Clase Metabolismo Del Agua 2007

TRASTORNOS METABOLISMO DEL AGUA

Generalidades • Problemas clínicos frecuentes, sobre todo en pacientes hospitalizados. • Natremia normal: 135-145 meq/L • Hiponatremia: [Na+] < 135 meq/L • Hipernatremia: [Na+] > 145 meq/L

• Aunque la concentración de sodio es anormal, estos trastornos reflejan alteraciones de la osmolalidad, y no necesariamente del balance de sodio

Generalidades • Agua corporal total: • Hombre: 60% peso corporal • Mujer: 50% peso corporal

•Distribución del agua corporal total: •Compartimiento intracelular: 60% •Compartimiento extracelular: 40% •1/5 es intravascular •Ej. Hombre de 70 kg: •Agua corporal total: 42 L •Intracelular: 25 L •Extracelular: 17 L (Intravascular: 3 L)

•Fuerzas osmóticas determinan la distribución de agua entre estos compartimientos. Existe un osmol efectivo predominante en cada compartimiento: •Intracelular: Potasio •Extracelular: Sodio •Intravascular: Proteínas plasmáticas

Generalidades • Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa + BUN 18 2,8 • Efectiva Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa 18 • Valores normales:

• Posm: 275-290 mosmol/kg • Efectiva Posm: 270-285 mosmol/kg

Generalidades Regulacion de la osmolalidad plasmatica • Balance entre el agua “ingerida” y el agua excretada • “ingerida”: agua de bebida, alimentos y metabólica • Excreción: orina, heces, piel, tracto respiratorio

• Esta respuesta regulatoria es por osmorreceptores hipotalámicos: • Sensan cambios de osmolaridad de 1% • Afectan el ingreso por la sed • Afectan la excreción a través de ADH

• ADH aumenta la permeabilidad del agua en los túbulos colectores

Generalidades Regulacion de volumen • Importante para mantener la perfusión tisular (volumen circulante efectivo) • Sensores: • Seno carotideo • Arteriola aferente • Aurícula

• Efectores: • • • •

Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema nervioso simpático Péptido natriurético auricular ADH

• La respuesta a la hipovolemia es la retención de sodio, y secundariamente de agua

Factores fisiopatológicos que disminuyen la excreción de agua renal • Disminución de la VFG (ejemplo IRCr) • Disminución de la generación de agua libre en tubo proximal y asa de Henle 1.- Aumento de la reabsorción proximal por Disminución del volumen circulante efectivo

• Aumento de la permeabilidad al agua en túbulo colector por aumento de la ADH • Síndrome de secreción inapropiada de ADH • Disminución del volumen circulante efectivo • Insuficiencia suprarrenal

Generalidades • Conclusiones: • Un aumento de la osmolaridad efectiva del LEC lleva a deshidratación celular • Una disminución en la osmolaridad efectiva del LEC lleva a sobrehidratación celular • La concentración de sodio plasmático es una función de la razón de las cantidades de sodio y agua presente, y no se correlaciona necesariamente con el volumen • El volumen es una función de la cantidad total de sodio y agua presente

Hiponatremia • Las hiponatremias pueden ser clasificadas en: • Hipotónicas • Isotónicas • Hipertónicas

• La mas frecuente es la hiponatremia hipotónica (dilucional), que puede ser vista en paciente con volumen extracelular disminuido, normal o aumentado • En la hiponatremia hipotónica, la alteración mas frecuente es la menor capacidad de excretar agua renal. En la minoría existe una ingesta de agua excesiva

Evaluación clínica del volumen extracelular • Disminución del volumen extracelular; – – – – – – –

Mucosas secas Disminución de la tensión ocular Yugulares planas Disminución del turgor cutáneo Oliguria Taquicardia de reposo u ortostática Hipotensión supina u ortostática

• Aumento del volumen extracelular: – Edema periférico

Causas de hiponatremia hipotónica 1.- Volumen extracelular aumentado – Insuficiencia cardiaca – Síndrome nefrotico

- cirrosis hepática - Insuficiencia renal

2.- Volumen extracelular “normal” – Hipotiroidismo -Insuficiencia suprarrenal – Síndrome de secreción inapropiada de ADH

3.- Volumen extracelular disminuido – Perdida de sodio renal (diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, neufropatia perdedora de sal, bicarbonaturia, ketonuria) – Perdida de sodio extrarrenal (Diarrea, vómitos, hemorragia, sudoración excesiva, “secuestros” en tercer espacio)

Hiponatremia- Síntomas

• Síntomas neurológicos: • • • • • • • •

Cefalea nauseas y vómitos calambres compromiso de conciencia, hasta el coma convulsiones Paro repiratorio Herniación cerebral Muerte

• Los síntomas se asocian a hiponatremia severa (< 125 - 128 meq/L). • Hiponatremias agudas (menos de 48 hrs) son mas sintomáticas, ya que no se ha producido adaptación cerebral

Causas del Síndrome de secreción inapropiada de ADH • Cáncer: • Tumores pulmonares, mediastinicos y otros

• Trastornos de Sistema Nervioso Central: • Psicosis aguda, “masas”, Enf. Inflamatorias y desmielinizantes, AVE, Trauma.

