Colangioresonancia Magnetica Metodo Dx Via Biliar

ACTUALIZACIÓN

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA: NUEVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO PARA VÍA BILIAR Dra. Cathia Carreón C.* Dra. Claudia Escobar G.** Dr. Aldo Espinoza I.*** Dr. Marco Morales H.**** Tec. Rodolfo Poma Ch.***** Tec. Augusto Álvarez M.***** * Médico Radiólogo Hospital Obrero N1 CNS , La Paz ** Médico Residente III de Radiología Hospital Obrero Nº1 CNS *** Jefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital Obrero N1 CNS, La Paz **** Médico Cirujano Hospital Obrero Nº1 CNS, La Paz ***** Técnicos Radiólogos Hospital Obrero Nº1 CNS

RESUMEN

ABSTRACT

Los avances en el estudio de los procesos patológicos y de las

Recent advances pathologic processes understanding, and diagnostic

técnicas diagnósticas han puesto a disposición del médico una gran

techniques, have displayed for physicians, a great deal of pre surgical

variedad de procedimientos de investigación prequirúrgica. Es decir,

investigative proceedings to choose. It means new proceedings that

nuevos procedimientos para la evaluación de la vía biliar las mismas

carry less risk than other complex and invasive conventional methods

que presentan menor riesgo que otros métodos convencionales, más

to evaluate de biliary tract.

complejos e invasivos. Imaging biliar ducts studies could be made by multiple techniques, El diagnóstico por imagen de patologías del árbol biliar se realiza

1) invasive such as, endoscopic US, endoscopic retrograde

mediante múltiples técnicas que pueden ser: 1) invasivas como:

cholangiopancreatography

ecoendoscopía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y

cholangiography or 2) non invasive such as ultrasound, nuclear

colangiografía transparietohepática, o 2) no invasivas como: ecografía,

medicine, helicoidally CT with or without IV contrast, and cholangio-

tomografía computarizada helicoidal con o sin la administración de

resonancia,

contraste, medicina nuclear, y la colangioresonancia; siendo este

Cholangio – resonance is the best non invasive technique to evaluate

último método como la mejor técnica no invasiva de evaluación del

the biliary tract.

and

percutaneous

transhepatic

árbol biliar. Election of the most suitable way for each case depends in a great La elección del método apropiado para cada caso depende, en gran

manner, on the patients health and on the different hospitals

medida, del estado general del paciente y de la disponibilidad del

availability.

método en los distintos centros de trabajo. This present review has the goal to use magnetic resonance for biliary La presente revisión tiene el interés de utilizar un método de resonancia

tract disease study, because of that pathology increasing number of

magnética, en patología de vía biliar por el incremento en el numero

cases, and therefore. The need of adding magnetic resonance as a par

de casos con esta patología, siendo necesario incorporar este método

of routine diagnostic methods concerning to biliary tract pathology.

como parte del diagnóstico de patología del árbol biliar. KEY WORDS: Cholangio-MR, magnetic the biliar ducts PALABRAS CLAVE: Colangioresonancia magnética, vía biliar

INTRODUCCIÓN La colangioresonancia magnética (CRM) es una técnica relativamente nueva, descrita por primera vez en 1991, un método incruento, que permite evaluar la vía biliar, es una técnica de imagen no invasiva que ha demostrado una elevada exactitud diagnóstica con independencia del calibre de la vía biliar. En la actualidad

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presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con un valor predictivo positivo del 91% y negativo del 97%(5). Tiene varias ventajas respecto a las técnicas invasivas (básicamente la colangiografía endoscópica) generalmente no necesita sedación; no produce irradiación; se puede realizar en poco tiempo, permite

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una mejor visualización de los conductos proximales a la obstrucción y no se ve modificada por alteraciones de la secreción biliar(2,5,12).

Single-shot Turbo spin-Echo) que pueden realizarse con y sin apnea, obteniendo unas imágenes de mayor calidad con un aumento de la relación señal-ruido y de contraste / ruído(9,14).

