Contoh Borang Rs.docx

Lampiran1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

Nomor Anggota

: 18071989039832

Borang ini berisi : 1. 2. 3. 4.

Borang Registrasi Re-Sertifikasi Borang Kehadiran PraktikApoteker Borang Pelaksanaan PraktikApoteker Borang Rencana Pengembangan Diri

BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimanatan Barat Melalui PC IAI Kab. Landak Di Tempat

Diterima tanggal : 06 -12- 2018 ( diisi oleh petugas )

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut : 1. NamaLengkap,gelar : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. 2. Tempat / Tanggal lahir : Pontianak, 18 Juli 1989 3. No.KTA IAI : 18071989039832 4. No.KTP : 6171015807890001 5. Alamat lengkap (sesuai : Jln. Affandi Rani Komp. BTN Bali Permai Blok H-1 No. 5 Desa Hilir Tengah KTP) Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat 6. No.Handphone : 085245674141 7. Alamat email : [email protected] 8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal Ada, lampirkan 1) RSUD Landak, Jln. Raya Ngabang-Sanggau No. 109 Dusun Dengoan Desa Tebedak Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat 2) 3) 9. No. STRA : 19890718/STRA-USD/2013/232736 Berlaku s.d: 18/07/2018 10. No. Sertifikat Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Berlaku s.d: 01/08/2018 11. No. Rekomendasi IAI : ............................................... Tertanggal: .... / ..... / .. 12. PC-IAI asal : PC IAI Landak Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir : 1) Fotocopy KTP yang masih berlaku 2) Fotocopy KTA yang masih berlaku 3) Fotocopy STRA yang masih berlaku 4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh 5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh 6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri) 7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya 8) FotocopySertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian) 9) RekapitulasiPerolehan SKP 10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book) 11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih. Mengetahui, PC IAI KABUPATEN LANDAK

Ngabang, 1 Juli 2018 Pemohon,

Nely Muharni, S.Farm., Apt.

Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

2

Lampiran2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Juli : 2015

No

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Rabu

1

08.00 – 14.00

7

2

Kamis

2

08.00 – 14.00

7

3

Jumat

3

08.00 – 14.00

7

4

Senin

6

08.00 – 14.00

7

5

Selasa

7

08.00 – 14.00

7

6

Rabu

8

08.00 – 14.00

7

7

Kamis

9

08.00 – 14.00

7

8

Jumat

10

08.00 – 14.00

7

9

Senin

13

08.00 – 14.00

7

10

Selasa

14

08.00 – 14.00

7

11

Rabu

15

08.00 – 14.00

7

12

Rabu

22

08.00 – 14.00

7

13

Kamis

23

08.00 – 14.00

7

14

Jumat

24

08.00 – 14.00

7

15

Senin

27

08.00 – 14.00

7

16

Selasa

28

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

29

08.00 – 14.00

7

18

Kamis

30

08.00 – 14.00

7

19

Jumat

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

133

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

3

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Agustus : 2015

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

3

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

4

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

5

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

6

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

7

08.00 – 14.00

7

6

Senin

10

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

11

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

12

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

13

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

14

08.00 – 14.00

7

11

Selasa

18

08.00 – 14.00

7

12

Rabu

19

08.00 – 14.00

7

13

Kamis

20

08.00 – 14.00

7

14

Jumat

21

08.00 – 14.00

7

15

Senin

24

08.00 – 14.00

7

16

Selasa

25

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

26

08.00 – 14.00

7

18

Kamis

27

08.00 – 14.00

7

19

Jumat

28

08.00 – 14.00

7

20

Senin

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

140

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

4

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : September : 2015

No

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Selasa

1

08.00 – 14.00

7

2

Rabu

2

08.00 – 14.00

7

3

Kamis

3

08.00 – 14.00

7

4

Jumat

4

08.00 – 14.00

7

5

Senin

7

08.00 – 14.00

7

6

Selasa

8

08.00 – 14.00

7

7

Rabu

9

08.00 – 14.00

7

8

Kamis

10

08.00 – 14.00

7

9

Jumat

11

08.00 – 14.00

7

10

Senin

14

08.00 – 14.00

7

11

Selasa

15

08.00 – 14.00

7

12

Rabu

16

08.00 – 14.00

7

13

Kamis

17

08.00 – 14.00

7

14

Jumat

18

08.00 – 14.00

7

15

Senin

21

08.00 – 14.00

7

16

Selasa

22

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

23

08.00 – 14.00

7

18

Jumat

25

08.00 – 14.00

7

19

Senin

28

08.00 – 14.00

7

20

Selasa

29

08.00 – 14.00

7

21

Rabu

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

5

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Oktober : 2015

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Kamis

1

08.00 – 14.00

7

2

Jumat

2

08.00 – 14.00

7

3

Senin

5

08.00 – 14.00

7

4

Selasa

6

08.00 – 14.00

7

5

Rabu

7

08.00 – 14.00

7

6

Kamis

8

08.00 – 14.00

7

7

Jumat

9

08.00 – 14.00

7

8

Senin

12

08.00 – 14.00

7

9

Selasa

13

08.00 – 14.00

7

10

Kamis

15

08.00 – 14.00

7

11

Jumat

16

08.00 – 14.00

7

12

Senin

19

08.00 – 14.00

7

13

Selasa

20

08.00 – 14.00

7

14

Rabu

21

08.00 – 14.00

7

15

Kamis

22

08.00 – 14.00

7

16

Jumat

23

08.00 – 14.00

7

17

Senin

26

08.00 – 14.00

7

18

Selasa

27

08.00 – 14.00

7

19

Rabu

28

08.00 – 14.00

7

20

Kamis

29

08.00 – 14.00

7

21

Jumat

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

6

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : November : 2015

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

2

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

3

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

4

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

5

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

6

08.00 – 14.00

7

6

Senin

9

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

10

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

11

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

12

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

13

08.00 – 14.00

7

11

Senin

16

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

17

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

18

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

19

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

20

08.00 – 14.00

7

16

Senin

23

08.00 – 14.00

7

17

Selasa

24

08.00 – 14.00

7

18

Rabu

25

08.00 – 14.00

7

19

Kamis

26

08.00 – 14.00

7

20

Jumat

27

08.00 – 14.00

7

21

Senin

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

7

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Desember : 2015

No

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Selasa

1

08.00 – 14.00

7

2

Rabu

2

08.00 – 14.00

7

3

Kamis

3

08.00 – 14.00

7

4

Jumat

4

08.00 – 14.00

7

5

Senin

7

08.00 – 14.00

7

6

Selasa

8

08.00 – 14.00

7

7

Rabu

9

08.00 – 14.00

7

8

Kamis

10

08.00 – 14.00

7

9

Jumat

11

08.00 – 14.00

7

10

Senin

14

08.00 – 14.00

7

11

Selasa

15

08.00 – 14.00

7

12

Rabu

16

08.00 – 14.00

7

13

Kamis

17

08.00 – 14.00

7

14

Jumat

18

08.00 – 14.00

7

15

Senin

21

08.00 – 14.00

7

16

Selasa

22

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

23

08.00 – 14.00

7

18

Kamis

29

08.00 – 14.00

7

19

Jumat

30

08.00 – 14.00

7

20

Senin

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

140

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

8

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Januari : 2016

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

4

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

5

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

6

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

7

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

8

08.00 – 14.00

7

6

Senin

11

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

12

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

13

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

14

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

15

08.00 – 14.00

7

11

Senin

18

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

19

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

20

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

21

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

22

08.00 – 14.00

7

16

Senin

25

08.00 – 14.00

7

17

Selasa

26

08.00 – 14.00

7

18

Rabu

27

08.00 – 14.00

7

19

Kamis

28

08.00 – 14.00

7

20

Jumat

29

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

140

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

9

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Februari : 2016

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

1

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

2

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

3

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

4

08.00 – 14.00

7

5

Selasa

9

08.00 – 14.00

7

6

Rabu

10

08.00 – 14.00

7

7

Kamis

11

08.00 – 14.00

7

8

Jumat

12

08.00 – 14.00

7

9

Senin

15

08.00 – 14.00

7

10

Selasa

16

08.00 – 14.00

7

11

Rabu

17

08.00 – 14.00

7

12

Kamis

18

08.00 – 14.00

7

13

Jumat

19

08.00 – 14.00

7

14

Senin

22

08.00 – 14.00

7

15

Selasa

23

08.00 – 14.00

7

16

Rabu

24

08.00 – 14.00

7

17

Kamis

25

08.00 – 14.00

7

18

Jumat

26

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

126

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

10

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Maret : 2018

No

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Selasa

1

08.00 – 14.00

7

2

Rabu

2

08.00 – 14.00

7

3

Kamis

3

08.00 – 14.00

7

4

Jumat

4

08.00 – 14.00

7

5

Senin

7

08.00 – 14.00

7

6

Selasa

8

08.00 – 14.00

7

7

Kamis

10

08.00 – 14.00

7

8

Jumat

11

08.00 – 14.00

7

9

Senin

14

08.00 – 14.00

7

10

Selasa

15

08.00 – 14.00

7

11

Rabu

16

08.00 – 14.00

7

12

Kamis

17

08.00 – 14.00

7

13

Jumat

18

08.00 – 14.00

7

14

Senin

21

08.00 – 14.00

7

15

Selasa

22

08.00 – 14.00

7

16

Rabu

23

08.00 – 14.00

7

17

Kamis

24

08.00 – 14.00

7

18

Jumat

25

08.00 – 14.00

7

19

Senin

28

08.00 – 14.00

7

20

Selasa

29

08.00 – 14.00

7

21

Rabu

30

08.00 – 14.00

7

22

Kamis

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

154

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

11

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : April : 2016

No

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Jumat

1

08.00 – 14.00

7

2

Senin

4

08.00 – 14.00

7

3

Selasa

5

08.00 – 14.00

7

4

Rabu

6

08.00 – 14.00

7

5

Kamis

7

08.00 – 14.00

7

6

Jumat

8

08.00 – 14.00

7

7

Senin

11

08.00 – 14.00

7

8

Selasa

12

08.00 – 14.00

7

9

Rabu

13

08.00 – 14.00

7

10

Kamis

14

08.00 – 14.00

7

11

Jumat

15

08.00 – 14.00

7

12

Senin

18

08.00 – 14.00

7

13

Selasa

19

08.00 – 14.00

7

14

Rabu

20

08.00 – 14.00

7

15

Kamis

21

08.00 – 14.00

7

16

Jumat

22

08.00 – 14.00

7

17

Senin

25

08.00 – 14.00

7

18

Selasa

26

08.00 – 14.00

7

19

Rabu

27

08.00 – 14.00

7

20

Kamis

28

08.00 – 14.00

7

21

Jumat

29

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

12

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Mei : 2016

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

2

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

