Continuacion Fiebre Paciente Tropico

CONTINUACIÓN “FIEBRE EN PACIENTE PROCEDENTE DEL TRÓPICO” FILARIASIS (Dijo que no lo preguntaría, pero sí las comentó, así que miradlas, porque no sé yo si fiarme mucho de esta mujer) Es una enfermedad que debe incluirse dentro del diagnóstico diferencial de pacientes con fiebre y eosinofilia. Todas las filarias viven en el tejido linfático, aunque para diagnosticar la enfermedad, lo que se busca son las microfilarias en sangre, a donde salen, bien por la noche o bien por el día (según el tipo de filaria). Hay varios tipos de Filarias: (el más importante el Loa-Loa) Wuchereria

Brugia malayi

Loa- Loa

Distribución

bancrofti África, América,

Asia

África

Localización Microfilarias Periodicidad Vectores Clínica

Asia Linfáticos Sangre Nocturna Mosquitos Fiebre

Linfáticos Sangre Nocturna Mosquitos Fiebre

Tej.cel.subcutáneo Sangre, ojos Diurna Tabánidos (mosca) Edema de Calabar

Adenitis

Adenitis

Linfadenitis

Linfadenitis

Linfedema

Linfedema

Elefantiasis

Elefantiasis

Los cuadros clínicos en personas endémicas pueden ser muy llamativos, con linfedemas importantes e hidroceles, así como con aumento de los ganglios inguinales. La filariasis Loa – Loa es transmitida por una mosca, y se localiza en el tejido celular subcutáneo. Es típico de África, y es muy característico dentro de su clínica el edema de Calabar migratorio (según

por donde vaya la filaria) y la afectación ocular (ven al gusano pasando por la cámara anterior del ojo!!!!!!!!! Puagggg!!!!). Otro tipo de Filariasis es la ONCOCERQUIASIS: (esto es importante) Onchocerca volvulus se encuentra en África y Asia sobre todo, aunque también es posible encontrarlo en América. Se transmite por Simúlidos. Se localiza en nódulos subcutáneos (la filaria se enquista y es posible verlo en la piel), y las microfilarias se pueden encontrar en piel y ojos. A diferencia de los tipos anteriores, no tiene periodicidad nocturna o diurna, sino que es aperiódica. Dentro de su clínica encontramos: -

Dermatitis

-

Prurito

-

Nódulos subcutáneos

-

Ceguera de los ríos

Tiene especial tropismo por la zona ocular, por lo que se considera una de las principales causas de ceguera en África (al adquirirse en los ríos, es más frecuente en mujeres y en niños –comentado en otras clases-).

Seguimos ahora con un tema diferente a las Filarias: el MANEJO de la FIEBRE EN PACIENTE PROCEDENTES DEL TRÓPICO. Ante un paciente procedente del trópico que presente fiebre, lo primero que debemos tener en cuenta es que esta fiebre puede provenir de: •

Causa no infecciosa: Suele ser por fármacos (por profilaxis por ejemplo). También puede darse por un linfoma o por cualquier otra causa dentro de las que normalmente darán fiebre de origen desconocido.

•

Causa infecciosa INDEPENDIENTE de haber estado en el trópico: resfriado, infección de orina…etc.

•

Causa infecciosa PROPIA de zonas tropicales

Dentro de los casos que se puedan considerar propios de zonas tropicales, debemos además especificar si la fiebre se acompaña o no de un foco aparente:

-

Fiebre SIN foco aparente

-

Fiebre CON clínica focal •

Diarrea

•

Clínica respiratoria

•

Linfadenopatías

•

Hepatoesplenomegalia

•

Ictericia

•

Hepatitis

•

Exantema

•

Focalidad neurológica

•

Dolor en el hipocondrio

Con esta cantidad de síntomas y signos es evidente que nunca podremos diagnosticar lo que no sabemos, y que siempre tendremos que tener en mente una serie de patologías como diagnóstico diferencial. Para la APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA, nos valemos de: 1) ANAMNESIS 2) EXPLORACIÓN FÍSICA 3) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Las básicas (Rx, Sedimento de orina, Hemograma y Analítica básica) más las que se considere según la sospecha clínica. 1) ANAMNESIS -