TÉCNICA DE COLANGIORESONANCIA La CRM es una exploración basada en la “hidrografía por resonancia magnética” que mediante secuencias altamente potenciadas en T2 permite obtener señal del líquido estático, saturando el fondo y los líquidos en movimiento rápido (sangre), de esta forma y sin administrar contraste intravenoso se pueden adquirir imágenes del árbol biliar en cualquier plano del espacio. En su inicio las secuencias tenían problemas con los artefactos respiratorios y de movimiento(1,12). La única preparación que requiere el paciente consiste en permanecer en ayunas de 4-6 horas para reducir el contenido líquido gástrico e intestinal, lo cual permite además la posibilidad de administrar contraste endovenoso. Media hora antes se pide al paciente que ingiera dos vasos de jugo de piña natural , y otros dos vasos al inicio del estudio(2). Las técnicas actuales de CRM se basan en técnicas de tren de ecos eco del espín que permiten estudios bidimensionales (2D-radial) y tridimensionales (3Dvolumétrica). El Hospital Obrero Nº1 CNS , cuenta con un resonador GENERAL ELECTRIC MR SIGNA EXCITE MD, ( GE Signa MR Systems) de 1.5 T, para este estudio el coil utilizado es de 8 canales ch BODY UPPER, de cuerpo superior.

También se aconseja el uso de la supresión de grasa para disminuir la señal del tejido circundante y posibilitar el procesamiento posterior en proyección de intensidad máxima (MIP). Se pueden adicionar cortes en plano oblicuo anterior derecho que proporciona una representación colangiografica de la bifurcación del conducto hepático común otra adquisición en plano axial aporta una evaluación útil de la vía biliar principal y del conducto pancreático. El espesor del corte debe ser de 3 a 4 mm. para tener una señal de imagen de buena calidad y suficientemente fina como para detectar cálculos pequeños(8,11). Recientemente se han publicado trabajos de colangiografía por resonancia magnética mediante la utilización de secuencias potenciadas en T1 tras la administración de contraste de excreción biliar (Mangafodipir trisodium o MnDPDP)(12). Se ha utilizado en evaluaciones anatómicas de vía biliar como los estudios prequirúrgicos de donantes vivos de hígado, o para confirmar y localizar fugas biliares. Se trata de una técnica que no está totalmente establecida pero con resultados muy buenos en indicaciones muy concretas.

INDICACIONES -

El protocolo y las secuencias que utilizamos en nuestro servicio es el siguiente : • • •

AXIAL T2 APNEA (SPIN ECHO , OPTIMIZADO FAST , SS , ASSET MODO 2D RADIAL (SPIN ECHO OPTIMIZADO CON FAST, RT ZIP512, ZIP2, ASSET, FR) MODO 3D 3D COLANGIO (FRFSE-XL OPTIMIZADO CON FAST , RT , ZIP 512, ZIP2, ASSET, FR ) MODO 3D

SECUENCIA

TE

TR FOV THCK/SP

AXIAL T2 APNEA 86.41 627 40x40

MATRIX

-

-

NEX SCAN TIME

8.0/1.0

320x192

058

0.13

RADIAL

902.8 1557 34x34

40.0/0.0

384x256

0.56

0.05

3D COLANGIO

628.3 2222 34x34 1.60/-0.80

256x224

2.00

3.38

Hoy en día existen secuencias rápidas (SSFSE SingleShot-Fast Spin-Echo, HASTE Half-Fourier Adquisition

-

Indispensable para el estudio de transplante hepático . Patología del árbol biliar Anomalías congénitas , quiste de colédoco , enfermedad de Caroli, etc(13). Síndromes obstructivos(1,5). Neoplasias. Colangitis esclerosante. (controversial por no poder distender los conductos biliares con contraste) . Cirugía de derivación de la vía biliar (Bilioenteroanastomosis), o procedimientos de drenaje gastroentérico como Billroth II, estenosis de anastomosis, diagnóstico de litiasis del tracto biliar proximal a la misma y anastomosis coledocoyeyunal en intervención de Whipple(12). Síndrome de Mirizzi . En pacientes en los cuales la ecografía y la ERCP no sean concluyentes, o no puedan realizarse.

En pacientes con síndrome obstructivo, algunos autores proponen establecer en cada caso el grado

