Clase 2 Trauma

TÍTULO DESCONOCIDO: UN POCO DE ESTO, UN POCO DE AQUELLO… CREO QUE CONTINUÓ CON UN SEMINARIO ANTERIOR DE IMÁGENES. A ver chicos, no estoy muy seguro de cómo hacer esto… El profesor ha puesto muchas imágenes en cutres proyecciones, por lo que la posibilidad de conseguirlas es bastante diminuta, personalmente creo que solo tiene sentido si vas a clase y las vas viendo, pero bueno os voy a describir la imagen y lo que tenía… que luego así me echáis menos la bronca…

Ante una fractura de codo, tenemos que mirar la radiografía siempre en proyección lateral y otra en PA. El peligro de esta fractura es principalmente que pueda dañar la arteria humeral. Empieza a poner más imágenes: RX ANT-POST de HOMBRO: hay que leer la diapositiva en un orden: - ¿De dónde es? ¿Qué proyección?: pues una placa de hombro en AP. - Lesión: en este caso una fractura de clavícula. - Tipo de fractura: transversa, por lo que se debe a un traumatismo directo. - Fragmento distal: la parte más externa de la clavícula, en su “posición normal”. - Fragmento proximal: desplazado hacia arriba, porque los músculos tiran de él (trapecio). FIJADOR MONOLATERAL: con pinza en T. Se llama monolateral porque solo está por una parte. En este caso hay que preguntarse: ¿Es Transfixiante? Como ya sabréis de clases anteriores esto significa que se atraviesa todo el miembro, la piel de un lado y la del opuesto. En este caso no, porque se ve que no atraviesa la pierna. Se trata de una fractura supracondilea de la rodilla. FIJADOR BILATERAL NO TRANSFIXIANTE: hecho con monotubos. Por ambos lados se colocan tubos. FIJADOR MONOLATERAL MULTIPLANAR en diedro hecho con barras. Presenta la desventaja de que no puede comprimir, a diferencia de los hechos con monotubos. HOFFMAN II. FIJADOR CIRUCLAR CON AGUJAS CRUZADAS TRANSFIXIANTES en un aro y CON UN TUBO PARA COMPRIMIR NO TRANSFIXIANTE: es un híbrido. PROTESIS TOTAL: Se ha perdido gran cantidad de hueso (fémur en este ejemplo), así que se usa un cotilo de cerámica que no se desgasta, sin embargo se puede romper en un traumatismo fuerte.

FRACTURA OBLICUA QUE COGE TODO EL CUELLO: ¿por qué en este caso no se ha hecho osteosíntesis? Pues porque se ha roto justo el sitio por donde entran los vasos al hueso. NIÑA CON UNA FÉRULA BRAQUIAL sujeta con vendas de Tensoplast para evitar así el cuadro compresivo. RX de MUÑECA: se observa la muñeca y la parte más distal del antebrazo. Es una proyección anteroposterior. La línea articular del cúbito y del radio debe estar a la misma altura, pero en este caso no es así, por lo que hay que preguntarse… ¿Qué hueso está más largo? Que en el ejemplo de la imagen es el cúbito. Por lo que, el hueso que se ha roto es el radio y esto se debe a que con el traumatismo se ha enclavado (impactado), la diáfisis se clava en la metáfisis que es más esponjosa (que en la radiografía se verá una zona más radio-opaca donde no debería haberla). La articulación radiocubital debe ser congruente, si no, no podrá hacer la pronosupinación.

DOLOR DE HOMBRO El 90% de las lesiones de hombro son de partes blandas, así que cuando te llegue un amigo/vecino/paciente con un dolor de hombro tienes que saber que muy posiblemente se deba a una lesión del músculo supraespinoso. Así que teniendo en cuenta eso, no te equivocarías mucho al decirle: “tienes una tendinitis del supraespinoso”. Todo esto además, va unido a alteraciones en el “manguito de los rotadores”. Así que el dolor de hombro se podría englobar en el término PERIARTRITIS, de la articulación ESCAPULOHUMERAL, con limitación o no de la movilidad. Hay muchos procesos que pueden ocasionar dolor de hombro, unos intrínsecos (que recaen sobre las propias estructuras de la articulación) y otros extrínsecos (que proyectan hacia el hombro un dolor que tiene su causa en elementos situados entre él y la columna). Además, este dolor de hombro se puede dar como consecuencia de procesos generales (irritación subfrénica derecha, por ejemplo). RECUERDO ANATÓMICO El hombro es una articulación que se mueve además de por la articulación escapulohumeral por otras articulaciones que son:

- Articulación escapulotorácica: la escápula, recubierta por sus músculos, se desliza sobre las costillas. - Articulaciones: Esternoclavicular y acromioclavicular. Existen cuatro articulaciones por lo que si se altera una no pasa nada, sin embargo si la que se afecta es la principal, es decir, la escapulohumeral el movimiento se afecta más. Su gran movilidad, además, es lo que la hace más susceptible a las luxaciones. Es decir, sacrifica la estabilidad por la movilidad. La cabeza del húmero es mucho más grande que la glena o cavidad glenoidea, pero esta se encuentra rodeada de un rodete fibrocartilaginoso, que se rompe en las luxaciones. El ligamento del techo del hombro es el ACROMIOCORACOIDEO, que si se rompe se pueden producir luxaciones hacia arriba. ¿Con qué se une la cabeza del húmero a la glena?, porque entre ellas solo hay un apoyo, por lo que si no hubiera LIGAMENTOS tendría tendencia a caerse la articulación. Estos ligamentos son: - GLENOHUMERALES:

Superior Medio Inferior: el más potente y que más sujeta la cabeza.

- LIGAMENTO CORACOACROMIAL con bolsas sinoviales (que recuerden, es el techo). Pero también se fija la articulación gracias a los músculos: - SUPRAESPINOSO. - SUPRAESCAPULAR. - INFRAESPINOSO. - SUBESCAPULAR. La estrechez del espacio que hay entre la cápsula articular y el ligamento coracoacromial puede producir un pinzamiento comprimiendo el tendón del músculo supraespinoso (y teniendo en cuenta también que tiene una irrigación muy precaria). ZONAS MENOS VASCULARIZADAS Estas zonas son:

1. Tendón del m. supraespinoso (el que menos). 2. Tendón del m. infraespinoso. 3. Tendón del m. subescapular.

LESIONES EN EL MECANISMO ACROMIOHUMERAL 1. Desgarro del supraespinoso. 2. Tendinitis calcárea. 3. Rotura del manguito. 4. Bursitis: rara vez es primaria, por si sola no existe. Suele ser secundaria a lesiones degenerativas del manguito de los rotadores. 1. DESGARRO DEL SUPRAESPINOSO Algunos microtraumatismos pueden comprimir el arco acromial, hasta hacer llegar a este a una zona crítica de isquemia en el que comienza a producirse alteración y daño celular, con la consecuente liberación de las lisozimas de su interior. Esto produce una desintegración/degeneración de los tejidos conectivos y por lo tanto lesiones del tendón. Como vemos, en este tipo de lesión se dan dos situaciones predisponentes: por una parte el aporte vascular precario y por otra los traumas repetidos. La reparación del desgarro se hace por medio de un proceso inflamatorio, que es el causante del DOLOR, que puede ser: - Jóvenes: intenso, sobre todo en las calcificaciones, pero puede llegar a recuperarse funcionalmente hablando. - Ancianos: el dolor es más atenuado, se va rompiendo lentamente con poco dolor aunque deja una debilidad permanente. Clínica - Dolor a punta de dedo (muy localizado). - Dolor nocturno. - Síndrome del arco doloroso (que es patognomónico): al levantar el brazo empieza a doler a partir de los 45-60º de inclinación y así va doliendo conforme se va levantando más hasta llegar a los 120º o así que deja de doler. Esto se produce porque durante ese recorrido entre los 60-120º el tendón del músculo supraespinoso está rozando con las estructuras adyacentes.

