Conversatorio De A Diabetica - Final

CONVERSATORIOS CLINICA OFTALMOLOGICA INTEGRAL. TEMA DEL DIA: RETINOPATIA DIABETICA. Dr. Alvaro G. Niño Rivero MD-Oft. Bucaramanga, Colombia Julio10 del 2.003. Oftalmólogo Director CLINICA OFTALMOLOGICA INTEGRAL COI Ltda

Mis queridos(as) Amigos(as): Reciban por favor un cordial saludo y mi deseo de que la lectura de este ensayo les sea grata y útil. En esta oportunidad compartiré con Ustedes mis reflexiones acerca de una de las más temidas complicaciones de la diabetes: LA RETINOPATÍA.

Para entender cabalmente lo observado en las capas neuronales mas internas de la retina del paciente diabético crónico, y que en muchos casos termina con la visión del mismo, es necesario recordar lo que se sabe acerca de la diabetes, como enfermedad multicausal, multifactorial y multisistémica, que tiene en común el incremento, sostenido crónicamente, de la concentración de glucosa en sangre. Las diabetes mellitus son muy frecuentes y van de la mano del progreso tanto por el sedentarísmo como por los hábitos alimenticios basados en la comida rápida tipo chatarra y por su asociación con las enfermedades cardiovasculares y sus temidas complicaciones se constituye en una de las primeras causas de muerte y de ceguera en el mundo. El comité de expertos de la asociación Americana de Diabetes establece los siguientes parámetros para el diagnóstico de la enfermedad, el cual se hace en presencia de las siguientes condiciones: 1. Síntomas clásicos: Polidipsia, poliuria y pérdida inexplicable de peso. 2. Prueba de glicemia a cualquier hora superior a 200 mgs/dL independientemente de la hora de la última comida. 3. Prueba de glicemia en ayunas superior a 126 mgs/dL. 4. Prueba de glicemia superior a 200 mgs/dL, dos horas después de una carga de glucosa. La misma asociación recomienda hacer pruebas de glicemia en ayunas a todas las personas de mas de 45 años, quienes presenten las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4.

Obesidad. Hipertensión. Familiares diabéticos. Dislipidemias: Colesterol unido a lipoproteinas así: C-HDL, (Buenas), bajas, o sea menores de 35 mgs/dL. C-LDL (Malas), altas, o sea mayores de 250 mg/dL. 5. Mujeres con hiperglicemia durante el embarazo o que hayan dado a luz niños de mas de 9 lbs. 6. Raza negra y grupos indígenas predispuestos.

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Si bién comparten una denominación similar, la diabetes mellitus insulinodependiente o tipo 1 y la diabetes mellitus tipo 2 o no necesariamente insulinodependiente se fundamentan en procesos fisiopatológicos muy diferentes y que cada vez son mejor comprendidos, siendo la tipo 1 una enfermedad autoinmune, carente de insulina, y la tipo 2 una resistencia periférica a la acción de la insulina, sin que esta falte, por el contrario, en muchos casos con una gran elevación de la misma por el estímulo hiperglicémico crónicamente sostenido y es agravada por muchos factores, entre ellos la predisposición genética. La diabetes tipo 1 o insulinodependiente se presenta en personas jóvenes y su aparición, que ocurre a temprana edad, está mediada por autoanticuerpos contra algunas proteinas enzimáticas de las células beta del páncreas, que son las encargadas de producir la insulina, la que al faltar, por la insulítis resultante, impide la captación de la glucosa por parte de las células musculares y adiposas, que dependen de ella para transportarla del espacio intersticial a su citoplasma, para consumirla en la glucólisis o almacenarla en la glucogénesis, incrementándose por ello, la lisis de triglicéridos y la producción de cuerpos cetónicos, como resultado del incremento del metabolismo de las grasas como sustratos energéticos y la caquexia, por la gluconeogénesis dependiente de precursores aminoácidos de las proteinas que son catabolizadas. El papel de los fenómenos autoinmunes en la génesis de la diabetes 1 es claro, si bién no se sabe qué lo desencadena; las investigaciones mas recientes, apuntan hacia el papel que juega una enzima de las células beta de los islotes pancreáticos, la glutamato descarboxilasa, que actúa como un antígeno capaz de activar los linfocitos Th, provocando el ataque en cascada de respuesta inflamatoria inmune a las células productoras de insulina con la destrucción final de los islotes beta; por ello en la inmunomodulación y en el transplante de celulas beta, estará alguna forma de tratamiento precoz de este tipo de diabetes, antes de que la hiperglicemia sostenida por años y la isquemia resultante, provoquen un coma o las temidas complicaciones conocidas, como son la retinopatía diabética, la nefropatía diabética y la neuropatía que termine con la impotencia y el pié diabético.

