Cdk 065 Imunisasi (i)

No.65 1990 International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

Daftar Isi : 2. Editorial Artikel 3. 5. 8. 13. 18.

Program Imunisasi dan Permasalahannya di Indonesia Perkembangan Pembuatan Vaksin Penelitian Vaksinasi DPT di Indonesia Penelitian Vaksinasi Polio di Indonesia Kadar Zat kebal Anti. Campak setelah Imunisasi dengan Vaksinasi Campak AIK-C(Sel Fibroblast Embrio Ayam) 22. Penggunaan Beberapa Strain Mencit pada Pengembangan Antibodi Monoklonal terhadap Toksoid Difteri 25. Kekebalan terhadap Rotavirus pada Bayi di Kabupaten Kutai, Kalimantan Timur 28. Reaksi Samping yang dapat terjadi pada Program Imunisasi 33. Efek Teratogenik – Dismorfogenik – Masalah akibat Penggunaan Obat dalam Kehamilan 38. Pelaksanaan Pemasangan Implant di Puskesmas Melaya III, Jembrana Bali, (April 1989 – Maret 1990) 41. Kesehatan Tenaga Pengajar Tingkat Sekolah Dasar di Pesisir Tenggara Kabupaten Poso, Sulawesi Tengah 44. Pengarah Ekstrak Curcuma Xanthorrhiza ROXB terhadap Batu Kandung Kemih Buatan pada Tikus Putih (Rat) 47. Kanker Mulut di Duabelas Rumah Sakit Tahun 1983 50. Informasi Obat : Poviral 53. 54. 55. 57. 60.

Pengalaman Praktek : Nyaris Makan Tanah;Sampah Humor Ilmu Kedokteran Abstrak - abstrak. Indeks Karangan. R.P.P.I.K.

Angka kematian bayi yang disebabkan oleh penyakit menular yang dapat dicegah dengan pemberian imunisasi masih cukup tinggi, yaitu sekitar 120.000 setiap tahunnya. Untuk mencegah kematian, kesakitan dan cacad pada anak telah dilaksanakan Pengembangan Program Imunisasi (PPI) yang dimulai sejak tahun 1977 dengan vaksinasi BCC, DPT dan TT. Pada tahun 1980 vaksinasi polio masuk dalam kegiatan tersebut dan yang terakhir vaksinasi campak pada tahun 1982. Sasaran cakupan imunisasi lengkap pada Pelita IV adalah 65%, yaitu anak pada usia satu tahun telah mendapatkan imunisasi dasar BCG 1 kali, 3 kali DPT, 3 kali Polio dan 1 kali Campak Kemajuan PPI tampak jelas, pada awal kegiatan hanya meliputi 55 kecamatan, sedangkan pada saat ini telah 5129 dari 5334 Puskesmas (96%) di Indonesia memberikan pelayanan imunisasi lengkap. Tetapi hasil survai menunjukkan hanya 33% bayi yang mendapat imunisasi lengkap; umumnya pemberian vaksinasi Polio dan DPT hanya 2 dosis dengan angka drop out yang cukup tinggi. Sedang pada wanita hamil, walaupun yang datang untuk antenatal care mencapai 86%, hanya 51% dari mereka yang mendapat vaksinasi TT lengkap. Hal itu karena pada umumnya para ibu baru datang untuk vaksinasi pertama pada kehamilan 8 bulan. Di daerah KLB difteri, anak yang telah mendapat imunisasi lengkap masih dapat terserang; dan setelah sembuh dari penyakitnya, memiliki titer zat anti yang rendah. Karena itu setelah pemberian ADS pada anak yang dirawat di rumah sakit, pemberian vaksinasi difteri masih dirasa perlu. Kendala yang perlu mendapat perhatian untuk mendukung PPI adalah dalam hal penyediaan tenaga yang memadai, vaksin dan peralatan yang tepat guna. Perbaikan pelaksanaan operasional di lapangan antara lain degradasi vaksin, dosis, teknologi baru penyatuan vaksin, strategi yang kontinu, murah, bermanfaat dan potensi masyarakat perlu pula mendapat perhatian. Masalah-masalah yang timbul dalam pelaksanaan PPI, adakalanya perlu dipecahkan melalui penelitian. Berbagai penelitian telah dilakukan dalam beberapa tahun terakhir ini di Indonesia. Pada awal pelaksanaan program, hasil penelitian belum mendapat perhatian, tetapi pada tahun-tahun terakhir ini mulai dirasakan pentingnya. Pada hakekatnya terdapat korelasi antara aspek operasional dan penelitian, dengan perhatian pada strategi, jadwal imunisasi dan dosis serta waktu imunisasi agar tercapai pengurangan biaya dengan pencapaian hasil yang maksimal. Sampel yang representatif masih perlu mendapat perhatian. Penelitian-penelitian yang masih perlu dilakukan antara lain peranserta masyarakat dalam usaha meningkatkan cakupan imunisasi, cara diagnosis cepat/dini dari penyakit yang dapat dicegah dēngan imunisasi. Hal-hal di atas merupakan sebagian dad kesimpulan Simposium Imunisasi yang telah diadakan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI beberapa waktu yang lalu, yang makalah-makalahnya menjadi sebagian edisi Cermin Dunia Kedokteran kali ini. Di akhir halaman, kami cantumkan Indeks Karangan yang telah diterbitkan sepanjang tahun 1990, semoga bermanfaat. Akhirnya, Selamat Hari Natal 1990 dan Tahun Baru 1991; mudah-mudahan di tahun mendatang Cermin Dunia Kedokteran dapat lebih memuaskan para sejawat sekalian. Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Artikel

Program Imunisasi dan Permasalahannya di Indonesia Dr. Rosalina Lanasari Sub Direktorat Imunisasi, Depatemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Imunisasi merupakan salah satu intervensi paling efektif untuk mencegah penyakit menular seperti yang telah dibuktikan banyak negara. Di Indonesia, dalam kurun waktu Repelita IV 1984 - 1989 program imunisasi merupakan prioritas utama bidang kesehatan. Hal ini disebabkan masih tingginya tingkat kematian bayi yang antara lain disebabkan oleh penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Dari hasil pengamatan, survai maupun studi yang dilakukan di Indonesia, ternyata sampai saat ini setiap tahunnya masih jutaan anak yang tertular penyakit tersebut dengan akibat sekitar 120.000 kematian, atau satu anak setiap 5 menit.

Mencukupi semua jenis vaksin. b) Melatih tenaga. c) Meningkatkan kemampuan pengelola. 2) Meningkatkan cakupan a) Area dan antigen ekspansi. b) Mengembangkan pelayanan inovatif. 3) Menggerakkan masyarakat a) Keterlibatan ibu melalui PKK. b) Keterlibatan kepala rumah tangga melalui peran serta Dep. Agama. c) Keterlibatan organisasi profesi. d) Keterlibatan LSM.

TUJUAN

KEBIJAKSANAAN PENUNJANG

Program Imunisasi Mencegah kematian, kesakitan dan cacad pada anak terhadap enam penyakit berbahaya, yaitu tuberkulosis anak, difteria, pertussis, tetanus, campak dan polio. Untuk mencapai tujuan tersebut, pelayanan imunisasi hams dapat dilaksanakan secara merata melalui puskesmas maupun sarana pelayanan kesehatan lainnya di semua kecamatan. Di samping itu pelayanan imunisasi hams mencakup semua jenis antigen secara lengkap dengan cakupan yang tinggi. Mempertimbangkan hal tersebut maka sasaran program imunisasi yang ditentukan dalam Pelita N adalah cakupan imunisasi lengkap 65%. Imunisasi lengkap ialah bahwa setiap bayi harus mendapatkan 1 kali BCG, 3 kali DPT, 3 kali Polio dan 1 kali Campak sebelum berumur 1 tahun. Untuk mempercepat pencapaian sasaran maka diperlukan suatu strategi berupa :

1) Jadwal pemberian imunisasi BCG 0-11 bulan 1 kali DPT 2-11 bulan 3 kali Polio 2-11 bulan 3 kali Campak 9-11bulan 1 kali TT selama hamil 2 kali DT kelas 1 SD. TT wanita kelas VI SD. 2) Pelayanan imunisasi a) Pelayanan komponen statik b) Pelayanan komponen outreach berupa : pelayanan di posyandu, pencegahan drop out dan sweeping. 3) Kontraindikasi imunisasi 4) Desentralisasi pengelolaan program berupa pemantauan setempat dan province-specific planning. 5) Pengembangan sistim surveillance terpadu

STRATEGI AKSELERASI 1) Memperkuat infrastruktur a) Melengkapi peralatan.

KEMAJUAN PROGRAM IMUNISASI Program pengembangan imunisasi atau PPI dimulai sejak tahun 1977 dengan vaksin BCG, DPT dan TT. Pada tahun 1980 dikembangkan vaksin Polio dan terakhir Campak pada tahun

Disajikan pada Pertemuan Ilmiah Penyakit Menular, Jakarta, 21 – 24 Maret 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

3

1982. PPI pertama kali dilaksanakan di 55 kecamatan, kemudian dikembangkan secara bertahap. Pada saat sekarang 5.129 (96%) dari 5334 puskesmas di seluruh Indonesia telah memberikan pelayanan imunisasi lengkap. Sejak tahun 1982 kemajuan program imunisasi sangat mengesankan. Dengan semakin mantapnya sistim pencatatan dan pelaporan, dan kesadaran untuk memanfaatkan data maka hasil kegiatan imunisasi dapat dipantau dengan baik sehingga dapat dimanfaatkan oleh seluruh unit pelayanan imunisasi maupun organisasi terkait. Hasil pemantauan 1986/1987 menunjukkan 66% bayi mendapat BCG, 46% mendapat dosis lengkap DPT dank Polio, 45% mendapat campak dan 25% dari ibu hamil menerima dua dosis atau lebih vaksin TT. DT dua dosis pada anak SD kelas 1 mencakup 52%, sedangkan TT pada anak SD kelas 6 mencakup 50%. Semua antigen menunjukkan peningkatan cakupan yang cukup bermakna, walaupun secara keseluruhan hasilnya masih rendah. Hasil survai menunjukkan baru 33% (9–50%) bayi yang mendapat imunisasi lengkap pada propinsi yang terpilih di tahun 1986. Untuk wanita hamil walaupun 85% datang untuk antenatal care tetapi hanya 51% (22–69%) dari mereka yang menerima toksoid tetanus lengkap. Pencapaian yang lain adalah dalam hal ketenagaan dan rantai dingin. Telah dilatih lebih dari 5000 dokter puskesmas, 7000 bidan/juru imunisasi serta 10.000 lebih kader dan para da'i. Pengelolaan dan dukungan peralatan rantai dingin ditingkatkan sehingga 80% vaksinasi dapat dilayani di posyandu. Terdapat dua faktor yang sangat panting sebagai pendukung kemajuan program imunisasi. Pertama komitmen dari pemerintah balk di tingkat pusat maupun di daerah untuk berusaha meningkatkan cakupan dengan harapan dapat menurunkan angka kematian bayi. Kedua adalah penggerakan masyarakat yang dilakukan oleh organisasi PKK, pemuka masyarakat, pemuka agama dan organisasi non pemerintah lain. MASALAH Ketenagaan Hampir sernua tenaga, jurim (juru imunisasi) berasal dari juru cacar. Pada saat sekarang banyak yang sudah tua atau pindah sebagai pimpinan balai pengobatan/puskesmas pembantu. Untuk mengatasi kekurangan tenaga jurim maka dipakai pekarya yang kemampuannya kadang-kadang diragukan. Beberapa daerah ingin mendapatkan tenaga yang siap pakai untuk imunisasi seperti halnya perawat gigi, sanitasi, bidan. Vaksin dan peralatan 1) Distribusi dan persediaan vaksin memerlukan suatu sistim kelola yang efektif sehingga cara, waktu dan jumlah sesuai dengan kebutuhan serta tidak menimbulkan keluhan akan keterlambatan, kehabisan, kadaluwarsa dan kerusakan. 2) Perlu dikembangkan suatu teknologi untuk peralatan coldchain yang mudah dibawa ke lapangan dan dapat memperlambat caimya es. Di Bali sering dipergunakan pelepah pisang dimasukkan ke dalam carrier vaksin sehingga suhu dingin lebih tahan lama walaupun es sudah mencair. 3) Kualitas vaksin perlu diteliti baik secara fisik maupun potensinya. 4) Sterilisasi uap

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Banyaknya jumlah posyandu menyebabkan peningkatan kegiatan lapangan baik frekuensi maupun jumlah sasarannya. Kemudian sejalan dengan kebijaksanaan baru yaitu satu sasaran, satu syringe dan saru janrm menimbulkan pemakaian alat suntik yang banyak. Konsekuensinya memerlukan cara sterilisasi yang cepat, mudah dibawa ke lapangan dan mudah dipergunakan. Operasional 1) Sering timbul keraguan bilamana vaksin tidak memenuhi persyaratan lagi untuk dipakai setelah kontak dengan suhu lebih dari 8° Celcius dalam beberapa waktu (degradation process). 2) Vaksin sering tersisa setelah dibuka dan akan kontak engan suhu kamar. Apakah masih dapat dipergunakan untuk praktis operasional, perlu didukung dengan percobaan-percobaan untuk menentukan potensinya. 3) Sering ibu tak mau bayinya dua kali disuntik pada saat yang sama; di lain pihak, petugas kesehatan ingin memberikan sekaligus untuk mencegah drop out. Mungkin perlu dikembangkan teknologi barn untuk menyatukan unsur D, P, T, C. Untuk mengubah kebijaksanaan dosis TT ibu hamil dari dua dosis ke satu dosis perlu dukungan penyelidikan epidemiologik dan serologik. 4) Adanya kebijaksanaan WHO untuk memberikan 4 dosis OPV (Oral Polio Vaccine) yaitu pada waktu lahir, umur 6 minggu, 10 minggu dari 14 minggu perlu didukung dengan penelitian sehingga tampak manfaatnya. 5) Masih ada beberapa daerah yang belum sepenuhnya dapat dilayani program imunisasi sehingga diperlukan suatu strategi khusus yang bersifat kontinu, murah dan bermanfaat. Potensi dalam masyarakat Potensi dalam masyarakat melalui PKK, pemuka agama, organisasi profesi dan lembaga swadaya masyarakat lainnya sangat tinggi dalam mendukung program imunisasi. Untuk ini perlu dicari suatu metode yang efektif untuk memanfaatkannya. Coverage di daerah perkotaan tidak selalu menunjukkan persentase yang tinggi. Perin dikembangkan atau dijajagi suatu pendekatan khusus/spesifik dalam menghadapi sikap, perilaku dan tingkat pengetahuan masyarakat perkotaanq apakah melalui NGO, unit pelayanan swasta, perusahaan swasta.

KEPUSTAKAAN 1. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Pedoman Imunisasi di Indonesia. IM : 52-54, Jakarta, Juli 1984. 2. Situasi anak-anak di dunia 1986. UNICEF : Divisi Komunikasi dan Informasi : 13, 1986. 3. Surat Edaran Direktur Jenderal PPM & PLP, Nomor : 4580 - I/PD 03 04 IF 5 September 1987. Petunjuk Pelaksanaan Program Imunisasi. 4. Dirjen PPM & PLP, Depkes RI. Pemantauan Program Imunisasi tahun 1986/1987. 5. Review of the programme for the control of Diarrhoeal Diseases and the Expanded Programme on Irmmunization. Indonesia 24 November - 13 Desember 1986. 6. World Health Organization. EPI. Immunization policy. WHO/EPI/GEN/ 86/7 REV 1.

Perkembangan Pembuatan Vaksin Usman Suwandi Pusat Penelitian dan Pengembangan, PT. Kalbe Farma Jakarta

PENDAHULUAN Sejak vaksin diperkenalkan Edward Jenner 1796, vaksinasi sering dilakukan untuk melindungi manusia dan hewan terhadap infeksi virus. Keberhasilan vaksinasi tercermin dari berkurangnya penyakit-penyakit infeksi pada manusia dan hewan ternak. Puncak keberhasilan ini terwujud dengan adanya vaksinasi smallpox masal. Vaksinasi smallpox dilakukan menggllnakan vaksin virus cowpox yaitu virus vaccinia. Produksi vaksin ini relatif mudah dan stabilitasnya dapat dipertahankan dengan membuat sediaan freeze-dried, sehingga dapat dikirim keseluruh dunia tanpa pendinginan. Selain itu vaksinasi mudah dilakukan dan tidak memerlukan peralatan yang mahal. Vaksinasi sekarang menjadi istilah umum untuk pemaparan antigen terhadap manusia atau binatang dalam membangkitkan respon kekebalan. Vaksin potensiil merupakan syarat utama untuk tujuan ini sehingga dapat mengontrol penyakit secara efektif. Keberhasilan mengeliminasi smallpox telah memacu para ahli untuk mengembangkan vaksin-vaksin lainnya, seperti Sabin's live vaccine untuk melawan poliomielitis. Kebanyakan vaksin virus yang digunakan saat ini merupakan sel utuh yang telah dilemahkan atau dimatikan. Keuntungan vaksin ini pada umumnya mampu menghasilkan imunitas cukup lama dan merangsang seluruh reaksi kekebalan pada host yaitu humoral antibody dan cell-mediated. Cara pembuatan vaksin ini telah berhasil mengeliminasi ancaman smallpox, tuberkulosis dan berbagai penyakit lainnya. Walaupun cara konvensionil telah mampu mengeliminasi berbagai penyakit, masih banyak penyakit infeksi dan parasit yang belum dapat diatasi dengan vaksinasi karena belum dapat dibuat vaksinnya. Hal demikian dapat dimaklumi karena sederhananya teknik ini dan kompleksnya sumber penyakit yang beraneka ragam. Misalnya : masalah yang paling jelas yaitu tidak adanya metode untuk memelihara sumber penyakit

(organisme) di luar host aslinya seperti virus hepatitis A & B, sehingga tidak dapat dibiakkan in vitro dan sulit untuk memproduksi vaksin dalam jumlah besar. Berkembangnya bioteknologi terutama rekombinan DNA 20 tahun terakhir ini telah membuka harapan-harapan baru. Teknologi ini memungkinkan memproduksi vaksin yang saat ini belum dapat dibuat. Selain itu teknologi ini jugs dapat dimanfaatkan untuk memperbaiki vaksin yang sudah ada sehingga didapatkan vaksin yang lebih aman dan efektif. Inovasi teknologi ini memungkinkan pembuatan vaksin subunit, vaksin Vaccinia dan sebagainya. VAKSIN KONVENSIONIL Kebanyakan vaksin yang dikenal saat ini dapat dikelompokkan ke dalam tiga grup yaitu vaksin hidup yang dilemahkan, vaksin dimatikan (killed vaccine) dan vaksin subunit. Contoh yang pertama yaitu meningitis, tuberkulosis, virus measles, rubella dsb. Vaksin dithatikan misalnya bakteri kolera, pertusis, tifoid, virus rabies, virus influenza; sedangkan vaksin subunit contohnya virus hepatitis B, influenza dsb. Pembuatan vaksin dengan cara melemahkan organisme penyebab infeksi untuk memperoleh strain yang virulerisinya sangat berkurang, sudah diakui keampuhannya. Namun demikian vaksin ini masih banyak kelemahannya, vaksin hidup mempunyai potensi untuk berubah menjadi virulen, sehingga dapat membahayakan pemakainya. Beberapa virus mungkin sukar atau tidak dapat dilemahkan sehingga menjadi kendala pembuatan vaksin ham. Sebelum vaksin hidup digunakan sediaan vaksin yang dimatikan telah digunakan sebagai vaksin. Inaktivasi virus biasanya dengan merusak kemampuan replikasi tetapi antigen yang berkaitan dengan penyebab penyakit masih terpelihara sifat antigeniknya. Vaksin yang diperoleh dengan inaktivasi ini juga mempunyai beberapa masalah. Vaksinasi memerlukan jumlah anti-