• Drogas: • Desmopresina, oxitocina, AINE, Antidepresivos, carbamazepina, opiáceos, neurolépticos, ciclofosfamida, clofibrato,etc

• Enfermedades pulmonares: • Infecciones, falla respiratoria aguda, Ventilación mecánica

• Misceláneas • Postoperatorio, dolor, nauseas severas, Infección por VIH

Hiponatremia: Terapia ASINTOMATICA HIPOVOLEMICA • Sol fisiológica HIPERVOLEMICA • Restricción de agua • Furosemida NORMOVOLEMICA • Restricción de agua En estudio: Antagonistas orales del receptor V2 de vasopresina

SINTOMATICA ( o ≤ 115 meq/L) • NaCl al 3% • Furosemida • ↑ natremia máximo 12 meq/día • Suspender con natremias 125 a 130 • Riesgo de mielinolisis

Mielinolisis pontina • Síntomas aparecen 2 a 6 días luego de corrección de la hiponatremia • Clínica: • • • • •

Disartria Disfagia Paraparesia o cuadriparesia Compromiso de conciencia Convulsiones

• Imágenes pueden ser tardías (TC o RNM) • Sin terapia específica • Anecdóticas respuestas a plasmaféresis

Mielinolisis pontina Factores de riesgo

• Postoperatorio • Mujeres en edad fértil • Niños • Corrección rápida • > 12 meq en 24 hrs • Corrección a lo normal

• Alcoholismo e insuficiencia hepática • Desnutrición

HIPERNATREMIA

Hipernatremia • Representa un déficit de agua en relación al sodio corporal, que puede resultar de: • Perdida de agua neta (perdida de agua pura o de soluciones hipotonicas) • Ganancia de sodio hipertónico

• Siempre se acompaña de hipertonicidad y causa deshidratación celular, al menos transitoriamente • Frecuentemente se desarrolla en pacientes hospitalizados • Grupos de mayor riesgo: Pacientes con alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y ancianos

Hipernatremia • Síntomas dependen de la cuantía y de la velocidad de instalación • Síntomas más prominentes en lactantes: • • • • • •

Polipnea- taquipnea Debilidad muscular Agitación Llanto Compromiso de conciencia Convulsiones

• Síntomas en los ancianos se ven con natremias sobre 160 meq/L • Sed intensa (desaparece posteriormente) • Debilidad muscular • Compromiso de conciencia

Hipernatremia • La Hipernatremia lleva a una disminución del volumen cerebral → Puede producir hemorragia cerebral subaracnoidea y daño neurológico permanente o muerte • Se produce una adaptación cerebral a la hipernatremia, con ganancia de solutos (electrolitos y osmolitos) → riesgo de daño con la corrección rápida (por edema cerebral)

Causas de hipernatremia PERDIDA DE AGUA NETA 1.- Agua pura: • Perdidas insensibles no reemplazadas • Hipodipsia • Diabetes Insípida central ( idiopática, post traumática, tumores, quistes, enf. infiltrativas, etc) • Diabetes insípida nefrogénica (enf. Renales, hipercalcemia, hipokalemia, drogas)

2.- Líquidos hipotónicos • Renales (diuréticos de asa, diuresis osmótica, poliuria postobstructiva, NTA, etc) • Gastrointestinales (Vómitos, succión nasogástrica, fístulas, diarrea, etc) • Cutáneas (quemaduras, sudoración excesiva)

GANANCIA DE SODIO HIPERTONICO

Manejo de la hipernatremia • 1.- Diagnosticar y corregir la causa • 2.- Corregir la hipernatremia: • Usar soluciones hipotónicas (Agua o soluciones salinas hipotónicas) • Velocidad de corrección: Bajar máximo 0,5 meq/L/hora • La meta es reducir a 145 meq/L • De preferencia usar la ruta oral o enteral. Puede usarse ruta parenteral • No olvidar reponer perdidas hipotónicas persistentes (Ej. Perdidas insensibles)

FORMULA PARA CALCULAR DEFICIT DE AGUA LIBRE. DEFICIT DE AGUA= AGUA CORPORAL ACTUAL * ( Natremia actual - 1) 140

El agua corporal actual es = peso del paciente * 0.5 Ejemplo: Hombre 60 kg con natremia de 160 Deficit de agua = 0.5*60 * ( 160 - 1) 140 = 30 *0.1428 = 4.28 Lts

Otra forma de hacer el cálculo del déficit de agua libre es: V1 * C1 = V2 * C2 V1= agua corporal total actual, con hipernatremia C1= Natremia actual V2= agua corporal total con correción de natremia C2= Natremia normal, que es 140 En el caso anterior (hombre 60 mkg con natremia 160): (0.5*60) * 160 = X * 140 X= 34.28 L Deficit = V2-V1 Deficit = 34.28 – 30 = 4.28 Lts