La diabetes tipo 2, o no insulinodependiente, habitualmente se presenta después de los 40 años y suele asociarse a obesidad y a historia familiar. Su principal característica es la resistencia periférica a la insulina, no por baja producción de la misma, sino por un defecto en la respuesta de los tejidos periféricos a su acción. Este tipo es el mas frecuente en una relación de 1 a 10 respecto a la tipo 1 o insulino dependiente. La diabetes mellitus 2 es una enfermedad a la cual se le atribuye un doble origen ya que en su génesis influyen factores genéticos y ambientales tanto que algunos investigadores la remontan a la influencia que el feto, (cuyo crecimiento depende en parte de la insulina), haya tenido con la glicemia de la madre ya que se sabe que el feto es capaz de adaptar su metabolismo en condiciones adversas; así en condiciones de carencia, por desnutrición, hiperinsulinismo de la madre obesa, o por insuficiencia placentaria, el metabolísmo se le hace "ahorrativo", y se ha visto que el bajo peso al nacer, se relaciona con la manifestación de la diabetes tipo 2 en el adulto. (Cohorte de casi 70.000 enfermeras estudiadas en el Reino Unido).

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(Se ha detectado un tipo de diabetes del adulto, la autoinmune latente, en la que la autoinmunidad juega un papel similar al observado en la tipo 1 pero se manifiesta tardíamente (Causa ?)). Como la diabetes 2 no se relaciona necesariamente con la destrucción de las células pancreáticas sino con la intolerancia a la glucosa o la resistencia a la insulina, el futuro del tratamiento para el control de la hiperglicemia, estará mas en los inhibidores de la lipólisis y de la gluconeogénesis en el adipocito, músculo e hígado y en el uso de agonístas adrenérgicos beta 3, de manera que no se pueda obtener glucosa a partir de precursores diferentes a los carbohidratos y que no se presente la excesiva disponibilidad de ácidos grasos libres circulantes, para que no puedan ser utilizados por las células como sustrato energético y así disminuir la resistencia a la insulina y lograr el mayor aprovechamiento de la glucosa por las células musculares y adiposas, que son las mas sensibles a la acción de la insulina y que por su tamaño, actividad y peso son los mayores consumidores de glucosa del cuerpo. (Recientemente se han descubierto dos genes implicados en la diabetes tipo 2 de los jóvenes, rara entidad que representa el 2 al 5% de todos los casos de diabetes 2, pero aún no se ha detectado el componente genético en la diabetes 2 del adulto, aunque recientes investigaciones han identificado defectos genéticos asociados tanto a la disfunción de las células beta de los islotes pancreáticos como de los receptores GLUT2 y algunas mutaciones en los cromosomas 7 y 20 que se manifiestan por la expresión defectuosa de dos proteinas que intervienen en la secreción de insulina). Dentro de los factores de riesgo mas relacionados con la aparición de retinopatía diabética, retomo los resultados del estudio de control y complicaciones de diabetes (DCCT), que en 1.993 demostró que el tiempo transcurrido con hiperglicemia y la hipertensión diastólica son los dos de mayor relevancia y en donde se enfatiza la importancia de controlar la hiperglicemia por debajo de 126 mgs/dL y la hipertensión diastólica menor de 90 mmHg, para reducir la severidad de la retinopatía y que el factor pronóstico más importante para la progresión de la retinopatía, es el nivel de hemoglobina glicosada, (menor de 7,25%), mientras que los niveles de colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad, no fueron estadísticamente significativos como factor predictivo. En otro estudio hecho en norteamérica en una comunidad de indígenas Pima que sufren de diabetes en alta proporción, se vió que aún con niveles de 126 mg/dL se presentaba la retinopatía, por lo que para nosotros los oftalmólogos, significa que debemos obtener niveles de glicemia menores de 120 mg/dL para estar mas o menos tranquilos.