Países visitados o de procedencia (no sirve con decir África, hay que especificar el país)

-

Duración de la estancia

-

Actividades desarrolladas (no es igual una estancia en un hotel de 5 estrellas, que un safari por África)

-

Tiempo transcurrido desde el regreso del viaje (si por ejemplo ha estado 3 días en Dakar y ahora está en Murcia, es imposible que sea malaria, ya que no ha dado tiempo –la incubación es de 7-10 días-).

-

Profilaxis realizadas (MALARIA): la vacuna de la malaria no protege al 100%; además pueden atenuarse los síntomas y presentar un período de incubación más largo.

Hay que hacer preguntas dirigidas a descartar determinadas enfermedades: •

Alimentos de puestos callejeros

•

Alimentos crudos o sin pelar

•

Lácteos

•

Agua

•

Cubitos de hielo (importante!! Sigue siendo agua...)

•

Baños en aguas dulces (piragüismo en el lago Victoria por ejemplo, para Esquistosomiasis)

•

Cuevas (infecciones por hongos, excrementos de murciélagos, espeleología)

•

Caminar descalzo (Estrongiloides)

3) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -

Analítica general

-

Gota gruesa y extensiones: mientras no se demuestre lo contrario PUEDE TENER MALARIA, por lo que debemos pedir 3 gotas gruesas de 3 episodios distintos, en todo paciente con fiebre que venga del trópico (los síntomas pueden ser muy variados, por lo que hay que tenerla siempre presente).

-

Hemocultivos

-

Coprocultivos y estudio de parásitos: su rendimiento aumenta al repetirlo 3 veces (examen en fresco). Pensad siempre en la posibilidad de Giardia Lamblia.

-

Urocultivo

-

Rx tórax

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS indicadas en SITUACIONES ESPECÍFICAS: •

Serologías

•

Orina concentrada

•

Cultivos para virus

•

Examen de sangre “filtrada”

•

Tinción Ziehl-Neelsen y cultivo

•

Eco abdominal

•

Tac abdominal

•

Mantoux

En la Aproximación Diagnóstica es esencial también conocer el PERÍODO DE INCUBACIÓN: + <21 días: -

Plasmodium

-

Dengue

-

Fiebre tifoidea

-

VHA

-

Otros

+ >21 días: -

Plasmodium

-

Fiebre tifoidea

-

VHA, VHB, VIH

-

Absceso hepático (E. histolytica)

-

Ricketsiosis

-

Otras

Acerca del VHA, debemos saber que su transmisión es feco-oral, y que es muy prevalente en países pobres con malas condiciones higiénicas. En nuestro medio por ejemplo, antes era muy frecuente, y seguramente nuestros abuelos o padres tendrán Ac contra el virus (nosotros no). La vacuna contra el VHA se recomienda para todos los viajeros que se dirijan a zonas tropicales, sobre todo si es gente joven, más o menos de nuestra edad o algo más mayores –hasta 40 años aproximadamente-, ya que no estamos vacunados (ahora los niños son vacunados contra el VHA y el VHB). Puede llegar a producir un fracaso hepático grave. El VHB y el VIH son también importantes; como se transmiten por vía sexual, lo tendremos en cuenta en viajeros que vengan de países con turismo sexual. (Lo siguiente ni siquiera lo leyó, pero por si acaso aquí está – excepto la parte de la Eosinofilia, que sí comentó y que es importante-) -

Fiebre y esplenomegalia: si tenemos un paciente que presenta estas dos cosas, debemos pensar principalmente en:

-

•

Paludismo

•

Leishmaniasis

•

Brucilla

•

Esquistosomiasis (S.mansoni)

