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Iciar Astiasarán, J. Alfredo Martínez y Mercedes Muñoz (Editores)

Claves para una alimentación óptima Qué nos aportan los alimentos y cómo utilizarlos a lo largo de la vida

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© Astiasarán, I: Martínez, J.A.; Muñoz, M,. et al. 2007 (Versión papel) © Astiasarán, I: Martínez, J.A.; Muñoz, M,. et al., 2015 (Versión electrónica) © Ediciones Díaz de Santos, 2015 Reservados todos los derechos. Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (art.270 y siguientes del Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos (CEDRO) vela por el respeto de los citados derechos. Ediciones Díaz de Santos Email:[email protected] www.editdiazdesantos.com

ISBN: 978-84-9969-906-6 (Libro electrónico) ISBN:978-84-7978-837-7 (Libro en papel)

EDITORES Iciar Astiasarán Anchía Catedrática de Nutrición y Bromatología. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. Directora de ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

J. Alfredo Martínez-Hernández Catedrático de Nutrición y Bromatología. Director del Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología y del Instituto de Ciencias de la Alimentación de la Universidad de Navarra (ICAUN). Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

Mercedes Muñoz Hornillos Doctora en Farmacia. Profesor Adjunto del Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

AUTORES Diana Ansorena Artierda Doctora en Farmacia. Profesora Titular de Nutrición y Bromatología. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

Iciar Astiasarán Anchía Catedrática de Nutrición y Bromatología. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. Directora de ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

Marta Cuervo Zapatel Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. Licenciada en Ciencia y Tecnología de los Alimentos. Profesor Colaborador. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

Marisol García Unciti Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. Profesor Colaborador. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

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J. Alfredo Martínez Hernández Catedrático de Nutrición y Bromatología. Director del Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología y del Instituto de Ciencias de la Alimentación de la Universidad de Navarra (ICAUN). Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

Mercedes Muñoz Hornillos Doctora en Farmacia. Profesora Adjunto del Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

Susana Santiago Neri Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. Profesor Adjunto de Escuela Universitaria. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

Itziar Zazpe García Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. Licenciada en Pedagogía. Profesor Adjunto de Escuela Universitaria. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

M. Iosune Zubieta Satrústegui Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. Master en Nutrición Clínica. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. ICAUN. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.

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PRESENTACIÓN

El ejemplar que ahora se encuentra en sus manos titulado CLAVES PARA UNA ALIMENTACIÓN ÓPTIMA. Qué nos aportan los alimentos y cómo utilizarlos a lo largo de la vida, ha sido elaborado en base a una presentación pedagógica de diapositivas comentadas, lo que contribuye a facilitar la comprensión de acuerdo a las más novedosas estrategias docentes, con la posibilidad de disponer de fuentes complementarias de información. Paralelamente, entendemos que agiliza el seguimiento del texto de una forma amena y también rigurosa. Los capítulos del texto incluyen los aspectos más relevantes relacionados con contenidos de Bromatología, Nutrición y de la Alimentación en general. En primer lugar, se incluyen los diversos grupos de alimentos en cuanto a su valor nutritivo y saludable, así como las nuevas tendencias en la alimentación en relación a alimentos transgénicos, funcionales y ecológicos. En la segunda parte se aborda la alimentación en la infancia, la adolescencia, el adulto, la tercera edad, la mujer embarazada y la madre lactante, siguiendo criterios relacionados con las características fisiológicas de cada etapa de la vida que explican las necesidades nutricionales específicas, así como las recomendaciones dietéticas y las guías alimentarias adecuadas a cada circunstancia del ciclo vital. Todos los capítulos tienen una sección detallada de bibliografía y enlaces informáticos, lo cual permite una adecuada actualización de la información contenida en el documento. En definitiva, la obra que ofrecemos constituye una novedad editorial, elaborada a partir de la experiencia en actividades docentes y de carácter divulgativo de los distintos autores pertenecientes a la Universidad de Navarra, que esperamos sirva tanto para la formación a distancia y presencial como para la actualización de distintos especialistas y estudiantes en el apasionante y cambiante mundo de la alimentación. No queremos terminar sin agradecer la colaboración y apoyo recibidos durante la elaboración de este material de Susana Murillo, Ainara Aicua, Gonzalo Flandes y Carlos de la Calle.

Los editores

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ÍNDICE

Índice

Presentación ..........................................................................................................................

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1. Los alimentos: valor nutritivo y saludable (Astiasarán, I. y Santiago, S.) ................ Conceptos previos .......................................................................................................... Nutrientes........................................................................................................................ Grupos de alimentos ...................................................................................................... Conclusiones .................................................................................................................. Bibliografía y links de interés ........................................................................................

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2. Nuevas tendencias en alimentación (Ansorena, D. y Santiago, S.) ............................ Introducción.................................................................................................................... Alimentos transgénicos .................................................................................................. Alimentos funcionales .................................................................................................... Alimentos ecológicos...................................................................................................... Bibliografía y links de interés ........................................................................................

41 41 43 50 59 67

3. Alimentación en la infancia (García, M. y Zubieta, M. I.) .......................................... Introducción.................................................................................................................... Crecimiento .................................................................................................................... Necesidades nutricionales .............................................................................................. Alimentación del lactante (0-1 año) .............................................................................. Alimentación del niño de 1-3 años ................................................................................ Alimentación del niño en la etapa preescolar y escolar (4-12 años) .............................. Conclusiones .................................................................................................................. Bibliografía y links de interés ........................................................................................

69 69 70 71 72 92 97 104 104

4. Alimentación en la adolescencia (Cuervo, M. y Zubieta, M. I.).................................. Introducción.................................................................................................................... Cambios asociados.......................................................................................................... Necesidades nutricionales .............................................................................................. Características de la dieta .............................................................................................. Objetivos de la dieta ...................................................................................................... Situaciones de riesgo nutricional ....................................................................................

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Conclusiones .................................................................................................................. Bibliografía y links de interés ........................................................................................

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5. Alimentación en el adulto (Zazpe, I. y Zubieta, M. I.) ................................................ Introducción.................................................................................................................... Dieta óptima.................................................................................................................... Objetivos de la dieta ...................................................................................................... Necesidades nutricionales .............................................................................................. Reglas de oro de la alimentación óptima ........................................................................ Conclusión final.............................................................................................................. Bibliografía y links de interés ........................................................................................

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6. Alimentación en las personas mayores (Zubieta, M. I. y Muñoz, M.) ...................... Introducción.................................................................................................................... Cambios asociados al envejecimiento ............................................................................ Recomendaciones nutricionales y dietéticas .................................................................. Guía para la confección de una dieta saludable.............................................................. Reglas de oro de la dieta saludable en personas mayores .............................................. Conclusión final.............................................................................................................. Bibliografía y links de interés ........................................................................................

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7. Alimentación en la mujer embarazada (Santiago, S. y Martínez, J. A.) .................. Introducción.................................................................................................................... Adaptaciones fisiológicas .............................................................................................. Control de la ganancia de peso ...................................................................................... Necesidades nutricionales especiales ............................................................................ Guías alimentarias .......................................................................................................... Recomendaciones dietéticas .......................................................................................... Problemas frecuentes ...................................................................................................... Errores o mitos................................................................................................................ Conclusiones .................................................................................................................. Bibliografía y links de interés ........................................................................................

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8. Alimentación en la madre lactante (Santiago, S.) ...................................................... Introducción.................................................................................................................... Alimentación en la madre lactante ................................................................................ Adaptaciones fisiológicas .............................................................................................. Necesidades nutricionales .............................................................................................. Recomendaciones en el posparto.................................................................................... Recomendaciones dietéticas .......................................................................................... Problemas frecuentes ...................................................................................................... Errores o mitos................................................................................................................ Conclusiones .................................................................................................................. Bibliografía y links de interés ........................................................................................

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Índice

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1. LOS ALIMENTOS: VALOR NUTRITIVO Y SALUDABLE Astiasarán, I y Santiago, S.

CONCEPTOS PREVIOS Según define el Código Alimentario Español (CAE) se entiende por alimento toda sustancia o producto de cualquier naturaleza, sólido o líquido, natural o transformado, que por sus características, aplicaciones, componentes, preparación y estado de conservación, sea susceptible de ser habitual e idóneamente utilizado para alguno de los fines siguientes: — Normal nutrición humana. — Fruitivos. — Productos dietéticos en casos especiales de alimentación humana. Los nutrientes son sustancias esenciales para un correcto funcionamiento del organismo y mantenimiento de la salud. Dado que el organismo no puede sintetizarlos (o al menos en cantidad suficiente), deben ser aportados por la dieta a través de los alimentos. La Bromatología es la ciencia que se ocupa del estudio de las características, composición y valor nutritivo de los alimentos.

Los alimentos: valor nutritivo y saludable

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La dieta, además de proporcionar la energía y nutrientes necesarios para el mantenimiento de la vida, cumple también otros objetivos: — Proporcionar sensación de bienestar, ya que el acto de comer lleva implícitos aspectos culturales y sociales, que van más allá del hecho de nutrir. — Aumentar la eficacia de nuestro organismo, aportando sustancias necesarias para la formación, crecimiento y reparación de estructuras corporales, así como sustancias que regulen los procesos metabólicos del organismo. — Disminuir el riesgo de enfermedades, ya que además de cubrir los requerimientos nutricionales, puede aportar sustancias con efectos positivos en la prevención o tratamiento de enfermedades. En definitiva, una dieta adecuada contribuye de forma significativa a mejorar la calidad de vida. Para establecer la dieta adecuada se deberán tener en cuenta la edad, el sexo, la situación fisiológica y patológica en su caso, ya que todos estos factores determinan las necesidades del organismo.

La dieta debe contener todos los nutrientes y en proporción adecuada. Los nutrientes suelen agruparse fundamentalmente según las funciones que cumplen en el organismo: Función energética — Lípidos o grasas: reserva de energía. — Hidratos de carbono (HC) o glúcidos: fuente energética principal. — Proteínas: en menor medida, también constituyen una fuente energética. Función plástica — Proteínas: estructura y renovación de tejidos. — Lípidos o grasas: componentes de las membranas celulares. — Minerales (calcio, fósforo, magnesio, etc.) tienen una importante función estructural en huesos y dientes. — Agua: componente mayoritario del cuerpo humano. Función reguladora — Vitaminas y minerales: regulan el metabolismo y diversas funciones del organismo.

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Claves para una alimentación óptima

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NUTRIENTES Los nutrientes energéticos son los lípidos, los hidratos de carbono y las proteínas. Los lípidos aportan 9 kcal/g y cumplen una importante función de reserva energética en el organismo para situaciones de ayuno o de mayores necesidades. Los hidratos de carbono aportan 4 kcal/g y constituyen el principal combustible del organismo por lo que deben aportar más de la mitad de la energía ingerida con la dieta. Las proteínas, al igual que los hidratos de carbono, también aportan 4 kcal/g y tienen una función energética, sobre todo en aquellos casos en que el aporte de hidratos de carbono y lípidos no sea suficiente para cubrir las necesidades energéticas. El etanol no es un nutriente esencial pero en relación con el aporte energético, y teniendo en cuenta su potencial presencia en la dieta, hay que señalar que posee un aporte energético de 7 kcal/ g.

Los principales nutrientes reguladores son las vitaminas y los minerales: Las vitaminas se clasifican en dos grupos: — Hidrosolubles: vitaminas del complejo B y la vitamina C. En general no se almacenan en el organismo y el exceso de su ingesta se elimina por orina. — Liposolubles: A, D, E y K. Son solubles en grasa, por lo que pueden almacenarse en mayor o menor grado en el organismo. Los minerales se clasifican en función de sus necesidades y metabolismo por parte del organismo: — Macrominerales: se requieren en cantidad superior a los 100 mg/día: calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, cloro y azufre. — Microminerales: se requieren en cantidad inferior a los 100 mg/día: hierro, zinc, magnesio, yodo, etc. Regulan gran cantidad procesos metabólicos. Algunos de ellos cumplen un papel estructural en huesos y dientes. Vitaminas y minerales son elementos que el organismo no puede sintetizar, por lo tanto son necesarios en la dieta. Se encuentran ampliamente distribuidos en los alimentos, con lo que una dieta variada, suficiente y equilibrada cubre de modo satisfactorio sus necesidades.

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Las proteínas están formadas por aminoácidos, de los cuales hay ocho que deben ser aportados diariamente a través de los alimentos, ya que no pueden ser sintetizados por el organismo y se denominan aminoácidos esenciales. En niños se considera esencial también la histidina. La calidad o valor biológico de una proteína depende de la cantidad de aminoácidos esenciales que contiene. Las denominadas proteínas de alto valor biológico (de alta calidad o completas) son aquellas que presentan todos los aminoácidos esenciales, en proporciones satisfactorias, como es el caso de las proteínas animales. Por el contrario, cuando algún aminoácido esencial se encuentra en pequeña cantidad, el valor biológico de esa proteína disminuye, como ocurre en las proteínas de origen vegetal denominadas incompletas, de baja calidad o bajo valor biológico. Las proteínas tienen una importante función plástica en la formación, reparación y mantenimiento de los órganos y tejidos. Además, algunas de ellas desempeñan funciones reguladoras relacionadas con el sistema inmune, el transporte, fuente de energía, etc.

El aporte diario de proteínas debe suponer entre un 10-15% del valor calórico total de la dieta. En una dieta equilibrada: — El 50% de las proteínas deben ser de origen animal o alto valor biológico: carnes, aves, pescado, huevos y lácteos. — El 50% pueden ser de origen vegetal: legumbres, cereales y derivados, frutos secos. Una forma de aumentar el valor biológico de las proteínas de origen vegetal es combinar en la misma comida legumbres (deficientes en metionina) y cereales (deficientes en lisina). De esta manera se aseguraría el aporte de aminoácidos esenciales y se evitaría el consumo exagerado de grasa saturada y colesterol asociado al abuso de alimentos de origen animal.

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Los hidratos de carbono o glúcidos suelen clasificarse en función de su estructura en: — Simples: monosacáridos (fructosa, glucosa, galactosa) y disacáridos (sacarosa, maltosa, lactosa). — Complejos: almidón y glucógeno. Los hidratos de carbono simples se digieren y absorben rápidamente, de manera que elevan la glucemia más rápidamente. Por otro lado, los complejos requieren más tiempo para ser digeridos, por lo que su absorción y paso a la sangre se produce de manera más lenta y gradual. Su principal función es ser fuente de energía, siendo el principal combustible de las células del organismo. La fibra alimentaria no es asimilada por nuestro organismo ya que carecemos de las enzimas necesarias para su digestión. Con el nombre de fibra se hace referencia a un grupo heterogéneo de sustancias de diferente naturaleza en su mayoría hidrocarbonadas, a excepción de la lignina. En función de sus propiedades fisiológicas se distinguen dos grandes grupos: — Solubles: pectinas, gomas y mucílagos. Forman geles y son fermentadas por las bacterias colónicas. — Insolubles: celulosas, hemicelulosas y lignina. Retienen menor cantidad de agua y no sufren fermentación colónica. Las funciones que la fibra desempeña en el organismo son entre otras: — — — —

Provocar sensación de saciedad. Disminuir la absorción de colesterol y ralentizar la absorción de glucosa. Estimular y regular la función intestinal. Disminuir la absorción de sustancias tóxicas.

En general se recomienda que los hidratos de carbono aporten del 50 al 60% de la energía total de la dieta, de los cuales la mayoría deben ser hidratos de carbono complejos y limitar los azúcares simples a menos del 10%. Los azúcares simples se encuentran presentes en mayor proporción en las frutas, lácteos, productos de bollería, repostería, azúcar, bebidas refrescantes azucaradas, zumos, fruta seca y todos sus derivados. Los hidratos de carbono complejos se encuentran fundamentalmente en las legumbres, tubérculos, pan, arroz, pasta, cereales de desayuno, y en menor proporción en verduras y hortalizas. Las recomendaciones nutricionales respecto a la fibra son 25-30 gramos al día (g/día), y será necesario beber abundante agua para facilitar su acción. Los alimentos más ricos en fibra son las legumbres, cereales y productos integrales, frutas sin pelar, verduras y hortalizas.

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Las grasas o lípidos, son también nutrientes imprescindibles en nuestra alimentación por su aporte de energía, de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. Los lípidos más representativos son los triglicéridos, los fosfolípidos y el colesterol. La mayoría de los lípidos de la dieta están compuestos por triglicéridos formados a su vez por ácidos grasos. Los ácidos grasos se clasifican en: — Saturados (AGS): butírico, laúrico mirístico, palmítico, esteárico…. — Monoinsaturados (AGM): oleico, palmitoleico, erúcico… — Poliinsaturados (AGP): Omega 3: α-linolénico, eicosapentaenoico, docosahexaenoico. Omega 6: linoleico, araquidónico. Son ácidos grasos esenciales el α-linolénico y el linoleico. Los lípidos tienen fundamentalmente una función energética y constituyen la principal forma de almacenar energía en el organismo. Además, la grasa aísla el cuerpo e impide pérdidas excesivas de calor, envuelve órganos vitales como el corazón y riñones, y es el vehículo de transporte de las vitaminas liposolubles.

La relación entre lípidos y salud ha sido ampliamente estudiada, de forma que se han establecido las siguientes relaciones: — Los AGS elevan los niveles de LDL-colesterol. — Los AG trans se comportan en el organismo como AGS, elevando también los niveles de LDL-colesterol y de los triglicéridos. Además, bajan las HDL-colesterol. — Los AGM (oleico) elevan las HDL-colesterol. — Dentro de los AGP: • los AGP omega 6: disminuyen las LDL-colesterol pero por otro lado aumentan posibilidad de trombos. • los AGP omega 3 (pescados): disminuyen las LDL colesterol y disminuyen posibilidad de trombos. — El colesterol aumenta la colesterolemia y las LDL-colesterol. Por tanto, en relación con la prevención de enfermedad cardiovascular deben limitarse los AGS, los ácidos grasos trans y el colesterol; y por el contrario, fomentar el consumo de AGM y AGP omega 3. Hay que tener en cuenta que un exceso de AGP omega 6 puede contribuir a la formación de trombos, por lo que también debe cuidarse la relación omega 6/ omega 3.

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Una dieta equilibrada proporcionará entre un 30-35% de la energía total diaria con el siguiente perfil de ácidos grasos recomendado: — 7-8% de AGS: carne, los huevos, lácteos y aceite de coco y palma. — 10-15% de AGM: aceite de oliva, frutos secos y aguacate. — 7-8% AGP: aceite de semillas, frutos secos y pescados azules. Es decir, que la relación recomendada de AGS/AGM/AGP debe ser de 1/2/1. La relación de omega 6/omega 3 debería ser de 5-10/1. El aporte de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día y se encuentra sólo en alimentos de origen animal siendo las fuentes más ricas los huevos, vísceras, mariscos, etc.

Las vitaminas se requieren en pequeñas cantidades y tienen importantes funciones reguladoras en numerosos procesos que tienen lugar en el organismo. Las vitaminas hidrosolubles no se almacenan en el organismo y el exceso de su ingesta se elimina por orina. Las vitaminas liposolubles son solubles en grasa, por lo que se encuentran fundamentalmente en alimentos grasos y pueden almacenarse en mayor o menor grado en el organismo. En general, los alimentos vegetales son buenas fuentes de vitaminas hidrosolubles, a excepción de la vitamina B12, que sólo se encuentra en alimentos de origen animal, y los alimentos grasos suelen ser buena fuente de vitaminas liposolubles. Una dieta variada y equilibrada suele cubrir las ingestas dietéticas de referencia (DRIs) establecidas en las distintas etapas de la vida. (Dietary Reference Intakes. Food and Nutrition Board. 19972004).

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Los minerales se clasifican en función de sus necesidades por parte del organismo: — Macrominerales: sus recomendaciones son superiores a 100 mg/día: calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, cloro, azufre. — Microminerales: sus recomendaciones son menores de 100 mg/día: hierro, zinc, magnesio, yodo, etc. Participan en diferentes funciones de regulación metabólica propias de la homeostasis corporal como: regulación del balance hídrico, equilibrio ácido-base, mantenimiento de la presión osmótica, función nerviosa, constituyentes de enzimas. También, algunos minerales cumplen una importante función en la formación y mantenimiento de huesos y dientes. Se encuentran ampliamente distribuidos en los alimentos y en general las verduras y frutos secos son buenas fuentes de minerales. Una dieta variada y equilibrada cubriría las ingestas dietéticas de referencia (DRIs) establecidas en las distintas etapas de la vida. (Dietary Reference Intakes. Food and Nutrition Board. 1997-2004).

Este esquema muestra de manera integrada las funciones de los nutrientes y la explicación de, por qué resultan indispensables para la vida. Los hidratos de carbono, grasas y proteínas aportan la energía que necesita el organismo para el mantenimiento de las funciones vitales (metabolismo basal), el crecimiento, reproducción, la propia utilización de los nutrientes (efecto termogénico) y la realización de actividad física. Todos estos componentes forman parte además de la estructura de células, órganos y tejidos. Para controlar el metabolismo y las diversas funciones del organismo es indispensable el papel regulador de las vitaminas y minerales.

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GRUPOS DE ALIMENTOS Desde el punto de vista de la educación nutricional, el valor nutritivo de los alimentos se ha representado tradicionalmente en forma de rueda, diferenciando con colores: — Los alimentos energéticos en color amarillo: cereales, patatas, azúcares y dulces, aceite y mantequilla. Destacan por su aporte en hidratos de carbono o lípidos. — Alimentos plásticos en color rojo: lácteos, carnes, pescados, huevos, legumbres y frutos secos. Destacan por su aporte en proteínas. — Alimentos reguladores en color verde: verduras, hortalizas y frutas. Destacan por su aporte de vitaminas y minerales. La Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación en 2005 ha modificado la rueda de los alimentos tradicional incluyendo como novedad tamaños diferentes de porciones y de ciertos alimentos, en función de cuál sea su consumo recomendado.

El grupo de los cereales y derivados son alimentos ricos en hidratos de carbono con una función principalmente energética. Los principales cereales utilizados en la alimentación humana son el trigo, la cebada, el arroz, maíz, centeno y la avena, a partir de los cuales se obtienen gran variedad de alimentos. En relación con su valor nutritivo, cabe señalar que aportan fundamentalmente almidón y poseen pequeñas cantidades de proteínas vegetales, que son deficientes en lisina, y por tanto resultan de bajo valor biológico si no se complementan con otras fuentes proteicas. El aporte de vitaminas es sobre todo del complejo B, y en cuanto a los minerales sobresalen el potasio, magnesio y calcio. Cabe destacar la presencia de «gluten» (proteína) en trigo, cebada, avena y centeno, que deberá ser eliminado de la dieta de las personas celíacas.

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El pan es el producto obtenido de la fermentación y posterior cocción de la masa resultante de la mezcla de harina, generalmente de trigo, levadura, sal y agua. La parte externa e interna poseen idéntica composición, a excepción del agua que es menor en la corteza. Contiene pequeñas cantidades de proteínas vegetales de menor valor biológico que las de origen animal. Aporta bajas cantidades de vitaminas hidrosolubles (B1, B2 y niacina) y de minerales (fósforo, magnesio, zinc y sodio). Existe gran variedad de presentaciones de pan: — Pan tostado: es el de mayor densidad nutritiva ya que contiene menor proporción de agua. — Pan de molde: es de mayor contenido en agua y grasa. — Pan integral: el de mayor contenido en fibra así como de vitaminas y minerales ya mencionados. — Pan sin sal: tal y como indica, aporta menor cantidad de sodio. — Pan sin gluten: elaborado con harina de maíz y espesantes naturales. — Pan precocido o congelado: posee características similares al pan blanco del día.

Las pastas, fideos, macarrones, tallarines, etc., se obtienen a partir de la sémola, semolinas o harinas de trigo duro tras los procesos de extrusión y desecado. El valor nutritivo de las pastas va a depender del grado de extracción de las harinas utilizadas y de los ingredientes añadidos en su elaboración (ejemplo: huevos, leche…) En general, presentan un elevado contenido en hidratos de carbono complejos (almidón), un aporte medio de proteínas y un contenido en fibra, vitaminas y minerales bajo, si no se trata de pastas integrales. En relación a las diferentes formas de presentación existentes destacan: — Pasta seca. — Pasta fresca que se diferencia de la pasta seca en su menor tiempo de conservación debido a su mayor contenido en agua. — Pastas enriquecidas con leche o huevo. — Pastas rellenas de carne, vegetales, huevos. — Etc.

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El arroz constituye (junto con el trigo) uno de los cereales de mayor consumo. Contiene una elevada proporción de hidratos de carbono complejos y su valor nutritivo es similar al del pan o las pastas. El contenido en fibra, vitaminas y minerales suele ser bajo, siendo más abundantes en el arroz vaporizado e integral. En relación a las diferentes formas de presentación existentes figuran: — Arroz blanco o pulido: sufre descascarillado y pulido con eliminación del salvado. — Arroz moreno o integral: que no se somete a refinado, por lo que aporta mayor cantidad de fibra, vitaminas (de forma destacada la vitamina B1) y minerales. — El arroz vaporizado: sometido a una precocción que aumenta la retención de nutrientes. — Arroz de grano corto (variedad de Japón) o largo (variedad de la India): no presentan grandes diferencias nutricionales.

La patata es un tubérculo rico en hidratos de carbono (almidón) por lo que generalmente suele incluirse en el grupo de los cereales y derivados y no en el de frutas y hortalizas. El contenido proteico es menor que el resto de los alimentos de este grupo y aporta cantidades modestas de vitaminas del complejo B, siendo significativo su aporte de vitamina C. En relación con el contenido en minerales, las patatas son una buena fuente de potasio.

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En este grupo heterogéneo tienen cabida alimentos como galletas, bizcochos, tartas, bollos, pastas de té, etc., en cuyo proceso de elaboración, además de harina, suelen utilizarse ingredientes como azúcar, miel, mantequilla, huevos, aceites vegetales, leche, nata, etc. Su valor nutritivo va a depender de su composición, pero en general se trata de alimentos de elevado valor calórico (400-500 kcal/100 g) con una alta proporción de hidratos de carbono simples y grasas. Hay que tener en cuenta que los productos de bollería y repostería industrial suelen elaborarse con aceites vegetales hidrogenados que aportan ácidos grasos trans. Son en general alimentos pobres en vitaminas y minerales. Por todo ello, en la rueda de alimentos se incluyen con un tamaño reducido en comparación con otros alimentos de este grupo, para indicar que su consumo debe ser menor.

El azúcar de mesa está compuesto casi exclusivamente por sacarosa, sin contener otros nutrientes. Por este motivo suele decirse que el azúcar (y dulces) aportan «calorías vacías», ya que aparte de su valor energético su densidad nutricional es muy pobre. La miel, aporta menos calorías que el azúcar y su composición puede variar en función de la región y las condiciones climáticas. En general el aporte de azúcares es elevado, siendo los más abundantes la glucosa (31%) y la fructosa (38%) y en menor medida la sacarosa (3%) y oligosacáridos. La proporción de agua debe ser inferior al 20% para evitar su alteración. Presenta también pequeñas cantidades de proteínas, enzimas, aminoácidos, etc.

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Con el nombre de grasas se denominan a aquellas grasas comestibles que se encuentran en estado sólido a temperatura ambiente (20 o C). En su composición predominan los ácidos grasos saturados. Algunos ejemplos serían: manteca de coco, manteca de cacao, grasa de palma, manteca, sebo… El término de aceites, hace referencia a aquellas grasas alimenticias que son líquidas, predominando en su composición los ácidos grasos insaturados. Algunos ejemplos serían aceite de girasol, de oliva, de germen de maíz… En la actualidad, también suele utilizarse la denominación genérica de grasas para todos estos productos ya que en muchos casos su consistencia intermedia hace difícil su clasificación.

Dentro del grupo de las grasas vegetales se engloban: — Aceites de semillas oleaginosas: tales como el aceite de girasol, de maíz, de soja, de germen de maíz, etc. — Grasas de semillas oleaginosas: tales como grasa de coco y palma. — Aceites de frutos: aceite de oliva. En general las grasas vegetales son ricas en AGI y tienen menor proporción de AGS, a excepción de las grasas de coco y palma. Los aceites de semillas, a diferencia del aceite de oliva, destacan por ser ricas fuentes de AGP omega 6.

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La grasa de coco, a diferencia del resto de los aceites vegetales, contiene mayor proporción de AGS. Las grasa de coco y palma, debido a su bajo coste, son muy utilizadas en pastelería y bollería industrial, confiriendo a estos productos gran cantidad de ácidos grasos saturados. Los aceites de semillas oleaginosas (excepto el de coco y palma) destacan por ser ricas fuentes de AGP omega 6. Los más representativos son: — El aceite de girasol: es uno de los aceites de semillas más utilizados. En su perfil lipídico predominan los AGP y en menor medida los AGM y AGS. Destaca la elevada proporción de ácido linoleico (omega 6). Últimamente se están comercializando aceites de girasol «alto oleico», procedentes de variedades de semillas especialmente ricas en este ácido graso. — El aceite de soja: contiene al igual que el de girasol cantidades significativas de ácido linoleico, pero además destaca su contenido en ácido alfa-linolénico (omega 3).

El aceite de oliva es un alimento fundamental de la dieta mediterránea. La gran diferencia que presenta respecto al resto de aceites vegetales es su elevada proporción de ácido oleico, que en función de la variedad puede llegar a alcanzar más del 80% del total. Además, contiene cantidades significativas de ácidos grasos esenciales (linoleico y alfa-inolénico). Por todo ello, se considera el más beneficioso para la salud. A diferencia de los aceites de semillas, el aceite de oliva puede ser consumido sin ser sometido a un procesado de refinado previo (virgen). Este aceite de oliva virgen mantiene intacta su fracción insaponificable y por tanto su contenido en fitosteroles y vitaminas liposolubles. El aceite de oliva es una mezcla de virgen y refinado. El aceite de orujo se extrae del orujo de las aceitunas. El grado de acidez de un aceite es una medida de la cantidad de ácidos grasos libres. Cuando es alto proporciona al aceite un sabor «fuerte».

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La fracción insaponificable del aceite de oliva supone alrededor del 1,5% del total e incluye diversos compuestos. Los que más repercusiones tienen sobre la salud son: — Terpenos: destacan los betacarotenos que tienen función de provitamina A. — Tocoferoles: con función de vitamina E (antioxidante). — Fitosteroles: con acción hipocolesterolemiante. — Compuestos fenólicos: con función antioxidante.

Pueden distinguirse varios tipos de aceite de oliva: Aceite de oliva virgen: obtenido únicamente por procedimientos físicos o mecánicos sin ser sometido a refinado, por lo que conserva intacta su fracción no saponificable (vitaminas y otros compuestos), así como su aroma y sabor. Dentro de este grupo se englobarían aceites con distinta acidez: — — — —

virgen extra: < 1o virgen: < 2o virgen corriente: < 3,3o virgen lampante: > 3,3o

Aceite de orujo de aceituna: procedente de la pasta del prensado o centrifugado de la aceituna (bruto) que debe ser previamente refinado para ser apto para el consumo humano. El aceite de orujo de aceituna refinado suele mezclarse con aceite virgen, obteniéndose aceite de orujo de oliva con acidez de hasta 1,5o.

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Las grasa animales proceden de grasas de depósito y de órganos procedentes de animales domésticos o marinos. Destacan por su alto contenido en AGS, así como por contener (a diferencia de las grasas de origen vegetal), cantidades significativas de colesterol. Además, los aceites procedentes de pescados poseen cantidades significativas de AGP omega 3. La manteca de cerdo es la más utilizada y tiene una proporción similar de ácidos grasos saturados y monoinsaturados. Entre las grasas procedentes de animales marinos figura: — El aceite de ballena. — El aceite de hígado de bacalao. Estos aceites son ricos en grasa insaturada y colesterol.

La hidrogenación es un proceso químico que permite reducir el grado de insaturación de las grasas, transformándolas en grasas más saturadas, con el objetivo de aumentar su estabilidad y obtener consistencias más sólidas. Las materias primas utilizadas suelen ser en mayor grado grasas vegetales. Como consecuencia de este proceso, se produce una modificación química de los ácidos grasos, de tal forma que pasan de tener una configuración cis a tener configuración trans. Este cambio implica repercusiones sobre la salud, ya que los ácidos grasos trans se comportan en el organismo como ácidos grasos saturados. La grasa hidrogenada más conocida es la margarina y también se utilizan grasas hidrogenadas para la elaboración de numerosos productos de bollería y repostería, conocidas como shortenings. En la actualidad la industria alimentaria está desarrollando procesos de hidrogenación que minimicen la aparición de ácidos grasos trans.

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La mantequilla es en realidad un derivado lácteo que dada su composición esencialmente lipídica suele incluirse normalmente en el grupo de las grasas y aceites. La margarina es un producto sustitutivo de la mantequilla. Comparativamente, la margarina tiene un valor energético similar al de la mantequilla y un contenido de vitaminas liposolubles que puede ser superior debido al enriquecimiento de las mismas en su elaboración. A pesar de que tienen la misma proporción de lípidos, el perfil de ambas difiere: la margarina contiene mayor proporción de AGP, menor de AGS y trazas de colesterol. Suele utilizarse en sustitución de la mantequilla para evitar los efectos nocivos del alto aporte de colesterol y AGS asociados al consumo de mantequilla. Este objetivo se ve parcialmente logrado, ya que la margarina también aporta ácidos grasos trans (en mayor o menor grado en función del fabricante), y estos se comportan metabólicamente como AGS, con sus consiguientes efectos perjudiciales para la salud.

El grupo de los lácteos posee grandes cualidades desde el punto de vista nutritivo. Existe una gran variedad de productos lácteos, por lo que su composición y valor nutritivo va a depender del tipo de lácteo que se trate. En general los lácteos son alimentos especialmente ricos en proteínas y calcio (ambos con una importante función plástica) por lo que resultan especialmente necesarios durante el crecimiento, embarazo, lactancia y tercera edad.

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La denominación genérica de leche hace referencia a la leche de vaca, cuyo valor energético varía en función de su contenido lipídico: leche entera (3,5%), semidesnatada (1,5-1,8%) y desnatada (0,5%). La grasa de la leche está constituida fundamentalmente por ácidos grasos saturados y contiene alrededor de 14 mg de colesterol por 100 ml (leche entera). Las proteínas de la leche son de alto valor biológico y la principal es la caseína. El contenido hidrocarbonado es mayoritariamente en forma de lactosa. La leche es buena fuente de vitaminas del complejo B, vitaminas A y D y minerales como fósforo, calcio, zinc y magnesio. La lactosa y vitamina D, ambas presentes en la leche de vaca, aumentan la absorción de calcio en el intestino. Existen distintos tipos de leche: — Según la presentación: líquida, evaporada, concentrada y en polvo. — Según valor nutritivo: entera, semidesnatada, desnatada, modificadas lipídicamente (se sustituye la grasa animal por aceites vegetales, eliminando la grasa saturada y el colesterol e introduciendo grasas vegetales insaturadas) y enriquecidas (se añaden vitaminas A y D, calcio, folato, fibra, ácidos grasos omega 3, etc.).

El yogur se engloba dentro de las leches fermentadas. Se obtiene tras añadir microorganismos vivos a la leche (Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophylus, Bifidus) que trasforman la lactosa en ácido láctico. El valor nutritivo del yogur es similar al de la leche de la cual procede. Contiene proteínas de alto valor biológico, cuya digestibilidad es mayor. También la grasa que aporta el yogur es más digerible que la de la leche. Es buena fuente de minerales como el calcio y fósforo y vitaminas del grupo B, especialmente, B2 y vitaminas liposolubles A y D. Existen en el mercado una gran variedad de yogures, por lo que su valor nutritivo vendrá determinado por los ingredientes utilizados en su elaboración: azúcar, edulcorantes no calóricos, mermelada, frutas frescas o desecadas, cereales, frutos secos, etc.

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Los quesos son productos frescos o curados, que se obtienen separando los componentes sólidos de la leche (cuajada), de los líquidos (suero). Cuanto más suero se extrae más compacto es el queso. En general, los quesos son alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico, calcio y sodio. La densidad nutricional depende de su grado de maduración, ya que cuanto más maduro sea un queso menor será su proporción de agua y mayor la cantidad de proteínas, grasas, vitaminas y minerales. Se denominan quesos frescos aquellos que se consumen pocos días después del inicio de su elaboración (ejemplo: los quesos de Burgos o de Villalón). Estos quesos conservan gran parte de la lactosa y su porcentaje hídrico es más elevado que el de los quesos maduros. Los quesos curados, además de la fermentación láctica, sufren otro tipo de fermentaciones. Los quesos fundidos se obtienen al mezclar una o más variedades de quesos con determinados emulsionantes. Los quesos procesados se producen a partir de uno o más tipos de quesos con adición de ingredientes: nueces, natas, especias, aromas, etc. Según el contenido de materia grasa por sustancia seca se distingue entre: doble graso (> 60%), extragraso (>45%), graso (> 40%), semigraso (> 25%) y magro (< 25%). Otros productos derivados de la leche son: — Cuajada: es el producto obtenido por coagulación enzimática (cuajo) de la leche pasteurizada sin separación del suero. El valor nutritivo de la cuajada es muy similar al de la leche de la cual procede. Aporta proteínas de alto valor biológico (caseína). En cuanto al aporte de micronutrientes, es buena fuente de: calcio de fácil asimilación, vitaminas del grupo B, especialmente riboflavina y vitaminas liposolubles A y D. — Requesón: producto que deriva del suero obtenido al coagular la leche para la obtención de quesos. Destaca por su contenido en proteínas de alto valor biológico y su aporte de calcio. — Otras leches fermentadas: aunque el yogur es la leche fermentada más conocida, existen también otras leches fermentadas como el kefir y el kumis. El kefir es de origen caucásico y se obtiene tras una doble fermentación (ácidoalcohólica de la leche) y el kumis se produce en Asia a partir de leche de yegua.

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El valor nutritivo de las carnes varía en función de la especie y la zona de la canal. En general puede decirse que las carnes destacan sobre todo por su aporte de proteínas de alto valor biológico que puede oscilar del 16% (ejemplo: ganso) al 22% (ejemplo: perdiz o conejo). El contenido lipídico puede oscilar del 2 al 13% por término medio, aunque hay determinadas carnes como las chuletas de cordero o cerdo que pueden superar el 20% de grasa. En general, la grasa procedente de animales terrestres es rica en grasa saturada (ácidos palmítico y esteárico) y colesterol, a excepción del cerdo, que también presenta cantidades significativas de ácido oleico. En cuanto al aporte de minerales, las carnes son ricas en hierro hemo (de mayor absorción) así como zinc, potasio, fósforo, etc. Las carnes suelen constituir la mayor fuente de vitamina B12 en la dieta y aportan cantidades significativas de tiamina y riboflavina, pero presentan un bajo contenido en vitaminas liposolubles. Desde el punto de vista nutricional suele hacerse una distinción entre carnes rojas como la ternera, cordero, etc., que son más ricas en hierro, y las carnes blancas como el pavo o el pollo. Las carnes de caza suelen tener menor proporción de grasa y cada vez es más frecuente encontrar carnes más exóticas como de avestruz, potro, etc. Existe una amplia gama de derivados cárnicos en el mercado y su valor nutritivo es variable en función de la tecnología e ingredientes utilizados en su elaboración. Su valor calórico puede ser relativamente bajo, como es el caso del jamón cocido o el fiambre de pavo que se sitúa en torno a las 100 kcal/100 g, o por el contrario, ser muy elevado como el caso del bacon o los patés que pueden superar las 500 kcal/100 g. En general, puede decirse que en comparación con las carnes suelen presentar mayor cantidad de grasa y sodio. El hígado destaca por su aporte en vitaminas B1, B2, niacina, B12, liposolubles y hierro. Merece la pena destacar, por su alto aporte en proteínas de alto valor biológico, el jamón curado y cocido, aunque ambos suelen tener elevados porcentajes de sal.