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

5

gen lebih besar dan jumlah fragmen sel (yang tidak bersifat antigenik) selain antigen juga besar, sehingga jika ada substansi toksik dalam fragmen tersebut akan dapat menimbulkan masalah toksisitas. Untuk inaktivasi, organisme tersebut memerlukan perlakuan relatif keras supaya inaktivasi dapat sempurna; kondisi tersebut dapat merusak antigen. Aplikasi vaksin ini juga biasanya lebih rumit daripada vaksin hidup, karena harus diberikan dengan injeksi, sedangkan vaksin hidup dapat diberikan peroral atau intranasal. Selain itu kekebalan yang diinduksi oleh vaksin yang dimatikan biasanya berlangsung dalam waktu relatif singkat. Kondisi penyimpanan kadang-kadang juga menjadi masalah, misalnya pada foot & mouth disease. Vaksin ini biasanya diperoleh dengan menginaktivasi virus yang dibiakkan dalam baby hamster kidney atau bovine tongue epithelial cells. Vaksin ini efektif tetapi perlu disimpan pada temperatur dingin, sehingga kurang sesuai untuk negara tropis. Prinsip yang penting pada pembuatan vaksin ialah metode inaktivasi harus memusnahkan infektivitas organisme, tetapi sifat antigeniknya harus tidak berubah. Untuk mengurangi beberapa masalah yang terdapat pada kedua cara pembuatan vaksin tersebut, kemudian dikembangkan pembuatan vaksin subunit. Sediaan ini pada prinsipnya diperoleh dengan memisahkan partikel agen infeksi yang bersifat antigenik dan memurnikannya dari partikel-partikel lain, sehingga didapat antigen murni. Sebagai contoh adalah antigen hepatitis B yang didapat dengan memurnikan plasma manusia pembawa virus hepatitis B. Namun populasi pembawa virus hepatitis B sangat terbatas sehingga sangat sulit memproduksi vaksin dalam jumlah besar. Cara ini hasilnya relatif kurang efektif dalam memacu reaksi kekebalan. Dalam perkembangan selanjutnya inovasi dalam bidang rekayasa genetika diharapkan dapat menutup kekurangan yang telah ada. Salah satu keuntungan dari kemajuan rekayasa genetika adalah kemampuannya menganalisa gen secara terperinci, sehingga memungkinkan melakukan cloning atau substitusi gen yang tak diinginkan dengan gen yang dikehendaki. Informasi ini sangat penting dalam pengembangan vaksin sub unit, karena dengan demikian dapat dilakukan cloning bagian DNA pengkode protein antigenik sehingga antigen tersebut dapat diproduksi oleh bakteri atau yeast dalam jumlah besar. Cara ini sangat efektif untuk memproduksi vaksin subunit dari berbagai agen infeksi. Vektor untuk mengekspresikan antigen bisa bervariasi seperti E. coli, yeast atau sel mamalia. Ada beberapa contoh vaksin subunit yang telah berhasil dipasarkan atau masih dalam pengembangan. Vaksin hepatitis B dapat pula diproduksi dengan yeast, S. cerevisiae atau Pichia pastoris atau sel bakteri E. coil atau sel mamalia chinese hamster ovary cells. Vaksin cholera menggunakan vektor E. colL Vaksin herpes simplex dengan chinese hamster ovary cells. Vaksin tetanus C. tetani menggunakan E. coil dan masih banyak lagi vaksin yang akan dapat diproduksi dengan cara ini. Pendekatan pembuatan vaksin subunit sedang dikembangkan oleh beberapa perusahaan bioteknologi baik untuk vaksin manusia maupun veteriner. Namun produksi vaksin subunit

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

menggunakan cara rekombinan masih mempunyai masalah yang sama dengan produksi vaksin subunit konvensionil yaitu vaksin ini kurang efektif dalam menginduksi respon kekebalan host dibandingkan dengan vaksin sel utuh (whole cells). Untuk menutupi kekurangan ini telah dikembangkan cara baru menghasilkan vaksin hidup whole cells menggunakan virus vaccinia sebagai vektor. Prinsipnya memasukkan gen pengkode antigen spesifik kedalam virus vaccinia sehingga antigen ditimbulkan oleh virus tersebut. Teknik ini memungkinkan pembuatan vaksin hidup untuk berbagai penyakit virus, bakteri dan parasit pada manusia & binatang. Selain itu dengan cara ini dapat diproduksi vaksin hidup yang dapat merangsang reaksi kekebalan dengan efektif seperti halnya infeksi alami. PEMBUATAN VAKSIN HIDUP DENGAN REKOMBINAN DNA Inovasi bioteknologi terutama rekombinan DNA telah membuka kemungkinan baru untuk memproduksi vaksin hidup dengan mudah. Untuk melakukan itu dibutuhkan organisme vektor yang sesuai, dan virus vaccinia merupakan vektor yang paling terkenal saat ini disamping cytomegalovirus sebagai calon vektor potensiil. Virus vaccinia sudah lama dikenal dan digunakan untuk vaksinasi smallpox. Selama digunakan, sudah tak diragukan lagi keefektifannya dan relatif aman, stabil, serta mudah cara pemberiannya. Virus vaccinia mempunyai beberapa karakteristik yang khas sehingga terpilih sebagai vektor untuk menghasilkan vaksin rekombinan hidup. la merupakan virus DNA, manipulasi genetik dapat dilakukan relatip mudah, ia mempunyai genome yang dapat menerima banyak DNA asing, mudah ditumbuhkan dan dimurnikan serta mempunyai range host yang lebar pada manusia dan hewan. Sifat virus vaccinia memungkinkan dilakukan rekayasa genetika dan mampu mengekspresikan informasi antigen asing dari berbagai patogen. Bila vaksin hidup hasil rekombinan ini digunakan untuk vaksinasi binatang maka binatang tersebut akan memperlihatkan respon imunologis terhadap antigen patogenik yang dimaksud. Beberapa laporan percobaan telah memperlihatkan vaksinasi binatang percobaan dengan virus rekombinan berhasil melindungi binatang ini terhadap penyakit yang berhubungan. Beberapa laporan telah mengekspresikan berbagai penyakit, seperti herpes simplex virus glycoprotein, influenza virus hemagglutinin, hepatitis B virus surface antigen, rabies virus glycoprotein, plasmodium knowlesi sporozoite antigen dan sebagainya. Rekombinan ini telah memperlihatkan reaksi kekebalan terhadap patogen-patogen tersebut. PENUTUP Vaksinasi untuk melindungi manusia atau binatang dari berbagai penyakit sudah cukup berhasil. Namun demikian dengan teknik konvensionil pembuatan vaksin sangat terbatas baik kuantitas maupun jenis vaksinnya dan untuk berbagai penyakit pembuatan vaksin tidak memungkinkan. Teknologi vaksin vaccinia rekombinan kelihatannya dapat memenuhi keperlu-

an tersebut. Teknologi ini mempunyai prospek yang sangat menggembirakan bagi perkembangan produksi vaksin, sehingga memungkinkan pembuatan vaksin yang belum dapat dilakukan baik untuk manusia maupun veteriner. Dari berbagai laporan perkembangan pembuatan vaksin yang banyak mendapat perhatian, selain rekombinan DNA juga kemungkinan pembuatan vaksin peptida sintetik. Kemungkinan ini telah dilaporkan sebagai hasil pengamatan bahwa berbagai macam peptida sintetik ternyata mampu menginduksi produksi antibodi dan antibodi ini bereaksi terhadap antigen yang mengandung rangkaian peptida tersebut. Seiring dengan kemajuan teknologi, saat ini para ahli dapat mengetahui struktur partikel antigen dan mensintesis peptida secara kimia. Mereka dapat meaakukan degradasi protein imunogenik dengan ensim spesifik atau secara kimia dan setiap fragmen diuji secara terpisah untuk mengetahui aktivitas imunogeniknya. Kemudian struktur kimia fragmen tersebut ditentukan dan dibuat secara sintetik. Vaksin peptida sintetik dilaporkan oleh Graeme C. Woodrow (1985) tersusun atas 12 asam amino telah berhasil digunakan untuk memperoleh respon kekebalan terhadap sporozoit malaria. Konon jika molekul ini efektif pada manusia ia mungkin menjadi komponen vaksin sintetik yang pertama. Banyak laporan menyebutkan bahwa vaksin peptida sintetik memperlihatkan produksi imunitas terhadap beberapa penyakit. Keuntungan vaksin ini bila berhasil diproduksi antara lain mengenai stabilitas, kemurnian, fleksibilitasnya dalam penggunaan yaitu dapat dikonjugasikan dengan carrier & adjuvan yang sesuai. Dalam beberapa keadaan antigen peptida sintetik perlu digabungkan dengan protein carrier sebelum diformulasikan menjadi vaksin. Protein yang paling lazim digunakan yaitu key hole limpet hemocyanin. Carrier ini berfungsi meningkatkan imunitas. Selain itu antigen peptida sintetik juga telah diformulasikan dengan Freund's complete adjuvant dalam pembuatan vaksin. Sediaan ini dapat merangsang respon kekebalan tetapi tidak balk digunakan karena efek sampingannya. Perkembangan vaksin sekarang juga dilihat dari pandangan

antibodi dengan harapan dapat memproduksi vaksin yang terdiri dari antibodi yang mirip dengan bentuk bagian antigennya; vaksin seperti ini disebut vaksin anti-idiotype. Keuntungan pendekatan ini yaitu memungkinkan mengembangkan vaksin tanpa mengisolasi antigen dari organ terinfeksi. Ini sangat penting terutama untuk agen infeksi yang sukar ditumbuhkan in vitro. Ada laporan percobaan yang menunjukkan vaksin anti-idiotype ini mampu melindungi tikus dari schistosomiasis. Memang tknologi produksi vaksin akhir-akhir ini berkembang dengan pesatnya, terutama perusahaan-perusahaan bioteknologi berlomba untuk mendapatkan teknik pembuatan vaksin yang paling mutakhir. Dampak yang diharapkan tentu saja agar vaksin dari berbagai penyakit infeksi atau parasit segera dapat dibuat. Dengan demikian perlindungan terhadap infeksi dan parasit dapat diiakukan sedini mungkin.

KEPUSTAKAAN Allison AC. Vaccine Technology : developmental strategies. Biotechnology (Oct) 1987 : 1038—40. 2. Brown F. Peptides as the next generation of Foot and Mouth Disease Vaccines. Biotechnology 1985; 3 : 445—8. 3. Kieny MP et al. Aids virus env protein expressed from a recombinant Vaccinia virus. Biotechnology 1986; 4 : 790—4. 4. Panicolli DL. Development of live recombinant vaccines, using genetically engineered Vaccinia Virus. World Biotech Rep 1984; 2 : 356—66. 5. Paoletti E et al. A Modern approach to live vaccines : Recombinant Poxviruses. Biotechnology : Potentials & Limitations. Springer Verlag, 1986 : p. 155—64. 6. Ratafia M. Worldwide opportunities in genetically engineered vaccines. Biotechnology 1987, 5 : 1154—58. 7. Rowlands D J; : Vaccines — the synthetic antigen approach. Biotechnology : Potentials & Limitations. Springer Verlag, 1986 : p. 138 — 154. 8. Sheffield F. Manufacture of immunological products & their quality control. Pharmaceutical Microbiology, Blackwell Scientific Publ 1977 : p. 232—52. 9. Sutton P. Application of biotechnology in healthcare — review. Biotechnology 1985 : 373—9. 10. Woodrow GC. New generation vaccines. World Biotech Rep, 1985;3 167—78. 1.

Words may be false and full of art Sighs are the natural language of the heart. Thomas Shadwell

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

7

Penelitian Vaksinasi DPT di Indonesia Muljati Prijanto Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.1., Jakarta

PENDAHULUAN Perkiraan jumlah kematian bayi per seribu kelahiran hidup akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi pada tahun 1983 adalah 37,94%. Perkiraan angka kematian bayi pada tahun tersebut 90,3 per seribu kelahiran hidupl . Tetanus neonatorum merupakan penyebab utama kematian neonatal di Indonesia. Dari angka kematian neonatal sebesar 4,8% per seribu kelahiran hidup 43,1% di antaranya disebabkan oleh tetanus neonatorum2. Sedangkan penyakit difteri masih merupakan masalah pada anak-anak sampai umur 14 tahun dengan case fatality rate (CFR) tertinggi terutama didapatkan pada anak-anak berumur di bawah 1 tahun (3,4) . Angka-angka perkiraan attack rate dan CFR berdasarkan hasil pemantauan Program Imunisasi tahun 1986/1987 masingmasing adalah sebagai berikut: penyakit difteri 1% dan 10%o, penyakit pertusis 80% dan 0,5%, sedangkan penyakit tetanus neonatorum angka kematian bayi adalah 20 per seribu kelahiran hidup dengan CFR 90‰5 . Seperti diketahui Program Imunisasi bertujuan menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi akibat 6 penyakit, melalui pemberian imunisasi DPT, BCG, Polio dan Campak. Beberapa hal yang dapat menunjang keberhasilan Program Imunisasi antara lain yaitu: digunakannya vaksin yang poten dan aman, rantai dingin penyimpanan vaksin yang memenuhi persyaratan agar dapat dijamin tidak terjadi penurunan potensi vaksin, cara pemberian vaksinasi yang tepat dan tingginya cakupan imunisasi. Dalam pelaksanaan program imunisasi berbagai masalah yang timbul adakalanya perlu dipecahkan melalui penelitian, dan berbagai penelitian telah dilakukan di Indonesia dalam beberapa tahun terakhir ini. Penelitian-penelitian tersebut dilakukan dalam usaha memecahkan permasalahan yang meliputi: cara pemberian vaksinasi, efektivitas vaksin, uji coba vaksin, mengetahui faktor-faktor yang mungkin berpengaruh terhadap pembentukan kekebalan. Tulisan ini bertujuan merangkum hasil-hasil penelitian di Indonesia yang dilakukan dalam rangka menunjang program imunisasi.

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

PENELITIAN CARA IMUNISASI Masalah-masalah mengenai cara pemberian imunisasi DPT masih perlu diteliti di Indonesia. Adanya hambatan operasional menyebabkan imunisasi DPT 3 kali di daerah pedesaan sulit dilakukan, sehingga dalam pelaksanaan program Imunisasi masih dilakukan imunisasi DPT 2 kali dengan selang waktu 1—3 bulan berdasarkan siklus kunjungan juru imunisasi di lapangan. Di kota-kota besar dan di daerah yang mempunyai kasus polio, vaksinasi DPT dilakukan 3 kali bersama-sama dengan pemberian vaksin polio. Penelitian di dua kecamatan di Jombang, Jawa Timur terhadap 1152 orang anak berumur 3—8 bulan yang belum pernah diimunisasi menunjukkan bahwa 11% (dari 729 anak) telah terlindung karena infeksi alam atau oleh adanya maternal antibody terhadap difteri, 13.23% terhadap pertusis (dari 1152 anak) dan 0% terhadap tetanus (dari 1152 anak)6. Anak dianggap terlindung dari penyakit difteri dan tetanus bila di dalam seranya memiliki kadar zat anti 0,01 IU/ml7,8, sedangkan terhadap pertusis bila anak memiliki titer aglutinin 1:3209. Adanya zat antiaglutinin pada pengenceran 1:80 atau lebih, dapat menunjukkan adanya korelasi nyata dengan proteksi klinis10. Titer aglutinin 1:80 atau lebih dengan tehnik mikro sebanding dengan titer aglutinin 1:160 atau lebih bila diukur dengan tehnik makro. Pemberian imunisasi DPT 2 kali dengan interval 3 bulan pada 266 orang anak tersebut di atas memberikan serokonversi 69,2% (dengan titer 1:80 atau lebih). Muljati dalam pengamatannya di daerah Jangga Baru, Jambi ketika terjadi kenaikan kasus pertusis membuktikan bahwa anak yang memiliki titer aglutinin 1:80 dan 1:160 terlindung terhadap pertusis, walaupun telah terjadi kontak dengan kuman pertusis. Anak-anak tersebut masing-masing telah memperoleh imunisasi dasar DPT 2 kali dan 3 kali11. Evaluasi serologis imunisasi pertusis 2 dan 3 dosis telah dilakukan pula di Kecamatan Tulangan, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur. Penelitian dilakukan secara retrospektif terhadap 766 anak bawah usia tiga tahun (Batita). Dipilihnya daerah ini karena: 1. rantai dingin penyimpanan vaksin dan potensi