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de sospecha clínica de coledocolitiasis, (patología frecuentemente vista en nuestro servicio), basados en datos clínicos, analíticos y radiológicos, establecidos como los criterios de Cotton(5,13), diferenciando así tres grupos de pacientes con alta, intermedia o baja probabilidad de coledocolitiasis. Postulan que en pacientes con una alta probabilidad, la colangiografía endoscópica es la técnica de elección ya que permite realizar tanto el diagnóstico como el tratamiento (esfinterotomía y extracción de litiasis) en un solo procedimiento, de forma que el uso rutinario de la resonancia previo a la endoscopía no estaría justificado, ya que supone un aumento del costo y un retraso innecesario del tratamiento. En los grupos de probabilidad intermedia o baja, sí estaría indicado realizar una resonancia, evitando así someter al paciente a una prueba invasiva con intención puramente diagnóstica). Sin embargo, otros autores consideran la resonancia una técnica de primera línea y sostienen que debe realizarse siempre cuando se sospecha patología biliopancreática, y en base a sus resultados decidir si es necesario o no realizar una colangiografía endoscópica con intención exclusivamente terapéutica(2). En presencia de estenosis , un meta-análisis publicado recientemente, la colangioresonancia ha demostrado una sensibilidad para detectar la presencia de estenosis de 98% y del 96% para identificar el nivel de la obstrucción. Sin embargo, la sensibilidad disminuye al 85% cuando se trata de diferenciar entre estenosis benignas o malignas. En otro estudio se reporta una precisión elevada para demostrar la causa de la obstrucción, con valores predictivos positivos y negativos del 93% y 94% para las lesiones benignas del 86% y 98% para las malignas(3).

Figura Nº 2 a. Coledocolitiasis , con dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas , y cístico remanente dilatado. Secuencia volumétrica 3D

Figura Nº 2 b. Coledocolitiasis , con dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas , y cístico remanente dilatado. Secuencia radial

IMÁGENES Figura Nº 1 Colangioresonancia normal en 3D.

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Figura Nº 3 a. Paciente con derivación biliodigestiva, imposibilidad de realización de ERCP. Dilatación de vías biliares intrahepaticas sospecha de colangitis esclerosante, estenosis de colédoco distal. Secuencia 3D volumétrica

Figura Nº 3 b2. Paciente con derivación biliodigestiva, imposibilidad de realización de ERCP. Dilatación de vías biliares intrahepaticas sospecha de colangitis esclerosante, estenosis de colédoco distal. Secuencia radiales

Figura Nº 3 b1. Paciente con derivación biliodigestiva, imposibilidad de realización de ERCP. Dilatación de vías biliares intrahepaticas sospecha de colangitis esclerosante, estenosis de colédoco distal. Secuencia radiales

Figura Nº 4 a. Ausencia de señal en colédoco distal con trayecto filiforme, marcada dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia Secuencia 3D volumétrica

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Figura Nº 4 b. Ausencia de señal en colédoco distal con trayecto filiforme, marcada dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia Secuencia radial

Figura Nº 5. Síndrome de Mirizzi, coledocolitiasis, dilatación quística de vías biliares intrahepáticas. Secuencia 3D volumétrica

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Figura Nº 6 a. Ausencia de señal a nivel del hepático común, lesión obstructiva a nivel del hepático común. TU de Klatskin o lito . Dilatación de vías biliares intrahepáticas. Secuencia radial

Figura Nº 6 b. Ausencia de señal a nivel del hepático común, lesión obstructiva a nivel del hepático común. TU de Klatskin o lito . Dilatación de vías biliares intrahepáticas. Secuencia 3D volumétrica

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DESVENTAJAS

CONCLUSIONES

La menor resolución espacial, fundamentalmente a nivel de conductos intrahepáticos periféricos. Es una técnica únicamente diagnóstica, que puede retrasar la terapéutica del paciente, pero también evita procedimientos invasivos innecesario. Pero el principal inconveniente de la CRM es su baja sensibilidad en la detección de cálculos pequeños (un 64% en menores de 3 mm.). La presencia de parásitos, coágulos, aerobilia, contracción del esfínter y tortuosidad del colédoco o pequeños tumores intraductales pueden confundirse con cálculos(1,3).En ocasiones la claustrofobia puede limitar el empleo de la CRM, al igual que otras contraindicaciones propias de la resonancia magnética (marcapasos, prótesis metálicas, etc.)

En nuestra institución existen varias técnicas diagnósticas de patología de vía biliar disponibles que depende en gran medida del estado general del paciente. El objeto de la CRM es ayudar a aumentar la exactitud diagnóstica, con la menor incidencia de complicaciones. En la literatura revisada se menciona la clasificación de Cotton de pacientes en grupos de riesgo para la sospecha de coledocolitiasis, patología frecuentemente observada en nuestra institución, seria importante que nosotros podamos adaptarnos o mas bien utilizar estos criterios para la seleccionar los diferentes pacientes y así favorecer la calidad del estudio .

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