Colecistitis.docx

Universidad nacional del altiplano Puno

Facultad de enfermería

COLECISTITIS AGUDA Docente: Silvia Benito Castillo Integrantes:  Luz Kennidy Mamani Mamani  Yetty Maylu Tacca Mamani  Mayumy Cileny Pacompia Ramos  Fiorella Mirella Villasante Mamani  Jiordy Valeriano Corimanya Semestre: VI 2017

INTRODUCCION

La colecistitis aguda continúa siendo una enfermedad cuya importancia fisiopatogénica y gravedad oscilan desde formas leves (colecistitis aguda congestiva o catarla) hasta muy graves (colecistitis gangrenosa). Además sigue estando estrechamente vinculada a la litiasis vesicular, comportándose como una complicación frecuente de este padecimiento. Los modernos métodos de diagnóstico por imágenes han permitido detectar una serie de lesiones y alteraciones de la vesícula y del sector perivesicular relacionadas con la inflamación del colecisto, permitiendo adoptar conductas terapéuticas adecuadas y oportunas. Determinar la anatomía, fisiología nos permitirá en primer lugar comprender de que órgano estamos hablando y que función cumple en el organismo, que luego si este se encuentra afectado, qué es lo que ocurre posteriormente (fisiopatología). Para que haya algún desequilibrio en el organismo, en este caso en la vesícula biliar, existen una serie de causas que la desencadenen y posteriormente se presentan en síntomas, este último necesita ser verificado para luego ser tratado si se trata de una colecistitis aguda y evitar posibles complicaciones como una colecistitis crónica. En el presente informe se hablara detalladamente sobre lo que se refiere a lo que es la colecistitis aguda: anatomía, fisiología, fisiopatología, causas, síntomas, tratamiento, e incluso se le agregara los cuidados de enfermería para pacientes que padezcan esta patología.

COLECISTITIS AGUDA

1. DEFINICION Una colecistitis aguda se define como la inflamación e infección de la vesícula biliar. Dicha inflamación y posterior infección se produce en la mayoría de los casos por la oclusión del conducto de salida de la vesícula biliar por los cálculos biliares o litiasis biliares. En otras ocasiones se produce por una inflamación crónica de la vesícula que acaba degenerando en un proceso infeccioso. Resulta todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasación de líquido y la consecuencia fisiológica que puede ser curación espontanea o formación de absceso y aparición de complicaciones como sepsis, perforación, formación de un plastrón (raro) y fístula. La colecistitis se debe en la gran mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior del órgano, que terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

2. ANATOMIA La vesícula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza en el lado derecho de la región hepática). Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo, fondo, cabeza y cuello. Tiene un tamaño aproximado de 10 × 5 × 4 cm. Desemboca en el conducto cístico (que al unirse con el conducto hepático da lugar al colédoco), que mide entre 2-5 cm, con un diámetro aproximado de 5 mm.

3. FISIOLOGIA La vesícula biliar almacena y concentra la bilis. En ella se absorben en forma selectiva sodio, cloro y agua, en tanto que la absorción del potasio y calcio es menos completa y la concentración de bicarbonato en la bilis de la vesícula es el doble que en el plasma. Esta absorción de agua y electrolitos da lugar a una concentración 10 veces mayor de sales biliares, pigmentos biliares y colesterol que las correspondientes en la bilis hepática. La mucosa de la vesícula tiene mayor capacidad de absorción por área unitaria que cualquier estructura del organismo y en circunstancias normales esta rápida absorción impide que se eleve la presión en el sistema biliar. La secreción de moco en cantidades de 20 mm en 24 horas protege a la mucosa de la acción lítica de la bilis y facilita el paso de esta a través del cístico. Este moco constituye la bilis incolora que se encuentra en el hidrocolecisto. La actividad Motora es una función decisiva, ya que el paso de la bilis hacia el duodeno requiere de la contracción vesicular coordinada y la relajación del esfínter de oddi. La vesicula se vacia después de la estimulación humoral o