vaksin DPT yang digunakan di Puskesmas di Kecamatan ini 3 tahun terakhir memenuhi persyaratan. 2. terdapat anak-anak Batita dengan berbagai status imunisasi DPT. 3. Angka kesakitan batuk rejan di daerah ini cukup rendah. 4. Kesediaan penduduk setempat untuk ikut membantu penelitian ini12. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa persentase anak-anak yang memiliki titer 1:320 atau lebih, 1—5 bulan setelah imunisasi DPT 2 dan 3 kali ternyata tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna, yaitu 66,0% berbanding 57,5%. Bila menggunakan kriteria titer 1:80, atau lebih maka hasilnya adalah 80,9% barbanding 88,3%. Persentase anak-anak yang memiliki titer 1:320 atau lebih pada jangka waktu 6—11 bulan dan 12—17 bulan setelah imunisasi pada kelompok anak yang memperoleh DPT 3 kali turun dari 41,8% menjadi 31,3% dan dari 36,4% menjadi 19% pada kelompok anak yang mendapat DPT 2 kali. Penurunan persentase tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok tersebut. Pada kelompok kontrol yaitu anakanak yang belum pernah mendapat vaksinasi DPT, persentase anak-anak berumur antara 1—5 bulan yang memiliki titer zat anti positif adalah 63%, dan 32% pada golongan umur 12—17 bulan, tetapi titer zat anti pada umumnya rendah. Mahieu menyatakan bahwa walaupun respon zat anti setelah imunisasi dua dan tiga kali sama, tidak berarti bahwa kadar zat anti dapat bertahan untuk jangka waktu yang sama pula. Anak-anak yang menerima 3 dosis, kekebalannya dapat bertahan lebih lama daripada anak-anak yang menerima 2 dosis13 . Imunisasi dasar vaksin pertusis 3 dosis nampak memberikan perlindungan terhadap penyakit sedikitnya 2 tahun8. Penelitian ini menyimpulkan bahwa pemberian imunisasi DPT 3 kali adalah yang terbaik untuk mencegah penyakit batuk rejan. Pemberian imunisasi DPT 2 kali dan 3 kali dengan interval 1—3 bulan di lapangan menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna sampal jangka waktu 12—17 bulan setelah vaksinasi. Infeksi alam nampak ikut berpengaruh terhadap kenaikan titer setelah imunisasi. Hal lain yang dapat diamati dari penelitian ini adalah imunisasi terhadap tetanus. Imunisasi DPT 3 kali (pada 16 orang anak Batita) dan 2 kali (pada 32 orang anak Batita) juga tidak menunjukkan perbedaan yang nyata antara keduanya. Perscntase anak yang kebal pada 6—11 bulan sampai 12—17 bulan pasca vaksinasi tetap 100% pada pemberian imunisasi DPT 3 kali maupun 2 kali. Titer rata-rata zat anti terhadap tetanus antara kedua kelompok tersebut setelah 12—17 bulan pasca vaksinasi pada kelompok anak yang mendapat imunisasi DPT 3 kali lebih tinggi dari kelompok yang mendapat imunisasi 2 kali yaitu 0,72 HAU/ml (dari 10 anak) berbanding 0,52 HAU/ml (dari 36 anak)14 . PENELITIAN EFEKTIVITAS VAKSIN Dengan ditingkatkannya imunisasi tetanus pada ibu-ibu hamil maka perlu dilakukan pula penelitian mengenai tanggap kebal setelah pemberian imunisasi tetanus di Indonesia. Penelitian retrospektif dan prospektif telah dilakukan di Yogyakarta15. Daerah ini dipilih karena telah melakukan imunisasi TT sejak tahun 1976 disertai pencatatan data yang lengkap. Penelitian dilakukan di enam kecamatan yaitu Kecamatan Sewon, Kasihan, Umbulharjo, Mergangsan, Kotagede dan Mantrijeron. Kecamatan ini terletak di pinggir kota Yogyakarta di mana persalinan masih banyak ditolong oleh dukun bayi.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa persentase ibu-ibu yang memiliki kekebalan terhadap tetanus 1—4 tahun setelah imunisasi, setiap tahunnya menurun dari 80,76% (dari 26 orang), menjadi 75,86% (dari 50 orang), kemudian menjadi 66,66% (dari 51 orang) dan akhirnya menjadi 53,57% (dari 20 orang). Sedangkan titer rata-rata dari kelompok tersebut turun berturut-turut dari 0,415 IU/ml menjadi 0,228 IU/ml kemudian menjadi 0,017 IU/ml dan akhirnya menjadi 0,066 IU/ml. Selama 5 tahun terakhir sebelum penelitian, tidak dilaporkan adanya kasus tetanus di daerah penelitian. Berdasarkan basil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pemberian imunisasi terhadap tetanus pada ibu-ibu hamil di enam kecamatan di Yogyakarta tahun 1978—1981 memberikan basil yang diharapkan. Penelitian prospektif dilakukan di tempat yang sama terhadap 58 orang ibu hamil. Hasilnya menunjukkan bahwa persentase ibu-ibu yang memiliki kekebalan pada 6 bulan pasca kelahiran adalah 100% dengan titer rara-rata zat anti 0,73 IU/ml. Selang waktu antara 2 dosis imunisasi dan antara dosis terakhir dengan saat kelahiran merupakan faktor yang menentukan untuk mendapatkan kekebalan yang optimal7. Mengingat dalam pelaksanaan di lapangan interval 2 dosis dan jarak dosis terakhir dengan saat kelahiran berkisar antara 1—2 bulan, maka pada penelitian ini dibedakan antara interval 1 bulan (26 orang) dengan 2 bulan (32 orang). Ibu-ibu yang mendapat imunisasi 2 kali dengan selang waktu 2 bulan dan jarak dosis akhir dan saat persalinan 1—2 bulan memiliki titer zat anti rata-rata lebih tinggi dari kelompok ibu-ibu yang mendapat imunisasi dengan selang waktu 1 bulan dan selang waktu antara dosis akhir dan persalinan 1—2 bulan. Ini terjadi baik pada waktu melahirkan maupun 6 bulan setelah melahirkan dengan titer rata-rata 0,418 IU/mi berbanding 0,319 IU/ ml dan 0,730 IU/ml berbanding 0,697 IU/ml. Bayi yang dilahirkan dari kelompok ibu yang diimunisasi dengan selang waktu antara 2 dosis 2 bulan, titer antitoksinnya pada waktu lahir maupun pada waktu bayi bermur 3 bulan lebih tinggi bila dibandingkan dengan kelompok bayi yang ibunya mendapat 2 dosis dengan selang waktu 1 bulan yaitu 0,059 IU/ml (pada 11 orang) berbanding 0,018 IU/ml (pada 6 orang). Penelitian ini menyimpulkan bahwa imunisasi TT 2 dosis dengan selang waktu 2 bulan memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan selang waktu 2 dosis 1 bulan. Dengan diberikannya imunisasi dasar DPT pada bayi usia 3—14 bulan, maka adanya zat anti bawaan dari ibunya dianggap dapat menghambat respon imun bayi terhadap imunisasi aktif yang diberikan padanya. Penelitian pendahuluan secara retrospektif terhadap hal ini di Sidoardjo, Jawa Timur menunjukkan bahwa hambatan terjadi pada pemberian imunisasi DPT pertama12. Setelah imunisasi DPT ke 2 dan ke 3 baik pada kelompok anak yang memiliki kekebalan bawaan (maternal antibody) terhadap tetanus maupun yang tidak memilikinya titer zat anti rata-rata terhadap tetanus samasama lebih tinggi di atas batas proteksi, walaupun terdapat perbedaan yang nyatiantara kedua kelompok bayi tersebut. Perlindungan yang diperoleh kedua kelompok tersebut masingmasing adalah 100%. Untuk meningkatkan cakupan program imunisasi IT, mulai awal tahun 1984 sasaran vaksinasi diperluas menjadi seluruh wanita usia subur (18—25 tahun) tanpa memandang status kehamilannya, terutama untuk daerah dengan angka

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

9

kematian bayi yang relatif tinggil. Perluasan sasaran vaksinasi ini membawa akibat terjadinya selang waktu yang lama antara saat pemberian imunisasi dengan saat terjadinya kehamilan. Dalam situasi semacam ini, vaksinasi ulang tetanus diperlukan untuk mempertahankan status kekebalan tetanus dari ibu-ibu tersebut, sehingga bayi-bayi mereka tetap terlindung dari tetanus neonatorum. Penelitian di Kabupaten Kulon Progo menunjukkan bahwa pemberian vaksinasi ulang pada ibu-ibu dengan saat pasca vaksinasi antara 2—7 tahun menaikkan kadar antitoksin sampai batas maksimuni kemampuan tubuh untuk membentuk antitoksin16. Kenaikan titer antitoksin yaitu dari sekitar 0,0006—0,03 HAU/ml sebelum 'vaksinasi menjadi 4—11 HAU/ml. Kenaikan kadar antitoksin ditentukan oleh kadar antitoksin sebelum vaksinasi ulang. Dilaporkan pula bahwa pada pemberian vaksinasi ulang banyak menimbulkan reaksi inflaniasi lokal pada wanita usia subur (WUS), penggunaan toksoid yang lebih murni akan dapat menurunkan frekuensi akibat samping tersebut. Berdasarkan basil penelitian Muljati dkk bahwa setelah 3 tahun, persentase kekebalan ibu-ibu yang telah menerima vaksinasi tetanus adalah 66,7% (dari 51 orang) dan basil dari penelitian di Kulon Progo menunjukkan 45,3% (dari 53 orang)16,17 serta memperhatikan beberapa pertimbangan lain, maka pada penelitian ini vaksinasi ulang dianjurkan diberikan pada wanita usia subur 1—2 tahun setelah pemberian imunisasi dasar TT. PENELITIAN STATUS KEKEBALAN Penelitian tentang status kekebalan pada bayi-bayi yang baru lahir dilakukan di dua Rumah Sakit di Jakarta pada tahun 1981. Penelitian dilakukan di RSB Matraman pada 522. orang ibu yang dianggap berasal dari golongan sosioekonomi rendah dan RSB YPK pada 421 orang ibu yang berasal dari golongan sosioekonomi tinggi18. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa titer rata-rata zat anti yang melindungi terhadap difteri, tetanus dan pertusis di RSB Matraman adalah berturut-turut 88,70%, 36,78% dan 0,002%, sedangkan basil serupa dari RS YPK berturut-turut adalah 59,90%, 36,78% dan 0,005%. Hal ini menunjukkan bahwa' persentase kekebalan bawaan terhadap penyakit difteri pada bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dari golongan sosioekonomi rendah lebih tinggi dibandingkan dengan bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dari golongan sosioekonomi tinggi. Terjadinya perbedaan ini muingkin karena ibu-ibu dari golongan sosioekonomi rendah tinggal di daerah dengan kepadatan penduduk yang tinggi, kebersihan lingkungan yang kurang baik, sehingga kemungkinan untuk mendapat infeksi alamiah atau bentuk infeksi difteri lain misalnya difteri kulit akan jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu-ibu dari golongan sosioekonomi tinggi. Kekebalan bawaan pada bayi yang masih melindungi terhadap difteri dan pertusis setelah 3 bulan tinggal 11,8% (dari 17 bayi) dan 0% (dari 16 bayi). Pada penyakit pertusis masih belum diketahui dengan pastj adanya pemindahan kekebalan dari ibu kepada bayinya14. Pada penelitian ini terbukti bahwa kekebalan terhadap pertusis diturunkan dari ibu kepada bayinya. Pada penyakit tetanus kesempatan untuk mendapat kekebalan alam kecil sekali, maka kekebalan biasanya didapat dari imunisasi. Pada penelitian ini pencatatan imunisasi TT

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

tidak dilakukan, sehingga perbedaan persentase seropositif pada bayi yang dilahirkan di kedua RSB tersebut mungkin disebabkan karena pemberian imunisasi TT pada ibu-ibu hamil. Sehubungan dengan tingginya persentase kekebalan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dari golongan sosioekonomi rendah, maka diteliti pula berapa besarnya infeksi difteri kulit pada penderita penyakit kulit di daerah urban yang meliputi Kecamatan Tanjung Priok dan Cempaka Putih20. Kedua kecamatan, tersebut dianggap mewakili keadaan lingkungan rata-rata. Kelompok studi terdiri dari _anak-anak dan orang dewasa yang menderita penyakit kulit tertentu sebanyak 370 orang, masing-masing 252 orang di Kecamatan Tanjung Priok dan 118 orang dari Kecamatan Cempaka Putih. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa persentase kuman positif yang ditemukan pada tenggorokan dan luka kulit di Kecamatan Cempaka Putih berturut-turut adalah 2,54% dan 2,54%, sedangkan basil serupa di Kecamatan Tanjung Priok berturut-turut adalah 3,08% dan 0,03%. Persentase penderita penyakit kulit yang memiliki kekebalan terhadap difteri di Kecamatan Cempaka Putih dan Tanjung Priok masing-masing adalah 69,05% dan 67,8%. Berdasarkan basil penelitian ini diketahui bahwa persentase penderita penyakit kulit yang mengandung kuman Corynaebacterium diphtheriae pada luka kulit dan tenggorokannya di dua Kecamatan tersebut rendah. Berarti pen ularan penyakit difteri oleh kelompok ini juga rendah. Bila dibandingkan dengan penelitian serupa sebelumnya (Tan Eng Tie, 19601963), maka nampak adanya penurunan yang berarti. Hal ini disebabkan oleh berbagai ketnajuan yang dicapai selama ini. PENELITIAN UJICOBA VAKSIN Infeksi penyakit difterii pada anak-anak usia balita dan usia sekolah cukup tinggi. Penelitian serologik penyakit difteri dilakukan di Kabupaten Sumedang, Bandung terhadap anak-anak usia 6—12 bulan (30 orang) dan 13 bulan — 4 tahun (30 orang) untuk melihat pengaruh pemberian DPT terhadap anak-anak tersebut di daerah yang satu tahun sebelumnya terkena wabah dan di daerah yang tidak terkena wabah (di luar daerah wabah)21 . Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa persentase anak-anak usia 6 bulan — 4 tahun di daerah wabah yang memiliki kekebalan terhadap difteri, tetapi belum mendapat imunisasi DPT atau DPT tidak lengkap (1 kali) adalah 41,7% sedangkan di luar daerah wabah persentasenya adalah 53,3%. Setelah pemberian imunisasi DPT persentase anak yang memiliki kekebalan di daerah wabah meningkat menjadi 88% dan di luar daerah wabah meningkat menjadi 95%. Penelitian ini menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan titer zat anti pada anak-anak di daerah wabah dan di luar daerah wabah pada anak yang tidak diberi vaksinasi. Penentuan apakah suatu daerah wabah atau bukan, tidak dapat dilakukan kalau pencatatan dan pelaporan suatu penyakit belum berjalan dengan baik. Demikian pula transportasi dan komunikasi yang bertambah baik, memudahkan terjadinya penularan. Kelompok bayi berumur 6—12 bulan yang tidak mendapat imunisasi DPT, atau DPT tidak lengkap, secara alamiah statuslkekebalannya lebih rendah bila dibandingkan dengan anak usia 12 bulan — 4 tahun baik di daerah wabah maupun di luar daerah wabah. Kekebalan akibat pemberian imunisasi DPT 2 kali, setahun setelah terjadi wabah memberikan perlindungan lebih rendah daripada di luar

daerah wabah yaitu 88% berbanding 95%. Hal ini disebabkan karena sebelum imunisasi status kekebalan di daerah wabah lebih rendah dari daerah di mana tidak terjadi wabah. Pengamatan penulis dari basil pemeriksaan antitoksin pada penderita difteri yang telah sembuh di beberapa daerah KLB (kejadian luar biasa) menunjukkan bahwa mereka tetap tidak memiliki kekebalan (antitoksin negatif) atau memiliki antitoksin dengan kadar yang sangat rendah (tidak melindungi). Pengamatan pada penderita rawat di Rumah Sakit menunjukkan bahwa dari pemeriksaan antitoksin 4 minggu setelah pemberian pengobatan dengan antitoksin difteri (ADS), masih ditemukan antitoksin akibat pemberian tersebut dengan kadar rata-rata masih di atas 0,01 IU/m122. Berdasarkan basil penelitian di Sumedang dan hasil pengamatan penulis maka imunisasi perlu diberikan pula pada anak-anak yang telah sembuh dari sakit difteri. Menurut data yang didapat dari laporan Rumah Sakit mengenai jumlah penderita menurut golongan umur, kira-kira 50% dari penderita difteri yang dirawat terdiri dari kelompok usia sekolah4. Berdasarkan hal tersebut maka dalam Program Irnunisasi vaksinasi DT diberikan pada anak-anak sekolah dasar. Toksoid serap difteri yang digunakan sekarang mengandung 40 Lf/ml dengan kemurnian 1000 Lf/mg N, yang bila digunakan pada anak-anak berumur lebih dari 7 tahun dapat memberikan reaksi samping karena kurang murninya antigen, sehingga pemberian imunisasi, tersebut dapat menimbulkan hambatan operasional dalam pelaksanaan program imunisasi23,24. Maka dalam usaha untuk mengurangi adanya reaksi samping yang tidak diinginkan telah dikembangkan vaksin DT yang dimurnikan. Sebelum vaksin ini digunakan maka perlu dilakukan ujicoba untuk melihat efektivitas vaksin dengan membandingkannya terhadap vaksin yang sekarang digunakan. Penelitian dilakukan di Kabupaten Bekasi terhadap 1187 orang siswa SD berumur antara 7 - 8 tahun. Imunisasi diberikan 2 kali dengan selang waktu 4—6 minggu. Kelompok yang menerima vaksin dT (toksoid difteri yang dimurnikan) terdiri dari 253 orang, sedangkan yang menerima imunisasi DT sebanyak 233 orang, kelompok kelola terdiri dari 59 orang25. Status kekebalan sebelum imunisasi pada sampel adalah 57,3% pada kelompok dT, 56,7% pada kelompok DT dan 49,2% pada kelompok kelola. Secant keseluruhan status kekebalan pada anak-anak umur 7—8 tahun di Kabupaten Bekasi adalah 56,1%, berarti anak yang rentan terhadap difteri pada kelompok umur tersebut adalah 53,9%. Kekebalan tersebut diperoleh dari infeksi alam. Hasil penelitian menunjukkan bahwa status kekebalan setelah imunisasi pada kelompok dT adalah 94,4% dan pada kelompok DT adalah 94,5% sedangkan pada kelompok kelola yang tidak rnendapat toksoid difteri status kekebalannya adalah 54,2%. Hal ini membuktikan adanya infeksi alam selama penelitian dilakukan. Pada kelompok anak yang memperoleh imunisasi dT, titer rata-rata zat antidifteri mengalami kenaikan dari 0,0159 HAU/ml sebelunl, diimunisasi menjadi 0,3827 HAU/ml. Kelompok anak yang diimunisasi dengan vaksin DT (difteri yang tidak dimurnikan) menunjukkan kenaikan titer rata-rata zat antidifteri dari 0,0113 HAU/ml sebelum imunisasi menjadi 0,4560 HAU/ml. Serokonversi dari kelompok dT (kenaikan titer hanya dihitung dari anak-anak

yang sebelum imunisasi tidak metniliki kekebalan sama sekali/ titer negatif) adalah 96,3% (dari 108 orang) dan pada kelompok DT adalah 95% (dari 101 orang). Reaksi bengkak dan sakit di tempat suntikan terjadi pada 38 orang anak dari seluruh sampel 1187 anak (3,2%). Mengingat reaksi tersebut pada semua kelompok maka kernungkinan penyebabnya adalah toksoid scrap tetanus (15 LI), schingga masih perlu dilakukan pemurnian toksoid serap tetanus. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pemberian imunisasi dT pada siswa SD dapatl memberikan kekebalan yang rnernadai dan tidak berbeda nyata dengan pemberian toksoid DT yang selama ini digunakan. Mengenai lamanya zat anti bertahan dalam tubuh akan dipengaruhi oleh adanya infeksi alam. RINGKASAN Irnunisasi DPT 3 kali pada bayi memberikan perlindungan yang terbaik terhadap penyakit batuk rejan. Pemberian imunisasi DPT 2 kali dengan selang waktu 1—3 bulan ternyata menunjukkan perbedaan basil yang tidak bermakna bila dibandingkan dengan imunisasi DPT 3 kali dengan selang waktu yang sama sampai waktu 2—17 bulan setelah vaksinasi. Infeksi alam nampak ikut berpengaruh terhadap kenaikan titer zat anti setelah imunisasi. Pernberiani imunisasi toksoid scrap tetanus pada ibu hamil di enam kecamatan di Yogyakarta tahun 1978—1981 memberikan basil yang diharapkan. Penurunan jumlah ibu-ibu yang masih memiliki kekebalan setelah 1—4 tahun pasca vaksinasi adalah dari 80,76% menjadi 53,57%. Irnunisasi TT dua kali dengan selang waktu 2 bulan memberikan basil yang lebih baik dibandingkan dengan selang waktu I bulan. Imunisasi ulang toksoid tetanus yang diberikan pada ibuibu pada saat pasca vaksinasi antara 2—7 tahun di Kulon Progo, Yogyakarta, menunjukkan kenaikan kadar antitoksin yang tinggi. Kenaikan kadar antitoksin terlihat ditentukan oleh kadar antitoksin sebelum imunisasi ulang. Pada penyakit difteri infeksi alam cukup tinggi pada ibuibu hamil dan bayi yang dllahirkannya, terutama pada kelompok sosioekonomi rendah di Jakarta, penderita penyakit kulit di daerah urban juga pada siswa SD usia 7—8 tahun di Bekasi. Pen ularan penyakit difteri dari penderita penyakit kulit di daerah urban (di 2 kecamatan Jakarta) sangat rendah. Penelitian di daerah Sumedang pada anak-anak berumur 6 bulan — 4 tahun menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan titer zat anti terhadap difteri pada anak-anak di daerah wabah dengan di luar daerah wabah pada anak yang tidak diberi ' vaksinasi. Sebelum vaksinasi status kekebalannya terhadap difteri masing-masing adalah 41,7% berbanding 53,3%; setelah mendapat vaksinasi DPT 2 kali perlindungan yang diperoleh anak-anak di daerah wabah adalah 88% sedangkan di luar daerah wabah adalah 95%. Berdasarkan basil penelitian dan pengamatan terhadap kadar zat anti pada penderita difteri, maka imunisasi perlu diberikan pada penderita yang telah sembuh. Imunisasi difteri pada siswa SD berumur 7—8 tahun di daerah Bekasi dengan menggunakan toksoid yang dimurnikan memberikan basil yang tidak berbeda dengan toksoid yang digunakan sekarang, dan dapat mengurangi reaksi samping yang timbul akibat kurang murninya antigen.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 11