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Los pescados constituyen también una excelente fuente de proteína. Al incluir menor proporción de tejido conectivo, el pescado presenta mayor digestibilidad que la carne. Su valor energético depende del porcentaje de grasa. Desde el punto de vista nutricional suelen clasificarse en función de su contenido en grasa: — Pescados azules (8-15%): la sardina, salmón, atún, arenque, etc. — Pescados semigrasos (2-7%): la trucha o la carpa. — Pescados magros o blancos (< 1%): el lenguado o el gallo. La grasa contenida en los pescados presenta diferencias significativas con la grasa procedente de la carne y derivados. El pescado azul es la única fuente significativa natural de ácidos grasos omega 3 de alto peso molecular (ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico) que tienen efecto antiinflamatorio y antitrombótico, beneficioso en la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Los pescados aportan también, especialmente la grasa, cantidades significativas de colesterol. En cuanto al aporte de vitaminas destaca el contenido en vitaminas A y D (sobre todo los pescados azules) y también son buena fuente de yodo y potasio. Los pescados de menor tamaño que se consumen con espina, son además fuente de calcio.

Los mariscos pueden ser de dos tipos: — Crustáceos: bogavante, cigala, langostino, gamba, nécora, centollo, percebe, etc. — Moluscos: almeja, berberecho, ostra, mejillón, calamar, sepia, pulpo, etc. Los mariscos son ricos en proteínas, aunque éstas son de menor calidad que las del pescado. Tienen en general una baja proporción de grasa pero son una fuente importante de colesterol y purinas. También constituyen una buena fuente de vitamina B12, potasio, zinc, cobre, magnesio, yodo y selenio. Algunos de ellos como las almejas, chirlas, berberechos y similares aportan grandes cantidades de hierro (> 20 mg/100 g).

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Entre los derivados del pescado destacan: — Pescado desecado: en el proceso se produce desnaturalización de las proteínas y pérdida de la tiamina. — Salazones: llevan altas cantidades de sal. — Conservas: su composición final se ve influida por la intensidad del tratamiento térmico y los ingredientes que se adicionen en la conserva. — Pescado ahumado: en el proceso sufre pérdida de agua y desnaturalización de las proteínas. — Surimi: se trata de «músculo de pescado picado». Su composición va a depender del pescado del que proceda, que generalmente suele ser el abadejo. Se utiliza para preparar barritas de pescado o análogos del marisco como las gulas. Son ricos en proteínas pero presentan menor contenido en grasas, vitaminas y minerales. A diferencia del pescado, contienen un 5% de hidratos de carbono y cantidades significativas de sodio, que proceden respectivamente de los azúcares y cloruro sódico que se adicionan en el proceso de elaboración.

El huevo es uno de los alimentos de mayor valor nutritivo por su equilibrada proporción de macro y micronutrientes. En contra de la creencia popular, su valor nutritivo no depende de la coloración de la cáscara ni de la yema. Es una fuente de proteínas de fácil digestión y de alto valor biológico. De hecho, la proteína del huevo es la que se utiliza como referencia para establecer el valor biológico del resto de proteínas alimentarias. La clara contiene sustancias antinutritivas (inhibidor de tripsina, ovomucoides y avidina) pero éstas se inactivan en el cocinado. Aporta cantidades significativas de lípidos y es una de las fuentes más importantes de colesterol. Destaca su aporte en vitaminas del complejo B así como vitaminas A y D. En relación con los minerales son ricos en selenio, yodo, zinc, fósforo y hierro. Además de sus propiedades nutritivas, hay que señalar que el huevo posee ciertas propiedades fisicoquímicas (acción emulsionante, coagulabilidad térmica y formación de espuma), que lo convierten en un producto muy utilizado en la industria alimentaria.

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Las principales legumbres son: judía, lenteja, garbanzo, guisante seco, haba seca, altramuz y soja. Destacan por su elevado contenido en proteínas que supera en general al de carnes y pescados, sobre todo en el caso la soja. Sin embargo, su valor biológico es inferior ya que son deficientes en los aminoácidos azufrados metionina y cistina. Las legumbres constituyen la principal fuente de proteína vegetal que comparada con la proteína animal es de menor coste, por lo que suelen recibir el nombre de «carne de los pobres». Son una fuente importante de hidratos de carbono complejos (almidón). Contienen una alta proporción de fibra (pectinas, celulosas y hemicelulosas) que junto con la presencia de determinados oligosacáridos (rafinosa, estaquiosa y verbascosa), son los responsables de la flatulencia típicamente asociada a su consumo. A excepción de la soja que contiene un 20% de lípidos (sobre todo AGP), el contenido lipídico de las legumbres suele ser bajo. En cuanto al contenido de vitaminas, destacan las del complejo B y minerales como el calcio, potasio, zinc y hierro. El hierro que aportan las legumbres es de tipo no hemo, por lo que para aumentar la eficacia en su absorción se recomienda consumirlas junto con vitamina C y proteínas animales.

Merece la pena prestar especial atención a la soja. Comparada con el resto de legumbres, tienen un contenido en proteínas y grasas mayor, siendo menor el aporte hidrocarbonado. Los lípidos son fundamentalmente AGP omega 6 y omega 3 (ácido alfa-linolénico). La soja es rica en isoflavonas (fitoestrógenos) que tienen una importante actividad estrogénica y antioxidante. Se ha visto que su consumo está asociado con efectos beneficiosos frente a la sintomatología típica de la menopausia, la pérdida ósea, y la disminución de la colesterolemia. Entre los productos derivados de la soja se encuentran: soja germinada, lecitina de soja, leche de soja, tofu, etc.

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Los frutos secos son alimentos altamente energéticos. Aportan cantidades importantes de proteínas con un valor biológico similar a las legumbres. Aportan importantes cantidades de hidratos de carbono complejos y fibra. Con excepción de la castaña que sólo aporta un 3% de grasa, los frutos secos en general aportan gran cantidad de lípidos sobre todo de AGM (avellanas, almendras) y AGP omega 6 (nueces). Por este motivo su consumo suele relacionarse con efectos positivos en las enfermedades cardiovasculares. Respecto a su aporte vitamínico destaca la vitamina E y vitaminas del complejo B y en relación con los minerales, constituyen buena fuente de calcio, hierro no hemo, magnesio, fósforo y potasio, entre otros. Las castañas destacan por su alto porcentaje de hidratos de carbono y bajo contenido en proteínas. Las hortalizas constituyen un grupo muy heterogéneo que desde el punto de vista botánico incluye raíces (ejemplo: zanahoria y rábano), tallos (ejemplo: espárragos), frutos (ejemplo: tomate, calabaza), hojas (espinacas, lechuga, etc.). Las verduras son hortalizas en las que la parte comestible son las hojas. Las hortalizas son ricas en agua y en general son alimentos considerados muy bajos en calorías. El aporte de hidratos de carbono es generalmente en forma de almidón. Aportan una pequeña cantidad de proteína, algo mayor en el caso de los guisantes. Son una fuente importante de fibra y de minerales: potasio, calcio, hierro no hemo y magnesio. Presentan elevado contenido de vitaminas especialmente de betacarotenos, vitaminas del grupo B, ácido fólico y vitamina C. En general las verduras de hoja verde (ejemplo: espinaca, acelga, etc.) suelen ser especialmente ricas en vitaminas y minerales (especialmente concentradas en las zonas verdes). También destaca su aporte de antioxidantes (carotenoides y flavonoides), y esteroles, ambos compuestos que se relacionan con efectos beneficiosos sobre la salud.

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En general, las frutas son más energéticas que las verduras y contienen agua en un 80-90%. El aporte hidrocarbonado es fundamentalmente en forma de azúcares sencillos: fructosa y en menor medida, glucosa y sacarosa. Su contenido lipídico es muy bajo, a excepción del aguacate y el coco. Destacan por su alto contenido en fibra que mayoritariamente se localiza en la piel. Se trata de alimentos ricos en vitaminas: C (sobre todo kiwi y cítricos), E, betacarotenos y grupo B. Son buena fuente de potasio. Las frutas rojo-anaranjadas son especialmente ricas en betacarotenos que desempeñan una importante función antioxidante en el organismo. Las frutas pueden ser fuente de algunos problemas. Así, ciertas frutas poseen propiedades astringentes, como la manzana, plátano y membrillos. Algunas frutas pueden asociarse con molestias digestivas si se consumen conjuntamente con agua o leche, como las cerezas, ciruelas, higos y uvas. Las fresas y las frutas tropicales son las que mayor asociación presentan con casos de alergia. Las frutas desecadas aportan fundamentalmente hidratos de carbono simples y son una fuente importante de fibra.

Las bebidas constituyen un grupo diverso de alimentos que engloba: agua, refrescos, zumos, vino, cerveza, licores, etc. El agua es la bebida recomendada por excelencia. No aporta calorías y contiene cantidades variables de minerales dependiendo de su origen (calcio, magnesio, sodio, flúor, yodo, etc.) Los refrescos o bebidas refrescantes incluyen una gran variedad de ingredientes como azúcares, extractos de zumos, etc. Muchos de ellos son carbonatados y suelen ser ricos en hidratos de carbono, aunque cada vez más están apareciendo en el mercado refrescos light, elaborados con edulcorantes artificiales.

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El vino es el producto obtenido tras la fermentación de la uva, y su graduación oscila entre 10 y 17o. Los vinos tintos se caracterizan por su contenido en taninos y compuestos fenólicos (resveratrol), que poseen efectos positivos sobre las enfermedades cardiovasculares. La cerveza se obtiene a partir de la fermentación de la malta de cebada y suelen añadirse en su elaboración lúpulo, y opcionalmente almidón, cereales, etc. En función del tipo de cerveza de que se trate (normal, sin alcohol, pilsen, etc) su valor energético y graduación varían. Contiene pequeñas cantidades de vitaminas del complejo B.

Las bebidas destiladas (aguardientes: ron, whisky, coñac, vodka, etc., y licores) se obtienen por destilación de mostos fermentados. Su graduación alcohólica es elevada (hasta 40o) y también su contenido en azúcares por lo que aportan gran cantidad de «calorías vacías». Los licores resultan de la maceración del destilado, con diversos vegetales que les aportan aromas específicos.

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CONCLUSIONES • No hay ningún alimento que posea todos los nutrientes que necesita el organismo, excepto la leche materna para el recien nacido. • No hay alimentos buenos y alimentos malos por sí mismos, pero sí alimentos cuyo consumo recomendado sea más o menos frecuente o esporádico. • En función de su valor nutritivo, los grupos de alimentos se clasifican en energéticos, plásticos y reguladores. • Para cubrir las necesidades nutricionales es preciso ingerir alimentos de todos los grupos y en las proporciones adecuadas. • Además de nutrientes, los alimentos contienen sustancias como la fibra, flavonoides, carotenoides, etc., que tienen efectos beneficiosos sobre la salud. BIBLIOGRAFÍA Y LINKS DE INTERÉS • Astiasarán, I. y Martínez, J. A. Alimentos: composición y propiedades. Mc Graw Hill-Interamericana. 2000. • Mataix, J. Nutrición para educadores. 2.a ed. Madrid: Díaz de Santos. 2005. • Mataix, J. y Martínez de la Vitoria, E. El aceite de oliva. Bases para el futuro. Jaén. Ed. Diputación Provincial. 1988. • • • • •

Ministerio agricultura, pesca y alimentación. http://www.mapa.es/ Federación de industrias de alimentación y bebidas. http://www.fiab.es/ Food and Drug Administration. http://www.fda.gov/ Sociedad española de dietética y ciencias de la alimentación. http://www.nutricion.org/ Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética. http://www.fesnad.org/

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2. NUEVAS TENDENCIAS EN LA ALIMENTACIÓN Ansorena, D y Santiago, S.

INTRODUCCIÓN El concepto de nuevo alimento surge en Europa con el Reglamento 258/97 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre nuevos alimentos y nuevos ingredientes alimentarios que deben cumplir los siguientes requisitos: — No deben suponer ningún riesgo al consumidor. — No deben inducir a error en el consumidor. — No deben diferir de otros alimentos e ingredientes alimentarios a cuya sustitución se destinen, de tal manera que su consumo normal implique desventajas para el consumidor desde el punto de vista de la nutrición.

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El Reglamento sobre nuevos alimentos los define como: alimentos o ingredientes alimentarios que no hayan sido utilizados en gran medida para el consumo humano en la Comunidad antes del 15 de mayo de 1997. Además, deben pertenecer a alguna de las siguientes categorías: — Organismos modificados genéticamente o producidos a partir de ellos con arreglo a la Directiva 90/220/CEE. — Estructura molecular primaria nueva o modificada intencionalmente. — Consistentes en microorganismos, hongos o algas u obtenidos a partir de ellos. — Consistentes en vegetales u obtenidos a partir de ellos o ingredientes obtenidos a partir de animales, excepto los obtenidos por prácticas tradicionales. — Sometidos a proceso de producción no habitual que provoca cambios en su composición, metabolismo o valor nutritivo. El citado Reglamento, no se aplica a aditivos ni a aromas alimentarios. Son muchos los factores que han contribuido a la aparición y auge de este grupo de alimentos. Entre ellos destacan: • Innovaciones en la tecnología de alimentos: nuevos sabores y texturas, nuevas tecnologías culinarias, nuevas formas de envasado, etc. • Estrategias de marketing empresarial: creación de nuevos productos que satisfagan las demandas de los consumidores y amplíen la oferta de productos. • Preocupación de los consumidores por la relación alimentos-salud: que pueden diferir según el grupo de población por lo que la industria alimentaria ofrece alimentos para grupos específicos de población: niños, deportistas, tercera edad, vegetarianos, etc. • Combatir la desnutrición en el mundo: alguna de las modificaciones que incorporan los nuevos alimentos pretende mejorar las propiedades nutritivas de alimentos básicos de países en desarrollo. Aunque el término «nuevo alimento» engloba a alimentos muy distintos, tanto en características, composición, población diana y legislación, se pueden extraer algunas características comunes: • Alto nivel de seguridad y calidad alimentaria. • Ventajas nutricionales y efecto positivo sobre la salud, o ventajas tecnológicas. • Etiquetado correcto que identifique y describa adecuadamente el producto.

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ALIMENTOS TRANSGÉNICOS El ADN es el encargado de almacenar y transmitir la herencia de generación en generación. Toda la información almacenada en el ADN se organiza en los genes. Un gen es la unidad básica de la herencia. El conjunto de toda la información genética de un organismo se denomina genoma. Tecnológicamente es posible transferir genes que determinen características específicas de una especie o modificar determinados fragmentos de ADN para buscar un cambio concreto en la expresión génica. En esto consiste la biotecnología. La mejora genética en la alimentación no es del todo nueva, sino que durante años, el hombre a través del cruce sexual ha modificado el material genético de animales y plantas para crear nuevas razas animales o variedades que tuvieran un mayor rendimiento. Pero fue en los años 60, a partir del descubrimiento de las enzimas de restricción y posteriormente las ligasas, cuando la ingeniería genética avanzó de manera espectacular. La aplicación de ingeniería genética a las plantas comenzó en los años 80 cuando se pudo introducir ADN en su genoma gracias a la utilización de la bacteria Agrobacterium tumefaciens.

Los alimentos transgénicos constituyen el último avance en la aplicación de la biotecnología al sector de la industria alimentaria. El término de alimento transgénico se utilizó inicialmente para denominar a aquellos alimentos producidos mediante la introducción de un gen de un organismo en otro de distinta especie (transgénesis). Aunque es cierto que el término transgénico sigue utilizándose en la actualidad, es más correcta la denominación de organismo modificado genéticamente (OMG), que según define la FAO es todo alimento que haya sido manipulado genéticamente, añadiendo o eliminando genes, bien de la misma especie o de otras distintas. Los OMG destinados a la alimentación humana se consideran nuevos alimentos y pueden ser microorganismos, plantas o animales. Según el Reglamento europeo 258/97 se distinguen dos categorías: • Alimentos o ingredientes que contentan OMG o que consistan en dichos organismos (ejemplo: tomate transgénico). • Alimentos o ingredientes alimentarios producidos a partir de OMG pero que no los contengan (ejemplo: aceite de maíz producido a partir de maíz modificado genéticamente).

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La modificación genética puede incluir: — Adición de uno o varios genes, por el que se forma ADN recombinante. — Eliminación de uno o varios genes. — Copia de genes: producir moléculas idénticas de ADN. Gracias a esta modificación genética se consigue que un alimento pueda presentar alguna característica que no incluya de manera natural.

La obtención de ADN recombinante supone intercalar un segmento de ADN extraño en un ADN receptor, de modo que el organismo receptor adquiera una nueva característica aportada por el ADN donante. Los fragmentos de ADN se «cortan» gracias a la ayuda de enzimas de restricción procedentes de diversas bacterias, que reconocen y cortan las secuencias de ADN que interese extraer. La manipulación de los fragmentos de ADN se realiza a través de vectores derivados de plásmidos o bacterias. Una vez obtenido el gen de interés, se puede «pegar» a otra molécula de ADN mediante las llamadas enzimas ligasas, formándose así ADN recombinante. La nueva molécula de ADN (gen elegido + vector) es la que finalmente se introduce en el organismo receptor. Para comprobar si la manipulación genética ha sido exitosa se utilizan genes marcadores.

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Las nuevas funciones y características que se pretenden conseguir con la aplicación de la ingeniería genética en la alimentación, suelen ser de tres tipos: • Mejora de la producción agrícola: el objetivo inicial del desarrollo de vegetales sobre la base de organismos OMG fue aumentar la protección de los cultivos (OMG de primera generación). Los objetivos perseguidos eran: — Aumentar la resistencia a las plagas de insectos, a herbicidas, a las malas hierbas. — Aumentar la tolerancia a factores climáticos (sequía, heladas...) o del suelo (salinidad, acidez...) • Mejora de las propiedades nutritivas: los OMG de segunda generación pretenden lograr cambios en las propiedades nutritivas de los alimentos. Entre ellos destacan: — — — — —

Ácidos grasos: aceite de girasol o soja enriquecida en ácido oleico. Hierro: arroz enriquecido en hierro. Vitaminas: patatas con mayor cantidad de vitamina C, aceites con más tocoferoles, «arroz dorado» con betacarotenos... Aminoácidos esenciales: arroz con inclusión del gen procedente de judía que codifica la síntesis de lisina. Eliminación de factores antinutritivos: la solanina de las patatas o las lectinas de las legumbres.

• Mejora de las propiedades tecnológicas: por ejemplo, tomates que maduran sin ablandar demasiado el tejido, patatas con modificaciones en el almidón para que al freír absorban menos aceite o para la obtención de purés más estables, y aceite de canola enriquecido en ácido láurico que resulta más adecuado para elaboración de repostería. Uno de los alimentos transgénicos más conocidos es el maíz transgénico resistente al taladro. El maíz es susceptible de ser atacado por un gusano, que destruye hasta el 4% de la producción mundial, llegando incluso a cifras de hasta el 20% en las zonas más afectadas. No sólo repercute sobre la producción sino que también se ve afectado su valor nutritivo. Los pesticidas que se suelen emplear son poco eficaces y tienen efecto negativo sobre el medio ambiente. Existe un microorganismo (Bacillus thuringiensis), capaz de producir una endotoxina (proteína) que destruye las células epiteliales de las larvas del taladro y otros insectos, sin tener ningún efecto sobre el hombre. El maíz BT incorpora el gen que codifica la síntesis de esta proteína. Otro ejemplo es el caso de la obtención de plantas resistentes a herbicidas, en concreto al glifosato. El glifosato es un herbicida de amplio espectro que inhibe la acción de un enzima que participa en la síntesis de aminoácidos en las plantas. Este compuesto es efectivo a dosis bajas, no es tóxico para animales y se degrada rápidamente. La soja transgénica contiene enzimas capaces de degradar y detoxificar manifestando una tolerancia muy significativa a dicho herbicida. Para la obtención de estas plantas resistentes al glifosato se ha partido de bacterias del suelo (ejemplo: E. Coli) que resisten el ataque del herbicida.

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La ingeniería genética también ha sido aplicada en el ámbito de la producción animal, aunque es cierto que: — Resulta más problemática porque los rasgos son controlados por varios genes. — Conlleva más repercusiones éticas y sociales que las modificaciones genéticas en vegetales o microorganismos. Los objetivos perseguidos con la biotecnología animal son: — Aumento del crecimiento y producción animal en el menor tiempo posible: por ejemplo, salmones de mayor tamaño, vacas que producen más leche… — Modificar la composición de la leche: introducción de genes humanos para obtener leche de vaca sin lactosa, con mayor contenido en lactoferrina, con mayor proporción de caseína… — Modificar la composición corporal: por ejemplo, cerdos con menor proporción de grasa. — Aumentar la resistencia a enfermedades. — Mayor eficacia reproductiva. En un futuro se prevé la utilización de animales transgénicos para obtención de tejidos u órganos de aplicación en transplantes.

A nivel mundial se comercializan más de 80 alimentos transgénicos. En la actualidad existen 15 organismos modificados genéticamente autorizados en la Unión Europea para diferentes usos según el Reglamento CE 1829/2003. Hasta la fecha, 22 productos más continúan en proceso de solicitud para su puesta en el mercado. Algunos de ellos se solicitan sólo para importación y procesado, pero otros incluyen el cultivo.

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La rapidez con que se ha ido incrementando la producción de alimentos transgénicos ha necesitado de una rápida acción legislativa, sobre todo por la demanda social de seguridad y de información al respecto. La Unión Europea aprobó en 1997 el primer reglamento sobre la comercialización de alimentos transgénicos. La normativa europea obliga a que cualquier nuevo alimento transgénico sea sometido a control y análisis antes de su producción y comercialización. En España, el responsable de estos controles es el Comité Nacional de Bioseguridad.

Según los Reglamentos 1829/03 y 1830/03 las nuevas obligaciones en relación con el etiquetado y la trazabilidad de los OMG son: — Obligación de informar al consumidor cuando se comercializa un OMG o un derivado de OMG, así como la obligación de trazabilidad en todos los eslabones de la cadena. — Etiquetado obligatorio incluso si no contienen ya trazas de ADN o de proteína derivada de la modificación genética. — El umbral de presencia accidental o técnicamente inevitable (adventicia) por encima del cual el etiquetado es obligatorio, se rebaja al 0,9% (el anterior era un 1%). Se establece un nuevo umbral (transitorio) de 0,5% para los OMG con una evaluación de riesgo favorable, pero que todavía no han recibido la autorización administrativa correspondiente en la Unión Europea.

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Hasta 1997 no era obligatorio un etiquetado específico para los alimentos obtenidos a partir de OMG, sin embargo, tal y como indica el Reglamento de etiquetado y trazabilidad de OMG de 2003, los alimentos o piensos modificados genéticamente deben etiquetarse, incluso aunque tras el procesado no contengan trazas de ADN ni de proteína derivada de la modificación genética. Las denominaciones específicas que deben aparecer en el etiquetado varían según se trate de: — Un alimento que es un OMG, debiendo indicarse «Modificado genéticamente». — Un alimento que esté producido a partir de OMG, debiendo indicarse «Producido a partir [nombre del ingrediente] modificado genéticamente». — Un alimento que contiene OMG, se indicará «Contiene [nombre del ingrediente] modificado genéticamente». La FIAB recomienda no incluir en el etiquetado afirmaciones tales como «libre de OMG», «no transgénico», «sin OMG» o similares.

El Reglamento 1830/03 define la trazabilidad como la capacidad de seguir la traza de los OMG y los productos producidos a partir de OMG a lo largo de la cadena de producción y distribución en todas las fases de su comercialización. Tener un sistema de trazabilidad implica poder guardar y transmitir información respecto al producto en cualquier operación que se realice con él. Es responsabilidad del proveedor el trasmitir la información relativa a los OMG y a sus derivados. Las empresas deben: — Controlar y evitar las contaminaciones cruzadas en aquellas empresas que se utilicen de manera simultánea materias primas modificadas genéticamente y convencionales. — Conservar la información durante cinco años de todas las transacciones realizadas de OGM o derivados.

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Cada alimento OMG es evaluado individualmente. No se autoriza la comercialización de OMG para uso alimentario sin una evaluación de riesgos favorable llevada a cabo caso por caso. Se parte de la idea de que los alimentos tradicionales presentan seguridad avalada por todo un historial de consumo y se trata de llevar a cabo una comparación de las propiedades del nuevo alimento en relación con su equivalente tradicional. Las diferencias que se pueden identificar, se evalúan con respecto a sus implicaciones de seguridad y nutricionales. De hecho, los alimentos transgénicos son los alimentos más evaluados en toda la historia de la alimentación y son el único caso en el ámbito de la alimentación, en el que su salida al mercado está condiciona a una autorización sanitaria previa, análoga a la que se lleva a cabo con los medicamentos. Se realizan estudios de ingesta en animales durante 90 días, aunque los expertos reconocen que los efectos a largo plazo son difíciles de evaluar por las diferencias entre especies. Para evaluar la potencial alergenicidad de los OMG hay estudios estandarizados disponibles.

En relación con los posibles riesgos asociados a los alimentos transgénicos figuran por un lado, los relacionados con la salud y por otro, las repercusiones sobre el medio ambiente. Riesgos para la salud — Resistencia a antibióticos: aunque en la actualidad está prohibido, se han empleado como marcadores de OMG, genes resistentes a antibióticos (ampicilina, neomicina, estreptomicina…). Estos genes inducen la síntesis de enzimas que degradan los antibióticos pudiendo reducir su eficacia terapéutica. Esto sería especialmente peligroso en personas que presenten inmunodeficiencias. — Alergias alimentarias: los alimentos constituidos por OMG podrían incrementar las alergias en respuesta a la exposición a proteínas con las que el hombre no había tenido contacto previo, bien porque introducen genes que codifiquen la síntesis de nuevas proteínas no presentes de modo natural en los alimentos, o bien porque contengan proteínas de organismos que no hayan sido consumidos como alimentos. Por el contrario, es preciso señalar que la técnicas de ADN recombinante pueden utilizarse para disminuir la alergenicidad de los alimentos, introduciendo genes que supriman la síntesis de ciertas proteínas alergenas de los alimentos. Riesgos sobre el medio ambiente — Pérdida de la biodiversidad: aumento de la resistencia de los OMG frente a los peligros de la naturaleza, lo que puede hacerlos más resistentes, desequilibrando el ecosistema y reduciendo la diversidad biológica. — Aumento de la contaminación ambiental con pesticidas: dado que los cultivos resistentes a herbicidas y fitosanitarios permiten su mayor utilización.

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ALIMENTOS FUNCIONALES El concepto de «alimento funcional» surgió en Japón en los años 80 en un intento de promocionar la salud y frenar los elevados costes sanitarios. En este sentido se creó un reglamento específico para regular los alimentos funcionales, también denominados FOSHU (alimentos para uso específico de salud). Desde entonces, se ha investigado una multitud de alimentos y componentes, haciendo, según los expertos, difícil definir estos alimentos. Algunos términos que vienen utilizándose para hacer referencia a estos alimentos son: — Alimentos de diseño: alimentos procesados que son suplementados con ingredientes naturales ricos en sustancias que previenen enfermedades. — Alimento nutracéutico o farmaalimento: cualquier producto que sea alimento o parte de él, que tiene beneficios saludables incluidas la prevención y tratamiento de enfermedades. — Sustancia fitoquímica: componente de frutas y verduras que puede ser ingerido a diario en grandes cantidades y que tiene capacidad de modular el metabolismo para la prevención del cáncer. — Agente quimiopreventivo: componente alimentario nutritivo o no, que es inhibidor potencial de la carcinogénesis.

ALIMENTOS FUNCIONALES

Salir

Surge en Japón en los años 80 (FOSHU)

Antecedentes históricos

Iniciativa del Gobierno para frenar los costes sanitarios Único país con reglamentación específica

Términos relacionados

– alimento de diseño – alimento nutracéutico – farmaalimento – sustancia fitoquímica – agente quimiopreventivo

Controversia

Existe todavía cierta controversia en relación con el nombre de alimento funcional, que se trata más bien de un concepto que de un tipo o grupo concreto de alimentos.

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A pesar de la controversia terminológica que todavía persiste en torno a los alimentos funcionales, la definición establecida en 1999 por el International Life Science Institute Europe (ILSI), es una de las más aceptadas entre los especialistas. Según el ILSI, un alimento puede considerarse funcional si ha demostrado satisfactoriamente que, además de tener los efectos nutricionales esperados, beneficia una o más funciones fisiológicas hasta el punto que mejora la salud o el bienestar y reduce el riesgo de contraer determinadas enfermedades. Entre las estrategias para obtener un alimento funcional se encuentran: — Adición de un componente nuevo de forma que se obtiene un alimento fortificado en algún nutriente con efectos beneficiosos (ejemplo: huevos fortificados en omega 3, leche con jalea real). — Aumento de la cantidad de un componente que ya está presente de forma que se alcancen cantidades que supongan un beneficio para la salud (ejemplos: lácteos enriquecidos en calcio, huevos enriquecidos en vitamina E). — Eliminación de un componente con efectos perjudiciales para la población en general o para un determinado grupo de población (ejemplos: alimentos desnatados o sin gluten). — Modificación de la biodisponibilidad de uno o más componentes que consigue mejorar la biodisponibilidad de los compuestos beneficiosos o dificultar la de los componentes perjudiciales que aporta el alimento (ejemplos: margarina con fitosteroles que reducen los niveles de colesterol sérico).

En relación con sus efectos positivos sobre la salud, los alimentos funcionales se han relacionado especialmente con beneficios en: — — — — — —

La fisiología digestiva. La regulación de procesos metabólicos. El crecimiento y desarrollo. La defensa frente al estrés oxidativo. El sistema cardiovascular. El sistema óseo.

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Probablemente, los alimentos funcionales que mejor se conocen son los que ejercen su influencia sobre la fisiología gastrointestinal. El término probiótico hace referencia a alimentos que incluyen microorganismos vivos, que al ser ingeridos en cantidad suficiente, sobreviven al tracto gastrointestinal y conllevan efectos beneficiosos para el huésped, entre los que destacan: — Atenuación de la intolerancia a la lactosa debido a que las bacterias productoras de ácido láctico incrementan la actividad lactasa del intestino delgado. — Efectos preventivos y terapéuticos en la diarrea: son muchos los estudios científicos que avalan la utilización de probióticos en la prevención y tratamiento de diarreas infantiles agudas por rotavirus. Los probióticos disminuyen la sintomatología y además estimulan el sistema inmune contra estos virus. — En adultos, se han encontrado efectos preventivos en las diarreas asociadas a tratamientos con antibióticos, y en la diarrea del viajero. — Estreñimiento: los probióticos también serían útiles en el tratamiento del estreñimiento y regulación del tránsito y funcionamiento intestinal. — Efecto sobre el sistema inmunológico: incrementa los niveles de células secretoras de anticuerpos, aunque los mecanismos no están del todo claros. — Enfermedad intestinal inflamatoria (crohn, colititis ulcerosa): los probióticos ejercen efectos antiinflamatorios sobre la mucosa intestinal. — Posible reducción del colesterol plasmático. — Posible prevención del cáncer colorrectal. Las principales especies bacterianas utilizadas como probióticos son: Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus casei. Las condiciones requeridas para los probióticos son: idoneidad, aplicabilidad tecnológica, competitividad, rendimiento y funcionalidad. Los prebióticos son hidratos de carbono de cadena corta, indigeribles por las enzimas humanas y que son fermentados por las bacterias del intestino grueso. Los más estudiados son los fructooligosacáridos (FOS) y la inulina. Los prebióticos afectan beneficiosamente al huésped estimulando de forma selectiva el crecimiento y/o la actividad de una o de un limitado número de especies de bacterias colónicas. Entre sus efectos positivos destacan: — Inhibición de bacterias patógenas. — Ser buen sustrato energético para el colonocito. — Incrementar la absorción de agua, calcio, magnesio, zinc, etc. — Disminuir la absorción de colesterol. Los simbióticos son mezclas de probióticos y prebióticos. Un ejemplo sería un alimento que contenga FOS y bifidobacterias. Sus efectos son sinérgicos, es decir, que por un lado estimulan el crecimiento de la flora intestinal, y por otro aportan sustratos para que dicha flora se desarrolle.

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La relación entre alimentos funcionales y el sistema cardiovascular ha sido también estudiada: — Lípidos: modificando tanto la cantidad como la calidad de grasa (aumentar la proporción de ácidos grasos poliinsaturados y disminuir los ácidos grasos saturados y los ácidos grasos trans). Los ácidos grasos omega 3 favorecen la dilatación de los vasos sanguíneos y disminuyen la agregación plaquetaria, la formación de trombos, los niveles de LDL-colesterol y triglicéridos, etc. En relación con los sustitutos de grasa, en el 2004 se aprobó en España la utilización de un nuevo ingrediente, el salatrim, utilizado en productos de panadería y confitería, destinados a personas que optan por una dieta hipocalórica para controlar su peso. El salatrim es equiparable a una grasa pero de bajo contenido calórico (6 kcal/g). Se trata de una mezcla de moléculas de triglicéridos con un ácido graso de cadena larga y dos de cadena corta, que se absorbe en menor proporción que las grasas naturales. Se han observado trastornos gastrointestinales en ingestas superiores a 30 g/día de este compuesto. — Fibra soluble (pectinas, ß-glucanos): su utilización en la elaboración de alimentos funcionales se asocia con la disminución de los niveles de LDL-colesterol. — Sodio: la disminución del contenido en sodio puede contribuir a disminuir la hipertensión arterial. — Isoflavonas de soja: se les atribuye una disminución de la colesterolemia. — Antioxidantes (ß-carotenos, flavonoides, tocoferoles etc.): previenen la oxidación de las LDL-colesterol, lo que disminuye la aparición de lesiones ateroscleróticas. — Fitosteroles: compiten en absorción con el colesterol, reduciendo los niveles de LDL-colesterol en un 10-15%. En el 2004 se aprueba el Reglamento comunitario por el que se establece la obligación específica de etiquetar aquellos alimentos e ingredientes alimentarios con fitosteroles, ésteres de fitosterol, fitostanoles o ésteres de fitostanol añadidos. En él se indica que deben evitarse ingestas superiores a 3 g/día ya que pueden disminuir la absorción de ß-carotenos. Tal y como indican diversas Decisiones de la UE, está permitido su uso en grasas amarillas para untar, aliños para ensaladas, productos de tipo leche fermentada, bebidas de soja y productos tipo queso, etc.

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Otras líneas de investigación de los efectos beneficiosos de los alimentos funcionales, están relacionadas con: — Crecimiento y desarrollo infantil óptimos: un crecimiento adecuado de los bebés está claramente influido por la ingesta de nutrientes principalmente: PUFA (desarrollo del cerebro y la visión), carnitina (mejor aprovechamiento de la grasa), ß-palmitato (mejor absorción de los lípidos), FOS (favorecer la función intestinal), y otros muchos como arginina, nucleótidos, hierro, zinc, yodo, etc. — Regulación de procesos metabólicos: hay enfermedades como la diabetes, la obesidad, el síndrome de resistencia a insulina, cuyo control se puede facilitar a través de una buena alimentación, y es un campo en el que los funcionales están muy presentes. Algunos ejemplos serían los alimentos con bajo índice glucémico, alimentos bajos en grasa, etc. — Defensa frente al estrés oxidativo: el exceso de radicales libres se ha relacionado con el envejecimiento y diversas enfermedades como el cáncer, enfermedades cardiovasculares, Parkinson, Alzheimer. Los nutrientes antioxidantes modulan la acción de estos radicales libres: vitaminas C y E, carotenoides, polifenoles, flavonoides, etc. — Sistema óseo: además del calcio, está cobrando importancia los alimentos enriquecidos en magnesio, vitamina D, zinc, etc.

Actualmente en el mercado puede encontrarse una gran variedad de alimentos potencialmente funcionales como: — Leches infantiles con PUFA, ß–palmitato, nucleótidos, taurina, carnitina, FOS, etc. — Lácteos enriquecidos en omega 3, ácido fólico, calcio, vitaminas A y D, fósforo, zinc etc. — Lácteos con probióticos y/o prebióticos — Galletas con inulina o FOS. — Lácteos desnatados. — Zumos y cereales enriquecidos con vitaminas y minerales. — Cereales enriquecidos en fibra. — Huevos enriquecidos con omega 3. — Margarinas o lácteos con ácido oleico. — Margarinas enriquecidas con fitosteroles. — Sal yodada. — Bebidas estimulantes con cafeína, gingseng, etc.

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La legislación de los alimentos funcionales atañe a aspectos de seguridad alimentaria e información adecuada al consumidor. Destaca la ausencia de una legislación internacional consensuada, por lo que se encuentran notables diferencias entre países. En Japón disponen desde 1991 una legislación específica que permite la comercialización de los llamados «alimentos para uso específico en la salud». Algunas alegaciones aceptadas en este país son: — Beneficioso en casos de hipercolesterolemia (alimentos con proteína de soja). — Ayuda a inhibir la absorción del colesterol (alimentos con chitosan). — Aumenta bifidobacteria intestinal o Mejora la función gastrointestinal (alimentos con oligosacáridos). En Estados Unidos, la Food and Drug Administration, permite desde 1993 alegaciones de salud o health claims, siempre avaladas científicamente, en determinadas situaciones: Calcio

Osteoporosis

Sodio

Hipertensión arterial

Azúcares

Caries dental

Grasas en la dieta

Cáncer

Grasas saturadas y colesterol en la dieta

Coronariopatías

Productos a base de cereales, frutas y vegetales

Cáncer

Folatos

Defectos del tubo neural al nacer

Alcohol de la dieta

Caries dental

Fibra soluble de determinados alimentos

Coronariopatías

Proteína de soja

Coronariopatías

Esteroles de fitoestanol o fitosterol

Coronariopatías

Alimentos integrales

Coronariopatías y determinados cánceres

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En Europa se ha aprobado recientemente el Reglamento 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables de los alimentos, que contempla la demostración científica de los efectos beneficiosos atribuidos a los alimentos funcionales y establece los requisitos que deben cumplir los alimentos para incluir en su etiquetado declaraciones nutricionales. En esta nueva normativa se propone la adopción de una lista de propiedades saludables asociadas a ciertos tipos de alimentos. En la propuesta de reglamento se define declaración, como cualquier mención que afirme, sugiera o implique que un alimento posee propiedades nutricionales específicas debido a: — Su aporte energético: proporciona o no, nivel aumentado o disminuido. — Nutrientes o sustancias: contiene o no, nivel aumentado o disminuido. Se define declaración de propiedades saludables como cualquier mención que afirme, sugiera o implique que existe una relación entre una categoría de alimentos, un alimento o uno de sus constituyentes, y la salud. Y por último, se define declaración de reducción del riesgo de enfermedad como cualquier mención que afirme, sugiera o implique que el consumo de una categoría de alimentos, un alimento o uno de sus constituyentes, reduce significativamente un factor de riesgo de aparición de una enfermedad humana.

