Clinica Med 8.pdf

VÍDEO DE INTRODUÇÃO

PARADA CARDÍACA – BLS / ACLS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: SUPORTE BÁSICO E SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA

. Suporte Básico de Vida

. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia

- C – Compressões Torácicas

- Abordagem da FV e TV sem Pulso

- A – Airway – Vias Aéreas

- Abordagem da AESP e Assistolia

- B – Breathe – Ventilação - D – Defibrillation – Monitorização de Desfibrilação

> Via Aérea > Monitorização Cardioscópica > Protocolo da Linha Reta > Medicações > Avaliar Condições Reversíveis

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDÍACA – BLS / ACLS ADAPTAMED – 2017

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

3

• PARADA CARDÍACA • PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: SUPORTE BÁSICO E SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA

O atendimento à Parada Cardiorrespiratória (PCR) tem sido realizado, mundo afora, de acordo com os protocolos da American Heart Association: o BLS (Basic Life Support – Suporte Básico de Vida) e o ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Vamos conhecê-los a seguir.

QUADRO DE CONCEITOS BLS -C  onceito central: destaque para as compressões torácicas, na estratégia “C-A-B-D”. • C (Circulation – compressão torácica): no paciente irresponsivo sem respiração ou respirando de forma anormal (gasping), observar a presença de pulso carotídeo em, no máximo, 10 segundos (apenas profissionais de saúde) e executar imediatamente 30 compressões torácicas, na frequência de 100-120 por minuto. • A (Airway – abrir via aérea): na ausência de trauma cervical ou craniano, colocar o paciente em decúbito dorsal sobre superfície sólida e realizar a manobra do “head tilt chin lift” – estender a cabeça e levantar o queixo, retirando qualquer corpo estranho da boca do paciente (incluindo prótese dentária).

• B (Breath – ventilar): após as compressões iniciais e abertas as vias aéreas, realizar duas ventilações utilizando respiração boca a boca ou ambu-máscara (manter sempre a relação compressão/ ventilação de 30:2). Leigos podem fazer apenas as compressões sem ventilação (hands-only). • D (Defibrillation – monitorizar o ritmo e desfibrilar, se necessário): assim que o Desfibrilador Automático Externo (AED) ou o cardiodesfibrilador manual estiverem disponíveis, monitorar o ritmo e, em caso de FV ou TV sem pulso, proceder a um choque dessincronizado de 360 J (monofásico) ou 120-200 J (bifásico), voltando imediatamente depois às manobras de RCP.

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

4

ACLS - Ritmos de parada: 1 - Fibrilação Ventricular (FV); 2 - Taquicardia Ventricular sem pulso (TV sem pulso); 3-A  tividade Elétrica Sem Pulso (AESP ou PEA: Puseless Electrical Activity); 4 - Assistolia. - Sequência de manobras • A  BCD, observando que elas não são exatamente sequenciais, mas simultâneas. O algoritmo deixa isso claro ao orientá-las de forma circular (ver adiante): »» A (Airway – via aérea avançada): assegurar uma via aérea avançada para o paciente. »» B (Breathe – ventilar): ventilar com ambu ligado ao oxigênio a 10 L/min.

No paciente intubado, não há necessidade de parar a compressão para ventilar (a proporção 30:2 é só para ventilação com ambu-máscara ou boca a boca.). A compressão continua a 100-120 por minuto, ao mesmo tempo em que o paciente é ventilado a 10 respirações por minuto (uma ventilação a cada 6 segundos). »» C (Circulation – acesso periférico e drogas): puncionar veia antecubital para infundir drogas: adrenalina, vasopressina, antiarrítmicos, etc. »» D (Diagnóstico diferencial): inferir a provável causa da parada cardíaca e pensar nos 5 “T”s (tension pneumothorax, tamponamento cardíaco, trombose coronariana, tromboembolismo pulmonar, toxicidade exógena) e nos 5 “H”s (hipóxia, hipovolemia, hipo/hipercalemia, hidrogênio da acidose, hipotermia).