3

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

4

08.00 – 14.00

7

4

Jumat

6

08.00 – 14.00

7

5

Senin

9

08.00 – 14.00

7

6

Selasa

10

08.00 – 14.00

7

7

Rabu

11

08.00 – 14.00

7

8

Kamis

12

08.00 – 14.00

7

9

Jumat

13

08.00 – 14.00

7

10

Senin

16

08.00 – 14.00

7

11

Selasa

17

08.00 – 14.00

7

12

Rabu

18

08.00 – 14.00

7

13

Kamis

19

08.00 – 14.00

7

14

Jumat

20

08.00 – 14.00

7

15

Senin

23

08.00 – 14.00

7

16

Selasa

24

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

25

08.00 – 14.00

7

18

Kamis

26

08.00 – 14.00

7

19

Jumat

27

08.00 – 14.00

7

20

Senin

30

08.00 – 14.00

7

21

Selasa

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

13

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Juni : 2016

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Rabu

1

08.00 – 14.00

7

2

Kamis

2

08.00 – 14.00

7

3

Jumat

3

08.00 – 14.00

7

4

Senin

6

08.00 – 14.00

7

5

Selasa

7

08.00 – 14.00

7

6

Rabu

8

08.00 – 14.00

7

7

Kamis

9

08.00 – 14.00

7

8

Jumat

10

08.00 – 14.00

7

9

Senin

13

08.00 – 14.00

7

10

Selasa

14

08.00 – 14.00

7

11

Rabu

15

08.00 – 14.00

7

12

Kamis

16

08.00 – 14.00

7

13

Jumat

17

08.00 – 14.00

7

14

Senin

20

08.00 – 14.00

7

15

Selasa

21

08.00 – 14.00

7

16

Rabu

22

08.00 – 14.00

7

17

Kamis

23

08.00 – 14.00

7

18

Jumat

24

08.00 – 14.00

7

19

Senin

27

08.00 – 14.00

7

20

Selasa

28

08.00 – 14.00

7

21

Rabu

29

08.00 – 14.00

7

22

Kamis

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

154

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

14

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Juli : 2016

No

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Jumat

1

08.00 – 14.00

7

2

Senin

4

08.00 – 14.00

7

3

Selasa

5

08.00 – 14.00

7

4

Senin

11

08.00 – 14.00

7

5

Selasa

12

08.00 – 14.00

7

6

Rabu

13

08.00 – 14.00

7

7

Kamis

14

08.00 – 14.00

7

8

Jumat

15

08.00 – 14.00

7

9

Senin

18

08.00 – 14.00

7

10

Selasa

19

08.00 – 14.00

7

11

Rabu

20

08.00 – 14.00

7

12

Kamis

21

08.00 – 14.00

7

13

Jumat

22

08.00 – 14.00

7

14

Senin

25

08.00 – 14.00

7

15

Selasa

26

08.00 – 14.00

7

16

Rabu

27

08.00 – 14.00

7

17

Kamis

28

08.00 – 14.00

7

18

Jumat

29

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

126

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

15

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Agustus : 2016

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

1

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

2

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

3

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

4

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

5

08.00 – 14.00

7

6

Senin

8

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

9

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

10

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

11

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

12

08.00 – 14.00

7

11

Senin

15

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

16

08.00 – 14.00

7

13

Kamis

18

08.00 – 14.00

7

14

Jumat

19

08.00 – 14.00

7

15

Senin

22

08.00 – 14.00

7

16

Selasa

23

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

24

08.00 – 14.00

7

18

Kamis

25

08.00 – 14.00

7

19

Jumat

26

08.00 – 14.00

7

20

Senin

29

08.00 – 14.00

7

21

Selasa

30

08.00 – 14.00

7

22

Rabu

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

154

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

16

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : September : 2016

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Kamis

1

08.00 – 14.00

7

2

Jumat

2

08.00 – 14.00

7

3

Senin

5

08.00 – 14.00

7

4

Selasa

6

08.00 – 14.00

7

5

Rabu

7

08.00 – 14.00

7

6

Kamis

8

08.00 – 14.00

7

7

Jumat

9

08.00 – 14.00

7

8

Selasa

13

08.00 – 14.00

7

9

Rabu

14

08.00 – 14.00

7

10

Kamis

15

08.00 – 14.00

7

11

Jumat

16

08.00 – 14.00

7

12

Senin

19

08.00 – 14.00

7

13

Selasa

20

08.00 – 14.00

7

14

Rabu

21

08.00 – 14.00

7

15

Kamis

22

08.00 – 14.00

7

16

Jumat

23

08.00 – 14.00

7

17

Senin

26

08.00 – 14.00

7

18

Selasa

27

08.00 – 14.00

7

19

Rabu

28

08.00 – 14.00

7

20

Kamis

29

08.00 – 14.00

7

21

Jumat

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

17

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Oktober : 2016

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

3

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

4

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

5

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

6

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

7

08.00 – 14.00

7

6

Senin

10

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

11

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

12

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

13

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

14

08.00 – 14.00

7

11

Senin

17

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

18

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

19

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

20

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

21

08.00 – 14.00

7

16

Senin

24

08.00 – 14.00

7

17

Selasa

25

08.00 – 14.00

7

18

Rabu

26

08.00 – 14.00

7

19

Kamis

27

08.00 – 14.00

7

20

Jumat

28

08.00 – 14.00

7

21

Senin

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

18

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : November : 2016

No

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Selasa

1

08.00 – 14.00

7

2

Rabu

2

08.00 – 14.00

7

3

Kamis

3

08.00 – 14.00

7

4

Jumat

4

08.00 – 14.00

7

5

Senin

7

08.00 – 14.00

7

6

Selasa

8

08.00 – 14.00

7

7

Rabu

9

08.00 – 14.00

7

8

Kamis

10

08.00 – 14.00

7

9

Jumat

11

08.00 – 14.00

7

10

Senin

14

08.00 – 14.00

7

11

Selasa

15

08.00 – 14.00

7

12

Rabu

16

08.00 – 14.00

7

13

Kamis

17

08.00 – 14.00

7

14

Jumat

18

08.00 – 14.00

7

15

Senin

21

08.00 – 14.00

7

16

Selasa

22

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

23

08.00 – 14.00

7

18

Kamis

24

08.00 – 14.00

7

19

Jumat

25

08.00 – 14.00

7

20

Senin

28

08.00 – 14.00

7

21

Selasa

29

08.00 – 14.00

7

22

Rabu

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

19

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Maret : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Kamis

1

08.00 – 14.00

7

2

Jumat

2

08.00 – 14.00

7

3

Senin

5

08.00 – 14.00

7

4

Selasa

6

08.00 – 14.00

7

5

Rabu

7

08.00 – 14.00

7

6

Kamis

8

08.00 – 14.00

7

7

Jumat

9

08.00 – 14.00

7

8

Senin

12

08.00 – 14.00

7

13

08.00 – 14.00

7

08.00 – 14.00

7

08.00 – 14.00

7

9

Selasa

10

Rabu

11

Kamis

14 15

12

Jumat

16

08.00 – 14.00

7

13

Senin

19

08.00 – 14.00

7

14

Selasa

20

08.00 – 14.00

7

15

Rabu

21

08.00 – 14.00

7

16

Kamis

22

08.00 – 14.00

7

17

Jumat

23

08.00 – 14.00

7

18

Senin

26

08.00 – 14.00

7

19

Selasa

27

08.00 – 14.00

7

20

Kamis

29

08.00 – 14.00

7

21

Jumat

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

20

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : April : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

2

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

3

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

4

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

5

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

6

08.00 – 14.00

7

6

Senin

9

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

10

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

11

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

12

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

13

08.00 – 14.00

7

11

Senin

16

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

17

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

18

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

19

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

20

08.00 – 14.00

7

16

Senin

23

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

25

08.00 – 14.00

7

18

Kamis

26

08.00 – 14.00

7

19

Jumat

27

08.00 – 14.00

7

20

Senin

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

140

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

21

No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun

: 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 : 442/3363/SIPA/VII/2016 : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

: :

31/08/2013 27/07/2016

: 18071989039832 : RSUD LANDAK : Mei : 2017

No

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Rabu

2

08.00 – 14.00

7

2

Kamis

3

08.00 – 14.00

7

3

Jumat

4

08.00 – 14.00

7

4

Senin

7

08.00 – 14.00

7

5

Selasa

8

08.00 – 14.00

7

6

Rabu

9

08.00 – 14.00

7

7

Kamis

10

08.00 – 14.00

7

8

Senin

14

08.00 – 14.00

7

9

Selasa

15

08.00 – 14.00

7

10

Rabu

16

08.00 – 14.00

7

11

Kamis

17

08.00 – 14.00

7

12

Jumat

18

08.00 – 14.00

7

13

Senin

21

08.00 – 14.00

7

14

Selasa

22

08.00 – 14.00

7

15

Rabu

23

08.00 – 14.00

7

16

Kamis

24

08.00 – 14.00

7

17

Senin

28

08.00 – 14.00

7

18

Selasa

29

08.00 – 14.00

7

19

Rabu

30

08.00 – 14.00

7

20

Kamis

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

140

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

22

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Juni : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