•

Filarias

Diarrea en pacientes inmigrantes: Hay varias opciones: + Tiene FIEBRE: Pediremos la determinación de sangre en heces: * Positiva: Puede ser:

- Campylobacter - Salmonella - ECET - Shigella * Negativa: - Salmonella - Plasmodium - Campylobacter - Shigella - Va. Cholerae + No tiene Fiebre: Pedimos también la determinación de sangre en heces: * Positiva: - E. histolytica - Balantidium - Trichuris * Negativa: - Viriasis - Giardia - Ciclospora - Criptosporidium -

-

Fiebre y erupción cutánea: puede verse en: •

Fiebres hemorrágicas víricas: Dengue

•

Rickettsia connori

•

Fiebre tifoidea

•

Sífilis/Gonorrea/VIH

•

Meningitis meningocócica (África oeste)

•

Esquistosomiasis aguda

•

Sarampión

•

Triquinosis

•

Filarias

•

Enfermedad de Lyme

EOSINOFILIA: Es muy importante hacer el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL entre las siguientes enfermedades: •

Enfermedades alérgicas

•

Enfermedades cutáneas

•

Enfermedades del colágeno

•

Tumores

•

Infecciones PARASITARIAS (helmintos)

•

Eosinofilias primarias

•

Otras

Como vemos, las posibles causas de eosinofilia son muchas y extensas. Si nos centramos en los parásitos, los que van a provocar eosinofilia son los HELMINTOS (no ameba, ni malaria, ni giardia por ejemplo). Si el paciente viene de África o Sudamérica debemos pensar en: -

Schistosoma haematobium: Da lugar a hematuria, por lo que si sospechamos de él pediremos un sedimento de orina en el que buscaremos los huevos del schistosoma.

-

Microfilarias en sangre

-

En caso de Onchocerquiasis (dermatitis y ceguera de los ríos) no se detectan las filarias en sangre, sino que pediremos un SKIN SLIP, que es una especie de biopsia cutánea que no llega a coger vasos, para evitar así la contaminación.

Para terminar con este tema, comentaremos el TRATAMIENTO de la fiebre en el paciente que viene del trópico: + Si no hay foco el tto tendrá que ser empírico + Si nos encontramos ante una sepsis grave y no se descarta que pueda ser paludismo por P. falciparum: •

Sulfato de quinina vo/ iv

•

Doxiciclina

•

Ceftriaxona

En la presentación también habían unas cuantas preguntas del Mir acerca de estos temas, aunque no llevan las respuestas… ¿Qué es el Dengue? (2003-04)

• –

Una enfermedad causada por un poxvirus

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Una enfermedad limitada a África Central

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Una viriasis que puede producir una fiebre hemorrágica

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Una zoonosis que afecta al hombre ocasionalmente

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Una viriasis que ocasiona un eritema que evoluciona a mácula y pápula afectando fundamentalmente a la población infantil

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Pcte de 52 a natural de Egipto que ingresa por hematemesis, esplenoegalia impte con analítica hepática normal y fibrosis periportal. Usted pensaría en: (2002-3)

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Clonorchis sinensis

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Schistosoma mansoni

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Fasciola hepática

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Echinococcus

–

E. histolytica

Pcte que 4 m dp de viaje a la India presenta d0 lor abdominal y fiebre. Eco con imagen sugestiva de absceso hepático. Señale la FALSA (1999-2000)

•

•

•

–

Una muestra de heces para estudio de parásitos podría dar el Dx.

