Convulsiones Febriles

Convulsiones febriles (CF) Convulsión que aparece consecutivamente al ascenso de la temperatura (a mayor temperatura mayor probabilidad de desarrollar una convulsión febril) causado por infecciones que se encuentran fuera del SNC en niños de 6 meses a 5 años de edad que se han desarrollado normalmente. La fiebre siempre está presente, aunque la mayoría de las veces se diagnostique posteriormente a la convulsión. Están seguidas por un período postcritico de somnolencia. En los casos en los que exista el antecedente de crisis afebriles, éstas excluyen el diagnóstico de convulsión febril. Con esta definición, se excluyen aquellos procesos como los desequilibrios electrolíticos, las encefalitis o las infecciones meníngeas que afectan directamente al Sistema Nervioso Central. Según la forma de presentación hablamos de crisis febriles típicas (simples o benignas) y atípicas (complejas o complicadas): Las típicas son las más frecuentes (80% de los casos), y se caracterizan por aparecer aisladamente (una única crisis, no se repite en el mismo episodio febril durante un período de 24 hs), ser generalizadas y simétricas; tónicas, clónicas, tónico-clónicas (55 al 94 % de los casos son tónico clónicas); no presenta signos de foco y con una duración inferior a 15 min., junto con una poscrisis breve (la recuperación es total la hora de finalizada). Las convulsiones febriles atípicas son infrecuentes, suelen ser múltiples dentro de las primeras 24 hs en un mismo proceso febril, de mayor duración (mas de 15 min.), focales o unilaterales, a veces asocian parálisis de Todd (hemiparesia transitoria) y el período poscrítico es más prolongado. La crisis suele aparecer el primer día del proceso febril, coincidiendo con la aparición brusca de la fiebre, siendo con relativa frecuencia, el primer signo de la enfermedad (25% de las ocasiones). La temperatura corporal durante las convulsiones se sitúa en mas de 38º C. en el 75% de los niños con CF. La duración suele ser breve (entre 1 y 3 minutos) en el 93 % de los casos, y mas prolongadas en el resto. Epidemiología: Se presenta en el 2 al 5 % de la población infantil (prevalencia). Es el trastorno convulsivo más frecuente de la infancia. Mayor frecuencia entre los 9 meses y los 3 años de edad, con un pico entre los 18 y 24 meses. Tasa de recurrencia: 30 % Factores de riesgo para recurrencia de CF: Menores de 12 meses; familiar de 1º grado con antecedentes de convulsiones febriles (aumenta la tasa de recurrencia al 50 %) o con historia de convulsiones de cualquier tipo; haber tenido una recurrencia (luego de una primera recurrencia, el riesgo de un nuevo episodio se duplica, si hubo 2 recurrencias el riesgo es aún mayor); convulsiones febriles con temperaturas relativamente bajas (menores o iguales a 38 grados). Convulsiones atípicas. Más de la mitad de las recurrencias se producen entre los 6 y 12 meses siguientes a la primera CF. El riesgo de presentar epilepsia luego de una convulsión febril simple, es del 1 % ( = al de la población general). Algunos autores hablan de un 2 %, que es un riesgo levemente superior al de la población general. A pesar de esto, el riesgo es significativamente mayor en los pacientes con ciertos factores de riesgo [ver luego]. Las CF simples, aún las recurrentes, no aumentan el riesgo de que el niño muera, quede con daño cerebral o desarrolle epilepsia o trastornos del aprendizaje. El riesgo de mortalidad que se deriva de una crisis febril es prácticamente nulo. Parece clara la existencia de una predisposición genética, así como cierta inmadurez del sistema gabaérgico del niño, como responsables de la aparición de este cuadro. Evaluación en la fase aguda: Durante el episodio convulsivo: Oxigeno Vía parenteral Diazepam (no diluirlo en solución fisiológica porque precipita):

Diazepam intrarrectal a 0,5 mg/kg, máximo 10 mg (se alcanza una concentración adecuada en sangre a los 10 minutos). Se puede repetir a los 10 minutos si las convulsiones no cesaron. Una forma sencilla de calcular es 5 mg en niños menores de 2 años y 10 mg en niños mayores de 2 años. Si a los 10 minutos no hubo mejoría administrar 0,2 a 0,4 mg/kg (IV) en bolo lento, máximo 10 mg (la vía parenteral puede elegirse como primera opción, en lugar de la intrarrectal). Una opción al diazepam es el lorazepam a 0,1 mg/kg (IV). El uso de midazolam intranasal (u oral, administrado a través de una jeringa o bombilla entre la encía y las mejillas a 0,5 mg/Kg.) es nombrado por algunos autores, reportando diferentes grados de efectividad. No dar diazepam si la convulsión ya cedió. Disminuir la temperatura (medios físicos/ antipireticos, ej dipirona IV); Tranquilizar a los padres. Lo más importante es determinar la causa de la fiebre y descartar meningitis.