KEPUSTAKAAN 1. Dirjen P2M & PLP. Program imunisasi dan pengembangannya dalam Repelita IV. Umpan balik EPI—D. 1984; , Edisi khusus 4 (47) : 1-8. 2. Budiarso LR. Sebab kematian anak balita dan bayi : Survei Kesehatan Rumah Tangga 1980. Bull Penelit Kes 1983; 11 (1) 1—4. 3. Dirjen P2M & PLP. Epidemiological surveillance penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, hasil pengamatan 1 9 7 1 - 1 9 8 3 . Dipersiapkan untuk perencanaan Pelita V; 1984 : 15—17. 4. Dirjen P2M & PLP. Kumpulan makalah surveilans epideiiuologi dan pedoman pelaksanaan surveilans penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, SE 1984; 6 89-117. 5. Dirjen P2M & PLP, Dep Kes RI. Pemantauan Program Imunisasi tahun 1986/1987, 1988. 6. Muljati Prijanto, Iskak Koiman, Guno Wiseso et al. The efficiency of pertussis component of DPT vaccine in a field trial in East Java. Bull Penelit.Kes 1983; XI (2) : 50—4. 7. Galazka A. Tetanus toxoid : nature and action. Meeting on preventing of neonatal tetanus. Lahore. 1982. 8. Orenstein WA, Weisfield JS, Halsey MA. Diphtheria and tetanus toxoid and pertussis combined. Recent 4dvances in Immunization. Pan Am Hlth Or Sci. Publ. 1983; 4561 : 30-47. 9. Sako W. Studies on pertussis immunization. J. Pediatr 1947; 38 : 29—40. 10. Wilkins J, Williams FF, Wehrle PF, Portnoy B. Agglutination response to pertussis vaccine. Effect of dosage and interval. J Pediatr 1971; 79 : 1 9 7 - 2 0 2 . 11. Muljati Prijanto, Rosalina L, Neprida, Azmalaila. Pengamatan secara imunologis dan epidemiologis pada penderita pertusis di daerah Jangga Baru, Jambi. Berita Epidemiologi 1987; IV : 6—11. 12. Muljati Prijanto, Iskak Koiman, Dyah W Isbagio, Eko Suprijanto, Hanny Ruspandi Evaluasi serologis dari imunisasi pertusis dengan vaksin DPT 2 dan 3 dosis. Bull Penelit. Kes 1986; 14 (1) : 16—23. 13. Mahiew JM, Muller AS, Voorhoeve AM, Dikken H. Pertussis in rural area of Kenya: epidemiology and a preliminary report on vaccine trial. Bull WHO. 1978; 56 (5) : 773—80. 14. Rini Pangastuti, Muljati Prijanto, Dyah W Isbagio. Evaluasi serologis dani imunisasi dasar terhadap tetanus dengan pemberian

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

15.

16. 17. 18.

19. 20.

21. 22.

23. 24. 25. 26.

DPT 2 dan 3 kali Disajikan pada Kongres Nasional Biologi ke VII 1985 ; di Palembang. Muljati Prijanto, Eko Suprijanto, Dyah Widianingrum dkk. Efektivitas vaksinasi toksoid serap tetanus pada ibu-ibu dan bayi yang dilahirkannya di Yogyakarta. Bull Penelit. Kes. 1985; 13 (2) : 132—20. Eko Suprijanto, Muljati Prijanto, Rini Pangastuti, Tri Hanjanto. Kebutuhan vaksinasi ulang tetanus pada wanita usia subur di Yogyakarta. Bull Penelit Kes 1987; 15 (1) : 37—44. Eko Suprijanto, Muljati Prijanto, Dyah W Isbagio. Pembentukan antitoksin pada wanita usia subur setelah pemberian toksoid serap tetanus. Cermin Dunia Kedokteran 1987; 45 : 37—43. Titi Indijati, Muljati P, B Cantayuda, L Undarjati. Kekebalan terhadap difteri, tetanus, dan pertusis pada bayi-bayi yang dilahirkan di Rumah Sakit Bersalin Matraman dan YPK di Jakarta tahun 1981. Medika 1985; 7 (11) : 639—41. Dep Kes RI. Pedoman imunisasi di Indonsia. Simposium Imunisasi Dep Kes RI, Jakarta, 1979. Muljati Prijanto, Titi Indijati, Tan Eng Tie, Hasballah. Corynaebacterium diphtheriae pada penderita penyakit kulit di Kecamatan Cempaka Putih dan Tanjung Priok, Jakarta. Bull Pen Kes 1986; 14 (4) : 25—30. Ridwan Malik, Nandang Basyar, K Wens. Penelitian serologi penyakit diphthoria di Kabupaten Sumedang, Propinsi Jawa Barat. Umpan Balik EPI—D .1983; 31 (3) : -3. Muljati Prijanto, Eko Suprijanti, Ferdy P Harahap, Syawi.tri Siregar, Corry Matondang. Antitoksin pada penderita difteri yang dirawat, sebelum dan sesudah pengobatan. Cermin Dunia Kedokteran 1988; 50 : 38—40. Koesdarminta A. Purification of diphtheria toxoid for adult use. Perum Biofarma Bandung 19 : 1—8. Trinca JC. Combined diphtheria tetanus immunization of adult. Med J Austral 1975; 4 : 543—6. Dyah W Isbagio, Muliati P, Eko Suprijanto, Rini Pangastuti. Reaksi kekebalan anak-anak sekolah dasar terhadap toksoid difteri 2 Lf. Cermin Dunia Kedokteran 1987; 45 : 22—7. Muljati Prijanto, Rini Pangastuti, Farida S, Endang Wredati, Hanny Ruspandi. Pengaruh kekebalan bawaan terhadap tetanus pada pemberian imunisasi dasar DPT. Disajikan pada Kongres Nasional Biologi VII di Palembang, 1985.

Penelitian Vaksinasi Polio di Indonesia Gendrowahyuhono Pusat Penelitian Penyakit Menular Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Poliomielitis adalah penyakit menular yang masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius di Indonesia. Wabah poliomielitis pertama kali dilaporkan pada tahun 1948 di Billiton dan berturut-turut sampai dengan tahun 1958 di beberapa kota di Indonsia seperti di Balikpapan, Surabaya, Malang, Sidoarjo, Semarang, Yogyakarta, Plaju dan Bangka1 . Pada waktu itu fasilitas laboratorium di Indonesia belum ada sehingga konfirmasi diagnosis secara pasti dan identifikasi serotipe virus polio penyebab wabah belum dapat diketahui. Survei kelumpuhan akibat poliomielitis dimulai di Indonesia pada tahun 1971 oleh Direktorat Jenderal PPM & PLP, sedangkan survei serologi dan virologi sudah dimulai sejak tahun 1959 oleh PN Bio Farma Bandung; percobaan vaksinasi polio dimulai pada tahun 1973 di Bandung pada kelompok masyarakat tertentu. Pada tahun 1973, Laboratorium Kesehatan di Jakarta diresmikan, dan dalam perkembangannya sekarang menjadi Pusat Penelitian Penyakit Menular. Dengan adanya Pusat Penelitian Penyakit Menular maka penelitian-penelitian dan survei mengenai poliomielitis dapat ditingkatkan dengan memanfaatkan fasilitas laboratorium yang memadai, demikian juga untuk konfirmasi diagnosis poliomielitis dan identifikasi serotipe virus polio penyebab wabah dapat dilakukan di laboratorium tersebut. Wabah poliomielitis dilaporkan lagi pada tahun 1976 di Bali Selatan, kemudian berturut-turut dilaporkan pada tahun 1978 dan 1980 di Jawa Barat, tahun 1981 di Jawa Timur, Bali dan Kalimantan Selatan dan pada tahun 1982 di Irian Jaya (Jayapura). Wabah tersebut terjadi di daerah rural atau suburban 1 . Hal ini mungkin dipengaruhi oleh keadaan lingkungan yang berkembang dengan pesat yaitu bertambah majunya komunikasi dan transportasi di daerah yang tadinya terisolasi, sehingga penyebaran virus polio menjadi semakin luas, dan apabila status kekebalan anak rendah akan memudahkan terjadinya wabah akibat masuknya virus polio yang virulen.

Program Imunisasi Polio untuk mencegah meluasnya wabah poliomielitis di Indonesia telah dilaksanakan mulai tahun 1980. Akan tetapi cakupannya masih sangat rendah yaitu kurang dari 10%, dan sampai saat ini cakupan nasional immunisasi polio untuk pemberian vaksinasi yang ketiga juga masih rendah yaitu hanya 46%, dan untuk daerah-daerah tertentu seperti di Maluku, Sulawesi Tengah dan Kalimantan Barat cakupannya masih di bawah 25%2. Masalah yang selalu timbul dalam melaksanakan program immunisasi polio adalah biaya operasional dan biaya pembelian vaksin yang sangat tinggi karena luasnya daerah Indonesia dan banyaknya jumlah anak yang hams divaksinasi; di samping itu juga pemberian vaksinasi dengan 3 kali dosis mengakibatkan drop out yang cukup tinggi (36%). Oleh karena itu untuk lebih menghemat biaya dan tenaga, perlu dipikirkan pemberian vaksinasi polio dengan 2 kali dosis saja. Penelitian-penelitian mengenai percobaan vakasinasi polio telah dilakukan di beberapa kota di Indonesia, baik oleh PN Bio Farna bekerja sama dengan Direktorat Jenderal PPM & PLP maupun oleh Pusat Penelitian Penyakit Menular. Penelitian-penelitian tersebut bertujuan untuk mengetahui tanggap kebal (immune response) anak terhadap vaksinasi polio dalam dosis yang berbeda. Efektivitas immunisasi polio banyak dipengaruhi oleh keadaan status kekebalan anak sebelum divaksinasi dan distribusi virus entero di masyarakat. Penelitian status kekebalan anak terhadap virus polio dan distribusi virus entero di masyarakat telah dilakukan di beberapa kota/daerah di Indonesia sejak tahun 1957. Penelitian status kekebalan anak dimaksudkan untuk menentukan perlu tidaknya vaksinasi polio dan pada umur berapa vaksinasi sebaiknya diberikan. STATUS KEKEBALAN ANAK SEBEUIM VAKSINASI Penelitian mengenai status kekebalan anak terhadap virus polio pertamakali dilakukan di Bandung oleh Lie Khing Ting pada tahun 1957 — 1959, hasilnya menunjukkan bahwa

Dibacakan pada Pertemuan llmiah Penyakit Menular, Jakarta 24 Februari 1988.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 13

semua anak yang tinggal di daerah lingkungan sanitasi buruk pada usia 6 tahun sudah mempunyai zat kebal (antibody) terhadap salah satu tipe virus polio dan 74% di antaranya mempunyai antibodi terhadap ketiga tipe virus. Penelitian kedua di Bandung oleh Soenarko dan Lo Siauw Goen (1966) pada anak-anak dari ibu dengan tingkat sosial ekonomi bagus, menunjukkan bahwa 70% dari anak yang berumur 1—2 tahun telah mempunyai zat kebal terhadap salah satu tipe virus polio dan pada umur 4—5 tahun prosentase anak yang mempunyai zat kebal terhadap salah satu tipe virus menjadi 100%; 50% di antaranya zat kebal terhadap ketiga tipe virus polio3 Soeprapti Thaib dan kawan-kawan pada tahun ,1970— 1971 juga melakukan penelitian yang sama pada talipusat bayi dari ibu dengan sosial ekonomi rendah dan menengah, mendapatkan bahwa dari 88 spesimen yang diperiksa 12,5% triple negatif (tidak mempunyai samasekali antibodi terhadap ketiga tipe virus polio) dan 35,2% triple positif (mempunyai antilodi terhadap ketiga tipe), sedangkan yang lainnya mempunyai antibodi terhadap salah satu tipe3. Penelitian yang sama pada tahun 1974 oleh peneliti yang sama, juga di Bandung, memberikan hasil yang berbeda yaitu dad 114 spesimen tali pusat bayi yang diperiksa 43,6% triple negatif dan 10,3% triple positif4, Penelitian status kekebalan anak di Jakarta dilakukan oleh Gendrowahyuhono dan kawan-kawan pada tahun 19765. Penelitian ini untuk mengetahui status kekebalan anak-anak yang berumur ½ — 5 tahun di daerah dengan sanitasi jelek dan sosial ekonomi rendah di Tanjung Priok, dan di daerah dengan sanitasi baik dan sosial ekonomi tinggi di Kebayoran Baru. Hasilnya menunjukkan bahwa 83,7% anak di Tanjung Priok dan 78,6% anak di Kebayoran Baru, yang berumur ½ — 1 tahun, tidak mempunyai antibodi sama sekali terhadap ketiga tipe virus polio (triple negatif). Prosentase ini menurun dengan bertambahnya umur anak, dan pada umur 5 tahun maka prosentase triple riegatifnya menjadi nol. Sebaliknya pada anak umur ½ — 2 tahun triple positifnya adalah nol, kemudian menjadi naik dengan bertambahnya umur anak sehingga pada umur 4 — 5 tahun prosentase triple positifnya menjadi 63,6% dal, 60,9% masing-masing di Tanjung Priok dan Kebayoran Baru. Kemudian penelitian yang sama tahun 1978 di Purwakarta6 menunjukkan bahwa 20,4% anak yang berumur ½ — 2 tahun tidak mempunyai antibodi terhadap ketiga tipe virus polio dan pada umur 3 tahun prosentase antibodi triple negatifnya menjadi nol. Pada tahun 1981 di Banjarmasin, telah dilaporkan adanya wabah poliomielitis, dilakukan penelitian viro-serologi poliomielitis dengan hasil 23,4% anak yang berumur 2 bulan — 1 tahun antibodinya triple negatif dan 42% mempunyai antibodi terhadap salah satu tipe sedangkan yang antibodi triple positif hanya 18%. Pada umur 4 — 5 tahun yang mempunyai antibodi triple positif menjadi 56% dan yang triple negatif masih 8%. Status kekebalan anak-anak di daerah-daerah lain di Indonsia seperti di Jambi7 yaitu di Telanai Pura 58,8% anak yang berumur 1 bulan — 1 tahun triple negatif dan di Jambi Selatan 67,5% anak umur yang sama triple negatif. Di Lampung, anak yang berumur 3 — 24 bulan, 52,8% nya triple negatif dan hanya 2,6% yang triple positif8. Dari penelitian tersebut pada umumnya dinyatakan bahwa perlu segera dilakukan vaksinasi atas anak yang berumur kurang dari 2 tahun, balk di daerah perkotaan ataupun

