Continuacion Vih

Continuación VIH

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La historia natural de la enfermedad no es la misma en todos los pacientes, sino que encontramos 3 opciones diferentes: - Pacientes progresores rápidos: la historia natural es corta. Como término medio suele durar 8-10 años, pero en estos casos tan sólo dura 3-5 años. - Pacientes progresores lentos: tardan 15-20 años en desarrollar la enfermedad. - Pacientes no progresores (3-5%): no desarrollan la enfermedad (siguen con su sistema inmunitario igual o similar al que tenían antes de la infección). El que un paciente siga una determinada progresión u otra, depende de diversos factores: Factores ambientales: Se cree que lo que ocurre con estos factores es que estimulan la replicación viral en las células portadoras del genoma proviral, y potencian la inmunodeficiencia producida por el VIH. a) Factores infecciosos: -

Micoplasma

-

TBC

-

CMV

-

VEB

-

VHS1 y 2

-

Virus del herpes humano 6

-

HTLV 1 y 2

-

Virus de la hepatitis B y C

-

Papovavirus

-

Adenovirus

-

VIH-2

b) Fármacos y tóxicos -

Metadona

-

Heroína

-

Nicotina

-

Nitritos de amilo

-

Alcohol

c) Agentes físicos -

Luz ultravioleta

-

Temperatura elevada

d) Otros - Transfusiones Características del huésped: -

Antígenos HLA: se ha observado una destrucción acelerada de células CD4+ en asociación con determinados fenotipos HLA del huésped.

-

Edad: en general, cuanto más avanzada es la edad de infección más rápida es la progresión a SIDA.

-

Sexo: parece no condicionar la supervivencia. Aunque las mujeres mueren más precozmente, esto se ha relacionado con una asistencia médica más tardía.

-

Ejercicio y estrés

-

Estado nutricional

-

Reactividad inmune preferente

-

Repertorio de receptores de quimioquinas

Propiedades del inóculo viral: -

Número de partículas virales

-

Vía de contagio: los sujetos infectados por transfusiones o jeringuillas evolucionan más rápidamente a SIDA que los infectados por vía sexual.

-

Características de la cepa viral: •

Capacidad para formas sincitios

•

Tasa de replicación

•

Resistencia AZT

•

Variabilidad genética

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y LOS ANTIRRETROVIRALES

En la siguiente tabla vemos que la mortalidad e incidencia de SIDA en España seguía un orden ascendente hasta 1993-94 aproximadamente, momento en el cual se cambia la definición de caso de SIDA; la siguiente bajada, aún más pronunciada, se da en 1997 con introducción del TARGA (tto antirretroviral de alta eficacia), ya que, hasta entonces, las combinaciones usadas no eran demasiado eficaces.

Posteriormente, la curva va descendiendo de forma progresiva, hasta alcanzar en la actualidad niveles muy bajos, aunque no nulos.

El primer antirretroviral que se creó fue la AZT en 1985, que se comercializó en el 87. Actualmente tenemos 20-30 moléculas que usamos en combinación. En el desarrollo de los fármacos antirretrovirales, hay 3 etapas históricas importantes:

1) Fase de impotencia: Los fármacos sólo actuaban contra la transcriptasa inversa, por lo que no se modificaba la historia natural de la enfermedad.

2) Triunfalismo: Tras 8-9 años de estudios, salen al mercado unos nuevos fármacos que se asocian a los Inhibidores de la T. inversa: los inhibidores de la proteasa. Con esta combinación só que empieza a disminuir la mortalidad y morbilidad. Además, aparece otro subgrupo de fármacos: los Inhibidores de la Transcriptasa inversa no análogos de los nucleótidos (tienen el mismo lugar de actuación que los análogos, pero hay más posibilidad de combinación). Hay así, 3 posibilidades de combinaciones.

3) Realismo: 2001. Se consigue que el paciente no se muera, pero no la curación. Aparecen más inhibidores de la proteasa, y es en el 2002 cuando aparece una nueva familia, que actúa en la fusión de Gp120 y Gp41: los T20.

En 2006-2007, aparecen dos grandes familias:

-

Fármacos que actúan en la fusión y en el reconocimiento del correceptor (CCR 4 y 5) – en el siguiente cuadro vemos los niveles a los que actúan estos fármacos, y también los Inhibidores de la fusión-.