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Según este Reglamento, solamente se autorizará el uso de declaraciones nutricionales y de propiedades nutricionales si se cumplen una serie de requisitos, entre los que se encuentran los siguientes: — Se ha demostrado mediante estudios científicos que la presencia o ausencia implicada posee el efecto nutricional o saludable declarado. — Se permitirían, como excepción a la norma general de etiquetado, declaraciones de reducción de riesgo de enfermedades previa autorización comunitaria y aclarando que las enfermedades son de etiología multifactorial. — La sustancia está o no en cantidad suficiente para ejercer el efecto declarado. — Cabe esperar que la declaración sea comprendida por el consumidor medio. — Las declaraciones harán referencia a los alimentos listos para su consumo. — Indicar la cantidad de alimento y patrón de consumo requeridos para obtener el efecto benéfico declarado. — Deberá indicarse en su etiquetado la importancia de una dieta equilibrada y un estilo de vida saludable. — Indicar una advertencia para las personas que deberían evitar el consumo del alimento. — Indicar la advertencia de no superar las cantidades de producto que puedan representar un riesgo para la salud. — No se permiten declaraciones sobre beneficios generales o que hagan referencia a funciones psicológicas o comportamentales ni a consejos médicos. Recientemente, la Comisión de Expertos de FUFOSE (Functional Food Science Europe) e ILSI Europe (International Life Sciencies Institute Europe), han elaborado un Documento de Consenso sobre las alegaciones en los alimentos funcionales. La fundamentación científica de una alegación es difícil y requiere tiempo. En este Documento de Consenso se afirma que pueden usarse marcadores validados específicos para fundamentar alegaciones relacionadas con la salud en determinados alimentos. En este esquema la novedad radica, a diferencia de otras metodologías, en relacionar el tipo de alegación efectuada con el tipo de marcador sobre el que se basa la prueba. Algunos ejemplos de alegaciones de mejora de una función serían «ciertos oligosacaráridos pueden estimular el crecimiento de la flora intestinal», «la cafeína puede estimular el rendimiento intelectual», el folato puede ayudar a mantener niveles plasmáticos adecuados de homocisteína», etc. Algunos ejemplos de alegaciones de reducción del riesgo de enfermedad serían: «el folato puede prevenir el riesgo de defectos en el tubo neural», «la ingesta apropiada de calcio puede reducir el riesgo de osteoporosis», la ingesta de probióticos puede reducir el riesgo de infección por rotavirus en niños de corta edad», etc.

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El gran auge y popularidad que están cobrando los alimentos funcionales hace necesario que se incrementen también las investigaciones en todo lo referente a su consumo. Además de estudiar su eficacia y demostrar los efectos beneficiosos sobre la salud, hay también otros aspectos de los alimentos funcionales que deben ser tenidos en cuenta: — Toxicidad: los alimentos funcionales podrían presentar cierta toxicidad relacionada precisamente con el incremento en la ingesta de ingredientes funcionales. Por ello, son necesarios más estudios que permitan determinar su ingesta máxima tolerable. — Marcadores de funcionalidad: deben validarse marcadores biológicos que sirvan para verificar que efectivamente se produce una mejora de la salud o una disminución del riesgo de padecer una enfermedad determinada. — Interacciones: dada la gran oferta de alimentos funcionales y el creciente consumo, se requieren también estudios que valoren su frecuencia de consumo recomendada y posibles interacciones entre ellos. — Legislación y protección del consumidor: el objetivo es contar con una legislación que regule la aprobación, elaboración y comercialización de alimentos, con vistas a garantizar la protección del consumidor.

Aunque es cierto que los alimentos funcionales pueden contribuir a mejorar la salud, hay que tener presente que por si solos no curan ni evitan enfermedades. Tampoco resultan imprescindibles, ya que a lo largo de la historia el hombre ha sobrevivido sin ellos. No existen alimentos buenos o malos, sino dietas adecuadas o inadecuadas, y en este sentido el objetivo final es conseguir una dieta funcional que cubra las necesidades nutricionales y promueva la salud. Los alimentos funcionales constituyen una alternativa a tener en cuenta en determinadas situaciones.

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ALIMENTOS ECOLÓGICOS En la actualidad, la explotación agraria y ganadera intensiva conlleva una serie de inconvenientes: — Deterioro del medio ambiente debido a la desertización, el aumento de plagas, la desaparición de especies animales y vegetales, así como contaminación de aguas y suelos. — Aumento de la resistencia a los agroquímicos, malas hierbas, insectos y enfermedades. — Riesgos para la salud como consecuencia de los pesticidas utilizados. — Sustitución de pequeñas explotaciones por agroindustrias a gran escala. — Incremento de la producción que conlleva excedentes en la producción agrícola.

En los años 50, el principal objetivo de la agricultura era satisfacer las necesidades inmediatas de alimentos y mejorar el nivel de autoabastecimiento de la Unión Europea mediante un fuerte incremento de la productividad.

DESARROLLO En los años 70 empieza a surgir una toma de conciencia acerca de la necesidad de proteger el medio ambiente, debido a los problemas que plantea la gran proliferación en el empleo de fertilizantes, plaguicidas y pesticidas. En los años 80 se produce el despliegue de la agricultura ecológica con el objetivo de una producción agraria más respetuosa con el entorno. Pero en este periodo no existe un control legislativo de la agricultura ecológica, debido en parte a la confusión existente acerca del término ecológico y a la utilización fraudulenta de indicaciones que hacen referencia a este modo de producción. Habría que esperar hasta los años 90, cuando la Unión Europea, en el contexto general de la política de calidad de los productos agropecuarios, comienza a perfilar un complicado entramado legal. De esta manera se responde a la demanda de los consumidores de que exista regulación de los productos ecológicos.

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Preocupacion por el medio ambiente Desarrollo de la agricultura ecológica Productividad

Desarrollo legislativo

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Los alimentos ecológicos son aquellos que han sido obtenidos mediante prácticas agrícolas y ganaderas respetuosas con el medio ambiente en las que se prescinde del empleo de productos químicos de síntesis como fertilizantes, plaguicidas, abonos químicos, antibióticos u hormonas de crecimiento.

Según define el Codex alimentarius, la producción ecológica es el «sistema de ordenación de la producción que promueve y mejora la salud del agrosistema, con inclusión de la biodiversidad, los ciclos biológicos y la actividad biológica del suelo». Este tipo de producción, según las directrices del Codex alimentarius, pretende: — Emplear prácticas de trabajo enfocadas a la protección del medio ambiente. — Ocupar el espacio rural de manera más armoniosa. — Mantener la fertilidad del suelo a largo plazo. — Reutilizar desechos para reducir empleo de recursos no renovables. — Procurar el bienestar de los animales. — Obtener producción agrícola de gran calidad.

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Los principios de la producción ecológica pretenden aumentar la fertilidad y la actividad biológica del suelo gracias a: — Abono en verde: se trata de introducir plantas de forma manual o mecánica en el suelo para favorecer la incorporación de nutrientes (ejemplo: leguminosas). — Utilización de plantas de enraizamiento profundo para movilizar nutrientes en las capas profundas del suelo (ejemplo crucíferas). — Empleo de abono orgánico (preferentemente estiércol de ganado ecológico) para favorecer la remineralización del suelo. — Empleo de fertilizantes autorizados (minerales naturales de baja solubilidad como por ejemplo sulfato de potasio, calcio o magnesio) que frenan la erosión y la contaminación agrícola de suelos y aguas. Para luchar contra plagas y enfermedades: — Selección de variedades y cultivos resistentes: elección de semillas autóctonas que ya están adaptadas a las características de la tierra, del clima, así como a la humedad de la zona. — Rotación de cultivos: la sucesión planificada de varios cultivos en el mismo suelo consigue incrementar la fertilidad del suelo así, como reducir el riesgo de plagas y enfermedades. — Laboreo no agresivo: forma de labrar el suelo que minimiza la actividad biológica de los microorganismos del suelo y su estructura física. — Protección natural frente a parásitos: utilización de preparados repelentes específicos, trampas, introducción de insectos para el control de plagas, etc. — Uso de métodos mecánicos y térmicos para el control de malas hierbas, pero no están autorizados los herbicidas. Además, se eliminan la práctica totalidad de los tratamientos pesticidas sobre los cultivos, lo que permite que estén libres de residuos de productos químicos de síntesis, así como asociarse con una menor contaminación medioambiental. Si estas medidas no fueran suficientes, se permite la utilización de fitosanitarios autorizados.

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Los principios de la producción de ganadería ecológica, incluyen: — Utilización de pasto, forraje y alimentos obtenidos mediante prácticas de la agricultura ecológica, preferentemente procedentes de la propia explotación. — Está expresamente prohibida la alimentación forzada. Sí están autorizadas ciertas sustancias minerales, oligoelementos y vitaminas para lograr que la alimentación sea más adecuada. — En relación con la prevención de enfermedades, cabe destacar que se utilizarán las razas que mejor se adapten al entorno y se mantendrá una densidad adecuada de animales. Se autoriza el uso de productos homeopáticos o fitoterapeúticos. El uso de medicamentos veterinarios y antibióticos queda reservado para animales enfermos y nunca como medida preventiva. — Todos los animales deberán tener acceso a zonas al aire libre y a zonas de pasto. — Se especifican la superficies mínimas de alojamiento para cada una de las especies. — Se exige una edad mínima para el sacrificio de animales y se prohíbe cualquier mutilación animal. — También se regula el número máximo de cabezas por unidad de superficie. — Se indican los productos de limpieza y desinfección autorizados. — Control de la cantidad de deyecciones por unidad de superficie para evitar contaminación de las aguas por compuestos nitrogenados. Además, se prohíbe expresamente la utilización de sustancias artificiales destinadas a estimular el crecimiento o controlar la reproducción. La agricultura ecológica se encuentra regulada legalmente en España desde 1989, fecha en que se aprobó el Reglamento de la Denominación Genérica «Agricultura Ecológica», que ha venido aplicándose hasta la entrada en aplicación del Reglamento (CEE) 2092/91 del Consejo, sobre la producción agrícola ecológica y su indicación en los productos agrarios y alimenticios. Este Reglamento es de aplicación a los productos agrícolas vegetales no transformados, a animales y productos animales no transformados, así como a productos elaborados a partir de ellos. Se establecen los principios de producción agrícola ecológica, los fertilizantes y demás productos autorizados. Posteriormente, este Reglamento se ha ido modificando y completando en aspectos relativos a la: — — — —

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Producción animal. Creación del logotipo ecológico. Términos utilizados para designar alimentos ecológicos. Autorización de una proporción limitada de alimentos convencionales en la alimentación del ganado ecológica si se demuestra la imposibilidad de obtener alimentos de producción exclusivamente ecológica.

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La etiqueta ecológica queda restringida para productos que cumplan las siguientes condiciones: — Que al menos el 95% de los ingredientes deben ser producidos siguiendo las normas de la agricultura ecológica. — Que hayan estado sometidos a control durante todo el proceso de producción y de elaboración, lo que implica estar sujetos a un régimen de inspección. — Que se vendan en envases sellados o se comercialicen como alimentos preenvasados. — Que lleven etiqueta con el nombre, razón social del productor así como el número de código del organismo de certificación. Los productos que tengan un porcentaje de ingredientes ecológicos entre el 70 y 90% sólo pueden hacer referencia a este método de producción en la lista de ingredientes, pero no en la denominación de venta. Cuando el alimento contenga menos del 70% de ingredientes ecológicos, no se podrá hacer ninguna referencia al método de producción ecológica ni en el etiquetado ni en la publicidad.

La elaboración de alimentos ecológicos procesados tiene una serie de requisitos entre los que figuran: — Ajustarse a la lista de aditivos permitidos en este tipo de alimentos (gomas, ácidos naturales, algunos aromatizantes). — No se pueden emplear alimentos modificados genéticamente. — Está permitido emplear una cierta proporción de alimentos de origen agrario no ecológico, siempre y cuando no haya la posibilidad de obtenerlos, o al menos en las cantidades requeridas para la producción (ejemplo: frutas tropicales). — No pueden utilizarse simultáneamente un mismo ingrediente de origen ecológico y convencional. — Se limita el uso de ingredientes agrarios no ecológicos.

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En España, desde 1993, el control y la certificación de la producción agraria ecológica se lleva a cabo mayoritariamente a través de Consejos o Comités de Agricultura Ecológica territoriales. Actualmente existen 17 organismos de control, la mayoría de ellos tienen un logotipo similar, a excepción de Andalucía. Para que un producto elaborado en España pueda denominarse ecológico debe someterse al Reglamento CEE 2092/91 y pasar por un registro dependiente del Consejo Regulador de la Comunidad Autónoma correspondiente. Como distintivo para que el consumidor pueda distinguir en el mercado los productos de la agricultura ecológica, todas las unidades envasadas, además de su propia marca, llevan una etiqueta (o contraetiqueta) numerada y un logotipo o anagrama específico con el nombre y/o el código de la autoridad u organismo de control y la leyenda «Agricultura Ecológica».

En los últimos años ha existido gran controversia en relación con las denominaciones «bio» y «eco» para aludir a los alimentos producidos mediante prácticas ecológicas. La normativa europea estableció inicialmente que ambos términos hacen referencia a métodos de producción ecológica. Sin embargo, España aprobó en 2001 un Real Decreto por el que sólo permitía utilizar la denominación «ecológico o eco» para referirse a productos ecológicos. Esto supuso que el término «bio» podía aplicarse a alimentos no ecológicos, por ejemplo, los lácteos, lo que supuso un conflicto entre ambas normativas. El Reglamento CE 392/2004 dice expresamente que «biológico o bio» hace referencia, en cualquier idioma, a productos obtenidos por métodos ecológicos. En julio de 2005 el Tribunal de Justicia de la UE dictaminó que la legislación comunitaria prohíbe actualmente que en España se use el término «bio» para alimentos que no proceden de la agricultura ecológica o biológica. Por tanto, la legislación española ha de proteger también la denominación «biológico o bio».

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Ventajas de los alimentos ecológicos — El beneficio más destacable de la producción ecológica es su menor repercusión sobre el medio ambiente. — Las prácticas ecológicas fomentan la biodiversidad tanto animal como vegetal. — Conserva la fertilidad de la tierra debido a la utilización de abonos orgánicos, abandono de las técnicas de monocultivo y utilización de fertilizantes orgánicos de baja solubilidad que contaminan menos el suelo. — Se produce una utilización óptima de los recursos naturales que conlleva una producción denominada sostenible. — El abandono de los tratamientos pesticidas consigue que los alimentos vegetales (sobre todo frutas y verduras) tengan menos residuos tóxicos — El nitrato se emplea abundantemente en la industria de los fertilizantes, por lo que el contenido en nitratos suele ser menor en los vegetales ecológicos (sobre todo en verduras y patatas). En el organismo los nitratos pueden transformarse en nitritos, que a su vez pueden dar lugar a sustancias cancerígenas. — Los vegetales ecológicos parecen tener mayor cantidad de metabolitos secundarios procedentes de las plantas relacionados con sus sistemas de defensa. Estos metabolitos podrían tener efectos beneficiosos sobre la salud. — En relación con la ganadería ecológica, algunos estudios apuntan a que tanto la leche como los derivados lácteos de origen ecológica podrían contener menor proporción de aflatoxina M1 y aminas biógenas. Hay que señalar que la producción ecológica también conlleva una serie de inconvenientes. Por un lado, implica un mayor volumen de trabajo, tanto en maquinaria como el mano de obra y preparación de los productos, debido a la búsqueda alternativa de fertilizantes y plaguicidas. Todos estos factores contribuyen a que los alimentos ecológicos tengan un mayor coste, pudiendo incluso duplicar o triplicar al del producto tradicional. Por otro lado, los alimentos ecológicos en algunos casos pueden presentar algunas diferencias organolépticas si se comparan con los productos tradicionales: — Color menos brillante y homogéneo. — Presencia de mayores imperfecciones y defectos superficiales. — En ocasiones el tamaño y la forma pueden ser irregulares. Todas estas características pueden conferir un peor aspecto a los alimentos ecológicos, que pueden influir negativamente en su aceptación por parte del consumidor. La razón que explica este peor aspecto es la no utilización de productos químicos. Además, se ha observado que los alimentos ecológicos tienen menor vida útil.

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Durante los años 80-90 se realizaron muchos trabajos comparativos del valor nutritivo entre los alimentos ecológicos y los tradicionales, que pusieron de manifiesto que no existen claras evidencias científicas que demuestren que los alimentos ecológicos sean más nutritivos que los convencionales. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto al contenido en la mayoría de vitaminas, minerales, azúcares, licopeno, fibra, etc. Algunos estudios sí que apuntan a que los vegetales de hoja verde, las patatas y las frutas de origen ecológico presentan un mayor contenido en vitamina C. Además, las patatas ecológicas parecen ser más ricas en potasio y fósforo. Asimismo, se han encontrado cantidades menores de proteínas en los cereales ecológicos, lo que dificultaría sus propiedades de panificación.

El Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación, en su Plan Estratégico para la producción ecológica 2004-2006, incluye las siguientes acciones para promover el consumo de alimentos acológicos: — Ayudas al desarrollo rural. — Difusión de los métodos de producción ecológica. — Fomento de la presencia de productos ecológicos en ferias nacionales e internacionales. — Campañas de información y promoción del consumo de alimentos ecológicos. — Etc.

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BIBLIOGRAFÍA Y LINKS DE INTERÉS • López Nicolás, J. M. Nuevos alimentos para el siglo XXI. Fundación Universitaria San Antonio. 2004. • Astiasarán, I. y col. Alimentos y Nutrición en la Práctica Sanitaria. Madrid: Díaz de Santos. 2003. • Martínez, J. A. y Del Moral, A. A. ¿Sabemos realmente lo qué comemos? Ed. Enusa, 2005. • • • • • • • •

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Nuevas tendencias en la alimentación

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3. ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA García, M. y Zubieta, M. I.

INTRODUCCIÓN La infancia engloba diferentes periodos: lactancia, 1 a 3 años, preescolar y escolar. Cada uno de ellos presenta características definidas y diferenciadas y, sirve para preparar el siguiente. Desde el punto de vista nutricional la infancia se caracteriza por unos elevados requerimientos derivados del importante crecimiento y desarrollo propios de esta etapa. La alimentación en la infancia debe proporcionar la energía y nutrientes adecuados acordes con las necesidades individuales para lograr un correcto crecimiento, desarrollo y estado de salud. Durante la infancia, además de cuidar la alimentación, es importante tener en cuenta que se adquieren los hábitos alimentarios que determinarán la alimentación durante el resto de la vida y que afectarán a la salud tanto presente como futura. Por ello, se debe tener especial cuidado en la educación nutricional del niño, intentando que aprenda a realizar una dieta equilibrada y que adquiera unos hábitos alimentarios saludables.

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CRECIMIENTO El organismo humano está en constante crecimiento y renovación desde el momento de la concepción hasta la pubertad. El crecimiento es el rasgo fisiológico que define al niño y lo diferencia del adulto. Es un proceso complejo que no sólo consiste en un aumento del peso y de la talla, sino que además se asocia con cambios en la proporción de grasa, músculo y agua del cuerpo. El crecimiento es un proceso continuo, aunque su ritmo o velocidad varían a lo largo de la edad infantil, diferenciándose tres periodos: — Crecimiento rápido: se da en la primera infancia (de 0 a 1 año), en la cual el peso llega a triplicarse respecto al nacimiento y la talla se duplica. — Crecimiento estable: típico de la edad preescolar y escolar, en el que en general la talla suele aumentar 5-7 cm/año y el peso 2,5-3,5 kg/año. — Crecimiento acelerado: propio de la pubertad y que supone un aumento en la cantidad de grasa y músculo (distinto en las chicas y en los chicos), comúnmente llamado «estirón puberal». En esta etapa se producen además importantes cambios psicológicos y de maduración sexual, lo que la hace aún más vulnerable. En cada uno de estos periodos se observan diferencias en cuanto a las necesidades nutricionales que deberán tenerse presentes a la hora de establecer una alimentación adecuada. Son muchos los factores que influyen en el crecimiento (herencia genética, hormonas, enfermedades, etc.), pero sin lugar a dudas, la alimentación es uno de los más importantes. Una alimentación inadecuada, tanto por exceso como por defecto, puede provocar alteraciones del crecimiento. Para que el crecimiento se realice con normalidad, tal y como muestran las representaciones gráficas, debemos lograr el equilibrio entre las necesidades extra de esta etapa y el aporte de energía y nutrientes.

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Para valorar si el desarrollo en un niño es adecuado se utilizan las curvas de crecimiento, que comparan con patrones previamente establecidos, cómo es la ganancia de peso y talla de un niño desde el nacimiento hasta los 18 años. De esta forma, se puede determinar si el ritmo es normal y se pueden detectar de forma temprana posibles retrasos o aumentos de peso excesivos. El seguimiento de las medidas de peso y talla (entre otras medidas antropométricas) a lo largo del tiempo permite evaluar el proceso del desarrollo y crecimiento del niño. La mejor forma de valorar el crecimiento de un niño es realizando medidas seriadas para contrastarlas con los patrones de referencia de crecimiento, por ello, la evaluación antropométrica debe formar parte de los exámenes de salud realizados al niño. La comparación de los valores antropométricos obtenidos en un niño/a con el patrón de la población de su entorno, permite determinar si ésta se halla dentro de los límites de la distribución normal de la población, teniendo en cuenta que la definición de normalidad para cada parámetro antropométrico se basa en criterios estadísticos.

NECESIDADES NUTRICIONALES Desde el punto de vista nutricional, la infancia en su conjunto es proporcionalmente la etapa de la vida en la que las necesidades de nutrientes son más elevadas, por tanto el riesgo de deficiencias es mayor. Además, como el organismo está todavía inmaduro y en proceso de crecimiento, los desequilibrios pueden tener mayores consecuencias que en otras edades, llegando en ocasiones a ser irreversibles.

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ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE (0-1 AÑO) La lactancia es el periodo que transcurre desde el nacimiento hasta los 12 meses. Se define como una etapa crítica desde el punto de vista nutricional debido al gran aumento de las necesidades nutricionales y a la limitación en la forma de alimentación del bebé, consecuencia de la inmadurez de muchos órganos y funciones implicadas directamente en el proceso de la alimentación, digestión, absorción y eliminación de nutrientes. Las necesidades de energía del lactante son muy elevadas y se suelen indicar en kilocalorías por kilogramo de peso. Comparadas con las necesidades del adulto, son casi el triple. Desde el nacimiento hasta los 6 meses, la ingesta recomendada de energía en los lactantes es de 108 kcal/kg de peso/día, y de los 6 meses hasta la edad de un año, de 98 kcal/kg de peso/día. La proporción recomendada de la energía que debe ser aportada por proteínas, hidratos de carbono y lípidos, sigue como modelo la que tiene la leche materna. En cuanto a las necesidades de proteínas, de 0-6 meses se necesitan 2,2 g /kg de peso/día, y de los 6 a los 12 meses de edad, los requerimientos disminuyen a 1,6 g /kg de peso/ día. En total, las proteínas suelen suponer de un 11 a un 15 % del total de energía que ingiere el lactante. Es importante tener en cuenta que una cantidad excesiva de proteínas puede sobrecargar el riñon aún inmaduro del bebé, por lo que se debe tener especial cuidado en la preparación de los biberones. Además de los ocho aminoácidos esenciales en la edad adulta (leucina, isoleucina, valina, fenilalanina, lisina, triptófano, metionina y treonina), en la primera infancia resulta también esencial la histidina. Los lípidos deben aportar alrededor del 30% al 50% de las calorías totales que ingiere el lactante, lo que supone de 3,5 a 6 g / kg de peso/ día. Hay que cubrir especialmente los requerimientos de ácidos grasos esenciales (ácido linoleico y alfa-linolénico) necesarios para un adecuado desarrollo del sistema nervioso. Los hidratos de carbono suelen suponer el 40-50% del aporte calórico total, y cuando el lactante es alimentado exclusivamente con leche, este aporte de hidratos de carbono es mayoritariamente en forma de lactosa y el resto oligosacáridos. La lactosa es una de las fuentes de energía más importantes para el lactante, favorece la absorción de minerales presentes en la leche y es necesaria para el desarrollo cerebral del bebé. Además indicar que los oligosacáridos parecen tener un efecto positivo sobre la flora intestinal y los mecanismos de defensa del lactante. El lactante también presenta unas necesidades importantes de agua, en torno a 1 ml / kcal ingerida/ día. Si no se cuida el aporte de agua, es fácil que el lactante se deshidrate. Las necesidades hídricas se ven modificadas por las características individuales de cada niño, factores ambientales como la temperatura elevada, humedad y altitud, fiebre, pérdidas anormales extra, densidad de la orina, carga de solutos y densidad energética de la dieta. La proporción de agua corporal en el niño va disminuyendo desde el nacimiento hasta estabilizarse en la etapa adulta, lo que explica la disminución de las necesidades por kg de peso con la edad.

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En cuanto al aporte de vitaminas, señalar que deben vigilarse las cantidades de vitaminas liposolubles, ya que son almacenadas por el organismo. Aportes excesivos provocarían toxicidad, al contrario de lo que ocurre con las vitaminas hidrosolubles que no son almacenadas y han de aportarse con regularidad para evitar deficiencias. Los aportes de vitamina D se condicionarán a niveles máximos de 1.000 UI/ día y según la exposición solar que exista. En cuanto a la vitamina K, está aconsejado que al nacimiento se administre un suplemento al igual que de vitamina E para evitar problemas de salud derivados de su deficiencia.

En relación con los minerales, cabe señalar que su absorción es mayor si el lactante se alimenta con leche materna, sobre todo en el caso del calcio y del hierro. Por este motivo las fórmulas lácteas suelen enriquecerse en minerales, ya que su aprovechamiento es menor. Sodio, potasio y cloro La adaptación del niño a diferentes aportes de sal está reducida debido a su limitada capacidad de concentración renal, así sus aportes deben ser controlados para evitar la sobrecarga de solutos y mantener un óptimo equilibrio hidromineral. Calcio, fósforo y magnesio La absorción del calcio puede variar desde el 20 al 70%, dependiendo principalmente del tipo de alimentación del niño, lo que condicionará los aportes recomendados en la dieta, que en ninguno de los casos excederá los 2.500 mg/día. Su aporte mantendrá una relación de 1,2 y 2 con el aporte de fósforo, recomendándose aportes de 30 mg/100 kcal (20 mg/100 ml de fórmula) y un máximo de 50 mg/100 kcal. Oligoelementos Destacar como indispensables: hierro, zinc, flúor, cobre, yodo, selenio, cromo, cobalto, molibdeno, níquel y silicio. Entre todos ellos, merece una mención especial el hierro, ya que a partir de las ocho semanas de vida las necesidades no son cubiertas con la alimentación y a partir del tercer mes se requieren aportes extras para cubrir la necesidad de 1 mg/kg/día. Se recomienda no superar la ingesta total de 15 mg/kg/día.

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Lactancia materna La lactancia materna es la forma más idónea de alimentar al recién nacido. Se adapta perfectamente a las necesidades del lactante hasta los 4-6 meses. A partir de este momento, debe complementarse con otros alimentos, ya que la leche resulta insuficiente para cubrir los requerimientos nutricionales y asegurar un crecimiento y desarrollo adecuados. Promoción de la lactancia materna En España, alrededor del 80% de las madres tras el alta hospitalaria amamantan a sus bebés, pero lo cierto es que a los 3 meses, sólo una cuarta parte de los niños siguen recibiendo lactancia materna. Dado que la leche es el mejor alimento para el recién nacido, se entiende que deba cuidarse especialmente su promoción. Esta promoción debe iniciarse en el embarazo, momento en el que se empieza a almacenar grasa que posteriormente será utilizada para producir leche. A continuación se presenta el «Decálogo elaborado por la OMS/ UNICEF para la protección, promoción y apoyo a la lactancia natural». Decálogo para la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna 1. Disponer de una política sobre lactancia natural que se ponga en conocimiento de todo el personal de salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud para que pueda poner en práctica dicha política de promoción. 3. Informar a todas las mujeres embarazadas de los beneficios de la lactancia materna y la forma de ponerla en práctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5. Enseñar a la madre cómo se debe amamantar al niño y cómo mantener la lactancia. 6. No dar al recién nacido más que la leche materna, ni agua ni ningún otro alimento, salvo prescripción médica. 7. Facilitar la cohabitación de la madre y el niño las 24 horas del día. 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite. 9. No dar a los niños alimentados a pecho chupetes artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos al salir del hospital.

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Leche materna La lactancia materna, resulta beneficiosa tanto para el lactante como para la madre desde el punto de vista nutricional e inmunológico, así como psicológico, fisiológico, social e higiénico. Asegura un óptimo crecimiento y desarrollo del niño ofreciendo múltiples ventajas relacionadas con sus propiedades físicas, composición y características biológicas. — Nutricionalmente: aporta nutrientes en proporciones óptimas para el niño, permite una adaptación automática a sus necesidades y está adaptada a la inmadurez de la función digestiva y renal del recién nacido. Además, los nutrientes que aporta son de alta calidad nutricional, ya que presentan una mayor biodisponibilidad, con respecto a las leches artificiales. Contiene factores que favorecen su digestión y su absorción, por lo que su aprovechamiento por el niño es mejor en comparación con las leches artificiales. Es dinámica en cuanto a su composición ya que va adaptándose al momento madurativo del niño. — Interviene en la regulación del apetito: el contenido en grasa de la leche materna va aumentando a lo largo de la tetada, lo que conlleva a que aparezca sensación de saciedad en el niño y que su apetito se regule de manera más fisiológica y adecuada. — Inmunológicamente: la leche materna contiene factores (inmunoglobulinas, lactoferrina, factor bífidus) que ayudan a reforzar el sistema inmune del bebé frente a infecciones gastrointestinales, respiratorias, urinarias… Parece tener un papel protector en la aparición de alergias alimentarias, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o enfermedad celíaca. — Psicológico: permite establecer un vínculo afectivo muy estrecho entre madre e hijo.

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La variabilidad de la composición química de la leche viene determinada por gran variedad de factores, de los cuales, los más significativos son: la duración de la gestación, la alimentación materna, el estado nutricional materno, el momento de la lactancia (calostro, transición, madurez), el día, el momento del día e incluso de la toma. La composición nutritiva evoluciona durante los primeros 15 días. Desde el nacimiento al 5o día se presenta el calostro, rico en proteínas y valor energético bajo. Del 6o día al 12o día se enriquece en lactosa y lípidos. Y, a partir del 12o día se establece la leche madura, que cubrirá todas las necesidades nutricionales durante los 4-6 primeros meses de vida. La leche madura posee características propias que la diferencian de la artificial, éstas son las que la distinguen y establecen como el alimento más adecuado para la alimentación del niño en sus primeros meses de vida. Principales características de la leche materna No posee proteínas alergenizantes, asegura un aporte adecuado de aminoácidos, tanto en cantidad como proporción y número de todos los aminoácidos requeridos por el lactante, se adapta a él a lo largo del periodo de lactancia, al igual que ocurre con el aporte de colesterol, lípidos y ácidos grasos esenciales. El aporte de glúcidos se realiza mediante el disacárido lactosa, fuente de energía y galactosa, que favorece el establecimiento de la actividad lactásica y absorción del calcio. Su contenido en oligosacáridos, por su parte, favorece el establecimiento de la flora bifidógena. En relación a los aportes de minerales destacar el calcio y hierro, ya que se diferencian por su alta biodisponibilidad. Además de todo lo expuesto, la leche materna proporciona factores de defensa al lactante. Es en el calostro donde alcanza sus valores máximos, para ir descendiendo posteriormente a las dos o tres semanas de iniciada la lactancia. Estos factores de defensa están constituidos por anticuerpos específicos para múltiples bacterias, virus y anticuerpos inactivadores de enterotoxinas.

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Fórmulas infantiles La lactancia materna es la mejor opción para alimentar al recién nacido en los primeros meses de vida, aunque también existen preparados elaborados con el fin de asemejarse a la leche humana y sustituirla, lo que genéricamente se denomina «lactancia artificial». La lactancia artificial se lleva a cabo mediante fórmulas infantiles, productos destinadas a la alimentación de los lactantes, adecuados para sustituir total o parcialmente a la leche humana. Las fórmulas adaptadas están diseñadas para responder a las necesidades específicas del niño lactante. Se obtienen modificando la leche de vaca, de tal manera que se parezca lo más posible a la leche materna. Esto presenta inconvenientes tales como el descenso de la tasa de caseína y el aumento de betalactoglobulinas de fuerte potencial alergénico. Las leches infantiles deben cumplir con las directrices establecidas por la Unión Europea y la Organización Mundial de la Salud. Para un óptimo crecimiento del bebé, las fórmulas adaptadas deben administrarse siguiendo puntualmente las instrucciones del fabricante. Además, es preciso poner especial atención a la esterilización de los utensilios utilizados para dar de comer al niño, y reducir así los riesgos de contaminación, ya que los bebés alimentados con preparados no tienen la misma protección inmunológica que los bebés amamantados, y su exposición a agentes patógenos a través de la alimentación es mayor.

La lactancia artificial se utilizará en aquellas situaciones en que la lactancia materna no sea posible o resulte insuficiente. Puede estar indicada en niños con anomalías congénitas que interfieren con la lactancia natural, alergias y errores congénitos del metabolismo, entre otros. También estará indicada en situaciones en las que la madre se encuentre imposibilitada para lactar, como puede ser por presencia de alguna enfermedad infecciosa (SIDA), por estar sometida a tratamiento farmacológico, etc.

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Fórmulas de inicio Estos preparados cubren por sí solos todas las necesidades nutricionales del lactante sano nacido a término hasta los 4-6 meses. Pueden ser utilizadas junto con otros alimentos desde los 6 a los 12 meses. Existen fórmulas especiales para niños pretérmino. La dosificación está estandarizada en todas las marcas, pero hay que tener en cuenta que todos los niños no presentan los mismos requerimientos energéticos y nutricionales. Por esto, será el pedíatra el que establezca la pauta y dosis de las tomas para cada niño de forma individualizada. Fórmulas de continuación Utilizadas a partir de los 4-6 meses hasta los 12. Periodo que coincide con el inicio de la alimentación complementaria. Se utilizan conjuntamente con otros alimentos y puede prolongarse su uso hasta los 3 años de edad. Aunque la alimentación en este periodo es mixta, debe asegurarse un consumo diario de 500 ml de leche. Esta fórmula pretende ser el paso intermedio entre la leche de inicio y la leche de vaca sin modificar. La presentación más habitual de las fórmulas de lactancia artificial es en polvo, se aconseja que las medidas en forma de cacitos sean rasas, para evitar situaciones de deshidratación o sobrealimentación. En relación con su comercialización, en el etiquetado de estas leches debe indicarse la superioridad de la lactancia materna y los riesgos derivados de una preparación inadecuada. Cada vez son más frecuentes los problemas infantiles en los que resultan necesarias leches distintas a la materna o artificial convencionales. Estas leches reciben el nombre genérico de «fórmulas especiales» y se elaboran específicamente para cubrir las necesidades nutricionales de los lactantes y niños con algún tipo de trastorno fisiológico o metabólico para absorber, digerir o/y metabolizar determinados nutrientes.

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Las fórmulas infantiles se elaboran a partir de las leches infantiles convencionales, en las que se realizan las modificaciones necesarias para adaptarlas a cada situación. Dentro del grupo de leches especiales se encuentran: — Fórmulas sin lactosa: en este tipo de leches se ha sustituido la lactosa por otro hidrato de carbono. Indicadas en niños donde exista una deficiencia de la enzima lactasa, situación que puede darse como consecuencia de una deficiencia genética o en gastroenteritis aguda y crónica, etc. — Fórmulas con proteína de soja: son leches sin lactosa en la que las proteínas que contiene provienen de la soja (proteína vegetal). Suelen enriquecerse en animoácidos esenciales para complementar la proteína vegetal. Indicadas en galactosemia y también pueden indicarse en caso de intolerancias a la lactosa y niños de familias vegetarianas. — Fórmulas con proteínas modificadas: son leches en las que la proteína esta predigerida mediante hidrólisis para facilitar su digestión y absorción. Indicadas en niños alérgicos a la proteína de la leche de vaca o con problemas de absorción intestinal. Indicadas para prevenir reacciones alérgicas en niños con antecedentes. — Fórmulas antirregurgitación: que llevan espesantes con objeto de aumentar su consistencia para disminuir el reflujo del alimento desde el estómago a la boca. Indicadas en bebés con reflujo gastroesofágico o regurgitación, muy frecuente en los niños hasta los 12 meses. — Fórmulas para prematuros y recién nacidos: aportan los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos del 3er trimestre de gestación. Deben aportar los elementos necesarios para continuar el correcto desarrollo y funcionamiento del sistema digestivo y funciones metabólicas. — Fórmulas aptas en errores metabólicos: son específicas para determinadas metabolopatías y su uso conlleva un estricto control.

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La leche de vaca, a diferencia de la leche materna, es más densa en nutrientes: — Es especialmente rica en proteína, destaca su contenido en caseínas (proteína que favorece la coagulación de la leche, dificultando la acción de los jugos gástricos, y dificultando su digestión) y beta-lactoglobulina (potente alergeno para los bebés). — Presenta alto contenido mineral (sobre todo en sodio, lo que puede contribuir a una sobrecarga renal en el lactante). — Es baja en lactosa, en comparación con la leche materna. — Presenta menor contenido en grasas, sobre todo en ácidos grasos insaturados, y colesterol que la leche materna. En el proceso de elaboración de las fórmulas de lactancia artificial las modificaciones en el contenido en nutrientes se dirigen a eliminar las diferencias expuestas. El objetivo de estas modificaciones es adecuarla a las características fisiológicas, metabólicas y nutricionales del lactante. La composición, etiquetado y publicidad de las leches artificiales en España están reguladas por el Real Decreto 1408/1992 por el que se aprueba la Reglamentación Técnico-Sanitaria específica de los preparados para lactantes y preparados de continuación. Composición de las fórmulas de inicio Las actuales fórmulas de inicio o «fórmulas 1» se refieren a un alimento capaz de satisfacer por sí solo los requerimientos nutricionales del lactante, durante los 4-6 primeros meses de vida, debiendo luego pasar a la fórmula de continuación. La fórmula de inicio no debe contener ni harina de almidón, ni miel, ni espesantes, ni saborizantes. Los principales cambios se basan en disminuir la concentración de proteínas, sustituir parte de la grasa láctea por grasa vegetal y adicionar lactosa, minerales como el hierro, calcio, fósforo, sodio y vitaminas como la vitamina D. Las cantidades de macronutrientes y micronutrientes están reguladas por la legislación. Las proteínas de la fórmula deben tener un valor biológico no inferior al 85% respecto al de la caseína. La leche de vaca contiene un claro predominio de caseína sobre las proteínas del suero, en una proporción de 90/10. En la fórmula, esta relación debe ser modificada para que se asemeje a la existente en la leche humana madura. Las fórmulas contienen algunos aminoácidos libres, pero en menor proporción que en la leche humana. La taurina, en concreto, debe ser añadida a las fórmulas de inicio, por existir en el recién nacido un déficit transitorio. Las grasas deben proporcionar el 50% de la energía.

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Composición de las fórmulas de continuación. Son fórmulas menos complejas que las de inicio, pues la madurez fisiológica del lactante es mayor y no requieren tantas modificaciones. Las diferencias más importantes son: — Un contenido proteico más elevado y pueden contener maltodextrinas, además de lactosa y almidón. — Es mayor el contenido de sodio, cloro y potasio, calcio, fósforo y hierro. Deben aportar el 40%-50% de los requerimientos diarios de energía del lactante, y asegurar el aporte de calcio necesario para el crecimiento, que se cubre con medio litro de leche al día. El resto de la energía provendrá de alimentos complementarios (papillas de frutas, purés de verduras, cereales, etc.). Estos preparados se pueden elaborar a partir de dos fuentes proteicas: sólo proteínas de soja, sólo proteínas de leche de vaca o una mezcla de ambas. La mayoría utilizan la leche de vaca como ingrediente base, sobre la cual se realizan modificaciones para lograr una composición parecida a la de la leche materna. Se han establecido unas recomendaciones para la composición de estas fórmulas basándose en la composición de la leche humana. Los principales cambios consisten en disminuir la concentración de proteínas, sustituir parte de la grasa láctea por grasa vegetal, añadir lactosa (azúcar), vitaminas, sales minerales, ciertos aminoácidos y otras sustancias nitrogenadas. Desde 1990, la OMS recomienda el consumo de preparados de continuación (o leche materna), en lugar de leche de vaca en lactantes (entre 4 y 12 meses) y niños de corta edad (de 1 a 3 años). Los preparados de continuación están regulados por el R.D. 72/1998.