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

di daerah pedesaan. DISTRIBUSI VIRUS ENTERO DI MASYARAKAT Penelitian mengenai prevalensi infeksi virus entero juga telah dilakukan di beberapa daerah bersamaan dengan penelitian status kekebalan anak. Penelitian di Bandung pada tahun 19613 atas penderita tersangka poliomielitis atau menigitis aseptik mendapatkan hasil bahwa dari 314 spesimen tinja yang diperiksa, 34,7% positif entero; dan 28% dari yang positif tersebut adalah virus polio. Lo Siauw Goen pada tahun 1962 juga mendapatkan 26% positif virus entero dari 647 spesimen tinja yang diambil dari penderita diarhea di rumah sakit di Bandung yang berumur 1 — 5 tahun. Dari yang positif tersebut 2,1% adalah virus polio3. Penelitian-penelitian lainnya yang dilakukan oleh Pusat Penelitian Penyakit Menular menunjukkm bahwa di Purwakarta didapatkan isolasi positif virus entero sebesar 13% dari 404 spesimen tinja, di Jakarta didapatkan 9,7% dari 289 spesimen tinja, di Banjarmasin didapatkan 26,3% dari 351 spesimen pada bulan Februari dan 12,6% dari 350 spesimen pada bulan September dan di Jambi didapatkan 18,7% dari 600 spesimen tinja pada bulan Agustus5-7,9. Penelitian selama satu tahun untuk mengetahui fluktuasi distribusi virus entero pernah dilakukan di Purwakarta dan menunjukkan bahwa pada bulan Juli prevalensi infeksi virus entero paling tinggi yaitu 29,6%; 61,9% di antaranya adalah virus Coxsackie B—5. VAKSINASI POLIO DENGAN VAKSIN POLIO ORAL TRIVALEN Penelitian-penelitian untuk vaksinasi polio telah dilakukan di Indonesia sejak tahun 1973 sampai sekarang. Penelitian tersebut bertujuan untuk mendapatkan effektivitas vaksinasi polio yang sebaik-baiknya dalam rangka mencegah meluasnya salah satu penyakit menular yang berbahaya bagi anak-anak. Penelitian vaksin polio oral pertamakali dilakukan oleh Suwaryo dan kawan-kawan di Bandung pada panti asuhan dan keluarga perawat (closed community) 10 . Subjek dalam penelitian ini adalah anak-anak yang berumur 9 bulan — 14 tahun, diberi vaksinasi 2 kali dosis dengan interval 6 minggu antara pemberian pertama dan kedua. Pemeriksaan anak sebelum vaksinasi mendapatkan bahwa tidak satupun ditemukan isolasi virus entero dan 23,6% dari anak terebut antibodi triple negatif. Setelah anak mendapat vaksinasi 2 kali dosis didapatkan hasil 100% serokonversi dari anak yang berumur kurang dari 9 tahun dan 64,3% serokonversi dari anak yang berumur lebih dari 9 tahun. Dari hasil penelitian ini didapat-' kan bahwa seroconversion rate dari semua anak yang divaksinasi dan yang tidak divaksinasi (contact person) terhadap masing-masing tipe virus vaksin adalah sama. Hal ini disebabkan karena subjeknya dad closed community. Penelitian selanjutnya yaitu penelitian yang dilakukan atas kerjasama antara PN Bio Farma, Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat dan Direktorat Jenderal PPM & PLP. Penelitiannya berupa percobaan vaksin polio oral di lima kecamatan di Bandung tahun 1978—1979. Subjeknya adalah anak sehat umur 3 — 14 bulan dan belum divaksinasi polio, dari. kelompok penduduk dengan sosial ekonomi rendah sampai menengah, tinggal di daerah dengan sanitasi jelek. Subjek dibagi menjadi 3 grup yaitu grup yang mendapat 2 kali vaksi-

nasi, grup yang mendapat- 3 kali vaksinasi dan grup yang mendapat 3 kali plasebo. Interval pemberian vaksinasi atau plasebo adalah 6 minggu. Potensi vaksin sebelum diberikan adalah 106,0, 105,0 dan 105,5 TCID50 per dosis untuk masingmasing tipe 1,2 dan 3. Darah diambil dari ujung jari tangan atau kaki dengan pipa kapiler sebelum diberi vaksinasi, dua minggu setelah vaksinasi terakhir daerah diambil lagi dengan cara yang sama. Vaksin yang digunakan adalah vaksin polio oral trivalen (Sabin) dalam bentuk caftan, diberikan 2 tetes ke dalam mulut anak. Hasil pemeriksaan antibodi dari 174 bayi dari ketiga grup sebelum vaksinasi menunjukkan bahwa 54,8% bayi tersebut tidak mempunyai kekebalai terhadap ketiga tipe virus polio. Setelah vaksinasi, bayi dari grup yang mendapat 2 kali vaksinasi memberikan basil seroconversion rate terhadap masing-masing virus polio tipe 1, 2 dan 3 sebesar 81,2%, 91,9% dan 78,1%. Dad grup bayi yang mendapat 3 kali vaksinasi memberikan basil seroconversion rate terhadap masing-masing virus polio tipe 1, 2 dan 3 sebesar 96,6%, 96,6% dan 97%. Dari grup bayi yang mendapat 3 kali plasebo memberikan basil seroconversion rate terhadap masing-masing virus polio tipe 1, 2 dan 3 sebesar 22,2%, 11,5% dan 25% (tabel 1). Tabel 1. Seroconversion rate (%) tipe spesifik anak setelah mendapat vaksinasi polio di beberapa kota di Indonesia. Lokasi penelitian (Umur anak)

Dosis Polio vaksin tipe 1 96,6 81,2 60 22,2

Polio tipe 2

Polio tipe 3

Jumlah subjek

Ref.

96,6 91,4 50 11,5

97 78,1 66,7 25

38 33 6 34

13

88,6

64,7

75

11

Bandung (3—14 bulan)

3 2 1 0

Jakarta (3—36 bulan)

2

Jambi (2—36 bulan)

2 1 0

86,6 75 35,2

83 69,7 28,2

92 63,6 16,9

100 70 100

7

Lampung (3—24 bulan)

3 2 0

98,8 98,4 17,8

100 91,1 14,7

97,1 92,6 11,4

205 162 55

8

96,7

Penelitian tanggap kebal anak terhadap 2 dosis vaksin polio dilakukan di Kebayoran Baru Jakarta pada tahun 1980 oleh Pusat Penelitian, Penyakit Menular.1 1 Dalam penelitian ini 363 anak sehat yang berumur 3 bulan - 3 tahun dipakai sebagai subjek penelitian yang dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok yang mendapat 2 kali vaksinasi dan kelompok yang tidak divaksinasi. Pada kelompok yang mendapat vaksinasi, dari 269 anak yang mengikuti dari awal vaksinasi tinggal 75 anak yang masih dapat dievaluasi. Pemeriksaan antibodi polio dari anak-anak sebelum divaksinasi mendapatkan bahwa dari 363 anak 18,2% tidak mempunyai kekebalan samasekali terhadap ketiga tipe virus polio (triple negatif) dan hanya 33,1% yang mempunyai kekebalan terhadap ketiga tipe virus (triple positif). Hasil pemeriksaan antibodi ini berbeda dengan hasil pemeriksaan 4 tahun yang lampau dari anak dengan umur yang sama di tempat yang sama. Pada saat itu triple negatifnya 2½ kali lebih tinggi, sehingga ada dugaan bahwa selama 4 tahun setelah tahun 1976 telah terjadi peningkatan infeksi

virus polio atau rnungkin ada wabah poliomielitis yang tidak dilaporkan. Pemeriksaan potensi vaksin pada saat belum digunakan, mean titernya adalah 106,1 TCID50 per dosis, dan sesudah digunakan mean titernya adalah 105,5 TCID50 per dosis. Setelah mendapat 2 kali vaksinasi, basil seroconversion rate terhadap masing-masing tipe virus polio sebesar 96,7%, 88,6% dan 64,7%, masing-masing untuk tipe 1, 2 dan 3. (tabel 1). Penelitian efektivitas vaksinasi polio di Jambi telah dilakukan pada tahun 1982 oleh Pusat Penelitian Penyakit Menular dibantu oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jambi." Subjeknya adalah anak-anak yang berumur 2 bulan - 3 tahun, tinggal di Telanai Pura dan Jambi Selatan. Sebelum vaksinasi, 600 anak diperiksa kesehatannya, yang sehat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu kelompok I yang mendapat 2 kali vaksinasi, kelompok II yang mendapat 1 kali vaksinasi dan kelompok III yang tidak mendapat vaksinasi. Jumlah anak yang dapat dievaluasi sampai akhir penelitian untuk masing-masing kelompok 1, II dan II1 adalah 100, 70 dan 100 anak. Pemeriksaan antibodi polio anak sebelum vaksinasi menghasilkan 54,4% triple negatif dan hanya 6% yang triple positif. Setelah anak mendapat 2 kali vaksinasi, basil seroconversion rate terhadap masing-masing tipe virus polio sebesar 86,6%, 83,9% dan 92%, masing-masing untuk tipe 1, 2 dan 3. Kelompok yang mendapat sekali vaksinasi memberikan basil seroconversion rate sebesar 75%, 69,7% dan 63,6%, masing-masing untuk tipe 1, 2 dan 3; dan dari kelompok yang tidak divaksinasi, basil seroconversion ratenya sebesar 35,2%, 28,2% dan 16,9%, masingmasing untuk tipe 1, 2 dan 3. Potensi vaksin sebelum digunakan dalam penelitian ini mean titernya 106,2 TC1D50 dan sesudah digunakan mean titernya 106,0 TCID50 per dosis. Penelitian tanggap kebal anak terhadap vaksinasi polio dengan dua kali dosis dan tiga kali dosis telah dilakukan di Metro, Lampung Tengah, oleh Pusat Penelitian Penyakit Menular yang dibantu oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah pada tahun 1984-19858. Subjek dalam penelitian ini adalah anak-anak yang sehat yang berumur 3 - 24 bulan, dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu kelompok yang mendapat vaksinasi 3 kali, kelompok yang mendapat vaksinasi 2 kali dan kelompok yang mendapat plasebo. Vaksinasi diberikan dengan interval 4 - 6 minggu antara pemberian I, II dan III. Vaksin yang digunakan dalam penelitian adalah vaksin polio oral trivalen yang didistribusi oleh PN Bio Farma Bandung. Potensi vaksin sebelum dan sesudah digunakan diperiksa, dengan hasil mean titernya 106,0 TCID50 per dosis. Darah diambil dari ujung jari anak dengan pipa kapiler pada saat sebelum vaksinasi dan 4 - 6 minggu sesudah vaksinasi kedua dan ketiga. Pemeriksaan antibodi polio anak sebelum vaksinasi mendapatkan bahwa 52,8% dari 604 anak yang berumur 3 - 24 bulan tidak mempunyai kekebalan samasekali terhadap ketiga tipe virus polio dan hanya 2,6% yang mempunyai kekebalan terhadap ketiga tipe virus, dan antara 14,6% - 22,9% mempunyai kekebalan terhadap salah satu tipe virus polio. Setelah anak mendapat vaksinasi 2 kali, ternyata basil seroconversion rate terhadap masing-masing tipe

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 15

Tabel 2.

Zat kebal netralisasi (neutralizing antibody) terhadap ketiga tipe virus polio pada anak umur 3-12 bulan di Bandung dan Lampung.

Lokasi Penelitian

Umur Jumlah anak anak (bln)

tipe 1

tipe 2

Zat Kebal Triple netipe 3 gatif (%)

Bandung

3-6 6-12

62 83

22,6 15,7

29 22,9

8 10,8

61,1 51,8

13

Lampung

3-6 7-12

156 159

12,8 22

39,9 31,1

8,3 8,8

62,8 66,7

8

Zat Kebal Positif (%)

Ref.

Tabel 3. Zat kebal netralisasi terhadap virus polio pada anak-anak di Indonesia. Lokasi Penelitian

Positif Polio (%) Golongan umur tipe 1 tipe 2 tipe 3 (bulan)

Lampung

3 - 24

22,9

36,1

14,6

52,8 ,

604

Jambi

2 - 12 - 24 - 36

21,4 19,8 26,5

21 34,1 45,3

17,1 11,7 29,1

61,4 54,6 41,9

210 273 117

Banjarmasin

2 - 12 - 24 - 36

50,4 80 72

59,3 80 80,6

56,3 78,5 80,6

32,6 3,7 3,2

135 135 62

Kebayoran Baru

2 - 12 - 24 - 36

58,5 60 63,3

55,3 55,3 57,8

53,2 56,5 61 ,1 .

23,4 15,3 15,6

Tanjung Priok

6-

12 24 36 48 60

14,2 22,2 35,3 68,2 81,8

2 16,7 38,2 68,2 84,8

0 13,9 47,1 75 87,9

83,7 55,6 14,7 2,3 0

94 85 90 49 36 34 44 33

Purwakarta

6-

12 24 36 48

54,2 74,5 80,8 88,3 92,5

55,9 66,3 80,9 95 93,7

25,4 35,7 61,9 75 85

30,5 14,3 2,4 0 0

59 98 84 60 80

Triple Jumnegatif lah (%) subjek

virus vaksin adalah 98,4%, 91,4% dan 92,6%, masing-masing untuk tipe 1, 2 dan 3. Setelah anak mendapat vaksinasi 3 kali maka hasil seroconversion ratenya adalah 98,8%, 100% dan 97,1%, masing-masing untuk virus vaksin tipe 1, 2 dan 3. Sedangkan hasil seroconversion rate dari anak yang mendapat plasebo, masing-masing adalah 17,8%, 14,7% dan 11,4% untuk virus vaksin tipe 1, 2 dan 3. Dari hasil penelitian ini ternyata hasil seroconversion rate terhadap masing-masing tipe virus vaksin, antara pemberian vaksinasi 2 kali dengan vaksinasi 3 kali, secara statistik tidak ada perbedaan.

PEMBAHASAN. Dari hasil pemeriksdan status kekebalan anak sebelum di lakukan vaksinasi (tabel 3), ternyata bahwa di daerah Tanjung Priok, Jambi dan Lampung, lebih dari 50% anak yang berumur kurang dari 2 tahun tidak mempunyai kekebalan sama sekali terhadap ketiga tipe virus polio (triple negatif) dan dengan bertambahnya umur anak maka prosentase triple negatifnya menurun sehingga pada umur 5 tahun triple negatifnya menjadi nol.

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Di Purwakarta, Kebayoran Baru dan Banjarmasin infeksi alami virus polio terjadi lebih dini yaitu pada anak yang berumur kurang dari satu tahun, lebih dari 50% telah terinfeksi dengan salah satu tipe virus, dan pada anak umur 3 tahun semua anak sudah pernah terinfeksi dengan virus polio (triple negatifnya nol). Keadaan tersebut mungkin disebabkan karena adanya wabah di daerah tersebut, seperti di Banjarmasin telah dilaporkan adanya wabah poliomielitis sebelum penelitian dilakukan, demikian juga di Cimahi yang berdekatan dengan Purwakarta. Dari hasil penelitian status kekebalan anak di beberapa daerah tersebut di atas, disimpulkan bahwa perlu segera dilakukan vaksinasi polio, terutama pada anak-anak yang berumur kurang dari 2 tahun. Vitus entero selain polio yaitu Echo, Coxsackie-B dan Coxsackie-A, telah diketahui dapat menghambat transmisi virus polio di masyarakat. Oleh karena itu dalam melaksanakan vaksinasi polio sebaiknya diperhatikan juga distribusi virus entero yang lain di masyarakat, sehingga pembentukan zat kebal (antibodi) setelah vaksinasi tidak terhambat oleh interferensi virus entero yang lain. Dari basil penelitian infeksi entero virus di antara anak-anak di Purwakarta dan Banjarmasin, disimpulkan bahwa vaksinasi polio sebaiknya tidak dilakukan pada bulan Juli, dan paling baik dilakukan pada bulan September sampai Maret agar dicapai efektivitas vaksinasi yang tinggi. Dari penelitian-penelitian vaksinasi polio yang telah dilakukan di Bandung, Jakarta, Jambi dan Lampung, ternyata bahwa tanggap kebal anak setelah mendapat vaksinasi 2 kali cukup baik, terlihat dari seroconversion ratenya terhadap masing-masing tipe virus vaksin sebesar lebih dari 80% (tabel 1). Hasil ini sama dengan basil yang dicapai dari pengalaman vaksinasi polio massal di Taiwan, Muangthai dan Iran; dalam evaluasi vaksinasi polio di masing-masing negara tersebut dikatakan bahwa vaksinasi dengan 2 kali dosis tersebut sangat efektif dan dapat menurunkan angka kesakitan poliomielitis sampai nol.1 2 Di Indonesia, penyelidikan kasus poliomielitis setelah vaksinasi ataupun setelah percobaan vaksinasi polio belum dilakukan, akan tetapi di Trenggalek, setelah wabah poliomielitis dilakukan vaksinasi massal dengan 3 kali dosis oral polio pada anak umur 3 bulan - 3 tahun, dengan cakupan 90% pada dosis pertama, 76% dosis kedua dan 54% dosis ketiga, ternyata sampai saat ini belum dilaporkan adanva kasus baru uoliomielitis.' Melihat basil percobaan vaksinasi polio di Lampung yang dilakukan pada bulan Oktober sampai dengan Desember, ternyata tanggap kebal anak setelah vaksinasi 2 kali dosis, hasilnya sama dengan setelah vaksinasi 3 kali dosis; dan penelitianpenelitian lain di beberapa tempat di Indonesia, juga melihat pengalaman dari vaksinasi massal di beberapa negara Asia, maka dapat disimpulkan bahwa immunisasi polio pada anak yang berumur kurang dari 2 tahun dapat diberikan dengan 2 kali dosis saja, dan sebaiknya dilakukan pada bulan September sampai dengan Maret atau pada musim hujan. Booster vaksinasi yang ke tiga dapat diberikan untuk meninggikan kadar

kekebalannya secara individual. Dari hasil penelitian status kekebalan anak sebelum dilakukan vaksinasi di Bandung dan Lampung, ternyata bahwa lebih dari 60% anak yang berumur 3 — 6 bulan, tidak mempunyai kekebalan samasekali terhadap ketiga tipe virus polio (triple negatif) (tabel 2). Ini berarti bahwa maternal antibodynya sudah hilang dan belum sempat kontak dengan virus polio alami. Hal ini sangat berbahaya bagi bayi yang akan berhubungan dengan lingkungannya. Oleh karena itu, immunisasi polio yang dimulai pada bayi usia 3 bulan sangat menguntungkan; vaksinasi diberikan pada saat yang tepat di saat bayi sudah tidak mempunyai maternal antibody, dan bahwa bayi mulai dari awal hidupnya untuk berhubungan dengan lingkungan telah dibekali dengan kekebalan aktif terhadap salah satu penyakit menular yang berbahaya. KESIMPULAN 1) Vaksinasi polio perlu pada anak berumur kurang dari 2 tahun untuk mencegah meluasnya wabah poliomielitis di Indonesia, baik di daerah perkgtaan ataupun di daerah pedesaan. 2) Program Immunisasi Polio dapat dilaksanakan dengan biaya yang lebih murah dan tenaga yang lebih sedikit, yaitu dengan memberikan vaksinasi 2 kali dosis saja. 3) Vaksinasi polio sebaiknya dilakukan pada bulan September sampai Maret. 4) Pemberian vaksinasi polio yang dimulai pada bayi usia tiga bulan, berdasarkan basil penelitian serologis, adalah tepat. KEPUSTAKAAN 1. Titik Indiyati Suwarso. The situation analysis of poliomyelitis

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

in Indonesia, 1971 – 1982. Directorate of Epidemiology and Immunization, Directorate General of Communicable Disease Control and Environmental Health. Ministry of Health, Republic of Indonesia, 1984. Laporan Pemantauan Immunisasi tahun 1986/1987. Direktorat Jenderal PPM & PLP. 1986/1987. Soeprapti Thaib dkk. Some observation on the dissemination and infection of enteroviruses, in particular poliomyelitis, in Bandung. Bull Bio Farma 1971; VIII : 2 5 - 4 3 . Soeprapti Thaib, Madhar E. A study of smallpox and poliomyelitis neutralizing antibody on umbilical cord blood and breast milk of corresponding mothers in Bandung. Bull Bio Farma 1974; Al : 11-8. Gendrowahyuhono dkk. Preliminary study of sero-immunity to polioviruses in an urban population in Indonesia. Bull Penelit Kes 1979; VII : 21–6. Gendrowahyuhono, Suharyono Wuryadi. A preliminary study of enterovirus infection among children in Purwakarta, West Java Indonesia. Bull Penelit Kes 1981; IX : 1 4 - 8 . Gendrowahyuhono dkk. Evaluasi Program Immunisasi Polio di Indonesia: efektivitas vaksinasi di Jambi. Kumpulan Laporan Akhir Penelitian Pusat Penelitian Bio Medis, 1982/1983. Gendrowahyuhono dkk. Tanggap kebal anak terhadap vaksinasi polio dengan 2 kali dosis dan 3 kali dosis. Medika 1987;4 : 369-74. Gendrowahyuhono dkk. Penelitian viro-serologis poliomyelitis di Kalimantan Selatan. Maj Kes Masy 1987; 36 : 3 3 - 7 . Suwaryo SI dkk. Trial of oral polio vaccination on children of several orphanages and nurse families in Bandung. Pediatr. Indones 1976; 16 : 2 5 3 - 6 8 . Gendrowahyuhono, Suharyono Wuryadi. Tanggap kebal anakanak terhadap 2 dosis vaksin polio di Jakarta. Bull Penelit Kes 1982;X : 3 1 – 4 . Tagaya MD. Poliomyelitis control in several Asian countries. Collaboration with Japanese Expert, 1971. Reporting Series. International Medical Faoundation of Japan. Hasil Trial Immunisasi Polio di Lima Kecamatan di Kotamadya Bandung (Survai sero-virologi) pada bayi sehat golongan umur 3–14 bulan pada tahun 1 9 7 8 – 1 97 9 . Kerjasama antara: Direktorat Jenderal P3M, Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat dan P.N. Bio Farma. Departemen Kesehatan R.I., September 1981.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 17

