Complicaciones Pulmonares Del Sida

Complicaciones pulmonares del SIDA Silvia Quadrelli Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari

Categoría

Gérmenes

Infecciosas Mycobacterias

M. tuberculosis M. atípicas

Bacterias Hongos

Pneumocystis carinii Otros

Viral Parásitos

Toxoplasma gondii Strongyloides stercoralis

No infecciosas

Mycobacterial

M. Tuberculosis M. Kansasii M. avium complex Other nontuberculous mycobacteria

Other bacterial

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Group A Streptococcus Nocardia species Legionella species Rhodococcus equi Chlamydia pneumoniae

Fungal

Viral

Other

Pneumocystis carinii Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Aspergillus species Blastomyces dermatitidis Penicillium marneffei Cytomegalovirus Herpes simplex virus Adenovirus Respiratory syncytial virus Influenza viruses Parainfluenza virus Toxoplasma gondii Strongyloides stercoralis

Causas no infecciosas Sarcoma de Kaposi Linfoma Cáncer de pulmón LIP (neumonitis intersticial linfocítica) NSIP (neumonitis intersticial inespecífica) BOOP Hipertensión pulmonar Enfermedad bullosa (o “emphysema-like) Neumotórax Insuficiencia cardíaca congestiva Daño alveolar difuso Embolia de pulmón

Complicaciones pulmonares infecciosas

Bacterianas Bronconeumonía Empiema TBC M. atípicas PCP Hongos Otros CMV Virus

42% 1% 24% 6% 24% 15% 17%

Complicaciones pulmonares no infecciosas Malignas

Kaposi

8%

Linfoma

2%

Ca de pulmón

0.4%

Vasculares

TEP

17%

Misceláneas

LIP, NIP, BOOP, PPH

Elementos a considerar •

Grado de inmunosupresión – En paciente no conocido: grupos de riesgo – En pacientes conocidos: • estado de infección por VIH (infecciones oportunista, recuento de CD4, carga viral) • Enfermedad pulmonar previa • Exposición a TBC y estado de PPD previa • Compliance con la medicación

• • •

Tabaquismo Uso de profilaxis Factores de riesgo especiales – TBC (encarcelamiento, situación de calle, uso de drogas intravenosas, área endémica) – Sarcoma de Kaposi (varones que tienen sexo con varones) – Lugar de residencia y viajes (micosis endémicas)

Recuento de CD4 • • •

•

CD4 normales: TBC o infecciones bacterianas Pneumocystis pneumonia : CD4 < 200 cells/mul. Aspergillosis, Mycobacterium avium complex (MAC), o cytomegalovirus (CMV): CD4 <50 cells/mul. Sin embargo: CD4 > 200 cells/mul NO excluye Pneumocystis especialmente si: 1. Hay candidiasis oral 2. Fiebre persistente 3. Alta carga viral

•

Pneumocystis es menos común cuando se usa profilaxis con TMS

Diagnóstico de enfermedad pulmonar • En pacientes con síntomas dudosos y RxTx normal o dudosa es útil la DLCO • Menos utilizado: gases en ejercicio o caminata de 6 min • Son sensibles pero no discriminan causa • La Pao2 es poco sensible pero es importante para determinar el pronóstico y el tratamiento • El centellograma con galio es caro e inespecífico • La TAC de alta resolución se justifica ante síntomas con RxTx normal • La LDH elevada es inespecífica

Tests de función pulmonar • Sirven para confirmar presencia de enfermedad pulmonar • Pueden producir tos y aerosolización de partículas • La DLCO tiene más del 95% de sensibilidad para PCP • La DLCO anormal precede a la RxTx o la hi ´poxemia en reposo • Tiene 20% de falsos positivos

Imágenes • En presencia de síntomas una RxTx NO excluye enfermedad pulmonar • El patrón de la TAC puede sugerir diagnósticos diferenciales (infiltrados focales vs difusos, nódulos, derrame pleural) – PCP: infiltrados intersticiales bilaterales – Kaposi: 62% infiltrados intersticiales o nódulos mal definidos. Alta prevalencia de derrame pleural. Raro RxTx normal – Hallazgos típicos de TBC post-primaria 20-30% de HIV. Más frecuentes los signos de TBC primaria. 14% RxTx normal (cuanto más bajo los CD4)

TAC • Permite detectar anormalidades en RxTX normal • Permite ver cambios quisticos en pacientes con PCP • Ayuda a distinguir PCP (imágenes difusas en todo el parénquima) de Kaposi (patrón perivascular y peribronquial) • Ayuda en el diagnóstico de TBC (adenopatías mediastinales características)

Tests de laboratorio • LDH como screening de enfermedad pulmonar • Nivel de CD4 • Anticuerpos anti-PCP: no son de utilidad • Cultivos para TBC: 26-42% de rédito diagnóstico (mayor en fiebre alta, miliares y bajo CD4)

Tests de laboratorio • Histoplasma: cultivos positivos hata en 90% (toma 6 semanas) • Serologías poco útiles • Probablemente en criptococosis • Pueden servir para monitorear el tratamiento • Dado que 95% de los adultos tienen evidencia de infección previa con CMV (títulos elevados de IgG) la serología no es útil • Puede haber viremia sin compromiso pulmonar

Esputo inducido • El esputo inducido es de alta utilidad para PCP • Sensibilidad variable segpun la institución (hasta 90%) • 50% de las FBC post-esputo negativo son diagnósticas (32% →PCP) • Pneumocystis en esputo NO excluye otros patógenos: 18% de co-infecciones • Excepto en sospecha muy baja, ante esputo negativo: FBC

