Complicaciones De Las Sinusitis + Tumores Nasosinusales Corregido

COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS CLASIFICACIÓN 1.- Extracraneales

2.- Intracraneales

- Sinusales

- Meningitis

Mucocele Fístulas oroantrales

- Absceso cerebral

Osteomelitis

- Trombosis seno cavernoso

- Óseas

- Orbitarias Edema Celulitis Absceso

1.- COMPLICACIONES EXTRACRANEALES COMPLICACIONES SINUSALES

A) MUCOCELE

Quiste originado por la obstrucción del drenaje del moco que producen las células caliciformes de la mucosa, originando un crecimiento progresivo de la cavidad repleta de moco. Este crecimiento es de carácter expansivo, con desplazamiento de las estructuras periféricas. Las causas de este bloqueo en el drenaje son: -

Inflamación (sinusitis)

-

Traumatismo: alteración anatómica de la vía de drenaje. Éste puede haber

tenido lugar incluso años antes de la manifestación clínica. A modo de ejemplo, se comentó el caso de un motorista que sufrió un accidente de tráfico, apareciendo, 15 años más tarde el cuadro de mucocele.

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Por tanto, en la historia clínica habrá que buscar antecedentes de inflamación o traumatismo. Presenta un crecimiento autónomo y continuo, por lo que, conforme va secretando moco, éste se acumula en el epitelio, dando lugar al mucocele. Por otro lado, este crecimiento será lento y expansivo, no infiltrante. De este modo, las paredes que lo contienen, a medida que el quiste crece, se erosionan de manera regular por decúbito debido al efecto compresivo que ejerce sobre ellas el crecimiento expansivo de la lesión.

La mayor parte de ellos son frontoetmoidales. 1.- Mucocele Etmoidal: en su desarrollo destruyen las celdillas etmoidales y la lámina papirácea, pudiendo penetrar en la órbita. De este modo, se podría llegar a producir un desplazamiento del globo ocular, dando lugar a un exoftalmos.

2.- Mucocele Frontal: pueden producirse dos procesos: - Expansión anterior hacia el techo orbitario: exoftalmos - Expansión posterior con ocupación de la fosa cerebral anterior.

Clínica: La propia por la compresión.

Diagnóstico: TC. Se observa una erosión regular, criterio de benignidad y de crecimiento lento. Cuando afecta al seno maxilar, se puede observar un desplazamiento del tabique nasal hacia el lado contralateral. También podemos objetivar el desplazamiento del globo ocular cuando el mucocele afecta la órbita, como es el caso del seno etmoidal y frontal. En el primer caso también se verá una destrucción de las celdillas etmoidales.

No existe infiltración ósea. La destrucción del hueso se produce por expansión de la lesión, comprimiendo el periostio que lo rodea. Tiene un crecimiento más o menos esférico y regular. VERY IMPORTANT

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Mucocele etmoidal: TAC en el que se aprecia el mucocele etmoidal que ha erosionado completamente la pared interna de la órbita penetrando enella hasta llegar al tejido ocular subcutáneo. Debido a que el mucocele se encuentra encapsulado no existe continuidad con las estructuras circundantes respetándose el músculo recto interno.

Tratamiento: Exéresis quirúrgica de la lesión. Se quita la cápsula mucosa para evitar recidivas.1 1.- Abordaje endoscópico a través de las vías de drenaje naturales del seno afectado: - Meato inferior: vía lacrimonasal - Meato medio: seno maxilar, frontal y celdillas etmoidales anteriores - Meato superior: celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal

2.- Vía externa, como en el caso del seno frontal, donde haríamos un abordaje por su pared anterior. Tras la exéresis se rellena el seno con grasa abdominal.2

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Esto que pongo a continuación no lo explicó en clase, pero sale en la comisión del año pasado. No dice

nada del otro mundo, pero así ocupamos más hojas, porque, por si no lo sabíais, me llevo una comisión con lo que compráis en Galería. 2

Esto sí que lo dijo!!! 3

B) FÍSTULA OROANTRAL

Complicación donde se pone en comunicación el seno maxilar con la cavidad oral. Tiene origen en la infección de la raíz de un diente del hueso maxilar. Al ser extirpado es cuando se produce la fístula, por una falta de reepitelización del alveolo debido a la infección, facilitándose la formación de la mencionada comunicación.