Kadar Zat Kebal Anti Campak setelah Imunisasi dengan Vaksin Campak AIK – C (Sel Fibroblast Embrio Ayam) Bambang Heriyanto, Djoko Yuwono Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

ABSTRAK Suatu ujicoba vaksin campak yang telah diketahui memiliki sufat imunogenik yang cukup tinggi telah dilakukan pada anak-anak antara umur 5—36 bulan di Kabupaten Lampung Tengah. Tujuan penelitian ini ialah untuk mengetahui reaksi kekebalan anak terhadap vaksin AIK-C (American Iran Kitasato-Chick Embryo Cell) dibandingkan dengan vaksin campak further live attenuated strain Schwarz yang dikemas oleh Perum Bio Farma, yang selama ini dipakai dalam program imunisasi campak di Indonsia. Sebanyak 601 anak sehat telah diikutsertakan dalam penelitian ini, masing-masing sebanyak 204 anak diimunisasi dengan vaksin AIK-C, 199 anak mendapat imunisasi dengan vaksin BioFarma dan sisanya 198 anak tidak mendapat vaksinasi tapi diberi suntikan vitamin, setelah penelitian selesai kepada mereka diberikan imunisasi dengan vaksin Bio Farma. Pemeriksaan zat kebal anticampak pada anak-anak dilakukan dengan memeriksa serum sebelum vaksinasi dan satu bulan setelah imunisasi. Pemeriksaan serologi dilakukan dengan Uji Hambatan Hemaglutinasi terhadap antigen measles (strain Edmonston). Hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa imunisasi dengan vaksin AIK-C dapat memberikan rasio serokonversi lebih rendah (63,6%) tapi memberikan titer zat kebal lebih tinggi (20,9) dibandingkan dengan vaksin BioFarma yang memberikan rasio serokonversi lebih tinggi (87,2%) dan titer zat kebal lebih rendah (19,7) pada kelompok umur 5—8 bulan. Rasio serokonversi optimal dicapai pada kelompok umur 9—14 bulan. yakni sebesar 93,7% dan 100% untuk vaksin AIK-C dan vaksin BioFarma. PENDAHULUAN Beberapa hambatan yang dihadapi dalam pelaksanaan imunisasi campak di Indonsia antara lain adalah adanya dugaan tentang rendahnya efektivitas imunisasi, juga pada daerah yang cakupan imunisasinya tinggi. Hal ini diduga disebabkan karena masih adanya daerah kantong (virgin area) yang sangat sulit dijangkau oleh program imunisasi campak.' Imunisasi campak mungkin perlu dilakukan pada anak yang berumur lebih muda, yaitu sebelum hilangnya kekebalan bawaan yang berasal dari ibu sehingga anak dapat terlindung dari infeksi virus campak secara alami karena angka kesakitan campak paling tinggi terdapat pada anak-anak berumur kurang dari 1 tahun. Namun pemberian imunisasi campak pada anak-anak berumur kurang dari 9 bulan mengalami beberapa hambatan antara lain belum matangnya sistem kekebalan tubuh anak; selain itu adanya

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

zat kebal bawaan campak dari ibu akan menghambat terbentuknya zat kebal anti-campak di dalam tubuh anak itu sendiri. Untuk mengatasi hambatan tersebut perlu dilakukan imunisaasi campak menggunakanstrain vaksin campak yang terbukti memiliki sifat imunogenik tinggi.2 3 4 Penelitian yang telah dilakukan oleh Sabin dkk. telah membuktikan adanya sifat imunogenik yang lebih baik dari suatu jenis vaksin campak strain Edmonston-Schwarz yang telah diadaptasi pada sel fibroblas embrio ayam (CEF). Tertarik akan keberhasilan tersebut, maka Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI telah melakukan suatu ujicoba suatu jenis vaksin campak yang telah diadaptasi pada sel fibroblas embrio ayam yaitu vaksin AIK-C (strain American Iran Kitasato-Chick Embryo Cell) yang diproduksi oleh Institut Kitasato, Tokyo, Jepang.5

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui reaksi kekebalan anak-anak setelah mendapatkan imunisasi campak dengan vaksin AIK-C, terutama kelompok umur anak kurang dari 9 bulan (5–8 bulan), dibandingkan dengan vaksin campak Bio Farma yang selama ini dipergunakan dalam program imunisasi campak di Indonesia. BAHAN DAN CARA KERJA Sejumlah 601 anak sehat yang belum pernah diimunisasi campak dikelompokkan menjadi kelompok umur 5–8 bulan, 9–14 bulan, 15–23 bulan dan 24–36 bulan. Mereka bertempat tinggal di desa Ganjar Agung, Banjarsari, Yosodadi dan Metro di Kabupaten Lampung Tengah. Umur dan riwayat vaksinasi diperoleh dari kartu KMS anak yang bersangkutan. Masingmasing sejumlah 204 anak mendapat imunisasi dengan vaksin AIK-C, 199 anak mendapat imunisasi dengan vaksin BioFarma dan 198 anak tidak diberi vaksinasi, melainkan suntikan vitamin dipakai sebagai pembanding; setelah penelitian selesai kelompok pembanding diimunisasi dengan vaksin BioFarma. Sebelum vaksinasi terlebih dahulu anak diambil darahnya lewat ujung jari untuk mengetahui kadar zat kebal anticampaknya. Darah diambil dengan cara menunukkan jarum pada ujung jari manis, sebanyak 2 lempeng kertas saring dipakai untuk menampung darah; satu lempeng kertas saring dapat memuat 0,1 ml darah. Satu bulan setelah imunisasi contoh darah ke dua diambil untuk mengetahui kadar zat kebal setelah imunisasi. Digunakan dua jenis vaksin campak yaitu vaksin AIK-C (American /ran Kitasato-Chick Embryo Cell, Edmon.ston strain) produksi Institut Kitasato, Jepang, yang diketahui memiliki titer virus sebesar 105 0/0,5 ml/dosis, dan vaksin further live attenuated Schwarz. strain, yang dikemas oleh Perum Bio Farma, Bandung, memiliki titer virus sebesar 1030/0,5 ml/dosis. Imunisasi dilakukan dengan cara suntikan sub kutan. Pemeriksaan zat kebal anticampak dalam darah dilakukan dengan Uji Hambatan Hemaglutinasi (metoda Rosen L.) dengan menggunakan antigen campak strain Edmonston, titer antigen sebesar 4 HA unit. Indikator yang dipakai darah merah kera lokal ((Maccaca sp.) yang telah diseleksi dan memiliki sensitivitas tertinggi terhadap antigen measles. Pemeriksaan ini idealnya memakai darah merah kera Rhesus.

Tabel 1. Jumlah anak dengan berbagai kelompok stratifikasi umur pada berbagai lokasi desa dalam penelitian imunisasi campak AIK-C dan Biofarma di kabupaten Lampung Tengah. Kelompok umur (bulan) Desa

Jenis vaksin 5-8

9-14

34 13

15-23

24-36

33 18

37 20

26 19

Bio Farma

54 14

AIK-C Kitasato

3

48 6 3

20 14

Bagiar sari

26 5 4

Banjar sari Metro

15 23

19 26

21 54

20 19

120

167

189

125

Ganjar Agung Banjarsari Yosodadi Metro

Jumlah

7 Plasebo (vitamin)

601

Tabel 2. Titer zat kebal anti campak pads anak-anak setelah imunisasi campak dengan vaksin campak AIK-C, Kitasato, Japan. Kelompok umur (bulan)

Titer tes HI 5-8

9-14 4 9

20

13 10 6

27

40

6

22

80

-

160

-

10 10

15-23 8 -

Jumlah

24-36 30 19

25

5 14

16

6

50

9

8

7

24

-

-

-

Jumlah Titer rata-rata

35 20,9

71 33,3

57 36,3

32 40,0

Rasio serokonv (96)

63 ,6

93,7

87,5

84,8

72

195

HASIL Sebanyak 601 anak sehat yang dikelompokkan menjadi kelompok umur 5–8 bulan, 9–14 bulan, 15–23 bulan dan 24–36 bulan telah diimunisasi dengan dua jenis vaksin campak; 204 anak memperoleh vaksin campak AIK-C tetapi hanya 195 anak yang dapat diperiksa; sebanyak 199 anak mendapat vaksin campak BioFarma dan hanya 190 anak yang dapat diperiksa; selebihnya 198 yang mendapatkan vitamin sebagai kelompok pembanding, hanya 192 anak yang dapat diperiksa ulang. Hasil pemeriksaan titer vaksin campak yang dipakai dalam penelitian ini menunjukkan titer rata-rata vaksin sebagai berikut : Vaksin AIK-C titer sebelum imunisasi sebesar 104 , 7 5/dosis/ 0,5 ml, setelah imunisasi menjadi sebesar 104,5/dosis/0,5 ml. Demikian pula vaksin BioFarma menunjukkan titer sebesar 103, 0/dosis/0,5 ml sebelum imunisasi dan menjadi 102,7 5/ dosis/0,5 ml setelah imunisasi. Hasil penghitungan rasio serokonversi menunjukkan bahwa pada kelompok umur 5–8 bulan persentasenya dapat men-

Tabel 3. Titer zat kebal anti campak pada anak-anak setelah imunisasi dengan vaksin campak Bio Farma. Kelompok umur (Milan)

Titer tes HI 5-8

9-14

10 10

6 13

15

20

22

26

20

6 -

Jumlah Titer rata-rata Rasio serokonv. (96)

80 160

15-23

Jumlah

24-36

-

3

9

21

13

28 82

5 5 -

36

14

61

-

5

10 -

47 19,7

51 24,9

57 32,6

35 38,1

190

87,2

100,0

100,0

91,7

-

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 19

capai 63,6% setelah vaksinasi dengan vaksin AIK-C, sedangkan vaksin BioFarma ternyata dapat memberikan rasio serokonversi sebesar 87,2%. Pada kelompok umur berikutnya 9-14 bulan, temyata rasio serokonversi setelah imunisasi campak dengan vaksin AIK-C dapat mencapai 93,7%, sedangkan kelompok yang diberi vaksin BioFarma dapat mencapai persentase optimal sebesar 100%. Hasil pemeriksaan titer zat kebal anticampak setelah imunisasi dengan kedua jenis vaksin tersebut dapat dikatakan cukup menarik, yaitu pada kelompok umur 5-8 bulan dan 9-14 bulan temyata titer zat kebal rata-rata dapat mencapai 20,9 dan 33,3 setelah imunisasi dengan vaksin AIK-C, sedangkan setelah imunisasi dengan vaksin BioFarma titer zat kebal ratarata hanya mencapai 19,7 dan 24,9 pada kelompok umur yang sama. Pada kelompok umur berikutnya ternyata titer zat kebal terus meningkat yaitu menjadi 36,3 dan 40,0 pada kelompok umur 15-23 dan 24-36 bulan setelah imunisasi dengan vaksin AIK-C, sedangkan setelah pemberian vaksin BioFarma titernya juga naik akan tetapi lebih rendah jika dibandingkan terhadap imunisasi dengan vaksin AIK-C, yaitu naik menjadi 32,6 dan 38,1 pada kelompok umur yang sama. Analisa statistik ternyata tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara masing-masing kelompok umur setelah pemberian imunisasi dengan kedua jenis vaksin campak tersebut (p > 0,05).

Dari penelitian ini juga dapat dikemukakan bahwa umur optimal pemberian imunisasi campak pada anak-anak di Lampung Tengah dicapai saat anak berumur antara 9-14 bulan. Yaitu dengan vaksin AIK-C dicapai rasio serokonversi sebesar 93,7% dan titer rata-rata zat kebal sebesar 33,3 sedangkan imunisasi dengan vaksin BioFarma dapat mencapai rasio serokonversi sebesar 100,0% dan titer rata-rata sebesar 24,9. Pada kelompok umur selanjutnya 15-23 bulan temyata titer rata-rata zat kebal yang disebabkan oleh kedua jenis vaksin terus meningkat (Gambar 1), akan tetapi rasio serokonversinya sudah mulai menurun. perkecualian ada pada kelompok umur 15-23 bulan yang divaksinasi dengan vaksin BioFarma karena ternyata pada umur tersebut masih dapat memberikan rasio serokonversi optimal sebesar 100,0%. Hal ini merupakan bukti bahwa vaksin BioFarma masih baik diberikan pada anak-anak dengan umur 15-23 bulan. Hal ini tampaknya sesuai dengan penelitian di negara maju, bahwa imunisasi campak diberikan dua kali dosis yaitu pada umur 8 buian dan 15 bulan.6 Gambaar 1. Kurva titer rata-rata zat kebal anti campak pada anak-anak setelah imunisasi dengan kedua jenis vaksin campak pada berbagai kelompok umur dan perbandingan persentase rasio serokon versinya.

PEMBAHASAN Penelitian ujicoba dua jenis vaksin campak yang telah ditingkatkan sifat imunogeniknya dengan adaptasi pada biakan sel diploid manusia dan sel fibroblas embrio ayam telah menunjukkan adanya sifat imunogenik jenis vaksin yang diadaptasi pada sel fibroblas yang lebih baik dib'andingkan dengan vaksin yang diadaptasi pada sel diploid manusia, terutama terhadap anakanak yang berumur antara 4-6 bulan, baik titer zat kebal yang dihasilkan ataupun rasic serokonversi yang dicapai setelah imunisasi. 2 Penelitian ujicoba vaksin AIK-C pada anak-anak di Kabupaten Lampung Tengah ini ternyata hasilnya tidak sebaik seperti apa yang pernah diperoleh dalam penelitian Dr. Sabin dkk. Penelitian ini memberikan indikasi bahwa penggunaan vaksin campak./iirther live attenuated strain Sch varz yang dikemas oleh Perum Bio Farma temyata masih cukup baik dipakai dalam program imunisasi campak pada anak-anak di Indonesia untuk memberikan imunisasi campak pada kelompok umur 5-8 bulan dalam penelitian ini ternyata dapat memberikan rasio serokonversi yang cukup tinggi setelah imunisasi dengan kedua jenis vaksin campak tersebut. Vaksin campak AIK-C dapat memberikan rasio serokonversi sebesar 63,6% saja, sedangkan dengan vaksin BioFarma malah dapat memberikan rasio serokonversi sebesar 87,2%, sehingga jelas terlihat bahwa tampaknya vaksin BioFarma masih merupakan pilihan untuk imunisasi dasar pada anak-anak Indonesia. Walaupun basil pemeriksaan titer zat kebal campak setelah imunisasi dengan kedua jenis vaksin tersebut menunjukkan bahwa titer zat kebal yang diperoleh setelah imunisasi dengan vaksin BioFarma ternyata lebih rendah (19,7 dengan uji hambatan hemaglutinasi), dengan imunisasi dengan vaksin AIK-C dapat menimbulkan zat kebal rata-rata sebesar 20,9 pada kelompok umur yang sama.

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Yang menarik perhatian dari basil penelitian ini ialah titer zat kebal yang dihasilkan oleh kedua jenis vaksin pada anak-anak relatif sangat rendah bila dibandingkan dengan basil penelitian Dr. Sabin yang menggunakan jenis vaksin campak strain

Edmonston-Schwarz CEF, (titer zat kebal yang dihasilkan sebesar 1341 dengan Uji Netralisasi pada kelompok umur 4—6 bulan).2 Rendahnya titer zat kebal yang dihasilkan ini mengundang kemungkinan bahwa tanggap kebal anak Indonesia pada umumnya begitu rendah, khususnya terhadap vaksin campak tersebut. Titer zat kebal yang rendah ini mungkin erat kaitannya dengan rendahnya efektivitas imunisasi campak, terutama di daerah yang telah memiliki cakupan imunisasi campak yang tinggi. RINGKASAN Upaya untuk meningkatkan efektivitas imunisasi campak dengan menggunakan jenis vaksin yang telah ditingkatkan sifat imunogeniknya telah dilakukan oleh para ahli di berbagai negara. Salah satu jenis vaksin campak yang saat ini telah dibuktikan memiliki daya imunogenik yang cukup tinggi ialah vaksin strain Edmonston-Schwarz yang telah diadaptasi pada sel fibroblast embrio ayam, yang diberikan dengan cara aerosol, metoda ini dikembangkan oleh Dr. Sabin. Tertarik akan keberhasilan itu, maka Puslit Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI telah melakukan suatu ujicoba vaksin campak AIK-C (American /run Kitasato-Chick Embryo Ce/I) produksi Institut Kitasato, Jepang, pada anak-anak di antara umur 5—36 bulan di kabupaten Lampung Tengah. Tujuan penelitian ini ialah untuk mengetahui reaksi kekebalan setelah imunisa'si dengan vaksin AIK-C dibandingkan dengan imunisasi campak yang selama ini dilakukan dalam program imunisasi campak yang memakai vaksin further live auenuated strain Schwarz, yang dikemas oleh Perum Bio Farma di Bandung. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada umur 5—8 bulan kedua jenis vaksin tersebut dapat memberikan rasio sero-

konversi yang cukup tinggi, yaitu masing-masing sebesar 63,6% dan 87,2% untuk vaksin AIK-C dan BioFarma dengan kadar anticampak masing-masing sebesar 20,9 dan 19,7 dengan Uji Hambatan Hemaglutinasi. Lebih lanjut dapat diketahui bahwa umur 9—14 bulan merupakan umur optimal anak untuk imunisasi campak dengan kedua jenis vaksin, oleh karena pada umur tersebut rasio serokonversi yang dihasilkan sebesar 93,7% dan 100% untuk jenis vaksin AIK-C dan BioFarma, sedangkan kadar zat anticampak yang dihasilkan rata-rata sebesar 33,3 dan 24,9 masing-masing untuk vaksin AIK-C dan BioFarma. KEPUSTAKAAN 1. Gunawan S. Masalah campak di Indonesia. Semiloka Campak dan Kaitannya dengan Kelangsungan Hidup Anak di Indonesia. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia dan Lembaga Penelitian Universitas Indonesia. Jakarta 1–2 Juli 1987. 2. Sabin AB. Successful Immunization of children with and without maternal antibody by aerosolized measles vaccines. I. Different result with undiluted Human Diploid Cell and Chick Embryo Fibroblast Vaccines. JAMA 1983; 249 : 2651–62. 3. Sabin AB, Albrecht P, Takeda AK, Ribiero EM, Veronesi R. High effectiveness of aerosolized Chick Embryo Fibroblast Measles Vaccine in seven months old and older infants. Infect. Dis. 1985; 152 : 6. 4. Drago Ikic. Assignment report of short term consultant of WHO. Jakarta 30 May - June 30, 1987. 5. Makino S. Development and characteristics of live AIK-C Measles Virus Vaccine; A Brief Report. Rev Infect Dis 1983; 5 : 3. 6. Krugman S. Present status of measles and rubella immunization in the United State; A medical progress report. J Pediatr 1977; 90 : 1.

