Comision Del 3 De Octubre

DERECHOS DEL PACIENTE ENFERMO El profesor empezó hablando de los “derechos del enfermo”. Sin embargo, este tema también aparece explicado por otra profesora el viernes 28 de septiembre. No se porque es el mismo titulo lo que se es que el contenido es distinto. Completaré con la comisión del 2005 que tiene los mismos ejemplo y además esta muy completa. Empezamos...

Para hablar de los derechos del enfermo es necesario primero introducir una serie de definiciones y hacer unas aclaraciones. ACTIVIDAD MÉDICA

Comisión 2005: La actividad medica es el conjunto de actos, operaciones o tareas desarrolladas por los médicos y demás profesionales sanitarios, que normalmente tienen lugar sobre el cuerpo humano y que tienden, directa o indirectamente a la conservación, mejora y, en general, a la promoción de las condiciones de la salud humana, individual o colectiva en todas sus facetas, físicas, psíquicas y sociales. Este término puede ser sustituido y resumido cuando hablamos de actividad sanitaria. ACTIVIDAD SANITARIA

Es el conjunto de actuaciones y actividades llevadas a cabo por los médicos y los profesionales sanitarios cuya finalidad es la promoción de la salud. (Esta definición si que la dio en la clase). CONCEPTO DE SALUD

El término de salud ha sufrido un cambio muy importante, ya que la salud ha dejado

de

ser

específicamente

ausencia

o

antagonismo

de

enfermedad.

Tradicionalmente se ha equiparado el estar sano = “no estar enfermo”. Sin embargo, hoy en día se ha introducido un nuevo concepto de salud, que según la OMS, consiste en el alcance del mayor nivel de bienestar físico, psíquico y psicosocial.

Esto supone un cambio trascendental para la bioética porque dentro del concepto de salud se introducen cuestiones físicas, psíquicas y referidas al ámbito social. Pero sobretodo, la gran novedad en este concepto de salud es que incluye el bienestar social, es decir, quien socialmente no tenga unos mínimos niveles de bienestar, no se encuentra “sano”, presenta un problema de salud y por tanto pasa a convertirse en un usuario de la actividad sanitaria. Estos niveles mínimos de salud que tiene que alcanzar el paciente se convierten en un umbral para que se considere “sano” al individuo. Por arriba de este umbral estará “sano” y por debajo “enfermo”, lo que lleva al paciente a necesitar de atención sanitaria. A la vez, este umbral va a tener dos características, que hacen a su vez que el concepto de salud sea muy dinámico:

-

Es individual: depende por tanto de una cantidad de consideraciones que componen a la persona como religiosas, biológicas, etc...

-

Establecido en cada sujeto: Es diferente entre las personas, es decir que cada uno tiene un concepto distinto de lo que es salud. Ej.: Algunos dicen que están malos con 37º y otros no se dan cuenta de su temperatura hasta que no llegan a 38º.

Comisión 2005: Desde este nuevo concepto se abren y se alcanzan cuestiones individuales

de

determinados

mayor

sujetos

diversidad. puedan

ser

Esto

hace

éticamente

que

cuestiones

rechazadas

licitas

aunque

para sean

normativamente aceptadas. Así cuestiones relacionadas con el embarazo como técnicas de reproducción asistida o interrupción del mismo, pueden ser éticamente rechazadas por unos individuos e igualmente aceptadas por otros pudiendo diferir en la toma de decisiones de un paciente a otro y notándose esto en el consentimiento informado que preside la relación entre el medico y el paciente ACTO MEDICO

Como recordamos el acto medico se define como toda actividad licita desarrollada por un profesional medico, legítimamente capacitado y que tiene como finalidad la promoción de la salud. Dentro de este concepto encontramos 2 términos a analizar: 1. Acto legitimo 2. Acto licito

