Contoh Ronde Keperawatan Kad.docx

Contoh Ronde Keperawatan

RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN K DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA DIAGNOSA MEDIS KAD DI RUANG PENYAKIT DALAM RS X

Topik : asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas pada diagnosa KAD Sasaran : perawat pelaksana, mahasiswa keperawatan, dan pasien. Hari/tanggal : rabu, 17 juni 2015 Waktu : 60 menit. (pkl 09.00-10.00 WIB) Tujuan 1.

Tujuan umum :

Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu ketidakefektifan pola nafas 2.

Tujuan khusus :

-

Menjastifikasi masalah yang belum teratasi.

-

Mendiskusikan masalah dengan perawat primer, dan tim kesehatan lain.

-

Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien.

-

Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.

Sasaran -

Perawat pelaksana, mahasiswa keperawatan, dan pasien.

Materi 1.

Teori asuhan keperawatan pasien dengan KAD.

2. Masalah yang muncul pada pasien dengan KAD dan intervensi keperawatan pada pasien KAD dengan masalah ketidakefektifan pola nafas. Metode -

Diskusi

Media

-

Dokumen/status pasien

-

Sarana diskusi : laptop, Lcd, kertas, dan bullpen

-

Materi yang disampaikan dengan power point

Kegiatan Ronde Keperawatan Waktu

Tahap

Kegiatan

Pelaksana

Kegiatan pasien

Tempat

1 hari sebelum ronde keperawatan

Pra-ronde keperawatan

Pra-ronde

Penanggung jawab

-

Nurse station

Kepala ruangan (KaRu)

-

Nurse station

1. Menentukan kasus dan topik 2. Menentukan tim ronde 3. Menentukan literatur 4. Membuat proposal 5. Mempersiapkan pasien 6. Diskusi pelaksanaan

Hari ronde keperawatan 5 menit

Ronde keperawatan

Pembukaan 1. Salam pembuka 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan identitas dan masalah pasien 4. Menjelaskan tujuan ronde keperawatan yang akan dilakukan Penyajian masalah 1. Memberi salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga

Perawat primer

Mendengarkan

Ruang perawatan

penyakit dalam

kepada tim ronde 2. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien 30 menit

3. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilaksanakan dan serta menetapkan prioritas yang perlu dilakukan Validasi data 4. Mencocokan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan 5. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut 6. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau perawat konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan 7. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan

10 menit

Pasca ronde

Pasca ronde

Karu, PP, perawat konselor

Karu, supervisor,

Memberikan respon dan menjawab pertanyaan -

Nurse

1. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan

perawat konselor, pembimbing

station

2. Penutup

Kriteria evaluasi 1.

Struktur

a.

Ronde keperawatan dilaksanakan di ruang keperawatan

b.

Peserta ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan

c.

Persiapan dilakukan 1 hari sebelumnya

2.

Proses

a.

Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir

b.

Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan

3.

Hasil

a.

Pasien puas dengan hasil kegiatan

b.

Masalah pasien dapat teratasi

c.

Perawat dapat :

1)

Menumbuhkan cara berfikir yang kritis dan sistematis

2)

Meningkatkan validitas data pasien

3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan, menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien 4)

Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

5)

Meningkatkan kemampuan jastifikasi

6)

Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

Pengorganisasian 1.

Kepala ruang :

2.

PP I

PP II

: :

3. PA II

PA I

: :

4.

Perawat konselor :

5.

Pembimbing

:

6.

Supervisor

:

MATERI RONDE KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA MEDIS KAD (ASIDOSIS METABOLIK)

A. Definisi Mengacu pada kondisi di mana keseimbangan asam-basa tubuh terganggu karena peningkatan produksi asam atau berkurang ekskresi dan penurunan produksi bikarbonat. Kondisi ini pada akhirnya dapat menyebabkan asidemia atau keasaman darah, di mana pH arteri turun di bawah 7,35. Jika kondisi ini tidak diobati, dapat mempengaruhi sistem saraf pusat dan menyebabkan koma dan bahkan kematian. Asam biasanya diproduksi sebagai produk sampingan dalam sejumlah aktivitas metabolisme termasuk pemecahan lemak. Keseimbangan normal antara asam dan basa dikelola oleh bikarbonat, yang menetralisir asam, sehingga mencegah akumulasi berlebihan asam. Oleh karena itu, faktorfaktor yang memberikan kontribusi ke salah satu kelebihan produksi asam atau penurunan produksi normal bikarbonat dapat menyebabkan asidosis metabolik. Asidosis Metabolik adalah suatu keadaan dimana keasaman darah yang berlebihan, ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. keadaan ini menyebabkan penurunan pH darah, pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan

jumlah CO2, dan pada akhirnya, ginjal ikut berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih. Namun kedua usaha tubuh tersebut bisa terlampaui apabila tubuh terus menerus menghasilkan asam terlalu banyak, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma. B.