4

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

5

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

6

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

7

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

8

08.00 – 14.00

7

6

Senin

11

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

12

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

13

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

14

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

15

08.00 – 14.00

7

11

Senin

18

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

19

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

20

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

21

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

22

08.00 – 14.00

7

16

Sabtu

23

08.00 – 14.00

7

17

Minggu

24

08.00 – 14.00

7

18

Senin

25

08.00 – 14.00

7

19

Selasa

26

08.00 – 14.00

7

20

Rabu

27

08.00 – 14.00

7

21

Kamis

28

08.00 – 14.00

7

22

Jumat

29

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

154

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

23

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Juli : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

4

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

5

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

6

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

7

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

8

08.00 – 14.00

7

6

Senin

11

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

12

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

13

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

14

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

15

08.00 – 14.00

7

11

Senin

18

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

19

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

20

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

21

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

22

08.00 – 14.00

7

16

Senin

25

08.00 – 14.00

7

17

Selasa

26

08.00 – 14.00

7

18

Rabu

27

08.00 – 14.00

7

19

Kamis

28

08.00 – 14.00

7

20

Jumat

29

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

140

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

24

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Agustus : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Rabu

1

08.00 – 14.00

7

2

Kamis

2

08.00 – 14.00

7

3

Jumat

3

08.00 – 14.00

7

4

Senin

6

08.00 – 14.00

7

5

Selasa

7

08.00 – 14.00

7

6

Rabu

8

08.00 – 14.00

7

7

Kamis

9

08.00 – 14.00

7

8

Jumat

10

08.00 – 14.00

7

9

Senin

13

08.00 – 14.00

7

10

Selasa

14

08.00 – 14.00

7

11

Rabu

15

08.00 – 14.00

7

12

Kamis

16

08.00 – 14.00

7

13

Senin

20

08.00 – 14.00

7

14

Selasa

21

08.00 – 14.00

7

15

Rabu

22

08.00 – 14.00

7

16

Kamis

23

08.00 – 14.00

7

17

Jumat

24

08.00 – 14.00

7

18

Senin

27

08.00 – 14.00

7

19

Selasa

28

08.00 – 14.00

7

20

Rabu

29

08.00 – 14.00

7

21

Kamis

30

08.00 – 14.00

7

22

Jumat

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

154

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

25

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : September : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

3

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

4

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

5

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

6

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

7

08.00 – 14.00

7

6

Senin

10

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

11

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

12

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

13

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

14

08.00 – 14.00

7

11

Senin

17

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

18

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

19

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

20

08.00 – 14.00

7

15

Senin

23

08.00 – 14.00

7

16

Selasa

24

08.00 – 14.00

7

17

Rabu

25

08.00 – 14.00

7

18

Kamis

26

08.00 – 14.00

7

19

Jumat

27

08.00 – 14.00

7

20

Senin

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

140

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

26

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Oktober : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

1

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

2

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

3

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

4

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

5

08.00 – 14.00

7

6

Senin

8

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

9

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

10

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

11

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

12

08.00 – 14.00

7

11

Senin

15

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

16

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

17

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

18

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

19

08.00 – 14.00

7

16

Senin

22

08.00 – 14.00

7

17

Selasa

23

08.00 – 14.00

7

18

Rabu

24

08.00 – 14.00

7

19

Kamis

25

08.00 – 14.00

7

20

Jumat

26

08.00 – 14.00

7

21

Senin

29

08.00 – 14.00

7

22

Selasa

30

08.00 – 14.00

7

23

Rabu

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

161

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

27

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : November : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Kamis