La cronicidad de la hiperglicemia sostenida con mas del 7.2% de hemoglobina glicosada y la hipertensión diastólica mayor de 90 mmHg son los dos factores de riesgo mas representativos en las complicaciones de la diabetes incluida la retinopatía. La diabetes mellitus también se relaciona con la disfunción del endotelio vascular, ese órgano ubicuo al que tanta importancia se le dá ahora. Además de la lesión vascular, la disfunción endotelial se relaciona con la hiperglicemia, con la resistencia periférica a la insulina y con los desórdenes del metabolismo de los lípidos y de la respuesta inflamatoria. Todos estos factores se asocian al aumento en la generación de radicales libres de oxígeno y al de las lipoproteinas de baja densidad (LDL) y de cinasa C, que son aún mas lesivas para el endotelio, entre otras razones por disminuir la disponibilidad de óxido nítrico, su potente vasodilatador.

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El endotelio vascular consiste en una capa unicelular que separa el contenido líquido viscoso del vaso con los tejidos adyascentes y sus células presentan una altísima actividad metabólica, indispensable para el mantenimiento de la presión arterial y de la homeostásia por el equilibrio entre la vasodilatación y la vasoconstricción, por el efecto antiaterogénico, para la proliferación del músculo liso vascular y la inhibición de la agregación plaquetaria que determinan la reacción de los vasos sanguíneos, ante las variaciones de flujo y de la resistencia vascular. Las células endoteliales producen mediante procesos enzimáticos ya bién conocidos, sustancias vasodilatadoras potentes, como el óxido nítrico y la prostaciclina y también sintetizan potentes sustancias vasoconstrictoras como la endotelina 1, el mas potente de los péptidos vasoactivos conocidos, (que al interactuar con su receptor tipo A en el músculo liso vascular, provoca una vasoconstricción 20 veces mas potente que la producida por la angiotensina II y hasta por 90 minutos), el tromboxano A 2, la prostaglandina F 2 alfa y el anión superóxido.

El endotelio además actúa como modulador de la reacción inflamatoria. Habiendo visto la importancia fisiológica del endotelio vascular, resulta fácil entender que su disfunción se traduce en alteraciones severas en la presión arterial y en la respuesta inmune y explica muchas de las complicaciones vistas en la diabetes en la cual se sabe, se produce una lesión endotelial crónica y que como se verá en el curso de esta exposición, explicará lo observado en la retinopatía diabética, no solo por la microangiopatía observada, sino por la acumulación de radicales libres de oxígeno que alteran la reactividad vascular al disminuir la disponibilidad de óxido nítrico, su mas potente vasodilatador. En estudios en microvaculatura coronaria humana, se comprobó que la hiperglicemia sostenida inhibe la síntesis de óxido nítrico y estimula la de endotelina 1 y la de los factores procoagulantes, favoreciendo las lesiones aterogénicas y el daño en la microvasculatura. También se ha observado que en los cuadros crónicos de hiperglicemia sostenida, se produce una glucosilación de las proteinas plasmáticas y de la hemoglobina eritirocitaria, dando lugar a la hemoglobina glucosada no enzimáticamente y a la pérdida de la flexibilidad de los hematíes disminuyendo la liberación de oxígeno, así como al engrosamiento notorio de la lámina basal de las células del endotelio vascular por acumulación de tropocolágeno en concentraciones mayores a lo normal, y a la pérdida de los pericitos capilares vasculares, que en condiciones normales existen en proporción de 1 a 1, con respecto a las células del endotelio vascular y que son definitivas para su renovación continua.