Penyebab

Ada tiga kelompok utama yang menyebabkan asidosis metabolik, yaitu: 1)Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalahzat anti beku (etilen glikol) dan metanol (alkohol kayu). Overdosis aspirin juga dapat menyebabkan asidosis metabolik. 2)Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam. 3)Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula. Kelainan metabolik dapat menyebabkan asidosis. Penggunaan lemak daripada karbohidrat, untuk menurunkan energi, seperti dalam kasus diabetes mellitus, dapat menyebabkan produksi berlebihan asam. Pemecahan lemak menghasilkan keton dan meningkatkan tingkat asam dalam tubuh. Kondisi ini disebut sebagai ketoasidosis diabetik. Kadang-kadang, seperti ketidakseimbangan pH dapat terjadi bahkan tanpa produksi berlebihan asam. Misalnya, dalam kasus orang yang menderita gagal ginjal, ginjal mungkin gagal untuk mengeluarkan asam melalui urin. Jadi bisa kita simpulkan penyebab utama dari asidosis metabolik yaitu : gagal ginjal, kelainan bentuk ginjal (Asidosis Tubulus Renalis), Ketaoasidosis Dieabetikum, Betambahnya asam laktat (Asidosis Laktat), Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau kolostomi, dan Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid, asetazolamid atau amonium klorida. C. Gejala Meskipun asidosis metabolik biasanya ditandai dengan napas yang cepat, gejala mungkin tidak spesifik, dan bisa bervariasi tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Namun, beberapa gejala umum adalah: Ø Nyeri dada

Ø sakit kepala Ø jantung berdebar Ø nyeri otot dan tulang Ø kelemahan otot Ø sakit perut, dll Pada ketoasidosis diabetik, pasien mungkin menderita dari kadar gula darah tinggi dan dehidrasi. Seperti kondisi ini dapat mempengaruhi sistem saraf pusat, individu mungkin mengalami: Ø kecemasan dan kantuk progresif Ø Mual Ø muntah Ø kehilangan nafsu makandan Ø penurunan berat badan adalah beberapa gejala lainnya. Dalam kondisi ekstrim, dapat menyebabkan komplikasi parah seperti: Ø pingsan Ø koma dan Ø kejang

D. Pengobatan Dokter umumnya melakukan tes darah seperti analisis gas darah dan jumlah sel darah lengkap untuk mendiagnosa kondisi. Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Namun, jika pH darah turun di bawah 7,1, kondisi dapat memerlukan administrasi bikarbonat intravena untuk menetralisir asam. Dalam kasus yang parah, dialisis mungkin diperlukan. Ventilasi mekanis juga digunakan untuk meringankan masalah pernapasan. Memantau dan mengendalikan faktor yang bertanggung jawab untuk menyebabkan kondisi ini adalah cara terbaik untuk mencegah kondisi dari memburuk. Seperti misalnya, mengendalikan penyebab seperti diabetes dapat membantu mengontrol penyakit pada pasien diabetes. Asidosis metabolik sering merupakan gejala dari beberapa penyakit serius seperti gagal ginjal dan jantung dan diabetes. Jadi pemantauan yang tepat dari gejala kondisi ini akan sangat membantu dalam mencegah komplikasi. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN K

DENGAN ASIDOSIS METABOLIK (KAD)

A. Pengkajian 1.

Biodata

a.

Identitas klien

Nama

: Tn. K

Umur

: 60 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: kristen

Pekerjaan

: pensiun

Tanggal masuk : 4 Februari 2014 Informan

: Pasien, Keluarga Pasien, dan RM

Diagnosa medis : KAD (keto Asidosis Diabetikum) b.

Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. S

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: kristen

Pendidikan

: sarjana

Pekerjaan

: PNS

Hubungan dengan klien : anak klien 2.