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Alimentación complementaria o Beikost La introducción de alimentos distintos a la leche en la dieta del lactante se denomina «Alimentación complementaria» o «Beikost». La introducción de alimentos no lácteos se debe llevar a cabo gradualmente con el objetivo de lograr que el niño llegue a realizar una alimentación lo más parecida posible a la del adulto. Se recomienda mantener la lactancia materna junto con la alimentación diversificada hasta el año de edad por la Asociación Americana de Pediatría, y hasta los dos años o incluso más por la OMS y UNICEF. Las razones para la diversificación alimentaria son tanto nutricionales, ya que a esta edad la leche no llega a cubrir los requerimientos del niño, como de índole familiar, social, educacional y fisiológica. Los procesos digestivos a los 4 meses se encuentran en una fase de maduración adecuada para admitir nuevos alimentos. A lo largo de la diversificación estos procesos maduran y van admitiendo cada vez más diversidad de alimentos. La dentición adquiere un papel importante, ya que permite el paso progresivo de una dieta líquida a una dieta solida o de textura normal al final del periodo de diversificación alimentaria. También el progresivo desarrollo neuromuscular a largo de todo el proceso, permitirá que el niño desarrolle correctamente la masticación, conozca y distinga los diferentes alimentos y diferencie sus sabores, olores y colores. El proceso de diversificación alimentaria debe realizarse de forma progresiva, ordenada e individualizada, atendiendo a las características, necesidades y tolerancia del niño. Debe cuidarse especialmente el orden y momento de introducción de los alimentos, ya que puede dar lugar a interferencias con la lactancia materna, excesiva carga renal de solutos, problemas de anorexia infantil, obesidad, alteraciones en la regulación del apetito, hipertensión, alergias o intolerancias alimentarias por inmadurez del sistema inmunológico (como ocurre en niños predispuestos a enfermedad celíaca), caries por la inclusión temprana de sacarosa, habituación del niño a comer dulces, metahemoglobinemia (por inmadurez del metabolismo intermedio hepático derivado de la introducción temprana de alimentos ricos en nitritos) entre otros. Objetivos perseguidos — Cubrir las necesidades energéticas y nutricionales para asegurar un adecuado desarrollo y crecimiento del niño. — Que la alimentación del niño al final del proceso (con 1 o 2 años de edad) cumpla las recomendaciones de una dieta equilibrada y sea similar a la del resto de su familia en cuanto a variedad y textura de alimentos. Que el niño conozca los diferentes alimentos y sus características organolépticas.

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El momento de introducción de nuevos alimentos distintos a la leche depende de factores culturales, psicosociales e históricos, aunque es conveniente iniciarla a los 4-6 meses de edad ya que, a partir de ese momento, la leche tanto materna como de inicio no llega a cubrir por sí sola todos los requerimientos nutricionales del niño. La alimentación diversificada en un primer momento no debe suponer más del 50% del aporte calórico total y debe complementarse con la ingesta de al menos 500 mililitros de leche o equivalente a día. La leche sigue siendo un alimento imprescindible, y en este sentido se recomienda la prolongación de la lactancia materna o artificial hasta el año o más. No existe una pauta estandarizada de introducción de alimentos, ya que no existen evidencias claras de que sea mejor comenzar por los cereales, las frutas o las verduras. El orden puede ser distinto de un niño a otro no existiendo esquemas fijos, a pesar de ello, se han propuesto unas recomendaciones orientativas a seguir. La incorporación de alimentos sólidos complementarios debe ser un proceso gradual que dure varias semanas o meses, y que comience a los 4-6 meses de edad. Se debe aumentar de forma gradual la cantidad y variedad de alimentos sólidos, al ritmo que impone el propio niño. Es aconsejable distanciar la introducción de nuevos alimentos un mínimo de 1 semana para poder relacionar el alimento con la aparición de intolerancia y para facilitar al niño la adaptación y aceptación del nuevo alimento. En general y más especialmente en niños con antecedentes familiares de alergia, se debe retrasar la introducción de los alimentos potencialmente alergénicos como son: clara de huevo, frutas como las rojas globuladas (fresas, frambuesas, moras…), melocotón, pescados y leche de vaca. Cuidar el aporte de los clasificados como componentes perjudiciales: sacarosa, gluten, alimentos ricos en nitratos, fitatos, aditivos y contaminantes. La sacarosa (azúcar común y dulces) es el hidrato de carbono de mayor poder cariogénico. Su administración regular y a temprana edad suele dar lugar a caries e influye negativamente en la adquisición de unos correctos hábitos alimentarios, desviando las preferencias alimentarias hacia el consumo excesivo de los alimentos y bebidas dulces.

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El gluten (trigo, centeno, avena y cebada) no debe introducirse nunca antes de los 4 meses. Se aconseja esperar hasta el 6o-7o mes con objeto de prevenir la aparición o la aceleración del desarrollo de alergias o intolerancias alimentarias derivadas de la inmadurez del sistema inmunológico, sobre todo en niños con antecedentes de enfermedad celíaca. Los alimentos ricos en nitritos (zanahoria, espinacas y remolacha) en niños menores de 3-4 meses podrían provocar metahemoglobinemia, por inmadurez del metabolismo intermedio hepático. Por ello, es necesario retrasar su inclusión en la dieta hasta por lo menos el 3er o 4o mes. Los fitatos (presentes en las capas externa de los cereales y en legumbres) afectan a la absorción y aprovechamiento de los minerales. Los aditivos y contaminantes, presentes en gran número de alimentos, especialmente en los procesados, pueden provocar intolerancias u otras alteraciones, esta es una de las razones que justifican la recomendación de alimentar al niño con alimentos frescos bien lavados y manipulados adecuadamente. Es recomendable comenzar la introducción de alimentos como triturados homogéneos de textura fina e ir progresivamente aumentando la consistencia (conforme el niño se acerca al año de edad) hasta conseguir el consumo de alimentos machacados con el tenedor y en pedacitos pequeños. No se aconseja el uso del biberón para el consumo de bebidas y papillas una vez se aprenda a tomar líquido desde un vaso y taza y a comer con cuchara. Ofrecer al niño variedad de sabores y de colores, procurar una presentación atractiva de los platos para estimular el sentido del gusto, el apetito y promover la aceptación de los diferentes alimentos y preparaciones. Adoptar una actitud tolerante, no insistir excesivamente en que el niño pruebe distintos alimentos si no lo desea, ser flexibles, no forzar al niño a comer y mostrarse naturales frente al rechazo. Por otro lado, no acomodarse ofreciéndole solo alimentos que acepta o más le gustan. Potenciar el uso de cubiertos y vajilla habituales para la ingesta de alimentos y bebidas. Fomentar el consumo de las papillas con cuchara y evitar administrarlas en biberón, tomar las bebidas en vasos o tazas, etc. Iniciar al niño si se desea con cubiertos y vasos o tazas adaptadas. Preparar los alimentos en el momento del consumo evitando el almacenamiento prolongado del alimento preparado para evitar pérdidas en las características organolépticas y nutricionales. Cuidar la higiene, manipulación, cocinado y almacenamiento de los alimentos con el objetivo de evitar problemas de salud, como por ejemplo toxiinfecciones. Procurar que haya coincidencia de horarios en la alimentación del niño y su familia. De este modo el niño observará cómo se alimenta el adulto e intentará imitarlo, lo que favorecerá que pida probar nuevos alimentos y vaya adquiriendo nuevas conductas respecto a la alimentación. Paralelamente, se debe disminuir progresivamente el número de tomas respecto al periodo lácteo hasta llegar a un número de 4-5 diarias.

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Este es un calendario orientativo de introducción de nuevos alimentos dirigido a población infantil española. Para realizar una pauta que oriente sobre la introducción de los diferentes alimentos en la dieta del lactante, se deben tener en cuenta las diferentes circunstancias sociales y culturales de la familia. En principio, se respetarán los hábitos alimentarios de la familia, siempre y cuando la alimentación resulte equilibrada. Se debe aconsejar en términos de grupos de alimentos para que la propia familia seleccione los alimentos a incluir a excepción de los desaconsejados que deberán describirse correctamente para su adecuada identificación. En cuanto a las formas de cocción y preparación de los diferentes alimentos, se pueden proponer recomendaciones orientativas aunque no existen pruebas de que unas formas de cocinar u otras utilizadas de forma racional, sean mejores o peores. De forma general se aconsejan técnica culinarias sencillas (sobre todo el hervido) y evitar sabores fuertes que puedan ser rechazados. Existe en el mercado una variada oferta de leches infantiles y alimentos homogeneizados («Potitos y Preparados Comerciales»), cuya composición y comercialización está regulada por la legislación, en relación a las recomendaciones de comités expertos, como la ESPGHAN. En general, se considera adecuado el consumo de este tipo de alimentos. En el momento en el que el bebé comienza a disminuir el consumo de leche, con motivo de la introducción de papillas, purés… la ingesta líquida también disminuye, por lo que se deberá prestar especial atención al estado de hidratación, y se procurará que un consumo suficiente de líquidos, ofreciéndole de manera regular agua. Se aconseja ofrecer leche en la diferentes tomas después de las papillas y purés. Se debe asegurar un consumo mínimo de leche o equivalente de 500 ml del 6o al 12o mes.

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Cereales Sin gluten Se introducen entre el 4o y 7o mes. Preferentemente en el 6o o 7o mes, y nunca antes del 4o mes. La introducción de los cereales en la dieta se realiza a través de papillas. Hay diferentes tipos como las lacteadas, para reconstituir en agua, o no lacteadas, para reconstituir en leche. En todos los casos, serán sin gluten, elaboradas a partir de cereales sin gluten como por ejemplo el arroz y maíz, para evitar sensibilizaciones e intolerancias a esta proteína contenida en el trigo, cebada, avena y centeno. Se recomienda comenzar su ingesta en la toma de la cena o comida y luego añadirlos al desayuno, incluidos en el biberón empezando por pequeñas cantidades e ir aumentándolas pasando al mismo tiempo a su consumo con cucharilla. La introducción de cereales permite espaciar la diferentes tomas, ya que producen mayor saciedad que la leche. Por otro lado, indicar que presentan mayor valor calórico, por lo que se debe controlar la cantidad de consumo, para evitar la sobrealimentación. Con gluten Es aconsejable que hasta la introducción del gluten al 6o-9o mes, se vigile cuidadosamente el tipo de alimentos derivados de cereales que se ofrecen al niño: galletas, pan, etc. La introducción del gluten debe realizarse lentamente y prestando especial atención a cualquier signo de intolerancia. Comenzar incluyendo pequeñas cantidades en la papilla sin gluten, e ir aumentado progresivamente la cantidad hasta eliminar la papilla sin gluten.

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Frutas Se introducen entre el 4o y 6o mes, nunca sustituyendo a una toma de leche, sino complementándola, normalmente en la merienda. El proceso sería, primero dar la papilla de frutas y luego ofrecer la leche. Las frutas aconsejadas para iniciar la introducción son: manzana y pera con zumo de naranja o mandarina. Después incluir plátano y más tarde todo tipo de frutas no alergénicas como son: uva, albaricoque y sandía, entre otras. Si el bebé rechaza firmemente el preparado se puede probar a preparar la papilla de frutas con una base de leche (materna o artificial) o también se puede probar a iniciar el consumo de frutas previamente cocidas muchas veces, estos preparados son mejor aceptados para iniciar el consumo de las frutas, para después pasar a las papillas realizadas exclusivamente con frutas frescas. Comenzar con una papilla de consistencia ligera y de unos 100-150 ml para pasar a un preparado de 250 ml de consistencia normal y terminar con pedacitos de fruta. Al final del año se pueden preparar o acompañar las papillas o pedacitos de frutas con yogures o queso fresco. Evitar frutas alergénicas y tropicales hasta después del 12o mes, como fresa, fresón, frambuesa y kiwi. Se recomienda también ofrecer zumos de frutas, comenzado por los menos ácidos. Recomendaciones generales para la elaboración de las papilla de frutas: — — — — —

Procurar variar las frutas. Elegir la fruta fresca de temporada y madura. Preparar la papilla en el momento del consumo. No endulzar las papillas de frutas con azúcar o miel. No añadir galletas al preparado hasta por lo menos el 9o mes, ya que contiene gluten.

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Verduras y patatas Se introducen a partir de los 6 meses, en forma de puré, sustituyendo al biberón del mediodía. Después se puede ofrecer leche. Inicialmente, las verduras aconsejadas son las que menos cantidades de nitratos tienden a acumular, porque son mal toleradas y pueden afectar al transporte de oxígeno en el niño. Empezar por un puré de patata y zanahoria (añadiendo leche si no es bien aceptada) y después ir incorporando otras. Las verduras aconsejadas son: judía verde, calabaza, cebolla y calabacín. Hasta los 8-9 meses (dada la inmadurez del aparato digestivo), no se recomiendan las verduras con elevado contenido de nitratos, oxalatos y fibra como son: espinacas, apio, parte verde de acelgas, remolacha, lechuga e hinojo. Tampoco es aconsejable incluir verduras flatulentas para evitar sus efectos gastrointestinales. Así, evitar coles, rábanos y nabos. Recomendaciones generales para controlar el aporte de nitratos en la dieta: — Elegir verduras pobres en nitratos y retirar las partes más verdes, ya que en ellas es donde se encuentran las mayores concentraciones de nitratos. — El tipo de técnica y productos agrícolas utilizados pueden aumentar el contenido de nitratos. Lavar cuidadosamente las verduras a utilizar y preferir las de temporada y las cultivadas al aire libre, ya que el cultivo en invernadero favorece la acumulación de nitratos. — Las verduras envasadas en plásticos suelen presentan mayores contenidos de nitritos derivados de la falta de aire. — Evitar el almacenamiento prolongado y a temperatura ambiente, ya que favorecen la acumulación de nitratos. — Procurar no recalentar el preparado, ya que el recalentamiento favorece la acumulación de nitritos. — No utilizar caldos realizados a partir de verduras ricas en nitratos para preparar los purés. Recomendaciones para la preparación de los purés: — Se recomienda no utilizar sal en la preparación de los purés y añadir una cucharada de aceite de oliva virgen crudo al puré una vez esté preparado para contribuir a un adecuado aporte de ácidos grasos y vitamina E. — Hervir en cantidades ajustadas de agua, cuidado que los tiempos de cocción no sean prolongados. Si se prepara puré para varios días, guardarlo congelado, para evitar pérdidas importantes de nutrientes. — La patata formará parte de la composición de los purés en aproximadamente la mitad del contenido. — Como orientación, el volumen aproximado de puré puede ser de 200-250 ml.

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Carnes magras Una vez el puré de verduras haya sido aceptado, comenzar a incluir carne en el puré de verduras. Empezar incluyendo 20 gramos de carne hasta el 9o-10o mes e ir aumentado progresivamente la cantidad hasta alcanzar los 40-50 gramos. Comenzar con carnes magras como son la de pollo, pavo, ternera magra, caballo, conejo,… y esperar hasta el 12o mes para incluir las más grasas. Están desaconsejadas las vísceras y carnes grasas, por su elevado contenido en grasa y colesterol. Se recomienda incluirlas al vapor o cocidas, y se pueden cocer junto a las verduras y patata. Los embutidos y jamón curado no está aconsejado incluirlos en la dieta del niño hasta cumplidos los 24 meses. En cambio, el jamón cocido o york y el de pavo podría incluirse una vez cumplidos los 10 meses.

Leche fermentada Incluir sólo naturales. A partir del año el resto de sabores, quesos frescos y suaves como quesitos, quesos en lonchas, queso tierno. Esperar hasta los 15-18 meses para ofrecer derivados lácteos como helados, natillas y flanes. Existen en el mercado derivados lácteos adaptados para lactantes, adecuados para incluir en la dieta.

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Pescados Incluirlos una vez cumplidos los 10 meses. Es uno de los alimentos considerados más alergénicos. Si hay antecedentes de alergia, no se deben introducir hasta los 12 meses o más tarde. Comenzar con la introducción de pescado blanco fresco o congelado, añadiendo 30 gramos hervidos o al vapor al puré de verduras del mediodía sustituyendo a la carne hasta llegar a un máximo de 40-50 gramos. Para favorecer la aceptación de estos purés, si se desea se pueden añadir cereales. El pescado azul podrá incluirse a partir de los 18 meses y los mariscos a partir de los 24 meses. Incluir este puré tanto al mediodía como a la noche alternándolo con el puré de carne.

Yema de huevo Comenzar incluyendo media yema de huevo cocida en el puré de verduras en sustitución a la carne con una frecuencia de una vez a la semana. Mantener esta cantidad durante 4 días e ir observando la respuesta. El huevo es uno de los alimentos más alergénicos. Si se observa alguna reacción anómala, retirar la ingesta de huevo y probar a incluirlo 2-3 meses más tarde. Si se responde con una buena tolerancia a esta primera toma de contacto, pasar a incluir una yema entera 2 veces por semana, eligiendo hacerlo en la papilla del mediodía o en el de la cena. Clara de huevo o huevo entero No incluirla hasta el 12o mes, sustituyendo la yema de huevo por el huevo entero.

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Legumbres Incluirlas en el puré de verduras y patata del mediodía. Comenzar con lentejas y guisantes secos por su menor contenido en fibra respecto a las judías y garbanzos. Una vez han sido bien toleradas, presentarlas en la dieta con una frecuencia de dos veces por semana en el puré del mediodía, alternándolo con purés de carne, pescado y huevo. Añadir unos 20-30 gramos. Se pueden añadir bien cocidas o al vapor.

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Desarrollo de alergias alimentarias Son más frecuentes en niños que presentan antecedentes familiares de alergia. Para prevenirlas, es importante que la introducción de nuevos alimentos en la dieta se realice de manera gradual y en pequeñas cantidades, para poder detectarlas más fácilmente. Los alimentos que más se asocian con alergias e intolerancias alimentarias son: huevo, leche de vaca, pescado, melocotón, fresas, frutos secos y crustáceos. También se relacionan con los aditivos que se utilizan para la preparación de alimentos. Las señales de alarma tras la ingesta de estos alimentos son: la aparición de reacciones gastrointestinales (diarrea, vómito…), cutáneas (prurito, sarpullido…), problemas respiratorios (dificultad para respirar)… Su diagnóstico requiere la realización de pruebas diagnósticas, y en caso de confirmarse la alergia, el tratamiento a seguir es la eliminación del alimento correspondiente de la dieta.

ALIMENTACIÓN DEL NIÑO DE 1 A 3 AÑOS Las funciones digestivas y metabólicas a esta edad han alcanzado un grado de madurez suficiente que permite una alimentación más variada. En esta etapa se producen avances importantes en cuanto al lenguaje y las habilidades psicomotoras, que van a intervenir en el modo de alimentación y en el proceso de adquisión de hábitos alimentarios. La educación alimentaria debe iniciarse a esta edad, periodo que constituye una etapa clave en la instauración de hábitos alimentarios, así como del establecimiento de las preferencias y aversiones alimentarias. Los hábitos adquiridos en esta etapa suelen determinar la alimentación de edades posteriores. Al final de este periodo se intentará que el niño mastique con normalidad y que su dieta incluya todo tipo de alimentos presentados en su textura normalizada.

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Este periodo se caracteriza por ser una etapa de transición entre la fase de crecimiento acelerado propia del lactante y el periodo de crecimiento estable que se extiende desde los 3 años hasta el inicio de la pubertad. En ella se produce una desaceleración de la velocidad de crecimiento que conlleva una disminución de las necesidades energéticas y nutricionales. Esto provoca una disminución del apetito que debe ser aceptada con normalidad.

Necesidades nutricionales del niño de 1 a 3 años Es díficil establecer las recomendaciones exactas de nutrientes en este periodo, debido fundamentalmente a la actividad física, responsable de que el gasto energético varie considerablemente de unos niños a otros. En cuanto a las necesidades de energía, se aconsejan en torno a 100 kcal/ kg de peso/ día. En relación con las necesidades de proteínas, se aconseja una ingesta de 1,2 g/ kg de peso/ día. El aporte de proteínas debe cubrir del 12 al 15% del valor calórico total de la dieta. Es importante que al menos el 50% de las proteínas ingeridas sean de valor biológico alto, es decir, sean de origen animal (carnes, pescados, huevos, leche y derivados). La cantidad de hidratos de carbono aportados debe cubrir el 5055% del valor calórico total de la dieta, de los cuales sólo el 10% se administrarán como azúcares simples. Aunque no se conoce con exactitud la cantidad de fibra necesaria durante la infancia, la Asociación Americana de Pediatría ha establecido la siguiente pauta para calcular las necesidades de fibra en niños: Cantidad recomendada de fibra (g) = Edad + 5. En relación con los lípidos, cabe señalar que deben aportar el 30-35% de las calorías totales de la dieta y es importante que el perfil de dichos lípidos presente mayor contenido de grasa insaturada que de saturada. La cantidad recomendada de líquidos es de 1 ml por kcal ingerida al día. Esta recomendación aumenta en presencia entre otros de fiebre, diarreas, vómitos, temperaturas elevadas y clima seco. Se aconseja que la ingesta de líquidos se realice principalmente en forma de agua.

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Vitaminas Debe cuidarse especialmente el aporte de vitamina D, por su importante papel en el proceso de crecimiento. Minerales Debe cuidarse especialmente el aporte de hierro, calcio, fósforo y zinc, por su importante papel en el proceso de crecimiento. También es necesario vigilar que el aporte de flúor sea adecuado, por su papel en la prevención de caries dental y tener en cuenta que una cantidad excesiva del mismo podría resultar tóxica. Se ha establecido un nivel de ingesta máximo tolerable de 1,3 mg/día.

Alimentación de 1 a 3 años: objetivos perseguidos Mantener un adecuado estado nutricional, crecimiento y desarrollo. Procurar el aporte de energía y nutrientes adecuado a la edad y características individuales de cada niño. Adaptación progresiva a la dieta del adulto mediante la consolidación de la diversidad alimentaria. El periodo de 1 a 2 años se considera una etapa en la que el niño se muestra muy dispuesto a probar nuevas cosas. Por esto se aconseja aprovechar esta circunstancia para introducir la mayor variedad de alimentos, así como nuevas formas de preparación hasta ofrecerlos en su estado habitual. De esta manera, se pretende ayudar a descubrir nuevos sabores, aromas, etc.. Aprender a disfrutar de la comida y conocer que tiene límites. El niño debe aprender a disfrutar de la comida evitando preferencias alimentarias que desplacen el consumo de otros alimentos. Se intentará promover la ingesta variada de alimentos y enseñar que también deben consumirse alimentos que gustan menos. Se tratará de enseñar que el consumo de los diferentes alimentos tiene límites. Límites en cuanto a cantidades y frecuencia, dirigiendo los consumos a la realización de una dieta equilibrada y a la adquisición de hábitos alimentarios saludables.

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El modo más aconsejado de iniciar la introducción de nuevas texturas es ofreciendo el nuevo alimento de textura diferente después de haber ingerido el puré de verduras con carne, pescado, legumbre o huevo del mediodía. De esta manera se evitan ingestas insuficientes que puedan comprometer el aporte de energía y nutrientes. Una vez el niño va aceptando las nuevas texturas, se ofrecerán los alimentos triturados con el tenedor para después pasar a presentárselos en pedacitos pequeños. Para facilitar la adaptación y aceptación de los nuevos alimentos y texturas, utilizar preparaciones jugosas, presentar las carnes en salsa, trituradas en forma de albóndigas, hamburguesas, salchichas caseras, etc. Preparaciones que facilitan la masticación, y por lo tanto la ingesta. Prestar especial atención a los alimentos de pequeño tamaño como frutos secos, caramelos, algunas frutas y sus huesos,… Estos alimentos no se aconseja que sean incluidos en la dieta hasta pasados los 3 años por el peligro de atragantamiento que conllevan aunque atendiendo a la capacidad de masticación, control de la deglución y en definitiva, a las características individuales del niño, pueden ofrecerse bajo vigilancia y con precaución. A lo largo de todo el proceso es aconsejable promover el uso de la cubertería y vajilla habitual y si es necesario utilizar las adaptadas. Dejar que el niño experimente con los nuevos alimentos, de este modo se familiarizará con ellos y esto favorecerá su aceptación.

Los hábitos alimentarios adquiridos durante los primeros años de vida determinan de manera significativa el tipo de alimentación en edades posteriores y se relacionan estrechamente con el estado de salud. Por ello se debe prestar especial atención a la educación alimentaria del niño desde edades tempranas. El mejor modo de aprendizaje a esta edad es la observación, repetición e imitación. Por esto se debe incorporar al niño lo antes posible en la mesa familiar. Durante la comida procurar establecer un ambiente agradable y de diálogo para potenciar el aprendizaje, evitando distracciones como la televisión, radio, prensa, juegos, peluches, etc. La actitud más adecuada es la de tolerancia y respeto. Evitar una permisividad excesiva, ya que puede conllevar la adquisición de hábitos alimentarios incorrectos instaurando preferencias y aversiones a alimentos, que pueden desviar el patrón alimentario y que podrían persistir durante edades posteriores ocasionando alteraciones en el estado de salud y siendo muy difíciles de reeducar en la edad adulta. No utilizar los alimentos como premio o castigo de conductas, de esta manera sólo se consigue consolidar las preferencias o caprichos a determinados alimentos.

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Consumir variedad de alimentos, en frecuencia y cantidad adecuada — Consumir variedad de alimentos respetando las recomendaciones de la Pirámide de la Alimentación Saludable para población infantil y juvenil. Respetar las recomendaciones por grupos de alimentos — Carnes, pescados y huevos: elegir preferentemente carnes y pescados blandos, ambos bajos en grasa. Se aconseja el consumo de 1 a 3 huevos a la semana y pescados de 3 a 4 veces a la semana. — Lácteos: se aconseja el consumo de mínimo 500 ml de leche al día o derivados lácteos como yogur o queso magro. Sigue siendo controvertida la introducción de leche de vaca antes de los 3 años, por lo que pueden variar las recomendaciones en este sentido, se puede ofrecer al niño fórmulas y derivados lácteos dirigidos a la población de 1 a 3 años. — Cereales y derivados: se pueden incluir en la dieta bien en forma de pan, cereales de desayuno, en puré, etc. Evitar los integrales y ricos en azúcares y grasas. — Verduras y hortalizas: consumir todo tipo evitando en los más pequeños (1-2 años) las flatulentas. Incluirlas diariamente, tanto frescas como cocidas, prefiriendo las de temporada. — Legumbres: tener en cuenta la capacidad de masticación y control de la deglución para ver si es necesario darlos en forma de puré. Comenzar con las lentejas y guisantes secos. — Frutas: consumir todo tipo prefiriendo las de temporada. Vigilar la capacidad de masticación y control de la deglución para ofrecer piezas pequeñas y con hueso. Incluirlas maduras en pieza o en forma de macedonia preferentemente frescas, aunque también pueden ofrecerse asadas o en compota. — Líquidos: consumir cantidad suficiente y preferentemente en forma de agua. — Sal, alimentos salados, azúcar, dulces, golosinas, productos industriales y snacks: moderar su consumo. Cuidar la cantidad y calidad de grasa de la dieta, controlando el aporte de alimentos ricos en grasa y la grasa de adicción — Preferir aceite de oliva virgen, consumir con mayor frecuencia pescado que carne y evitar o dejar para un consumo moderado productos industriales como bollería, platos preparados,… (indicar que de manera general puede considerarse consumo moderado: alguna vez a la semana o cada 15 días) — Utilizar técnicas culinarias que añadan poca grasa. Cuidar la adición de aceite en el aliño, en el cocinado y usar condimentación suave. Realizar al menos cuatro tomas diarias, procurar respetar horarios, cuidar los aportes de cada una de ellas y evitar el «picoteo»

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ALIMENTACIÓN DEL NIÑO EN LA ETAPA PREESCOLAR Y ESCOLAR (4-12 AÑOS) Etapa de transición entre la fase de crecimiento acelerado propia del lactante y el periodo de crecimiento estable que se extiende desde los 3 años hasta el inicio de la pubertad. La etapa preescolar comprende niños de 4 a 7 años y es una etapa de transición entre la quietud propia del lactante y la hiperactividad típica del niño en edad escolar. En ella disminuye la velocidad de crecimiento y se mantendrá estable hasta la adolescencia. La edad escolar que se extiende desde los 7 años hasta el inicio de la pubertad, en los niños suele ser hacia los 12 - 14 años y en las niñas en torno a los 10 -12 años. En esta etapa el niño adquiere mayor autonomía lo que repercute directamente en la alimentación, y en este sentido es de una vital importancia que tanto en la familia como en el colegio se promuevan hábitos alimentarios saludables.

Las funciones digestivas y metabólicas a esta edad han alcanzado el grado de madurez suficiente para permitir una alimentación semejante a la del adulto. En esta etapa la velocidad de crecimiento es menor respecto a la del periodo anterior, y como consecuencia se produce una disminución de las necesidades nutricionales que pasan a estar condicionadas en gran medida por la actividad física individual del niño. Todo esto justifica la disminución de la necesidad de energía y nutrientes así como un menor apetito del niño hasta de aproximadamente los 7 años, momento en el que comenzará a aumentar. En este sentido, si el crecimiento y el peso del niño se mantienen en los estándares adecuados, la disminución del apetito no debe ser motivo de preocupación para los padres. En esta etapa se produce un gran avance en el desarrollo de la personalidad del niño, adquiere mayor independencia y autonomía, aumenta sus relaciones sociales, comienza nuevas actividades, es más vulnerable a la publicidad y a las modas. Todo ello va repercutir en mayor o menor medida en la elección de los alimentos, en la dieta y en la modificación de los hábitos alimentarios.

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Necesidades nutricionales Las necesidades de energía varían en función de la actividad física realizada y a partir de los 10 años también con el sexo, siendo en los niños algo mayores que en las niñas. Las recomendaciones de proteínas en ambas etapas alcanzan valores similares a los de la edad adulta. Se aconseja un aporte adecuado de proteínas de alto valor biológico (origen animal), recomendándose que en la etapa preescolar el 65% de las proteínas sean de alto valor biológico. Los lípidos deben aportar un 30-35% de la energía total diaria, de los cuales la proporción de ácidos grasos saturados debe ser menor del 10%, la de monoinsaturados del 10-20%, y la de poliinsaturados el 7-10%. El aporte medio de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día. La cantidad de hidratos de carbono aportados en la dieta debe representar como mínimo el 50% del valor calórico total de la dieta, de los cuales sólo el 10% deben azúcares simples. La cantidad de fibra recomendada se calculará en función de la fórmula: Cantidad recomendada de fibra (g) = Edad + 5.

Cuidar especialmente los aportes de vitaminas C y A, y a partir de los 7 años además los de las vitaminas del grupo B. Vigilar los consumos de hierro, zinc, y a partir de los 7 años además los de magnesio y yodo.

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Esta etapa es considerada un periodo clave en la consolidación de unos hábitos alimentarios y estilo de vida saludables, que van a ayudar a lograr un adecuado estado de salud tanto a lo largo de este periodo como en posteriores, influyendo de manera decisiva en la prevención de trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia, así como en la prevención de enfermedades propias de los países desarrollados en la edad adulta como la obesidad, diabetes mellitus, dislipemias,etc.

La educación debe estar fundamentada en el conocimiento, con el objetivo de aprender a distinguir lo que es saludable, lo que no lo es y por qué. A esta edad es interesante introducir al niño en la cocina, en la preparación y manipulación de los alimentos y en el conocimiento de sus propiedades. En el proceso de adquisión de hábitos alimentarios saludables los principales objetivos perseguidos son: — Respetar un ritmo regular de comidas: respetar los horarios y evitar ayunos prolongados. — Realizar una dieta fraccionada: realizar de 5 a 6 tomas diarias, evitando saltarse las principales: desayuno, comida y cena. — Cuidar la estructura de las comidas: 1o plato, 2o con guarnición y postre y en ocasiones recurrir, preferentemente en la cena, a platos únicos equilibrados compuestos por verduras, carne, pescado o huevo y patata, pasta o arroz. — Atender a la conformación del gusto: cuidando que no se consoliden preferencias y aversiones que terminen desplazando el consumo alimentos que puedan provocar la realización de una dieta inadecuada. — Es interesante promover el conocimiento y puesta en práctica de tradiciones y costumbres alimentarias propias de la cultura familiar y entorno donde se resida, siempre que no desvíen la práctica de una alimentación saludable. Cuidar la educación en la mesa, animar a la autonomía del uso de cubiertos y vajilla, así como de la preparación culinaria de alimentos.

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Entre los estilos de vida más destacados y relacionados con la alimentación que debemos procurar inculcar en los niños están: — Evitar el sendentarismo, fomentar la realización de ejercicio físico con regularidad. — Evitar hábitos tóxicos como el alcohol y el tabaco, prácticas que pueden derivar en deficiencias nutricionales y problemas de salud. — Dormir suficientemente y levantarse temprano para desayunar. Procurar respetar horarios de sueño y vigilia, asegurando el descanso diario. — Inculcar hábitos de higiene en la manipulación de alimentos, en la mesa y personales. Por último, señalar que el momento de comer constituye una ocasión de comunicación familiar y social que ayuda en la educación y refuerza los vínculos personales. Actualmente es difícil la reunión de todos los miembros de la familia en todas las tomas, a pesar de ello, es aconsejable realizar por lo menos las principales comidas del mediodía y la cena en familia desde edades tempranas.

Guía para la confección de una dieta saludable Durante esta etapa, la dieta debe cubrir las necesidades energéticas y nutricionales para el correcto crecimiento, desarrollo y actividades diarias del niño. Las características más destacadas de la alimentación en esta etapa son: — Respetar las recomendaciones de la Pirámide de la Alimentación Saludable dirigida a esta población en cuanto a la frecuencia de consumo de los diferentes grupos de alimentos. — Variada. Se aconseja fomentar la diversidad de alimentos, incluyendo alimentos de todos los grupos. De este modo, el aporte energético y nutricional será más adecuado. — Fraccionada en tomas regulares evitando el picoteo. El desayuno y media mañana deberían cubrir un 25% de la energía total diaria, la comida un 40%, la merienda un 10% y la cena un 25%. Es importante mantener la regularidad de las comidas y evitar periodos prolongados de ayuno. — Atractiva. Se debe cuidar la presentación y preparación de los platos para favorecer su consumo evitando dietas monótonas. Es conveniente enseñar al niño disfrutar de la comida y comer de todo, evitando utilizar los alimentos como premio o castigo de conductas e incluso como vía de escape a situaciones frustrantes, aburrimiento… Preferir preparaciones culinarias bajas en grasa y la condimentación suave. — Complementaria. En el caso de niños que realicen la comida en el colegio, la dieta debe complementar esa comida incluyendo alimentos diferentes a los tomados.

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Pirámide de la alimentación saludable en población prescolar y escolar Ofrece recomendaciones sobre frecuencia de consumo por grupos de alimentos orientada a este grupo de población. En ella, se aconseja el consumo ocasional de grasas como la mantequilla y margarina, de dulces, bollería, caramelos y pasteles, de bebidas refrescantes azucaradas y helados, de carnes grasas y embutidos. Por otro lado, se aconseja el consumo diario con una recomendación específica de frecuencia semanal de los siguientes grupos de alimentos: pescados y carnes magras (3-4 raciones semana), huevos (3-4 raciones semana), legumbres (2-4 raciones semana), frutos secos (3-7 raciones semana). Y, por último, indica la conveniencia de asegurar el consumo recomendado diario de lácteos en forma de leche, yogur y queso (2-4 raciones día), aceite de oliva (3-6 raciones día), verduras y hortalizas (mínimo 2 raciones diarias), fruta (mínimo 3 raciones diarias), pan, cereales integrales, arroz, pasta y patatas (4-6 raciones diarias) y agua (mínimo 4-8 raciones diarias). En relación a la ración de alimento a consumir, señalar que la ración orientativa adecuada para este grupo de población es aquella que permita un adecuado estado de salud y crecimiento. Como ejemplo se presenta la tabla de raciones orientativas. En cuanto al tipo de alimentos a incluir, señala que se deben preferir los más bajos en grasa, sobre todo saturada y azúcar, promoviendo el consumo de alimentos de alto valor nutritivo.

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Recomendaciones generales sobre alimentos — Vigilar el aporte de alimentos ricos en proteína: incluir proteínas de origen animal y vegetal, potenciando el consumo de pescado, legumbres y cereales frente al de carnes y huevos. — Cuidar el consumo de grasa: evitar la ingesta de la grasa visible de las carnes y derivados. Preferir el consumo de pescado y aceite de oliva frente a carnes, huevos y otras grasas. Limitar la ingesta de bollería industrial, alimentos preparados y comida rápida. — Fomentar el consumo de hidratos de carbono: potenciar el consumo de cereales, verduras, hortalizas y frutas. Consumir diariamente fruta fresca y verdura cruda en forma de ensalada. — Asegurar el consumo de lácteos: evitar el consumo de leche desnatada y preferir la entera o semidesnatada. Limitar el consumo de derivados lácteos azucarados y de batidos y helados de leche comerciales. — Cuidar la condimentación: limitar la adición de sal y azúcar. — Potenciar una adecuada hidratación a través de una ingesta suficiente de líquidos. Preferir el consumo de agua frente al resto de bebidas. No tomar bebidas alcohólicas ni abusar de bebidas que contengan cafeína o sustancias estimulantes. — Controlar el consumo de alimentos superfluos: procurar un consumo ocasional de snacks, aperitivos, comida rápida, etc., y en general de todo tipo de alimentos ricos en grasa, azúcar y/o sal.

Dietas monótonas Existen diferentes motivos que propician la realización de dietas poco variadas en alimentos o preparaciones, entre los que destaca el seguimiento de dietas de moda para perder peso o la pereza en la preparación de los alimentos tras un largo día de trabajo por parte de la persona encargada de preparar los alimentos. Normalmente este tipo de dietas son desequilibradas, evitan la instauración de unos correctos hábitos alimentarios y suponen un importante riesgo para la salud. En este periodo de edad, toma especial relevancia cuidar la diversidad y preparación de alimentos para potenciar la implantación de unos adecuados hábitos alimentarios y para lograr cubrir los requerimientos de energía y nutrientes.

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Desayuno insuficiente o no desayunar En esta etapa el desayuno adquiere una relevancia significativa, siendo fundamental su realización. Aspectos positivos relacionados con el desayuno: Mejora el rendimiento físico, intelectual, la capacidad de atención y comprensión, y por ello un mejor rendimiento escolar. Además, contribuye a la disminución del picoteo y a una mejor distribución de los aportes de energía y nutrientes a lo largo del día y al equilibrio de la dieta diaria y al control de peso. Características de un buen desayuno Debe aportar del 20 al 25% del valor calórico total de la dieta (entre 400-500 kcal). Alimentos que no deben faltar son: una ración de cereales, una de frutas y una de lácteos. Además, puede acompañarse de dulces como mermelada, cacao azucarado en polvo, grasas como mantequilla… Se aconseja variedad en alimentos y presentaciones y realizarlo con tiempo suficiente (15-20 minutos), en compañía y sentado a la mesa.