SUPORTE BÁSICO DE VIDA Acabei de ver uma pessoa “caída no chão”. O que fazer? Ao se avistar uma pessoa aparentemente inconsciente em ambiente público, deve-se checar a segurança da cena antes de realizar o atendimento. Uma vez garantida a segurança, inicia-se avaliando se a pessoa não está simplesmente dormindo ou chocada. Para tanto, realiza-se estímulo tátil – literalmente “chacoalhando” a pessoa pelos ombros – e chamando “Senhor(a), senhor(a)! Pode me ouvir?”.

Caso a pessoa esteja, de fato, irresponsiva, checa-se o pulso carotídeo e respiração por 10 segundos. Na ausência de pulso ou na dúvida, considera-se o paciente em PCR. O próximo passo é acionar o serviço de emergência (192) e solicitar um desfibrilador a algum transeunte (shoppings e estações de metrô ou ônibus costumam manter desfibriladores disponíveis em suas instalações). Em seguida, inicia-se as manobras ressuscitatórias, cujo algoritmo inicial é definido pelo “C-A-B-D”.

C – Compressões Torácicas Identificada a PCR, a compressão torácica é considerada o principal componente das manobras de reanimação. Vejamos a técnica correta... Com o paciente em decúbito dorsal, idealmente sob superfície rígida, o socorrista deve colocar o “calcanhar” de uma das mãos sobre o centro do peito da vítima (que é a metade inferior do esterno) e o “calcanhar” da outra mão no topo da primeira, de modo que as mãos fiquem sobrepostas e paralelas. Estando os braços totalmente esticados, com o movimento do tronco, ele aplicará as compressões, na frequência 100 a 120 por minuto, procurando deprimir ativamente o esterno, no mínimo, com 5 cm de profundidade, evitando excesso (máximo: 6 cm). Nos treinamentos de RCP, utiliza-se a expressão “push hard push fast” (comprima vigorosamente, comprima numa frequência rápida) para estimular a execução correta da técnica. Após cada compressão, deve-se permitir o retorno completo do tórax à posição original.

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

5

Figura 1

Figura 2

Caso seja possível, as compressões devem ser alternadas com as ventilações, na relação de 30:2, ou seja, 30 compressões seguidas por 2 ventilações (ambu-máscara ou boca a boca). Esta proporção de 30:2 é utilizada para os adultos, independentemente do número de profissionais no atendimento à parada cardíaca. Define-se, portanto, 1 ciclo de RCP como a execução de 30 compressões e 2 ventilações. Cada ciclo dura cerca de 25 segundos. Geralmente, pelo menos 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) devem ser realizados antes de qualquer nova medida de reanimação (ex.: avaliação do ritmo, choque desfibrilatório, intubação traqueal). Para uma RCP de alta qualidade, as compressões devem ser interrompidas o mínimo possível (recomenda-se limitar a menos de 10 segundos).

A – Airway – Vias Aéreas Após a aplicação de 30 compressões torácicas, o socorrista que atuar sozinho deverá abrir a via aérea da vítima e aplicar 2 ventilações. Se houver outro socorrista, este se encarregará da etapa enquanto o outro já tenha iniciado as compressões. Em pacientes que não apresentem suspeita de traumatismo encefálico ou cervical, a abertura das vias aéreas pode ser facilmente conseguida pela manobra do “head tilt chin lift”, ou seja, estender a cabeça e levantar o queixo, com o paciente em decúbito dorsal:

Em caso de trauma, a primeira manobra deve ser a colocação de um colar cervical. A extensão cervical é contraindicada. A manobra Jaw Trust é indicada no lugar da “head tilt chin lift” para vítimas de trauma, com risco de lesão cervical. Nesta manobra, a cabeça do paciente não é estendida e apenas tracionam-se anteriormente os ângulos mandibulares:

Figura 3

B – Breathe – Ventilação Quase que de forma imediata, abertas as vias aéreas, são iniciadas duas ventilações de resgate, mantendo a posição do “head tilt chin lift”. Isto pode ser feito utilizando-se o ambu-máscara ou através da respiração boca a boca (tampando-se o nariz do paciente):

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

6

D – Defibrillation – Monitorização de Desfibrilação Quando o paciente for portador de um ritmo chocável – taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular, conforme veremos adiante – o choque desfibrilatório é a única medida confiável capaz de salvá-lo. Para os cardiodesfibriladores tradicionais (monofásicos), o choque aplicado deve ser de 360 J, sempre dessincronizado. Para os mais modernos (bifásicos) a carga gira em torno de 120 a 200 J. Tradicionalmente, a posição dos eletrodos para o choque deve ser: um na região apical (“foco mitral”) e o outro na região infraclavicular direita (“foco aórtico”). Esta é a posição convencional, chamada de esterno-apical ou anterolateral:

Figura 4 Um cuidado a ser tomado é que a máscara deve ser acoplada de forma a evitar o escapamento de ar e mantendo a posição “head tilt chin lift”. Para isso, o ideal é o auxílio de mais uma pessoa: um indivíduo para segurar a máscara acoplada (com as duas mãos) e outro para ventilar o ambu. Se for uma pessoa só, esta terá que segurar a máscara com a pinça polegar-indicador e mantê-la acoplada utilizando os outros dedos para tracionar a mandíbula do paciente para cima, ao mesmo tempo em que mantém a cabeça estendida. O objetivo é ventilar o paciente de modo a garantir a expansão torácica!! Cada ventilação deve ser feita devagar, em 1 segundo, para minimizar a distensão gástrica e reduzir o risco de broncoaspiração! Se for possível, conecte o ambu no oxigênio a 10 L/min. A respiração boca a boca é reservada para os casos de parada respiratória em locais desprovidos de ambu-máscara. O risco de transmissão de infecção é mínimo e não se deve desencorajar o procedimento. Métodos de barreira são disponíveis, embora não eliminem totalmente o risco de contágio. A respiração boca-nariz também é eficaz e está indicada quando a respiração boca a boca é impraticável, como em alguns casos de trauma de face.

Figura 5 Além do cardiodesfibrilador manual, utilizado nos hospitais, existe também o Desfibrilador Externo Automático (DEA), que pode ser manipulado por leigos no atendimento da parada cardíaca extra-hospitalar. O DEA é portátil e provido de eletrodos adesivos, facilmente posicionados no paciente. O aparelho basta ser ligado que, automaticamente, reconhece se o ritmo da parada cardíaca é “chocável” (FV ou TV) ou “não chocável” (qualquer outro ritmo). Esta informação é dada imediatamente à equipe de resgate por meios visuais (através do visor) ou auditivos (por um gravador interno). Se o aviso for de ritmo “chocável”, é só apertar o botão do choque – o aparelho produzirá o choque desfibrilatório previamente programado pelo fabricante. Existem DEAs monofásicos ou bifásicos. No caso do cardiodesfibrilador manual (dos hospitais), o executor deve pedir a alguém para “dar a carga”. O contato das pás com o tórax do paciente precisa da interposição de um gel condutor, de um emplastro especial (que já vem com os aparelhos mais modernos) ou simplesmente de gazes embebidas em soro fisiológico. Nunca se deve passar gel, soro fisiológico ou qualquer outro condutor no meio do tórax do paciente, entre as posições das pás, pois, nesse caso, o choque não passará pelo coração, mas tomará o caminho pelo tórax superficial, através do gel.

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

7

Em que ritmo o paciente parou?

Qual é a tática empregada para o choque?

Os cardiodesfibriladores manuais mais modernos são capazes de monitorar o ritmo do paciente através das próprias pás de desfibrilação – respondendo à pergunta que acabamos de fazer. Com o aparelho ligado, ao encostar as pás na posição adequada (uma apical e a outra na borda esternal direita alta), o ritmo do paciente logo aparecerá no visor.