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Esta muerte de pericitos vasculares podría explicar en gran parte lo observado en la microvasculatura durante la retinopatía diabética, en la que aparece una microangiopatía difusa, ya que el pericito no solo envuelve a la célula del capilar y colabora con su metabolismo, sino que es totipotencial y es la encargada de reemplazarlo cuando vá envejeciendo y muriendo. La sumatoria de la glucosilación no enzimática de la hemoglobina, de la alteración del hematíe, del engrosamiento de la lámina basal, de la disminución de la vasodilatación y del gran efecto antiaterogénico dependientes del endotelio, así como la muerte de los pericitos, se traduce en hipóxia tisular crónica en el territorio capilar de los vasos comprometidos y que en el caso particular de la retina, por tratarse de un tejido nervioso-glial, tiene un alto nivel de requerimientos metabólicos dependientes del oxígeno para su funcionamiento, y aunque no necesite de la insulina para captar glucosa, cualquier alteración, tanto del oxígeno como de la glucosa o por el incremento de los radicales libres de oxígeno, producen rápidamente efectos en ella, haciendo que se liberen, al parecer por las células de Müller del estroma glial de la retina y del epitelio pigmentario de la retina, (cuando falla también el aporte de oxígeno coroideo), factores de crecimiento endotelial, que producirán la angiogénesis observada, desde los estadíos intermedios de la retinopatía diabética.

Pero, qué es lo que provoca la muerte de los pericitos del endotelio vascular y produce la mayoría de las complicaciones observadas en la diabetes ? Exactamente no se sabe bién y parece que son varios factores juntos, pero hay mucha evidencia para pensar que la hiperglicemia sostenida crónicamente, hace que una enzima presente en muchas células, la aldosa reductasa, cuyo sustrato es la glucosa y cuya función es transformarla en pentosas, (en presencia de NADPH), que serían utilizadas, no para producir ATP sino para las bases de los nucleótidos y cuya actividad es dependiente de la concentración del sustrato, o sea de la glucosa, en los tejidos que no son sensibles a la insulina, haga que se acumule de manera tóxica un intermediario de esta vía, un azúcar poco soluble en las membranas celulares, EL SORBITOL, que actuará por un lado como una carga osmótica intracelular, provocando la entrada de agua a la célula llevando a su estallido osmótico y por otro, como un tóxico directo, dado que interfiere con la actividad de la bomba de sodio/potasio de las membranas celulares, además reducir el contenido de mioinositol celular. Se ha demostrado que los pericitos del endotelio vascular son ricos en aldosa reductasa y NADPH...; (también lo son las células del cristalino humano, que en el diabético se opacifica, por acumulación de galactosa y sorbitol, provocando las frecuentes cataratas diabéticas ).

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Via del sorbitol y de las pentosas, (Fructosa) GLUCOSA

(aldosa reductasa) NADPH---------------NADP-

SORBITOL FRUCTOSA

La glucosación no enzimática de las proteinas del plasma, también contribuiría a las lesiones microvasculares observadas, ya que estimula la síntesis de citoquinas, de moléculas de adhesión endotelial, así como de factores de crecimiento endotelial y disminuye la síntesis de óxido nítrico y de mediadores de la cascada de la coagulación, agravando todo el cuadro de la microangiopatía observado en la retinopatía diabética. La nutrición sanguínea de la retina es muy peculiar dado que se surte de dos fuentes y tiene dos barreras. Las capas mas externas de la retina, como son la de los fotorreceptores y el epitelio pigmentario, se nutren por difusión a partir de los lobulillos de la coroides que presentan alta velocidad pero bajo recambio de oxígeno y la barrera a la difusión en contra de un gradiente coloidosmótico es el mismo epitelio pigmentario. Las capas mas internas, constituidas por las neuronas bipolares, horizontales, amacrinas y bipolares, además de las células de la glía estromal de Müller, lo hacen a partir de la red capilar de las ramas terminales de la arteria central de la retina, independientes del sistema nervioso autónomo pero con autorregulación local, con un flujo de mucha menor velocidad pero de alto recambio de oxígeno y cuya barrera la constituyen los elementos de unión intercelular, muy fuertes, de las células del endotelio vascular. Por ser la retina embriológicamente una parte adelantada del diencéfalo, sus vasos tienen caraterísticas similares a las observadas en el sistema nervioso central y en ellos las uniones intercelulares del endotelio son muy estrechas, no son fenestrados y su permeabilidad es muy limitada, lo que aunado al altísimo requerimiento metabólico de los tejidos por ellos irrigados, le hace un sistema muy eficaz, para mantener estrechos los espacios intercelulares, pero muy susceptible a cualquier alteración metabólica y estructural.