–

Una posibilidad Dx. es E. histolytica

–

El tiempo desde el viaje a la India va a favor de absceso amebiano

–

El aspirado es necesario para hacer el diagnóstico

–

El metronidazol es un buen tratamiento inicial

¿Cuál de estos parásitos provoca diarrea más habitualmente? (1998-99) –

Giardia lamblia

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Ascaris lumbricoides

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Oxiuros

–

T. saginata

–

Toxocara canis

En el tratamiento de la neurocisticersosis se utiliza: (1997-8) –

Penicilina

–

Estreptomicina

–

Praziquantel

–

Derivados de tetraciclina

–

Sulfamidas

Paciente con diarrea crónica que alterna con estreñimiento, asociado a molestias abdominales y malabsorción. Colonoscopia normal y déficit de IgA. Esto sugiere (1994-5) –

Inf. Crónica intestinal por G. lamblia

–

Colon irritable

–

Tb intestinal

–

Abuso de laxantes

–

Aneurisma de art. mesentéricas

Seguimos ahora con… INFECCIONES HOSPITALARIAS Las infecciones siempre se han combatido de diversas maneras, desde fumigando el aire, hasta usando mascarillas. Las infecciones hospitalarias constituyen un grave problema dentro del funcionamiento de los hospitales; son el principal acontecimiento adverso que sufren los pacientes dentro del hospital, una vez están ingresados por otras causas diferentes, leves o graves. -

Aumentan la morbilidad (Ingresas por un juanete y sales con sepsis por catéter -palabras textuales-).

-

Aumentan la mortalidad en enfermos debilitados ya de por sí.

-

Aumentan los gastos sanitarios, con un aumento de la frecuencia de estas infecciones, y de los ingresos hospitalarios.

En EEUU se calcula que se dan 2x106 episodios de infección hospitalaria al año. En el HUVA se cree que alrededor de 3500 pacientes presentan al año infección hospitalaria, de los que 300 terminan muriéndose (30 de éstos se mueren a causa de la propia infección, y el resto por consecuencias derivadas de ella). En España el porcentaje de Infecciones hospitalarias es del 8’3 %. Además, la prevalencia de estas infecciones va a depender mucho del tipo de hospital: -

Pequeños

6%

-

Medianos

7%

-

Grandes

9%

-

Total

7’6%

Es decir, la prevalencia oscila entre el 5 y el 15% entre todos los tipos de hospitales. En nuestro país, todos los años se realiza un estudio transversal para conocer estas prevalencias: EPINE.

DEFINICIÓN Es la infección que se adquiere en pacientes que: •

Llevan más de 48h de estancia hospitalaria

•

Antecedente de hospitalización en las 3 semanas anteriores

TIPOS MÁS FRECUENTES

1. URINARIAS 2. Respiratorias

27% 15-20%

3. Quirúrgicas

20%

4. Bacteriemia

12%

Este orden puede alterarse según el hospital, ya que si éste por ejemplo es predominantemente quirúrgico, las infecciones hospitalarias por cirugía serán más frecuentes. Las urinarias están muy relacionadas con el uso de sondas, que a veces se ponen sin indicación ninguna y sin hacer falta. Debemos tener claro que si el paciente puede orinar por sí sólo, o puede pedir que le ayuden para ir al baño por ejemplo, no debemos poner una sonda, y si la ponemos, la tendremos que quitar lo más pronto posible. Las respiratorias se pueden prevenir evitando que el paciente esté encamado mucho tiempo, y no generalizando el uso de antiácidos en todos los pacientes (alteran el pH del estómago y esto facilita la microaspiración). También se tendrá que evitar en lo posible cualquier medida que deprima el centro respiratorio. La presencia de bacteriemia está relacionada con el uso de catéteres. Éstos suelen ser necesarios en los pacientes ingresados, pero su uso debe ser el correcto, con una mínima manipulación y el mínimo tiempo posible. Siempre que tengamos un paciente con fiebre tendremos que revisar la vía, ya que si ésta se quita a tiempo se puede evitar una gran cantidad de problemas. Respecto a la herida quirúrgica, su infección está relacionada con factores propios del paciente, con la profilaxis ATB prequirúrgica realizada y con el tipo de cirugía.

FACTORES DE RIESGO -

Intrínsecos, del paciente:

•

DIABETES 19%. No podemos evitarlo, pero sí controlar al paciente para que tenga un buen control glucémico.