Consumo elevado de comida rápida, dulces, chucherías, bollería y alimentos ricos en proteína y grasa Existe un aumento en la tendencia al consumo habitual y picoteo de este tipo de alimentos. Hábito que propicia un aumento de peso, elevado consumo de «calorías vacías» y desequilibrio nutritivo de la dieta. Este tipo de alimentos se han denominado «superfluos» y son totalmente prescindibles. No se recomienda su consumo, aunque se acepta un consumo ocasional, en celebraciones, fiestas... Aspectos nutricionales y sanitarios Este tipo de alimentos, concretamente los derivados de las carnes, pescados, huevos y lácteos, aportan proteínas de alto valor biológico, aunque al mismo tiempo aportan elevadas cantidades de energía, grasa saturada, colesterol y sodio. Su consumo habitual supone una elevado riesgo de desequilibrio nutritivo, propiciando dietas muy ricas en energía, en grasa saturada y colesterol, sodio y bajas en fibras, vitaminas y minerales. Desde el punto de vista sanitario, se considera que esta práctica favorece el desarrollo de enfermedades metabólicas propias de la edad adulta, como diabetes tipo 2 y dislipemias, así como sobrepeso y obesidad, entre otras.

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Baja ingesta de frutas, verduras, legumbres, pescado Las frutas, verduras, hortalizas, legumbres y pescados son los alimentos peor aceptados por este grupo de población. Si la presentación de los mismos no se realiza de forma cuidada, la respuesta más común es su rechazo y menor presencia en la dieta del niño, lo que suele derivar en una ingesta insuficiente, dietas monótonas y desequilibradas. CONCLUSIONES La dieta en esta etapa es clave para: — Instaurar unos correctos hábitos alimentarios. — Mantener la salud y prevenir enfermedades en la edad adulta. La dieta debe adecuarse al estado individual del niño y recomendaciones de dieta saludable para aportar la energía y nutrientes suficientes. Se debe intentar lograr una dieta variada y atractiva. BIBLIOGRAFÍA Y LINKS DE INTERÉS • Astiasarán, I; Lasheras, B; Ariño, A. H. y Martínez, J. A. Alimentos y nutrición en la práctica sanitaria. Madrid: Ed. Díaz de Santos, 2001. • Ballabriga, A. y Carrascosa, A. Nutrición en la infancia y adolescencia. 3.a ed. Ed. Ergón, 2003. • Bueno, M; Sarria, A; Pérez-González, J. M. Nutrición en pediatría. 3.a ed. Ed. Ergón, 2007. • Cervera, P. Alimentación maternoinfantil. 2.a ed. Ed. Masson, 2000. • Cervera, P; Clapés, J. y Rogolfas, R. Alimentación y Dietoterapia. 4.a ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2004. • Martínez, J. A; Santiago, S. y Zubieta, M. I. Comer bien a cualquier edad. Ed. Eunsa. 2004. • Mataix, J. Nutrición y Alimentación Humana. Ed. Ergón, 2002. • Serra, L; Aranceta, J. y col. Estudio enkid 1. Alimentación infantil y juvenil. Ed. Masson, 2002. • Serra, L; Aranceta, J. y col. Estudio enkid 1. Desayuno y equilibrio alimentario. Ed. Masson, 2000. • Tojo, R. Tratado de nutrición pediátrica. Ed. Doyma, 2001. • • • •

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Asociación Española de Pediatría. Http:// aeped.es/ Consejo Europeo de Información sobre la Salud (Eufic): http://www.coolfoodportal.org/spa/home.htm Asociación para la promoción del consumo de frutas y hortalizas. http://www.5aldia.com Agencia Española de Seguridad Alimentaria - Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.aesa.msc.es

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4. ALIMENTACIÓN EN LA ADOLESCENCIA Cuervo, M. y Zubieta, M. I.

INTRODUCCIÓN El término «Adolescencia» deriva del latín, y significa crecimiento, cambio, maduración. Es el puente entre la etapa infantil y la etapa adulta. Es un periodo de continuos cambios, tanto físicos como psicológicos y sociales, y por lo tanto, decisiva en el desarrollo humano. Comienza con la aparición de los caracteres sexuales secundarios y termina cuando cesa el crecimiento somático. A lo largo de este periodo, coexisten un elevado ritmo de crecimiento y fenómenos madurativos que afectan al tamaño, forma y composición del organismo. La nutrición juega un papel fundamental en el desarrollo del adolescente para garantizar tanto el crecimiento como los cambios en la composición corporal típicos de esta etapa.

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CAMBIOS ASOCIADOS Los cambios acontecidos en la adolescencia repercuten de manera decisiva en los requerimientos de energía y nutrientes. Cambios físicos En esta etapa se produce el llamado «estirón puberal», que provoca un cambio brusco en la velocidad de crecimiento, aunque la magnitud y la edad concreta varía en función del sexo. A pesar de que puede existir gran variabilidad, se estima que el proceso de crecimiento finaliza en los chicos alrededor de los 18 años y en las chicas en torno a los 21 años. Este estirón no sólo produce un aumento de la talla y del peso, sino que también se acompaña de cambios en la composición corporal en relación con la proporción de grasa, hueso y músculo. El crecimiento difiere en función del sexo. En los varones, aumentan de manera más importante la proporción de masa ósea y masa muscular, mientras que en las chicas, aumenta en mayor proporción la cantidad de tejido graso. Esta diferente composición corporal explica que los requerimientos nutricionales en esta etapa sean diferentes para chicos y chicas. Otro factor que condiciona en gran medida las necesidades nutritivas es la práctica de ejercicio físico, tan habitual en la adolescencia. Cambios psíquicos La adolescencia no sólo implica cambios físicos, sino que conlleva cambios psicológicos importantes relacionados con la adquisición de independencia, desarrollo de la personalidad, búsqueda de la propia identidad, madurez y maduración sexual, desarrollo intelectual, etc. Es una etapa delicada, ya que se asocia con contradicciones, mayor sensibilidad, rebeldía, negatividad, etc., que también influyen en el modo de alimentación de este grupo de población. El modo de alimentación adquirido por el adolescente se suele mantener en la vida adulta, pudiendo conllevar riesgos para la salud, si no es correcta. Del mismo modo, la presencia de factores de riesgo para determinadas enfermedades desde la niñez y adolescencia aumenta la probabilidad de sufrir ciertas patologías en la edad adulta.

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NECESIDADES NUTRICIONALES Todos los cambios que conlleva la adolescencia, en especial el intenso crecimiento y desarrollo sumados a la actividad física, requieren adaptar la dieta de forma que se garantice un aporte extra adecuado de energía y nutrientes. Se ha denominado una etapa de «alto riesgo nutricional», ya que, las necesidades son elevadas y si no son correctamente cubiertas pueden llegar a comprometer el desarrollo y crecimiento del adolescente de manera irreversible.

Las necesidades de energía son elevadas y varían principalmente en función del sexo y de la actividad física. En general, hasta los 11 años de edad se recomienda la misma cantidad de energía para chicos y chicas, y a partir de esta edad, empiezan a diferenciarse las necesidades en relación al sexo, siendo más elevadas en los varones. El aumento de la masa muscular que acompaña al estirón puberal exige un aporte extra de proteínas, de tal forma que es aconsejable que estas cubran el 12-15% de las calorías totales de la dieta del adolescente, procurando que sean de alto valor biológico. Los lípidos deben aportar entre el 30 y el 35% de las calorías totales de la dieta con una proporción adecuada de grasa saturada, monoinsaturada y poliinsaturada. Los hidratos de carbono deben cubrir del 50 al 55% del valor calórico total de la dieta, dando preferencia a los hidratos de carbono complejos. Hasta los 20 años, la Asociación Americana de Pediatría, sigue recomendando calcular la ingesta de fibra en función de la edad. Las necesidades de agua son de 1 ml/kcal/día, y aumentan cuando aumenta el recambio energético; esto ocurre cuando por ejemplo el clima es caluroso, con aire seco y frío, en caso de ingestas elevadas de sal y/o proteínas, en estados patológicos (fiebre, diarrea, vómitos…), etc. También aumentan las necesidades hídricas en función del ejercicio físico realizado.

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Dado que se produce un importante crecimiento en esta etapa, las necesidades de vitaminas también se ven incrementadas, especialmente las de: — Tiamina, riboflavina y niacina, que intervienen en el metabolismo de los hidratos de carbono. — Vitamina B12, ácido fólico y vitamina B6 necesarios en la síntesis de ácidos nucleicos y el metabolismo proteico. — Vitamina D que interviene de manera importante en el crecimiento óseo. — Vitaminas C, A y E, ya que intervienen en la correcta síntesis y funcionalidad de la nuevas células.

Respecto a los requerimientos de minerales, cabe señalar que en las últimas revisiones que se han realizado se ha incrementado considerablemente la cantidad recomendada de calcio. La explicación a dicho aumento es que se ha considerado que con esta cantidad se asegura la máxima retención de calcio en los huesos. Esto es fundamental, ya que la calcificación tiene lugar antes de los 25 años, por lo que es muy importante que la retención de calcio sea adecuada en la adolescencia para prevenir a largo plazo la aparición de osteoporosis, sobre todo en el caso de las mujeres. Otro mineral a destacar es el hierro, para el cuál las necesidades se encuentran incrementadas en ambos sexos debido al aumento de los diferentes compartimentos. En el caso de chicas adolescentes es aún mayor para compensar las pérdidas debidas a la menstruación. El zinc es otro de los minerales a tener muy presente, ya que interviene de manera significativa en los procesos de crecimiento y maduración de los diferentes tejidos.

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CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA La alimentación en la adolescencia, al igual que en la infancia, debe basarse en las recomendaciones de la dieta equilibrada. Por ello, debe respetar las raciones diarias por grupos de alimentos y las cantidades orientativas por ración destinadas a la población adolescente representadas en la Pirámide de la Alimentación Saludable para población infantil y juvenil. (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria -SENC, 2001). Las principales características que debe respetar son: ser variada, equilibrada en nutrientes, agradable, fraccionada y suficiente en líquidos. Variada: incluyendo alimentos de todos los grupos. Es aconsejable que los alimentos se elijan con el objetivo de conseguir una dieta abundante en cereales, verduras y frutas, pobre en grasa total y grasa saturada, pobre en sal y con aporte suficiente de vitaminas y minerales. Equilibrada: de esta manera se cubrirán las ingestas recomendadas de energía y nutrientes. Es recomendable que el aporte de hidratos de carbono sea de un 50-55% del valor calórico total (VCT), de los cuales, se aconseja que los hidratos de carbono simples no superen el 10%. Los lípidos representarán el 30% del VCT pudiendo llegar al 35% si existe una ingesta elevada de grasas monoinsaturadas. La ingesta de proteínas es aconsejable que sean del orden del 15% del VCT de la dieta, procurando que el aporte de las mismas sea de forma mayoritaria como proteínas de alto valor biológico. Agradable: además de nutrir, la alimentación también tiene un componente psicológico y social importante. Los alimentos han de tener una calidad sensorial adecuada en cuanto al (color, sabor, textura, etc.) que les haga apetecibles para ser consumidos. Los aspectos que influyen en mayor medida para que una dieta sea agradable para quien la consume son: el modo de cocinar los alimentos, la condimentación utilizada y la temperatura de servicio del plato. — Tecnologías culinarias: en una dieta equilibrada se deben utilizar todo tipo de tecnologías culinarias moderando siempre aquellas que aumentan el valor calórico de los platos como son los estofados, guisos, frituras, rebozados y empanados. — Condimentación: al igual que las tecnologías culinarias se deben utilizar con mayor frecuencia aquellos condimentos que apenas aportan calorías como: los condimentos suaves y aromáticos evitando las salsas a base de harina o grasas tipo mayonesa, bechamel con queso, salazones, … — Temperatura de servicio: es muy importante que los platos que se consuman estén a una temperatura adecuada para cada tipo de alimentos. Fraccionada: es aconsejable que sea distribuida a lo largo del día en 4-6 tomas regulares, de tal manera que el desayuno sea una de las comidas más importantes del día, aportando el 20% de la energía total diaria, la media mañana 10%, la comida el 30%, la merienda el 15%, y la cena el 25%, aproximadamente. Además, se debe cuidar la ingesta de líquidos tanto en cantidad como en calidad. Debe consumirse un mínimo de 1,5 a 2 litros de líquido al día y en forma de agua preferentemente.

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OBJETIVOS DE LA DIETA La dieta en la población adolescente debe perseguir los siguientes objetivos: Cubrir las necesidades de energía y nutrientes Debe aportar suficiente cantidad de energía para cubrir las necesidades derivadas del funcionamiento y desarrollo del organismo, así como del desempeño de las actividades físicas diarias: hidratos de carbono y grasas. Debe proporcionar elementos formadores que contribuyan al recambio y crecimiento de las distintas estructuras corporales: proteínas, y suministrar las sustancias reguladoras que controlan las funciones fisiológicas: vitaminas y minerales. Al mismo tiempo, se procurará evitar el exceso nutricional que puede derivar en obesidad, así como el defecto que conduzca a delgadez, pudiendo llegar a la desnutrición. Promover hábitos alimentarios saludables Corregir desviaciones del patrón alimentario consideradas incorrectas, con el objetivo de instaurar una dieta saludable que se mantenga a lo largo de la vida adulta. Lograr que el adolescente adquiera conciencia y motivación para realizar y mantener unos hábitos alimentarios saludables. Prevenir enfermedades a corto y largo plazo Minimizar los factores de riesgo relacionados con la alimentación, que pueden derivar en una alteración del estado de salud, tanto en la adolescencia como en la edad adulta.

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La Pirámide Alimentaria presenta de forma esquemática las características que debe tener la dieta para poder ser considerada saludable y equilibrada. — Aporta información en cuanto a las proporciones de alimentos que debe incluir la dieta para aportar la cantidad de energía y nutrientes marcadas en las ingestas recomendadas y en los objetivos nutricionales para la población a la que se dirige. — Presenta los diferentes alimentos agrupados según su contenido en nutrientes, lo que se conoce como «Grupos de alimentos»: Pan, cereales, arroz, pasta y patatas – Frutas, verduras y hortalizas – Leche, yogur y queso bajos en grasa – Carnes magras, aves, pescado, legumbres, frutos secos y huevos – Grasas y dulces industriales. — Los grupos de alimentos se reparten en la Pirámide a diferentes niveles o escalones según su recomendación de consumo o frecuencia de consumo: los alimentos que deben consumirse con mayor frecuencia aparecen en la base y los de menor en el vértice. Pan, cereales, arroz, pasta y patatas: deben ser la base de la alimentación. Son necesarias entre 4 y 6 raciones diarias. Deben estar presentes en todas las tomas del día. Sería recomendable tomar cereales integrales para llegar a cubrir las recomendaciones de fibra. Frutas: es importante consumir como mínimo 3 raciones de fruta al día, siendo una de ellas un cítrico. Es preferiblemente su consumo con piel, ya que de esta forma se conserva la máxima cantidad de fibra. Verduras y hortalizas: se recomienda tomar mínimo 2 raciones al día siendo una de ellas de forma cruda como por ejemplo ensalada. Aceite de oliva: se debe favorecer el consumo de grasas de origen vegetal, sobre todo el aceite de oliva. Se recomienda el consumo de 3 a 6 raciones diarias. Lácteos: son una excelente fuente de calcio, aunque también aportan grasas saturadas. Se recomienda un consumo mínimo de 2 a 4 raciones al día sobre todo en esta etapa de la vida para asegurar la mineralización ósea y contribuir en la prevención de osteoporosis así como asegurar el adecuado crecimiento y desarrollo. Se recomienda el consumo de lácteos enteros y semidesnatados. Alimentos ricos en proteínas: tanto de origen animal (carnes magras, pescados y huevos) como de origen vegetal (legumbres, cereales y frutos secos). Se recomienda consumir 2 raciones al día de este grupo de alimentos. Huevos: es recomendable no superar los 3-4 huevos a la semana; y legumbres: se recomienda tomar 2-4 raciones a la semana. Dulces: se recomienda limitar el consumo diario de azúcar, miel y mermelada. El consumo de chucherías, pastelería y bollería ha de ser ocasional. Aceites, mantequilla y margarina: se debe moderar las de origen animal (mantequilla), y sin embargo se debe favorecer el consumo de grasas de origen vegetal sobre todo el aceite de oliva.

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SITUACIONES DE RIESGO NUTRICIONAL Paralelamente a las guías alimentarias para la confección de menús saludables en la adolescencia pueden tenerse en cuenta las recomendaciones establecidas para la etapa escolar y de hecho, muchos de los errores típicos de la edad escolar continúan apareciendo en la adolescencia. Además, a estos errores arrastrados desde etapas anteriores, hay que sumar otras situaciones de riesgo nutricional más vinculadas a la etapa adolescente entre las que destacan: los hábitos dietéticos inadecuados, el consumo de tabaco y alcohol, el sedentarismo, la alimentación y deporte, el embarazo, la alimentación en exámenes, el seguimiento de dietas no convencionales y los trastornos de la conducta alimentaria.

Entre los hábitos dietéticos inadecuados más frecuentemente encontrados en esta población destacan: • No desayunar. Diversos estudios demuestran que los estudiantes que no desayunan o que toman solo un vaso de leche, tienen un rendimiento intelectual inferior a los que dedican entre 10 y 15 minutos de su tiempo a tomar un desayuno suficiente, a base de leche, cereales (de desayuno, distintos tipos de pan, galletas o bollería suave), grasas (aceite de oliva, mantequilla o margarina), mermelada y fruta. Además, el desayuno contribuye a aumentar la calidad nutricional de la dieta. • Abuso de la comida rápida. Su consumo esporádico (una vez por semana) no constituye ningún problema. En la adolescencia existe tendencia al abuso, lo que provoca que el equilibrio nutricional se altere, ya que son alimentos muy energéticos, compuestos por grasas poco saludables (AGS y colesterol), mucho sodio y pocas vitaminas, minerales y fibra. • Picar entre horas. Generalmente a base de alimentos con una alta densidad energética y baja calidad nutritiva, que, por un lado puede desequilibrar la dieta, y dar lugar, a alteraciones nutricionales derivadas del exceso energético, y por otro, puede resultar insuficiente en macronutrientes y/o micronutrientes. Otro de los problemas asociados a esta práctica es la disminución del apetito para las comidas principales, que suele derivar en la disminución de la ingesta de alimentos nutricionalmente adecuados y por lo tanto en el posible desarrollo de un desequilibrio nutricional. • Saltarse comidas. Esta práctica se suele realizar por la falta de tiempo o con la intención de disminuir peso y en lugar de reducir peso provoca el aumento del apetito y ansiedad para la siguiente toma lo que suele conducir a una ingesta compulsiva de alimentos, al desequilibrio de la dieta y a comprometer el aporte energético y nutricional.

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Consumo de tabaco y alcohol Es preocupante el hábito tabáquico en la adolescencia, cada vez más extendido y puesto en práctica a edades más tempranas. Además de los conocidos efectos perjudiales para la salud, el tabaco repercute en el adecuado aprovechamiento de los diferentes nutrientes, especialmente de las vitaminas C, E y ácido fólico. Por otro lado, es habitual que los adolescentes consuman cantidades importantes de bebidas alcohólicas, sobre todo los fines de semana. Además de los efectos agudos, que produce la ingesta excesiva de alcohol, hay que tener presente que el etanol tiene efectos negativos sobre la absorción y aprovechamiento de vitaminas y minerales. Y, al mismo tiempo, es una fuente importante de calorías, aporta 7 kcal/g, denominadas «calorías vacías», ya que no se acompañan de nutrientes. Este aporte energético y la ingesta de bebidas alcohólicas influyen negativamente sobre el apetito, pudiendo comprometer la calidad nutricional de la dieta.

Sedentarismo La falta de actividad física ha sido descrita como una de las principales causas de aumento del sobrepeso y obesidad en la población en los últimos años. En este grupo de población, el sedentarismo se relaciona por un lado, con el aumento de tiempo dedicado a juegos o actividades que no requieren esfuerzo físico, como ver la televisión, jugar a las videoconsolas, al ordenador, etc., y por otro, al aumento del confort en relación a las actividades cotidianas como el uso del ascensor, de las escaleras mecánicas e incluso del mando a distancia, entre otros, y por último, a la menor práctica de ejercicio físico como tal, ya que en esta etapa deja de ser impartida la asignatura de educación física en el colegio y muchos adolescentes no continúan por sí mismos practicando de forma regular ejercicio físico. Como resultado, todo esto provoca un menor gasto energético, lo que unido a una ingesta energética descompensada (con un balance positivo: mayor ingesta que gasto) suele llevar a un aumento del peso. Las recomendaciones para la población adolescente son: — Práctica regular de ejercicio físico: mínimo de 30 a 40 minutos de ejercicio aeróbico durante por los menos 3 o 4 días a la semana.

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Deporte Son muchos los efectos beneficiosos sobre la salud que tiene la práctica regular de ejercicio físico. La adolescencia es un periodo donde continúa el crecimiento, por lo que si el adolescente realiza alguna actividad deportiva de competición o de élite, debe vigilarse especialmente su alimentación para cubrir los requerimientos adicionales que supone esa actividad deportiva y para que no existan hábitos alimentarios incorrectos. Por otro lado, se debe vigilar que el ritmo de crecimiento siga su proceso normal, ya que una desviación en el mismo suele ser indicador de desequilibrio nutricional. Determinadas actividades deportivas exigen mantener un peso bajo para aumentar el rendimiento, como son: ballet, atletismo, gimnasia, etc. Los adolescentes que practican estos deportes suelen llevar dietas hipocalóricas que pueden provocar alguna deficiencia nutricional, y en el caso de las chicas, puede llegar a disminuir tanto la grasa corporal del organismo que pueden presentar pérdida de la menstruación. Se ha visto que las actividades deportivas en las que hay una preocupación permanente por el peso, suelen asociase con una mayor prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria, aunque no implica que su realización provoque necesariamente la aparición de estos trastornos. Por otro lado, es necesario conocer los hábitos alimentarios del adolescente deportista, ya que suele ser frecuente el abuso de suplementos de aminoácidos, de vitaminas o minerales, reconstituyentes, etc. que podrían tener efectos secundarios sobre el estado nutricional y adecuado desarrollo y crecimiento.

Embarazo La gestación requiere un aporte extra de energía y nutrientes para el adecuado crecimiento del feto. Se entiende que un embarazo en la adolescencia supone un riesgo nutricional importante para la madre y mayor riesgo de complicaciones como hipertensión arterial, anemia, alteración de su propio proceso de crecimiento, etc. En general, suele recomendarse que la ganancia de peso sea mayor que en una embarazada no adolescente y se debe procurar que la alimentación sea variada para que cubra las necesidades extra de nutrientes, tomando si es preciso suplementos farmacológicos.

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Exámenes La principal fuente energética del cerebro es la glucosa, proveniente de los hidratos de carbono. Si el aporte de hidratos de carbono en la dieta es insuficiente, el cerebro obtiene energía a partir de grasas y/o proteínas, activando rutas metabólicas más costosas. Por esta razón, es importante mantener un adecuado aporte de hidratos de carbono en la dieta. Esto se consigue realizando una dieta equilibrada, donde más de la mitad de la energía diaria (55-60% VCT) provenga de los hidratos de carbono. Se recomienda hacer varias comidas al día de menos volumen con un doble objetivo: mantener un aporte constante de hidratos de carbono al organismo; y evitar la sensación de plenitud e hinchazón después de las comidas, y la sensación de hambre y estómago vacío tras largos periodos sin alimento. Estas situaciones pueden distraer del estudio al tiempo que pueden activar rutas metabólicas no deseadas si falta glucosa para las células del cerebro. Durante los exámenes no es necesario aumentar las calorías de la dieta, aunque sí conviene cuidar especialmente el aporte de aquellos nutrientes más directamente relacionados con el sistema nervioso, sobre todo en las semanas previas, como el hierro, el zinc, el sodio, el potasio, el calcio, las vitaminas, A, D y E, las proteínas, etc. Es aconsejable evitar el consumo frecuente de alimentos de alta densidad energética y baja densidad nutricional. Por ejemplo: bollería industrial, comida rápida fuera de casa, bebidas alcohólicas, chucherías, golosinas, snacks... En los días de estudio y de exámenes evitar: comidas muy pesadas y de difícil digestión: muchas frituras, salsas grasas, embutidos, carnes muy grasas o partes muy grasas de éstas, etc. Los suplementos farmacológicos de vitaminas y minerales no son necesarios si se mantiene una dieta equilibrada, ya que con ella se cubren perfectamente las necesidades de vitaminas y minerales. El consumo de suplementos farmacológicos conlleva un posible riesgo para la salud sobre todo si se mantiene a largo plazo. Por lo tanto, no deberían ser suministrados sin supervisión médica. En cualquier caso, nunca deben ser usados en sustitución de una alimentación equilibrada, sino como complemento en aquellos casos en los que las necesidades estén aumentadas, como son la práctica intensa de actividad física y en situaciones patológicas. En relación con el consumo de bebidas excitantes como café, té, refrescos de cola, etc., en general se considera que, para quienes gozan de buena salud, dosis moderadas: 2-3 tazas de café al día (300 mg cafeína) o 4 latas de cola al día, puede tener efectos como retraso en la aparición de la sensación agotamiento y mantener despierta la mente, aunque en ningún caso aumenta la concentración ni la memoria. Cuando se supera esta cantidad recomendada y alcanza los 400 – 600 mg día y se mantiene durante más de 1 o 2 semanas, se pueden desencadenar efectos negativos, como crisis de ansiedad, insomnio, irritabilidad, temblores, etc. La mejor forma de rendir al máximo tanto en el estudio como en la realización de exámenes, sobre todo aquellos que duran un largo tiempo, es haber descansado física y psíquicamente. Para ello, es necesario dormir bien y un mínimo de 8 horas.

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Dietas no convencionales Es relativamente frecuente que los adolescentes tengan patrones irregulares en las comidas, así como que sigan dietas alternativas como las vegetarianas, la macrobiótica, ying-yang o las llamadas «dietas milagrosas». En general, la dieta vegetariana se apoya en una serie de razones filosóficas o religiosas que se acompañan de otros hábitos de vida saludables, con lo que el vegetarianismo se ha asociado con una menor incidencia de diabetes, enfermedades cardiovasculares y determinados cánceres. El seguimiento de este tipo de dietas sin unos conocimientos mínimos de nutrición puede acompañarse de una restricción de determinados alimentos, por lo que será necesario vigilar estrechamente la alimentación de estos adolescentes para que no se produzcan deficiencias nutricionales. Los nutrientes más comprometidos suelen ser: vitamina B12, riboflavina, vitamina D, calcio, hierro y zinc. Las llamadas dietas milagrosas, como las disociadas, excluyentes e hipocalóricas desequilibradas, suelen tener como objetivo la pérdida de peso más o menos rápida, y son utilizadas sobre todo por chicas adolescentes. Los estudios revelan que cada vez más adolescentes están preocupadas por su peso y su imagen corporal, y es frecuente que cada vez a edades más tempranas se comiencen a realizar restricciones alimentarias o dietas de adelgazamiento no planificadas por un especialista. Esto además puede inducir a la utilización de algún producto milagro como: cremas, infusiones, píldoras, pastillas, pulseras, etc., que prometen grandes y rápidas reducciones de peso y, que en muchos casos, desafortunadamente, lo que provocan son consecuencias negativas para la salud. Otro problema que plantea el seguimiento de las dietas milagro por el adolescente es la puesta en práctica de restricciones alimentarias inadecuadas e innecesarias para la pérdida de peso, que en algunas personas llegan agravar la situación física e incluso psicológica hasta llegar a desencadenar trastornos de la conducta alimentaria tipo: anorexia o bulimia nerviosas, vigorexia, ortorexia, etc.

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Trastornos de la conducta alimentaria Se caracterizan por la alteración del comportamiento alimentario acompañado de una serie de conflictos psicosociales, en los que la persona que los padece cree que la resolución de los mismos está condicionada por el logro y/o persistencia de un estado de delgadez. La anorexia y la bulimia nerviosas son los trastornos mejor definidos. Por su relevancia actual y repercusiones sobre la salud, conviene comentar que en el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria son muchos los factores que están influyendo y que hacen que la incidencia de estas enfermedades esté aumentando. Por un lado, se impone la «cultura de la delgadez» en la que se asocia delgadez con belleza y éxito, y aunque cada vez menos, sigue existiendo cierto rechazo social ante el sobrepeso. Esto repercute en el mundo de la moda, la publicidad, los juguetes, gimnasios, clínicas estéticas, alimentos «light», productos «milagro», etc. Hay que recordar que la adolescencia es una etapa delicada y de gran vulnerabilidad, por lo que puede entenderse que ésta sea la etapa de mayor riesgo de desarrollo e incidencia de estos trastornos alimentarios. Los trastornos de la conducta alimentaria han experimentado en los últimos años un intenso crecimiento. En la actualidad, constituyen un problema medico-social importante y de características peculiares. La enfermedad afecta principalmente a mujeres, en una relación 10:1 frente a los hombres. Comienza habitualmente entre los 12-25 años, aunque en los últimos tiempos parece aumentar la frecuencia en niñas menores de 12 años y en mujeres adultas, incluso en la tercera o cuarta década de la vida. Se ha identificado un grupo de riesgo para el desarrollo de los diferentes tipos de trastornos de la conducta alimentaria al que se ha denominado «población diana». La población diana corresponde a colectivos sometidos a ideales estéticos de delgadez y de lucha continua para mantener el peso, como las gimnastas, modelos, azafatas, bailarinas, actrices, deportistas de élite, etc.

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La anorexia y la bulimia nerviosa son las entidades diagnósticas más importantes y mejor delimitadas, aunque hay otros trastornos del comportamiento alimentario más leves, o menos específicos, que afectan a un porcentaje considerable de población (especialmente del sexo femenino) y que ponen de relieve la existencia de una preocupación excesiva por el control de peso y una distorsión en la percepción de la imagen corporal. Entre los más destacados encontramos: • Vigorexia: se define como la obsesión por conseguir un cuerpo musculoso, se presenta sobre todo en adolescentes varones, e implica, además de la práctica de ejercicio físico desmesurado, la ingesta descontrolada de suplementos dietéticos y hormonas anabolizantes, que pueden desencadenar en serios riesgos para la salud como, afecciones en huesos y articulaciones, problemas cardiovasculares, hepáticos, renales, etc. • Ortorexia: se presenta como rechazo de todo aquello que no es «natural» o saludable acompañado de una preocupación excesiva por la calidad de los alimentos, su forma de preparación y utensilios utilizados. La obsesión por la comida sana conlleva a la exclusión de la dieta de carnes, grasas, alimentos cultivados con pesticidas o herbicidas, así como todo lo que contenga sustancias artificiales. Suele darse más en el género femenino. • Polifagia: ingesta excesiva de alimentos ricos en calorías que conduce a obesidad. Se acompaña de aislamiento, depresión, etc. • Pica: se conoce comúnmente como un deseo irresistible de comer o lamer elementos como tierra, tiza, yeso, virutas de la pintura, bicarbonato de sosa, almidón, pegamento, moho, cenizas de cigarrillo o cualquier otra cosa que no tiene ningún valor alimenticio. • Trastorno nocturno: presentan falta de apetito en la mañana, un incremento agudo de la sensación de apetito a lo largo del día y enorme en la noche, lo que produce insomnio o dificultades para conciliar el sueño. Por la noche, se convierten en comedores compulsivos y repetitivos. • Anorexia y bulimia nerviosa atípica: son trastornos de la alimentación cuyos síntomas no reúnen la totalidad de los criterios para diagnosticarlos como AN o BN.

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Anorexia nerviosa (AN) Fue descrita por primera vez en 1689. La anorexia nerviosa se define como «un rechazo voluntario a ingerir alimentos, asociado a una pérdida de peso, fobia a engordar y alteración en la percepción de la imagen corporal». La paciente se impone una restricción de alimentos, que progresivamente se va haciendo más severa. Inicialmente, evita aquellos alimentos que considera más calóricos (dulces, embutidos, carnes grasas, fritos…etc), rechazando cada día más alimentos. Después comienza a «saltarse» comidas enteras, busca excusas para no sentarse a la mesa (ya he comido, tengo clase, etc), hasta que puede llegar a un punto en el que el aporte de alimentos diario es casi simbólico (alguna fruta, ensaladas, etc.). En ocasiones la restricción de alimentos se asocia a un aumento del ejercicio (caminar, correr, abusar de los gimnasios, evitar los ascensores o escaleras mecánicas, soportar cargas excesivas, etc). En todos los casos hay un deseo obsesivo por perder peso y, sobre todo, una temor irracional a convertirse en obeso. Se obsesionan y la alimentación se vuelve el centro de su vida. Tipos de AN — Restrictiva: no recurre regularmente a atracones o a purgas. — Purgativa o Compulsiva: recurre regularmente a atracones o purgas (por ejemplo: provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

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Alteraciones físicas más relevantes en AN La mayoría se deben a las restricciones dietéticas autoimpuestas y a la consecuente pérdida de peso provocada. — Amenorrea: síntoma característico de la mujer, aparece en prácticamente el 100% de los casos, excepto en los casos de ingesta de conceptivos orales, en los que aparece un sangrado forzado por el tratamiento hormonal. Se ha relacionado con pérdidas de peso de aproximadamente el 15% del peso saludable. Si la anorexia nerviosa aparece antes de la pubertad la menarquía se puede retrasar o incluso detener. — Bradicardia: mecanismo defensivo del organismo en un intento de ahorrar energía buscando una Tasa Mebólica Basal más baja. Aparece en el 80-90% de los casos. — Hipotensión: muy frecuente, como consecuencia del estado de deshidratación que suelen presentar. — Hipotermia: dificultad para adaptarse a los cambios de temperatura ambiental. — Alteraciones hematológicas más frecuentes: hipercolesterolemia, anemia e hipoglucemia. — Estreñimiento: consecuencia de la alimentación insuficiente. — Plenitud: que se interpreta por la enferma como depósito de grasa, lo que refuerza su miedo a engordar. En realidad se debe al retraso en el vaciado gástrico. — Disminución de la densidad ósea: parece estar relacionada con el déficit estrogénico, de calcio y vitamina D. — Alteraciones dermatológicas: relacionadas con déficits de vitaminas y minerales. Destaca la aparición de lanugo: pelo largo y fino que suele aparecer de forma más frecuente en brazos, piernas, cara y espalda. Alteraciones psicológicas más relevantes en AN Distorsión de la imagen corporal: característica psicopatológica nuclear de los trastornos de la conducta alimentaria. Perciben alteradas sus formas corporales. No siempre afecta a todo el cuerpo, es frecuente que se limite a zonas concretas: cara, muslos, abdomen, caderas o nalgas. También es frecuente que presenten distorsión en relación a la cantidad de comida: tienden a sobrestimar lo que comen. Aparte de tener distorsionada la percepción de su propia imagen, se autoevalúan en función de peso y figura, y creen que los demás también lo hacen. Presentan pánico a engordar; a convertirse en obesos. Pretenden ser las mejores en todo (belleza, estudios, sociedad) y si no lo consiguen, se sienten frustradas, tristes, deprimidas… Presentan dificultad para reconocer y expresar sus propias emociones. Suelen ser buenas estudiantes, ya que tienen mucho tesón y capacidad de sacrificio, pero llega un momento que su debilidad les impide concentrarse. Tienen el sueño más corto, menos profundo y es interrumpido. Niegan su enfermedad, lo que les lleva a rechazar todo tipo de ayuda.

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Definición de bulimia nerviosa (BN) Los primeros casos fueron referidos en 1979. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios de ingesta voraz de alimentos sin posibilidades de autocontrol. Estos episodios van seguidos de maniobras compensatorias que habitualmente consisten en vómitos autoprovocados, uso de laxantes, enemas, diuréticos, ejercicio muy frecuentemente, y periodos de ayuno más o menos largos. Presenta una prevalencia del 2-4% de los adolescentes y afecta más a mujeres que a hombres. La edad de inicio está disminuyendo, pudiendo encontrar casos a los 15-16 años, o incluso menos. La tasa de mortalidad por inanición es menor que en la AN, ya que al provocarse el vómito es complicado expulsar absolutamente todo lo ingerido.

Tipos de BN Al igual que en la anorexia nerviosa, en la bulimia podemos encontrar diferentes formas: — Bulimia nerviosa purgativa: se provoca regularmente el vómito o acude al uso de enemas o laxantes. — Bulimia nerviosa no purgativa: compensa los episodios bulímicos con ejercicio intenso o episodios de ayuno. Esta es menos frecuente.

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Alteraciones psicológicas más relevantes en BN La secuencia de sentimientos y actos del atracón normalmente es la siguiente: 1.o Obsesión por la comida. No dejan de pensar en ella, lo que les lleva a una sensación de intranquilidad y lucha interna. 2.o Llega un momento en que son incapaces de controlarlo y sucumben. 3.o Atracón, que se caracteriza por ser: — No deseado: muchos siguen estrategias para evitarlo como no tener alimentos en casa, salir a la calle sin dinero… — No placentero: llegan a consumir cualquier alimento. No comen, engullen; no mastican, tragan. — Acto secreto: saben que no es normal y se avergüenzan de ello. Generalmente se da a última hora del día, tras todo el día de ayuno. — A veces planeado, pero no es lo habitual. — El tipo de alimentos ingeridos ha sido objeto de numerosos estudios. En general se tiende a consumir alimentos dulces o alimentos salados, pero siempre son aquellos alimentos que se evitan en la dieta habitual. — La cantidad de alimento ingerido varía mucho pero puede llegar a 5.000 kcal/atracón en menos de dos horas. No pueden parar de comer porque tienen alterado el mecanismo de la saciedad. — La frecuencia de atracones, aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad, siendo cada vez más frecuentes. 4.o Tras el atracón, aparece una sensación de malestar general y de hinchamiento abdominal. 5.o Esto les lleva a darse cuenta de lo que han hecho, y su primer pensamiento es la repercusión que este acto tendrá en su peso: aparece un miedo intenso a engordar. 6.o A continuación tratan de compensar ese aumento de peso y buscan cualquier mecanismo compensatorio para hacerlo. 7.o Por último, aparecen los sentimientos de culpa, de vergüenza por haber vuelto a sucumbir ante la tentación y no haber sido capaz de controlarse, lo que conduce a una situación depresiva.

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Rasgos de personalidad característicos AN y BN Personalidad evitativa: hasta una tercera parte de los anoréxicos tienen una personalidad evitativa; tendiendo a ser perfeccionistas y emocionalmente inhibidos. Acostumbran a tener una vida menos fantasiosa que los bulímicos o que los individuos sanos. Raramente rebeldes, son percibidos como «buenas» personas. El ridículo y la humillación les aterroriza. Para ellos, conseguir la perfección, con todo lo que esto implica, es la única vía para lograr el amor. Los enfermos de anorexia son extremadamente sensibles al fracaso, y cualquier crítica refuerza su propia convicción de sentirse «mal». Personalidad borderline: casi el 40% de los enfermos de anorexia bulímica tienen una personalidad «borderline». Estos individuos suelen tener un humor, unos patrones de comportamiento y una autoimagen inestables. Tienen mucho miedo a que los abandonen y no pueden soportar estar solos, tienen dificultades para controlar los impulsos. Se ha descrito a los individuos con esta personalidad como causantes del caos a su alrededor usando armas emocionales del tipo de explosiones de ira, intentos de suicidio e hipocondria. Idealizan a los demás y a menudo se sienten defraudados y rechazados. Narcisismo: los estudios demuestran también que los enfermos de anorexia o bulimia presentan un alto grado de narcisismo, un trastorno de la personalidad caracterizado por la incapacidad de calmarse uno mismo o empatizar con los demás, por la necesidad de ser admirado y por la hipersensibilidad a la crítica o rechazo. Transtornos de ansiedad: son muy frecuentes tanto en la anorexia como en la bulimia. Las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo, habitualmente proceden al inicio del trastorno de la conducta alimentaria, mientras que el trastorno de pánico tiende a seguirlos. Las fobias sociales son comunes en ambos trastornos. Depresión: es frecuente en las personas con alteraciones de la conducta alimentaria, aunque, no parece ser la causa de los trastornos de la conducta alimentaria.

