, incluidos los antibióticos a dosis meníngeas y aciclovir. Para el virus del herpes simple en el escenario clínico apropiado. La punción lumbar se recomienda en todos los recién nacidos con hemocultivos positivos y también debe considerarse siempre que exista una sospecha clínica de sepsis, ya que los bebés pequeños carecen de signos clínicos de infección del SNC y la infección es una de las causas más comunes de convulsiones neonatales. (Ver CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA "Características clínicas, evaluación y diagnóstico de la sepsis en recién nacidos prematuros a término y tardíos ", sección" Pruebas de laboratorio ". Si no se sospecha una infección, la punción lumbar se suele reservar para casos de convulsiones refractarias o recurrentes sin una etiología clara en la evaluación inicial y la imagen estructural. En ese caso, la punción lumbar se realiza para evaluar trastornos metabólicos.

Neuroimagen La RM es la modalidad de imagen preferida y se debe realizar en todos los neonatos con convulsiones para evaluar la presencia de hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular isquémico, malformaciones cerebrales y evidencia de daño isquémico hipóxico. Además de las secuencias de rutina, se debe obtener una angiografía por RM. En caso de ictus isquémico arterial o malformación vascular. La venografía por RM está indicada para evaluar la trombosis del seno venoso; Esto es particularmente importante en los bebés a término. La espectroscopia por RM puede realizarse cuando esté disponible para evaluar ciertos metabolitos como la glicina (hiperglucinemia no cetósica), el lactato (trastornos mitocondriales) o la pérdida de creatina (trastorno del metabolismo cerebral de la creatina).

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA Si un bebé no es lo suficientemente estable para la RM, o si se anticipa un retraso en la obtención de la RM, se debe realizar una ecografía craneal para evaluar la presencia de hemorragia intracraneal o hidrocefalia. El ultrasonido tiene la ventaja de ser no invasivo y se puede realizar al lado de la cama. El ultrasonido tiene una alta sensibilidad y especificidad para localizar hemorragias y definir el tamaño ventricular. La tomografía computarizada (TC) generalmente se debe evitar en niños pequeños, especialmente en recién nacidos, ya que la RM proporciona una resolución superior y no implica la exposición a radiación ionizante.

-

Electroencefalograma:



Monitoreo de video EEG: el estándar de oro para el diagnóstico de convulsiones neonatales es el EEG de video multicanal seguimiento. Debido a que esta prueba es especializada y requiere muchos recursos, debe reservarse para los recién nacidos con mayor riesgo de convulsiones. Hay muchos ejemplos de escenarios clínicos de alto riesgo, pero en general, se debe considerar la monitorización del EEG para los recién nacidos con lesión cerebral aguda probada o presunta y encefalopatía comórbida. Un EEG de 60 minutos de duración de rutina no se considera suficiente para detectar convulsiones neonatales. Para los recién nacidos con alto riesgo de convulsiones, la American Clinical Neurophysiology Society recomienda que la video vigilancia EEG se grabe durante 24 horas.

Si el fondo interictal es estable y no se registran

convulsiones después de 24 horas, se puede interrumpir el monitoreo. Con frecuencia, se hace una excepción para los recién nacidos tratados con hipotermia terapéutica para la encefalopatía isquémica hipóxica (HIE). Estos bebés son monitoreados con frecuencia durante el enfriamiento y el recalentamiento debido a la alta incidencia de convulsiones en esta población de pacientes (alrededor del 50 % tendrá convulsiones neonatales). Si se identifican las convulsiones, la monitorización del EEG debe continuar hasta que el bebé esté libre de convulsiones durante 24 horas, a menos que esta duración de la monitorización no sea en el mejor interés del bebé (por ejemplo, un recién nacido con convulsiones debido a una malformación cerebral grave podría no esperarse). Ganar el control completo de las crisis). De manera similar, las pautas especifican que la transferencia a un centro de cuidados intensivos diferente, únicamente con el propósito

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA de monitorear el EEG, podría no ser siempre lo mejor para el niño y debería considerarse caso por caso. Si se inicia la monitorización del EEG para evaluar si los eventos paroxísticos anormales y discretos son convulsiones, el registro debe continuar hasta que se capturen varios eventos. Si se determina que los eventos no son convulsiones, entonces se puede suspender el monitoreo para ese propósito. 