1. ACTO LEGITIMO

“Actividad legitima es aquella que es realizada por un individuo con conocimientos suficientes para su realización. Es decir, se encuentra capacitado en función de unas destrezas y unas competencias para su realización.” Por ello es importante que haya un reconocimiento oficial de que el sujeto tiene esos conocimientos, lo cual se consigue mediante el titulo de licenciado que tiene que ser acreditado por la facultad de Medicina. Cuando nosotros tengamos ese titulo, tendremos unos conocimientos oficialmente aceptados, y a pesar de no tener ningún tipo de pericia medica (pericia= sabiduría en una ciencia, arte,..), podemos ser llevados a juicio si nos negamos a llevar a cabo un acto medico. El profesor pone una serie de ejemplos: Ejemplo 1. Si un día cuando nos saquemos el titulo, en un juicio el juez nos asigna para realizar una autopsia, estamos obligados a hacerlo. No nos podemos negar, ya que en ese caso estaríamos cometiendo un delito. Ejemplo 2. Un acto medico llevado a cabo por un enfermo o un odontólogo seria un delito de intrusismo, ya que no tiene un titulo que acredite sus conocimientos para dicho acto. También si a un individuo le faltan 2 asignaturas para terminar la carrera, este no tiene el titulo y por tanto comete el mismo tipo de delito. Ejemplo 3. Comisión 2005: Un ingeniero de caminos que en sus ratos libres coge el Harrison y se dedica a estudiar conocimientos de medicina. ¿Se encuentra legítimamente capacitado para esa actividad profesional? No, porque los conocimientos adquiridos han de ser acreditados por la posesión de un titulo reconocido por la autoridad competente que seria en este caso el ministerio de educación y deportes. Este emite y expide el titulo correspondiente.

Comisión 2005. Importante!! El proceso de obtención del titulo constaría de una serie de pasos:

•

Acreditación por la facultad de Medicina: tras abonar el importe del titulo, la facultad da un resguardo con el que ya podemos colegiarnos y trabajar. El titulo tarda a veces bastante tiempo (hasta 2 años incluso) ya que el tramite es largo.

•

Cuando la facultad envía la solicitud y nosotros abonamos el pago al ministerio, este emite la orden supletoria del titulo que tiene el mismo valor que el titulo definitivo. El profesor recomienda no enmarcar el titulo inmediatamente y hacer varias fotocopias de el antes de ello, si puede ser, compulsadas por el notario, ya que serán necesarias a la hora de trabajar.

2. ACTO LICITO

Para que un acto sea lícito es necesario que este tenga las siguientes características:

A) FINALIDAD: la finalidad de toda actividad médica es la promoción de la salud, por lo que para que un acto sea licito esta debe ser su finalidad. Es necesario tener en cuenta el nuevo concepto de salud, y por tanto, promover también unos niveles de salud socialmente correctos. El profesor pone ejemplos: Ejemplo 1. Un individuo va a la consulta de un cirujano maxilo- facial y solicita que le cambie su dentadura por una de oro y porcelana para demostrar en su pueblo lo rico que es. ¿El acto seria licito en función de la finalidad? No seria en principio un acto lícito porque seria un acto estético. Ejemplo 2. Llega un hombre con una nariz muy grande a un cirujano estético y le dice que quiere cambiarse la nariz porque dice que duerme mal a causa de dicho problema. ¿Seria un acto licito? En este caso SI, ya que esta dirigido a solucionar un problema de salud como es que el paciente no pueda respirar pero la noche. ¿Y si se la quiere operar porque dice que los vecinos se ríen de él y lo pasa mal? En este caso también sería un acto licito ya que sirve para mejorar el estado físico, psíquico (le quita el complejo) y social (así no se ríen de él) del individuo. Ejemplo 3. Comisión 2005: Una chica con una morfología determinada de sus senos y solicita un cambio de tamaño al cirujano (sea hacia mas o hacia menos, da igual) y este le dice que no hay razón para cambiarse la forma anatómica pero definitivamente el cirujano se la cambia. ¿Seria un acto licito? Si, porque el cambio de senos llevaría un cambio en el bienestar social e individual de la chica y serviría para la promoción de la salud. Ejemplo 4. ¿Y una cirugía de cambio de sexo? El acto seria indiscutiblemente licito porque requiere unas consultad de tipo psiquiátrico para llevar a cabo la finalidad de la operación. Y si además el paciente viene relacionado con padecimiento de malestar físico y social se confirmaría su inclusión en el concepto de acto lícito. De hecho, ya en España, concretamente en Andalucía, si esta incluido el “cambio de sexo” como acto licito para un medico. Ejemplo 5. Un acto ilícito seria que al paciente le quitasen un corazón o le quitasen un ojos para ponerse otro de cristal de color azul porque quiere tenerlos de color distinto. No seria un acto lícito porque no se favorece aquí la promoción de la salud para nada (no puede ser bueno para tu salud que te quiten un ojo o el corazón)

B) CONSENSO: Para que un acto sea licito, este tiene que estar consensuado, es decir, ha de haber un acuerdo entre las partes. Debe haber por tanto, consentimiento y acuerdo de voluntades. Ejemplo: un odontólogo tiene un paciente con una “afección dentaria” muy mayor, que en un principio se encuentra bien mentalmente, y va con tratamiento medico, pero en ultima instancia el paciente quiere operarse y someterse a una cirugía. El odontólogo cree que es muy mayor y que es mejor el tratamiento medico. Si el odontólogo siguiere con el tratamiento medico no seria un acto lícito ya que no hay consenso entre ambas partes. Por otro lado, este profesional se puede negar a la cirugía siempre un cuando sea “objetor de conciencia para dicho acto”. Lo veremos después.