nerviosa. El principal estimulo es la colecistocinina, la cual es liberada por la mucosa intestinal en respuesta al contacto con los alimentos, sobre todo las grasas que entran al duodeno. Tras la inyección de colecistocinina, la vesícula comienza a contraerse en un lapso de 1 a 2 min., y a los 30 min. Ya se evacuaron dos tercios del contenido de la misma. La colecistocinina también relaja la porción terminal del colédoco, y el esfínter de oddi y la musculatura duodenal. La estimulación simpática asplácnica inhibe la actividad motora vesicular, en tanto que el vago estimula la contracción. Una vesícula que contiene cálculos, debe extirparse al mismo tiempo que se realiza la vagotomía en vista de la frecuencia significativa de colecistitis postoperatoria temprana en estas condiciones.

4. FISIOPATOLOGIA La vesícula biliar es un saco pequeño que ayuda en el proceso digestivo, también almacena y concentra la bilis producida en el hígado. Se encuentra en la concavidad del hígado, lo que se conoce como la fosa vesicular. Está conectado con el árbol biliar a través del conducto cístico, que luego se une al conducto hepático para formar un conducto biliar común.

Una de las condiciones más comunes que afectan a este órgano es la colecistitis y al referirnos sobre la fisiopatología de la colecistitis, es decir, la forma en que esta enfermedad progresa y qué es exactamente lo que ocurre cuando hay una inflamación de la vesícula biliar (1). La obstrucción de la vesícula biliar en un 90% es debido al impacto de un cálculo a nivel del cuello vesicular o del conducto cístico que impide el drenaje biliar al colédoco; Así, al obstruirse el orificio del conducto cístico se produce una contracción intensa de la vesícula causando dolor (cólico biliar), acompañado de edema de la pared y distensión vesicular, por la retención de las secreciones y al no transitar los cálculos (2).

La respuesta inflamatoria se desencadena por tres mecanismos (1): 

 

Inflamación mecánica – isquémica: Producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión vesicular, con la sub siguiente isquemia de la mucosa y de la pared. Inflamación química: Originada por la penetración del contenido de la bilis en la pared vesicular. Inflamación bacteriana: Que puede acontecer hasta en un 50% a 80% de los pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los cultivos de la bilis son, Escherichia Coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium.

Si se mantiene el edema se lesiona la mucosa y se comienzan a liberar enzimas, (fosfolipasas), que descomponen a los fosfolípidos y producen inflamación severa. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos císticos, por la compresión del bacinete, y la hipertensión que se produce en el lumen durante la obstrucción, la que también reduce el flujo sanguíneo a la mucosa (3). La colecistitis aguda provoca un dolor similar al del cólico biliar en las fases iniciales, pero conforme avanza el proceso inflamatorio el dolor abdominal se generaliza, aparece fiebre y la palpación en el hipocondrio derecho se hace muy dolorosa (1).

5. CAUSAS La vesícula biliar es un órgano que se encuentra por debajo del hígado. Almacena la bilis, que el cuerpo utiliza para digerir las grasas en el intestino delgado. La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vesícula biliar. A menudo esto sucede porque un cálculo biliar bloquea el conducto cístico, el conducto a través del cual la bilis viaja dentro y fuera de la vesícula

biliar. Cuando un cálculo bloquea este conducto, la bilis se acumula, causando irritación y presión en la vesícula biliar. Esto puede conducir a hinchazón e infección.

 

       

Otras causas incluyen: Enfermedades graves como el VIH o la diabetes Tumores de la vesícula biliar (raro) Algunas personas tienen mayor riesgo de sufrir cálculos biliares. Los factores de riesgo incluyen: Ser mujer Embarazo Terapia hormonal Edad avanzada Ser nativo americano o hispano Obesidad Bajar o subir de peso rápidamente Diabetes A veces la vía biliar resulta temporalmente bloqueada. Cuando esto ocurre en forma repetitiva, puede conducir a colecistitis crónica. Esta es la hinchazón e irritación que continúa con el tiempo. Finalmente, la vesícula biliar se vuelve gruesa y dura. En ese punto, no almacena ni secreta bien la bilis tan bien como solía hacerlo.

6. COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA Nos referiremos a las más frecuentes, que son las siguientes: 1. Empiema Vesicular. 2. Gangrena Vesicular. 3. Perforación Vesicular. 4. Plastrón Vesicular. 5. Absceso Subfrénico. 6. Pancreatitis Aguda . 7. Ileo Biliar. 8. Fístula biliar externa. 9. Fístula biliar Interna. 10. Colangitis Obstructiva Aguda Supurada. A. EMPIEMA VESICULAR 1.1.

Diagnóstico

1.1.1. Síntomas y Signos: o Taquicardia o Dolor Intenso y mantenido, con franca irritación peritoneal en el hipocondrio derecho. o En ocasiones los síntomas son muy pobres. 1.1.2. Exámenes de Diagnóstico: o Leucograma: leucocitosis alta con gránulos tóxicos; en pacientes de edad avanzada pueden no existir alteraciones.

o o o o

1.2.

Ultrasonido de Vesícula y vías biliares: Vesícula distendida con paredes engrosadas, con bilis muy ecorrefringente y cálculos en su interior. Tomografía Axial Computarizada Resonancia Magnética Nuclear Laparoscopia Diagnóstica Tratamiento Quirúrgico

1.2.1. Colecistectomía de Urgencia 1.2.1.1. Indicaciones: a. Riesgo Quirúrgico aceptable b. Condiciones anatómicas locales que permitan disecar el hilio hepático 1.2.2. Colecistostomía 1.2.2.1. Indicaciones: a) Riesgo Quirúrgico alto. b) Condiciones anatómicas locales que no permitan disecar el hilio hepático con seguridad c) Detalles de la técnica: Se preferirá siempre que sea posible realizarla por punción guiada por US. o por vídeo laparoscopia. De no existir los requerimientos técnicos necesarios, o el personal entrenado, se realizara a cielo abierto, utilizando una sonda de Pezzer No 16 ó 18, fijándose a la piel. La vesícula se fija al peritoneo parietal y se exteriorizará la sonda por contraabertur. Se obtendrá muestra de pus para coloración de Gram, cultivo y antibiograma. B. GANGRENA VESICULAR 2.1. Diagnóstico: Se sospechará durante el proceso de una colecistitis aguda, en que el paciente presente: 2.1.1. Síntomas y signos: 2.1.1.1. Toma del estado general 2.1.1.2. Fiebre (39-40 grados) 2.1.1.3. Taquicardia marcada 2.1.1.4. Hipotensión arterial 2.1.1.5. Signos locales de irritación peritoneal, poco acentuados en relación con las manifestaciones generales. 2.1.1.6. En la mayoría de los pacientes se confirmará el diagnóstico durante el acto operatorio. 2.1.2. Exámenes de diagnóstico:

 

Se procederá igual que en el empiema vesicular En el US y la TAC, puede observarse una pared particularmente engrosada con imágenes sugerentes de gas.

2.2. Tratamiento quirúrgico: 2.2.1. Colecistectomía: Estará indicada , a pesar de las condiciones generales o locales precarias del enfermo, en los casos siguientes:  Necrosis del bacinete  Necrosis en distintas áreas de la pared vesicular 2.2.2. Colecistostomía Será indicada en:  

Necrosis circunscrita al fondo Si las condiciones locales impiden la colecistectomía

