Clase 1 Trauma

TRAUMATOLOGÍA

Dr. Villareal

27-09-07 (13.30-14.30)

GENERALIDADES: TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Según llega un paciente con una fractura, esta puede ser simple (tratarse por ejemplo de una fractura de muñeca), que no da más problemas; o bien una fractura más grave que puede incluso comprometer la vida del paciente (véase por ejemplo una fractura de fémur con el riesgo que tiene de hacer una embolia grasa). Por lo que en el tratamiento traumatológico: 1. Lo primero será salvar la vida del paciente: En un politraumatizado hay que hacer una valoración inicial para centrarse primero en aquellas lesiones que puedan comprometer su vida. En ocasiones una gangrena gaseosa por una herida infectada puede ser mortal, aunque también un TEP (ya lo sabéis, coágulo que se forma en vena, que llega al pulmón…). Por lo que… ¿Qué hacemos para proteger al paciente?  Se ponen heparinas cálcicas subcutáneas una vez al día , y evita de un 90 a un 99% el riesgo de formación de un trombo (de ahí la importancia de esta profilaxis). 2. En segundo lugar se debe intentar salvar el miembro: si por ejemplo se hace una gangrena y hay que amputar pues se amputa. Si recordáis del día anterior la clasificación de las fracturas, las de tipo IIIB o IIIC (con afectación vascular, sobre todo la arteria principal del miembro o incluso de su nervio) son indicaciones de amputación. 3. En tercer lugar se trata de salvar la función de ese miembro, intentar que tenga la misma movilidad que tenía, etc…: Por ejemplo, una persona que se rompe el fémur se lo ponen en su sitio pero no bien (digamos rotado…) tendrá dificultades para andar, o incluso se pueden dar complicaciones en la rodilla, que limitan su movimiento. Esto se considera que es un FRACASO aunque se haya salvado el miembro, ya que este ha perdido su función. En el caso de no poder recuperar la funcionalidad de una articulación, se realiza una artrodesis, que consiste en la fijación de esta en una posición funcional y que no duele. En las fracturas articulares se tiene que ser muy meticuloso ya que puede desembocar en una rigidez de esta (las reconstrucciones articulares tienen que ser lo más perfectamente hechas, que sean anatómicamente válidas, poniendo en íntimo contacto las superficies articulares…). Aquí es importante señalar que una fractura a cualquier nivel, sobre todo a nivel de los miembros inferiores (en adelante MMII) la carga que se haga en el eje debe ser perfecta para que haga un buen movimiento y a la larga el paciente no acabe con una artrosis.

IMPORTANTE: en la rodilla lo que más sufre al andar es la hemi-rodilla interna. El apoyo debe ser igual en ambos pero un proceso artrósico puede alterarlo. (No sé por qué lo dijo ahora) Una fractura de cadera que afecte a la cabeza del fémur a la larga se va a producir también una artrosis porque este traumatismo, que suele ser fuerte, ha destruido o dañado el cartílago articular. Un hueso que se rompe, cura por sí mismo, pero hay que ayudarle un poco (UN POCO). Aunque el hueso esté desviado siempre sale un callo (en un niño incluso se puede dejar desviado). Con esto se viene a decir que a veces el tratamiento conservador es más seguro, por lo que se puede basar en alinear las trabéculas del hueso para que se pueda así, conservar la función de este. TRATAMIENTO MÉDICO-QX Se basa en la regla de las tres R: 1. Reducción (de los fragmentos dislocados). 2.

Inmovilización

(Retención).

Los

fragmentos

reducidos

se

inmovilizarán

ininterrumpidamente en una posición correcta hasta su consolidación ósea. 3. Recuperación funcional: esto es complementario y puede empezarse por la movilización de las articulaciones vecinas. 1. REDUCCIÓN: Consisten en corregir las desviaciones que se producen. - Se puede usar las manos para poner los fragmentos del hueso uno enfrente del otro. Esto es más efectivo cuanto antes se haga ya que hay más posibilidades de que no haya edema todavía. También hay que tener cuidado con las contracturas musculares que impiden reducir acortamientos. A veces incluso hay que tirarse días tirando por tracción, intentando vencer así la contracción muscular. Por lo tanto, se tirará de un extremo para hacer una CONTRATRACCIÓN. (Ahora el profesor hizo una demostración en clase): se tira de la parte distal del miembro fracturado, por ejemplo de la mano en una fractura de cadera, mientras que alguien o algo (un palo, una mesa ortopédica, cualquier elemento fijo) hace una contratracción. Y esta se hace para casi todo, y una vez que los huesos están enfrentados se empieza a enyesar. La reducción de una fractura exige evitar el dolor y eliminar también la contracción muscular, por ello es necesario relajar y anestesiar al paciente. Esta anestesia puede ser: local, mediante la