Tratamiento: Exéresis quirúrgica y legrado de la mucosa fistulosa. A continuación se cerraría la fístula con un colgajo de mucosa gingival.

Es una lesión que recidiva con facilidad, debido a la gran cantidad de gérmenes que existen en la cavidad bucal que pueden infectar de nuevo la lesión, volviendo a producir la fístula oroantral.

COMPLICACIONES ORBITARIAS

Más frecuentes en niños y adolescentes. Se clasifican en función de la relación que mantienen con el cartílago septal del párpado.

A) CELULITIS PRESEPTAL (periorbitaria)

Edema orbitario por inflamación de los párpados por delante del cartílago. Es más frecuente que el postseptal ya que es un cuadro muy llamativo, por lo que consultan en seguida. No pueden abrir el ojo afectado.

Celulitis periorbitaria

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Tratamiento: MÉDICO. Se administran Abs (antibióticos) intravenosos capaces de atravesar la BHE (barrera hematoencefálica) como son las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación. Emplear corticoides de apoyo. Habrá que llevar un control oftalmológico de las lesiones.

B) CELULITIS POSTSEPTAL (orbitaria)

- Celulitis orbitaria: la inflamación afecta la órbita. Se observa quemosis por afectación de la conjuntiva bulbar, proptosis y paresia (pequeña limitación del movimiento ocular) por la inflamación orbitaria.

- Absceso subperióstico: se produce un desplazamiento de la pared orbitaria, así como una oftalmoplejia. Este absceso es disecante ya que se localiza entre el subperiostio y el hueso, por lo que separa ambas estructuras, dando lugar a este desplazamiento de la pared.

- Absceso orbitario: atraviesa el hueso. En este caso existe un foco orbitario, dando lugar a una disminución de la agudeza visual por compresión del nervio óptico, así como una oftalmoplejia más marcada. Progresión

Absceso subperióstico en ojo izquierdo (flecha).

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Absceso y celulitis orbitaria en ojo derecho (flecha). Nótese la proptosis respecto al ojo izquierdo y la etomoiditis ipsilateral

Tratamiento: 1.- Médico: Corticoides a dosis altas y Abs intravenosos que también atraviesen la BHE. Es necesario un control oftalmológico.

2.- Quirúrgico: ante los siguientes signos: - Defecto del reflejo pupilar - Disminución de la agudeza visual - Fiebre persistente más de 48h tras tratamiento médico Se realiza un drenaje endoscópico que puede ser por vía externa accediendo a través del ángulo externo3 de la órbita. Sin embargo, el tratamiento endoscópico es el único que permite el tratamiento etiológico (drenaje + limpieza del seno + legrado de las trabéculas). El seno que más frecuentemente da lugar a este cuadro es la afectación del seno etmoidal, ya que es el que presenta una pared más delgada.

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En clase se dijo el interno, pero en la comisión del año pasado, supuestamente corregida, sale el externo.

Tal vez me haya confundido yo en clase, cosa bastante probable. En el libro, para variar no sale ná de ná. Pero lo importante es saber que se hace un drenaje (¡que importa si se hace con pajita o con catéter!). 6

COMPLICACIONES ÓSEAS

1) Absceso subperióstico 2) Osteomelitis

Precisa que el hueso tenga características diploicas, es decir, que esté constituido por una tabla interna y otra externa, con hueso esponjoso en el centro.

Se caracteriza por una tumefacción cutánea y

T. interna

enrojecimiento de la zona. En caso de una osteomelitis se acompaña también de un edema en anteojo. T. externa

Suele producirse por complicación de las sinusitis Hueso esponjoso

frontales y maxilares, siendo el Estafilococo el germen causante en la mayor parte de casos.

En el TAC se observa una necrosis del hueso.