2.2.3. Detalles de la técnica: Iguales a los del empiema. C. PERFORACIÓN VESICULAR 3.1. Diagnóstico 3.1.1. Síntomas y signos de peritonitis difusa 3.1.2. Estado de shock 3.1.3. Exámenes de diagnóstico  El US del hemiabdomen superior o la TAC, pueden hacer el diagnóstico  La laparoscopia diagnóstica puede ser útil en casos dudosos 3.2. Tratamiento quirúrgico: La colecistectomía es el tratamiento de elección D. PLASTRÓN VESICULAR 4.1. Diagnóstico  Historia sugerente de colecistitis de mas de 72 h de evolución  Masa tumoral dolorosa, ubicada en el hipocondrio derecho, sin contacto lumbar.  Signos locales de irritación peritoneal, de poca intensidad, en el hipocondrio derecho.  Exámenes de diagnóstico:  Ultrasonido abdominal, TAC, RMN.  Laparoscopia diagnóstica en los casos dudosos. 4.2. Tratamiento:

4.2.1. Médico: 4.2.1.1. Pacientes con intolerancia a la vía oral:  Sonda nasogástrica con aspiración cada 3 h  Hidratación parenteral, de acuerdo con el balance hidromineral.  Analgésicos : Dipirona (3-6g/24h)  Antibióticos 4.2.1.2. Tan pronto se tolere la vía oral:  Dieta liquida  Pasar progresivamente, a dieta sólida hipograsa  Antibioticoterapia Oral (ver el tema de antibióticos en el presente manual)  Vigilancia estricta cada 12 h, durante 4 días, realizando hemograma y eritrosedimentación. 4.2.1.3. Ante una posible evolución desfavorable (empiema, gangrena o perforación), se deberá intervenir quirúrgicamente, de urgencia. 4.2.1.4. Si la evolución es favorable se llevara a cabo:  Eritrosedimentación semanal.  Estudio por US de las Vías Biliares al mes, a los tres y seis meses.  Perfil hepático al mes, tres y 6 meses (si fuera necesario).  Valorar CPRE si el perfil hepático sugiere patrón obstructivo.  Si el plastrón vesicular persiste o se asocia Ictero obstructivo, valorar CPRE, TAC o RMN. 4.2.2. Quirúrgico: 4.2.2.1. Colecistectomía a los 6 meses E. ABSCESO SUBFRÉNICO F. PANCREATITIS AGUDA G. ILEO BILIAR H. FÍSTULA BILIAR EXTERNA Es una complicación excepcional 8.1. Diagnóstico: 8.1.1. Antecedentes de empiema vesicular mal tratado. 8.1.2. Síntomas y signos:  Fístula en el hipocondrio derecho que drena pus con bilis mal ligada y, en ocasiones , cálculos biliares. 8.1.3. Exámenes radiológicos: o Fistulografía. 8.2. Tratamiento: Fistulectomía y colecistectomía abierta. I.

FÍSTULA BILIAR INTERNA 9.1. Diagnóstico: 9.1.1. Antecedentes de colecistitis aguda o subaguda 9.1.2. Puede acompañarse de un proceso clínico de colangitis.

9.1.3. Es posible que ocurra la expulsión de cálculos junto con las heces fecales. 9.1.4. Exámenes radiológicos:  Radiografía simple de abdomen (muestra gas en las vías biliares)  Examen de estómago y duodeno, que mostrará el pase del contraste a las vías biliares 9.2. Tratamiento: Si la fístula determina sintomatología (colangitis), se realizara colecistectomía, resección del trayecto fistuloso y enterorrafia.

J. COLANGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA SUPURADA

7. TRATAMIENTO El tratamiento de la colecistitis es normalmente a base de anticonvulsivos, aunque dependiendo de las molestias y los resultados del análisis de sangre y la ecografía, una operación puede ser necesaria. Cuando la extensión de la inflamación es escasa y solo hay piedras de pequeño tamaño, normalmente se descarta la intervención quirúrgica. En lugar de eso, se da un tratamiento a base de medicamentos anticonvulsivos, los denominados espasmolíticos, con los cuales las piedras pueden continuar su camino habitual a través de las vías biliares hasta llegar al intestino. En algunos casos, puede ser útil abrir las vías biliares a la altura de la salida del duodeno mediante una endoscopia (CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) y con ello, facilitar la salida de las piedras. Con este método es posible eliminar al mismo tiempo las piedras del conducto cístico. Operación de vesícula En los casos graves de colecistitis, piedras de gran tamaño o complicaciones, la operación es aconsejable. De esta manera, se extirpa quirúrgicamente la vesícula lo antes posible (colecistectomía). Ante un diagnóstico temprano sin

