Cia Urinaria- Set 00

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO DR. CARLOS GUTIERREZ APARICIO

DEFINICIONES: • Cistometría: método para medir la relación presión/volumen, determinando capacidad de llenado, almacenamiento y evacuación vesical simultáneamente a las presiones originadas. • Inestabilidad vesical: contracción involuntaria y no suprimible del detrusor durante el llenado vesical, originando pérdida de orina.

DEFINICIONES • Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): pérdida involuntaria de orina a través de la uretra intacta, causada por un incremento brusco de la presión intraabdominal. • Urgencia urinaria: deseo imperioso de micción, que puede llevar a la incontinencia

DEFINICIONES • Incontinencia adquirida no relacionada con el esfuerzo: se presenta en mujeres adultas por: – Disfunción vesical (neurógena) – Diverso grado de prolapso – Incompetencia uretral por múltiples factores • Orina residual: orina remanente en la vejiga después de una micción plena.

GENERALIDADES • La continencia urinaria en la mujer es el resultado del equilibrio de varias fuerzas: -Presión uretral de cierre -Longitud uretral funcional y anatómica -Capacidad del piso pelviano de aumentar la presión uretral al esfuerzo. -Ubicación anatómica adecuada del cuello vesical y uretra.

GENERALIDADES • Cuando el tracto urinario está intacto , la continencia es mantenida por la presencia de una presión uretral intraluminal positiva en relación a la presión intravesical. • Una uretra normal, con su superficie mucosa que cierre herméticamente y una contracción refleja del piso pelviano en el momento de la tos o del esfuerzo brusco, consigue una continencia perfecta.

ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA • A) Uretrales: -Incontinencia de esfuerzo -Iatrogenias: resección transuretral de cuello vesical, diverticulectomía uretral, operaciones para IUE, radioterapia. -Traumatismos pelvianos -Anomalías congénitas: uretra corta, epispadias.

ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA • B) VESICALES(DETRUSOR) -Inestabilidad( contracciones involuntarias): obstructivas y no obstructivas -Acontráctil (incontinencia por rebosamiento) -Fístulas vésico-vaginales -Funcional (psiquiátrica)

ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA

• C. URETERALES: -Fístulas urétero-vaginales

De todas la causas mencionadas, la IUE y la inestabilidad del detrusor representan el 95% de todos los casos, siendo la IUE la causa más frecuente.

Clasificación de la IUE: • Grado I: escape de orina asociado a incremento brusco de la presión abdominal (nunca durante el sueño), toser, reir, pujar, estornudar, etc. • Grado II: inducida por cada vez menores esfuerzos físicos: caminar, incorporarse desde posición sentada, sentarse en la cama. • Grado III: incontinencia total sin relación con actividad física ni postura, generalmente posterior a fracasos operatorios o fracturas pelvianas severas.

PRINCIPIOS ANATOMICOS DEL SOPORTE PELVIANO • Pelvis ósea, es el marco que sustenta todas las estructuras pelvianas. • Diafragma pelviano, constituido por los músculos elevadores del ano: pubococcígeo, puborectal e isquiococcígeo . Es el soporte principal de vagina y recto

PRINCIPIOS ANATOMICOS DEL SOPORTE PELVIANO • Fascia endopélvica forma a nivel de la uretra y cuello vesical dos elementos diferentes a. Ligamentos pubouretrales, responsable de la continencia pasiva y activa, su debilitamiento facilita el desplazamiento hacia atrás y hacia abajo de la parte media de la uretra b. Ligamentos uretropelvianos, principal soporte del cuello vesical y uretra proximal.

PRINCIPIOS ANATOMICOS DEL SOPORTE PELVIANO • Fascia periuretral • Fascia pubocervical • Ligamentos cardinales

MECANISMOS DE PRODUCCION DE LA IUE • La relajación del piso pelviano y el debilitamiento de los ligamentos uretropelvianos y pubouretral determina: -Rotación hacia atrás y abajo de la uretra y cuello vesical. -Pérdida del efecto de sello hermético y el mecanismo compensador de la uretra proximal.