Survey primer

Airway : adanya busa dari mulut klien, nafas bau aseton Breathing

: frekuensi pernafasan cepat dan dalam, RR 30X/menit

Circulation

: TD 100/70 mmHg HR 60 X/menit GDS : high

Capillary refill : > 2 detik Disability

: letargi

3.

Survey sekunder

a.

Keluhan utama

Lemah, sakit kepala, sulit bergerak/berjalan, disorientasi, nafas cepat dan dalam, klien juga mengalami mual, muntah b.

Riwayat penyakit sekarang

Klien datang dengan keluarganya, anak klien mengatakan sebelum di bawa ke RS klien mengatakan sakit kepala, mual, muntah, sulit bergerak/berjalan, sesak nafas, lama-lama klien tampak lemah hingga klien disorientasi. c.

Riwayat penyakit sebelumnya

Anak klien mengatakan kalau klien memiliki riwayat penyakit DM. d.

Riwayat penyakit keluarga

Menurut sepengetahuan keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM. e.

Pemeriksaan fisik

1)

Sistem pernafasan

Klien tampak lapar O2, mulut klien berbusa dan nafas klien bau aseton. 2)

Sistem saraf

Pada saat datang ke IGD klien disorientasi, lama-lama tampak mengantuk, letargi, stupor, koma, hingga aktifitas kejang. 3)

Sistem muskuloskeletal

Klien tampak lemah, letih, sulit bergerak, tonus otot menurun

Kekuatan otot 1

1

1

1

4)

Sistem integumen

Kulit kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik 5)

Sistem endokrin

Adanya masalah pada organ pankreas sehingga produksi insulin menurun yang mengakibatkan kadar gula dalam darah menjadi tinggi (hiperglikemia). Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah). 6)

Nutrisi

Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun dalam 2 minggu terakhir ini, terjadi penurunan berat badan, klien juga mengalami mual, muntah sebelum di bawa ke RS 7)

Pola eliminasi

Terjadi perubahan pola berkemih (poliuria), dan berkenbang menjadi oliguria/anuria, bising usus hiperaktif 8)

Seksualitas

Biasanya masalah impoten pada laki-laki. f.

Pemeriksaan penunjang

1)

Pemeriksaan darah

Nilai Normal

pH rendah (5-6,8)

7,35-7,45

PCO2 turun (10-30 mmHg)

35-45 mmHg

Keton serum positif

Negatif

Kreatinin naik

0,7-1,2 mg/dL

Hb dan Ht naik

13,5-18,0 g/dL dan 40-54%

Leukositosis 2)

Elektrolit

Fosfor menurun Kalium dan Natrium rendah 3)

Urinalisa

Adanya Leukosit dalam urin Adanya Glukosa dalam urin 4)

4.000-11.000/ul

Ekg

Pada EKG gelombang T naik

2,5-4,5 mEq/l 3,5-5 mEq/l dan 135-145 mEq/l

g.

Medikasi

Ranitidin 1 A Ketorolac 1 A RI (bolus insulin kerja cepat) 0,1 iu/kgBB

B. Diagnosa Keperawatan 1.

Data fokus

Ds ; Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RS klien mengeluh lemas, letih, sakit kepala, kesulitan bergerak/berjalan. -

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM

-

Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun sejak 2 minggu yang lalu

-

Keluarga juga mengatakan klien mengalami mual, muntah

Do ; -

Klien tampak lemah, kesulitan bergerak dan tidak mampu berjalan

-

Kulit klien kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik

-

Vital sign : TD 100/70 mmHg, RR 30 X/menit, HR 60 X/menit

-

Frekuensi nafas klien cepat dan dalam

-

Klien tampak kurus

-

Terjadi oliguria pada klien

-

Mulut klien berbusa dan nafasnya berbau aseton

-

Bising usus hiperaktif

2.

Analisa data Symptom

Problem

Etiologi

Ds ;

Kekurangan volume cairan

Kegagalan mekanisme regulasi (diuresis osmotik akibat hiperglikemia)

Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RS klien mengeluh lemas, letih.