UCAPAN TERIMAKASIH Penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Daryanto dan Dr. S. Sibuea, Dokter Kabupaten Lampung Tengah dan Dokter Puskesmas Metro, yang telah memberikan bantuan da/am pelaksanaan penelitian ii, sehingga penelitian inl dapat berja/an dengan baik.

The rain it raineth on the just And also on the unjust fella: but chiefly on the just, because The unjust steals the just’s umbrella. Charles Bowen

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 21

Penggunaan Beberapa Strain Mencit pada Pengembangan Antibodi Monoklonal terhadap Toksoid Difteri Rini Pangastuti*, Muijati Pri janiio*, Taroh Kinoshita** * Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan, Departemen Kesehatan R.I. Jakarta **Dept of Bacteriology, Osaka University Medical School at the Research Institute for Microbial Diseases, Japan

ABSTRAK Dalam kaitannya dengan pengembangan vaksin difteri, perlu dilakukan studi mengenai aktivitas biologis dari eksotoksin difteri dengan menggunakan antibodi monoklonal. Untuk mendapatkan basil optimal dari antibodi monoklonal tersebut telah dilakukan penelitian dengan mencit strain C57 BL/6Cr S1c, C3H/He S1c, A/J dan Ba1b/c sebagai hewan coba. Toksoid difteri diimunisasikan kepada mencit, kemudian dilakukan fusi dari sel-sel limfa terhadap sel mieloma (X63–Ag8.6.5.3) dengan bantuan PEG 4000. Sumur biakan sel hibrid diperiksa dengan ELISA. Sel hibrid yang monoklon diperoleh dengan cara kloning dan rekloning. Hasil penelitian menunjukkan bahwa mencit strain C57 B1/6Cr S1c dan C3 H/He S1c tidak responsif terhadap toksoid difteri. Dengan strain Balb/c dan A/J dapat diproduksi sel hibrid monoklon yang positifterhadap toksoid difteri. Strain A/J memberikan hasil lebih baik dibandingkan Balb/c. Yaitu 15,7% sel hibrid positif dibandingkan dengan 2,5% pada strain Ba1b/c. Produksi cairan ascites sedang dikerjakan untuk memperoleh antibodi yang monoklon. Selanjutnya dapat dibandingkan kualitas dan kuantitasnya.

PENDAHULUAN Difteri adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan, terutama pada balita. Eksotoksin yang dihasilkan oleh bakteri penyebabnya yaitu Corynebacterium diphtheriae, dapat membahayakan jiwa anak bahkan menyehabkan kematian.1 Angka kesakitan dan kematian pada anak karena difteri masih tinggi, sehingga penyakit tersebut sampai saat ini merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Intervensi pencegahannya adalah dengan imunisasi DPT pads bayi dan DT pada anak.2 Struktur toksin difteri telah diteliti.3 4 5 Dalam kaitannya dengan pengefnbangan vaksin difteri, perlu dilakukan studi mengenai aktivitas biologis dari eksotoksin difteri menggunakan antibodi yang bersifat homogen, yaitu antibodi monoklonal (MAbs). Dilaporkan bahwa limfa mencit strain Balb/c mampu membentuk sel limfosit B setelah diimunisasi dengan toksin difteri. Sel tersebut membawa sifat antibodi. 5 Sedangkan mencit dengan strain yang lain : C57 BL; C3 H dan A/J juga sensitif terhadap toksin.6

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Telah dilakukan penelitian untuk mengembangkan antibodi monoklonal, dengan menggunakan mencit strain C57 BL/6Cr S1c; C3 H/He S1c; A/J dan Balb/c sebagai hewan coba. Diharapkan akan diperoleh antibodi monoklonal yang optimal baik dalam kualitas maupun kuantitas. BAHAN DAN CARA KERJA Sebagai antigen digunakan toksoid difteri (buatan : The Research Foundation of Microbial Diseases-Kanonji-Jepang). Imunisasi dilakukan terhadap masing-masing mencit strain C57 BL/6Cr S1c; C3 H/He S1c; A/J dan Balb/c. Penyuntikan pertama secara intraperitoneal dengan dosis 40 µg/ml dengan tambahan Freund's complete ajuvant. Selang 3 minggu dilakukan penyuntikan yang kedua dengan cara yang sama, dosis 20 µg/ml dengan tambahan Freund's incomplete ajuvant. Seminggu kemudian diambil darah, seranya dipisahkan. Titer antibodi diperiksa dengan uji ELISA Selanjutnya suntikan ke tiga hanya dilakukan terhadap mencit strain A/J dan Balb/c, dengan cara

intravena, dosis 20 µg/ml dalam pelarut salin. Sel mieloma dari mencitBal/c (X63—Ag 8.6.5.3), dibiakkan dalam media selama lebih kurang 2 minggu. Secara aseptis dilakukan fusi set mieloma terhadap sel limfa dengan polietilenglikol 4000 sebagai inducer. Sel hibrid dibiakkan dalam culture plate (ep), disimpan di dalam inkubator CO2 5%, selama lebih kurang 2 minggu. Supernatan dari biakan set hibrid diperiksa dengan uji ELISA. Untuk mendapatkan set hibrid positifyang monoklon, dilakukan seleksi terhadap sumur biakan set hibrid positif yang titer antibodinya relatif tinggi. Kemudian dilakukan kloning dan rekloning. Sel hibrid monoklon yang positif terhadap ELISA dan juga baik pertumbuhannya, kemudian dibiakkan dan dipelihara. Dulbecco' Modified Eagle Media (DMEM) dengan komponen tambahannya digunakan sebagai media pembiakan set mieloma, set hibrid, termasuk juga tahap fusi, kloning dan rekloning. 5 7 Fusi dilakukan 3 kali, setiap kali sebanyak 5 cp. HASIL DAN PEMBAHASAN Pemeriksaan titer antibodi poliklonal dengan uji ELISA, memberikan hasil positif untuk strain Balb/c dan (Tabel 1). Dari fusi yang mempergunakan 1440 sumur biakan untuk masing-masing strain Balb/c dan NJ, diperoleh pertumbuhan 948 set hibrid dengan strain Balb/c (65,8%) dan 726 sel hibrid dengan strain A/J (50,4%). Pemeriksaan supernatan dari biakan sel hibrid dengan uji ELISA memberikan hasil positif sebanyak 24 (2,5%) dengan strain Balb/c dan 114 (19,8%) dengan strain A/J (Tabel 2). Perbandingan antara jumlah sumur biakan sel hibrid dengan sumur positif antara kedua strain tersebut, ditunjukkan pada Gambar 1. Tabel 1. Titer Poliklonal terhadap Toksoid Difteri pada Mencit strain C57 BL/6Cr Slc; C3 H/He S1c; Balb/c; A/J dengan uji ELISA C57 BL/ 6Cr Slc

C3 H/ He Slc

Balb/c

1/8100 1/24300

1,308 0,704

1,370 0,677

>2 >2

>2 >2

1/72900

0,320 0,263

0,408 0,267

1,474 0,845

1,581 0,806

Strain Pengenceran

1/218700

A/J

Gambar I. Perbandingan antara Jumlah Sumur Biakan Sel Hibrid dengan Sumur yang Positif pada strain Balb/c dan A/J

keturunan dari kedua strain tersebut berbeda dengan strain Balb/c dan A/J, sehingga tidak dapat tercapai transmisi toksoid difteri yang optimal dalam sistim imunitasnya.4 Sedangkan Yoshimura pada penelitiannya juga menggunakan mencit strain Balb/c pada produksi MAbs terhadap toksin difteri. Tetapi tidak disebutkan prosentase MAbs yang dihasilkan.8 Pemeriksaan titer poliklonal memberikan basil yang relatif tidak berbeda antara stain A/J memberikan respon relatif Iebih tinggi terhadap toksoid difteri dibandingkan strain Balb/c, dengan pertimbangan bahwa strain AA mempunyai cukup sel T, sedangkan strain Balb/c tidak. Namun demikian harapan tersebut masih dapat dibuktikan dengan basil biakan sel hibrid positifyang lebih banyak pada strain A/J dibandingkan strain Balb/c (Tutorial oleh Dr. Yoshitane Dohi). Di sisi lain karena strain A/J kekurangan faktor komplemen C5 dibandingkan strain Balb/c, strain A/J lehih rentan terhadap suatu infeksi penyakit, sehingga dalam pemeliharaan dan pembiakannya strain A/J memerlukan perlakuan yang lehih seksama dibandingkan strain Balb/c.4 Karena keterbatasan dana, waktu maupun tenaga, maka hanya 5 biakan sel hibrid positip dari masing-masing strain yang diteruskan dengan perlakuan kloning dan rekloning. Dan kloning dan rekloning dihasilkan sel hibrid monoklon yang relatif terjaga sifat antibodinya. KESIMPULAN DAN SARAN

Tabel 2. Sumur Biakan Sel Hibrid yang Positip dengan Pemeriksaan ELISA pada Mencit s t r a i n Balb/c; A/J Jlh Strain Sumur Biakan (3 x Fusi) Balb/c A/J

1440 1440

Jlh Sumur Biakan Sel Hibrid (3 x Fusi) 948 726

Sumur Biakan Sel Hibrid yang positip Fusi I Fusi 2 Fusi 3 Total 14 34

2 52

8 28

%

24 2,5 114 15,7

Dari 4 macam strain mencit yang digunakan, strain C57 Bl/6Cr Slc dan C3 H/He Slc relatif kurang sensitif terhadap toksoid difteri. Hal ini diduga karena pengaruh faktor pembawa

Mencit strain C57 B1/6Cr S1c, C3H/H Slc tidak responsif terhadap toksoid difteri. Dengan mencit strain Balb/c dan A/J dapat diproduksi sel hibrid monoklon yang positif terhadap toksoid difteri. Strain A/J memberikan basil Iebih baik dibandingkan Balb/c; namun demikian masih perlu dilanjutkan untuk menumbuhkan sel hibrid monoklon tersebut dengan cara menyuntikkannya pada mencit sehingga diperoleh antibodi monoklonal. Selanjutnya dapat diuji untuk dibandingkan hasilnya baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Selain itu masih diperlukan penelitian yang Iebih banyak, untuk menunjang basil penelitian ini, agar dapat digunakan dalam produksi monoklonal antibodi yang optimal.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 23

UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada : 1. Japan International Cooperation Agency (JICA), yang telah memberikan fasilitas sehingga penelitian ini dapat kami lakukan. 2. Prof. Dr. Kozo Inoue, yang telah membimbing dalam teknik hibridoma. 3. Semua pihak, yang telah membantu hingga selesainya penelitian ini.

3. 4. 5. 6.

1. 2.

KEPUSTAKAAN Festing MFW, Inbred strains in biomedical research. London : Macmillan Press Ltd. 1979; hal. 154-60 Michael FW. Inbred strains in biomedical research. London : Macmillan Press Ltd. 1979; hal. 137-266.

Penyakit Rabies Penyakit Kaki Gajah Pilek yang menahun Lemah Syaraf Polio/Lumpuh bagi Anak-anak Amandel/Polip Tidak punya keturunan Bintik Bintik Hitam dimuka Titanus/Gigi terkunci Beri-beri basah dan beri-beri kering Hidung selalu keluar darah mimisan Takut mandi, kalau mandi menggigil Penyakit sproke (Pan Sul) Saluran kencing tumbuh daging Ruas-ruas sakit semua (radang sendi-sendi) Buyutan kaki tangan bergetar (Buyutan)

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

7. 8.

Collier RJ. Diphtheria toxin : Mode of action and structure. Bacteriol Rev. 1975; 39 : 54-85. Mier H, Fuller JR. Responses to drugs. Dalam : Biology of the Laboratory Mouse. New York : Dover Publ. Inc. 1978; p. 447-55. Payne WJ. Clinical laboratory applications of monoclonal antibodies. Clin. Microbiol. Rev. 1988; 1 (3) : 313-29 Lennette EH, Balows A. Manual of Clinical Microbiology. 3 rd ed. Washington DC : American Society for Microbiology, 1980. hal. 131-8 Schreier M, Kohler G. Hybridoma techniques. Cold Spring Harbor Laboratory. Yoshimura T, Uchida T. Monoclonal antibodies against diphteria toxin : Their use in analysis of the function and structure of the toxin and their application to cell biology (Monoclonal antibodies against Bacteria III). London : Academic Press. Ltd. 1986; hal.229-47.

Katarak Mata Sipilis/Raja Singa Keputihan Gatal-gatal/Exim Usus Buntu/Appendik Hernia/Turun berok Ambayen Mani Encer Lemah Sayhwad Mata Rabun Ayan/Ephilepsy Lambat datang bulan Sakit Ulu Hati Sakit Maag/Lambung Telinga Bisuler/Keluar Nanah Varises/Urat kaki menonjol Kanker Ganas/Jinak Tumor Ganas/ Kanker Payu Dara Kanker Rahim/Kandungan Asma/Sesak Napas Jantung/Jantung Bocor Liver/Sakit Kuning Kencing. Manis/Diabetes Rematik Syaraf/Tulang Lumpuh Darah Tinggi/Rendah Radang Otak Leukimia Tumor Mata Ginjal Tidak berfungsi Kencing Batu

Kekebalan terhadap Rotavirus pada Bayi di Kabupaten Kutai, Kalimantan Timur Djoko Yuwono, Bambang Heriyanto, Eko Rahardjo Pusat Penelitian Penyakit Menular Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I.,Jakarta

PENDAHULUAN Telah diketahui bahwa rotavirus adalah penyebab penyakit gastroenteritis akut pada anak berumur kurang dari 3 tahun. Kurang lebih 40% — 60% anak-anak di negara maju dan 20% — 40% anak-anak di negara berkembang terkena infeksi rotavirus. Data tersebut sebagian besar merupakan hasil penelitian yang dilakukan di rumah sakit dari penderita gastroenteritis akut1-3. Penelitian mengenai prevalensi rotavirus di masyarakat masih jarang dilakukan, sehingga gambaran yang sesungguhnya mengenai besarnya masalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi rotavirus di masyarakat belum dapat diperoleh secara nyata. Penelitian status kekebalan terhadap rotavirus di negara maju seperti di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 56% anak-anak sehat umur 6—12 bulan di Washington DC. telah memiliki kekebalan terhadap rotavirusl . Demikian pula penelitian di Melbourne, Australia menunjukkan bahwa kurang lebih 25% anak umur 0—12 bulan telah memiliki kekebalan terhadap rotavirus3. Penelitian mengenai rotavirus di Indonesia telah banyak dilakukan, akan tetapi pada umumnya penelitian tersebut merupakan penelitian klinik2'4. Penelitian mengenai rotavirus yang dilakukan di masyarakat yang dilakukan di daerah perkotaan di Jakarta tahun 1981, menunjukkan bahwa 16,2% anak-anak terkena infeksi rotavirus; penelitian tersebut berdasarkan deteksi rotavirus di dalam tinja anak-anaks . Penelitian-penelitian lain yang telah dilakukan menunjukkan bahwa sekitar 30% — 40% anak-anak umur 0—3 tahun penderita gastroenteritis akut terjadi terkena infeksi rotavirus 2,4. Tertarik pada hasil prevalensi rotavirus pada penderita gastroenteritis akut dan prevalensi rotavirus pada masy`arakat, maka dilakukan suatu survei serologis pada anak umur 3—12 bulan di suatu daerah kumuh di perkampungan sungai Mahakam di Kabupaten Kutai Propinsi Kalimantan Timur. Tujuan penelitian inhialah memperoleh data dasar mengenai rotavirus yang diharapkan dapat dipakai sebagai pedoman dalam rangka penanggulangan penyakit diare khususnya yang disebabkan oleh rotavirus.

BAHAN DAN CARA KERJA Penelitian ini sebenarnya dilakukan untuk menentukan status kekebalan terhadap campak di daerah terisolasi. Setelah melihat sanitasi lingkungan dan sumber air yang dipakai untuk kepentingan sehari-hari lokasi penelitian, maka kami tertarik untuk memeriksa status kekebalan anak umur 3—12 bulan terhadap rotavirus. Penelitian dilakukan terhadap anak sehat umur 3—12 bulan yang tinggal di kota Tenggarong, kabupaten Kutai, Kalimantan Timur. Pengumpulan sampel dilakukan dengan cara mengumpulkan total populasi anak-anak umur 3—12 bulan. Koleksi darah dilakukan dari ujung jari dengan mikro kapiler. Serum darah dipisahkan dengan sentrifugasi hematokrit. Serum ditampung di dalam vial steril dan disimpan dalam lemari es sampai diperiksa. Pemeriksaan zat anti rotavirus dilakukan dengan teknik Hambatan Hemaglutinasi, modifikasi metoda Y. Eiguchi dkk 6 . Antigen yang dipakai adalah human rotavirus yang diisolasi dari Jawa Barat (1989). Pemeriksaan dilakukan dengan cara mikrotitrasi dalam microplate. HASIL Telah terkumpul sebanyak 150 .sampel darah; masingmasing 30 sampel untuk setiap kelompok umur yaitu kelompok umur 3—4 bulan; 5—6 bulan; 7—8 bulan; 9—10 bulan dan 11—12 bulan. Dari 150 sampel tersebut ternyata hanya 90 sampel yang dapat diperiksa terhadap antigen rotavirus. Pada Tabel 1 dapat diketahui besarnya. persentase seropositif rotavirus pada berbagai kelompok umur anak. Persentase seropositif tertinggi pada kelompok umur 3—4 bulan, yaitu sebesar 82,5%, sedangkan persentase seropositif terendah terlihat pada kelompok umur 9—10 bulan, sebesar 54,5%. Demikian pula dengan titer anti-rotavirus rata-rata (Geometric Mean Titer), puncaknya dicapai pada kelompok umur 3—4 bulan sebesar 18,0; sedangkan titer rata-rata terendah terlihat

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 25

padas kelompok umur 7—8 bulan, yaitu sebesar 13,8. Titer anti-rotavirus tersebut akan terus meningkat sesuai dengan bertambahnya umur anak sampai umur 12 bulan, yaitu menjadi sebesar 18,0. Diperkirakan titer tersebut terus meningkat sampai anak berumur 3 tahun.

Gambar-1. Hubungan antara persentase seropositif rotavirus dan titer rata-rata geometrik anti rotavirus pada kelompok umur anak 3 — 12 bulan di Kabupaten Kutai, Kalimantan Timur.

Tabel 1. Persentase prevalensi rotavirus pads anak umur 3—12 bulan di daerah kumuh di Tenggarong, Kabupaten Kutai, propinsi Kalimantan Timur. Kelompok Umur

Seropositif (%)/n

Titer antirotavirus rata-rata (GMT)

3 — 4 bl. 5 — 6 bl. 7 — 8 bl. 9 — l0 bl. 11—12 bl.