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CASCADA DE LA PROGRESION DE LA RETINOPATIA DIABETICA

• • •

HIPERGLICEMIA SOSTENIDA CRÓNICAMENTE, ...glucosilación de las proteinas plasmáticas y de la hemoglobina, ... pérdida de flexibilidad de los hematíes ... engrosamiento de la lámina basal endotelial, ... dislipidemia, hiperosmolaridad, cetosis, ... =

HIPOXIA !

...

¡HP!

Muerte de los pericitos capilares, ...microangiopatía = Edema, oclusiones, exudados, infartos, hemorrágias en punto y en llama, ... HIPÓXIA CRÓNICA SEVERA, ... pérdida de las barreras hematorretinianas. ...liberación de factores vasogénicos = Neovascularización, sangrado al vítreo, fibrosis epirretiniana y vítreoproliferativa y desprendimiento traccional de la retina ! ... Neovascularización del iris y glaucoma neovascular =

CEGUERA !

Conociendo la fisiopatología probable de la enfermedad, resulta sencillo describir su historia natural en lo referente a la retinopatía diabética : 1. Alteración en la permeabilidad vascular evidenciada por edema difuso y paso de sustancias al humor vítreo observables en la angiografía. 2. Oclusión capilar y zonas de hipoperfusión. 3. Aparición de microaneurísmas por pérdida de pericitos y elementos de sostén vascular. 4. Presencia de microhemorragias y exudados por salida de hematíes, proteinas y lípidos del plasma. 5. Microinfartos de zonas neuronales no perfundidas, mal conocidos como exudados blandos. 6. Aparición de IRMAS o comunicaciones anómalas entre los precapilares arteriales y postcapilares venosos. 7. Dilataciones saculares de las venas retinianas conocidas como arrosariamiento venoso. 8. Hemorragias retinianas . 9. Acúmulos de exudados “duros” alrededor de la mácula o de zonas hipoperfundidas por gran extravasación vascular. 10. Neovascularización discal (NVD) o extradiscal (NVE). 11. Cicatrización retinal. 12. Hemorrágias epirretinales y vítreas. 13. Proliferación vítreoretiniana. 14. Desprendimiento traccional de la retina. 15. Glaucoma neovascular. 16. CEGUERA !

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Basados en la observación funduscópica y angiográfica de la retina, la retinopatía diabética se clasifica en dos grandes grupos cada uno con subgrupos:

1. RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA:

1.1.

Leve:

Edema retiniano difuso, generalmente bilateral y en el polo posterior, microaneurísmas, hemorrágias y exudados puntiformes.

1.2.

Moderada:

Lo anterior en mayor grado, mas microinfartos de fibras nerviosas y fenómenos IRMAS y zonas de hipoperfusión en la angiografía fluoresceínica.

1.3.

Severa:

Lo anterior en mayor grado, más el arrosariamiento y la formación de asas venosas.

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA: 2.1. 2.1. 2.2. 2.3.

Neovascularización discal. NVD. Neovascularización extradiscal. NVE. Neovascularización del iris. NVI. Tejido fibroso adherente a la retina, en la superficie posterior del vítreo. PVR. 2.4. Hemorragia vítrea. H.V. 2.5. Desprendimiento traccional de la retina. DR.

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3.

EMCS

: EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO:

Puede estar presente en cualquiera de los estadíos anotados y se diagnostica por: 3.1. Cualquier edema retiniano dentro de las 500 micras del centro de la fóvea. 3.2. Exudados duros dentro de las 500 micras del centro de la fóvea con engrosamiento de la retina adyascente. 3.3. Edema de retina mayor a un diámetro del disco óptico tomado como referencia y dentro de un diámetro de disco del centro de la fóvea. La frecuencia de la retinopatía diabética varía de acuerdo a la edad de aparición de la diabetes y a su tiempo de evolución. Aproximadamente el 85% de los pacientes diabéticos presentarán algún grado de retinopatía aunque algunos de ellos nunca la manifestarán incluso con muchos años de evolución. La retinopatía no proliferativa aparece con mayor rapidez en pacientes ancianos pero también en ellos la proliferativa es menos frecuente y aproximadamente la mitad de los que presentan la proliferativa, quedarán ciegos en los cinco años siguientes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1. De la retinopatía diabética no proliferativa: 1.1.Oclusión de vena central de la retina. 1.2.Oclusión de rama venosa de retina. 1.3.Retinopatía hipertensiva. 1.4.Síndromes de isquemia ocular y por radiación. 2. De la retinopatía diabética proliferativa: 2.1.Complicaciones neovasculares de oclusion venosa de la retina. 2.2. Retinopatía de células falciformes. 2.3. Embolias retinianas. (p.e. de talco en adictos a psicodrogas IV.). 2.4. Sarcoidosis. 2.5. Síndromes isquémicos oculares.

