Ceklist Permintaan Data Bpjs.docx

Ceklist Permintaan Data BPJS NO 1

2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16

DOKUMEN Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan, Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan Kesehatan di Dinas Kesehatan dan di Puskesmas (FKTP Milik Pemda) Struktur Organisasi Dinas Kesehatan Kabupatan/Kota dan Puskesmas Surat Keputusan Kepala Daerah tentang pengangkatan/penunjukkan Bendahara Dana Kapitasi JKN untuk masing-masing FKTP Keputusan Kepala Daerah terkait alokasi dana kapitasi jaminan kesehatan pada Puskesmas/FKTP milik Pemerintah Daerah Daftar FKTP, tarif kapitasi, jumlah peserta terdaftar serta data penerimaan kapitasi per-bulan Tahun 2018 (softcopy) Perjanjian Kerjasama Dinas Kesehatan/FKTP-BLUD dengan BPJS Kesehatan Tahun 2018 Profil Puskesmas terkait Pelayanan yaitu : tipe FKTP, Jumah SDM (Pegawai dan Dokter), ruangan dan sarana dan prasarana, kamar tidur tersedia (FKTP Rawat Inap) dan sebagainya (softcopy) Daftar peserta terdaftar dan peserta aktif per bulan tahun 2018 dan Aplikasi P-care BA hasil penilaian komitmen tiap triwulan Tahun 2018 Daftar pengajuan, hasil verifikasi dan penerimaan dana Non-Kapitasi FKTP per bulan tahun 2018 (softcopy) Dokumen bukti klaim non-kapitasi tahun 2018 Saldo awal dana kapitasi tahun 2018/ sisa dana kapitasi tahun 2017- Laporan Keuangan th 2017 audited Saldo dana kapitasi per 31 Desember 2018/ Sisa dana kapitasi tahun 2018- Laporan Keuangan th 2018 unaudited Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi dan Non Kapitasi per Bulan Tahun 2018 (softcopy) Dokumen bukti/pertanggungjawaban penggunaan dana kapitasi pr bulan tahun 2018 Daftar rujukan pasien JKN-KIS ke Rumah Sakit periode 1 Januari – 31 Desember 2018 dengan informasi minimal No Surat, Nama, No. Peserta, Diagnosa dan Tujuan Rujukan.

KETERANGAN ADA TIDAK        

      