Sinusitis frontal con ostemelitis de la tabla interna del frontal que destruye la pared posterior del seno

Tratamiento (como siempre): Abs intravenosos y drenaje con exéresis ósea importante, para evitar el paso del microorganismo a sangre.

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2.- COMPLICACIONES INTRACRANEALES Son poco frecuentes.

MENINGITIS:

Complicación intracraneal más frecuente. Suele tener origen en el seno frontal, ya que se comunica dorsalmente con la fosa craneal anterior. No es específica (no hay signos que nos permitan distinguirla de otras meningitis de etiología distinta).

Tratamiento: Abs y punción lumbar para identificar el microorganismo causante, y realizar el antibiograma. Si no evoluciona bien con el tratamiento médico anterior, se realiza un drenaje del seno mediante endoscopia (en caso de duda consulte con el neurólogo de guardia).

ABSCESO:

Los abscesos cerebrales secundarios a enfermedades de los senos paranasales comúnmente ocurren asociados a sinusitis frontal o etmoidal y se presentan casi exclusivamente en el lóbulo frontal. La sinusitis etmoidal puede ser causa de absceso cerebral indirectamente como complicación de una celulitis orbitaria. La sinusitis esfenoidal es asociada con absceso pituitario y la trombosis del seno cavernoso, por lo que es bien conocido el absceso cerebral en dicha trombosis. Las infecciones dentales son con poca frecuencia la causa de absceso cerebral, en tal caso tienen predilección por el lóbulo frontal4.

Absceso cerebral frontal izquierdo Imagen de absceso cerebral frontal izquierdo, rodeado por una zona de edema

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Esto lo he encontrado por ahí. 8

Se clasifican en: -

Epidural (el más frecuente, ya que la progresión de la infección es por

continuidad, por lo que lo primero en afectarse es el espacio epidural) -

Subdural

-

Cerebral

Tratamiento: limpieza quirúrgica sinusal mediante CENS + drenaje del absceso al seno y, de éste al meato correspondiente, así como el tratamiento antibiótico que corresponda.

TROMBOFLEBITIS DEL SENO CAVERNOSO:

Es la complicación más grave. El drenaje venoso de los senos paranasales se realiza a través de venas sin válvulas, lo que favorece la diseminación hematógena de los microorganismos. Todo el drenaje orbitario-facial llega al seno cavernoso. Se caracteriza clínicamente por una exoftalmia, ptosis y una oftalmoplejia grave. Existe un síndrome tóxico con sepsis y MEG (mal estado general), por lo que se precisa de ingreso en UCI.

Tratamiento: Abs intravenosos capaces de atravesar la BHE y anticoagulantes para evitar los émbolos sépticos.

Si no existe mejoría o la yugula está colonizada con émbolos sépticos se realiza una ligadura de la vena desde el 1/3 medio del cuello hasta el golfo de la yugular, de manera que sellamos el drenaje, evitando la diseminación.

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TUMORES NASOSINUSALES 1.- Benignos - Celes (mucoide - seroso), tiene el mismo comportamiento que el mucocele. - Quistes dentarios (seno maxilar) - Displasia fibrosa - Osteoma - Papiloma invertido

2.- Malignos - Epidermoide - Adenocarcinoma Alto Grado: maxilar, relacionado con el polvo de madera (atipias) Bajo Grado: etmoidal - Melanoma (peor pronóstico y mayor agresividad que el melanoma cutáneo) - Estesioneuroblastoma (procedente del bulbo olfatorio, se localiza en la lámina cribosa). Es un tumor raro. - Plasmocitoma: de forma aislada en cualquiera de los senos (tiene origen en las células blancas.

1.- TUMORES BENIGNOS DISPLASIA FIBROSA

Crecimiento de hueso patológico a través del tejido fibroso medular. Tiene origen en una alteración del equilibrio OSTEOBLASTO - osteoclasto, con preominio del primero. Como consecuencia existe un crecimiento rápido con mayor contenido de tejido fibroso,

Tiene predominio femenino (2:1), iniciándose en la infancia, con evolución subclínica, es decir, en un principio no se nota, pero a medida que el niño crece, llega un 11

momento donde se hace evidente la deformidad del macizo facial con pérdida de la simetría, afectando sólo a una hemicara. Es una enfermedad autolimitada, ya que una vez finalizado el crecimiento normal del paciente, la displasia no progresa (aproximadamente a los 22-23 años).