Do ; Kulit klien tampak kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik -

HR 60 X/menit

Klien mengalami oliguria Ds ; Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun selama 2 minggu terakhir

Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidak mampuan untuk mencerna makanan (ketidak cukupan insulin)

Ketidak efektifan pola nafas

Hiperventilasi (kompensasi asidosis metabolik)

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM Keluarga juga mengatakan klien mengalami mual, muntah Do ; -

Klien tampak kurus

Vital sign ; TD 100/70 mmHg, RR 60 X/menit Peristaltik usus klien hiperaktif Ds ; Do ; Mulut klien berbusa dan nafas klien berbau aseton Frekuensi nafas klien cepat dan dalam -

3.

RR 30 X/menit

Prioritas masalah

a.

Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi (kompensasi asidosis metabolik)

b. Kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi (diuresis osmotik akibat hiperglikemia) c. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan untuk mencerna makanan (ketidak cukupan insulin)

C.

Rencana Keperawatan

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1.

Ketidak efektifan pola nafas b/d hiperventilasi

NOC :

NIC :

1. Respiratory status : Ventilation

Airway Management

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

2. Respiratory status : Airway patency 3.

Vital sign Status

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan pertukaran udara kembali adekuat dengan kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak

1.

Monitor respirasi dan status O

2. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 5. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 6.

Pasang mayo bila perlu

7. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melakukan fisioterapi dada Terapi oksigen 1. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 2.

Monitor adanya kecemasan

ada suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

pasien terhadap oksigenasi 3.

Monitor aliran oksigen

4. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 5. Pertahankan jalan nafas yang paten 6.

Atur peralatan oksigenasi

7.

Pertahankan posisi pasien

Vital sign Monitoring 1.

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 3.

Monitor kualitas dari nadi

4. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 5.

Monitor suara paru

6. Monitor pola pernapasan abnormal 7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 8.

Monitor sianosis perifer

9. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 10. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 11. Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 12. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 2.

Kekurangan Volume

NOC:

NIC :

Cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

1.

Fluid balance

Fluid management

2.

Hydration

1. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

3. Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan rehidrasi tercapai dengan kriteria hasil :

2.

1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

5. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

7. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Monitor vital sign

3. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 4.

Monitor status nutrisi

6. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

8.

Atur kemungkinan tranfusi

9.

Persiapan untuk tranfusi

10. Dorong masukan oral 11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) 13. Kolaborasikan pemberian cairan IV 14. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

3.

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencerna makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk

NOC :

NIC :

1. Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutrition Management

2. Nutritional Status : nutrient Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1.

Kaji adanya alergi makanan

2. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 3.

Kaji kemampuan pasien untuk

keperluan metabolisme tubuh.

selama 3x24 jam diharapkan intake nutrisi adekuat dengan kriteria hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 4. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 5.

Berikan substansi gula

6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 7. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 8. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 9. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 10. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Nutrition Monitoring 1. Monitor adanya penurunan berat badan 2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 3. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 4. Monitor lingkungan selama makan 5. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 6.

Monitor turgor kulit

7. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

8.

Monitor mual dan muntah

9. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 10. Monitor makanan kesukaan 11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 12. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 13. Monitor kalori dan intake nuntrisi 14. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 15. Catat jika lidah berwarna magenta 16. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

D. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx

Diagnosa keperawatan

Impementasi

Evaluasi

1

Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi (kompensasi asidosis metabolik)

Mengkaji airway, breathing, dan circulation

S;

Memberikan terapi O2 4 lpm melalui nasal Memasang monitor untuk memantau vital sign -

Melakukan suction

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemasangan OPA dan ETT

O; Mulut klien bersih, tidak ada busanya lagi Frekuensi nafas klien dalam batas normal Tidak ada suara nafas tambahan A;

RR 25 X/menit

Pertahankan kepatenan jalan nafas P; Pasang OPA dan ETT, jika O2 melalui kanul tidak maksimal 2

Kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi (diuresis osmotik akibat hiperglikemia)

Mengobservasi tandatanda dehidrasi

S; O;

Mempertahankan intake dan output cairan

-

Memberikan terapi IV NaCl

UO selama 4 jam di IGD sebanyak 200 cc

Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi IV

A;

Aliran infus lancar

Pertahankan intake dan output cairan P; -

3

Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan untuk mencerna makanan (ketidak cukupan insulin)

Mengkaji intake dan output nutrisi klien Memasang NGT sesuai ukuran Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam penberian diet

Terapi cairan diganti RL

S; O; -

NGT sudah terpasang

A; Pertahankan intake dan output nutrisi klien P; Berikan diet sesuai anjuran ahli gizi setelah kondisi klien stab