C) LEX ARTIS: Todo acto licito debe estar sujeto a la lex artis, lo que significa que tiene que regirse por 3 características:

•

El acto esta sujeto a normas legales, ya que todo estado de convivencia tiene un trasfondo legal.

•

Debe realizarse dentro de unas normas deontológicas que parten de los colegios profesionales.

•

Regirse por principios de buena praxis, es decir, que han de realizarse los actos dentro de la suficiente diligencia, pericia y dentro de un buen hacer para que no sean condenados.

Esta lex artis ha de alguna manera estar condicionada por una serie de circunstancias de lugar, de contexto, y de momento en que se realiza la actividad sanitaria. Todas estas circunstancias se regulan por lo que se denomina “LEX ARTIS AD HOC” lo que viene a decir que a la hora de valorar un acto medico como licito o no, ha de tenerse en cuenta las circunstancias que envuelven al acto medico. El profesor pone una serie de ejemplos: Ejemplo 1. No se puede exigir la misma diligencia en una situación de urgencia que si la misma situación se realiza dentro de un contexto programado. Ejemplo 2. No se puede exigir lo mismo por tanto a un hospital, como por ejemplo la Arrixaca, que a un centro de salud que este en la Ñora, ya que la conducta profesional debe responder a las circunstancias del contexto en que se lleva a cabo la actuación medica. Estas

circunstancias varían en función del lugar, medios disponibles y de la capacidad del profesional determinándose un umbral de exigencia distinto para cada situación.

Siempre habrá que valorar el contexto de la actividad médica, para exigir responsabilidad profesional en situaciones en que no se haya llevado a cabo una buena praxis. En resumen, que un acto licito esta condicionado por determinadas circunstancias, y para valorar si este es licito o no lo es, no se nos puede olvidar el “LEX ARTIS AD HOC” (el profesor es un poco rollero y repite varias veces lo mismo).

RELACION MEDICO- PACIENTE La relación medico – paciente es una relación contractual, regulada por unos derechos y obligaciones tanto del paciente como también del medico. Esta relación esta sujeta legalmente a unas normas escritas en el Código Civil, lo que le da el carácter de contrato a la relación medico – paciente. Los derechos del enfermo vienen recogidos a nivel estatal en dos leyes (están medio explicadas en parte):

1) Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de Abril). En esta ley vienen recogidos los derechos relacionados con la actividad sanitaria.

2) Ley 41/2002: es la ley reguladora del consentimiento informado y de la información clínica.

LEY DEL 41/2002 ARTICULO 2.

El articulo 2 señala que los principios básicos que rigen la prestación de un servicio de la salud y por tanto rigen esta ley son:

-

Respeto a la dignidad humana.

-

Respeto a la autonomía del paciente en una toma de decisiones.

-

Respeto a la intimidad.

A lo largo de la historia la relación medico-paciente ha tenido una evolución lo que ha hecho que esta relación pase del “tipo paternalista” (el medico trataba sin consultar) a “principio de autonomía” que se refleja en este articulo. Por consiguiente y basándose en este principio de autonomía este artículo obliga a lo siguiente:

-

Toda actuación de la sanidad requiere el consentimiento informado de los paciente, es decir, que el paciente tome una decisión tras una información adecuada. Ya no se refiere este apartado a una información completa sino adecuada, para que le permita al paciente tomar una decisión y le permita consentir el acto medico.

-

Todo paciente o usuario tiene el derecho a elegir libremente entre las distintas opciones clínicas después de recibir información adecuada.

-

Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento salvo en ciertos supuestos determinados en la ley.

ARTICULO 3.

Este articulo establece una serie de definiciones legales entre las que se encuentra la definición de consentimiento informado: “es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades mentales, después de recibir la información adecuada para que tenga lugar una actuación en relación a un problema de su salud”. ARTICULO 4.

1.