EEG de serie de longitud de rutina: cuando la monitorización de video-EEG no está disponible, la grabación de rutina de EEG La observación simultánea por parte de clínicos o tecnólogos de EEG capacitados en el reconocimiento y caracterización de las convulsiones neonatales sigue siendo el estándar de atención y puede proporcionar información clínicamente importante.



EEG de montaje reducido: otra opción es el EEG digital de cabecera de canal limitado, que combina EEG de amplitud integrada (aEEG) con EEG de 1 o 2 canales. aEEG no debe considerarse equivalente al EEG de video multicanal convencional, pero puede ser una herramienta adyuvante útil cuando el video-EEG no está disponible. Si bien esta técnica se usa cada vez más tanto en recién nacidos a término como en prematuros, existen importantes limitaciones. No todas las convulsiones electrográficas se detectan con esta modalidad debido a la cobertura limitada del cuero cabelludo las amplitudes bajas y la frecuencia lenta de las convulsiones típicas. Además, los artefactos en estas grabaciones desatendidas sin grabación de video simultánea pueden causar falsas interpretaciones positivas. La sensibilidad y especificidad informadas varían entre el 25 y el 80 por ciento, en parte según la experiencia del lector y el uso de aEEG de 1 contra 2 canales y los trazados de EEG sin procesar asociados,

A pesar de estas limitaciones, cuando el EEG estándar o las grabaciones continuas de EEG estándar no están fácilmente disponibles, aEEG puede ser una herramienta útil; un estudio encontró que el uso de aEEG mejoró la toma de decisiones clínicas y dio como resultado menos neonatos tratados por convulsiones basándose únicamente en los hallazgos clínicos. El desarrollo de sistemas automáticos de detección de ataques es prometedor para un mejor y más amplio monitoreo de EEG disponible en el futuro, pero los sistemas actuales no son lo suficientemente confiables.

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8. TRATAMIENTO: Las convulsiones neonatales requieren tratamiento urgente para prevenir la lesión cerebral. La medicación anticonvulsivante debe iniciarse solo después de haber establecido una adecuada ventilación y perfusión, y medido la concentración de glucosa, ya que las crisis con hipoglucemia o hipoxia deterioran el cerebro. El tratamiento debe orientarse a: 

Asegurar una adecuada ventilación y perfusión.

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Corregir las alteraciones metabólicas.

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Iniciar terapia anticonvulsivante.

El manejo de las convulsiones neonatales debe incluir, además del tratamiento antiepiléptico, el tratamiento adecuado del o los factores etiológicos desencadenantes. Sin embargo, esto último a veces no es posible, ya sea porque no se identifica una etiología, o porque ésta no tiene un tratamiento específico conocido. Se deben buscar dirigidamente las alteraciones metabólicas corregibles que pueden ocasionar convulsiones (hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia), y diagnosticar oportunamente patología infecciosa para iniciar el tratamiento antibiótico apropiado en forma precoz. El tratamiento de los trastornos metabólicos más frecuentes, de acuerdo a las recomendaciones de las guías nacionales de neonatología, se resume en la Tabla 2. No se debe olvidar en esta etapa, la dependencia a la piridoxina, que si bien es una enfermedad infrecuente, se caracteriza por convulsiones neonatales precoces (incluso intrauterinas) y tiene una excelente respuesta al tratamiento. La administración de 50-100mg de piridoxina endovenosa provoca el cese de las convulsiones en minutos, tratamiento que se continúa con una dosis diaria similar por cinco días y luego con 10-20mg/día vía oral de por vida. Hay que tener presente que en algunos casos la respuesta puede observarse después de varios días de tratamiento. En relación a lo anterior, también deben considerarse otras enfermedades metabólicas tratables que pueden presentarse con convulsiones, como el déficit de piridoxal fosfato, el déficit de ácido folínico y el déficit de biotina.