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ESTUDIO OFTALMOLOGICO INICIAL DEL PACIENTE DIABETICO: 1. Una completa historia clínica enfatizando la edad de aparición, el tiempo de evolución, los factores de riesgo asociados como obesidad, tabaquismo, hipertensión, dislipidemias, sedentarismo, raza y antecedentes familiares así como los tratamientos recibidos y los niveles recientes de glucosa. 2. Examen optométrico completo incluyendo movimientos extraoculares y palpebrales. 3. Examen oftalmológico completo con toma de tensión arterial, biomicroscopía, gonioscopía y funduscopia directa e indirecta con lámpara de hendidura u oftalmoscopio binocular, para observación estereoscópica de la retina y nervio óptico, bajo midriasis farmacológica. 4. Solicitar pruebas de química sanguínea: Glicemia en ayunas y perfil lipídico si no los tiene en la historia clínica de remisión o si hay exudados duros extensos. (Manejo multidisciplinario con el médico remitente. (Se está tratando de solicitar la hemoglobina o la albúmina o lipoproteinas glucosadas como factores de seguimiento mas predictivos). 5. Si hay hallazgos de retinopatía, de no proliferativa moderada en adelante, solicitar angiografía fluoresceínica, para delimitar las áreas de perfusión anormal de la retina y edema macular. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICO Y CALENDARIO SUGERIDO PARA EL EXAMEN OFTALMOLOGICO EN LOS PACIENTES DIABETICOS: En 1.996, la Academia Americana de Oftalmología presentó las siguientes pautas fruto de los estudios multicéntricos realizados: DRS - ETDRS. MOMENTO RECOMENDADO PARA EL EXAMEN OCULAR EDAD DE INICIO DE DIABETES MELLITUS 0 - 30 31 o mayor Antes del embarazo

MOMENTO RECOMENDADO SEGUIMIENTO MINIMO PARA PRIMER EXAMEN OCULAR RUTINA En los primeros 5 años Anual En el momento del Diagnóstico Anual Antes de la concepción. Cada 3 meses Durante el primer trimestre del embarazo

SEGUIMIENTO SEGÚN LAS ALTERACIONES OBSERVADAS EN LA RETINA ALTERACION EN RETINA SEGUIMIENTO Ausencia de microaneurismas, o muy raros. Anual (incidencia anual de 5% al 10% de desarrollar retinopatìa) Retinopatìa diabética mínima no proliferativa (RDNP). cada 9 meses (incidencia de 12% a cuatro años de desarrollar edema macular) RDNP moderada. cada 6 meses (incidencia de 23% a cuatro años de desarrollar edema macular) RDNP severa cada 4 meses * (incidencia del 10% al 50% a un año de desarrollar retinopatìa diabètica proliferativa) Retinopatìa diabètica con edema macular significativo desde el punto cada 2 a 4 meses * de vista clìnico en cualquier grado de retinopatìa. (seguimiento estrecho). Retinopatía diabética proliferativa (RDP) cada 2 a 3 meses * (seguimiento estrecho). Considerar realizar cirugía con laser.