-

Inhibidores de la Integrasa

Por tanto, a día de hoy, contamos con los siguientes fármacos:

-

Inhibidores de la Transcriptasa inversa: análogos (ITIAN) y no análogos (ITINN)

-

Inhibidores de la Proteasa (IP)

-

Inhibidores de la Fusión

-

Correceptores

-

Inhibidores de la Integrasa

Gracias a ellos, podemos actuar a diferentes niveles dentro del ciclo vírico, lo que es muy útil, ya que si se crean resistencias ante un determinado fármaco, podemos usar otro que actúe en un lugar diferente y que no tenga resistencias.

Para el 2009, se espera la aparición de nuevos fármacos: los Inhibidores de la maduración o ensamblaje.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: OBJETIVOS

1) Objetivos CLÍNICOS: -

Evitar la morbimortalidad

-

Mejorar la calidad de vida

2) Objetivos INMUNOLÓGICOS: -

Aumentar las cifras de CD4

-

Recuperar la respuesta inmunológica

3) Objetivos VIROLÓGICOS: - Control de la carga viral: conseguir que sea indetectable 4) RESISTENCIAS: Controlarlas al máximo para mantener opciones futuras de tratamiento. 5) Evitar EFECTOS SECUNDARIOS 6) Objetivos EPIDEMIOLÓGICOS: -

Educación para la salud

-

Disminuir la transmisión de SIDA

Actualmente todavía no podemos actuar directamente sobre el sistema inmune, sino que estamos “matando al virus” para mantener la sangre libre de ellos (carga viral indetectable), y así conseguir de una manera indirecta que la inmunidad no se vea afectada. Además, de todos los objetivos, el virológico, es decir, mantener la carga viral indetectable, es el más importante, ya que si se controla esto, prácticamente el resto de objetivos también estarán controlados. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TTO ANTIRRETROVIRAL

-

Actualmente la terapia antirretroviral debe incluir al menos 3 fármacos.

-

La adherencia al tto constituye un papel primordial en la durabilidad de la respuesta antiviral.

-

La situación clínica, la determinación de la carga viral y el recuento de linfocitos CD4, constituyen los parámetros básicos para decidirse a poner tto y para valorar su eficacia.

-

El uso de 3 fármacos es el único modo de evitar o retrasar el desarrollo de resistencias.

-

Es posible restaurar el sistema inmune del paciente, tanto cualitativa como cuantitativamente.

-

La toxicidad a medio y largo plazo es un factor limitante, por ello, y para evitar el desarrollo de resistencias, hay que valorar muchísimo cuándo comenzar con el tto.

INICIO DEL TTO ANTIRRETROVIRAL

Nos debemos plantear dos preguntas básicas: •

¿Cuándo se debe recomendar el inicio del Tto antirretroviral?

•

¿Qué estrategia antiviral es la más adecuada como terapia de inicio?

Hay multitud de guías de actuación y recomendaciones: americanas, inglesas, francesas, OMS…etc. Nosotros seguiremos las pautas marcadas por GESIDA/Plan nacional sobre el SIDA en España. Comenzamos con la primera pregunta que hemos planteado: ¿Cuándo recomendar el Tto? Pues bien, para responder esta pregunta debemos saber que podemos encontrarnos ante 3 situaciones distintas: -

Primoinfección: fase aguda

-

Fase crónica asintomática

-

Fase crónica sintomática

Fase aguda: recomendaciones •

No recomendar el tratamiento de forma sistemática: -

No existen suficientes evidencias científicas.

-

En los pacientes no tratados reevaluar los criterios de TAR (terapia antirretroviral) cada 6 meses.

•

Recomendar tratamiento si: -

Manifestaciones clínicas graves o una duración prolongada (si ya de inicio tenemos una ID muy severa, debemos tratar para evitar que pueda llevar a una ID irrecuperable).

-

El paciente desea el TAR una vez se le hayan explicado sus ventajas e inconvenientes y no se haya producido la seroconversión (nivel C).

Hay que tener en cuenta que una

vez que se inicia, el tto es de por vida (si lo quitáramos, a los

5 años los CD4 habrían descendido muchísimo; sin embargo algunos profesionales lo quitan ya que, como controlan al paciente cada 3 meses, no existe el peligro de ID severa –se volvería a instaurar el tto-) En el caso de que un paciente inicie TAR, se recomiendan las mismas

•

pautas que en la infección crónica por el VIH (nivel C). Realizar previamente un test de resistencias.

•

Por tanto, en general no trataremos, salvo en las dos situaciones comentadas. Fase crónica: recomendaciones •

Paciente sintomático: SIEMPRE TRATAR. Hay evidencias de beneficio claras (nivel A) y un consenso unánime. En el caso de que presente una infección oportunista y ésta tenga tratamiento, esperaremos 2-3 semanas hasta iniciar el Tto antirretroviral, para evitar posibles interacciones.