Alimentación en la adolescencia

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Desencadenantes más destacados de los TCA Se han identificado grupos de alto riesgo para los trastornos de la conducta alimentaria, siendo estos en su mayoría colectivos sometidos a ideales estéticos de delgadez y de lucha continua para mantener el peso por debajo de un dintel determinado, como las gimnastas, modelos, azafatas, bailarinas, actrices, deportistas de élite, etc. Existe un gran riesgo de trastornos alimentarios en las niñas con pubertad precoz, ya que además de experimentar las presiones típicas de los adolescentes, sufren los cambios físicos propios de la pubertad en solitario, incluyendo el aumento de la grasa corporal. La ganancia repentina de peso puede ser otro desencadenante de estas situaciones, llegando a convertirse en una obsesión. El haber sufrido sobrepeso infantil puede influir en el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria, así como el cambio de casa o colegio, problemas familiares: separación, muerte o enfermedad grave, etc. Uno de los principales factores desencadenantes es el inicio de una dieta de adelgazamiento no supervisada por un experto en nutrición. De hecho, el 80% de las personas afectadas de AN llegaron a esa situación por esta causa. Por último, es importante destacar la gran influencia que puede tener los medios de comunicación sobre el ideal de belleza de los adolescentes: revistas, anuncios o series de televisión, entre otros.

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Tratamiento de AN y BN La base del tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria es el psicológico, pero dadas sus implicaciones orgánicas, se hace imprescindible el tratamiento simultáneo de otros especialistas sanitarios como (ginecólogo, endocrino, dietista-nutricionista, etc.). Siempre que sea posible, el tratamiento será ambulatorio, intentando mantener al paciente en un entorno de normalidad que facilite su reintegración a una vida social y familiar normal. La evaluación inicial del paciente anoréxico debe ir encaminada a establecer su situación nutricional, la presencia de alteraciones orgánicas y psicológicas, y establecer el riesgo de muerte. Tras la evaluación paralela por el nutricionista y el psiquiatra, se decide el tipo de tratamiento a seguir, ambulatorio, en hospital de día o en ingreso hospitalario. Durante el ingreso, se inicia la recuperación del estado nutricional. Actualmente se prefiere la realimentación oral, que se inicia con dietas hipocalóricas y se va incrementando el aporte calórico a lo largo del ingreso. Los profesionales de la nutrición deben hallarse bien informados de los aspectos psicodinámicos que subyacen bajo las manifestaciones clínicas de la enfermedad (una baja autoestima, frustración ante la ganancia de peso, distorsión de la imagen corporal) y deben conocer las estrategias terapéuticas y de comunicación con los pacientes (escuchar atentamente todas sus demandas, reforzar verbalmente algunos aspectos e intentar conseguir un cambio positivo en el comportamiento alimentario). Con respecto al tratamiento médico y nutricional, aunque es indispensable la protocolización del proceso terapéutico, el tratamiento ha de ser individualizado en función de las características de cada paciente. La primera medida será siempre la corrección de cualquier alteración biológica, y posteriormente normalizar la conducta alimentaria para tratar de recuperar un peso normal o al menos suficiente. Para ello, se evitará la utilización de dietas programadas o preestablecidas, se huirá de los cálculos calóricos que acaban resultando contraproducentes y retrasando la integración del paciente a una dieta normal. Los mejores resultados se obtienen cuando se trabaja modificando normas de conducta alimentaria (psicoterapia cognitivoconductual) dentro de una dieta familiar normal. La paciente compartirá la dieta familiar, mantendrá un horario regular y una alimentación variada. Sólo en casos particulares se realizarán modificaciones en la dieta familiar si existen distorsiones dietéticas en personas con patologías orgánicas concretas (diabetes mellitus, hiperolesterolemia, etc...) que requieren pautas dietéticas específicas. En otros casos puede ser necesario complementar la dieta con suplementos dietéticos, bien por vía oral o por sonda nasogástrica, siempre de forma temporal y con el objetivo de recuperar peso. En última instancia, el objetivo del tratamiento es la reeducación nutricional del paciente y la recuperación de una dieta variada y suficiente que cubra sus necesidades energéticas y metabólicas sin actitudes alimentarias exclusivas. Una alternativa terapéutica todavía poco extendida en nuestro medio es el hospital de día. En estas unidades se proporciona tratamiento psicopatológico intensivo manteniendo, la integración del paciente en su entorno familiar y social. Estaría indicado en aquellos pacientes en los que el tratamiento ambulatorio se considera ineficaz o insuficiente.

Alimentación en la adolescencia

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Signos de alarma A continuación se presentan los posibles signos que pueden ayudar a identificar algún tipo de TCA. En cualquier caso, la presencia de alguno de estos síntomas no implica necesariamente que exista un TCA. La identificación de personas en riesgo a través de estos signos debe ir acompañado de exploraciones complementarias por un equipo de profesionales multidisciplinar.

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Prevención Las diferentes medidas preventivas frente al desarrollo de los TCA se orientan al entorno familiar, al sistema sanitario, al de educación y a la sociedad. Con ellas se pretende evitar el desarrollo de este tipo de enfermedades, especialmente en la población adolescente.

TCA: PREVENCIÓN

1. ¿Qué pueden hacer las familias? — Fomentar la autonomía y un clima de confianza. Ayudar a crear una autoestima adecuada: magnificar el alcance de pequeñas metas y minimizar los errores o fracasos. — Facilitar una comunicación en la que la expresión de sentimientos negativos no provoque rechazo; no deteriore las relaciones familiares, omitiéndose la crítica destructiva y la carga de intencionalidad. — Fomentar la escucha y la tolerancia, no hacer hincapié en lo negativo. Prestar atención a las situaciones de estrés, problemas, conflictos en la familia, fracasos o incidentes con las amistades. Proporcionar seguridad, consejo y apoyo sin caer en la sobreprotección. — Mayor implicación de los padres en el control y educación alimentaria; fomentar las comidas en familia, haciendo que sea un momento agradable mediante la creación de un clima distendido y cordial. — Si se precisa perder peso, hacerlo bajo la supervisión de un especialista. 2. ¿Qué pueden hacer los profesionales? — Formación médica especializada para la detección precoz. Controlar los productos de control de peso. — Vigilancia y formación de grupos de alto riesgo: gimnasios, clubs de atletismo, escuelas de danza o de modelos, etc. — Supervisión de los menús escolares y formación de profesores: promover el juicio crítico y la autoaceptación, reforzar los departamentos de orientación e inculcar la importancia de la alimentación para la salud. — Informar a la población. 3. ¿Qué se puede hacer socialmente? — — — —

Mejorar la asistencia sanitaria (hospitales especializados, centros de día, organizaciones de apoyo, etc.). Hacer cumplir la legislación vigente sobre publicidad y comercialización de «productos milagro». Evitar los mensajes que identifican delgadez con éxito en televisión, juguetes, revistas, etc. Regulación de las tallas y los desfiles de moda.

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CONCLUSIONES • La adolescencia constituye una etapa de alto riesgo nutricional. Las necesidades energéticas y nutricionales son muy elevadas y se pueden ver comprometidas por las bajas ingestas alimentarias derivadas de algunas peculiaridades de comportamiento de este grupo de población. • El seguimiento de una dieta saludable desde edades tempranas dentro de un estilo de vida saludable, para mantener un buen estado de salud tanto físico como psicológico, puede contribuir a prevenir este tipo de patologías en el futuro. • Cada día es más frecuente el desarrollo de TCA, por lo que se hace necesaria la participación de todos para tomar medidas contra ellos. BIBLIOGRAFÍA Y LINKS DE INTERÉS • Anorexia y Bulimia. Instituto Navarro de la Mujer. Pamplona. Gobierno de Navarra. 1998. • Chinchilla, A. Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia nerviosa, obesidad y atracones. Barcelona. Ed. Massson. 2003. • Guía de la alimentación saludable. Madrid. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC), 2004. • Martínez, J. A., Santiago, S. y Zubieta, M. I. Comer bien a cualquier edad. Pamplona. Eunsa, 2004. • Moreno, L. A., Sarria, M. y Bueno, M. Nutrición en pediatría. Ed Ergón. 2006. • Muñoz, M., Aranceta, J. y García-Jalón, J. Nutrición aplicada y dietoterápia. Pamplona. Ed. Eunsa. 2004. • Nutrición Saludable y Prevención de los Trastornos Alimentarios. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999. • Protocolo de Atención a Pacientes con Transtornos del Comportamiento Alimentario (TCA). Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000. • Tojo, M. Tratado de Nutrición Pediátrica. Barcelona. Ed. Doyma, 2001. • http://www.msc.es/proteccionSalud/adolescenciaJuven/prevenir/nutricion/pdf/guia_nutricion_saludable.pdf

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5. ALIMENTACIÓN EN EL ADULTO Zazpe, I. y Zubieta, M. I.

INTRODUCCIÓN Los avances científicos en las ciencias de la alimentación y nutrición en las últimas décadas han puesto en evidencia que la alimentación está directamente relacionada con gran número de enfermedades e incluso de tasas de mortalidad. Esto lleva a considerar que muchas de ellas podrían ser evitadas a través de modificaciones en el modo de alimentación. Por ello, se considera que una alimentación adecuada es una de las mejores vías para la promoción de la salud, del bienestar físico e incluso del bienestar emocional. No existe una dieta ideal que sirva para todo el mundo, aunque sí un criterio universal, unos patrones nutricionales o ingestas recomendadas, atendiendo a las individualidades de cada persona, para lograr un modo de alimentación relacionado con una mayor longevidad, calidad de vida y denominado «Dieta óptima». DIETA ÓPTIMA Actualmente, la dieta incluye un valor añadido tomando una nueva definición: «Dieta óptima». Con ella se pretende conseguir un modo de alimentación equilibrado, saludable y prudente. La dieta óptima es aquella que reúne las características de ser suficiente en energía y nutrientes, saludable en cuanto a que ayuda a mantener la salud y a prevenir enfermedades, variada en alimentos, equilibrada en el aporte de energía y nutrientes, agradable para la persona a la que se dirige, y segura para evitar problemas de salud relacionados con ella.

Alimentación en el adulto

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Dieta óptima: suficiente La dieta debe ser suficiente en cuanto a su aporte de energía y nutrientes para el buen funcionamiento del organismo y la continuidad de la vida. Su aporte debe cubrir los requerimientos diarios derivados de la edad, estado fisiológico, sexo, actividades diarias realizadas, ejercicio físico, etc., y en definitiva, de las características individuales de la persona a que se dirige. El valor calórico de la dieta debe ser adecuado al gasto de la persona, para lograr un balance energético equilibrado con objeto de mantener o conseguir un peso saludable.

Dieta óptima: variada y saludable Variada en alimentos. Es aconsejable que incluya alimentos de todos los grupos, de esta manera se asegura el aporte de mayor número de nutrientes. Y saludable al mismo tiempo, porque de este modo también se asegura el aporte de diferentes componentes de los alimentos que proporcionan al organismo un beneficio extra, el ligado a sus propiedades saludables para la salud en cuanto a que mejore el bienestar y contribuya a disminuir el riesgo de padecer enfermedades.

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Dieta óptima: agradable La dieta o modo de alimentación es una de las acciones que se dan a lo largo de toda la vida. Para lograr mantener un determinado patrón alimentario a largo plazo es necesario que sea agradable para la persona que la realiza. Por ello, deben cuidarse los alimentos a incluir, el modo de preparación y presentación de los diferentes alimentos y platos, debe estar adaptada a las condiciones geográficas, culturales y religiosas, a las tradiciones, gustos, preferencias y aversiones de la persona a la que se dirige.

Dieta óptima: segura Segura en cuanto al control de las condiciones higiénicas en la manipulación así como en los propios alimentos para evitar alteraciones y enfermedades derivadas de su consumo. Los cuidados deben aplicarse a lo largo de toda la cadena alimentaria, desde la producción hasta el consumo.

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Dieta óptima: equilibrada Equilibrada en cuanto al aporte de los diferentes nutrientes. No sólo se deben tener en cuenta las cantidades de energía y nutrientes ingeridas sino también sus proporciones. Debe aportar las cantidades de hidratos de carbono, lípidos y proteínas óptimas, asegurar el aporte vitamínico recomendado, incluir cantidades adecuadas de minerales, aportar la cantidad suficiente de fibra y cubrir las necesidades de agua. Para ello, lo más indicado es respetar las recomendaciones de la dieta equilibrada, cuidando que la ingesta de hidratos de carbono sea del 50 al 55% de la energía total diaria aportada por la dieta, las proteínas alrededor del 15% y la grasa del 30 al 35%: — Se recomienda que el aporte de hidratos de carbono se realice principalmente a partir de hidratos de carbono complejos, no sobrepasando el 10% de la energía total en forma de azúcares o hidratos de carbono sencillos. — El aporte de proteínas se aconseja que provenga tanto de fuentes animales como vegetales. — En cuanto a las grasas, señalar que se debe cuidar su calidad; el aporte de grasa saturadas no debe sobrepasar el 7-8% del total de las grasas ingeridas; el de grasas monoinsaturadas es aconsejable que sea del orden del 15-20%; el de grasa poliinsaturada no debería superar el 5% y el colesterol los 300 mg/diarios. Si se incluye habitualmente en la dieta aceite de oliva, se considera aceptable que hasta un 35% de las calorías de la dieta sean aportadas por los lípidos. — Las recomendaciones para minerales y vitaminas están calculadas atendiendo a la edad, sexo y estado fisiológico. Lo indicado es que su aporte respete estas recomendaciones. Aunque el consumo de alcohol no está aconsejado, para personas que lo consuman se recomienda que no supere el 10% del valor calórico total de la dieta y tomarlo a partir de bebidas de baja graduación y durante las comidas, preferentemente.

OBJETIVOS DE LA DIETA Derivado de todo lo expuesto se establecen los objetivos que la dieta debe perseguir durante la etapa adulta: 1. Aportar la energía suficiente para el mantenimiento del organismo y el desempeño de las actividades diarias. 2. Suministrar las sustancias necesarias para el mantenimiento y desarrollo de las diferentes funciones corporales. 3. Ser individualiza, flexible y adaptada a la persona a la que se dirige. 4. Contribuir al mantenimiento de la salud y prevención de enfermedades.

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NECESIDADES NUTRICIONALES Energía La dieta en la edad adulta debe cubrir los requerimientos energéticos individuales teniendo en cuenta el sexo, la edad y la actividad física de la persona. La energía que gasta una persona a diario está determinada por tres componentes, el gasto energético basal o en reposo, que corresponde a la energía necesaria para el mantenimiento de las funciones vitales; el gasto energético derivado de la actividad física diaria realizada; y el gasto energético derivado de la denominada termogénesis. Esta última incluye el efecto termogénico de los alimentos, es decir, la energía necesaria para la digestión y aprovechamiento de los componentes incluidos en los alimentos ingeridos. La dieta debe aportar la energía necesaria para cubrir estos requerimientos, que se pueden calcular a través de diferentes métodos, uno de ellos es aplicando las ecuaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para estimar las necesidades de energía de una persona. Estas ecuaciones tienen en cuenta la edad, sexo y peso. En primer lugar, se calcula el metabolismo basal, y posteriormente, para calcular el gasto energético total se multiplica por el factor de actividad física correspondiente, factor que incluye el gasto derivado del efecto termogénico de los alimentos. Clasificación de estilos de vida según intensidad y frecuencia de la actividad física realizada y factor de actividad correspondiente: — Estilos de vida sedentarios o con actividad ligera: son característicos de personas con ocupaciones que no demandan mucho esfuerzo físico, no requieren caminar largas distancias hasta su trabajo, generalmente utilizan vehículos de motor para transportarse hasta el centro laboral, no realizan ejercicio físico regularmente y pasan la mayor parte del tiempo de trabajo sentados o parados, con pequeño desplazamiento corporal (conversando, leyendo, viendo TV, escuchando radio, utilizando computadoras, etc.). — Estilos de vida activos o moderadamente activos: personas que tienen ocupaciones que no son vigorosas en términos de necesidades de energía, pero que tienen un gasto superior a las actividades referidas que las descritas para los estilos de vida sedentarios. Pueden ser personas con ocupaciones sedentarias que regularmente pasan una cierta cantidad de tiempo en actividades físicas moderadas o vigorosas, durante su trabajo o en el desarrollo de actividades discrecionales. — Estilos de vida muy activos: característico de personas involucradas en trabajos vigorosos o en actividades intensas durante el tiempo libre.

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Proteínas En nuestro ambiente es muy común que la dieta sea alta en proteínas, desviación que es recomendable corregir ya que una vez cubiertas las necesidades de proteínas, su exceso no reporta beneficios al organismo, y además suele ir acompañada de un exceso de grasa saturada y colesterol. Por ello es aconsejable respetar la recomendación de ingesta adecuada (IA) de proteínas en la edad adulta, que es de 0,8-1g/kg de peso/día. Se recomienda que la mitad de las proteínas ingeridas sean de alto valor biológico procedentes de fuentes animales. Cuándo se incluyan fuentes vegetales es recomendable cuidar la complementación de las fuentes para lograr proteína de alto valor biológico. De este modo se aconseja el consumo combinado de cereal y/ o patata con legumbre.

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Fibra La recomendación de ingesta diaria de fibra es de 25 a 30 gramos diarios o del orden de 12 a 15 g/1.000 kcal. El consumo de fibra debe aportar cantidades iguales de fibra soluble e insoluble. Las principales fuentes de fibra insoluble son los cereales (sobre todo los integrales) y de fibra soluble las frutas, legumbres, verduras y hortalizas. Líquidos El aporte de líquidos debe estar asegurado en una proporción mínima de 1ml/kcal ingerida, lo que genéricamente se traduce en un mínimo de 1,5 a 2 litros (8-10 vasos) al día. Durante el verano esta recomendación aumenta, llegando en determinadas ocasiones a un mínimo de 3 litros diarios. Esta recomendación puede aumentar aun más en personas que practiquen algún tipo de actividad física, que estén muchas horas expuestas al sol, etc. No se debe esperar a tener sensación de sed para beber líquido, y la bebida para hidratarse por excelencia es el agua.

REGLAS DE ORO DE LA ALIMENTACIÓN ÓPTIMA De manera esquemática, se presentan a continuación las principales recomendaciones para la puesta en práctica de una alimentación óptima que permita cubrir los objetivos perseguidos.

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Asegurar un adecuado aporte de energía y nutrientes En el establecimiento de la dieta es necesario determinar las necesidades energéticas de la persona a la que va dirigida para determinar el valor calórico y lograr un balance equilibrado entre la ingesta de energía y el gasto energético. Del mismo modo, se determinarán las recomendaciones de los diferentes nutrientes para asegurar que serán cubiertos. Por otro lado, para que la dieta responda a las características de dieta óptima que perseguimos, se debe tener en cuenta la distribución de energía a partir de los nutrientes energéticos (hidratos de carbono, lípidos y proteína) y alcohol en el caso de que se consuma. Unido a todo lo anterior, destacar la importancia de mantener un adecuado aporte de fibra y de líquidos. Siguiendo las recomendaciones de ingesta de los diferentes grupos de alimentos y de líquido establecidos por la Pirámide de la Alimentación Saludable, suelen cubrirse los requerimientos tanto de fibra como de líquidos.

Respetar las recomendaciones de la Pirámide de la Alimentación Saludable En España, las guías alimentarias recogen consejos para la realización de una alimentación saludable, entendida no sólo como el conjunto de recomendaciones para lograr una nutrición sana, pilar de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, sino también como una alimentación segura y exenta de riesgo para la salud. Los objetivos de las guías alimentarias son: conseguir una adecuada alimentación sin riesgos y ayudar al beneficio de la calidad de vida, de la salud presente y de la futura. La representación gráfica de las guías alimentarias es la Pirámide Alimentaria. Esta guía presenta de forma esquemática las características que debe tener la dieta para poder ser considerada correcta, en cuanto a las proporciones de alimentos que debe incluir para aportar la cantidad de energía y nutrientes marcadas en la ingestas recomendadas y en los objetivos nutricionales. Cada país suele publicar sus propias guías alimentarias, que pueden, además, ir dirigidas a determinados grupos de población sana (infancia, adulto, embarazada y lactante, mayores de 70 años) e incluso enfermos (diabéticos, celíacos...). Con estos objetivos y características se presentó la Pirámide de la Alimentación Saludable (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria -SENC-04). Dicha Pirámide establece la frecuencia, cantidad y tipo de alimentos a incluir en la dieta para la confección de una alimentación equilibrada que cubra sus necesidades nutricionales.

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Los grupos de alimentos se reparten en la Pirámide en diferentes niveles o escalones según su recomendación de frecuencia de consumo: — Los alimentos que deben consumirse con mayor frecuencia aparecen en la base, y los de menor en el vértice. Así, los situados en la base de la Pirámide, conforme se sube de nivel, paralelamente el consumo de los alimentos que van apareciendo en los diferentes niveles es menor. — En este caso, dependiendo del grupo de alimentos del que se trate, la frecuencia de consumo recomendada es diaria, semanal u ocasional. La Pirámide presenta también la cantidad de alimento a ingerir con el término de ración. La ración es la cantidad de alimento en gramos, en este caso en crudo y neto, que se considera adecuado para la población a la que se dirige y que suele considerarse la ración habitual de consumo. También, entre las recomendaciones de la Pirámide se incluyen, recomendaciones sobre la práctica de ejercicio físico y la ingesta de líquidos. Además de las indicaciones relacionadas con la frecuencia y ración recomendada, la Pirámide de la Alimentación Saludable ofrece consejos sobre el tipo de alimentos a incluir en la dieta de cada uno de los diferentes grupos de alimentos. Las principales consideraciones al respecto son: • Cereales (pan, pasta, arroz) y patatas. Deben constituir la base fundamental de nuestra alimentación. El pan es recomendable en todas las comidas del día. Se recomienda incluir alimentos integrales (pasta, arroz, pan, harinas) por su mayor contenido en fibra, vitaminas y minerales que los refinados. • Frutas. Aportan agua, azúcares, vitaminas, minerales y fibra. Son fuente importante de antioxidantes. Es aconsejable incluir la mayor variedad posible. Frutas desecadas. Poseen menor contenido en agua, y por ello mayor concentración de nutrientes y energía. Se recomienda consumir la fruta entera y consumir una fruta rica en vitamina C (cítricos, kiwi, fresas...) al día. • Verduras y hortalizas. Aportan vitaminas, minerales y fibra. Son, junto a las frutas, la principal fuente de antioxidantes. Se recomienda el consumo de mínimo una vez al día de forma cruda o en ensalada y limpiar bien las verduras, así como incluir la mayor variedad posible de las mismas. • Aceite de oliva. Se recomienda especialmente el consumo de aceite de oliva virgen, rico en grasas monoinsaturadas y antioxidantes, tanto para cocinar como para el aliño. • Leche y derivados. Aportan proteína de alta calidad, lactosa, vitaminas y calcio. Recomendados los desnatados, semidesnatados o bajos en grasa y azúcar. • Carne. Aporta proteína de alto valor biológico, vitaminas y minerales. Contiene grasa saturada y colesterol. Son la más importante fuente de hierro de alta disponibilidad de la dieta. La recomendación general es la de consumir preferentemente carnes o cortes magros y retirar la grasa visible. • Pescado y mariscos. Aportan proteína de alta calidad, vitaminas, minerales y ácidos grasos poliinsaturados. Se aconseja incluir tanto pescado blanco como azul. Mariscos. Son fuente de vitaminas y minerales. Presentan alto contenido en colesterol y proteína de alto valor biológico y, son bajos en sodio y grasa saturada.

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• Huevo. Alimento de gran interés nutricional que nos aporta proteínas de elevada calidad, vitaminas y minerales. Aporta importantes cantidades de colesterol. Resulta una buena alternativa gastronómica a la carne y al pescado. • Legumbres. Aportan hidratos de carbono, fibra, vitaminas y minerales. Son también una buena fuente de proteína de valor biológico medio; se aconseja su consumo junto con cereales, ya que si se combinan, se complementa su proteína y se obtiene un aporte de las mismas de mayor calidad. • Frutos secos. La principal característica de los frutos secos es su alto contenido energético y su importante aporte de ácidos grasos insaturados y fibra. Son una buena alternativa de proteínas y lípidos de origen vegetal (mayoritariamente de tipo insaturado). • Azúcares, dulces, bollería, pastelería y bebidas azucaradas. Los azúcares se caracterizan por aportar energía y aumentar la palatabilidad de los alimentos y bebidas. Son un grupo de alimentos superfluos y su consumo no es necesario. Preferir la bollería y la pastelería casera a la industrial, ya que esta última suele ser más rica en grasas saturadas y grasas «trans». • Otras grasas y aceites. Las grasas son esenciales para nuestra salud, aunque deben consumirse con moderación debido a su elevado aporte calórico. Son mucho más saludables las grasas de origen vegetal, sobre todo el aceite de oliva virgen, por lo que deben preferirse éstas a las grasas de origen animal. Las grasas saturadas están presentes sobre todo en los alimentos de origen animal (carnes, embutidos, lácteos, huevos...) aunque también las podemos encontrar en productos de pastelería y bollería industrial. Evitar un consumo excesivo de margarinas, ya que durante su proceso de elaboración se forman ácidos grasos «trans», que pueden comportarse como factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular. • Embutidos. Los más grasos deben consumirse ocasionalmente, ya que aportan gran cantidad de grasa saturada, colesterol y sodio. • Bebidas alcohólicas fermentadas. Las bebidas fermentadas, como el vino, la cerveza, el cava y la sidra, pueden consumirse con moderación y debe ser una opción personal y responsable. En el caso de consumirlas, procurar no sobrepasar la ingesta de dos copas de vino al día o equivalente. • Agua. El consumo de líquidos debe realizarse preferentemente en forma de agua y en las cantidades suficientes para asegurar una estado de hidratación adecuado.

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Fraccionar la dieta Se aconseja que la dieta sea repartida en un mínimo de 4-5 tomas diarias dependiendo de las costumbres, estilo de vida, etc., sin saltarse ninguna de ellas y manteniendo en lo posible la regularidad de horarios. Con todo esto, se persigue evitar llegar a las principales comidas con un apetito voraz y el picoteo entre horas, prácticas que suelen derivar en ingestas excesivas y desequilibrios nutricionales. La distribución aconsejada de la energía total diaria a lo largo de las tomas es: — — — — — —

Desayuno 20-25% del valor calórico total (VCT). Media mañana 5-10% del VCT. Comida 30-35% del VCT. Merienda 5-10% del VCT. Cena 25-30% del VCT. Recena 5-10% del VCT.

Esta es una recomendación genérica que puede variar en función de las características individuales de cada persona, aunque la estructura de tomas principales y refrigerios debería respetarse.

Patrón alimentario La confección final del menú diario se debe realizar teniendo en cuenta tanto el menú patrón aconsejado como las recomendaciones de frecuencia de consumo de alimentos de la pirámide. El menú patrón o modelo presenta la estructura básica del menú diario de un día en la que se reparten por tomas los diferentes grupos de alimentos en función de las características establecidas para la dieta equilibrada. Observaciones a tener en cuenta en relación al menú patrón: — El desayuno puede acompañarse de algún dulce: azúcar, cacao, miel, mermelada, etc. En cantidades controladas atendiendo a las individualidades. — Las guarniciones suelen utilizarse para equilibrar el menú. Esto se consigue atendiendo al ingrediente predominante del primer plato. Si el primer plato presenta como ingrediente base verduras, la guarnición sería recomendable que fuera a base de alimentos ricos en hidratos de carbono, como por ejemplo, patatas o arroz y viceversa. — En determinadas circunstancias, en lugar de realizar 1er, 2o plato y postre puede ser recomendable realizar un plato único y postre que contenga alimentos de los diferentes grupos propuestos a incluir en las principales tomas. — La cena se aconseja que sea más ligera que la comida, aunque su estructura es la misma.

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Preparación de las comidas La preparación de las comidas debe cuidarse especialmente para que la dieta resulte atractiva y se mantenga a lo largo del tiempo. Para ello prestar especial atención a los alimentos incluidos, a las tecnologías culinarias empleadas en la elaboración de los diferentes platos, así como la condimentación de los mismos. Alimentos Cuidar la presentación y elaboración de los platos y respetar las recomendaciones en cuanto a tipos y raciones de alimentos de la Pirámide. La preparación de los diferentes menús debe ir orientada a evitar un exceso de: — Grasa, principalmente saturada y colesterol. Para ello, retirar la grasa visible. Cuidar el consumo de carnes grasas, embutidos, vísceras y derivados, lácteos muy grasos (enriquecidos en nata), quesos muy curados, mantequilla, margarina, bollería, pastelería, tocino, snacks… Preferir el consumo de grasas vegetales y de las animales las de los pescados. No excederse con la adición de grasa en el cocinado y cuidar la grasa añadida como guarnición. — Sal. Limitar el consumo de alimentos procesados y alimentos con alto contenido en sodio, como sopas instantáneas, alimentos congelados, embutidos, salazones, etc. — Azúcar. Evitar el consumo excesivo de alimentos ricos en azúcar, como dulces, bebidas azucaradas, etc. Tecnologías culinarias Las preparaciones culinarias deben ser agradables y sencillas. Es aconsejable elegir aquellas que no añadan muchas grasa a los alimentos, como son los hervidos, plancha, papillote, microondas, parrilla, vapor, horno, guisados y estofados controlando la cantidad de grasa añadida en el cocinado. Por el contrario, se aconseja un consumo ocasional de rebozados, fritos y todas aquellas que añadan cantidades importantes de grasa. Todo ello, para evitar un aumento excesivo del valor calórico de la dieta. Condimentación Otro punto importante en la elaboración de los alimentos es el uso adecuado de la condimentación: se recomienda cuidar el consumo de sal y azúcar de la dieta controlando su uso en el cocinado y como adición. La condimentación se aconseja que sea suave, empleando hierbas aromáticas o especias no irritantes ni excitantes.

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Estilo de vida Además de una adecuada alimentación, es aconsejable seguir un estilo de vida saludable en el que se evite el sedentarismo procurando fomentar un estilo de vida activo realizando algún tipo de actividad física de manera regular, prescindiendo del ascensor, si es posible acudiendo al trabajo caminando, etc. Otra recomendación importante a respetar es la de procurar mantener un peso adecuado evitando desviaciones importantes de lo considerado como peso saludable para las condiciones individuales de casa persona. Y, por último, evitar hábitos poco saludables como fumar o beber alcohol.

CONCLUSIÓN FINAL Una dieta óptima acompañada de un estilo de vida saludable adaptada a las características de cada persona contribuye a lograr y mantener un buen estado de salud y bienestar, además de prevenir enfermedades.

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BIBLIOGRAFÍA Y LINKS DE INTERÉS • Astiasarán, I., Lasheras, B., Ariño, A. H. y Martínez, J. A. Alimentos y nutrición en la práctica sanitaria. Madrid. Ed. Díaz de Santos, 2003. • FAO, WHO, UNU Expert Consultation. Human energy requirements. Iteviu Report. • Food and nutrition technical report series. FAO/OMS/UNU, 2004. • Guía de la Alimentación Saludable. Madrid. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, 2004 • Martínez, J. A., Astiasarán, I. y Madrigal, H. Alimentación y salud pública. 2.a edición. Madrid. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2002. • Martínez, J. A., Santiago, S. y Zubieta M. I. Comer bien a cualquier edad. Pamplona. Ed. Eunsa, 2004. • Muñoz, M., Aranceta, J. y García-Jalón, I. Nutrición aplicada y dietoterapia. 2ª edición. Pamplona. Ed. Eunsa, 2004. • Mataix, S. y Caraso, E. Nutrición para educadores. 2.a edición. Madrid. Ed. Diaz de Santos. 2005. • Ortega, R. M., López, A. M., Requejo, A. M. y Andrés, P. La composición de los alimentos. Herramientas básicas para la valoración nutricional. Madrid. Ed. Complutense. 2004. • Institute of Medicine of the National Academies: http://www.iom.edu/ • Agencia Española de Seguridad Alimentaria y nutricional: http://www.aesa.msc.es/ • Department of Health and Human Services (HHS) and the Department of Agriculture (USDA): http://www.healthierus.gov/dietaryguidelines/ • Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética: http://www.fesnad.org/

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6. ALIMENTACIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES Zubieta, M. I. y Muñoz, M.

INTRODUCCIÓN Las personas mayores constituyen uno de los grupos de población más heterogéneo y vulnerable de los países desarrollados: • Heterogéneo. Incluye personas desde 65 años sanos y totalmente independientes, hasta mayores de 85 más o menos enfermas y dependientes. De forma general se denomina persona mayor a todo aquel que posea una edad superior de 65 años; de estos se denominan ancianos jóvenes a los comprendidos entre los 65 y 74 años, ancianos a los que tienen de 75 a 84 años, y ancianos viejos a los mayores de 85 años. • Vulnerable. Este grupo de población generalmente conforme aumenta la edad presenta mayor prevalencia de enfermedades crónicas y menor capacidad para regular todos los procesos relacionados con la ingesta de alimentos.

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La sociedad actual tiende a la mejora de las condiciones socioeconómicas en la mayor parte de los países europeos. Esto ha contribuido a lograr una mejor calidad de vida, que como consecuencia conduce a una mayor longevidad y esperanza de vida, lo que ha originado un aumento del envejecimiento de la población. Actualmente en España se estima que el 16% de la población tiene una edad superior a los 65 años. Esta cifra se prevé que aumentará hasta el 20% para el año 2020, siendo el sector de edad de mayor crecimiento el de los mayores de 80 años. Al mismo tiempo, se calcula que en el año 2050, las personas mayores de 65 años superarán por primera vez a las menores de 15 años, de tal manera que un tercio de la población mundial tendrá 65 años o más, y una quinta parte de estos rebasarán los 80 años. Con el incremento de la esperanza de vida crece paralelamente el interés por mantener una buena salud y funcionalidad. La mejora de la calidad de vida suele acompañarse de una menor incidencia de enfermedades, de incapacidad, tanto física como psicológica y de mortalidad. Todo esto hace que conseguir la máxima calidad de vida posible en edades avanzadas constituya una prioridad en las personas mayores. Factores determinantes de la calidad de vida Se han definido diferentes factores implicados en la calidad de vida. Estos factores influyen de manera determinante en la capacidad de alimentación de la persona, y por lo tanto en el estado nutricional. Entre ellos, los más directamente relacionados son, por un lado, los denominados factores primarios o no modificables, que tienen lugar como resultado del proceso biológico de envejecimiento, o lo que es lo mismo, los factores genéticos o biológicos, y por otro, los factores ambientales, psicológicos, sociales y los hábitos o estilos de vida. Estos últimos se han definido como secundarios y modificables, entre ellos cabe destacar la alimentación dada su influencia en el proceso de envejecimiento. Diversos estudios han evidenciado que la dieta de una persona puede interactuar con el proceso de envejecimiento de varias formas, llegando a influir de manera directa en su estado de salud y calidad de vida. Puede contribuir a empeorar o preservar la pérdida de tejidos y funciones que se producen durante el proceso de envejecimiento, y además tener un papel beneficioso en la prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas o ser un factor de riesgo en su desarrollo.

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Como consecuencia de todo lo expuesto en la actualidad adquiere una especial importancia el conocimiento y seguimiento de unos correctos hábitos alimentarios y de vida para lograr vivir más y en las mejores condiciones posibles. Todo esto conlleva que en la relación envejecimiento/nutrición y dieta se puedan plantear dos objetivos principales: — Conseguir para el anciano una alimentación equilibrada que le lleve a envejecer con buena salud. — Lograr que la alimentación sea saludable y sirva para prevenir o retrasar la aparición de enfermedades.

CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO Acompañando al paso de los años se producen cambios tanto en el propio organismo como en el modo de vida que en la mayoría de las ocasiones influyen en la alimentación, calidad de la dieta y su aprovechamiento, pudiendo modificar el estado nutricional de la persona. Los cambios que más repercuten en el patrón alimentario son: Físicos 1. Alteraciones de la cavidad oral que pueden incidir en la masticación, salivación y deglución. 2. Presencia de discapacidades y minusvalías que pueden disminuir la autonomía del anciano. 3. Deterioro sensorial que afecta los sentidos de gusto, olfato, vista y oído, lo que suele provocar una menor apetencia e ingesta de alimentos. 4. Hipofunción secretora digestiva que afecta a la digestión. 5. Dificultad de absorción de nutrientes. 6. Cambios del tránsito intestinal, con la aparición de estreñimiento o diarrea. Fisiológicos y metabólicos 1. Disminución del metabolismo basal que da lugar a menores requerimientos energéticos. 2. Trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, pudiendo aparecer intolerancia a la glucosa y/o diabetes mellitus tipo 2. 3. Cambios en la composición corporal con aumento del porcentaje graso y cambios en su distribución, lo que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovascuales y diabetes.

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4. Interacciones fármaco-nutriente. Muchas personas mayores están polimédicadas, lo que puede provocar problemas en la absorción, metabolismo y excreción de nutrientes. 5. Anorexia o pérdida del apetito, provocado frecuentemente por estados depresivos, soledad y aislamiento. Psicosociales 1. Pobreza y limitación de recursos, condiciones que influyen en la adquisición de alimentos. 2. Presencia de inadecuados hábitos alimentarios arrastrados o adquiridos con el paso del tiempo que provocan la práctica de dietas monótonas, y dietas con baja densidad de nutrientes, consumo de alimentos desaconsejados, alto riesgo de ingesta desequilibrada de nutrientes y energía. 3. Hospitalización, que en la mayoria de los casos conlleva inmovilización, reducción del volumen de plasma, perdida ósea acelerada y falta de estímulos sensoriales. En esta situación se suele presentar menor apetencia, dando lugar a un riesgo elevado de malnutrición. 4. Institucionalización, que puede derivar en depresión, falta de apetito, aversiones alimentarias, etc. Además, si el servicio de dietas no es adecuadamente gestionado y atendido, aumentará la probabilidad de que en la oferta de menús sea desequilibrada con consecuencias nutricionales en las personas que se encuentran internadas. Patológicos En esta población es frecuente la presencia de enfermedades crónicas que en muchos casos requieren medidas dietéticas. Su presencia y coexistencia con otras enfermedades recurrentes, hacen que la alimentación y el estado nutricional se encuentre comprometido.

Actividad física La tendencia generalizada en este grupo de población es a disminuir la práctica de actividad física, y de forma más acusada en los hombres, constituyendo uno de los factores que más afecta al estado nutricional de las personas mayores. Esta reducción de la actividad física puede derivar en una disminución de la ingesta de alimentos, con el consiguiente riesgo de malnutrición. Para este grupo de población la recomendación general es realizar actividad física de manera regular y siempre acorde con las posibilidades individuales. La práctica habitual de actividad física promueve una mayor calidad de vida de la persona mayor, ya que se asocia a un mejor estado nutricional, ayuda a prevenir la obesidad, puede retrasar la aparición de los síntomas que acompañan algunas enfermedades degenerativas, ayuda a mantener la capacidad funcional, contribuye a paliar los cambios en la composición corporal y potencia la autonomía del individuo.