Diagnóstico: mediante TAC se objetiva una estructura ósea normal con tumorización de densidad media elevada. Se puede observar una elevación unilateral del esqueleto facial.

Tratamiento: Osteotomía y remodelación ósea facial. Ésta se realizará una vez haya finalizado el crecimiento normal del paciente.

Displasia fibrosa del maxilar: En la zona

del

seno

maxilar,

lado

derecho,

compromiso hacia la parte inferior del seno, radiopacidad que se extiende hacia el arco cigomático, compare con el lado sano.

Displasia fibrosa del maxilar, zona del seno

maxilar,

lado

izquierdo,

mucho

mayor

compromiso que el caso anterior, practicamente todo el seno está ocupado.

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Displasia ósea fibrosa. TAC en corte coronal demostrando afectación del ala mayor del esfenoides, apófisis pterigoidea derecha y ocupación del seno esfenoidal. Se observa un patrón de vidrio esmerilado.(de referencia 5)

OSTEOMA

Es puramente óseo, sin tejido fibroso. Puede ser: -

Hueso esponjoso

-

Hueso compacto

-

Mixto (más frecuente)

Localización: preferentemente en seno frontal (75% de los casos), y en seno etmoidal (25% restante de los casos).

Clínica: Si no es totalmente asintomático, puede dar la clínica propia por compresión extrínseca de las estructuras circundantes.

Diagnóstico: como siempre TAC.

Osteoma en pared posterior de seno maxilar.

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Tratamiento: Si es asintomático no precisa de medidas terapéuticas salvo revisiones periódica para controlar el crecimiento de la lesión. El tratamiento, por tanto, se realizará por razones estéticas o para evitar la rotura de la pared orbitaria ocasionada por el crecimiento de la lesión. Ésta última, en caso de producirse (complicación evitable con el seguimiento) dará lugar a las alteraciones del globo ocular que hemos ido comentando a lo largo de la clase. -

Exéresis quirúrgica de la lesión

PAPILOMA INVERTIDO: Tumor benigno que tiene su origen en el cornete medio. El epitelio crece hacia dentro, empujando el estroma hacia fuera, por lo que se treta de una hiperplasia epitelial endofítica. Su diagnóstico se hace básicamente por anatomía patológica y lo más importante de su tratamiento es la agresividad requerida para su exéresis, debido al elevado índice de recidiva.

Clínica: es inespecífica, siendo similar a la propia de las poliposis. Predominan en el sexo masculino, entre el quinto y sexto decenio de la vida. Debido al crecimiento expansivo de la lesión, da lugar a una clínica por compresión

de las estructuras adyacentes. La obstrucción nasal es el síntoma más frecuente, acompañado de epistaxis en el 75 % de los pacientes. Microscópicamente5 tiene la apariencia de un pólipo nasal. A nivel histológico se observa un epitelio escamoso que forma estructuras papilomatosas que se extienden hacia el interior de la mucosa de forma invertida. El epitelio superficial puede ser ciliado, columnar o mucinoso.

El riesgo de degeneración maligna, hacia un carcinoma epidermoide, se estima en un 10%.

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Esto no se dijo en clase, pero un poco más de información no hace daño a nadie. 14

Diagnóstico:

-

Biopsia para el diagnóstico definitivo

-

TAC. Los estudios de diagnóstico por imágenes sirven para delimitar la

extensión del tumor y establecer la factibilidad del tratamiento quirúrgico.

El crecimiento endofítico de la lesión produce numerosas invaginaciones digitaliformes de la mucosa de revestimiento. Estas digitalizaciones le confieren un aspecto infiltrativo, originando una erosión ósea directa (no existe erosión por decúbito), por lo que su comportamiento semeja ser maligno6.