introducción del anestésico en el foco de fractura; regional, con bloqueo de los plexos nerviosos; o bien general. Otra manera de reducir las fracturas es la maniobra de Lambotte, que se realiza cuando tenemos una fractura acortada que no se puede reducir. Se basa en angular y doblar el fragmento distal de la fractura lo que se pueda hasta contactar los picos de esta, para luego hacer palanca reduciendo así la fractura. La tracción continua es un medio de mantener la inmovilización, después de obtenida la reducción o sin necesidad de reducción cuando la fractura no puede controlarse con reducción manual e inmovilización externa. Sus objetivos son tres: 1. Disminuir el dolor y el espasmo muscular (que permita también otros tratamientos). 2. Restablecer la longitud corriendo los desplazamientos. 3. Mantener la inmovilización hasta la consolidación ósea. ¿Cómo se pueden hacer tracciones continuas? Estas pueden ser: - Manuales. - Partes blandas: se basa en tirar de la piel con una especie de esparadrapos (bandas adhesivas) con una tablilla que se ata a un peso. En los MMII se hace con la férula de Braum. Se atan esas partes blandas que se han podido fijar/pegar a una polea con un peso no superior a 5 kgs. La función de esto es: se está inmovilizando al hacer tracción, y también se está reduciendo el acortamiento. En algunas ocasiones, es también el tratamiento definitivo.

- Trans-esqueléticas: una aguja con punta muy afilada (Aguja de Kirschner), de unos 2 o 3 centímetros, se mete en un motor, y con pulso y maña (además de anestesia local) se pasa la aguja a través del hueso, y se tiene que tensar unida a un sistema de estribo con tornillos que le aprietan. Tiene esto un tornillo articulado que al darle con una llave se va tensando… algo como así:

Un ejemplo: para hacer una tracción de cadera… ¿Dónde se coloca? Debe ser en el mismo hueso fémur pero en la región supracondilea, lo más bajo posible pero sin atravesar la articulación y tener mucho cuidado con no dañar la cápsula articular ya que puede quedar expuesta a infecciones. Podría ser también la TRANSCILIAR. Si se fractura por ejemplo el tercio medio de la tibia… ¿Dónde se pondría? Pues podría ser la región maleolar pero pones en peligro esta articulación… Así que se pone la aguja por la parte interna del calcáneo, poniendo mucho cuidado en no dañar ninguna estructura vital. A través del calcáneo es muy efectivo para las lesiones distales de la tibia. ¿Cuánto peso hay que poner? Pues si por ejemplo se quiere hacer una reducción de 2 cms se ponen unos 4 kilogramos (sería el cuadrado de 2). En el miembro superior se suelen poner atravesando la cabeza de los metas, sin embargo la principal es en el olécranon y la aguja se le pasa con respeto al nervio cubital. Se empezaría a pasar por la parte medial/interna tras haber localizado el nervio, de esa manera evitamos que lo dañemos si vamos a “ciegas”. También hay que tener en cuenta, que en cada polea se pierde aproximadamente el 10% del peso que se le ha puesto por tracción, por lo que habrá que poner siempre un poco más.

2. INMOVILIZACIÓN ¿Con qué se inmoviliza una fractura? Esta inmovilización debe reunir estas características: - Debe ser absoluta. - Adecuada para el tipo de fractura. - Prolongado en el tiempo. - E ininterrumpido (para que no sea en vano…). Métodos: A) Vendaje en yeso. B) Tracciones (ya vistas). C) Fijación operatoria (osteosíntesis). A) YESO (desde 1852): Fue inventado por un médico militar que es sulfato cálcico con agua. Se calienta entonces a 120º, pierde agua y pasa a ser un yeso calcinado, que al mezclarse posteriormente con agua y aplicarle un poco de calor se queda duro. Se pega a las vendas (aunque antes se hacían vendas de yeso). ¿Qué tipos hay? - TORACOBRAQUIAL: tórax + hombro + brazo. Es difícil ponerlo: brazo en abducción de 45º, en antepulsión y con ángulo recto de muñeca en -------------. A veces para que por el peso no caiga se pone un palo sujetándolo. La principal ventaja del yeso es que es más barato (ya que una herramienta ortopédica para esto costaría bastante más).