Tras la estabilización del paciente, lo primero que debemos hacer es una anamnesis completa para ver si se trata de convulsiones típicas o atípicas. A veces existe cierta confusión con episodios de tiritona o sincopales relacionados con la fiebre. Interrogar a los padres: Debemos indagar en los antecedentes familiares (convulsiones febriles en familiares de primer grado, epilepsia). Antecedentes personales (edad, convulsiones previas, prematuridad, anoxia perinatal, TEC, medicaciones, etc). Antecedentes de la enfermedad actual (cuándo apareció la fiebre, cambio de carácter, compromiso de conciencia, vómitos, cefaleas); características de la convulsión (forma de comienzo, duración, signos de localización,etc); Examen físico: una exploración física completa, tanto del proceso infeccioso precipitante como de otros signos que puedan orientar hacia una enfermedad neurológica de base (angiomas faciales, fenotipo dismórfico, manchas cutáneas). Buscar la causa de la fiebre (las causas más frecuentes son la OMA y las infecciones víricas de las vías aéreas superiores, vacuna triple bacteriana [por el componente pertusis], vacuna antisarampionosa; ITU, neumonía, etc.); Descartar causas de fiebre con convulsiones como meningitis y encefalitis. Examen clínico y físico general (evaluar presencia de hematomas-golpes-fracturas, abdomen, aparato respiratorio y cardiovascular, etc), temperatura axilar, evaluar sensorio, signos de foco neurológico, pares craneales, pupilas, reflejos, signos meníngeos, rigidez de nuca, buscar petequias, recuperación total en una hora. Laboratorio: Sólo cuando la convulsión es prolongada o el niño parece enfermo luego del período postictal. Hemograma, Glucemia, ionograma, etc. Buscas hipo o hiperglucemias, trastornos hidroelectroliticos (pensarlos en niño s deshidratados), etc. También puede ser útil para diagnosticar el proceso infeccioso precipitante (Ej urocultivo) según la clínica del paciente. Si es una convulsión febril típica con un foco claro, no necesitás pedirle nada. Punción lumbar: Si no fue una convulsión febril simple. Estado postconvulsivo prolongado. Menores de 12 (o 6) meses en el primer episodio. Signos de irritabilidad. Signos de rigidez de nuca o signos meníngeos (signos clínicos o sospecha de meningitis). (#) Presentación de CF 48 hs posteriores a haber realizado consulta médica y encontrarse recibiendo tratamiento antibiotico. Ante cualquier duda en relación con la posibilidad de meningitis/encefalitis, es necesario realizar una PL. (#): (los signos clínicos pueden estar ausentes en los menores de 12 a 18 meses). EEG: No es útil para el diagnóstico, para el tratamiento ni para el pronóstico. La realización de un EEG en los niños con crisis febriles, puede ser un factor de confusión mas que una ayuda diagnóstica.