complicaciones, el riesgo del tratamiento quirúrgico es ínfimo (0,1%). La operación se realiza mediante una laparoscopia, es decir, mediante cirugía no invasiva. Si ya existen complicaciones como, por ejemplo, la perforación de la vesícula, el cirujano extirpa la vesícula de la manera convencional, es decir, mediante un corte en el vientre, a continuación examina el abdomen y lo limpia para eliminar completamente la bilis que se ha salido. Ante los defectos anatómicos de la vesícula biliar con inflamaciones de carácter intermitente y repetidos casos de piedras en la vesícula, también es aconsejable extirpar la vesícula. En caso de colecistitis crónica, existe un riesgo elevado de padecer cáncer de vesícula. En este caso también debería realizarse una intervención quirúrgica. Si la colecistitis aparece como inflamación concomitante, es decir, asociada a otra patología, deberá curarse siguiendo el tratamiento que se aplique a la enfermedad subyacente. Si la inflamación se produce debido a infecciones como la escarlatina, el estafilococo o bacterias intestinales, se trata con antibióticos. Si la responsable de la inflamación es una infección causada por parásitos (lombrices intestinales o la tenia), es necesario administrar antihelmínticos durante un largo periodo de tiempo. Los quistes causados por la Echinococcus granulosus (quistes hidatídicos) no deben extirparse mediante una operación, en este caso es necesario aplicar un tratamiento de por vida, ya que no es posible matar a los parásitos, y el objetivo va encaminado a impedir su crecimiento.

Tratamiento con medicamentos En la colecistitis puede ser eficaz, entre otros, el tratamiento con medicamentos. Su finalidad consiste en disolver los cálculos biliares mediante el uso de medicamentos. Sin embargo, esto solo es posible si presenta piedras de colesterol y las vías biliares no están inflamadas. Entonces le administrarán un tratamiento de ácido quenodesoxicólico y ácido ursodesoxicólico en cápsulas. Estos medicamentos facilitan la excreción del colesterol del hígado a la vesícula y con ello la alteración de la solubilidad. Los efectos secundarios posibles son náuseas, diarrea y un aumento pasajero de los valores hepáticos. El tratamiento con medicamentos de la colecistitis se combina con la disolución de las piedras mediante ondas de choque por ultrasonido. Este tratamiento será apropiado para usted si existe un alto riesgo anestésico o quirúrgico. No obstante, el tratamiento con ondas de choque supone numerosos riesgos, puesto que puede dañar órganos cercanos como los riñones. En caso de embarazo o disfunción renal, ni los medicamentos habituales ni las ondas de choque están indicados como tratamiento para la colecistitis. 8. CUIDADOS DE ENFERMERIA

BIBLIOGRAFIA https://es.wikipedia.org/wiki/Colecistitis https://www.operarme.es/noticia/255/colecistitis-aguda-causas-sintomas-y-tratamiento/ http://www.msdmanuals.com/es-pe/hogar/trastornos-del-h%C3%ADgado-y-de-laves%C3%ADcula-biliar/trastornos-de-la-ves%C3%ADcula-biliar-y-de-lasv%C3%ADas-biliares/colecistitis Sanchez JP y G de C. Fisipatologia y patologia general basicas. Primera Ed. A. FS, editor. ELSEVIER España; 2013. 441 p. Siccardi RB, Seita MV. Colecistitis aguda. Prensa Med Argent [Internet]. 1997;84(4):401–10. Available from: http://www.sacd.org.ar/ccuarentayuno.pdf Medicina E De. Semiología y Fisiopatología Fisiopatología de la Colelitiasis , Colecistitis y Colangitis. 2013; Available from: http://www.telmeds.org/wpcontent/uploads/2016/11/Fisiopatologia-de-vias-biliares.pdf