- Yeso que sujeta brazo y antebrazo: BRAQUIAL. Se pone desde debajo del hombro, que no está inmovilizado, hasta el antebrazo. Se coloca con el codo en ángulo de 90º y con el brazo en semipronación. - ANTEBRAQUIAL: por ejemplo en una fractura de muñeca, y tiene que llegar hasta los nudillos. Lo que no cubras va a aparecer un edema de ventana.

En los dos últimos casos se puede poner una férula también, e incluso es mejor de entrada ponerla antes que el yeso completo. Y hablando del miembro inferior: - PELVIPEDI: pelvis + rodilla + pie: se suele poner en niños con problemas de cadera.Va desde la región umbilical hasta el pie. Puede abarcar una o ambas extremidades. - CRUROPÉDICO: desde la región crural (de donde sale el muslo) hasta la base de los dedos del pie. Inmoviliza rodilla y tobillo. - CALZA DE YESO: solo inmoviliza la rodilla. Se utiliza principalmente para las fracturas a nivel de la rótula. - BOTÍN DE YESO: desde el rombo poplíteo hasta la base de los dedos del pie. Inmoviliza el tobillo y la pierna. - POLAINA: se utiliza cuando solo es necesaria la inmovilización de la pierna. Va desde debajo de la rodilla hasta los maleolos de la tibia y del peroné. En los tres últimos también se puede poner solamente una férula. Los Yesos Funcionales son aquellos que se basan en la inmovilización de la fractura pero de tal manera que el paciente puede mover las articulaciones próximas. La Posición funcional para la colocación de yesos es: - Cadera: en extensión. - Rodilla: ligera flexión de 45º. - Tobillo: en ángulo recto 90º. - Hombro: 45º abducción y 15º antepulsión. - Codo: en ángulo recto. - Muñeca: en dorsiflexión de 15º. - Articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas: en semiflexión de 30º. Cuando el miembro esta hinchado y se pone yeso se hace un edema, por eso si es cerrada la inmovilización provoca compresión y dolor, por eso se empieza poniendo férula. Sobre todo se tiene en cuenta en el miembro superior (Síndrome de Isquemia de Paulman)  compresión muscular, vascular y nerviosa que puede llegar a ser irreversible.

Complicaciones de la Inmovilización con Yeso: 1. Síndrome de compresión por inflamación del miembro inmovilizado. Se debe abrir el yeso para evitar la posible aparición de un síndrome compartimental o parálisis de VOLKMAN. 2. Posible reacción alérgica. 3. Úlcera de decúbito si queda algún punto del yeso que presione más de la cuenta. 3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS (de la comisión del 06/07) Se distinguen 2 tipos de cirugía en traumatología: - Método cruento: Escuela AO  Osteosíntesis. - Método incruento: Escuela de Behler  No apertura de las fracturas cerradas. En este caso se utiliza para el tratamiento de las fracturas los yesos o las agujas de kirschner. - Método intermedio: fijación externa  indicado en el tratamiento de fracturas graves con pérdida de sustancia. Indicaciones de osteosíntesis: 1. Si hay diastasis de la fractura. 2. Interposición de partes blandas. 3. No buena reducción de la fractura tras vendaje con yeso. 4. Todas las fracturas articulares para evitar posterior artrosis. 5. Fracturas en las que no se consigue reducción. 6. Cuando se produce una pseudoartrosis, la fractura no ha unido.

Hasta aquí mi primera clase, un horror con este profesor! Todo desordenado! Cuenta las cosas como si fueran anécdotas! Dios con lo maniático del orden que soy yo, no veais lo que me ha costado darle forma a esto… Por cierto algunas cosas están “ampliadas” con la comisión del año pasado (quien sabe? lo mismo se le ha olvidado y es importante…). Este primer taco se lo dedico a todos los ERASMUS, especialmente a Ros que ha acabado satisfactoriamente su curso en tan solo unos días, pero también a Pau, María 4ape, María V, Mar, Ali, Gracia, Nuria, Carlos, Jaime, María Jesús, Miriam TORR, y etcétera xq seguro que me dejo a varios… Suerte! JMMG