Clase 16 - Encefalitis.docx

CLASE N° 16: ENCEFALITIS PEDIATRÍA| CLINICOS INTEGRADOS MADRE – HIJO II | UNIVERSIDAD DE TALCA 2018

DRA. MARÍA GABRIELA QUINTERO

ENCEFALITIS DEFINICIÓN La encefalitis aguda es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral que origina una disfunción neurológica. Se caracteriza por ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA, ya sea que el niño que se encuentre somnoliento, alterne somnolencia con irritabilidad o presente cambio de la personalidad o conducta. Esta alteración de conciencia se mantiene por más de 24 hrs. Se asocia frecuentemente a fiebre y crisis epilépticas. Muchos de los estatus convulsivos esconden una meningitis o una encefalitis.

ETIOLOGÍA En los neonatos y lactantes, los agentes etiológicos más frecuentes son el VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 1 Y 2, Enterovirus y Parechevirus.

NEONATOS Y LACTANTES

PREESCOLARES Y NIÑOS MAYORES

VHS 1 Y 2 Enterovirus Parechovirus (< 3 meses) Adenovirus Streptococcus agalactiae Citrobacter Listeria

Enterovirus (verano, otoño) VHS Adenovirus Virus Influenza A y B Virus Parainfluenza VRS Sarampión Rubéola Parotiditis Varicela Arbovirus (viajeros) VIH Mycoplasma Bartonella

En los preescolares y niños mayores el germen más frecuente es el enterovirus, que se observa mucho en verano. Generalmente comienzan con cuadros gastrointestinales que progresan con alteración del estado de conciencia de más de 24 hrs y fiebre, que cede de forma espontánea. Luego continúan en frecuencia el adenovirus, los Virus influenza A y B, y Parainfluenza. Sarampión, Rubéola y Parotiditis han disminuido su incidencia debido a la implementación de las vacunas contra estos agentes.

CLÍNICA Consiste en una alteración de la función cerebral, manifestándose como alteraciones del comportamiento u otros síntomas neurológicos como déficits motores (ataxia y otras alteraciones del movimiento), alteración de pares craneales, parestesias, convulsiones, así como alteración del nivel de conciencia, siendo éste el síntoma capital, con somnolencia o letargia que, en casos graves, progresa a coma y muerte. En la encefalitis infecciosa la fiebre es un síntoma que permite diferenciarla de otras causas que producen encefalopatía que pueden cursar de forma similar. Página 1 de 4

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DRA. MARÍA GABRIELA QUINTERO En general, dentro del cuadro clínico debe existir:  Un criterio mayor: Alteración del estado de conciencia por más de 24 hrs.  Tres criterios menores: Fiebre, cefalea y/o convulsiones. Actualmente se están considerando formas de presentación SUBAGUDAS: cuyas manifestaciones clínicas son atípicas o incompletas, con ausencia de fiebre en los primeros días, o manifestándose con síndrome meníngeo, letargia o alteración leve del comportamiento como únicos signos de presentación inicial. Es importante reconocer estas formas a tiempo para instaurar un tratamiento precoz y, con ello, mejorar el pronóstico de la enfermedad. La ENCEFALITIS POSTINFECCIOSA se caracteriza porque una semana después de un cuadro febril con infección respiratoria, una enfermedad exantemática en remisión, o una vacunación reciente, se presenta la afectación neurológica de forma aguda. La sintomatología es de instauración más brusca que en la encefalitis aguda. Lo más característico y persistente en estas formas son las convulsiones. Existen variantes hemorrágicas que cursan de una forma mucho más grave que la habitual. En estos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple, neuritis óptica, mielitis trasversa y neuromielitis óptica o enfermedad de Devic. En el paciente inmunodeprimido la encefalitis puede dar un curso más subagudo o crónico, dando lugar a desmielinización, con atrofia y pérdida neuronal. Estos pacientes pueden tener agentes etiológicos diferentes. Son de peor pronóstico, dado que producen lesiones en la sustancia Blanca. Estas van a responder al tratamiento con Inmunoglobulinas, y si no responde, se puede escalar a tratamiento con Inmunomoduladores. RECORDEMOS QUE:  La mayoría de las encefalitis serán de etiología viral, autolimitadas y benignas.  A diferencia de las meningitis, las encefalitis tienen sólo tratamiento sintomático y control de las convulsiones.  La única encefalitis que tiene tratamiento específico es la Encefalitis por Virus Herpes Zoster, con Aciclovir.  Si pasado 3 a 5 días con manejo de estabilización (CAB) el paciente persiste con la clínica, alteración de la conciencia, aparición de nuevos síntomas; hay que pensar que la etiología sea autoinmune por las llamadas NMDA o que estamos frente a encefalomielitis agudas diseminadas (desmielinizantes); la mayoría de ellas son benignas y evolución favorable.