Desde 2005, preconiza-se apenas um choque, seguido imediatamente da continuação da RCP (compressão + ventilação). Nem o ritmo, nem o pulso devem ser checados depois do choque, mas apenas após dois minutos de RCP.

Fluxograma 1

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA Inclui a obtenção de uma via aérea definitiva (ex.: tubo endotraqueal), acesso venoso periférico com administração de drogas e medidas específicas para algumas causas de parada cardíaca (ex.: pneumotórax hipertensivo). A RCP deve ser continuada durante todo o ACLS, com pequenas interrupções para intubação traqueal, determinação do ritmo e novos choques desfibrilatórios. A conduta será individualizada de acordo com o ritmo de parada cardíaca, lembrando que os quatro principais mecanismos são: • Fibrilação Ventricular (FV – principal); • Taquicardia Ventricular sem pulso (TV sem pulso);

8

• Atividade Elétrica Sem Pulso (PEA ou AESP); • Assistolia.

Considerando que o atendimento à parada cardíaca ocorra prontamente e seja realizado de forma correta, a parada em FV/TV é aquela com maiores chances de sucesso de reanimação. A parada em assistolia é a de pior prognóstico.

Fluxograma 2 Quais são as manobras do suporte avançado?

Abordagem da FV e TV sem Pulso

A (via aérea): considerar via aérea avançada (ex.: intubação traqueal).

Observe, a seguir, a sequência de manobras a serem empregadas:

B (ventilar): ventilar sem sincronia com as compressões. C (acesso venoso, drogas): puncionar veia periférica e administrar drogas. D (diagnóstico diferencial): pensar em causas de parada cardíaca que exijam condutas específicas (ex.: tamponamento cardíaco, intoxicação exógena, hipercalemia, etc.).

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

9

elevando o braço do paciente. A adrenalina (epinefrina) deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos durante todo o ACLS. 4. Amiodarona: é o antiarrítmico considerado de escolha na FV e TV sem pulso que não responde à adrenalina (refratária), facilitando o sucesso da desfibrilação. Pode ser feita duas vezes: na primeira, a dose é de 300 mg (duas ampolas) e na segunda, de 150 mg (uma ampola).

Fluxograma 3

5. Lidocaína: na falta da amiodarona, pode-se utilizar a lidocaína em seu lugar. A dose é de 1-1,5 mg/kg (5 ml = 100 mg). Pode ser repetida até a dose cumulativa de 3 mg/kg. 6. Causas reversíveis: conversamos mais sobre elas no tópico a seguir.

Abordagem da AESP e Assistolia VIA AÉREA

Alguns detalhes... 1. Nos ritmos chocáveis – FV e TV sem pulso – costuma-se iniciar as manobras do suporte avançado somente quando o primeiro choque é inefetivo.

A obtenção de uma via aérea avançada é a primeira medida após o monitor revelar uma atividade elétrica sem pulso ou uma assistolia. A ventilação com ambu ligado ao oxigênio a 10 a 15L/min é capaz de fornecer uma fração inspirada de O2 bem mais alta do que a ventilação ambu-máscara, próxima a 100%. Os pacientes que sofreram parada cardíaca por hipóxia ou asfixia (uma causa particularmente comum nas enfermarias e na UTI geral) podem se recuperar apenas com esta manobra. Além da intubação traqueal, existem mais duas técnicas de obtenção de via aérea avançada que podem substituí-la, com uma eficácia semelhante e maior facilidade de execução, pois podem ser realizadas às cegas, sem o uso do laringoscópio e a visualização das cordas vocais. São elas:

2. A dupla “TUBO + VEIA” é para nos lembrar que o suporte avançado se inicia com a obtenção de um acesso venoso e o posicionamento de via aérea avançada – lembrar que esta última é facultativa, e não obrigatória, no atendimento à PCR. 3. Adrenalina: durante a RCP, logo após obter o acesso venoso periférico, faz-se adrenalina (epinefrina) 1 mg (1 ampola) pela veia periférica, infundindo, em seguida, cerca de 20 ml de soro fisiológico ou água destilada e

1. Combitubo: são dois tubos combinados, sendo que um deles possui fenestras por onde o ar poderá passar e ventilar diretamente a traqueia. O dispositivo é introduzido às cegas e geralmente penetra no esôfago, devidamente ocluído após a insuflação do cuff distal (com 10 ml de ar). O cuff proximal é inflado com 100 ml de ar, ocluindo a orofaringe. O ar sai pelas fenestras e penetra diretamente na traqueia. Se, porventura, o tubo entrar na traqueia, em vez de no esôfago, é só ventilar pelo outro tubo. Para compreender o mecanismo do combitubo, fica bem mais fácil analisando a FIGURA 6 a seguir.

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

10

MONITORIZAÇÃO CARDIOSCÓPICA O ritmo ao monitor na atividade elétrica sem pulso (PEA) pode ser de vários tipos: sinusal, idiojuncional (QRS estreito sem onda P), idioventricular (QRS alargado sem onda P), bradicárdico (frequência < 60 pm). Veja um exemplo de um ritmo idioventricular registrado durante uma parada cardíaca em PEA:

PROTOCOLO DA LINHA RETA Cuidado com a falsa assistolia!! Eventualmente, as ondas da fibrilação ventricular não aparecem em alguns eixos ou derivações da monitoração cardíaca. Por isso, é sempre indicado conferir a presença da falsa assistolia (protocolo da linha reta). Isto pode ser feito por: 1. Conferir o cabeamento da monitorização eletrocardiográfica, verificando se o monitor está ligado e se a fiação está conectada no paciente e no aparelho; 2. Aumentando o ganho da derivação ao máximo, pois ondulações muito finas podem parecer linha reta; e Figura 6 2. Máscara laríngea: é um dispositivo provido de uma peça que, quando inflada de ar, é acoplada longitudinalmente ao esôfago, ocluindo-o e permitindo que o ar seja ventilado para a traqueia pela abertura do tubo (FIGURA 7).

3. Mudar as derivações do monitor, pois a ausência de ondas numa derivação pode não se confirmar em outra. Cabe lembrar que se estivermos utilizando as pás do desfibrilador como derivação, devemos modificar a posição das mesmas, passando a pá do ápice para o terço superior do tórax e a pá direita para a borda costal inferior direita (fica uma na região infraclavicular esquerda e a outra abaixo do mamilo direito), invertendo em 90º o eixo pesquisado. Se depois destas ações o monitor persistir com uma linha reta, estaremos então diante de uma assistolia. MEDICAÇÕES Adrenalina: aumenta a chance de reanimação, por elevar a perfusão miocárdica e cerebral. Dose: 1 mg venoso a cada 3-5 min. AVALIAR CONDIÇÕES REVERSÍVEIS

Figura 7

É muito importante lembrar os 5 “H”s e os 5 “T”s diante de uma parada cardíaca em PEA ou assistolia!!!

ADAPTAMED

CLÍNICA MÉDICA 8 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

Os 5 “H”s

Os 5 “T” s

Hipovolemia

Tenso pneumotórax (pneumotórax hipertensivo)

Hipóxia

Tamponamento cardíaco

Hidrogênio (Acidose)

