Compre

COMPRE

Tn. Y, 54 tahun E11/B2 RM : 00-07-09-95 • Tanggal masuk : 10 – 10 - 2018 • DPJP : dr. Sessy Arie Margareth, Sp.B • Diagnosis : Abses DM pedis sinistra + DM II

• Riwayat Penyakit Sekarang – Pasien mengeluh nyeri pada telapak kaki

• Riwayat penyakit dahulu : – Riwayat DM (+)

• Riwayat penyakit keluarga – disangkal

Follow up Rabu 10-10-2018 • s/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kiri pada bagian bawah ibu jari sejak 3 hari yang lalu. Awalnya pasien mengeluh kakinya bengkak dan semakin lama semakin nyeri, membengkak dan terasa panas. Satu hari yang lalu datang ke bidan, bengkak di pecahkan dan keluar darah. Pada luka terdapat nanah dan berbau. Riw. DM (+) konsumsi metformin. Riw. Debridemen pada ibu jari kaki kanan 3 tahun yang lalu. • o/ – – – – – –

KU : TSS Kes : composmentis TD : 130/90 mmhg Nadi : 107x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5oc

• • • •

Kepala : normochepali Mata : CA -/- , SI -/Leher : KGB tidak teraba membesar Thorax : – I : pergerakan dinding dada simetris – P : vokal fremitus simetris – P : sonor/sonor – A : bnd vesikuler , rh -/- , wh -/BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : – I : perut tampak datar – A : bu + 4x/menit – P : supel, nyeri tekan – P : timpani, nyeri ketok -

• Kulit dan kelamin : dalam batas normal • Ekstremitas : akral hangat, crtv <2” , edema -

• Status lokalis: Regio plantar sinistra Look : terdapat luka (+), swelling (+), pus (+) Feel : nyeri tekan (+) lebih hangat dari jaringan sekitar Move : ROM aktif tidak terbatas ROM pasif tidak terbatas

• A / Abses DM pedis sinistra + DM tipe II • P/ – – – – – – – –

Insisi drainase abses di IGD Pro rawat inap I RL /24 jam Inj ceftriaxone 2x1g Inj ranitidine 2x1 amp Inj ketorolac 3x1 amp Raber interna GV per hari

Hasil laboratorium Jenis pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

10.5 g/dl

Leukosit

14.0 ribu/L

Hematokrit

32.1%

Trombosit

222 ribu/L

GDS

200 mg/dl

• Follow up 11-10-2018 • s/ pasien mengeluh nyeri pada telapak kaki kanan dibawah ibu jari sudah berkurang. • o/ : – – – – – –

KU : TSS Kes : composmentis TD : 110/80 mmhg Nadi : 78x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5oc

• Mata : CA -/- , SI -/• Leher : KGB tidak teraba membesar

• Thorax : – – – –

I : pergerakan diding dada simetris P : vokal fremitus simetris P : sonor/sonor A : BND vesikuler, ronki -/- , wheezing -/-

• Abdomen – – – –

I : tampak datar A : BU + 4X/menit P : supel, NT P : timpani, NK -

• Ekstremitas : akral hangat, crt <2” , edema -

• Status lokalis: Regio plantar sinistra Look : terdapat luka tertutup verban post insisi drainase, rembesan darah (-), pus (-) Feel : nyeri tekan (+) Move : ROM aktif tidak terbatas ROM pasif tidak terbatas

• A/ Abses DM pedis sinistra + DM II • P/ I RL /24jam – Inj cefixime 2x1g – Inj ranitidine 2x1amp – Inj ketorolac 3x1amp – GV per hari