No está indicado tras una CF simple. Si podría ser útil para evaluar a los pacientes con convulsiones febriles de características atípicas u otros factores de riesgo que pueden ser indicativos de una epilepsia posterior. Los factores que se asocian a un aumento del riesgo de desarrollar epilepsia son: CF que dura más de 15 minutos; más de 2 episodios en el mismo día (las características atípicas del período postcrisis o de la convulsión febril en general aumentan el riesgo); historia familiar de epilepsia; presencia de daño neurológico previo; primera crisis antes de los 9 meses de edad; antecedentes personales de prematuridad. Pero tener en cuenta que en este subgrupo de riesgo, no está demostrado que el tratamiento preventivo prevenga subsecuentes convulsiones no febriles. Neuroimágenes: Tenerlas en cuenta sólo en los casos de pacientes con hallazgos atípicos (signos de foco, déficit neurológicos previos, alteración de la conciencia prolongada), o sospecha de patología orgánica. Internación? Podrías hacerlo, en la primera convulsión (aunque el cuadro fuera típico), para descartar meningitis/ para calmar y entrenar a los padres (sobre todo en los menores de 1 año); En caso de duda, hospitalizar en observación durante 12 hs. Internar: - en las crisis prolongadas, múltiples, con focalidad neurológica o con recuperación inadecuada al cabo de una hora. - a todo niño en el que se sospeche agresión actual del SNC. - si presenta mal estado general. - foco no determinado en menor de 12 meses. - circunstancias familiares-sociales no adecuadas. Tratamiento preventivo: La peor consecuencia de las CF recurrentes es el temor que experimentan los padres. El tratamiento preventivo cada vez se demuestra menos aconsejable. No se ha demostrado que la disminución de la temperatura por medio de antipiréticos, evite las recurrencias de las convulsiones febriles. Pero en el contexto de un proceso febril, el primer paso consiste en la administración de antitérmicos, que ayudan a mejorar el estado general del paciente aunque no son útiles para prevenir recurrencias (*). La fenitoina y la carbamazepina no son útiles para prevenir las recurrencias. El fenobarbital y el ácido valproico si son eficaces para disminuir las recurrencias de convulsiones febriles, pero a costa de efectos adversos no deseados (alteraciones de la conducta, disminución de la capacidad cognitiva). Sabiendo que los niños con CF tienen un desarrollo intelectual normal independientemente de la administración de un tratamiento preventivo y que no existen datos de que su uso disminuya el riesgo de aparición de epilepsia en el futuro, los riesgos potenciales de estos fármacos no justifican su utilización en un trastorno con un pronóstico excelente con independencia del tratamiento. Diazepam: (su utilidad como preventivo está muy discutida, a diferencia de lo que pasa en cuanto a su uso durante la crisis que está aceptada por todos los autores). Algunos autores no demostraron que disminuya las recurrencias de CF; otros dicen que si es efectivo y aconsejan su uso y otros hablan que es efectivo pero dado el excelente pronostico de las CF y la presencia de efectos adversos, no tiene sentido administrarlo. Tambien algunos estudios demostraron que en muy pocos casos se logra su administración correcta (ya sea porque la primera manifestación de la enfermedad febril es la convulsión, con lo que se llega tarde a la administración de la droga; o porque los padres no cumplen con las indicaciones o el niño rehusa el tratamiento). Otra cuestión a tener en cuenta es que los efectos adversos del diazepam (ej: ataxia o letargia) pueden interferir con el diagnóstico de enfermedades del SNC (dificulta discernir entre un efecto adverso de la medicación y un sintoma por patologia neurologica). Cuando la ansiedad de los padres es muy elevada, y con el objetivo de prevenir las CF, experiencia muy angustiante para los padres, se puede aplicar al inicio de la enfermedad febril 0,3 mg/kg, oral, cada 8 – 12 hs, durante el transcurso de la misma (gralmente. por 2 a 3 días). Si aparecen efectos secundarios (letargia, irritabilidad, ataxia, lenguaje incomprensible) pueden reducirse ajustando la dosis. Algunas guías realizan una selección de los niños con mayor riesgo de recurrencias, de manera que la administración del diazepam tenga un mayor impacto clínico (siempre teniendo en cuenta que el objetivo del tratamiento es evitar el mal rato a los padres). Por lo tanto, el tratamiento profiláctico con diazepam puede recomendarse en casos muy seleccionados: niños menores de 12 meses, CF complejas de repetición, cuando existen antecedentes familiares cargados de epilepsia, ante un trastorno neurológico previo, niños que han presentado 3 o más crisis, o cuando la ansiedad y preocupación de los padres altere la dinámica familiar.