Toxicidade

Hipo/hipercalemia

Trombose pulmonar

Hipotermia

Trombose coronariana

A avaliação das veias jugulares do paciente durante a parada cardíaca é muito útil neste contexto: a presença de turgência jugular indica um dentre os primeiros 4 “T”s: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, infarto extenso com dissociação eletromecânica (trombose coronariana) e tromboembolismo pulmonar maciço. Para facilitar sua memorização, lembre que são 2 “T”s do coração (tamponamento e trombose coronariana) e 2 do pulmão (TEP e pneumotórax)... • Pneumotórax hipertensivo: causa comum de parada cardíaca pós-trauma torácico ou em pacientes que estavam em ventilação mecânica. A grande pista é a turgência jugular associada à assimetria de tórax e hipertimpanismo no hemitórax mais volumoso. Na suspeita de pneumotórax hipertensivo, um jelco calibroso deve ser introduzido imediatamente na junção da linha hemiclavicular com o 2o espaço intercostal do hemitórax acometido. O diagnóstico é confirmado pela saída de ar sob pressão. O jelco deve ser então conectado a um equipo num soro em selo d’água, enquanto um cirurgião é chamado para executar a drenagem torácica definitiva. • Tamponamento cardíaco: suspeitar em pacientes com trauma torácico ou com uma história clínica compatível com dissecção aórtica ou pericardite. Um jelco deve ser introduzido através da região subxifoide, em direção à escápula esquerda. A punção pericárdica com retirada de apenas 20 ml já pode reverter uma parada cardíaca por tamponamento. • Tromboembolismo pulmonar maciço: o prognóstico deste tipo de parada cardíaca é precário. Contudo, estudos recentes têm demonstrado a recuperação de alguns casos pela infusão de trombolítico venoso (rtPA) durante as manobras do ACLS. Portanto, esta medida pode ser tentada em último caso. Em relação aos 5 “H”s e o quinto “T” (toxicidade exógena), o paciente não apresenta turgência jugular. A história prévia à parada cardíaca ajudará no diagnóstico diferencial. • Hipóxia/asfixia: como vimos, é uma causa comum de PEA e assistolia nas enfermarias e UTIs (pneumonia, crise asmática, DPOC descompensado, edema agudo de pulmão, broncoaspiração, SDRA), enfatizando a importância da intubação traqueal e oxigenação adequada.

11

• Hipovolemia/hemorragia: é uma causa comum no trauma ou em pacientes com hemorragia digestiva aguda ou rotura espontânea de baço. Neste caso, a reposição já durante o ACLS de cristaloide, coloide e concentrados de hemácia, com ou sem plasma fresco e plaquetas, pode ser uma medida salvadora. No trauma, estes pacientes devem ser submetidos à abordagem cirúrgica imediata! • Hipercalemia: todo paciente com insuficiência renal aguda ou crônica que sofre uma parada cardíaca deve aventar a suspeita da causa ser a hipercalemia. Na hipercalemia, o coração pode parar em FV, em atividade elétrica sem pulso ou em assistolia. O ritmo na PEA por hipercalemia se parece muito com um ritmo idioventricular, porém a onda T está tipicamente alta e apiculada:

• Hipotermia: cabe ressaltar que não devemos aguardar o aquecimento do paciente para que sejam colocadas em prática as manobras de ressuscitação. Para evitar a perda de calor, recomenda-se a remoção de roupas molhadas, isolar e proteger do vento (quente ou frio) e, se possível, ventilar com oxigênio umedecido e aquecido. Só para lembrar, podemos notar na monitorização de pacientes hipotérmicos a onda de Osborne, uma deflexão pequena e precoce no segmento ST.

• Toxicidade (intoxicação exógena): a parada cardíaca na intoxicação por cocaína pode ocorrer em FV, TV sem pulso ou assistolia. A infusão de bicarbonato de sódio e de lidocaína (no caso de FV/TV) pode ajudar na recuperação do paciente. Na intoxicação por antidepressivos tricíclicos, a parada geralmente sucede uma TV polimórfica do tipo torsades des pointes (ver adiante), podendo ser revertida com bicarbonato de sódio e sulfato de magnésio. Nas intoxicações por antagonista do cálcio e por betabloqueadores, a ressuscitação geralmente precisa da administração de gluconato de cálcio e de glucagon, respectivamente.