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MANEJO Y TRATAMIENTO: Como en toda enfermedad multisistémica crónica el enfoque debe ser multidisciplinario y en estrecha relación entre los médicos comprometidos en él. Aquí cabe hacerse una pregunta determinante: ¿Pueden las complicaciones de la diabetes ser prevenidas o revertidas en parte, por el estricto, meticuloso y sostenido control de la glicemia? De acuerdo con los resultados presentados por el D.C.C.T. que estudió el control y las complicaciones de la diabetes, puedo afirmar que sí, en especial en pacientes con diabetes tipo 1; también demostraron que el factor mas importante asociado a la progresión de la retinopatía diabética fue el nivel de hemoglobina glucosada no enzimáticamente, es decir debida a la sobresaturación de esa hexosa, con una p menor a 0.0001, seguido por las cifras de tensión diastólica con una p menor a 0.02, mientras que los niveles de colesterol solo fueron marginalmente predictivos y lo que mas condiciona la aparición de la retinopatía es la cronicidad, es decir el tiempo que dure la hiperglicemia sostenida y su hipoxia secundaria a nivel de la retina en el caso que nos ocupa. Sin embargo hemos visto como algunos pacientes con excelente control metabólico de la glicemia y sin factores de riesgo asociados, se ván queddando ciegos por catarata y retinopatía diabética proliferativa. Algunos investigadores han denominado a este fenómeno “memoria hiperglicémica” y su mecanismo parece deberse al avanzado estado de los productos glicosilados no enzimáticamente durante los periodos de hiperglicemia, cuyos daños a nivel endotelial vascular, son irreversibles. De todas formas, estudios realizados en pacientes con bombas de infusión de insulina, demostraron no solo la disminución de la hiperpermeabilidad capilar de la retina, sino el adelgazamiento de la membrana basal del capilar del musculo esquelético, evidencias pequeñas pero significativas... Teniendo en cuenta el papel de los fenómenos autoinmunes en la génesis de la diadetes tipo 1, algunos investigadores orientan el futuro del tratamiento hacia la inmunomodulación capaz de frenar el proceso de destrucción de las células beta y entre ellos está la inducción de tolerancia a la enzima glutamato descarboxilasa que como se expuso, se comporta antigénicamente en estos pacientes o hacia los transplantes de células beta lavadas de sus antígenos de superficie, inyectadas vía porta y alojadas en el hígado, en pacientes con inmunosupresión farmacológica leve. Respecto a la diabetes tipo 2 los esfuerzos se orientan hacia la inhibición de la gluconeogénesis y la lipólisis así como al uso de agonistas adrenérgicos beta 3, para estimular la utilización de la glucosa por las células “resistentes” de los tejidos muscular y adiposo periférico, conllevando a una mejoría de la tolerancia a la glucosa, acompañada de una reducción de los niveles de insulina circulante y de la sensibilización periférica a la misma.

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El conocimiento actual de la fisiopatología de la diabetes y sus complicaciones además de enfatizar la gran importancia que tiene el diagnóstico precoz, permite la adopción de medidas orientadas a prevenir, controlar y en parte revertir las complicaciones, abriendo un ámplio horizonte para las nuevas medidas terapéuticas. El enfoque actual del manejo de la diabetes tipo 2 para obtener el máximo beneficio incluye la modificación de los hábitos de vida en contra del sedentarísmo y la obesidad, el empleo de fármacos hipoglicemiantes orales que disminuyan la tolerancia periférica a la acción de la insulina tanto en el tejido adiposo, hepático como muscular, restableciendo la utilización de la glicemia y la insulinemia normal, que retarden la absorción intestinal de sacaridos, que actúen restableciendo la función endotelial y reduzcan la agregación plaquetaria; dentro de este grupo los mejores son los derivados de las biguanidas como la metformina. En los diabéticos tipo 1 y algunos casos de tipo 2 en que sea necesario, utilizar insulinas de acción rápida e intermedia, solas o combinadas y el estricto seguimiento con determinación de los factores predictivos y el control de los de riesgo asociado, como la hipertensión y las dislipidemias, con la farmacopea endotelial moderna y los antioxidantes y finalmente, en el caso de la retinopatía diabética severa y proliferativa, en los casos que lo ameriten por su potencial riesgo de compromiso de la agudeza visual, se pueden usar fármacos como los análogos de la heparina, que experimentalmente ha detenido la angiogénesis previniendo la retinopatía proliferativa y... ¡ desafortunadamente los estudios hechos con inhibidores de la aldosa reductasa, no demostraron tener efecto el la detención de la retinopatía diabética ! Por último, el tratamiento comúnmente aceptado, después de dos importantes estudios multicéntricos, (el DRS y el ETDRS) , mediante la fotocoagulación con rayos laser, tanto para la retinopatía severa como para el edema macular clínicamente significativo y la vitrectomía con endolaser para las hemorrágias vítreas severas, la proliferación vitreoretiniana o las membranas neovasculares en la mácula. El fundamento teórico de la utilización del rayo LASER, es la destrucción de parte de los tejidos retinianos hipoperfundidos y severamente hipóxicos, para reducir la demanda tisular de oxígeno de los fotorreceptores y la liberación de los factores vasogénicos del crecimiento endotelial por las células de Müller y del epitelio pigmentario de la retina principalmente, así sea a expensas de la destrucción de grandes porciones de la retina fotosensible que tiene altos requerimientos de oxígeno, con la consiguiente pérdida de campo visual en aras de preservar la agudeza visual, como ocurre en las panfotocoagulaciones retinales y tratando de producir el menor daño a la capa de fibras nerviosas y al epitelio pigmentario para no dañar su efecto de barrera de la coroides. También se utiliza la fotocoagulación focal para el tratamiento de áreas hipoperfundidas circunscritas para los microaneurísmas o hemorrágias grandes y para el edema macular clínicamente significativo, mediante una técnica en rejilla para el último o alrededor del vaso mas comprometido en los demás.