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RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y DIETÉTICAS Las ingestas recomendadas están en contínua revisión como resultado de los avances científicos y sobre todo de los numerosos estudios que se están llevando a cabo en este grupo de población. A medida que la persona aumenta su edad y atendiendo a sus características individuales, las necesidades de unos nutrientes u otros, el tipo de dieta, etc., pueden variar. Como consecuencia, existe una gran variabilidad. Las recomendaciones nutricionales actuales dividen a este grupo de población en dos subgrupos: personas de 60 a 69 años y mayores de 70 años. Las recomendaciones se elaboran para cubrir las necesidades de personas sanas. En el caso de presentarse alguna enfermedad deben revisarse. En general, de acuerdo con la mayoría de los autores se considera que las necesidades nutricionales para las personas mayores con buen estado de salud difieren poco en relación a las recomendaciones para los adultos sanos. Aunque también es cierto que a medida que avanza la edad se hace más difícil definir a una persona como sana, ya que entre otras, su capacidad para ingerir, digerir, absorber y utilizar nutrientes se ve modificada.

Energía La ingesta adecuada de energía se define como aquella que permite el adecuado desarrollo de las diferentes funciones corporales diarias, mantiene el peso en los límites aconsejados de peso saludable para la edad (en esta población IMC: 25-28) y permite llevar a cabo las diferentes actividades diarias, así como una determinada actividad física en el caso de realizarse. Las necesidades de energía disminuyen con la edad debido a la disminución de la masa muscular lo que conlleva un menor metabolismo basal y la reducción de la actividad física. Se estima una reducción en las necesidades del 5% por década a partir de los 30 años. Para el cálculo del gasto energético diario se ha establecido una recomendación general desde la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 30 kcal/kg de peso/día. También existen otros métodos basados en la aplicación de ecuaciones formuladas por diferentes organismos.

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La adaptación a los requerimientos de energía propios de esta etapa de la vida deben ir acompañados de un adecuado aporte de nutrientes. No por comer menos la calidad de la dieta ha de ser menor. Para lograr una buena calidad de la dieta se recomienda: — Reducir el consumo de calorías vacías, es decir, de alimentos energéticos bajos en nutrientes de interés tales como los dulces y bebidas alcohólicas. — Aumentar el consumo de alimentos de alta calidad nutritiva como los cereales, frutas, verduras, carnes magras, pescados y lácteos bajos en grasa en la frecuencia y cantidad recomendadas para este grupo de población. En ocasiones, puede ser aconsejable el consumo de alimentos enriquecidos.

Proteína Las necesidades de proteínas pueden ser algo superiores a las del adulto, aunque no está claro el motivo, si por el aumento propio de las necesidades o por la dificultad de utilizarlas y consumirlas. Además, de todos los nutrientes, el aporte de proteínas suele ser el más comprometido por la presencia de déficit de masticación y/o deglución, alteraciones digestivas, cambios en la apetencia y altos costes de los alimentos ricos en proteína. No obstante, la recomendación general de proteína para este grupo de población es muy semejante a la establecida para la población adulta y se ha estimado en 0,8 a 1,2 g/kg de peso/día. Es aconsejable que representen el 12-17% de la energía total diaria y que su aporte sea de, al menos, el 70% en forma de proteína de alto valor biológico, para asegurar una buena calidad. Las fuentes de proteína de alto valor biológico son los alimentos de origen animal como las carnes, pescados, huevos y lácteos. Los alimentos de origen vegetal aportan una proteína incompleta (ya que no presenta todos los aminoácidos esenciales), aunque, si se combinan alimentos vegetales de manera adecuada se consiguen complementar obteniendo proteínas de calidad similar a las animales. Esta combinación consiste por ejemplo en consumir en una misma comida, legumbres con cereales.

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Hidratos de carbono Los hidratos de carbono deberían constituir la base de la alimentación y aportar del 50 al 60% de la energía total consumida en el día. Su ingesta debe ser diaria y principalmente a base de hidratos de carbono complejos, respetando que como máximo el 10% del total diario sea en forma de hidratos de carbono simples. En este grupo de población es muy frecuente la presencia de algún tipo de intolerancia hidrocarbonada, lo que en muchas ocasiones pone en riesgo el cumplimiento de esta recomendación. Las principales fuentes de hidratos de carbono son: — Complejos: los cereales (arroz, pasta…), las patatas, las verduras y hortalizas y las legumbres. — Simples o también llamados azúcares: las frutas, el azúcar de mesa, la miel y todo tipo de alimentos dulces.

Fibra Se debe asegurar un aporte de fibra en la dieta del orden de 20 a 30 g diarios, si es posible a partes iguales de fibra insoluble y soluble. En casos de intolerancia se aconseja variar esta proporción a favor de la fibra soluble, ya que suele ser mejor tolerada. La importancia de incluir fibra en la dieta radica en sus comprobadas acciones beneficiosas frente a diferentes procesos como la regulación de la función gastrointestinal, la prevención de algunos procesos neoplásicos e incluso la regulación de la colesterolemia y la glucemia. Es importante evitar el consumo de grandes cantidades de fibra, ya que pueden llegar a comprometer la absorción de micronutrientes, evitar aumentos bruscos de fibra en la dieta e ir incrementando su presencia de manera progresiva para no tener molestias como flatulencias y distensión abdominal. Además, su consumo se debe acompañar de una adecuada ingesta de líquidos para potenciar su acción reguladora de la función grastrointestinal, muy frecuentemente alterada en las personas mayores. Las principales fuentes de fibra insoluble son los cereales (sobre todo los integrales) y de fibra soluble las frutas, legumbres, verduras y hortalizas.

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Grasa La cantidad de grasa recomendada es similar a la del resto de la población; no debe superar el 30-35% del valor calórico total de dieta. También es aconsejable controlar los aportes de colesterol, que no deberán superar los 300 mg/día. La importancia de su consumo en la dieta deriva de las funciones que poseen los lípidos. Entre las más destacadas señalar que: — Son fuente de energía, de ácidos grasos esenciales y de vitaminas liposolubles, imprescindibles para el desarrollo de determinadas funciones del organismo y mantenimiento de la vida. — Intervienen en la regulación de la colesterolemia. Existen diversos estudios que confirman que las grasas saturadas inducen un aumento de la tasa de colesterol en sangre y que las instauradas la disminuyen. — Aportan palatabilidad a la dieta. Una dieta con menos del 20% del valor calórico total en forma de grasa es insípida y difícil de seguir. La presencia de un mínimo de esta cantidad de grasa se hace imprescindible para preparar dietas satisfactorias. — Pueden ser factor de riesgo de diferentes enfermedades como el cáncer y la obesidad entre otras. Todo lo expuesto confirma que el consumo de grasa es necesario, aunque se debe cuidar la cantidad y calidad de grasa que se consume.

Es importante controlar la cantidad y calidad, para ello se recomienda disminuir el consumo sobre todo de la fracción saturada y colesterol, compuestos más negativamente relacionados con la salud. Por lo que se deberá controlar el consumo de alimentos ricos en este tipo de grasa, como son carnes y embutidos, leche en su forma entera, mantequilla y quesos. En contraposición, se aconseja aumentar el consumo de alimentos ricos en grasa insaturada como el aceite de oliva (especialmente rico en monoinsaturadas) y los aceite de girasol y maíz, frutos secos y pescado azul (muy ricos en poliinsaturadas). Para lograr una adecuada calidad de la grasa de nuestra dieta las recomendaciones generales a seguir son: — Controlar la cantidad de grasa añadida en el cocinado y aliño — Utilizar aceites vegetales para cocinar, preferentemente aceite de oliva y evitar las mantequillas, mantecas y margarinas. — Comer más frecuentemente pescado que carne y huevo. — Sustituir parte de la carne roja que se consuma por blanca. — Controlar la ingesta de huevos. — Evitar el consumo de bollería, repostería industrial, alimentos precocinados o preparados, etc.

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Vitaminas y minerales Las diferencias respecto a la edad adulta en cuanto a las recomendaciones de vitaminas y minerales son más importantes a partir de los 70 años. Existen algunos nutrientes cuyo papel en el anciano merecen una atención especial, es el caso de los micronutrientes que más frecuentemente se ven comprometidos por las bajas ingestas como son el calcio, el zinc, la vitamina D, el ácido fólico y la piridoxina. Y el de los más estrechamente relacionados con la prevención de enfermedades y el proceso de envejecimiento; selenio, magnesio y vitaminas A, C, E y B12. Para cubrir las recomendaciones generales en cuanto a los minerales y vitaminas es suficiente con respetar las recomendaciones de la dieta equilibrada y asegurar la presencia de las principales fuentes de los micronutrientes señalados.

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Calcio: la pérdida ósea comienza entre los 20 y 40 años, especialmente en las mujeres, y se acelera después de la menopausia. Esta pérdida parece estar asociada a bajas ingestas de calcio, aunque también se ha relacionado con fósforo, flúor, silicio y vitamina D. También se asocia a consumos elevados de proteína, fitatos, fibra y la falta de ejercicio físico regular o sedentarismo. Por ello es recomendable cuidar los aportes de estos nutrientes y la práctica de ejercicio físico regular. La principal fuente de calcio son los lácteos. Zinc: es esencial para mantener el sentido del gusto, lo que se traduce en interés por la comida. Su carencia se asocia a mala cicatrización de heridas, disminución de la función del sistema inmune y cardiopatía isquémica. Fuentes: marisco, hígado y carnes rojas. Selenio: asociado con la prevención del cáncer por su actividad antioxidante. Fuentes: carnes, pescados y cereales. Magnesio: relacionado con la prevención de enfermedad cardiovascular, diabetes y osteoporosis. Su deficiencia provoca sensación de fatiga, vértigo, aparición de calambres y ansiedad. Fuentes: chocolate, frutos secos, cereales integrales, fruta, legumbres de hoja verde y vegetales. Ácido fólico: su déficit produce anemia megaloblástica. Fuentes: legumbres, verduras verdes, hígado y levaduras. Piridoxina: relacionada con enfermedad coronaria. Fuentes: ampliamente distribuida en los alimentos, levaduras, germen de trigo, carne, pescado, arroz, maíz, frutos secos, legumbres e hígado. Vitamina D: imprescindible para asegurar la absorción de calcio. Las necesidades se cubren mediante su ingesta a través de los alimentos y su síntesis por nuestro organismo derivada de la exposición a la luz solar. Fuentes: lácteos enteros, pescados azules y aceites de hígado de pescado. Vitaminas antioxidantes A, E y C: parecen tener un papel protector frente al cáncer, enfermedad isquémica, demencia senil, inmunodeficiencia, cataratas, etc. No suele haber carencias, pero hay que vigilar las ingestas sobre todo de fumadores y bebedores, ya que suelen presentar menores niveles. Fuentes: C: verduras y frutas (cítricos). A: Carnes, yema de huevo y lácteos enteros (grasa). Como Betacaroteno: en vegetales rojos, amarillo y partes verdes de verduras y hortalizas. E: aceites vegetales, granos de cereal y partes verdes de verduras y hortalizas. Vitamina B12: su deficiencia está asociada con anemia, daño neurólógico y enfermedad cardiovascular. Fuentes: sólo alimentos animales: hígado, carne, pescados y lácteos.

GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE UNA DIETA SALUDABLE La amplia variabilidad interpersonal en los mayores crea la necesidad de confeccionar dietas individualizadas que tengan en cuenta los siguientes puntos para establecer pautas según sus necesidades y características: — Se debe conocer, entre otros, el estado de salud, si existe alguna patología subyacente, si está sometido algún tratamiento farmacológico, el grado de autonomía que presenta, si realiza ejercicio físico, sus gustos, preferencias y hábitos de consumo alimentario. — Del mismo modo se calcularán las necesidades energéticas y se tendrán en cuenta las necesidades nutricionales específicas para proporcionar una dieta adecuada a la persona a la que se dirige.

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Estructura del menú diario Se aconseja realizar de 4 a 6 tomas regulares al día, desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. La distribución de la ingesta calórica a lo largo del día es conveniente que sea en tomas frecuentes, de tal manera que se ajuste al siguiente reparto: desayuno 15-20%, almuerzo 5-10%, comida 30-35%, merienda 5-10% y cena 25-30%. De esta manera se evitan largos periodos de ayuno. Se recomienda que al día se realicen mínimo dos comidas calientes.

Menú patrón recomendado Se aconseja utilizar de manera regular preparaciones culinarias agradables y sencillas que no añadan mucha grasa a los alimentos como son los hervidos, preparaciones a la plancha, al papillote, microondas, a la parrilla o vapor y al horno, así como guisados y estofados controlando la cantidad de grasa añadida en el cocinado. Por el contrario, es aconsejable evitar o consumir con menos frecuencia rebozados, fritos y todas aquellas preparaciones que añadan grasa extra a los alimentos. En este grupo de población es muy frecuente encontrar personas con problemas que dificultan el proceso de alimentación, entre los más comunes encontramos problemas de masticación, salivación y deglución. Por este motivo es importante adaptar las preparaciones de los diferentes alimentos a las características individuales, modificando la consistencia o textura en relación a ello. La condimentación es aconsejable que sea suave, evitando los condimentos irritantes y picantes. Se debe moderar la adición de sal y azúcar, tanto en el cocinado como en los aliños. Por último, se recomienda que la presentación de los platos sea cuidada, para de este modo contribuir positivamente a su ingesta. La estructura básica del menú diario la componen: un desayuno que incluya un alimento lácteo, una fruta, un cereal y algo dulce. En el almuerzo y merienda se aconseja alternar el consumo de fruta y lácteo con el de pan, embutido magro y algo de verdura, en ambos casos se puede incluir una infusión suave. Con respecto a la comida y cena, señalar que su estructura es la misma con la salvedad de que la cena debe ser más ligera. Estarán compuestas por un primer plato que tenga como ingrediente principal verdura o alimento farináceo, y un segundo proteico acompañado de una guarnición a base de verdura o alimento farináceo. La guarnición puede equilibrar el menú: para ello, si el primer plato se hace a base de verdura se incluirá la guarnición farinácea y viceversa. Comida y cena incluirán un postre que será preferentemente de fruta o derivado lácteo y se acompañará de pan blanco o integral. La bebida de elección será en todos los casos el agua. En determinadas ocasiones puede ser interesante realizar un plato único que incluya alimentos de los diferentes grupos mencionados para comida y cena.

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Confección de la dieta Las últimas guías alimentarias en general, recogen consejos para la realización de una alimentación saludable, entendida no sólo como el conjunto de recomendaciones para lograr una nutrición sana, pilar de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, sino también como una alimentación segura exenta de riesgo para la salud y agradable. Una de las representaciones gráficas de las guías alimentarias son las pirámides alimentarias. Las pirámides alimentarias presentan de forma esquemática las proporciones de alimentos que debe incluir la dieta para aportar la cantidad de energía y nutrientes marcadas en la ingestas recomendadas y en los objetivos nutricionales. En España, la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) ha diseñado una pirámide alimentaria para las personas mayores. Pirámide de la Alimentación Saludable para Personas Mayores de 70 años (SENC ’04) Esta pirámide presenta varias diferencias respecto a la pirámide destinada a población adulta, como son las recomendaciones específicas en relación a: la ingesta de agua y la ingesta de suplementos.

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El agua constituye un componente esencial de los seres vivos, interviene en todas las funciones del organismo y sin ella no es posible la vida. Durante el envejecimiento existe un riesgo aumentado de sufrir deshidratación. Pueden coexistir diversos factores que van a favorecer en mayor o menor medida los desequilibrios hídricos en el anciano. Entre los más destacados encontramos la disminución de su ingesta y la alteración de los mecanismos de eliminación corporales. La reducción de la ingesta por disminución de la sensación de sed que acompaña al envejecimiento puede acompañarse por la disminución en la apetencia por determinados alimentos líquidos, de la disminución de la tolerancia a alimentos líquidos como la leche, de una menor accesibilidad al agua derivadas de mermas en la capacidad física y psíquica, de la presencia de dificultad en la capacidad de deglución debida a disfagia, falta dientes, prótesis, sequedad bucal o efectos secundarios de medicamentos, etc. Las alteraciones en la eliminación vienen generalmente provocadas por el propio envejecimiento o la presencia de enfermedades. Todo lo expuesto hace que en los ancianos la ingesta de líquidos se convierta en una verdadera necesidad a la que hay que prestar especial atención, y en muchos casos es incluso necesario prescribir su consumo como si se tratase de un medicamento. La recomendación para un sujeto normal es de 1,5 a 2 l/día, lo que corresponde a la ingesta de 6 a 8 vasos de agua al día. Se recomienda ingerir líquidos con regularidad aún sin presentar sensación de sed y prestar una especial atención en los meses calurosos y en situaciones con necesidades aumentadas como la presencia de patologías, fiebre, etc.

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Existen diferentes consejos prácticos para favorecer la ingesta de agua, entre los que destacamos: — Beber como mínimo seis a ocho vasos de agua al día. Se aconseja beber aun sin presentar sensación de sed y de manera regular a lo largo de todo el día. — Es preferible que el aporte de agua se realice entre comidas, y no justo antes de comer o en las comidas, así no se dificultarán las digestiones en las personas más sensibles y se facilitará una mayor ingesta de alimentos. — Es conveniente estimular la ingesta de agua asociándola a distintos momentos del día o con actividades placenteras como actividades recreativas, reunión de amigos etc. — Evitar las bebidas azucaradas y limitar las bebidas alcohólicas y las ricas en cafeína, ya que son estimulantes e irritantes y muchas de ellas con carácter diurético. Este tipo de bebidas en las personas susceptibles pueden provocar nerviosismo e irritabilidad. — Consumirla en forma de infusiones, caldos y sopas desgrasados, zumos naturales, sorbetes caseros, etc. — Considerar que no todas las aguas son iguales en su composición. Se puede aprovechar su ingesta para conseguir el aporte requerido en un determinado mineral o ion en diferentes situaciones bien patológicas o no. Por ejemplo: las aguas carbónicas bicarbonatadas en ancianos con estómagos delicados o dispepsia ya que poseen ciertos efectos digestivos.

El consumo de pan, arroz y pasta. Formas integrales, debe ser diario, con una frecuencia de 4 a 6 raciones. Es aconsejable consumir los bajos en grasa y azúcar e incluir integrales. Este grupo de alimentos debe constituir la base de la alimentación. Destacan por su aporte de hidratos de carbono principalmente en forma de complejos, fibra (especialmente los integrales), vitaminas del grupo B, niacina y ácido pantoténico y, minerales como magnesio, potasio y fósforo. Las preparaciones culinarias más adecuadas para este grupo de población son las bajas en grasa. Se aconseja acompañarlos de verduras o legumbres y cuidar especialmente la textura y presentación para favorecer su consumo.

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El consumo de verduras y hortalizas debe ser de mínimo dos raciones diarias, y una de ellas en forma de ensalada o cruda, siempre que sea posible. Este grupo de alimentos destaca por su elevado contenido en agua llegando a considerarse fuente de la misma, y por su riqueza en vitaminas, principalmente vitamina C, beta-carotenos y grupo B (ácido fólico), y de minerales como el potasio y magnesio. Determinadas verduras son también ricas en hierro y calcio. Además, destacan por su contenido en fibra y constituyen una de las fuentes de antioxidantes. Se recomienda incluirlo en gran variedad y presentarlas bien troceadas y en platos atractivos acompañando a carnes, pescados, legumbres, cereales, patatas.... Las técnicas culinarias de elección son las sencillas. Se deben cuidar los tiempos de hervido para evitar excesivas pérdidas de minerales y vitaminas. Por eso evitar hervirlas en grandes cantidades de agua y añadirlas al agua cuando está hirviendo.

Las frutas contienen una elevada proporción de agua, por ello también se les considera fuente de la misma. Poseen cantidades significativas de hidratos de carbono principalmente en forma de fructosa. Destacan por ser la mejor fuente de vitaminas C, aunque también aportan carotenos y vitaminas del grupo B. En relación con los minerales, señalar que son fuentes interesantes de potasio, magnesio y selenio. Constituyen, junto al grupo de las verduras y hortalizas, una de las más importantes fuentes de antioxidantes y fibra. Su consumo debe ser diario y en una cantidad mínima de 3 raciones. Es recomendable tomarlas preferentemente frescas, maduras y con piel, en preparaciones culinarias variadas que faciliten su consumo como papillas de frutas, macedonias bien troceadas, asadas, compotas, batidos, zumos naturales… Puede ser conveniente consumir frutas desecadas para aumentar el valor nutritivo de la dieta en algunos micronutrientes y energía.

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Se recomienda especialmente el consumo de aceite de oliva virgen, tanto para cocinar como para el aliño. Destaca por ser rico en grasas monoinsaturadas y vitamina E (antioxidante) elementos beneficiosos para la salud, Su consumo debe ser diario aunque en cantidades controladas para no elevar excesivamente el valor calórico de la dieta. Su uso en la elaboración de los platos suele mejorar el valor gastronómico de los mismos, al mismo tiempo que aumenta su palatabilidad.

Los alimentos contenidos en el nivel 4 de la pirámide, deben estar presentes en la dieta en un total de 2 raciones diarias, con una frecuencia semanal de, 3 a 4 veces pescado, carnes magras, aves o huevo, 2 a 4 legumbres y 3 a 7 frutos secos.

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La leche y sus derivados son alimentos especialmente ricos en proteínas y calcio. Las proteínas de la leche poseen alto valor biológico. Su principal componente es el agua, seguido fundamentalmente por grasa (ácidos grasos saturados en mayor proporción y colesterol). Es rica en vitaminas del complejo B, vitaminas A y D y minerales como fósforo, calcio, zinc y magnesio. La lactosa y la vitamina D aumentan la absorción de calcio en el intestino. Se recomienda un consumo de al menos tres raciones diarias. Preferir la leche semidesnatada y todos los derivados elaborados a partir de leche desnatada, bajos en azúcar y grasa. Se pueden consumir mezclados con fruta y cereales, en forma de batidos y todo tipo de preparaciones que faciliten su ingesta. También pueden emplearse para enriquecer purés o salsas. Una consideración especial merecen las leches fermentadas (yogures) puesto que poseen efectos beneficiosos para este grupo de población, ya que parece intervienen en la mejora de la respuesta inmunitaria, reducen molestias en personas con malabsorción de la lactosa, ayudan a equilibrar la flora intestinal, y con ello contribuyen al mejor desempeño de sus funciones. Todos estos motivos hacen especialmente aconsejado el consumo regular de este tipo de alimentos.

Las carnes aportan proteína de alto valor biológico, contienen cantidades variables de grasa y en general son pobres en hidratos de carbono. La grasa animal es fuente principal de grasa saturada y colesterol. La cantidad de grasa saturada y colesterol depende de la especie y parte del animal que se trate. Es buena fuente de vitaminas B1, B3, B12 y minerales como hierro, zinc y fósforo. El hierro de los alimentos de origen animal, a excepción del procedente de los lácteos y huevos, es de mayor absorción que el hierro procedente de alimentos de origen vegetal. Es aconsejable preferir la ingesta de aves, carnes y derivados magros. Retirar la grasa visible antes de su consumo y dejar las carnes más grasas para consumo ocasional. Las carnes magras son las procedentes de las aves, conejo, solomillos y lomos entre otras. Por el contrario, carnes grasas son las de cordero, chuletas y costillas de los diferentes animales entre otras. Los derivados magros más aconsejados son el jamón serrano, el jamón cocido y el asado de pollo, pavo, y cerdo. En el cocinado utilizar preparaciones culinarias sencillas para evitar aportes extra de grasa y, las que faciliten su consumo, cuidando la presentación. Prepararlas también trituradas, en forma de albóndigas, croquetas de carne, filete ruso, en salsa...

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Los pescados aportan proteína de alta calidad y grasa insaturada (Omega-3). Son fuente de vitaminas del grupo B, A, D y, minerales como yodo, calcio, fósforo, potasio, y zinc. Es aconsejable preferir preparaciones sencillas bajas en grasa y sin espinas e incluir como mínimo una ración de pescado azul a la semana. Se aconseja el consumo tanto de pescado blanco como azul.

El huevo es un alimento de gran interés en esta población, ya que nutricionalmente es muy completo. Aporta proteínas de elevada calidad. De hecho, se considera la fuente de la proteína más completa que existe. También destaca por su contenido en vitaminas A, D, E y grupo B y minerales como el fósforo, hierro y selenio. En contraposición, señalar que contiene importantes cantidades de colesterol. Se aconseja utilizar preparaciones culinarias sencillas, como pasados por agua, escalfados y en tortilla. En determinadas situaciones es interesante utilizar claras (ricas en proteínas) para añadir a los purés y otros platos para enriquecerlos. Es un alimento que resulta una buena alternativa gastronómica a la carne y al pescado. De manera general, se aconseja que el consumo semanal de huevos no supere la cantidad de 3-4 yemas a la semana. Tener en cuenta que la clara es rica en sodio y proteínas y la yema en grasas (colesterol).

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Las legumbres son buena fuente de fibra e hidratos de carbono complejos, vitaminas del grupo B y minerales como calcio y hierro (de menor absorción que el hierro de las carnes). Tienen un elevado contenido proteico aunque la proteína vegetal es de menor valor biológico que la animal por ello es recomendable consumirla conjuntamente con cereales, carnes, pescados, huevos y lácteos, para así complementarla y aumentar su valor nutritivo. Es aconsejable cuidar las recetas y preparaciones culinarias, controlando la adición de grasas y la condimentación. Prepararlas con verduras, enteras o en puré, en forma de ensaladas, etc. Los frutos secos constituyen un alimento rico en fibra y minerales, especialmente en hierro, magnesio y calcio. Presentan una alto contenido energético e importante aporte de grasas saludables, motivo por los que se recomienda su consumo en esta población, aunque debe prevenirse cómo hacerlo para evitar atragantamientos y problemas similares. Se pueden consumir triturados mezclados con lácteos, formando parte de salsas y cremas, etc.

En este nivel se hace referencia a dos tipos de alimentos de diferente composición. En relación a las grasas hace referencia al consumo ocasional de todo tipo de grasa y alimentos ricos en grasa a excepción del aceite de oliva. Las grasas son esenciales para nuestra salud, aunque su consumo debe ser controlado dado su elevado aporte energético y su composición. Las grasas más saludables, es decir las insaturadas, las encontramos en mayor proporción en los alimentos de origen vegetal. Las grasas menos saludables, las saturadas, el colesterol y los trans, están presentes sobre todo en los alimentos de origen animal como carnes grasas, embutidos, etc. y también en bollería, pastelería industrial y margarina. El azúcar, dulces, bollería, pastelería y bebidas azucaradas, aportan energía, favorecen el sobrepeso y aumentan la palatabilidad de los alimentos y bebidas. Son denominados alimentos superfluos y su consumo no es necesario. En cualquier caso, consumirlos de forma ocasional y siempre preferir bollería y pastelería casera a la industrial.

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REGLAS DE ORO DE LA DIETA SALUDABLE EN PERSONAS MAYORES Las personas mayores deben prestar especial atención a su alimentación, ya que los problemas nutricionales son frecuentes y sus repercusiones mucho más graves que en otras etapas de la vida. De manera general se recomienda: 1. Consumir una dieta diversificada, lo que se consigue incluyendo una amplia variedad de alimentos: de manera general puede recomendarse el consumo de al menos 20 alimentos diferentes a lo largo de la semana y respetar las recomendaciones de consumo de los diferentes grupos de alimentos. 2. Evitar la monotonía y las dietas muy restrictivas. Evitar que el consumo excesivo de un alimento o tipo de alimentos limite el consumo de otros. Disfrutar con la comida. Evitar la soledad y comer en compañía. 3. Usar variedad de alimentos bajos en energía con alta densidad de nutrientes, ya que en personas mayores la ingesta total de alimentos tiende a ser baja, por ello lo que coma debe ser de alta calidad nutritiva. 4. Dar un papel prioritario a los platos tradicionales en los que leguminosas y vegetales sean la base. Consumir pescado con más frecuencia que carne y embutidos. Realizar una dieta sencilla y fácil de preparar, cuidando la presentación. No recalentar repetidas veces los alimentos. 5. Una buena alimentación comienza por una buena elección de alimentos en el mercado. Cuidar su manipulación y conservación. Evitar guardar la comida mucho tiempo sin consumirla. Conocer la calidad de los diferentes alimentos: congelados, preparados, enlatados, frescos… 6. Repartir los alimentos en 4-6 tomas al día evitando suprimir tomas y realizar al menos 2 comidas calientes al día. Si resulta difícil cocinar se aconseja preparar mayores cantidades de comida cada vez y guardarla por raciones congelada. 7. Aumentar paulatinamente el consumo de fibra: verduras, cereales sobre todo integrales, frutas con piel y legumbres. 8. Moderar el consumo de sal y alimentos salados. Cuidar la sal añadida al preparar y aliñar alimentos, utilizar sustitutos de la sal, especias… 9. Asegurar el consumo de líquidos. Si existe un consumo habitual de consumo de alcohol tomar preferentemente bebidas de baja graduación y en cantidades moderadas (1-2 vasos vino al día). 10. Mantenerse activo: realizar actividad física acorde con las posibilidades individuales. Una actividad física adecuada disminuye la pérdida de masa ósea, mejora el perfil lipídico, reduce la glucemia y mejora el sistema cardiovascular, manteniendo un buen estado funcional. Al mismo tiempo, se debe prevenir o reducir el aumento de peso corporal. El mantenimiento de un peso ideal adecuado disminuye la carga sobre las articulaciones artrósicas, así como la actividad cardíaca y pulmonar, reduciendo el riesgo de accidentes.

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CONCLUSIÓN FINAL Cada persona precisa una dieta, por ello hacer siempre una valoración individual para adaptar la dieta a sus necesidades nutritivas y situación personal, priorizando en todos los casos la alimentación equilibrada.

BIBLIOGRAFÍA Y LINKS DE INTERÉS • • • • •

Guía de la Alimentación Saludable. Madrid. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, 2004 Manual de valoración e intervención nutricional en personas mayores. Pamplona. ICAUN. Universidad de Navarra, 2006. Martínez, J. A., Santiago, S. y Zubieta, M. I. Comer bien a cualquier edad. Pamplona. Ed. Eunsa, 2004. Muñoz, M., Aranceta, J. y Guijarro, J. L. Libro blanco de la alimentación de los mayores. Madrid. Ed. Médica Panamerica, 2005. Rubio, M. A. Manual de alimentación y nutrición en el anciano. Barcelona. Ed. Masson, 2002.

• • • •

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología: http://www.segg.es/ Novartis consumer Health en España: http://aba.novartisconsumerhealth.es/books.jsp Ministerio de Sanidad y Consumo: http://www.aesa.msc.es/aesa/web/AESA.jsp Institute of Medicine of the National Academies: http://www.iom.edu.

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7. ALIMENTACIÓN EN LA MUJER EMBARAZADA Santiago, S. y Martínez, J. A.

INTRODUCCIÓN La gestación es una etapa de grandes cambios en el organismo materno y de incremento de las necesidades nutricionales para conseguir un crecimiento y desarrollo fetal óptimos. Durante esta etapa la dieta de la mujer gestante debe: — Cubrir las necesidades nutricionales propias de embarazada: que dependerán de su de edad, actividad física, etc. — Cubrir las necesidades extra que supone la formación y el adecuado crecimiento del feto y de las nuevas estructuras (placenta, desarrollo del útero, de las glándulas mamarias, etc.) preparando el organismo para el parto. — Asegurar el almacén de una cantidad adecuada de grasa que posteriormente será utilizada en la lactancia materna. — Para compensar parte de estas necesidades extra, se producen en el organismo de la mujer embarazada importantes adaptaciones fisiológicas y metabólicas, encaminadas a aumentar al máximo el aprovechamiento de los nutrientes ingeridos y no comprometer su estado nutricional.

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ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS Los cambios que se producen durante en embarazo son en su mayoría resultado del aumento en la secreción de hormonas: progesterona, estrógenos, gonadotropina coriónica, lactógeno placentario, etc. Entre las adaptaciones fisiológicas más destacadas en el embarazo se encuentran: — Aumento del metabolismo basal, y generalmente se acompaña de una disminución de la actividad física. — Se producen adaptaciones metabólicas para lograr un óptimo aprovechamiento de los nutrientes. En la primera fase del embarazo aumentan los niveles de insulina, que favorece el almacenamiento de grasa. En fases posteriores, se produce adaptación del metabolismo materno para aumentar la disponibilidad de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos, necesarios para cubrir las necesidades nutricionales del feto y la formación de nuevos tejidos. — Aumento del volumen de sangre en aproximadamente un 50% lo que produce un estado de hemodilución fisiológica. También aumenta la frecuencia cardíaca. — Aumento del tamaño de las glándulas mamarias para prepararlas para la futura lactancia.

— Aumento del apetito (hiperfagia) que facilita una mayor ingesta de alimentos. — Aumento de la sensibilidad de las encías, que conlleva ablandamientos y edemas (epulis), con incremento del riesgo de caries. — Disminución de la motilidad gastrointestinal, que conlleva: • retraso del vaciado gástrico, • aumento del tiempo disponible para absorber los nutrientes ingeridos por la madre, • aparición de las molestias digestivas típicas del embarazo: náuseas, vómitos, reflujo, ardor, estreñimiento, etc. — Aumento de la tasa de filtración renal, que conlleva un incremento de la frecuencia en las micciones.

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CONTROL DE LA GANANCIA DE PESO Es imprescindible controlar el aumento de peso que se va produciendo a lo largo del embarazo, de forma que sea gradual y que la ganancia total sea adecuada. Esto es importante no sólo para un óptimo crecimiento y desarrollo del feto, sino también para la salud materna, disminuyendo el riesgo de posibles complicaciones. — Una ganancia de peso insuficiente aumentaría el riesgo de partos prematuros, mayor riesgo de abortos, carencias nutricionales en la madre, etc. — Un aumento de peso excesivo podría conllevar complicaciones en el parto, hipertensión materna, predisposición a obesidad, etc.

En general, se considera adecuado que el aumento de peso total en el embarazo sea de 9 a 12 kg, de los cuales de 1 a 2 kg suelen ganarse durante el primer trimestre de la gestación, alrededor de 3,5 kg en el segundo trimestre, y el resto durante el tercer trimestre. La media de ganancia ponderal suele ser de 400-500 g/ semana. A la hora de establecer el aumento de peso recomendado, se tiene en cuenta el peso y el estado nutricional de la madre previo al embarazo, de forma que se han establecido distintas recomendaciones según el índide de masa corporal (IMC) de la futura madre: — Si la mujer tiene un peso bajo (IMC < 19,8), se recomienda que la ganancia de peso sea en torno a 12,7-18,2 kg, para evitar que el niño nazca con bajo peso. — Si su peso es adecuado (IMC 19,8-26) se recomienda que gane entre 11,4-15,9 kg. — Si la mujer presenta ssobrepeso (IMC 26-29), se recomienda una ganancia de peso entre 6,8-11,4 kg. — Si la mujer presenta obesidad (IMC > 30), se debe procurar que la ganancia de peso sea <6,8 kg aproximadamente, para evitar que el bebé gane proporcionalmente más peso del deseado. Las embarazadas obesas presentan mayor riesgo de prematuridad, complicaciones en el parto, hipertensión, diabetes gestacional, etc. En determinadas embarazadas, como ocurre en el caso de las mujeres adolescentes, o en el caso de embarazos múltiples, debe vigilarse especialmente que la ganancia de peso sea correcta, por los mayores riesgos nutricionales que acompañan a estas situaciones.

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NECESIDADES NUTRICIONALES ESPECIALES La gestación es una situación fisiológica que requiere un aporte adicional de nutrientes y, aunque es cierto que existen adaptaciones metabólicas en el organismo de la mujer embarazada, éstas no resultan suficientes para satisfacer todas las necesidades nutricionales, por lo que será necesario adaptar la alimentación en esta etapa. Las deficiencias dietéticas o determinados hábitos alimentarios inadecuados durante el embarazo, además de comprometer el estado nutricional de la madre, podrían repercutir negativamente en el feto y, en particular, en el desarrollo de su cerebro, ocasionando reducción del perímetro craneal, baja talla, baja capacidad cognitiva, etc. Asimismo es también importante que el estado nutricional de la mujer previo al embarazo, de forma que llegue al embarazo con un peso adecuado y unas reservas nutricionales suficientes para afrontar de manera óptima la gestación.

Se estima que el coste energético total de un embarazo es de 84.000 kcal aproximadamente, por lo que además de la energía que necesita ingerir la madre para cubrir sus propias necesidades, se necesita también un aporte extra. La cantidad de energía que necesita una mujer embarazada depende en primer lugar de su peso, edad, grado de actividad, etc. En general, se recomienda un aporte adicional de 300 kcal/día a partir del segundo trimestre del embarazo. No es conveniente que la mujer embarazada consuma un exceso de calorías y es preciso aclarar que, al contrario de las creencias populares, no es cierto que la mujer embarazada deba comer como dos. Como se ha explicado, se produce una disminución de la actividad física y un mejor aprovechamiento de lo que ingiere la madre. Tanto como la cantidad importa la calidad nutricional de la dieta. En condiciones normales una dieta que aporte unas 2.500 kcal/día suele resultar suficiente. Ingerir un exceso de calorías no conlleva ninguna ventaja, pero tampoco se recomienda seguir en esta etapa dietas hipocalóricas para evitar una ganancia de peso excesiva. De hecho, no se recomienda que la dieta aporte menos de 1.700 kcal/día. Se recomienda que el 15% de la energía sea aportado por las proteínas. La Food and Nutrition Board (FNB) recomienda que la mujer embarazada ingiera una cantidad adicional de 25 g/día a lo largo de la gestación, que no plantea problemas, ya que en general la dieta incluye habitualmente más proteínas de las que necesitamos. Un exceso de proteínas en esta etapa (por encima del 20% del valor calórico total de la dieta), se asocia con un mayor riesgo de partos prematuros y aumento del índice de muertes neonatales. Las recomendaciones en cuanto a hidratos de carbono y lípidos también siguen el patrón de una dieta equilibrada, recomendándose que aporten respectivamente el 50-60% y el 30-35% del valor energético total de la dieta.

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En cuanto a las necesidades de vitaminas, existe un aumento generalizado de los requerimientos, aunque en algunas de ellas, el incremento es muy significativo. Aumentan considerablemente los requerimientos de ácido fólico siendo la recomendación de 600 microgramos/día, que respecto a una mujer no embarazada, supone un aporte extra de 200 microgramos/día. Este incremento obedece a que el ácido fólico desempeña un papel fundamental en la división celular, y resulta especialmente necesario en las primeras semanas del embarazo, cuando se produce la diferenciación de tejidos en el feto. La deficiencia de ácido fólico durante el embarazo puede ocasionar malformaciones en el tubo neural del niño (espina bífida) y la aparición de anemia materna. Por tanto, es muy importante cuidar su aporte, e incluso suelen recomendarse suplementos farmacológicos previos a la concepción y durante los primeros meses del embarazo.

También se incrementan ligeramente las necesidades de vitamina A, de forma que se aconseja ingerir 770 microgramos equivalentes de retinol/ día, es decir, 70 microgramos adicionales diarios. Este incremento se debe a que la vitamina A participa en procesos de crecimiento y diferenciación celular. Si el aporte es insuficiente, existe riesgo de bajo peso al nacer y problemas respiratorios en el recién nacido. Por otro lado, es importante no tomar cantidades excesivas respetando siempre los niveles máximos tolerables establecidos (UL-tolerable, Upper Intake Levels) de vitamina A, ya que se ha comprobado que podría tener efecto teratogénico, es decir, provocar malformaciones en el feto. En este sentido, se ha observado que consumos de 2.400 a 3.300 microgramos días se relacionan con alteraciones en el feto. La Asociación Pediátrica Americana y la FNB recomiendan expresamente no consumir más de 3.000 microgramos al día. También se necesitan cantidades mayores de otras vitaminas, como: vitamina C, tiamina, riboflavina, niacina y B12.