•

Neoplasias

•

EPOC 9%

•

OBESIDAD: predispone sobre todo a la infección de la herida quirúrgica, pero también a la producción de neumonías espirativas e infección de vías periféricas.

•

IR

•

Desnutrición 5% (a veces se difiere la cirugía hasta que la albúmina aumenta).

-

-

Extrínsecos: •

VÍA VENOSA

50%

•

Cirugía en máxima asepsia

30%

•

Sonda urinaria

10%

•

Inmunosupresión (fármacos para tto de Neoplasias, EPOC) 7%

Microorganismos: Son diferentes según se dé la infección en medio hospitalario o en la comunidad. En el hospital los más frecuentes son:

•

E. coli (16%): En las infecciones comunitarias hay menos riesgo de que sea resistente a ATB, pero esto es relativo, ya que si se trata de un paciente cuya situación basal sea grave y lleve un tratamiento con muchos ATB, por mucho que venga de la calle, tendrá bastante riesgo de desarrollar resistencias. Es muy importante saber que NUNCA debemos tratar una infección urinaria hospitalaria con QUINOLONAS.

•

S. epidermidis y S.aureus (12%): son frecuentes en las infecciones por vías periféricas. S. epidermidis es RESISTENTE A CLOXACILINA POR DEFINICIÓN (la cloxacilina es lo mismo que la meticilina, lo que ocurre es que en EEUU se usa más el término “meticilina”). S. aureus puede ser resistente o sensible a cloxacilina, según el hospital. Si por ejemplo tenemos un paciente que está grave, y la resistencia en nuestro hospital es del 20%, no debemos dar Cloxacilina sino otro ATB como Vancomicina.

•

P. aeruginosa (10%): heridas quirúrgicas, infecciones urinarias

•

Enterococo

•

Candida: Muy relacionada con infecciones por vías centrales y nutrición parenteral.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1) Infección urinaria: Encontraremos fiebre y clínica urinaria, y a veces el paciente puede estar obnubilado (si lleva sonda vesical es posible que no presente clínica urinaria). Cuando sospechemos, debemos pedir un sedimento de orina y un cultivo, y comenzar con tto empírico. 2) Infección pulmonar: Fiebre y clínica respiratoria. Pediremos placa de tórax y Ag de Legionella (OBLIGATORIO; también lo pediremos aunque la infección sea comunitaria, ya que siempre hay que descartarla). El cultivo de esputo no se suele pedir en neumonías; sí lo pediremos cuando se trate de un paciente con alto riesgo de infección hospitalaria, sobre todo si tiene realizada una traqueotomía. 3) Herida quirúrgica: Clínica propia de la herida. Cultivaremos los exudados de la herida. 4) Bacteriemia: Clínica propia, vías inflamadas (aunque si no están afectadas aparentemente las vías da igual, ya que pueden ser el foco igualmente). Realizaremos hemocultivos.

FACTORES PRONÓSTICO

Pueden ser propios del paciente, del tipo de Infección o del tto: -

-

-

Paciente: •

Edad

•

EB grave

•

Situación clínica crítica

Infección: •

Foco pulmonar

•

Microorganismo multirresistente

Tratamiento: es sobre lo que más podemos incidir •

Uso previo de ATB de amplio espectro

•

Retraso en el inicio del ATB adecuado: es el principal factor pronóstico.

TRATAMIENTO En general es muy difícil de instaurar. Existen unos protocolos de tratamiento, pero que deben ser ajustados a la situación de cada paciente. Infección nosocomial precoz en servicio de Medicina Interna: Si foco URINARIO: hay varias opciones -

Ceftriaxona 2gr/24h iv ó

-

Ceftazidima (tiene la ventaja de tener actividad anti-pseudomona) o

-

Amoxicilina-clavulánico 2gr/8h (pero mejor usar cualquiera de los dos anteriores porque presentan menos resistencias).

-

Otra opción sería un aminoglucósido, si el paciente tiene buena función renal.