Tratamiento anticonvulsivante: A diferencia de otros períodos de la vida, no existen consensos de manejo de las convulsiones en el período neonatal que estén basados en la evidencia. Esto principalmente porque se desconoce la farmacocinética y farmacodinamia de la mayoría de los fármacos antiepilépticos CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA (FAE) en este grupo etario, y se suelen homologar los conocimientos que se han demostrado en niños mayores y/o adultos. En el año 2004, el Grupo Colaborativo Cochrane realizó una revisión de los anticonvulsivantes en el período neonatal, concluyendo que hasta esa fecha había escasa información proveniente de estudios controlados aleatorizados como para respaldar el uso de cualquier FAE en el período neonatal. A pesar de lo anterior, en la práctica clínica existen diversas alternativas terapéuticas para el manejo de las convulsiones neonatales. Podemos separar los FAE actualmente en uso en dos grupos: los fármacos clásicos (fenobarbital, fenitoína, benzodiacepinas y lidocaína) y los nuevos FAE (levetiracetam, vigabatrina, lamotrigina, topiramato y bumetanida). Rev. Ped. Elec. [en línea] 2014, Vol 11, N° 3. ISSN 0718-0918  FAE Clásicos: a. Fenobarbital: En la práctica clínica, el fenobarbital sigue siendo considerado la droga de primera línea en el manejo de las convulsiones neonatales y ningún otro FAE ha demostrado ser superior a fenobarbital en población neonatal. Tiene un perfil seguro, aunque existe cierta evidencia experimental de que podría interferir en el neurodesarrollo a largo plazo y ocasionar apoptosis neuronal. Con una dosis de carga de 15-20mg/kg se logra el control de crisis en el 33-40% de los neonatos, cifra que aumenta hasta a un 77% tras una segunda carga que complete en total 40mg/kg. Luego se puede continuar con una dosis de mantención de 2.5- 5mg/kg/día. La vida media del fenobarbital tiene un rango muy amplio y puede llegar hasta 140 horas en un recién nacido asfixiado. Se sugiere controlar niveles plasmáticos del fármaco si reaparecen crisis o si se sospecha intoxicación. Los niveles terapéuticos se encuentran entre 20-40mg/L. Con niveles sobre 50mg/L se puede observar sedación y dificultad en la succión.

b. Fenitoína: Posee una eficacia similar al fenobarbital si se administra como primera opción; y como droga de segunda línea después de fenobarbital aumenta el control de crisis en un 1416%. Una de las desventajas del uso de fenitoína es el riesgo de hipotensión y arritmias severas. Además, es necesario considerar el riesgo de toxicidad en caso de enfermedad renal o hipoalbuminemia preexistente, ya que podría aumentar la fracción libre del fármaco. Por esos motivos, sigue siendo considerada una droga de segunda línea. La dosis de carga es de 20mg/kg vía endovenosa y la mantención 5mg/kg/día divididos en dos o tres tomas diarias. La velocidad CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA de infusión no debe superar 1mg/kg/min, por lo que se requiere bomba de infusión para su administración. No se utiliza en forma oral porque tiene una biodisponibilidad oral errática y que se ve interferida con la alimentación. Dada la necesidad de controlar en forma estricta los niveles plasmáticos del fármaco (cada 4-6 horas) para poder llevar un buen tratamiento, es que en nuestro medio se prefiere realizar la mantención con otra droga, que además permita continuar el tratamiento si es que se requiere en forma prolongada. c. Benzodiacepinas: Se utilizan como droga de segunda o tercera línea en el manejo de convulsiones neonatales. La dosis de carga de midazolam, que tiene el inicio de acción más rápido, es de 0.05-0.15mg/kg ev a pasar en 10 minutos. La mantención se inicia con 0.15mg/kg/h y se puede ir incrementando en forma escalonada de a 0.05mg/kg/h hasta llegar a 0.5mg/kg/h. También puede usarse lorazepam 0.05- 0.1mg/kg ev a pasar en 5 minutos, pero no como droga de mantención. d. Lidocaína: Aunque se utiliza poco en nuestro medio, existen estudios pequeños que permiten catalogarla como una efectiva droga de segunda o tercera línea. La dosis de carga es de 2mg/kg endovenoso a pasar en 10 minutos. La infusión se mantiene con 5-7mg/kg/h durante 4 hrs y luego se comienza el descenso progresivo. Es necesario mantener al paciente estrictamente monitorizado por el riesgo de efectos adversos cardíacos y, por lo mismo, está contraindicada en pacientes cardiópatas, o en quienes se usó fenitoína previamente.  Nuevos FAE: a) Levetiracetam: Si bien el levetiracetam no tiene un perfil completamente evaluado en neonatos, su uso ha mostrado una amplia eficacia como medicamento de segunda línea en recién nacidos de término y pretérmino. Puede usarse en forma oral (por sonda nasogástrica) o endovenosa. Se sugiere una dosis de carga de 20-50mg/kg y una mantención de 15-40mg/kg/día en dos dosis diarias. Se considera un medicamento seguro y los efectos adversos son infrecuentes, pero pueden presentarse algunos graves, como shock anafiláctico, que se ha reportado recientemente en neonatos. b) Vigabatrina: Medicamento aprobado para el tratamiento de espasmos infantiles en niños pequeños, siendo la primera elección en pacientes con esclerosis tuberosa. Sin embargo, falta evidencia de calidad que permita respaldar su uso en población neonatal. Existe un reporte de dos casos en el que fue útil en convulsiones neonatales refractarias en dosis de 100mg/kg/día. Además, dado que uno de sus efectos adversos es la pérdida