Fibrobroncoscopía • • • • • • •

Es común la fiebre post-procedimiento y eventualmente los infiltrados pulmonares El cepillado tiene bajo rédito para todas las patologías asociadas al SIDA La biopsia transbronquial aumenta el tiempo del procedimiento y los riesgos: su uso depende de la coindición clínica y de la sospecha En muchas instituciones se hace sólo BAL ante sospecha de PCP La profilaxis con pentamidina disminuye la sensibilidad del BAL BAL + biopsia tienen 98% de rentabilidad diagnóstica para todos los patógenos TBB puede aumentar considerablemente el rédito en TBC, CMV, micosis, LIP o NSIP

BAL vs TBB Rendimiento diagnóstico: • BAL: 86% • TBB: 87% • BAL + TBB: 96%

BAL vs TBB Rendimiento diagnóstico • TBB permite diagnóstico rápido en 26% • PCP obtiene diagnóstico sólo por TBB en 8% • TBB aumenta el rendimiento diagnóstico en etiologías no infecciosas (63%) e infecciones no PCP (40%)

Lavado broncoalveolar Puede ser diagnóstico en:

• PCP • TBC • Legionella • Toxoplasma • Histoplasma - Criptococus Coccidioides • Strongyloides • Virus sincicial respiratorio - CMV • Kaposi

Lavado broncoalveolar

Puede ser orientador en:

• Infecciones bacterianas • CMV • mycobacterias atípicas • herpes virus • Candida • Aspergillus • Linfomas no Hodgkin

Conclusiones • Determinar epidemiología local • No descartar esputo inducido • Verificar con TAC o DLCO que hay afectación del parénquima • Si hay alta prevalencia de PCP: esputo inducido e iniciar tratamiento empírico • Si hay baja prevalencia de PCP: esputo inducido y si es negativo: FBC y tratamiento empírico

* Si hay respuesta al tratamiento: continuar * Si no hay respuesta

Paciente estable: • considerar FBC si: ✯ el procedimiento no fue adecuado ✯ no incluyó TBB

Paciente crítico • Biopsia a cielo abierto

Otras biopsias • La punción percutánea es útil en nódulos, masas o cavitaciones • La biopsia quirúrgica es excepcional • Existe poca evidencia de que una VTC provea diagnósticos tratables. • Puede ser considerada en algunos casos

PCP •

P. carinii ha descendido del 75 al 40% como enfermedad índice por el impacto de la profilaxis

•

La media de CD4 es 100/mL y en presencia de profilaxis 20/mL

•

Habitualmente tos seca, fiebre y disnea

•

Tiempo de evolución promedio: 30 días

•

RxTx: infiltrado intersticial y vidrio esmerilado

•

Hasta 30% son normales, algunos hallazgos atípicos

•

BAL: enalgunas instituvciones sensibilidad 95-100%

•

Se justifica confirmación etiológica? (vs tratamiento empírico)

PCP: radiología • Infiltrados reticulares difusos simétricos • Pueden ser focales • Predominio de LS (TBC-like) en profilaxis con pentamidina • Presentaciones inusuales: nódulos ´focales, consolidación tió espacio aéreo, cavidades de paredes gruesas (únicas o múltipes) • RxTx normal hasta en 39% • NO es común el derrame pleural ni las adenopatías mediastinales • Suelen resolver en los primeros 10 días con tratamiento

PCP • • • • • • •

Tratamiento preferido: TMP-SMX (oral o parenteral) Alternativamente: pentamidine iv, trimethoprim-dapsone, primaquine-clindamycin, o atovaquone. Pacientes con PaO2 menor de 70 mm Hg: prednisona en disminución por 3 semanas Pacientes SIN respuesta a los 5 días: considerar tratamientos alternativos (o copatógenos…..) Mortalidad de pacientes con AIDS hospitalizados por PCP: 1520%. Profilaxis: TMP-SMX (muchas reacciones adversas → intoleranciagastrointestina, fiebre, rash. neutropenia o hepatiti) Drogas alternativas: pentamidine aerozolizada o atovaquone.

Tuberculosis •

Un paciente infectado tiene un riesgo de progresión de 5-10% por año→ alto riesgo

•

Casi 80% de las TBC son pulmonares

•

La clínica está relacionada con el nivel de CD4

•

> 200/mL hallazgos Rx típicos y granulomas bien formados

•

< 200/mL : infiltrados en lóbulos medios sin cavitaciones, cultivos positivos, pobre formación de granulomas

•

Tratamiento starndard como en no HIV pero rifampicina contrainidicada si utilizan inhibidores de transcriptasa (NNRTI).

•

Indicación de quimioprofilaxis: INH si la PPD es mayor de 5mm

Sarcoma de Kaposi • • • • • • • • • • • •

Ha disminuído mucho la incidencia Lesiones cutáneas típicas Kaposi pulmonar primario: inusual Al menos 20%de pacientes con lesiones cutáneas tienen Kaposi pulmonar en la autopsia Indistinguible de PCP No se recomienda la biopsia endoscópica de las lesiones La hemoptisis es sugestiva Puede tener derrame pleural importante Tiene mal pronóstico Patrón usual: densidades peribroncovasculares nodulares Puede haber nódulos solitarios Infiltrados reticulares gruesos bibasales y líneas B de Kerley

criptococosis

Micobacterias atípicas