DIAGNÓSTICO  ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Dirigido a lo característico, presencia de un criterio mayor que debe ser alteración del estado de conciencia por más de 24 horas y criterios menores que pueden ser fiebre, alteraciones del habla, marcha, convulsiones, cefalea.  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: PCR, hemograma, reactantes de fase aguda para descartar una meningitis bacteriana.  PUNCIÓN LUMBAR: Realizar en primer lugar neuroimagen para descartar contraindicaciones de PL; se realiza citoquímico, cultivo, para descartar que sea bacteriana.  NEUROIMAGEN: a un paciente con sospecha o confirmación diagnóstica de encefalitis, se le debe pedir una neuroimagen (RNM), ya que se puede estar frente al contexto del primer brote o primera manifestación de Página 2 de 4

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DRA. MARÍA GABRIELA QUINTERO una enfermedad desmielinizante, puesto que muchas de estas inician con un cuadro encefálico. Por lo tanto, a través de la neuroimagen se pueden evidenciar áreas de desmielinización, generalmente encontradas a nivel del tallo.

CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN ENCEFALITIS   

LCR normal o con una discreta pleocitosis, con no más de 100 células, en donde se observa predominio de mononucleares. Glucorraquia y proteinorraquia están en rangos normales en la mayoría de los casos. Debido a estas características se señala que son líquidos no concluyentes, por lo tanto, toma importancia la clínica, es decir, frente a un paciente con un criterio mayor como el compromiso de conciencia por más de 24hrs, más otra afectación neurológica, siempre pensar en una encefalitis.

ELECTROENCEFALOGRAMA Se debe solicitar un EEG, ya que en el caso de la encefalitis por herpes se presenta un patrón electroencefalógrafico característico, con una onda lenta de características difusas. Es solo en la encefalitis herpética en donde este estudio presenta utilidad, ya que en el resto de las encefalitis no se ha observado un patrón característico.

NEUROIMAGEN Generalmente se solicita una RM de cerebro y médula para descartar alguna lesión que pueda haber originado la infección, o para hacer el descarte de enfermedades autoinmunes como encefalomielitis aguda diseminada o cualquier enfermedad desmielinizante, ya que puede ser la encefalitis el debut de esta enfermedad.

PCR Es necesario también pedir la PCR específica para virus en el LCR para determinar la etiología infecciosa (VHS 1 y 2, enterovirus, CMV, EB y parvovirus). Generalmente dependiente de cada agente, el sitio de daño será específico. Por ejemplo: en un virus DNA se piden receptores específicos en LCR. En las desmielinizantes se piden partes oligoclonales.

TRATAMIENTO TERAPIA DE SOSTÉN:  Hospitalizar en UCI o cuidados intermedios, para que tenga monitoreo continuo, por su compromiso de conciencia. Estabilizar (ABC).  Intubar si cae el Glasgow, 3 puntos en una hora, o es <8 o si tiene compromiso de la vía aérea.  Fluidos: SF 20 ml/kg si hay shock. Si se asocia a edema cerebral, usar solución hipertónica.  Mantener normoglicemia.  Manejo de electrolitos. Página 3 de 4

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Manejo de complicaciones digestivas. Manejo de las crisis convulsivas. Es frecuente que las encefalitis herpéticas debuten con status convulsivo de difícil control. TRATAMIENTO EMPÍRICO: ACICLOVIR ante toda encefalitis de causa no determinada, asociado a ANTIBIÓTICO hasta tener resultado de la punción lumbar que me confirme si es de etiología viral o bacteriana. Si la PCR viral es (-) se puede retirar el tratamiento. En el 70-75% de los casos no es posible aislar el germen.  Por tanto, si se trata de meningoencefalitis o sospecha de causa bacteriana se debe añadir ATB empírico, generalmente cefalosporina de 3° generación (ceftriaxona, cefotaxima).  No hay tratamiento específico hasta que se confirme, sin embargo, si se sabe que es una encefalitis inmunomediada o NMDA se hace tratamiento con inmunoglobulinas.  Se debe tener resultado de neuroimagen para descartar patología desmielinizante.

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