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA de visión periférica, y que no es posible obtener un campo visual basal en neonatos, se sugiere utilizar con cautela en esta población. c) Lamotrigina: No hay suficiente evidencia para el uso de lamotrigina en población neonatal. Existe un reporte de un caso refractario en que se logró el control de crisis con dosis de 4.4mg/kg/día de lamotrigina. Es importante conocer el riesgo de rash cutáneo de este fármaco, por lo que debe administrarse en forma escalonada, siendo una alternativa poco útil en el manejo agudo de convulsiones. d) Topiramato: No hay evidencia de la dosis y la eficacia de topiramato en población neonatal. Pequeños estudios han reportado cierta eficacia como droga de segunda línea en convulsiones neonatales, pero con muestras de 3 a 6 pacientes, usando dosis progresivas que varían entre 3 hasta 10mg/kg/día. Una de las desventajas es que sólo existe presentación para administración vía oral. e) Bumetanida: Este medicamento, que ha sido usado en neonatos por más de treinta años como diurético de asa, se encuentra actualmente en estudio como anticonvulsivante neonatal, por el efecto que produce al inhibir el cotransportador Na+-K+-2CL-, NKCC1, en la célula piramidal inmadura. A pesar de estar en fase experimental, hay un reporte de uso en un recién nacido, en que dosis de 0,1mg/kg lograron reducir la frecuencia y duración de las crisi . Tiene los efectos adversos propios de un diurético (deshidratación, hipotensión, taquicardia, alteraciones hidroelectrolíticas) y además podría causar ototoxicidad, pero los estudios actualmente en curso hacen planteable que sea un medicamento útil en el futuro para el manejo de convulsiones neonatales. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2014, Vol 11, N° 3. ISSN 0718-0918

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Duración del tratamiento La duración del tratamiento en las CN está en función de la etiología de las crisis y del riesgo reconocido de recurrencia, que en la encefalopatía hipóxica se cifra en un 10-30% y en los trastornos del metabolismo en un 1-2 %. La tendencia actual es pues a no mantener la terapia anticomicial durante mucho tiempo excepto lógicamente en los trastornos del desarrollo cerebral (en cuyo caso el riesgo de recurrencia es prácticamente del 100%), en las graves encefalopatías hipóxicas u otras patologías en las que las convulsiones persisten al alta hospitalaria. Se recomienda en estos casos proseguir la terapia 3-4 meses para replantear de nuevo la situación en base a los mismos datos (clínica y EEG especialmente). REV MED HONDUR 2014;82(Supl. No. 2):1-108 JAMPITON

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Diagnóstico diferencial Estos episodios paroxísticos deben diferenciarse de las conductas normales observadas en el recién nacido, así como de otros fenómenos paroxísticos.

9. PRONÓSTICO Las convulsiones en la etapa neonatal pueden dejar secuelas a corto y largo plazo en aproximadamente un 30% de los casos, con déficits cognitivos que van desde discapacidad para el aprendizaje (27%) a retraso en el desarrollo y retardo mental (20%) y epilepsia posneonatal (27%). La mortalidad neonatal secundaria a las convulsiones es baja, menos del 20% de todos los casos. No todas las convulsiones tienen el mismo riesgo. Peor pronóstico: CONVULSIONES NEONATALES

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CÁTEDRA DE PEDIATRÍA • Convulsiones sintomáticas producidas por HIE o disgenesia cerebral y crisis electroclínicas con lesiones cerebrales demostradas por tomografía o resonancia cerebral. Mejor pronóstico: • Crisis asociadas a anormalidades electroencefalográficas leves sin anormalidades en neuroimágenes. • Convulsiones debidas a trastornos metabólicos tratables. • Benignas familiares y transitorias. • Niños pretérmino con EEG intercrítico normal El desarrollo normal después de convulsiones es más factible (70%) en recién nacido a término con peso adecuado que en bebés prematuros con peso bajo (20%).

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CONCLUSIONES

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