-

Recordad que NUNCA daremos QUINOLONAS

Si foco pulmonar: -

Ceftriaxona o

-

Ceftazidima o

-

Amox-clavulánico

+ QUINOLONA (Levofloxacino 500mg/12h)

En este caso asociamos Quinolonas porque el principal agente infeccioso pulmonar es el Neumococo, y siempre hay que cubrirlo. Las quinolonas cubren también Legionella, al igual que los Macrólidos. -

En Neumonías por aspiración debemos cubrir Gram negativos, por lo que usaremos Amoxicilina-Clavulánico + Levofloxacino

-

Si el paciente ha sido operado y ha sufrido intubación también hay riesgo de Gram negativos. En este caso daremos: Piperacilina-Tazobactan ó Ertapenem

+ Levofloxacino

Pero Ertapenem no cubre Pseudomonas. Con actividad anti-Pseudomona tenemos: -

Ceftazidima

-

Pip-Tazo

-

Carbapenem (Ertapenem NO)

-

Quinolonas (algunas no)

Si es una infección de herida quirúrgica o una colección intraabdominal:

Pip-Tazo o Ertapenem o Metronidazol + Ceftazidima Si infección Tardía en Medicina Interna o Cirugía: Si foco pulmonar: Quinolona + ( Ceftazidima o Pip-Tazo) Si ya ha recibido muchos ciclos de ATB: CARBAPENEM (Meropenem o Imipenem, teniendo en cuenta que Imipenem favorece las crisis convulsivas, por lo que no se puede dar en pacientes con alteración neurológica). Si vía central: Debemos cubrir S. aureus, para lo que usamos los GLICOPÉPTIDOS (sirven para los estafilococos coagulasa positivos como el Aureus, y para los coagulasa negativo). Dentro de los glicopéptidos destacamos VANCOMICINA y TEICOPLANINA (en esta última no es necesario ajustar las primeras dosis en caso de insuficiencia renal). Si es una neumonía por ventilación mecánica: Glicopéptidos, aunque parece que los últimos estudios indican que LINEZOLID es mejor en estos casos (difunde mejor al pulmón). Linezolid se puede dar vía oral (los glicopéptidos no, sólo Vancomicina tiene una indicación oral) y no necesita ajuste en Insuficiencia Renal. Sin embargo es un fármaco muy caro. También parece estar indicado en Infecciones de partes blandas por SAMR, pacientes con Insuficiencia Renal, o en Intolerancia a glicopéptidos. Y se acabó!! La última comisión del año y de la carrera!!! Y…aunque no quiero ponerme sentimental…tengo que decirle algo a toda esa gente que ha hecho que esta carrera haya sido algo especial. A los del principio: a Rafa (qué habrían sido las clases de Guijarro sin ti??), a Mario, a Edu,..…y a Eva!! La primera de muchas que vinieron después, y la primera en “entenderme”. A Nuria y Sandra, las dos chicas con las que me senté un día de primero a comer sin saber todo lo que vendría detrás! (Nuri: terminamos la carrera juntas!! Eh? Eres un soool!!, y Sandra: porque fue a ti a la que mandé un mensaje hace ya 4 años y porque ahora vivimos juntas!! Otro Sol pa ti!!). A Laura, porque evidentemente sin ella mi vida ahora no sería la misma (eres la causante!!!). A Tere y a Ana, mis dos últimas incorporaciones, y ahora ya imprescindibles. A Patricia, por su cercanía, y por ser ten buena compañera. A Carlos Iglesias (ya no eres –nunca lo fuisteSpam), a Sebas (qué prácticas de anatomía dios…), a Antonio Gil (de las mejores personas que he conocido),a Araceli, a Jose (cómo es posible que tengas tantos problemas con los camiones??), a Pablo, Alicia (sigo debiéndote palomitas!), Ana Pastor, Trocus…y toda la

gente de nuestra zona de clase..de detrás y de delante, y a todos los que me dejo…porque no me los dejo aunque no estén escritos.