1

08.00 – 14.00

7

2

Jumat

2

08.00 – 14.00

7

3

Senin

5

08.00 – 14.00

7

4

Selasa

6

08.00 – 14.00

7

5

Rabu

7

08.00 – 14.00

7

6

Kamis

8

08.00 – 14.00

7

7

Jumat

9

08.00 – 14.00

7

8

Senin

12

08.00 – 14.00

7

13

08.00 – 14.00

7

08.00 – 14.00

7

08.00 – 14.00

7

9

Selasa

10

Rabu

11

Kamis

14 15

12

Jumat

16

08.00 – 14.00

7

13

Senin

19

08.00 – 14.00

7

14

Selasa

20

08.00 – 14.00

7

15

Rabu

21

08.00 – 14.00

7

16

Kamis

22

08.00 – 14.00

7

17

Jumat

23

08.00 – 14.00

7

18

Senin

26

08.00 – 14.00

7

19

Selasa

27

08.00 – 14.00

7

20

Kamis

29

08.00 – 14.00

7

21

Jumat

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

154

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

28

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Desember : 2017

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

3

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

4

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

5

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

6

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

7

08.00 – 14.00

7

6

Senin

10

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

11

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

12

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

13

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

14

08.00 – 14.00

7

11

Senin

17

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

18

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

19

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

20

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

21

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

105

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

29

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Januari : 2018

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Rabu

3

08.00 – 14.00

7

2

Kamis

4

08.00 – 14.00

7

3

Jumat

5

08.00 – 14.00

7

4

Senin

8

08.00 – 14.00

7

5

Selasa

9

08.00 – 14.00

7

6

Rabu

10

08.00 – 14.00

7

7

Kamis

11

08.00 – 14.00

7

8

Jumat

12

08.00 – 14.00

7

9

Senin

15

08.00 – 14.00

7

10

Selasa

16

08.00 – 14.00

7o

11

Rabu

17

08.00 – 14.00

7

12

Kamis

18

08.00 – 14.00

7

13

Jumat

19

08.00 – 14.00

7

14

Senin

22

08.00 – 14.00

7

15

Selasa

23

08.00 – 14.00

7

16

Rabu

24

08.00 – 14.00

7

17

Kamis

25

08.00 – 14.00

7

18

Jumat

26

08.00 – 14.00

7

19

Senin

29

08.00 – 14.00

7

20

Selasa

30

08.00 – 14.00

7

21

Rabu

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

30

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Februari : 2018

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Kamis

1

08.00 – 14.00

7

2

Jumat

2

08.00 – 14.00

7

3

Senin

5

08.00 – 14.00

7

4

Selasa

6

08.00 – 14.00

7

5

Rabu

7

08.00 – 14.00

7

6

Kamis

8

08.00 – 14.00

7

7

Jumat

9

08.00 – 14.00

7

8

Senin

12

08.00 – 14.00

7

9

Selasa

13

08.00 – 14.00

7

10

Rabu

14

08.00 – 14.00

7

11

Kamis

15

08.00 – 14.00

7

12

Senin

19

08.00 – 14.00

7

13

Selasa

20

08.00 – 14.00

7

14

Rabu

21

08.00 – 14.00

7

15

Kamis

22

08.00 – 14.00

7

16

Jumat

23

08.00 – 14.00

7

17

Senin

26

08.00 – 14.00

7

18

Selasa

27

08.00 – 14.00

7

19

Rabu

28

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

133

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

31

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Maret : 2018

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Kamis

1

08.00 – 14.00

7

2

Jumat

2

08.00 – 14.00

7

3

Senin

5

08.00 – 14.00

7

4

Selasa

6

08.00 – 14.00

7

5

Rabu

7

08.00 – 14.00

7

6

Kamis

8

08.00 – 14.00

7

7

Jumat

9

08.00 – 14.00

7

8

Senin

12

08.00 – 14.00

7

9

Selasa

13

08.00 – 14.00

7

10

Rabu

14

08.00 – 14.00

7

11

Kamis

15

08.00 – 14.00

7

12

Jumat

16

08.00 – 14.00

7

13

Senin

19

08.00 – 14.00

7

14

Selasa

20

08.00 – 14.00

7

15

Rabu

21

08.00 – 14.00

7

16

Kamis

22

08.00 – 14.00

7

17

Jumat

23

08.00 – 14.00

7

18

Senin

26

08.00 – 14.00

7

19

Selasa

27

08.00 – 14.00

7

20

Rabu

28

08.00 – 14.00

7

21

Kamis

29

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

32

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : April : 2018

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

2

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

3

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

4

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

5

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

6

08.00 – 14.00

7

6

Senin

9

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

10

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

11

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

12

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

13

08.00 – 14.00

7

11

Senin

16

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

17

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

18

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

19

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

20

08.00 – 14.00

7

16

Senin

23

08.00 – 14.00

7

17

Selasa

24

08.00 – 14.00

7

18

Senin

30

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

126

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

33

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Mei : 2018

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Rabu

2

08.00 – 14.00

7

2

Kamis

3

08.00 – 14.00

7

3

Jumat

4

08.00 – 14.00

7

4

Senin

7

08.00 – 14.00

7

5

Selasa

8

08.00 – 14.00

7

6

Rabu

9

08.00 – 14.00

7

7

Jumat

11

08.00 – 14.00

7

8

Senin

14

08.00 – 14.00

7

9

Selasa

15

08.00 – 14.00

7

10

Rabu

16

08.00 – 14.00

7

11

Kamis

17

08.00 – 14.00

7

12

Jumat

18

08.00 – 14.00

7

13

Senin

21

08.00 – 14.00

7

14

Selasa

22

08.00 – 14.00

7

15

Rabu

23

08.00 – 14.00

7

16

Kamis

24

08.00 – 14.00

7

17

Jumat

25

08.00 – 14.00

7

18

Senin

28

08.00 – 14.00

7

19

Rabu

30

08.00 – 14.00

7

20

Kamis

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

140

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

34

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Juni : 2018

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

4

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

5

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

6

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

7

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

8

08.00 – 14.00

7

6

Senin

11

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

12

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

13

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

14

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

15

08.00 – 14.00

7

12

Senin

18

08.00 – 14.00

7

13

Selasa

19

08.00 – 14.00

7

14

Rabu

20

08.00 – 14.00

7

15

Kamis

21

08.00 – 14.00

7

16

Jumat

22

08.00 – 14.00

7

17

Senin

25

08.00 – 14.00

7

18

Selasa

26

08.00 – 14.00

7

19

Rabu

27

08.00 – 14.00

7

20

Kamis

28

08.00 – 14.00

7

21

Jumat

29

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

147

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

35

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Bulan Tahun No

: :

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : Juli : 2018

Hari

Tgl

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

1

Senin

2

08.00 – 14.00

7

2

Selasa

3

08.00 – 14.00

7

3

Rabu

4

08.00 – 14.00

7

4

Kamis

5

08.00 – 14.00

7

5

Jumat

6

08.00 – 14.00

7

6

Senin

9

08.00 – 14.00

7

7

Selasa

10

08.00 – 14.00

7

8

Rabu

11

08.00 – 14.00

7

9

Kamis

12

08.00 – 14.00

7

10

Jumat

13

08.00 – 14.00

7

11

Senin

08.00 – 14.00

7

12

Selasa

16 17

08.00 – 14.00

7

13

Rabu

18

08.00 – 14.00

7

14

Kamis

19

08.00 – 14.00

7

15

Jumat

20

08.00 – 14.00

7

16

Senin

23

08.00 – 14.00

7

17

Selasa

24

08.00 – 14.00

7

18

Rabu

25

08.00 – 14.00

7

19

Kamis

26

08.00 – 14.00

7

20

Jumat

27

08.00 – 14.00

7

21

Senin

30

08.00 – 14.00

7

22

Selasa

31

08.00 – 14.00

7

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

154

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan Informed Consent Pasien

Lampiran3 Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

36

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

: :

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Tahun

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : 2015

No 1 2 3 4 5 6

Bulan Juli Agustus September Oktober November Desember Total Jam Praktik

Jumlah Jam 133 140 147 147 147 140 854

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan InformedConsent Pasien.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

37

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

: :

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Tahun

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : 2016

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Jam Praktik

Jumlah Jam 140 126 154 147 147 154 126 154 147 147 147 CUTI 1589

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan InformedConsent Pasien.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

38

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

: :

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Tahun

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : 2017

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Jam Praktik

Jumlah Jam CUTI CUTI 147 140 140 154 140 154 140 161 154 105 1435

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan InformedConsent Pasien.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

39

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SIPA/SIKA

: :

Nama Apoteker No. Anggota IAI Tempat Praktik Tahun

15.6574/PP.IAI/VIII/2013 442/3363/SIPA/VII/2016

Tgl. Terbit Tgl. Terbit

: :

31/08/2013 27/07/2016

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : RSUD LANDAK : 2018

No 1 2 3 4 5 6 7

Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Total Jam Praktik

Jumlah Jam 147 133 147 126 140 147 154 994

Mengetahui,

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan InformedConsent Pasien.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

40

Lampiran4 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER Isilah dengan lengkap dan sebenarnya : A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan) 1.

Nomor Sertifikat

15.6574/PP.IAI/VIII/2013

2.

Nama Lengkap Pemegang Sertifikat

Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

3.

Tempat dan tanggal lahir

Pontianak, 18 Juli 1989

4.

Alamat tinggal sekarang (lengkap)

Jln. Affandi Rani Komp. BTN Bali Permai Blok H-1 No. 5 Desa Hilir Tengah Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat

5.

Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

1689/128115018/SD/Apt/13 terbit tanggal 01/08/2013

6.

Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta

B. Dokumen Pendukung 1.

Nomor STRA, tanggal berakhir

19890718/STRA-USD/2013/232736 sampai 18/07/2018

2.

Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

3.

Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

442/3363/SIPA/VII/2016 sampai 18/07/2018

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir) 1.