Por tanto: -

Clínica por compresión debido al crecimiento expansivo de la lesión

-

Destrucción ósea por efecto expansivo de la lesión

-

Erosión ósea directa e irregular por las digitalizaciones.

Son precisamente las numerosas digitalizaciones las que condicionan el elevado índice de recidivas al no realizar una exéresis quirúrgica lo suficientemente agresiva como para extirpar toda la lesión.

He encontrado esto en internet: Los papilomas invertidos son tumores benignos pero de carácter agresivo y capacidad destructiva. Aunque no es un hallazgo radiológico patognomónico, una gran masa con destrucción de la pared lateral nasal es sugestivo de papiloma invertido. Entre los hallazgos radiológicos se incluyen la opacificación lateral con diferentes grados de engrosamiento mucoso de uno o más senos. En la fosa nasal puede verse adelgazamiento, desplazamiento e incluso destrucción de la pared lateral con destrucción ósea no específica. En ocasiones pueden verse lesiones polipoideas en la coana.

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Esto es lo que yo he sacado en claro de la clase. El año pasado, y en el taco que repartí por internet en

primer lugar, decía que tenía carácter infiltrativo condicionando el tipo de clínica que existía. Sin embargo, tras muchas vueltas de tuerca (y tras haber ido a la ferretería a por ellas), llegué a la conclusión que era el propio crecimiento endofítico lo que hacía pensar en un crecimiento de tipo infiltrativo, dando lugar a una erosión directa e irregular en el TAC. 15

Pueden existir hallazgos importantes debido a destrucción ósea, por lo que en estos casos 1a tomografía axial computarizada es de utilidad para demostrar la integridad de la pared ósea próxima a las lesiones de partes blandas. La existencia de lisis ósea no se correlaciona con una degeneración que represente a su vez un signo de malignidad.7

Digamos lo siguiente, puesto que es en lo que coinciden todos: -

La imagen radiológica suele ser una veladura de uno o más senos originada

en cornete y meato medio, característicamente unilateral, con cierta destrucción ósea.

Papiloma invertido, visión axial.

Papiloma invertido, visión coronal.

El diagnóstico definitivo es siempre anatomopatológico.

Tratamiento: El tratamiento de elección es quirúrgico mediante C.E.N.S. muy agresiva en tumores pequeños, denudando toda la mucosa. En tumores amplios que invaden el seno se realizará una maxilectomía, tratamiento quirúrgico muy agresivo que busca evitar las recidivas. Además, en cada reintervención, la morbi-mortalidad aumenta.

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Yo no sé vosotros, pero esto a mí empieza a liarme la cabeza de una manera indescriptible. Encima se

me acaba de borrar la mitad del trabajo!!!!! El próximo día se lo pregunto al profesor y ya sacaré un fe de erratas. 16

2.- TUMORES MALIGNOS Existe una infiltración ósea que puede llegar a romper el hueso. En este caso, la erosión ósea es por infiltración (aquí no hay duda posible).

Para su clasificación con orientación pronóstica se hace uso de: -

Planos de Öhgren: divide el cráneo en dorsal y ventral a través de una línea

imaginaria que une el ángulo mandibular con la unión frontonasal. -

Planos de Sibeleau: en este caso los cortes son transversales: Plano I: por debajo del suelo de la fosa nasal Plano II: desde el suelo de los senos maxilares hasta el suelo de órbita. IIa: ½ inferior IIb: ½ superior Plano III: por encima del suelo de la órbita

Planos de Öhgren:

Dorsal

Ventral

Línea que une el ángulo de la mandíbula con el punto frontonasal (unión hueso frontal y nasal)

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Planos de Sibeleau

Plano III 2

Plano IIb

Plano II

Plano IIa

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Plano I

1- Suelo de los senos maxilares 2- Suelo de la órbita

Diagnóstico:

1.- Clínico: - Obstrucción nasal unilateral con exudado hemorrágico, en un principio no muy abundante (mezclado con el moco aparecen hilos de sangre). - Hipoestesia trigeminal con pérdida del reflejo corneal - Sensación de presión intrafacial e intracraneal - Cefalea (más bien un “superdolor” del macizo facial y del cráneo) intratable, por neuralgia trigeminal, del glosofaríngeo, ... (afectación de las estructuras nerviosas). Progresión

2.- Técnicas de imagen: el TAC (estadiaje de la enfermedad)

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Pronóstico:

1.- Según el plano: - Plano ventral + Plano I: 70% de supervivencia - Plano IIa: no se sabe - Plano IIb + Plano III + Plano dorsal: elevada mortalidad

2.- Según estructura ósea afectada (que se corresponde, a la clasificación por planos) - Hueso maxilar: 60% de supervivencia (plano I-IIa-IIb de Sibeleau, plano ventral de Öhgren)

- Fosa nasal: 20% de supervivencia - Hueso etmoides: 15% de supervivencia (plano III de Sibeleau y plano dorsal de Öhgren)

Tratamiento: consiste en:

1.- Maxilectomía: - Parcial - Total -Total + enucleación (exéresis orbitaria)

2.- RDT (radioterapia) y/o QMT (quimioterapia): no como tratamiento aislado.

Se realizará vaciamiento cervical ganglionar funcional o total en aquellos casos en los que exista metástasis ganglionar. En los tumores de laringe se hace un vaciamiento siempre, ya que lo que determina la muerte del paciente es la metástasis ganglionar. En este caso, en cambio, el pronóstico de supervivencia viene determinado por el crecimiento tumoral, por lo que no se realiza vaciamiento de manera sistemática.

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Maxilectomía parcial Se quita una porción del hueso maxilar

Maxilectomía total Se quita todo el hueso maxilar

Maxilectomía total + enucleación Se quita el hueso maxilar y el globo ocular

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Vías de abordaje:

1.- Fosa nasal: incisión paralateronasal o de Moure, donde se realiza una incisión lateral a la pirámide nasal hasta el ala de la nariz. Hay que tener cuidado con la arteria y vena angular que se encuentra a este nivel. Al disecar se levanta como la tapa de un libro, dejando visible la fosa nasal. Tras la exéresis de la lesión, se sutura y no queda casi cicatriz.

Des este modo quedaría visible la fosa nasal homolateral, visualizando el tabique nasal en primer plano

2.- Maxilar: tras la incisión paralateronasal se continua por el rafe medio del labio. Con un periostotomo separamos la piel, dejando el hueso al aire. Podría realizarse mediante una incisión gingival (como en las intervenciones de cirugía estética), pero la visión es más limitada, y en esta intervención se necesita una visión completa de la lesión.

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Dejamos al aire el hueso maxilar. (Qué pedazo de dibujos que me han salido!! No seáis demasiado críticos con ellos!!)

El maxilar que se extirpa: -

Porción pequeña y no antiestético: se deja tal cual

-

Porción grande: prótesis, injertos de cresta iliaca. En este último caso está

pensado para que en un futuro se pueda restituir la arcada dentaria.

Hay que pensar en una cirugía curativa, por lo que hay que ser agresivo y no pensar en la estética. MHT (Marina Hernández Torralba)

Estoy tan cansada de esta comisión que no me quedan fuerzas ni para dedicarla. Esta vez si que me merezco una autodedicatoria, porque aunque no lo parezca, este es el taco que más me ha costado, y todo se lo debo al gran papiloma invertido. Fijo que hoy tengo pesadillas con él. Bueno, compañeros, hasta la próxima!! Francisco de Quevedo - A un hombre de gran nariz Érase un hombre a una nariz pegado, Érase una nariz superlativa, Érase una alquitara medio viva, Érase un peje espada mal barbado; Era un reloj de sol mal encarado. Érase un elefante boca arriba, Érase una nariz sayón y escriba, Un Ovidio Nasón mal narigado.

Érase el espolón de una galera, Érase una pirámide de Egipto, Los doce tribus de narices era; Érase un naricísimo infinito, Frisón archinariz, caratulera, Sabañón garrafal morado y frito.

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