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Recomendaciones de vitaminas en mujeres adultas y embarazadas. Ingestas dietéticas de referencia. Food and Nutrition Board, 1997-2004. Las cantidades en negrita corresponden a las ingestas adecuadas (IA) y el resto son ingestas recomendadas (RDA). (ER): equivalentes de retinol. (EN): equivalentes de niacina.

En relación con el hierro, cabe señalar que se produce un aumento muy significativo en las necesidades de este mineral durante el embarazo. Por un lado, porque se produce un aumento del volumen de sangre en la madre, y por otro, porque el feto va almacenando hierro en su hígado, que será utilizado posteriormente en los primeros meses de vida. Es cierto que durante el embarazo aumenta considerablemente la absorción de hierro, y el hecho de que no se produzcan menstruaciones, también supone un «ahorro» de hierro para el organismo. Sin embargo, los requerimientos siguen siendo muy elevados, por lo que se recomienda una ingesta de 27 mg/día, que supone una cantidad extra de 9 mg/día respecto a una mujer no embarazada. Esta cantidad tan alta es difícil de alcanzar únicamente con la dieta, por muy variada que sea, por lo que, como medida preventiva, suelen recomendarse suplementos farmacológicos de hierro. La suplementación es todavía más importante en mujeres desnutridas, en embarazos muy seguidos o en caso de embarazos gemelares.

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Durante muchos años ha sido frecuente la recomendación de cantidades suplementarias de calcio en la dieta de la mujer embarazada, pero en la actualidad se sabe que el importante aumento que se produce en la tasa de absorción de calcio, compensa estas necesidades extra. Se ha recomendado recientemente que la ingesta adecuada de calcio en mujeres embarazadas debe ser de 1.000 mg/día. El yodo es otro mineral importante durante el embarazo, ya que su deficiencia durante esta etapa puede provocar cretinismo infantil. El cretinismo implica serias anomalías para el recién nacido: retraso en el crecimiento y desarrollo psicomotor, menor capacidad intelectual, minusvalías físicas, etc. Existen zonas de mayor riesgo de deficiencia debido a que los suelos y el agua son pobres en yodo. Actualmente, suele recomendarse con frecuencia suplementos farmacológicos de yodo durante el embarazo.

Recomendaciones de minerales en mujeres adultas y embarazadas. Ingestas dietéticas de referencia. Food and Nutrition Board, 1997-2004. Las cantidades en negrita corresponden a las ingestas adecuadas (IA) y el resto son ingestas recomendadas (RDA). (ER): equivalentes de retinol. (EN): equivalentes de niacina.

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GUÍAS ALIMENTARIAS La clave de la alimentación durante el embarazo no radica en comer el doble, sino en cuidar la calidad nutricional de la dieta que ingiere la mujer gestante. Resulta especialmente importante que la dieta sea variada incluyendo alimentos de todos los grupos en cantidad y proporción adecuadas.

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Para la confección de la dieta de la mujer embarazada, puede servir de guía la Pirámide de la Alimentación Saludable para la población general, con algunas recomendaciones especiales sobre determinados grupos de alimentos y orientaciones para confeccionar los menús. En relación con la actividad física, también es muy recomendable que la mujer embarazada realice algún tipo de actividad física suave como andar, nadar, bicicleta, etc. Por el contrario, deben evitarse aquellos deportes de mucha intensidad o que impliquen riesgo de caídas.

Se recomienda fraccionar la ingesta diaria en un mayor número de tomas, de 5 a 6, de esta forma se consigue cubrir más fácilmente las necesidades extra de nutrientes, y además, una dieta fraccionada facilita la digestión, contribuyendo a disminuir las molestias digestivas.

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RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Las principales fuentes alimentarias de ácido fólico son: hígado, levaduras, vegetales de hoja verde oscura (espinacas, acelgas…) y legumbres. La vitamina A se encuentra en las partes grasas de alimentos de origen animal: carnes, hígado, yema de huevo, lácteos y mantequilla. Y los Betacarotenos (precursores de la vitamina A) en: vegetales rojos, amarillo (zanahoria, tomate…) o partes verdes oscuras (espinaca...).

Se recomienda incluir frecuentemente en la dieta alimentos de origen animal porque son buena fuente de hierro (hemo) como: carnes, pescados, almejas, hígado, huevos, etc. El hígado además, es muy rico en vitamina A, por lo que no debe consumirse en exceso (no consumirlo más de una vez por semana). Hay alimentos de origen vegetal que también son ricos en hierro, como son: legumbres, espinacas, acelgas, etc. Si embargo, el hierro de los vegetales (no hemo) se absorbe peor que el hierro de origen animal (hemo). Una forma de mejorar la absorción del hierro de los vegetales, es tomar en la misma comida un cítrico, ya que la vitamina C favorece la absorción de hierro vegetal.

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Tomar diariamente 3-4 raciones de productos lácteos para asegurar la cantidad de calcio recomendada. Las principales fuentes de calcio son los lácteos: leche, quesos, yogures, cuajadas, etc. Se recomienda elegir lácteos poco grasos para evitar un exceso de calorías. En menor cantidad también aportan calcio las legumbres, los frutos secos, algunas verduras como los puerros, espinacas, escarola, etc. El yodo se encuentra ampliamente distribuido en los alimentos, sobre todo abunda en alimentos de origen marino, verduras, carnes y huevos. Si resultara necesario podría recurrirse a la utilización de sal yodada para condimentar los platos.

Es mejor que la dieta de la mujer embarazada incluya de 5-6 comidas al día, procurando que los horarios sean regulares y dedicando el tiempo suficiente para cada comida. Al incluir tomas entre las comidas principales se consigue cubrir mejor las necesidades extra de alimentos y nutrientes, al tiempo que se facilita la digestión, evitando que las comidas principales sean muy copiosas y dificultando la digestión. De esta forma también se evitará el picar entre horas.

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Se aconseja elegir tecnologías culinarias que no incorporen mucha grasa al alimento, como son: cocción, horno, plancha, parrilla, etc. Con objeto de facilitar las digestiones se recomienda utilizar condimentos suaves y aromáticos, evitando aquellos que sean picantes. Para aprovechar al máximo el aporte vitamínico y mineral de las verduras, se recomienda: — — — —

cortarlas en trozos grandes, no tenerlas previamente en remojo, cocer en poca agua e introducirlas cuando esté hirviendo, no prolongar el tiempo de cocción más allá de lo necesario.

El consumo de alcohol durante el embarazo está totalmente desaconsejado, ya que el alcohol ingerido por la madre pasa al feto, con los consecuentes efectos nocivos que conlleva. Es especialmente dañino en las primeras semanas, cuando puede darse la situación de que la madre no tenga confirmación del embarazo. El etanol disminuye el aprovechamiento de numerosas vitaminas y minerales, y además su consumo excesivo durante el embarazo puede llegar a provocar el llamado síndrome de alcoholismo fetal, que produce malformaciones físicas, disminución de las capacidades mentales, bajo peso, y complicaciones en el parto. Dado que se desconoce la cantidad que puede considerarse inocua, se recomienda que la mujer gestante se abstenga de consumir bebidas alcohólicas.

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El hábito tabáquico durante el embarazo resulta perjudicial para el feto ya que, componentes del tabaco (como la nicotina y el monóxido de carbono) pasan directamente al él, y además, conlleva una alteración en la concentración de gases en la sangre. Se ha visto que el tabaco se asocia con un menor crecimiento intrauterino y bajo peso en el recién nacido. También incrementa el riesgo de partos pretérmino, abortos, hemorragias y complicaciones perinatales. El tabaco además disminuye los niveles plasmáticos de vitaminas: C, B12 y ácido fólico. Siempre que sea posible, es preciso recomendar a la mujer embarazada que abandone el hábito tabáquico, al menos durante el embarazo. En determinadas ocasiones en que esta situación conlleve mucha ansiedad, debe al menos limitarse al máximo el número de cigarrillos diarios.

El exceso de cafeína también tiene efectos perjudiciales durante la gestación, ya que incrementa el riesgo de prematuridad, abortos y bajo peso al nacer. Por tanto, la mujer gestante debería limitar aquellas bebidas que son fuente de cafeína como: café, té, refrescos de cola y bebidas estimulantes. En general, se recomienda limitar la ingesta de cafeína a menos de 200 mg diarios, lo que equivaldría a dos tazas de café.

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En determinadas situaciones puede ser relativamente frecuente que la mujer embarazada no tenga apetito o no gane suficiente peso, por lo que habría que valorar la suplementación de la dieta a través de: — Estrategias dietéticas para aumentar la densidad nutricional de la dieta. — Suplementos dietéticos.

Para aumentar la densidad nutricional de la dieta pueden ser de utilidad, entre otras, las siguientes estrategias: — Enriquecimiento de platos utilizando ingredientes como la leche en polvo, clara del huevo, queso, frutos secos, o preparar batidos con frutas, leche, etc. — Incluir en la dieta alimentos enriquecidos. Estos alimentos suelen dirigirse a colectivos que presentan mayores necesidades nutricionales, como es el caso de las mujeres embarazas. Algunos ejemplos serían: leche y derivados, cereales de desayuno, galletas, etc. Se considera que un alimento está enriquecido en un determinado nutriente cuando aporta más del 15% de la cantidad diaria recomendada para dicho nutriente.

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La indicación de suplementos de vitaminas y minerales durante el embarazo es una práctica habitual, sobre todo si los requerimientos son especialmente elevados. En cualquier caso, la administración debe ser valorada y supervisada por el especialista, ya que un exceso de determinados nutrientes puede tener efectos tóxicos e incluso teratogénicos. En general, se recomienda de manera preventiva ácido fólico y hierro. En relación con el hierro, suelen recomendarse suplementos desde el segundo trimestre de embarazo o incluso antes, si los niveles de hierro materno son bajos. Generalmente se administran suplementos de 30 mg/día en forma de sales férricas. Se recomienda tomarlas en ayunas y acompañadas de un zumo de naranja, para aumentar la absorción. Es preciso señalar que la suplementación con hierro puede conllevar molestias digestivas como estreñimiento.

Además, cada vez resulta más frecuente recomendar suplementos de yodo durante el embarazo. En relación con el ácido fólico, como ya se ha indicado, tiene un papel clave en la formación del tubo neural del feto, por lo que es fundamental que la embarazada tenga unos niveles adecuados, sobre todo en el primer trimestre de embarazo. Por tanto, suele ser habitual la indicación preventiva de suplementos de ácido fólico de 0,4mg/día para mujeres incluso 2 meses antes de la concepción, para asegurar que la mujer tenga unos niveles de folatos adecuados al inicio de la gestación. En determinas situaciones, se incrementa aún más el riesgo de deficiencia de ácido fólico, como ocurre en: — — — —

mujeres fumadoras, medicación antiepiléptica, ingesta previa de anticonceptivos orales, embarazos tardíos.

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PROBLEMAS FRECUENTES Entre los problemas más frecuentes que acontecen durante el embarazo encontramos: epulis, naúseas y vómitos, ardor de estómago, estreñimiento, piernas hinchadas, toxoplasmosis y diabetes.

Epulis Uno de los efectos secundarios que conlleva el aumento del nivel de estrógenos y progesterona durante el embarazo, es que se produce hiperplasia y ablandamiento de las encías, lo que favorece la aparición de caries durante esta etapa. En contra de antiguas creencias, la epulis no guarda relación con una mayor acidez de la saliva en la mujer embaraza o con el aumento que se produce en los requerimientos de calcio.

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Estreñimiento El aumento en los niveles de progesterona también produce secundariamente un enlentecimiento del peristaltismo intestinal. La explicación fisiológica de este fenómeno radica en aumentar el tiempo disponible para la absorción intestinal de los nutrientes. Este enlentecimiento también conlleva una mayor absorción de agua. Al mismo tiempo, la presión aumentada que ejerce el útero, predispone a la aparición de estreñimiento y de hemorroides. Para prevenir en la medida de lo posible el estreñimiento, además de estimular el peristaltismo intestinal con una actividad física regular, es importante aumentar la ingestión de agua y alimentos ricos en fibra. La ingesta adecuada de fibra durante el embarazo es de 28 g/día. No se debe tomar laxantes, a no ser que sea bajo prescripción facultativa.

Piernas hinchadas Los edemas en las extremidades inferiores que suelen presentar las embarazadas, sobre todo al final del día, no tienen normalmente una relación directa con la dieta, y son resultado del retorno venoso dificultado en esta etapa. No hay que realizar ninguna modificación de la dieta en este sentido, y el tratamiento se basa en medidas higiénico sanitarias para mejorar la circulación. Tener presente que las dietas hiperproteicas pueden provocar edemas.

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Toxoplasmosis La toxoplasmosis es una infección producida por un parásito llamado toxoplasma gondii. Es una de las infecciones comunes y en la gran mayoría de los casos suele ser asintomática, aunque en ocasiones pueden cursar con síntomas parecidos a los de una gripe. Las vías de contagio más frecuentes son a través del contacto con gatos o al comer carnes crudas o poco cocinadas que estén contaminadas. La infección por toxoplasmosis en una mujer embarazada tiene graves consecuencias para la salud del feto: — — — —

abortos, retraso mental o problemas de aprendizaje, problemas de vista, pérdida de audición.

Para reducir al máximo las posibilidades de contagio se recomienda extremar la higiene en la manipulación de alimentos, así como evitar consumir carnes poco cocinadas o vegetales crudos que no hayan sido lavados adecuadamente. Diabetes La diabetes durante el embarazo se asocia con mayor riesgo de prematuridad, macrosomía fetal (peso superior a 4 kg), síndrome de distrés respiratorio, malformaciones, etc. La aparición de diabetes durante el embarazo se denomina diabetes gestacional, y debe ser descartada mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa que se realiza hacia las 24-28 semanas de gestación. Tienen más riesgo las embarazadas obesas y las de mayor edad, así como las que presenten antecedentes familiares de diabetes. Debido a los riesgos que comporta, es importante la especial vigilancia del embarazo, controlando la ingesta energética de la madre para evitar una ganancia de peso excesiva. Es importante normalizar a través de la dieta los niveles de glucemia dentro de unos límites aceptables, y si el control dietético resulta insuficiente, puede ser necesaria la terapia insulínica, pero en ningún caso estarán indicados los antidiabéticos orales.

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Embarazos de mayor riesgo nutricional Existen determinadas situaciones que requieren una mayor vigilancia y control de la gestación, puesto que se consideran embarazos de mayor riesgo nutricional, entre los que se encuentran: — Embarazos múltiples: mayores requerimientos nutricionales y riesgo de parto prematuro. — Embarazos muy seguidos (intervalo menor a 6 meses): reservas maternas agotadas. — Embarazos tardíos: mayor tendencia al sobrepeso y reservas nutricionales bajas. — Embarazadas desnutridas: mayor riesgo de deficiencias y complicaciones. — Embarazadas obesas: mayores complicaciones para la madre y para el feto. — Embarazadas adolescentes: mayores requerimientos, riesgo de hipertensión, anemia, alteración del crecimiento... — Embarazadas vegetarianas: riesgo de deficiencias nutricionales cuanto más estricta sea la dieta. — Diabetes gestacional: riesgo de macrosomía fetal y complicaciones en el parto. — Hipertensión: controlar tensión para evitar complicaciones maternas. — Problemas renales: requiere estrecho control analítico y de la dieta. ERRORES O MITOS En torno a la alimentación durante el embarazo existen falsas creencias o mitos, que pueden llevar a errores alimentarios: — No es cierto que la mujer embarazada deba comer el doble, aunque sí es cierto que existe aumento de los requerimientos nutricionales, pero también hay importantes adaptaciones fisiológicas para compensarlas. Más que por la cantidad, la alimentación durante el embarazo, debe destacar por su calidad nutricional. — Es un error hacer dieta para evitar una ganancia de peso excesiva. En ningún caso la dieta debería aportar menos de 1.700 kcal diarias. — La mujer gestante no debe dejarse llevar por los antojos alimentarios, es cierto que durante el embarazo aparecen determinadas preferencias alimentarias que antes no eran habituales. La creencia de que existe una razón fisiológica para los antojos alimentarios y que deben ser satisfechos, no tiene base científica. — No debe restringirse el consumo de sodio de manera ordinaria, aunque es aconsejable no sobrepasar la ingesta la IA de 1,5 g/día, y en ningún caso la UL de 2,3 g/día de sodio (FNB, 2004). — Durante el embarazo debe evitarse la automedicación sin consultar previamente al especialista.

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CONCLUSIONES • La alimentación en esta etapa es clave para el desarrollo del feto, facilitar el parto y conseguir reservas para la lactancia materna. • El aumento de las necesidades se compensa en parte con adaptaciones fisiológicas en el organismo materno. • De manera preventiva suelen recomendarse suplementos farmacológicos de vitaminas y minerales (hierro, ácido fólico, yodo…).

BIBLIOGRAFÍA Y LINKS DE INTERÉS • • • •

Bueno, M., Sarria, A., Pérez-González, J. M. Nutrición en pediatría. 3.a ed. Madrid. Ed. Ergón. 2007. Cervera, P. Alimentación materno-infantil. 2.a ed. Barcelona. Masson. 2000. Martínez, J. A., Santiago, S. y Zubieta, M. I. Comer bien a cualquier edad. Pamplona. Ed. Eunsa, 2004. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Guía de la alimentación saludable. León. Everest. 2004.

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Alimentación en la mujer embarazada

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8. ALIMENTACIÓN EN LA MADRE LACTANTE Santiago, S.

INTRODUCCIÓN La lactancia materna es el periodo común a todos los mamíferos, que se caracteriza por la alimentación de las crías mediante el producto secretado por las glándulas mamarias. En la mayoría de las especies es un proceso vital para el éxito de la reproducción. En la Antigüedad todos los lactantes eran alimentados con leche materna y la edad de destete era tardía, rondando los 2-3 años. La lactancia con nodrizas era muy frecuente hasta mediados del siglo XIX, momento a partir del cual la lactancia artificial cobró cierta popularidad. En los años 70 vuelve a adquirir importancia la lactancia natural, y actualmente se tiene la certeza de que constituye el mejor método de alimentación del lactante. El 1989 la OMS y UNICEF elaboraron los Diez pasos hacia una lactancia natural en la que se pretende implicar a gobiernos, personal sanitario y las propias madres, en la protección y promoción de la lactancia materna. El Programa Comienzo Saludable de la vida desarrollado por la OMS propone lograr, entre otras cuestiones, que para el 2020 la lactancia materna sea el único alimento para el bebé hasta los 6 meses. Pese a todas estas iniciativas, lo cierto es que las tasas de lactancia materna en España siguen siendo bajas, y aunque inicialmente tras el alta hospitalaria el 70% de las madres amamantan a sus hijos, pasados tres meses, sólo la cuarta parte continúan haciéndolo.

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ALIMENTACIÓN EN LA MADRE LACTANTE La lactancia materna supone una de las etapas de mayores requerimientos nutricionales para la mujer. La alimentación en esta etapa debe: — Cubrir las necesidades nutricionales de la madre: si su alimentación no resulta suficiente en energía y nutrientes, las reservas maternas pueden verse comprometidas. — Cubrir las necesidades específicas que supone la síntesis de leche por parte de la madre — Alimentar bien al bebé: en cuanto a las repercusiones que la alimentación materna tiene sobre el estado nutricional del lactante, es cierto que la alimentación seguida por la madre, antes y durante la lactancia, va a condicionar en gran medida el éxito y la calidad de la lactancia natural. En la actualidad se está dando importancia a determinados componentes de la dieta materna (PUFA, fructooligosacáridos, probióticos, etc.) para conseguir efectos beneficiosos en el desarrollo anatómico-funcional del recién nacido. Por tanto, durante la lactancia materna se produce un incremento generalizado en los requerimientos de la mayoría de los nutrientes, que se ve compensado en parte por las reservas acumuladas durante el embarazo, y porque, se producen adaptaciones fisiológicas en el organismo materno para hacerles frente.

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ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS La glándula mamaria madura está formada por un conjunto de 15-20 lóbulos constituidos a su vez por alveolos que convergen en un sistema de conductos que finalmente desembocan en el pezón. Comienza a desarrollarse en la pubertad por efecto de las secreciones hormonales que tienen lugar durante los ciclos menstruales: los estrógenos estimulan el crecimiento de los conductos y la progesterona, a su vez, el de los alveolos. Durante la gestación, los elevados niveles de estrógenos y progesterona inducen la ramificación de los conductos, la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de las glándulas mamarias. Otras hormonas que también están implicadas en la preparación de las glándulas mamarias para la futura lactancia son: hormona del crecimiento, prolactina, glucocorticoides e insulina. Aunque el desarrollo funcional de la glándula mamaria finaliza hacia la mitad del embarazo, la lactancia permanece inhibida por efecto de los estrógenos. Además de la preparación funcional de la mama, durante el embarazo se produce un aumento en la síntesis y depósito de lípidos, que va a suponer un almacén de grasa que posteriormente será utilizado para cubrir el coste energético que tiene la producción láctea para la madre.

Tras el parto, el organismo materno deja de secretar estrógenos y progesterona, lo que produce una súbita disminución en sus niveles. De esta forma desaparece el efecto inhibitorio que existía durante el embarazo y aumenta la secreción de prolactina secretada por la hipófisis. La prolactina es la principal hormona lactogénica, es decir, estimula la actividad secretora de los alveolos mamarios. Para conseguir la eyección o salida de la leche es necesario que intervenga otra hormona, la oxitocina, que es secretada por la hipófisis posterior y cuya secreción se estimula con la succión del bebé. La oxitocina provoca la contracción alrededor de los alveolos, favoreciendo que la leche pase a los conductos galactóforos, lo que coloquialmente recibe el nombre de «subida de la leche». Por este motivo, el contacto inmediato entre la madre y el recién nacido es clave para instaurar la lactancia, y algunos estudios parecen indicar que si la subida de la leche no se produce en los tres días después del parto, el éxito de la lactancia natural está comprometido. Durante la lactancia, la producción de leche se mantiene gracias al reflejo de succión que estimula la secreción de prolactina y oxitocina. La frecuencia en la lactación es un factor determinante para su continuidad. Este reflejo puede condicionarse por diversos factores: el llanto del bebé puede desencadenarlo, y el estrés o una succión dolorosa por parte de la madre, pueden inhibirlo.

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La leche materna es un producto elaborado en la glándula mamaria y no se trata de una simple filtración o concentración del plasma materno. La producción de leche implica unos requerimientos extra de energía y de nutrientes para la madre. Si la ganancia de peso durante el embarazo ha sido adecuada (de 9 a 12 kg), en el organismo materno se habrán almacenado de 2 a 4 kg de grasa, que se utilizarán para cubrir, al menos en parte, el elevado coste energético de la producción láctea. La composición de la leche materna no es uniforme, sino que va variando a lo largo de la lactancia, del día o incluso de la propia toma. El calostro es la secrección mamaria de los primeros días que tiene un mayor contenido en minerales y proteínas (inmunoglobulinas) y es menos rica en grasa y lactosa. La leche de transición es la secretada hasta alrededor de los 12-15 días y se va enriqueciendo progresivamente en lactosa y grasa. A partir de los 15-20 días del parto se secreta leche madura cuya composición se utiliza como modelo para la elaboración de leches artificiales. Para que la producción láctea sea adecuada, van a resultar claves las reservas nutricionales que tenga la madre al inicio de la lactación y la calidad de su alimentación durante esta etapa.

La lactancia natural, además de ser el mejor método para alimentar al recién nacido, conlleva también ciertos beneficios para la madre. — En el posparto, el útero se contrae más rápidamente, lo que reduce las hemorragias y el riesgo de anemias. Esto es debido a que durante el amamantamiento se reduce el flujo sanguíneo. — La madre que amamanta recupera más rápidamente su peso habitual y reduce más fácilmente la circunferencia de la cadera. Entre los factores que contribuyen a este hecho se encuentran la utilización de las reservas grasas almacenadas durante el embarazo y la secreción de la prolactina, que inhibe la lipoproteínlipasa. — Los niveles de prolactina contribuyen a mantener la amenorrea materna, que fisiológicamente asegura y alarga la duración de la lactancia, espaciando los embarazos consecutivos. — La lactancia materna refuerza el lazo afectivo entre madrehijo, y desencadena en la madre sentimientos positivos que previenen la depresión posparto. — Diversos estudios evidencian que las madres lactantes presentan menor incidencia de algunas patologías como el cáncer de mama, ovario y fracturas de cadera en la menopausia. — Aunque parezca algo obvio, no hay que olvidar que la lactancia materna es más económica, está siempre disponible y presenta menor riesgo de contaminación. La promoción de la lactancia materna debe hacerse desde el embarazo, con objeto de concienciar a la futura madre, informándole de las ventajas, la técnica correcta de amamantamiento, así como de posibles dificultades y soluciones.

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NECESIDADES NUTRICIONALES La producción láctea tiene un coste energético y nutricional para la madre. Las adaptaciones que se producen en la glándula mamaria contribuyen a que esta producción sea lo más eficaz posible y la madre cubre los requerimientos extra de energía y nutrientes, a partir de las reservas que ha ido almacenando durante el embarazo, así como de la ingesta diaria durante esta etapa.

La producción de 100 ml leche materna, le cuesta en total a la madre alrededor de 85 kcal, es decir, 70 kcal que aporta la leche materna y 15 kcal que supone producirla. En promedio la secreción diaria de leche suele ser de entre 800 –1.200 ml. Esto supone que la secreción diaria de un litro de leche materna supone para la madre un gasto aproximado de 800 kcal. De estas 800 kcal, en los primeros meses de lactación, unas 300 kcal se cubren gracias a los 2-4 kg de grasa almacenados durante la gestación, y el resto deben ser aportados por la dieta materna. Si las reservas maternas son adecuadas, la madre lactante requiere un aporte de energía extra de 500 kcal/día respecto a una mujer no lactante, lo que supondría alrededor de 2.800 kcal/día en función de las características y la actividad física de la madre lactante. Hay que tener en cuenta que este requerimiento extra de energía es aún más elevado que durante la gestación, y dietas hipocalóricas por debajo de 1.500 kcal podrían comprometer el mantenimiento de una producción láctea adecuada y suficiente. Una dieta pobre en energía conlleva la utilización excesiva del tejido adiposo materno, por lo que la composición de los ácidos grasos de la leche variará. Existen determinados casos en que este requerimiento puede ser menor, por ejemplo en una madre que tenga previsto lactar sólo durante tres meses, o mayor, en caso de que la ganancia de peso en el embarazo haya sido insuficiente.

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El cálculo de los requerimientos extra de proteínas para la madre lactante se basan en el aporte proteico de la leche materna y el volumen de leche secretado al día. La Food and Nutrition Board recomienda una cantidad suplementaria de 25 g/día, cuidando que sean de alto valor biológico. En relación con los ácidos grasos esenciales, se considera que la ingesta adecuada (IA) para madres lactantes es de 13 g/día de ácido linoléico y 1,3 g/día de ácido α-linolénico.

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El calcio es un nutriente directamente relacionado con la producción de leche. Durante la lactancia se incrementan sus requerimientos, dado que la leche materna contiene aproximadamente unos 350 mg/ litro. Para compensar estas necesidades extra, en la mujer lactante se producen mecanismos compensatorios para aumentar la absorción y la retención de calcio, por lo que la ingesta recomendada durante la lactancia es semejante a la mujer no lactante 1.000 mg/día. Para cubrir las necesidades de calcio se recomienda consumir diariamente 3-4 raciones de lácteos. Es importante que la dieta cubra esta cantidad para evitar que se produzca desmineralización ósea en la mujer, sobre todo si la lactancia se prolongara más allá de los 6 meses. Para optimizar al máximo su biodisponibilidad, se recomienda por un lado, evitar que la dieta sea hiperproteica, ya que aumentaría la eliminación de calcio, y por otro, evitar un consumo excesivo de oxalatos y fitatos que disminuirían la absorción de calcio.

El fósforo es otro mineral presente en la leche materna y se recomienda ingerir 700 mg/día para cubrir las necesidades durante esta etapa. En relación con el hierro, cabe señalar que su pérdida por la leche es relativamente baja (0,15-0,3 mg/día), y dado que en el organismo materno se produce una mejora de la absorción de hierro y hay amenorrea, no se recomienda ninguna cantidad suplementaria. De hecho, se considera adecuada una ingesta de 9 mg/día. Habrá que individualizar esta recomendación en caso de que exista anemia materna o hemorragias importantes durante el parto que provoquen disminución en las reservas. El yodo merece también una especial atención en esta etapa. Se recomienda que la madre lactante ingiera 290 mg/día, y algunos organismos como la OMS y UNICEF recomiendan continuar con el suplemento farmacológico pautado a la mujer en el embarazo.

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Recomendaciones de minerales en mujeres adultas y madres lactantes. Ingestas dietéticas de referencia. Food and Nutrition Board, 107-2004. Las cantidades en negrita corresponden a las ingestas adecuadas (IA) y el resto son ingestas recomendadas (RDA).

Los requerimientos de vitamina A también son superiores en las madres lactantes. Se ha establecido una ingesta adecuada de 1.300 μg RE/día, lo que supone 600 μg RE/día adicionales. En relación con la vitamina E, se requieren 4 mg de alfa-tocoferol adicionales, lo que supone una ingesta diaria de 19 mg alfa-tocoferol diarios. Se incrementan también las necesidades de la mayoría de vitaminas hidrosolubles, si la dieta es variada y equilibrada, no resultan necesarios los suplementos farmacológicos.

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Recomendaciones de vitaminas en mujewres adultas y madres lactantes. Ingestas dietéticas de referencia. Food and Nutrition Board, 1997-2004. Las cantidades en negrita corresponden a las ingestas adecuadas (IA) y el resto son ingestas recomendadas (RDA). (ER): equivalentes de retinol. (EN): equivalentes de niacina.

Teniendo en cuenta que la leche materna contiene alrededor de un 85% de agua, se entiende que la madre lactante deba cuidar especialmente la ingesta de líquidos durante esta etapa. Se recomiendan alrededor de 2,5 litros de agua al día, o bien en forma de infusiones, zumos naturales, etc. La Food and Nutrition Board considera que la ingesta adecuada de líquidos (incluyendo agua, bebidas y alimentos) es de alrededor de 3,8 litros/día.

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RECOMENDACIONES EN EL POSPARTO La madre debe intentar iniciar lo antes posible una alimentación normal que favorezca la producción de leche y se intentará, en la medida de lo posible, iniciar la lactancia en las horas inmediatamente posteriores al parto. En este sentido, es importante asesorar a la madre en las primeras tomas, para asegurarse de que la técnica de amamantamiento es la correcta. En relación con el bebé, debe procurarse la cohabitación con la madre y evitar darle chupetes que inhiben el reflejo de succión.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Entre las recomendaciones dietéticas para las madres lactantes, figuran: — Seguir una dieta variada y equilibrada que incluya alimentos de todos los grupos, especialmente lácteos, alimentos proteicos, frutas y ensaladas. Se recomienda fraccionar la ingesta en 4-6 tomas diarias. — La lactancia no tiene por qué ser incompatible con la actividad física. La práctica de ejercicio físico suave puede contribuir a una mejor recuperación del peso y la figura maternos previos al embarazo. Están desaconsejados los ejercicios físicos muy intensos que provoquen un aumento de ácido láctico, que pasa a la leche modificando su sabor. — Asegurar el aporte hídrico consumiendo una dieta rica en hortalizas, verduras y frutas, y bebiendo abundante agua. — Existen determinados alimentos que pueden modificar el sabor de la leche por lo que la madre lactante debería evitar su consumo mientras dure el amamantamiento. Entre ellos se encuentran: • • • •

coliflor, espárragos, puerros, rábano, ajos, cebollas, pimientos, pimienta, mostaza, chile, embutidos con especias.

— En algunas ocasiones pueden presentarse molestias intestinales en los bebés cuando las madres consumen bebidas con gas, coliflor, etc. — En caso de antecedente de alergia, podría estar indicado que la madre evite en su dieta aquellos alimentos que resultan más alergénicos: frutas tropicales, pescados, leche de vaca, etc.

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En general, puede afirmarse que todo lo que ingiere la madre pasa a la leche materna, por lo que será necesario restringir algunas sustancias que pueden resultar perjudiciales para el lactante: — Diversos estudios muestran que un consumo elevado de bebidas alcohólicas puede bloquear la eyección de leche, ya que disminuye notablemente la secreción de oxitocina. Además de dificultar la lactancia natural, hay que tener en cuenta que el etanol (alcohol) resulta especialmente perjudicial para el lactante, ya que su capacidad hepática para metabolizarlo es considerablemente inferior a la de un adulto. Un consumo elevado por parte de la madre se asocia con retraso en el desarrollo psicomotor del niño. Aunque la recomendación general es que debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas mientras dure la lactancia, es cierto que la Asociación Americana de Pediatría admite una ingesta de hasta 0,5 g/kg/día. — La nicotina es otra sustancia perjudicial que pasa a la leche materna. El hábito tabáquico se asocia con una disminución en el volumen de leche producido y con una lactancia de menor duración. Podría ser debido a que provoca un descenso en los niveles de prolactina. — La cafeína contenida en bebidas estimulantes como el café, té, refrescos de cola, etc., puede provocar irritabilidad y trastornos en el sueño del bebé, por lo que se recomienda limitar su consumo.

Si en determinadas ocasiones la alimentación normal resulta insuficiente para cubrir todos los requerimientos nutricionales de la madre lactante, puede recurrirse a la inclusión en la dieta de alimentos enriquecidos en vitaminas y minerales como por ejemplo: leche, yogures, galletas, cereales desayuno, margarina, etc. Existen en el mercado productos para alimentación especial destinados a personas con necesidades extra, entre los que se encuentran algunos destinados para madres lactantes. En general, se trata de batidos o preparados en polvo para diluir en leche o agua que aportan una cantidad extra de energía y nutrientes. En caso necesario, también puede utilizarse suplementación farmacológica, siempre bajo supervisión facultativa.

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PROBLEMAS FRECUENTES En el transcurso de la lactancia materna pueden surgir diversos problemas que afecten a la fisiología de la glándula mamaria o a la producción láctea. La mayoría de ellos no guardan una relación directa con la alimentación, pero a pesar de ello, las madres lactantes deben conocer sus síntomas para poder hacer una detección precoz y buscar el asesoramiento adecuado para prevenirlos y/o tratarlos.

La hipogalactia se define como la producción de un volumen insuficiente de leche materna y es la principal causa de abandono de la lactancia materna. Aunque la mayoría de las mujeres pueden lactar, es cierto que un pequeño porcentaje no se produce la «subida de la leche», por lo que no pueden iniciar la lactancia (hipogalactia inicial). La hipogalactia tardía se presenta cuando ya está instaurado el proceso de lactación, y entre las principales causas que la provocan se encuentran: — Errores en la técnica de amamantamiento: postura incorrecta o vaciamiento incompleto. — Suprimir tomas o utilizar chupetes: interfieren en el reflejo de succión. — Ansiedad o estrés materno que provoca inhibición de la oxitocina. — Tabaquismo. — Alimentación insuficiente en energía y líquidos. — Medicación materna con antihistamínicos, diuréticos.

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La hipogalactia provoca en el niño llanto frecuente, ganancia insuficiente de peso, disminución en la frecuencia y volumen de diuresis y deposiciones. Si tras corregir la técnica de amamantamiento y los hábitos alimentarios incorrectos la hipogalactia persiste, será necesario recurrir a la lactancia artificial.

En general la mayoría de las madres pueden lactar, aunque existen determinadas situaciones en las que la lactancia natural no es posible o está contraindicada, por lo que debe recurrirse a la lactancia artificial. — Entre los problemas anatómicos maternos que pueden dificultar el proceso de lactancia natural se encuentran: pezón plano o invertido, ingurgitación mamaria, etc. — También el bebé puede presentar anomalías congénitas que pueden dificultar la lactancia: labio leporino, fisuras en el paladar, etc. — En relación con la toma de medicamentos por parte de la madre, cabe señalar que la cantidad de fármaco que pasa a la leche depende de factores relacionados con la madre, con el niño y con el fármaco. La medicación necesaria en la madre puede requerir la interrupción temporal o definitiva. Algunos ejemplos de fármacos contraindicados durante la lactancia materna son: metotrexato, litio, antivirales, hipolipemiantes, diazepan, etc. — Está contraindicada en caso de Hepatitis B o C, VIH, depresión materna, etc.

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La dificultad en la inhibición de la lactancia una vez instaurada va a depender del número de tomas que realice el lactante. Algunas pautas generales que suelen darse son: — Amamantar al bebé lo menos posible y de manera irregular. — Extraer la leche retenida para evitar posibles infecciones mamarias. — Valorar la necesidad de restricción de la ingesta de líquidos y tratamiento farmacológico.

ERRORES O MITOS Existen falsas creencias o mitos en torno a la alimentación y la lactancia materna, entre los que se encuentran: — Hacer una dieta de adelgazamiento para recuperar cuanto antes el peso y la figura: en general la pérdida de peso durante la lactancia materna suele ser 0,5 a 1 kg/ mes. No se recomiendan pérdidas superiores a los 2 kg ni dietas inferiores a las 1.800 kcal /día. — Es un error que la madre lactante beba sólo en función de la sed, ya que durante esta etapa se debe cuidar especialmente la ingesta de líquidos para asegurar la producción de un volumen de leche suficiente. — La creencia de que el calostro es una leche de peor calidad, afortunadamente ya ha quedado desterrada. De hecho, su contenido en inmunoglobulinas supone beneficios demostrados para el lactante. — Existe la creencia popular de que hay alimentos galactógenos, es decir, que aumentan la producción materna de leche. Entre ellos destacan: tomar mucha leche aumenta la producción de leche: es cierto que se requiere una ingesta adecuada de leche que aporta calcio y proteínas de alto valor biológico, pero no significa que la producción de leche sea proporcional a la ingesta de leche por parte de la madre. — Cerveza: no hay evidencia científica de que las madres que toman cerveza tengan más leche, por lo que esto no es motivo para recomendar su consumo durante la lactancia. — Infusiones galactogogas: diversas hierbas y plantas medicinales (hinojo, comino, anís estrellado, efedra, etc.) prometen un aumento de la producción láctea aunque hay que ser prudentes en su utilización porque también pueden conllevar riesgos para el bebé.

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— Es posible la extracción y conservación de la leche materna siempre que se realice en condiciones adecuadas de higiene y refrigeración o congelación. Existen sacaleches y bolsas adaptadas para la conservación de la leche materna. Como ya se ha comentado, la práctica de ejercicio físico no es incompatible con la lactación, siempre que no se realicen ejercicios intensos y se repongan las pérdidas hidroelectrolíticas. La cesárea no supone impedimento alguno para el amamantamiento, aunque la madre necesitará más ayuda en la colocación del niño a la hora de lactar. En general puede decirse que el 70-80% de los fármacos son compatibles con la lactancia materna. En cualquier caso, debe evitarse la automedicación y consultar al especialista el consumo de fármacos para valorar el grado de seguridad y toxicidad para el lactante.

CONCLUSIONES • La lactancia natural tiene ventajas tanto para la madre como para el bebé. • La calidad y duración de la lactancia materna dependen de las reservas almacenadas en el embarazo y de la alimentación de la madre en esta etapa. • La madre lactante requiere un aporte energético mayor que durante el embarazo. • Deben evitarse aquellos alimentos que cambien el sabor de la leche. • Debe evitarse el tabaco, alcohol y la automedicación.

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BIBLIOGRAFÍA Y LINKS DE INTERÉS • • • •

Aguilar, M. J. Lactancia materna. Madrid. Elsevier, 2005. Aguayo, J. Lactancia materna: guía para profesionales. Madrid. Ergon. 2004. Bueno, M., Sarria, A., Pérez-González, J. M. Nutrición en pediatría. 3.a ed. Madrid. Ed. Ergón. 2007. SENC. Guía de la alimentación saludable. León. Everest. 2004.

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