DERECHO A LA INFORMACION ASISTENCIAL

a) Derecho a ser informado: Desarrolla el derecho a la información asistencial explicándonos como debemos informar al paciente. Así todo paciente tiene derecho a ser informado, salvo en determinados supuestos exceptuados por la ley. Estas excepciones se recogen en lo siguiente:

 Privilegio terapéutico o estado de necesidad terapéutica: (el profesor lo explico mas tarde cuando dice que la información debe ser verdadera, pero yo creo que aquí tiene mas sentido). Es la potestad que tiene el medico de ocultar la información porque puede

resultar lesiva para el paciente. Ahora bien, refiere que esta información que puede resultar perjudicial para el paciente no se de inmediatamente,

pero

finalmente

se

ha

de

comunicar.

Como

conclusión, la obligación de informar al paciente ha de entenderse como un proceso continuado a lo largo de la actividad asistencial, en el que juega un papel muy importante el sentido común del medico y las diferentes situaciones que se puedan encontrar.

b) Derecho a la “no información”: Al igual que el derecho a la información, este artículo recoge también el derecho a la “no información”. Toda persona puede renunciar a su derecho de ser informada. Sin embargo, esta renuncia debe ser llevada a cabo “por escrito” ante las posibles denuncias que puedan surgir. Hoy en día, se considera un derecho la disposición de cada uno sobre su propio cuerpo, por lo que se debe respetar el derecho a la no información siempre y cuando este sea REFLEJADO POR ESCRITO Y FIRMADO POR EL PACIENTE EN LA HISTORIA CLINICA. Ejemplo: El paciente le dice al medico “haga lo que usted quiera, lo que usted diga estará bien, no quiero saber nada de lo que me pasa”. ¿Y si luego surge una complicación y el paciente muere por una apendicitis por ejemplo? Esto llevaría la familia a denunciar al medico, si ha muerto por un proceso que en un principio no tenia problemas. Por tanto siempre es necesario que sea incluido y firmado en la historia clínica.

Por otro lado, hay situaciones en las que el derecho a no ser informado no se podrá respetar. Estas situaciones se recogen en la siguiente excepción:

 Riesgo para terceras personas: son aquellas en las que la enfermedad del paciente puede tener consecuencias sobre las personas de su alrededor. Ejemplo 1. Este seria el caso por ejemplo de un proceso infeccioso grave. El paciente podría a través de su relación con otros sujetos contagiar esa enfermedad lo que supondría un riesgo para las terceras personas. Su renuncia a la información se traduciría en que el paciente no conozca los métodos preventivos para su enfermedad suponiendo por tanto un riesgo para su alrededor.

Ejemplo 2. Sin embargo, si el paciente tiene un proceso terminal grave, no supondría gran riesgo para su alrededor, con lo que en este caso si se podría respetar la voluntad del paciente y éste viviría una vida mas tranquila. Ejemplo 3. Un paciente seropositivo esta obligado a recibir información, y no solo eso, sino en trasladar esa información a personas en riesgo.

En resumen se respeta el derecho a ser informado salvo “privilegio terapéutico” y el derecho a no ser informado a excepción del “riesgo a terceros”. 2. CARACTERISTICAS DE LA INFORMACION SANITARIA

a) Por regla general la información es verbal. Sera solamente escrita en situaciones particulares en las cuales la ley obliga a hacerlo, ya que son actos que conlleva un riesgo importante para la salud. Estas son:

o

Intervenciones quirúrgicas

o

Procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos

b) El contenido de la información debe incluir como mínimo las siguientes cosas: finalidad y la naturaleza de la intervención, sus riesgos y las consecuencias.

c) El paciente debe de ser información en un momento y situación adecuado. La información debe darse con el paciente tranquilo y receptivo Ejemplo 1. Si el consentimiento se da el mismo día de la intervención, el paciente estará muy nervioso y no estará en condiciones de leerlo detenidamente. De hecho hoy en día ya hay sentencias judiciales por haber dado el consentimiento en momentos inadecuados. Ejemplo 2. ¿Y en los casos de urgencias? El profesor comenta que en este caso si esta regulado por la ley, ya que las urgencias es una situación limite y que muchas veces no se puede actuar del modo mas correcto. Recordemos “lex artis ad hoc”

d) La información tiene que estar matizada por unas características determinadas:

o

Verdadera: este apartado choca con el “estado de necesidad terapéutica o privilegio terapéutico”. A veces le podemos decir una

verdad a medias al paciente, o algo camuflado para su propio beneficio.

o

Comprensible: con un lenguaje que el paciente pueda comprender.

o

Adecuada para la toma de una decisión de acuerdo con su voluntad.