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Tratamiento con rayo LASER: A ). Debe pensarse en laserterapia focal o en parrilla cuando esté presente cualquiera de las Siguientes modalidades de edema macular, (edema macular clínicamente significativo). 1. Engrosamiento de retina dentro de los 500 um (un tercio de diámetro de disco) del centro de la mácula. 2. Exudados duros dentro de los 500 um del centro de la mácula, si están relacionados con engrosamiento de la retina adyacente. 3. Engrosamiento de retina mayor a 1 diámetro de disco, parte del cual está dentro del diámetro de disco centrado en la mácula. Nota: Los pacientes con zonas avasculares foveales amplias en la fluoroangiografia son tratados conservadoramente, por fuera de las zonas de isquemia foveal, si es que reciben tratamiento. Los sujetos con isquemia franca y extensa en fóvea no son buenos candidatos para tratamiento. B). La fotocoagulación panretiniana (con láser) está indicada en cualquiera de las situaciones siguientes: (características de alto riesgo). 1. NVD (Neovascularización discal), mayor de un cuarto a un tercio de diámetro papilar. 2. Cualquier grado de NVD asociado a hemorragia prerretiniana o vítrea. 3. NVE (Neovascularización de retina), mayor de medio diámetro papilar asociado a hemorrágia prerretiniana o vítrea. 4. NVI. (Neovascularización del iris). Nota: Algunos médicos tratan las NVE y cualquier grado de NVD. ( Si los medios oculares están demasiado turbios para un estudio de fondo satisfactorio, y se da cualquiera de las situaciones anteriores, puede indicarse crioterapia periférica de retina, si no existe tracción vítrea. Otra alternativa es la vitrectomía vía pars plana y el tratamiento con endoláser, con o sin lensectomía y lente intraocular de cámara posterior). C). La vitrectomía puede estar indicada en cualquiera de las condiciones siguientes. 1. Hemorragia vítrea densa que disminuye la visión, especialmente si tiene varios meses de evolución. 2. Desprendimiento de retina traccional, que avanza sobre el área macular. 3. Membranas epirretinianas maculares o desplazamiento reciente macular. 4. Neovascularización retiniana grave y proliferación fibrosa que no responde a la fotocoagulación con láser. Nota: Se sabe que la diabetes juvenil tipo 1 cursa con retinopatía diabética proliferativa más agresiva y por tanto, puede beneficiarse con una vitrectomía temprana y una fotocoagulación con láser tardía. Pueden ser necesarios la ultrasonografía modo B, los potenciales visuales evocados o ambos para descartar desprendimiento traccional de la mácula, en ojos con hemorragias vítreas densas que ocultan el fondo.

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Mil gracias por su amable atención.

Doctor Alvaro Germán Niño Rivero. MD Oft. OFTALMOLOGO DIRECTOR C.O.I. Clínica Oftalmológica Integral Ltda. Carrera 29 No. 50 - 89. Bucaramanga - Santander. E-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFIA:

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