Tahun Ke-

Praktik Utama :

Jabatan Apotek Muji Waras

I Lainnya : Utama :

Utama :

Apoteker Muda

Utama :

RSUD Landak, Jln. Raya NgabangSanggau No. 109, Ngabang

Apoteker Muda

III Lainnya :

Apotek Muji Waras, Jln. Jolotundo No. 6, Semarang

-

II Lainnya :

Nama & Alamat Kantor

RSUD Landak, Jln. Raya NgabangSanggau No. 109, Ngabang

Apoteker Muda

RSUD Landak, Jln. Raya NgabangSanggau No. 109, Ngabang

Apoteker Muda

RSUD Landak, Jln. Raya NgabangSanggau No. 109, Ngabang

IV Lainnya : Utama : V Lainnya :

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

41

D. Tempat dan Jadwal Praktik 1.

Bidang Praktik Kefarmasian Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)

2.

Alamat Tinggal

3.

Jln. Affandi Rani Komp. BTN Bali Permai Blok H-1 No. 5 Desa Hilir Tengah Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat No SIPA/SIKA

Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik

442/3363/SIPA/VII/2016

20 menit

........................ ........................

.......................... ..........................

Lama Praktik (Σ jam)

Keterangan

7 7 7 7 7 Libur Libur 35

Shift pagi Shift pagi Shift pagi Shift pagi Shift pagi

Alamat PraktikKefarmasian dilakukan i.

Jln. Raya Ngabang-Sanggau No. 109

ii. iii.

4.

.................................................... .................................................... Jam Buka - Jam Tutup Hari Kerja Operasional Fasilitas Senin 00.00 – 23.59 Selasa 00.00 – 23.59 Rabu 00.00 – 23.59 Kamis 00.00 – 23.59 Jum’at 00.00 – 23.59 Sabtu 00.00 – 23.59 Minggu 00.00 – 23.59 TOTAL :

Laporan Kinerja Praktik di Rumah Sakit (Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi) No.

Bukti Ada/Tidak

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit

Ada

50

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perencanaan Perbekalan Farmasi secara lengkap dan tepat

Ada

10

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada usulan pembelian dalam rangka Pengadaan Perbekalan Farmasi

Ada

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa permintaan perbekalan farmasi dalam rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi

Ada

5

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring pengelompokkan perbekalan farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai persyaratan penyimpanan obat yang benar dengan lengkap dan tepat

Ada

10

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka Penghapusan Perbekalan Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat

Tidak

Kegiatan Praktik Profesi

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktek kefarmasian

Ada

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

5

0

10 90

42

Laporan Kinerja Praktik di Rumah Sakit (Pelayanan Farmasi Klinis) Bukti Ada/Tidak

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

Ada

50

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pemantauan terapi Obat

Tidak

0

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Monitoring EfekSampingObat (MESO)

Tidak

0

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi secara aktif dan pasif

Ada

10

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Evaluasi penggunaan obat

Tidak

0

Melakukan visite / ronde

Tidak

0

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada dispensing sediaan steril dan atau sitostatika

Tidak

0

Ada

10

Kegiatan Praktik Profesi

No.

Bekerjaselama 5 tahun di bidang rumah sakit

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktek kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

70

F; Laporan Kinerja Pembelajaran Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat

No.

Jumlah SKP

Penerbit Sertifikat

1.

126.2/SK-SKP/PP.IAI/V/2015

2

PP IAI

2.

0142/IAI-DIY/SK-SKP/VII/2015

20

HISFARSI PD IAI DIY

3.

-

10

PD IAI Kalbar

4.

001/PD.IAI/Kalbar/II/2017

6

PD IAI Kalbar

5.

005/PD.IAI/Kalbar/V/2017

20

PD IAI Kalbar

6.

212/SK-SKP/PP.IAI/IV/2017

25

PP IAI

7.

250/SK-SKP/PP.IAI/XI/2017

25

PP IAI

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

No. 1.

Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Daerah 019/PD.IAI/Kalbar/X/2017 JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

No. 1

Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Daerah -

108

Jumlah SKP 5

Penerbit Sertifikat PD IAI Kalimantan Barat

5

Jumlah SKP

Penerbit Sertifikat

JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

0

43

Lampiran5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD) Nama No. Anggota IAI Tahun ke

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt. : 18071989039832 : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional Rencana Kegiatan : 1) Melakukan asuhan kefarmasian untuk pasien rawat inap 2) Melakukan rekonsiliasi obat 2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran Rencana Kegiatan : 1) Belajar mandiri (membaca literatur, artikel, dan jurnal) 2) Mengikuti seminar dan workshop farmasi klinis dan rumah sakit 3) Diskusi per group 3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian Rencana Kegiatan : 1) Mengenalkan profesi apoteker pada HUT Pemda Kabupaten Landak 2) Melakukan penyuluhan tentang obat kepada masyarakat 4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian Rencana Kegiatan : 1) Melakukan penelitian sederhana terkait pelayanan kefarmasian di rumah sakit 5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan Rencana Kegiatan : 1) Melanjutkan pendidikan spesialis farmasi klinis

No

Domain

Proporsi yang ingin dicapai(%)

1.

Kinerja Profesional

40

2.

Kinerja Pembelajaran

25

3.

Kinerja Pengabdian

25

4.

Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5

5.

Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

5

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

44

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR) Nomor Kode Resep/Skrining

:

...................................................................

Tanggal

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Dari Dokter Alamat dokter SIP Dokter

: : :

Dr.Syamsir AL, Sp.A. Dsn.Tungkul, Ngabang Tidak ada (dokter RS)

4. 5.

Tdtgn/Paraf dokter Tanggal penulisan

:

Tidak ada (dokter RS) ...................................

√ √ √ √ √ √ √

Keputusan Apoteker

Valid Valid, clear Valid Masih berlaku Valid Valid

Invalid Invalid Invalid

Meragukan Meragukan Meragukan Kadaluwarsa

Invalid Invalid

Meragukan Meragukan

Lolos

Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Nama Pasien Umur Pasien Jenis kelamin Berat Badan (tuliskan) Tinggi Badan (tuliskan) Alamat Jelas (tuliskan)

28 Juni 2018

Fakta

1. 2. 3.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

:

Fakta : : : : : :

Keputusan Apoteker

√ Valid An. AA Invalid √ Valid 10 bulan Invalid √ OKE Laki-laki √ Valid 10 kg Invalid √ Valid ................................... Invalid Desa Dengoan Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalbar (Barupindahkan ke PMR) √ Lolos Tolak

Meragukan Meragukan Meragukan Meragukan

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta) 12.Nama dagang

Nama Generik

Cefixim syr Ambroxol drol Paracetamol syr

Cefixim Ambroxol Paracetamol

Btk. Sediaan Botol Botol Botol

Kekuatan 100 mg/5 ml 15 mg/ml 120 mg/ml

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan)

Jumlah

Dosis Terapi

50 mg/12 jam 0,3 ml/8 jam 60 mg/8 jam

1 1 1

100-200 mg/12 jam 30 mg/8 jam 500 mg/8 jam

Fakta Permintaan

12. Permintaan Cara Pakai Obat 13. Permintaan Aturan Pakai Obat 14. Permintaan Cara penyiapan Obat √ 15. Informasi khusus/lainnya

Dosis

Cefixim syr, ambroxol drop dan paracetamol syr digunakan secara per oral Cefixim syr digunakan rutin selama minimal 5 hari, ambroxol drop digunakan jika batuk, parasetamol digunakan jika demam Tidak ada permintaan khusus Ada, sebutkan

Tidak Ada

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4 16. 17. 18. 19. 20.