•

Paciente Asintomático: Para decidir si tratamos nos fijamos en el nivel del recuento de CD4 y en el valor de la carga viral.

El iniciar o no el Tto, se basa en la relación entre el riesgo de progresión de la enfermedad, y el riesgo de efectos secundarios del tratamiento instaurado (como es lógico, el beneficio siempre debe ser mayor que es el perjuicio). Sin embargo, aquí se plantea una cuestión importante: ¿Hasta cuándo es adecuado permitir la progresión de la infección crónica por VIH, sin comprometer la vida del paciente ni sus opciones terapéuticas? Para determinar unos valores que sirvieran para indicar el tto, se estudió en el 84 una cohorte de pacientes en San Francisco. De todos los infectados, se registraron los que progresaban a SIDA y los que se morían en el tiempo; se analizaron estos dos aspectos en relación al nivel de CD4 y a la carga vírica, y se llegó a un consenso por el cual se fijaron las cantidades de CD4 y la carga vírica necesaria para empezar a tratar: Recomendaciones GESIDA/PNS 2005.

•

CD4/µl <200 200-350

Pacientes asintomáticos Recomendar siempre Recomendar en la mayoría de las

>350

ocasiones* Diferir

* En general a los pacientes con CD4+ entre 200 y 350 células/µL se debe recomendar el inicio de TAR. Sin embargo en determinadas circunstancias se

podría diferir el mismo: cuando los CD4 se mantienen de manera estable en una cifra más próxima a 350 células/µL y tienen una carga viral baja (aproximadamente <10.000 copias/ml por la técnica b-DNA ó <20.000 copias/ml por PCR). •

En los pacientes con una infección por VIH sintomática (eventos B y C de la clasificación de los CDC) se recomienda iniciar el TAR en todos los casos.

•

En los pacientes con <200 CD4 el riesgo de desarrollar SIDA o morir es aproximadamente del 65%

•

En los pacientes con cifras entre 200 y 350, hay un 40% de riesgo de desarrollar SIDA o morir.

Actualmente estas recomendaciones están cambiando y se considera que: -

<300: trataremos siempre

-

300-400: Actuación variable

-

>400: No trataremos

(Siempre tened en cuenta que si el paciente reclama el tto, lo pondremos sea cual sea su carga viral o el recuento de CD4). Todo lo comentado anteriormente son recomendaciones; en la práctica depende mucho del profesional y de la situación. Continuamos con la segunda pregunta planteada: ¿Qué estrategia antiviral es la más adecuada como terapia de inicio? Todos los fármacos antirretrovirales de los que disponemos son (os vais a asustar muucho…me vais a odiar, excluir y hacer el vacío hasta el 2020 por lo menos….pero el profesor dijo que sí teníamos que saberlos y que esta lista era importante… lo siento!):

Y… Entre los Correceptores: MARAVILOR Entre los Inhibidores de la Integrasa: RALDEGRAVIR Como ya hemos dicho, todos estos fármacos los usaremos en combinación. Las combinaciones de TAR de Inicio son (según el GESIDA 2005): + Asociación de 3 antirretrovirales - Pautas preferentes: -

2 Inh. T. inversa ANÁLOGOS + 1 NO ANÁLOGO: es la pauta más frecuente, la estándar.

-

2 ANÁLOGOS + LPV/r (Lopinavir, que es un Inhibidor de la proteasa; en general serviría cualquier Inh. De la Proteasa)

- Pautas alternativas: -

2 ANÁLOGOS + 1 Inhibidor de la Proteasa potenciado o no

- Pautas en caso de no poder utilizar No análogos o Inh de la proteasa: -

3 Análogos (se crean resistencias muy rápidamente por lo que sólo los usaremos en casos muy concretos).

En general, las pautas elegidas en pacientes naive (es decir, que no han recibido antes tto antirretroviral) son: - (Lopinavir/Ritonavir *) + (3TC o FTC) + ZDV Nota: * También valdría cualquier otro Inhibidor de la proteasa. 3TC: Lamivudina

FTC: Emtricitabina ZVD: Zidovudina - Efavirenz + (3TC o FTC) + (ZVD o TDF) TDF: Tenofovir

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Son muchos los factores que influyen en esta adherencia: - Interacción con el profesional de la salud •

Comunicación

•

Satisfacción del paciente

- Características sociodemográficas - Características psicosociales: •

Cognitivas

•

Emocionales

•

Expectativas

•

Afrontamiento

•

Apoyo social

- Régimen antirretroviral •

Complejidad

•

Exigencia comportamental

•

Costos/beneficios

•

Efectos secundarios

•

Medicamento

•

Información

- Estado de salud y percepción de enfermedad

La no adherencia al tto es uno de los principales problemas, y depende mucho del tipo de Tto instaurado y del tipo de paciente. Es un factor de riesgo de mortalidad, ya que está demostrada su relación con el aumento de mortalidad.