Ejemplo 1. Un paciente llega a urgencias por una molestia a nivel gastrointestinal. Parece que es un proceso banal, sin embargo se le detecta un tumor de grado III que le va a dar una esperanza de vida de solamente 6-7 meses. ¿Seria bueno decírselo al paciente? Esta información seria verbal, verdadera y adecuada pero indiscutiblemente no se ajusta a su necesidad terapéutica, por lo que ocultamos determinada información para evitar que se le pueda perjudicar. La clase entra en un debate sobre este ejemplo:

-

El profesor dice que habría que ir diciéndole al paciente, hay que ir estudiando tu caso, verte mañana para tal prueba, pero siempre escondiendo lo del cáncer. Se le dice la sospecha, pero nunca se le dice directamente. De esta manera el paciente se va poco a poco haciendo a la idea.

-

Según encuestas el 85% prefieren que se les diga toda la verdad del proceso. Un 15% ya lo saben a pesar de que no se les diga nada.

-

A lo largo de la historia de la medicina, se ha hecho en ocasiones determinadas un uso indiscriminado de este privilegio de necesidad terapéutica.

-

El profesor recalca que es necesario que a partir de una situación concreta del proceso, dejar de ocultar información y comunicárselo al paciente con tacto y de la manera adecuada. Vemos que si hacemos las cosas con cuidado, el número de conflictos disminuye evitando que el número de denuncias y reclamaciones aumente.

Ejemplo 2. Esta bien no decírselo al paciente, pero ¿y a la familia? ¿Estarían ellos informados en caso de que ocultásemos al paciente la información? Todo esto depende de las situaciones ya que muchas veces la familia es incluso mucho mas paternalista que el medico, y aunque sea perjudicial para el paciente, la familia se lo comenta al paciente lo que anularía el “privilegio terapéutico”. Sin embargo, a otras familias si se les dice para que se lo comuniquen ellos en lugar del medico, ya que eso muchas veces es mejor para el paciente. Otras veces es la familia la que viene y te dice que “Doctor si encuentra algo grave, no se lo diga a Pepito, etc...” Ejemplo 3. Alguien de la clase pregunta que si seria bueno en caso de que un paciente tuviera un tumor y este paciente fuere muy aprensivo, ocultarle las complicaciones de la cirugía (la cual si no se realiza moriría) para que se operase. El profesor dice que muchas veces son los familiares los que

cogen el consentimiento informado escrito y le dicen “Pepito venga, firma la hoja..” Así que no suele haber mucho problema. Ejemplo 4. El profesor habla de los prospectos de las recetas. Dice que hace tiempo se le puso una denuncia a una marca de aspirina porque no llevaba una determinada complicación que se producía en muy poco porcentaje, etc... Esto alerto a todas las compañías de medicamentos, lo que llevo a la elaboración de los prospectos de manera estándar.

Por ultimo comisión 2005: El derecho a la información del paciente obliga a que se le de la información adecuada, verdadera y comprensible, pero esta obligación no corresponde exclusivamente al medico, sino a la totalidad del personal sanitario que intervienen en el acto profesional.

Mando un saludo a todos “los futboleros” que me quitaron tiempo de sueño con unas cervezas el día antes de hacer esta comisión, y que hicieron que el despertar del jueves fuera mucho mas costoso que otros días. También a toda la gente (Paco, Edu, Fuentes, Caste, Raja, Rafa, Trocus, Angelon, Pablo, Fito, Alex, Emilio Falco) que “invadio” mi piso el jueves por la noche cenando y cubateando, que hacia mucho tiempo que no nos juntábamos tantos. Y ya que estamos, recuerdos a los ausentes como Diego, Salvatore, Emilio Peña, etc... y al lado femenino (Lucia, María Luisa, Tere, Sonia, Paula, Ester y María Z que el año pasao se os echo de menos, etc...) que vino después. Ah! También saludos a Nuria, Elvira, etc... que nos las encontramos en che-che. La clase en fiestas, eso si que da alegría!!! A pesar de que al menos yo personalmente, estaba muy cansado !! Agradecer también al Fito que nos brindara con su presencia estas dos noches, que ya iba siendo hora y ya tenia ganas de que se animara a venirse. Me acuerdo del primer año que estuvimos en el Azarbe, desde hay hemos sido colegas y espero que continúe siendo así (no es necesario que diga nada mas, verdad?). Un abrazo tío!!

Domingo Giménez Castejón