√ √ √ √ √

Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Kesesuaian antara potensi dan dosis Inkompatibilitas Cara Pakai Obat Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian

Sikap Apoteker

Tidak sesuai Tidak sesuai Inkompatibel Tidak benar Tidak benar

Hasil komunikasi

21. Konfirmasi ke dokter 22. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker

Sesuai Sesuai Kompatibel Benar Benar

Ya, Perlu Ya, perlu √

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya 23. 24. 25. 26. 27.

Adanya riwayat alergi pada pasien Reaksi atas efek samping penggunaan Interaksi antar komponen obat Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Hal-hal khusus terhadap pasien

√ √

Tidak ada

Sikap Apoteker

√ √ √

Tidak ada Tdk Ada / Tdk Pernah Tdk ada masalah Tidak sesuai

Hasil komunikasi

28. Konfirmasi ke dokter 29. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker

Ada Ada / Pernah Ada masalah Sesuai Ada, sebutkan

Ya, Perlu Ya, perlu √

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Catatan Tambahan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

45

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR) Nama Usia No. Kartu Asuransi Alamat Lengkap

Kelamin - Status An. AA 10 bulan Tercatat Pertama BPJS (valid) Pekerjaan Desa Dengoan Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalbar

: : : :

Kondisi umum Pasien

:

Penyakit umum/spec

:

: : :

L - Anak Tgl 20 Juni 2018 ................................ Ras/Suku : Dayak/Indonesia

Pasien datang pada tanggal 20 Juni 2018 dengan keluhan demam 38,6°C dan kejang 10 menit yang lalu di rumah, kejang sudah 2x hari ini, durasi kejang kurang dari 1 menit dengan jarak kurang lebih 1 jam. Pasien pernah dirawat pada tanggal 14-15 Juni 2018 karena batuk-pilek, tetapi membaik dan bebas demam oleh sebab itu pasien boleh pulang. Riwayat kejang sebelumnya disangkal. Kejang demam kompleks, diagnosa pneumonia

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 20 Juni 2018 Pukul 23.30

Nama Laboratorium Lab RSUD Landak

Parameter Laboratorium WBC NEU LYM HGB HCT MCV MCH RDW-SD MPV

Angka Lab 14,21 11,46 2,10 10,3 31,7 64,4 20,9 33,3 11,8

Angka Normal 5,00-13,50 1,00-8,50 2,30-14,40 12,0-14,0 36,0-44,0 73,0-89,0 24,0-30,0 35,0-56,0 4,0-10,0

Referensi

Riwayat Alergi : Tanggal

Jenis Alergi

Karena Obat

Sebab lain

Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan : Tanggal 21/06/18

22/06/18

23/06/18

24/06/18

Diberikan Obat Asering inf Ceftriaxon inj Paracetamol inj Ambroxol drop Diazepam inj prn Asering inf Ceftriaxon inj Paracetamol inj Ambroxol drop Diazepam inj prn Asering inf Ceftriaxon inj Paracetamol inj Ambroxol drop Diazepam inj prn Metamizole inj Asering inf Ceftriaxon inj Paracetamol inj

Dokter penulis R/ Dr.Anggia

Ref. Skrining R/ KIPO

Dr.Syamsir AL, Sp.A.

KIPO

Dr.Syamsir AL, Sp.A.

KIPO

Dr.Syamsir AL, Sp.A.

KIPO

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

Indikasi (catatan khusus) Cairan parenteral Antibiotik Antipiretik Obat batuk Obat kejang Cairan parenteral Antibiotik Antipiretik Obat batuk Obat kejang Cairan parenteral Antibiotik Antipiretik Obat batuk Obat kejang Antinyeri Cairan parenteral Antibiotik Antipiretik

46

25/06/18

26/06/18

27/06/18

28/06/18

Ambroxol drop Diazepam inj prn Metamizole inj Asering inf Ceftriaxon inj Paracetamol inj Ambroxol drop Diazepam inj prn Metamizole inj Asering inf Ceftriaxon inj Paracetamol inj Ambroxol drop Diazepam inj prn Asering inf Ceftriaxon inj Paracetamol syr Ambroxol drop Diazepam inj prn Cefixim syr Paracetamol syr Ambroxol drop

Dr.Syamsir AL, Sp.A.

KIPO

Dr.Syamsir AL, Sp.A.

KIPO

Dr.Syamsir AL, Sp.A.

KIPO

Dr.Syamsir AL, Sp.A.

KIPO

Obat batuk Obat kejang Antinyeri Cairan parenteral Antibiotik Antipiretik Obat batuk Obat kejang Antinyeri Cairan parenteral Antibiotik Antipiretik Obat batuk Obat kejang Cairan parenteral Antibiotik Antipiretik Obat batuk Obat kejang Antibiotik Antipiretik Obat batuk

Riwayat Copy Resep : Tanggal

Diberikan Obat

Dokter penulis R/

Ref. Skrining R/

Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling : Tanggal 28/06/18

Target/Topik Kepatuhan minum antibiotik

DRP Tidak ada

Capaian, rcnmonitoring, intervensi, rcnhomecare 1. Antibiotik diminum rutin sesuai aturan (minimal 5 hari atau sampai habis) 2. Pasien tidak demam dan batuk lagi

NOTA INFORMED CONSENT*) No. IC : ...................