Esto se vio en un estudio de cohortes, en el que se siguió a 736 personas en el tiempo, después de haber iniciado el TARGA; los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: Pacientes Adherentes No adherentes

499 237

Mortalidad 9 (1’8%) 20 (8’4%)

Siendo el RR de mortalidad en los no adherentes: 3

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TTO ANTIRRETROVIRAL

- Inhibidores de la Transcriptasa Inversa análogos de los nucleósidos: Dan lugar a TOXICIDAD MITOCONDRIAL, muy importante y relacionada con la cronicidad del tto: •

Neuropatía

•

Miopatía

•

Pancreatitis

•

Mielotoxicidad (AZT sobre todo)

•

Hepatitis

•

Acidosis láctica

•

Lipoatrofia: tiene una cara muy típica: arrugas, sin bola de Bichat, papada, ginecomastia, bastante barriga, piernas y brazos delgados con venas muy graneds y marcadas…etc

- No análogos de nucleósidos: Hipersensibilidad •

Exantema

•

Fiebre

•

Mucosas

•

FMO

- IPs: Alteraciones metabólicas •

Hipertermia

•

Resistencia insulina

•

Diabetes

•

Aumento de la grasa visceral

Efectos generales como las náuseas, vómitos, artromialgias, fiebre o insomnio, se dan con todos los antirretrovirales.

NUEVAS ESTRATEGIAS DE TTO ANTIRRETROVIRAL

Son muchos los nuevos fármacos que están ahora en estudios de fase II y III. Entre ellos destacamos (en cursiva los que están ya comercializados): Inh. De la transcriptasa Inversa Nucleósidos No nucleósidos Emtricitabina Capravirine Elvucutabina TMC 125 Reservet SPD- 754

Inh. De Proteasas Fosamprenavir Atazanavir Tripanavir TMC 114

Además han surgido nuevas clases de antirretrovirales, contra nuevos elementos del ciclo: (casi no habló de ellos) -

Inhibidor de la maduración: Bevirimat

-

Inhibidor de la Integrasa: MK-0518 GS- 9137

-

Inhibidores de correceptores (hay muchísimos…si alguien tiene interés están en la presentación)

Para terminar, el profesor expuso un caso clínico del estilo del que puede caer en el examen (no especificó si caería en el práctico o en el teórico). Es el siguiente: Varón 40 años, ingresado por fiebre, disminución de la ingesta, desorientación, cafaleas y déficit motor derecho. En la exploración vemos que presenta candidiasis oral y crisis parciales sin signos meníngeos. Tiene historia personal de adicción a drogas por vía parenteral, y es VIH positivo conocido desde 2001 (sin tto antirretroviral instaurado hasta ahora). Los últimos CD4 conocidos son de 83 células/ml, y una carga viral de 175000 copias. Como exploración complementaria se le ha realizado un TAC craneal con contraste, que muestra una lesión única, paraventricular izquierda, y con imagen de halo alrededor. La lesión es hipodensa, con edema perilesional, y con hiperdensidad en anillo, compatible con ABSCESO POR TOXOPLASMA (Toxoplasmosis cerebral). La pregunta sería: ¿En qué estadío se encuentra el paciente?

Pues bien, como tiene Toxoplasmosis cerebral, que es una enfermedad definitoria de VIH, sabemos que el paciente se encuentra en estadío de SIDA, concretamente en estadío 4C1 (primera clasificación) y en estadío C3 según la segunda clasificación (ambas vistas en clases anteriores).

He completado con la comisión del año pasado y con el powerpoint del profesor…pero lo dicho, para cualquier duda aquí estoy. Esta comi va por la fiesta del Viernes…fiesta post-examen, fiesta pre-fiestas y la primera de las muchas cenas y acontecimientos que nos quedan este año!! Por toda la gente que estuvo allí, para mis incondicionales, las que siempre están, por los reencuentros, por los nuevos encuentros (que estando en sexto es vergonzoso que aún me quede gente por conocer!!) y por todas las cosas emocionantes que nos quedan por vivir estos meses.

Elena.

¡¡¡¡ CÓMO VOY A ECHAR DE MENOS TODO ESTO!!! jejejejej