Educación de los papás: Los niños con CF tienen igual riesgo que el resto de los niños de padecer epilepsia. (salvo la existencia de factores de riesgo [ver antes]) Los niños con convulsiones febriles tienen un desarrollo intelectual normal (los trastornos cognitivos y neurpsicológicos no se producen en las CF simples y son excepcionales en las CF complejas). Los padres y el medio habitual del niño deben conocer el manejo básico durante la convulsión, con la colocación del paciente en semipronación, y trasladar a la mayor brevedad posible a un servicio de urgencias. Un asesoramiento paterno informado y responsable es la mayor contribución que puede hacer el médico al cuidado de los niños con CF. Hay que aclarar a los padres que aunque el cuadro clínico puede provocar pánico inicial y ansiedad posterior, una CF no es una epilepsia, sino un proceso benigno que afecta a 3-4 de cada 100 niños por debajo de los 5 años de edad, que la mayoría de las veces es una crisis única, que no suele dejar secuelas neurológicas, y en las que la mortalidad es nula. Es conveniente enseñar a los padres, niñeras y otros cuidadores la forma de combatir los cuadros febriles, la forma de actuar ante una crisis y el modo de solicitar asistencia médica si una crisis no cede. Hay que prevenirles del riesgo de una recidiva de las CF y la posibilidad de que aparezcan entre los hermanos. Teniendo en cuenta que la producción de la convulsion febril no se modifica con las medidas antitermicas (físicas o farmacológicas), debemos explicar esto a los padres en forma sencilla para que actúen de manera más serena y apropiada frente al niño febril. Mencionar que la real importancia ante una CF es hallar la causa de la fiebre y no ésta en sí misma. (recordar que la fiebre es un mecanismo de defensa del organismo). Conceptos: Aquellos niños con una primera convulsión febril atípica, una segunda crisis típica o con edades fuera del intervalo habitual (menores de 1 año o mayores de 5) deben ser derivados al neurólogo infantil. Niño post convulsión febril típica, dejar en observación por 2 hs (mínimo). Te llama una paciente por teléfono diciéndote que su hijo, que tiene antecedentes de convulsiones febriles, tuvo una hace unos minutos, que por su descripción parece bien típica y que ahora se siente bárbaro. Mandar a la guardia, siempre debe ser evaluado. Aquellos niños con una primera convulsión febril atípica, una segunda crisis típica o con edades fuera del intervalo habitual (menores de 1 año o mayores de 5) deben ser derivados al neurólogo infantil. Diagnósticos diferenciales: Con los Síncopes Febriles, en el curso de procesos infecciosos, que cursan con cianosis y/o palidez, bradicardia y afectación parcial del nivel de conciencia (también denominados crisis anóxicas febriles) Infecciones del S.N.C., especialmente en los niños con edades inferiores a los 18 meses, en los que la etiología de la fiebre no está suficientemente clara (meningitis, encefalitis, etc.) Delirio febril, Escalofríos o Estremecimientos febriles. No se pierde la conciencia Epilepsia mioclónica severa, o epilepsia polimorfa. El cuadro suele iniciarse con CF frecuentes, prolongadas y focales. Difíciles de diferenciar en los estadios precoces. Encefalopatias agudas de origen no determinado Intoxicaciones medicamentosas. Espasmo del sollozo

(*): (las medidas antipireticas fisicas actuan en el campo dependiente del hipotalamo posterior [que es sensible al frío] mediante un accionar exclusivamente periferico, haciendo perder calor y sin actuar sobre el “termostato” o punto de ajuste que se encuentra en el hipotalamo anterior; los farmacos antitermicos interfieren en el circuito de la ciclooxigenasa 2 – prostaglandina E2 en el hipotalamo anterior rectificando la elevación del punto de ajuste y descendiendo la temperatura corporal. Ni una ni otra actuan sobre el área de los transmisores y receptores GABA y NMDA, por ello fracasan para impedir las convulsiones febriles [sobre estos receptores si actúan las benzodiacepinas]).

Bibliografía: - Medicina familiar y practica ambulatoria. Rubinstein. 2º edición. - Tratado de pediatria, Nelson. 17º edición. - Convulsiones febriles. Evidencia, actualización en la practica ambulatoria. Vol 2 nºe mayo-junio 1999.

- Si no hay via permeable, es el diazepam intrarrectal la mejor alternativa para las convulsiones en el servicio de urgencia?. Portal de Medicina Familiar de la universidad Catolica de Chile (medfamuc). - JANO. Urgencias en atención primaria. Convulsiones febriles. 2004 vol 66. - Protocolos diagnosticos y terapeuticos en pediatria. Crisis febriles. Mighel Rufo Campos. España. - Criterios de atención. Hospital de pediatría Dr Juan Garrahan. 1997 vol 1. - Double blind, randomized trial of diazepam versus placebo for prevention of recurrence of febrile seizures. Atret, Billard, Bertrand. Departament of Clinical Pharmacology, University of Tours, France. - Indications for Intermittent diazepam prophylaxis in febrile seizures. Universitat Thessaloniki, Griechenland. - Clinical review. Evidence based paediatrics. Evidence based management of seizures associated with fever.BMJ 2001; 10 november. - Fiebre en pediatria. SAP. Grupo de trabajo “el niño febril” Region metropoplitana. 2006.