Clinica Quirurgica Ii: Dr. Alfredo Vargas Durand

CLINICA QUIRURGICA II Dr. ALFREDO VARGAS DURAND

INFECCIONES EN CIRUGIA MC ALFREDO VARGAS DURAND

AGENDA Infecciones en cirugía : Patogenia de la infección – Microbiología de los agentes infecciosos – Prevención y tratamiento de las infecciones quirúrgicas Infecciones importantes en pacientes quirúrgicos

PROPÓSITO Definir las infecciones quirúrgica y determinar su etiología, clasificación y características para una adecuada prevención y tratamiento de las mismas.

INFECCIONES QUIRÚRGICAS

Son infecciones quirúrgicas las originadas por bacterias u hongos como consecuencia de un acto quirúrgico en un medio quirúrgico; presentándose la patología infecciosa en un periodo inmediato o mediato a la intervención.

Patogenia de la infección

Conjunto de mecanismos defensivos mediante los cuales los seres vivos se protegen de la agresión de los microorganismos.

Tipos de Inmunidad  Inmunidad innata  Protege del primer ataque

por gérmenes extraños.  Estimula la inmunidad adaptativa e influencia su naturaleza.  Inmunidad adaptativa  Usa muchos mecanismos efectores de la inmunidad innata para eliminar los microorganismos.  Tiene memoria.

Inmunidad Innata (natural)

Patogenia La magnitud de la respuesta y el resultado final se relacionan con varios factores:

a) Número inicial de microbios b) Índice de proliferación microbiana c) Virulencia microbiana d) Potencia de las defensas del huésped

Flora bacteriana Varía de acuerdo al lugar:  Vías urogenitales y biliares, conductos pancreáticos y vías respiratorias.  Bucofaringe.  Estómago  Intestino delgado  Colon proximal  Colorrectal distal

BIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN • Factores relacionados con el huésped • Factores relacionados con los microorganismos • Factores relacionados con la respuesta

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUÉSPED Al ingresar un microorganismo al huésped puede ocurrir lo siguiente: • total eliminación del agente patógeno

• permanecer en el huésped pasada la fase aguda • la enfermedad puede ser progresiva y fatal • la enfermedad puede volverse crónica • eliminado, pero el daño inmune permanece

Factores relacionados con el huésped • • • •

Edad: niños y ancianos : los dos tipos de inmunidad no son efectivos. Flora endógena: mecanismo inespecífico de defensa. Adulto normal convive con 400 especies de microorganismos aproximadamente. En el tracto intestinal la microflora va variando según el nivel: - Estómago → 103 y el pH es bajo - Intestino delgado → 104 y por la gran cantidad de enzimas tienen vida corta - Colon → 3,8 × 1011 una proporción aerobios/anaerobios de 3000/1 Tracto urinario: excelentes nutrientes para las bacterias.

Factores relacionados con el huésped • Estado nutricional: la desnutrición  actúa como un mecanismo inmunosupresor en el paciente con infección severa sobre todo (inmunidad celular) • Estado inmunológico previo: el ser humano posee un complejo sistema inmune que le permite defenderse de los gérmenes patógenos. Algunos defectos inmunológicos predisponen a la infección (genéticos) • Trasplantes: por su condición de inmunosupresión.

Factores relacionados con el huésped • Cáncer: cursan con trastornos de inmunidad. Administración de quimioterapia • Enfermedades infecciosas previas: deterioran las defensas inmunes contra otras infecciones, especialmente por gérmenes oportunistas. • Trauma:la mortalidad por trauma esta dada por hemorragia en un 50 % y por sepsis en el 50 % restante. Existe una correlación entre el trauma y la infección. A esto se asocia el shock, hipoxia celular, hipotermia, acidosis, necrosis tisular, sondas, catéteres etc.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS

Factores relacionados con los microorganismos

Microbiología AEROBIOS GRAM POSITIVOS • comensales aerobios de la piel : Staphylococcus aureus y epidermidis y streptoccocus pyogenes. • Microorganismos entéricos: Enterococcus Faecalis y faecium.

AEROBIOS GRAM NEGATIVOS • Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter, Citrobacter y Acinetobacter.

BACTERIAS ANAEROBIAS

. Clostridium difficile, Clostridium tetani, Bacteroides fragilis. Greg J. Beilman, David L. Dunn. INFECCIONES QUIRURGICAS, principios de cirugía Schwartz, novena edición. Pag 117- 118

Flora del Sitio Quirúrgico GERMENES MAS FRECUENTES

TIPO DE OPERACION • Boca - Esófago

AEROBIO Estreptococo

• Estómago • Vías biliares • Intestino D - G

Bac. Ent. Gram ( - ) Bac. Ent. Gram ( - ) Bac. Ent. Gram ( - )

• Ginecológicas

Bac. Ent. Gram ( - )

• Urológicas • Ortopedia y CV • Torácicas

Bac. Ent. Gram ( - ) Estafilo, Estrepto Estrepto,Neumo

ANAEROBIO Bacteroides Peptoestreptococo Igual a boca Clostridios B. Fragilis Peptoestreptococo B. Fragilis Peptoestreptococo Estreptococo D Bacteroides Peptoestreptococo

Factores relacionados con los microorganismos Endotoxinas: • Secretadas por bacterias o liberadas por lisis de las mismas. (Gram negativos). • Lipopolisacáridos que actúan como mediadores en el daño celular tienen efectos biológicos severos y pueden ser letales. • Componentes moleculares: Cadena O especifica: oligosacárido, columna vertebral de la molécula Lípido A; disacárido de glucosamina. Efectos biológicos de la endotoxina: incluye síntesis de PG, activan calicreinas, cininas, sistema de coagulación, fibrinólisis, activación plaquetaria, activación del C´, pirogenicidad, leucopenia, leucocitosis, hipotermia e hipotensión.

FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA • BARRERAS: - Piel: Queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans, desmosomas, humedad, t° , pH, flora endógena. - Mucosas: División rápida en 36 – 48 horas, células ciliadas, pH, ambiente húmedo, factores antibacterianos, lágrimas, tos, peristaltismo. - Endotelio: Principal función es el control de la permeabilidad, pero durante la infección actúan como células presentadoras de antígenos.

Factores relacionados con la respuesta • SISTEMA INMUNE: Es el mediador de la relación del individuo con el medio ambiente que lo rodea, es una organización altamente integrada de células y mediadores humorales, tanto específicos como inespecíficos, cuyo fin primordial es evitar la invasión bacteriana.

• Células del Sistema Inmune: fagocitos (neutrófilos y los macrófagos) y linfocitos. • Mediadores del Sistema Inmune: múltiples elementos bioquímicos (complemento, factor agregador plaquetario, prostaglandinas, citoquinas, interleukinas, etc.) • Moléculas del Sistema Inmune: consta básicamente de anticuerpos o Ig.

Prevención y tratamiento de las infecciones quirúrgicas

PREVENCIÓN DE LAS IQ Factores de riesgo para ISQ relacionados con el procedimiento quirúrgico

Instrumental contaminado

Factores de Riesgo y prevención Paciente • Edad: > 65 años • Diabetes • Obesidad • Infecciones remotas concomitantes • Uso de esteroides • Hospitalización preoperatoria • Transfusiones perioperatorias

 Personal de quirófano y equipo quirúrgico: técnica estéril.  Asepsia y antisepsia de la zona Preoperatorio: operatoria. • Lavado preoperatorio  Razurado adecuado del pelo con • Remoción del vello tijeras. • Higiene de manos en el ámbito hospitalario

REDUCCION AL MAXIMO DEL INÓCULO

Profilaxis Antimicrobiana Es la administración de antimicrobianos a pacientes sin evidencia de infección, con el objetivo de reducir las complicaciones infecciosas que puedan presentarse en el postoperatorio.

La profilaxis quirúrgica, no exime al cirujano de las medidas adecuadas de higiene y asepsia.

Reducir la ISO. Utilizar antibióticos que hayan demostrado su efectividad. Minimizar el efecto del antibiótico en la flora del paciente y en sus mecanismos de defensa. Minimizar los efectos adversos. Reducir la duración y el costo del cuidado del paciente (costoefectividad).

Elección del Antibiótico

Activo frente a los organismos más frecuentes

Dosis y vía adecuada

Seguro

Menor periodo efectivo para minimizar los efectos adversos

Baja toxicidad

T ½ : larga (2h o más) y buena distribución tisular.

No utilizar profilaxis en indicaciones de gérmenes resistentes.

Eficaz frente a S. aureus y bacilos Gram negativos

Costo razonable

No altere la flora saprófita

Principios básicos de Profilaxis Antibiótica en cirugía

Infecciones importantes en pacientes quirúrgicos

Heridas según la carga bacteriana esperada en la cirugía

(1 – 3%) (5 – 8%)

(20 – 25%) (30 – 40%)

Clasificación por localización anatómica • La Sociedad Americana de Cirugía en 1992 clasificó a las heridas infectadas según el sitio anatómico en forma siguiente: INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL

INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA INFECCIÓN DEL ESPACIO DEL ÓRGANO

Inserción de prótesis implantables Duración de la cirugía

Cantidad de inoculo bacteriano

Comorbilidades

Factores de Riesgo que Afectan ISO

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

Complicadas (IIAc) •

•

Se extiende más allá del órgano de origen Generalmente hay perforación visceral Mayor respuesta SRIS

• •

Absceso residual ó Peritonitis difusa

•

No Complicadas (IIAnc)

Hospitalarias (IIA-AH)

•

Adquiridas en la comunidad (IIA-AC)

• • •

Limitadas a un órgano Con o sin perforación Raras veces provoca enfermedad grave

Mayor mortalidad

Tratamiento inapropiado

SEPSIS ABDOMINAL

Infección intraabdominal  Origen: algunas infecciones pueden provenir de órganos diferentes al aparato GI.: genitourinario (absceso tuboovárico), infecciones perirenales, absceso de otros órganos sólidos. Microbiología: peritonitis secundarias son polimicriobianas Predominan los bacilos entéricos, gram (-), cocos gram (+) y anaerobios. E. coli : germen más aislado (50%)  Sepsis abdominal: mortalidad aproximada es del 25 – 35% aunque puede superar el 70%

Tratamiento de la IIA Erradicar la infección y evitar la propagación del foco. Drenaje de abscesos.

Reducción suficiente del inóculo para implementar el tratamiento erradicador.

Utilizar métodos menos agresivos (drenaje percutáneo) guiados por imagen

• Stoddard CJ. Common abdominal emergencies: acute perforations. Surgery 2000:13e7. • E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295