- Ritmo escapulohumeral alterado: en condiciones normales para levantar el hombro lo primero que levantamos es el brazo y luego usamos la escápula, pero si el supraespinoso está dañado y no sujeta bien la cabeza del húmero para levantar el brazo hay que inclinar el cuerpo para poder levantar primero el hombro. Diagnóstico Antes se hacía con ARTROGRAFÍA (se metía el contraste dentro del hombro, el problema era que había que meter mucho. Hoy día se hace con ECO y RMN. Tratamiento 1. Reposo, muy importante. Con un pañuelo por ejemplo, así dejas en reposo los músculos ya que el brazo por la fuerza de la gravedad tiende a caerse. 2. Anti-inflamatorios. 3. Rehabilitación, si no hay dolor muy agudo. 4. Infiltración intracapsular de analgésicos. A veces es necesario incluso hacer una descompresión del hombro, rompiendo el ligamento del techo (coracoacromial). 2. TENDINITIS CALCÁREA Un tendón roto se puede calcificar, produciendo esta patología. Se produce por calcificación de la rotura del tendón. Es exquisitamente doloroso (a muerte según el profesor) y ocurre por la degeneración hialina de la fibra tendinosa, aparece tejido necrótico dentro del tendón y se van depositando sales cálcicas que van saliendo luego a la superficie del tendón (origina reacción a cuerpo extraño). Con el tiempo se va fagocitando y se va sustituyendo por tejido necrótico. Por lo tanto la clínica sería un dolor muy intenso. Diagnóstico Se hace con: - Rx. - Xerografías (ya no se utiliza). - TC/RMN. - ECO (el mejor).

Tratamiento 1. Reposo, analgésicos, sedantes, y al principio frío. 2. Infiltración de analgésicos + corticoides. 3. Intentar aspiración al inicio. 4. Punciones múltiples en el depósito. 5. Rehabilitación.

3. ROTURA DEL MANGUITO Síntomas

Signos

- Dolor

- Atrofia por desuso.

- Debilidad grande al levantar el brazo.

- Desgarro palpable (si poco deltoides).

- Crepitación al rotarlo si está muy roto.

- Crepitación palpable.

El grado de pérdida funcional depende de la severidad del desequilibrio muscular entre el deltoides y los músculos del manguito de los rotadores. Si existe rotura completa, la reinserción del tendón roto hay que hacerla dando puntes al hueso, si no, no inserta bien (es decir, al suturar hay que pasar los hilos a través del hueso). Tipos de Roturas: - Parciales. - Longitudinales. - Transversales. - Triangulares. - Rotura completa del manguito. Rehabilitación (es igual para todas las lesiones del hombro). 1º Se hace sobre la cama. 2º Rotación externa. 3º Antepulsión-retropulsión / Aducción-Abducción. Posteriormente se puede poner peso en las manos. 4º Movimientos en círculo y por detrás de la cabeza. 5º Gatear con los dedos sobre una raya vertical con escalones.

LESIONES DEL BÍCEPS Puede ser: - Desgarro. - Rotura. - Inflamación. El ligamento transverso de GORDON-BRODIE es el que se encarga de sujetar el tendón del bíceps. La torsión del húmero desplaza el canal bicipital hacia dentro (unos 30º según la línea de la cabeza), y el tendón del bíceps es inestable en rotación interna, porque tiende a salirse. Pero, ¿qué favorece esta inestabilidad? Principalmente malformaciones anatómicas y lesiones traumáticas. TENDINITIS BICIPITAL - Degenera con la edad - Sus alteraciones suelen ser paralelas a las del manguito. - Su clínica es un dolor en el trayecto tendinoso, irradiado. - Tratamiento: el mismo que para las lesiones del hombro, aunque hay que investigar la causa. - Tiene una serie de pruebas clínicas que al realizarse, un anomalía en ellas puede indicar que hay una tendinitis bicipital.

Una clase para olvidar, el desorden y el caos no tiene mejor representante, quiero pediros muchísimas disculpas y bueno en el peor de los casos siempre os quedará la famosa comisión de trauma de hace 2 años, intento hacerlo lo mejor posible pero siempre dentro de mis esquemas… En fin, ya no os lloro más, esta clase se la dedico a…. todos aquellos que tienen a alguien querido lejos, ya sea padres, hermanos, primos, abuelos, parejas, etc…, se lo merecen solo por aguantar el no poder abrazarles o simplemente mirarles a los ojos cuando lo necesiten… Un beso! JMMG