Tanggal : 28 Juni 2018

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya. Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (homevisite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker. Pasien/keluarga,

Apoteker,

V. Marjono Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt *) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

47

Lampiran6 :

BERKAS PORTOFOLIO PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama

: Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

Nomor Anggota

: 18071989039832

Berkas ini berisi : 1. Data pribadi pengisi portofolio 2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker 3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

48

Data Pribadi Nama

:

Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

Nomor Anggota

:

18071989039832

Tempat/tanggal lahir

:

Pontianak, 18 Juli 1989

Status

:

Menikah

Agama

:

Katolik

Alamat tempat tinggal :

Jln. Affandi Rani Komp. BTN Bali Permai Blok H-1 No. 5 Desa Hilir Tengah Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat

Alamat surat menyurat` :

Instalasi Farmasi RSUD Landak, Jln. Raya Ngabang-Sanggau No. 109 Dusun Dengoan Desa Tebedak Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat

Alamat email

:

[email protected]

NoTelp/Handphone

:

085245674141

Riwayat Pendidikan Formal: Tahun

Strata/ Profesi

Institusi Pendidikan

2011

S1 Farmasi

Universitas Tanjungpura, Pontianak

2013

Profesi Apoteker

Universitas Sanata Dharma, Pontianak

Pengalaman Akademis:  Penghargaan dan Pencapaian Profesional Pemberi Tahun Penghargaan Penghargaan



Deskripsi Penghargaan

Pendidikan Profesi Tersertifikasi Tahun

Sertifikat

Pemberi Sertifikat

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

49

didapat



Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan Tahun

2015

Lokakarya/seminar/pelatihan

Optimalisasi Peran Apoteker dalam Mendukung Pelayanan Berbasis Kendali Mutu dan Biaya di Rumah Sakit

2016

2016

2017

2017

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat

Seminar Nasional, Workshop dan Hospital Visit “Pharmacist Talk: High Quality Low Cost”

2015

Lembaga Penyedia

Workshop Direktur, Pokja Akreditasi dan Staf Klinis: MPO untuk Apoteker dan Kepala Instalasi Farmasi serta Telusur Sistem PMKP (Patient Safety) dalam Standar Akreditasi RS Versi 2012 Seminar dan Workshop: Kolaborasi Medis, Apoteker dan Perawat dalam Upaya Deteksi Dini, Pengobatan dan Pencegahan Penyakit Kardiovaskular pada Penderita Diabetes Melitus Seminar dan Workshop: Bantuan Hidup Dasar Seminar Kesehatan dan Workshop Nasional PHARMACOPE 2017 RAKERDA dan Seminar: Farmakoterapi Osteoartritis

HISFARSI PD IAI DIY

Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

PD IAI Kalbar

RSUD Landak

HMF UNTAN

PD IAI Kalbar

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

50

PIT IAI 2017: Improving an Accessible and Trusted Pharmacist

2017

PIT IAI 2018: Trusted Pharmacist for a Better Quality of Life

2018



PP IAI

Publikasi dalam Konferensi

Tahun



PP IAI

Konferensi

Lembaga Penyelenggara

Judul presentasi

Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun

Nama Forum

Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan: Periode Kerja

Nama Instansi

Posisi

2011-2012

Apotek Bintang

Tenaga Teknis Kefarmasian

2013-2014

Apotek Muji Waras, Semarang

Apoteker Pendamping

2015-sekarang

RSUD Landak

Apoteker Pendamping

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

51

No.Urut Portofolio

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Nama Apoteker

: Cornelia Yasinta, S.Farm.,Apt.

Tempat Praktik

: RSUD Landak

Tanggal Pembelajaran

: 19-21 April 2018

Topik yang dipelajari

:__________________________________(kode)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai

: __________________________________ (kode)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI: 1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari? Bagaimana teknik melakukan asuhan kefarmasian secara praktis dan efisien kepada pasien rawat inap

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut? Apoteker bertanggung jawab dalam pelayanan farmasi yang berorientasi pada asuhan kefarmasian yang efektif, efisien dan aman sehingga harus selalu memperkaya diri dengan pengetahuan serta pedoman pelayanan terkini.

TAHAP PERSIAPAN: 1.

Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 2 (dua) hari

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya) Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

52

Tujuan Pembelajaran

Tidak penting samasekali

Kurang Penting

Cukup Penting

Penting

Sangat penting

0

1

2

3

4

SKOR :

√

Pengembangan diri Kepentingan pelanggan dalam layanan Kemajuan sejawat apoteker Kemajuan institusi tempat kerja

√ √ √

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut? Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih! Pilihan

Deskripsi Aktivitas

Keuntungan

Kerugian

Kegiatan terpilih (√) Membaca materi

1.

Belajar mandiri

Murah

Tidak dapat bertanya pada ahlinya

2.

Mengikuti seminar

Dapat bertanya pada ahlinya

Mahal

Pemaparan materi

3.

Mengikuti workshop

Dapat bertanya pada ahlinya

Mahal

Roleplay

4.

Diskusi /sharing

Dapat bertukar Tidak dapat pendapat/masukan bertanya pada dari sejawat ahlinya

Tanya jawab

TAHAP PELAKSANAAN: 

Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)

1. Peran apoteker dalam Pokja PKPO dan Akreditasi Rumah Sakit, yaitu melaksanakan asuhan kefarmasian secara menyeluruh sesuai PP 51 Tahun 2019 2. Peran apoteker dalam Program Pencegahan Resistensi Antimikroba, berkolaborasi dengan tenaga medis dan tenaga kesehatan lain dalam PFT menyusun kebijakan dan panduan/pedoman penggunaan antibiotik di RS 3. Bagaimana cara melakukan kredensialing terhadap apoteker, yaitu dengan bekerja sama dengan mitra dari luar organisasi rumah sakit atau dengan membentuk tim khusus internal rumah sakit 4. Bagaimana melakukan Drug Use Evaluation (DUE)

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

53

5. Meningkatkan performa karyawan di RS dengan Lean Managemen, yaitu menerapkan sistem reward dan punishment 6. Peran apoteker dalam terapi cairan dan elektrolit

TAHAP EVALUASI: 1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

□√

YA

□ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

□Sepenuhnya Tercapai

□√

Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik! 1. Farmasi mulai menerapkan pengantaran obat kepada pasien rawat inap, dimulai dengan sistem ODDD (One Day Dose Dispensing) dan secara pasti menjadi UDD (Unit Dose Dispensing) dengan menjamin mutu dan keamanan obat yang diberikan 2. Rekonsiliasi dilakukan terutama terhadap pasien yang masuk rumah sakit, saat transfer ruangan, dan saat keluar rumah sakit 3. Apoteker mulai melakukan asuhan kefarmasian pada pasien rawat inap dengan melakukan SOAP pada catatan pasien terintegrasi

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik? Dapat melaksanakan peran apoteker sesungguhnya, tidak hanya melayani resep dan manajemen obat saja, tetapi masuk dalam aplikasi farmasi klinis di rumah sakit

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi? Ya

6. Jika TIDAKdanSebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

54

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?

□ □ □

Tidak ada, saya merasa sudah cukup. Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan. Mencari topik baru untuk dipelajari.

* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7) No. Urut 1.

Kode Unit Kompetensi (SKAI)

Topik yang Dipelajari

Tanggal Mulai

Tanggal Selesai

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Lanjutkan sesuai keperluan !

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

55

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

56

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

57

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

58

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

59

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

60

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

61

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

62

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker

63