CLASIFICACION • Lo dicho, permite clasificar la genuina Incontinencia de Esfuerzo en: 1. IUE,por malposición anatómica de la unidad esfinteriana intacta. 2. IUE , secundaria a insuficiencia del mecanismo de cierre uretral por disfunción o lesión intrínseca de la uretra.

ALTERACION ANATOMICA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO • Por pérdida del soporte pelviano de vejiga y uretra motivada por: -traumas del parto -histerectomía -menopausia -denervación pelviana -debilidad congénita Representa el 90-95%

ALTERACION FUNCIONAL INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

• Como consecuencia de lesiones del esfínter por: -operaciones previas -traumatismos -radioterapia -transtornos neurogénicos Representa el 5-10%.

DIAGNOSTICO • Se basa en: -Cuadro clínico -Características: urodinámicas, endoscópicas, radiológicas • El interrogatorio debe ser completo e incluir: tipo de incontinencia, frecuencia,severidad, asociación a polaquiuria, nicturia, urgencia, debilidad del chorro, dificultad para iniciar la micción.

DIAGNOSTICO • Los síntomas neurológicos son de suma importancia en el descarte de una vejiga neurogénica como causa de IU. • La presencia de polaquiuria diurna y nocturna, y urgencia con incontinencia es característico de inestabilidad vesical.

DIAGNOSTICO • La sensación de peso o masa vaginal con IU o sin ella suelen ser los primeros indicios de una distopia asociada. • Descartar infección urinaria , pues un 60% de mujeres con vejigas estables pueden presentar una inestabilidad transitoria en presencia de una cistitis aguda.

DIAGNOSTICO • Examen ginecológico , es fundamental y debe incluir evaluación de : -Grado de movilidad uretral -Integridad del soporte de uretra, vejiga y órganos pelvianos

EVALUACION DE LA IUE 1. Demostración objetiva de la IUE mediante: prueba de esfuerzo, cistograma, videourodinamia. 2. Confirmación o descarte de una inestabilidad del detrusor. 3. Identificación del tipo de IUE : anatómica , disfunción intrínseca del esfínter

EVALUACION DE LA IUE 4. Identificación y evaluación del grado de cistocele (I al IV) 5. Identificación de anormalidades asociadas del piso pelviano: enterocele, rectocele,prolapso uterino, debilidad del periné.

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES • • • • • •

Prueba de esfuerzo (test de Bonney) Movilidad uretral (Q Tip Test) Cistouretroscopía Cistografía Urodinamia Cistometría

TRATAMIENTO • El tratamiento médico debe intentarse siempre en todos los casos de incontinencia leve. • Ejercicios Kegel, consiste en la contracción voluntaria repetida de los músculos esqueléticos del piso pelviano.

TRATAMIENTO • Estrogenoterapia ( estriol 4 mg /día, estrógenos tópicos) • Agonistas alfa adrenérgicos (fenilpropanolamina 50 mg 2v/d, efedrina y pseudoefedrina) • Anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de prostaglandinas son relajantes vesicales que mejoran la IUE combinada con urgencia. • Otros: pesarios, diafragma , tapones.

CIRUGIA DE LA IUE • El escape significativo de orina que origina un problema higiénico y social debe ser resuelto quirúrgicamente. • La elección del procedimiento se basará en: -Severidad de la incontinencia -Tipo de IUE -Grado de distopia concomitante -Condiciones clínicas generales -Preferencias y experiencia del cirujano

IUE ALTERACION ANATOMICA 1. Abordaje abdominal -Suspensión de Marshall- Marchetti -Suspensión de Burch 2. Abordaje vaginal -Colporrafía anterior -Sutura fascia paravaginal de Richardson 3. Suspensiones con aguja: técnicas de Pereyra, Stamey, Raz, Gilles.

IUE por disfunción intrínseca del esfínter 1. Procedimientos de inyección periuretral de colágeno, teflón o grasa 2. Procedimientos de suspensión por cabestrillo o Hamaca ( operación de Goebell-Stoeckel, etc) sobre todo en las recidivantes. 3. Colocación de esfínter artificial