82,5 / 20 78,3 / 23 61,1/18 54,5 / 11 66,7 / 18

18,0 17,7 13,8 17,2 18,0

3—12 bl.

68,6/90

16,9

Tabel 2 mencoba memberikan gambaran secara garis besar mengenai hubungan faktor sosial budaya keluarga anak terhadap terbentuknya kekebalan terhadap rotavirus secara alami. Sangat disayangkan, faktor kesehatan lingkungan yang diduga sangat menentukan tidak dapat disajikan oleh karena sampel yang diteliti ditujukan untuk penyakit campak. Tabel 2. Hubungan antara faktor sosial budaya keluarga terhadap pembentukan antibodi rotavirus pads anak-anak secara alami. Faktor

Seropotif

Seronegatif

Pemberian ASI Tidak diberi ASI

43 2

23 2

Status Gizi: Baik Kurang

45 0

25 0

Janis kelamin:

21 24

13 12

19 14 12

19 3 3

10 35

4 21

Laki-laki Perempuan

Pendidikan orang tua : SD SLP SLA Pekerjaan orang tua : Pegawai Negeri Swasta, tani, nelayan

Dalam Gambar 1 dapat dilihat dengan jelas hubungan antara persentase seropositif rotavirus pada berbagai kelompok umur anak dengan titer rata-rata geometrik anti-rotavirus. Persentase seropositif rotavirus yang cukup tinggi, yaitu ratarata sebesar 68,6%, kiranya cukup memberikan petunjuk bahwa daerah tersebut adalah daerah endemik rotavirus. Demikian pula titer rata-rata sebesar 13,8 — 18,0 merupakan titer yang cukup tinggi. PEMBAHASAN Sejak pertama kali,ditemukan oleh Bishop et al pada tahun 1974 di Melbourne, sampai saat ini rotavirus merupakan pe-

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

nyebab gastroenteritis akut baik di negara-negara maju atau pun di negara-negara berkembang. Berdasarkan hasil-hasil penelitian yang telah dilakukan selama ini tampaknya rotavirus masih akan merupakan masalah kesehatan masyarakat pada masa mendatang baik bagi negara maju ataupun negara berkembang. Tertarik pada masalah tersebut maka kami memeriksa spesimen hasil suatu survai serologik dari anakanak umur 3—12 bulan di suatu kabupaten yang dilintasi oleh sebuah sungai besar yang merupakan pusat lalu lintas dan bahkan sumber penghidupan bagi sebagian besar penduduk di tepian sungai tersebut. Daerah itu adalah Kabupaten Kutai dengan ibukota kabupatennya Tenggarong dan sungai itu adalah sungai Mahakam. Dari Tabel 1 dapat diketahui bahwa daerah tersebut merupakan daerah endemik rotavirus, atau mungkin dapat dikatakan sebagai daerah yang hiperendemik. Hal itu baru dapat dipastikan apabila penelitian lain yang serupa telah dilakukan di daerah lain di Indonesia. Persentase seropositif rotavirus yang terendah sebesar 54,5% pada kelompok umur 9—10 bulan dapat dikatakan sudah cukup tinggi. Hal ini terlihat dari besarnya persentase seropositif pada kelompok urnur 11—12 bulan yaitu sebesar 66,7%. Sehingga diperkirakan besarnya infeksi tiap bulannya sebesar 12,2%. Angka tersebut jika dibaandingkan dengan penelitian Sutoto dkk. tahun 1981 di Jakarta yang mendapatkan angka sebesar 16,2% (tiap tahun?), maka angka tersebut sudah cukup tinggi. Sangat disayangkan bahwa data mengenai penyakit diare akut pada anak-anak di Kabupaten Kutai tidak dapat diperoleh, sehingga tidak ada gambaran mengenai besarnya kasus diare akut pada anak-anak di rumah sakit. Pada Tabel 2 ingin diketahui apakah terdapat hubungan bermakna antara faktor sosial budaya terhadap pembentukan kekebalan rotavirus pada anak secara alami. Misalnya tentang anak-anak yang mendapat ASI dan tentang status gizi anak (ditentukan berdasarkan berat dan tinggi badan); tampaknya tidak terdapat beda nyata terhadap hasil yang diperoleh. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kesehatan lingkungan, misalnya pemakaian sumber air, pembuangan limbah,

jamban dan lain-lain tidak dapat kami peroleh data-datanya.

2.

KESIMPULAN Dengan keterbatasan yang ada, secara garis besar dapat disimpulkan bahwa daerah perkampungan air di tepi sungai Mahakam di Kabupaten Kutai merupakan daerah yang endemik rotavirus dengan persentase seropositif rotavirus tertinggi sebesar 82,5% pada umur 3—4 bulan dan persentase seropositif terendah sebesar 54,5% pada kelompok umur 9-10 bulan. Penelitian serupa untuk menentukan tingkatan endemisitas berbagai daerah masih perlu dilakukan untuk mencari data dasar tentang rotavirus dalam kaitannya clengan pencegahan penyakit diare akut pada anak-anak di Indonsia.

3.

KEPUSTAKAAN 1. Kapikian AS et al. Prevalence of antibody to Norwalk by newly developed immuno adherence hemagglutination assay. J Med Virol 1978; 2 : 2 9 1 - 9 4 .

4. 5. 6.

Suharyono, Koffman I. Penelitian Penyebab Diare Akut di Klink 1 9 7 4 - 1 9 8 2 . Pertemuan Ilmiah Penelitian Penyakit Menular Diare di Indonesia. Badan Litbang Kesehatan Nasional, Jakarta 1983. Gust ID, Birch Cl. The Epidemiology of Human Rotavirus, Asean J. Clin. Sci. Monograhp II. Singapore : Melirwin Enterprises. Sunarto Y. et al. Acute Diarrhoea and Rotavirus Infection in Newborn Babies, Babies and Children in Yogyakarta, June 1 9 7 8 - 1 9 7 9 . Clin. Microbiol. 1 9 8 1 ; 1 4 : 1 2 3 - 9 . Sutoto at al. Morbidity and Mortality Study on Diarrheel Diseases in North Jakarta an Urban Areas, 1981. Disajikan pada Kongres Asosiasi Gastroenterologi Indonesia, Jakarta 1981. Eiguchi Y. at al. Hemagglutination and Hemagglutination Inhibition Test with Porcine Rotavirus. Kitasato Arch. of Exp. Med. 1987; 60 (4) : 1 6 7 - 7 2 .

UCAPAN TERIMA KASIH Penulis mengucapkan terima kasih kepada Kepala Dinas PPM Kabupaten Kutai yang telah memberikan lain sehingga penelitian ini dapat berhasil dengan balk. Kepada Dokter Puskesmas Kecamatan Tenggarong yang telah turut bekerja keras dalam pelaksanaan penelitian int penulis juga mengucapkan banyak terima kasih.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 27

Reaksi Samping yang Dapat Terjadi pada Program Imunisasi Dyah Widyanirtgroem Isbagio, Muijati Prijanto Pusat Penelitian Penyakit Menular Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Secara umum ada tiga strategi utama untuk pencegahan dan kontrol penyakit menular; pertama kontrol dan eliminasi sumber infeksi, Ierutama penderita dan carriernya; ke dua, dengan cara memotong transmisi dari agen yang infeksius; dan yang ke tiga, meningkatkan resistensi individu terhadap penyakit-penyakit menular. Peranan imunisasi dalam kontrol penyakit menular termasuk dalam kategori yang ke tigat . Beberapa penyakit menular dapat dicegah secara efektif dengan pemberian imunisasi aktif. Cruickshank (1961) mengklasifrkasikan penyakit infeksi dalam tiga kategori, berdasarkan peranan imunisasi dalam pengendalian penyakit tersebut, yaitu : 1) Penyakit infeksi yang pencegahannya tidak ada cara lain yang memuaskan selain dari pemberian imunisasi; termasuk dalam kategori ini adalah penyakit difteri, tetanus, pertusis, small pox, poliomielitis, influensa, sylvatic yellow fever. 2) Penyakit infeksi di mana pencegahan melalui imunisasi akan bermanfaat bila dilakukan bersama tindakan lain; misalnya pada tuberkulosis, tifoid, kolera, tifus, rabies, urban yellow fever. 3) Penyakit infeksi dengan pemberian imunisasi yang diberikan secara terbatas pada daerah atau kelompok pekerja tertentu, misalnya plaque, bruselosis, leptospirosis, berbagai bentuk ensefalitis2. Orang dikatakan imun terhadap agen yang infeksius bila orang tersebut betul-betul tahan terhadap infeksinya; misalnya dapat mencegah kolonisasi, multiplikasi masif dan/atau menetralisir toksinnya. Imunitas ini dapat diinduksi oleh infeksi alam atau vaksinasi. Fungsi vaksinasi adalah untuk menimbulkan imunitas protektif tanpa menyebabkan penyakit atau reaksi serius. Dibandingkan dengan imunitas yang diinduksi oleh infeksi alam, imunitas protektif yang diinduksi oleh vaksin sangat berbeda (Tabel 1). Pemberian vaksin dimaksudkan untuk menimbulkan respon aktif pada hospes, seperti halnya pada infeksi alamiah dengan bahan menular sehingga hospes men-

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

jadi kebal. Imunisasi bukanlah suatu hal yang dapat secara dramatis menyembuhkan penyakit yang berakibat fatal. Imunisasi diberikan pada orang yang sehat. Bila komunitas yang peka secara proporsional cukup terlindung, penyakitnya akan hilang dan beberapa tahun kemudian tak didapatkan lagi adanya morbiditas dan mortalitas3 . Tabel 1. Variabel yang mempengaruhi imunitas protektif karena induksi vaksin dan infeksi alam. Variabel

Induksi vaksin

Infeksi alam

Cara masuknya agen

parenteral

parenteral, oral

Antigen

organisme : dimatikan diinaktivasi diatenuasikan

organisme : virulen

toksoid

toksin

Jadwal

sekali atau beberapa kali suntikan

infeksi biasanya sekali

Dosis

tinggi pada vaksin inaktif rendah pada vaksin hidup

rendah

Penyajian antigen

diadsorb atau tidak

Tipe imunitas

Humoral: lokal, sistemik Seluler

plain Humoral: lokal, sistemik Seluler

Keterangan: Dari : RIVM, vaccine control course, course book.

VAKSIN DAN KONTROL KUALITAS PRODUK BIOLOGIS Vaksin adalah produk biologis yang termasuk dalam immunological substances, seperti halnya sera, reagen diagnostik, produk darah2. Vaksin berkualitas baik yang diberikan secara

tepat dan baik akan memberikan perlindungan bagi sipenerima terhadap penyakit yang secara alamiah disebabkan oleh organisme patogen. Dilihat dari segi asal jasad reniknya, maka vaksin-vaksin yang digunakan untuk pencegahan penyakit sampai sekarang adalah: 1) Vaksin baktari yang dapat berupa : a) Seluruh sel kuman atau partikel kuman; umpamanya: vaksin bakteri inaktif (mati) : vaksin tifus, vaksin kolera dan lain-lain; atau vaksin hidup : vaksin BCG, vaksin pes dan lain-lain. b) Non partikel dan larut (soluble) umpanya : yang berasal dari eksotoksin kuman : toksoid tetanus, toksoid difteri; dan yang berasal dari endotoksin kuman : vaksin meningokokus (larutan fraksi antigen polisakarida). 2) Vaksin virus yang dapat berupa : a) Vaksin inaktif (mati) umpamanya : vaksin rabies, vaksin polio Salk, vaksin influensa. b) Vaksin hidup umpamanya : vaksin cacar, vaksin polio Sabin, vaksin measles. Dilihat dari segi pembuatannya, dikenal dua macam vaksin yaitu: 1) Vaksin hidup, yang dibuat dengan cara pasase atau atenuasi berulang dari jasad renik asal. 2) Vaksin mati, yang dibuat dengan cara inaktivasi jasad renik asalnya4. Setiap batch vaksin yang diproduksi telah diuji di laboratorium kontrol sesuai dengan peraturan yang berlaku. Uji tersebut terutama meliputi kontrol keamanan (safety), keampuhan (potency), babas cemar (sterility) dan macam organisme yang digunakan dalam vaksin (identity)3. Masalah penting dalam suksesnya strategi PPI ialah bahwa semua anak menerima vaksin yang adekuat kualitasnya. Dalam hal ini, dasar terpenting adalah kontrol kualitas dari produk biologis2. Ada dua alasan utama pentingnya kontrol kualitas produk. biologis. Pertama, produk harus cukup aman digunakan untuk imunisasi pada sejumlah besar orang-orang yang sehat. Kedua, produk harus mempunyai potensi yang cukup dalam memberikan imunitas untuk men.cegah penyakit yang bersangkutan2. Vaksin yang berpotensi rendah atau tak berpotensi dan vaksin yang dapat menimbulkan komplikasi atau kecelakaan akan meningkatkan penolakan dari populasi penerima vaksinasi, hilangnya kepercayaan atas vaksin dan akhirnya praktis akan sangat merugikan program. Oleh karena itu jelas bahwa vaksin harus dikontrol potensinya, dan juga toksisitasnya. Kontrol keamanan harus dilakukan secara preklinis pada hewan laboratorium dan secara klinis pada orang yang diimunisasi3 . Produk biologis tak dapat diuji secara kimia atau fisik, tetapi harus secara biologis dengan menggunakan hewan percobaan, biakan sel/jaringan, komponen darah atau mikroorganisme yang variasinya amat besar bila dibandingkan dengan dua uji terdahulu. Walaupun kontrol kualitas dari produk biologis dilakukan pada setiap tahap produk sesuai dengan persyaratan WHO, masih banyak masalah yang harus diselesaikan. Hal yang sangat penting adalah sulitnya meramalkan efek samping yang dapat timbul pada manusia setelah pemberian vaksinasi2. Uji toksisitas pada hewan percobaan tidak selalu memuas-

kan dalam meramal besarnya reaksi samping pada manuals, tetapi uji toksisitas tersebut harus dilakukan pads setiap tahap produksi vaksin. Dikenal dua macam uji toksisitas yaitu secara kuantitatif (specific toxicity test)dan kualitatif (abnormal toxicity test atau inocuity t e s t? . FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH DALAM REAKSI SAMPING VAKSINASI Kadang-kadang vaksinasi diikuti dengan reaksi samping, walaupun secara klinis vaksin telah umum digunakans. Di negara sedang berkembang sangat sedikit didengar adanya akibat yang membahayakan setelah imunisasi selain abses piogenik dan kekhawatiran adanya transmisi hepatitis, yang dihubungkan dengan sterilitas dan penggunaan kembali jarum suntik atau siring yang talc sepantasnya2,6. Dalam membicarakan resiko imunisasi, kemungkinan penyebab lain harus dipertimbangkan; resiko tersebut seharusnya dapat dihindarkan, dan harus dipertimbangkan secara terpisah dari reaksi samping (lihat tabel 2)2 . Faktor-faktor penting yang dapat mempengaruhi reaksi samping6 : 1) Vaksin. Tipe dari strain organisme, jumlah organisme (titer antigen), media yang digunakan untuk pertumbuhan organisme, proses inaktivasi atau atenuasi, macam ajuvan, stabilisator/ preservasi yang digunakan. 2) Penerima vaksin. Usia, jenis kelamin, dosis vaksin sebelumnya, riwayat sakit dengan agen yang bersangkutan, antibodi pasif yang didapat (seroglobulin imun, antibodi maternal), penyakit koinsiden, defisiensi imun. 3) Cara pemberian. Penggunaan jet-gun, jarum dan suntikan, tempat suntikan dan jaringan yang disutitik (intradermal, subkutan, intramuskular). REAKSI SAMPING AKIBAT VAKSINASI2-7. Efek samping yang disebabkan oleh vaksin hidup seperti vaksin BCG, measles dan polio, terutama disebabkan oleh proses multiplikasi dari agen yang berperan menstimulir hospes yang peka. Tingkat infeksinya biasanya rendah. Biasanya memerlukan waktu inkubasi beberapa hari sampai 3 minggu sebelum agennya memperbanyak diri dan menimbulkan demam atau reaksi lainnya. Oleh karena vaksin hidup measles berasal dad strain virus measles yang dilemahkan, maka tidak mengherankan apabila beberapa anak menderita demam dan rash antara 6—15 had setelah vaksinasi. Tingkat komplikasinya tergantung dari umur. Demam maupun rash terjadi pada anak yang peka yang divaksinasi sebelum usia 2 tahun; tetapi tingkat gejala ini secara bermakna masih lebih rendah bila dibandingkan dengan akibat infeksi alam. Hal yang sama ialah ditemukannya komplikasi yang serius seperti ensefalitis, terjadi 1000 kali lebih sering akibat infeksi alam. Adanya risiko tinggi pada usia muda, menunjukkan bahwa semua anak hams segera divaksinasi setelah antibodi maternal lenyap. Jarang sekali timbul reaksi hipersensitivitas immediate. Faktor predisposisi dari reaksi ini belum diketemukan. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) sangat jarang,

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 29

Tabel 2. Kecelakan vaksinasi. Macam vaksin

Tahun Tempat

Pasien (mati)

Smallpox

1916 1932

USA Swedia

63 basil tetanus Beberapa stafilokokus ratus

Polio inaktif

1935

USA

1935 1955

USA USA

Rabies

1960

Brazil

(1 8 ) inaktivasi purna.

BCG

1930

Jarman

(72) kontaminasi dengan organisme virulen

Tifoid

1916

Colombia

94 ( 4) kontaminasi stafilokokus

Tuberkulin

1946

Swedia

11 ( 1) setelah dibuka kontaminasi stafilokokus.

Serum measles 1945

Swedia

Vaksin difteri (Tox—AT, mixture )

1919 1924 1924

USA USA Australia

1928

Australia

1926 1933 1948

USSR Italia Jepang

1948

Jepang

1971

Meksiko

Toksoid difteri

Toksoid tetanus

Tbc setelah pe- 1946 nyuntikan kombinasi vaksin tifoid & paratifoid Pertusis 1984

Catatan

13

(5) inaktivasi tak sempurna. 3 — ,, — 94 — — 166 infeksi sekundēr tak

sem-

( 2) kontaminasi stafilokokus waktu penyimpanan 40 44 34

( 5) ekses toksin disosiasi ( 7) tak ditambahkan antitoksin 16 (12) stafilokokus (tak ada pengawet)

14 (12) toksin (>30) toksin 606 (68) detoksifikasi tak sempurna 20 — 99 (40) kesalahan uji toksisitas

Jepang

102

Jepang

64

( 1) dokternya tbc

( 1) dokter dan perawatnya tbc

Keterangan: Dari : Cockburn (1977) dan Kurokawa (1976), disadur dari (2).

merupakan infeksi susunan saraf pusat yang slowly progressive, yang terjadi beberapa tahun setelah infeksi alam measles. Beberapa pendapat mengatakan bahwa vaksin measles dapat mencetuskan SSPE terutama pada anak kurang gizi usia muda. Tetapi penelitian yang dilakukan secara epidemiologik di USA menunjukkan bahwa vaksinasi massal justru menurunkan SSPE. Kelompok anak yang menderita SSPE secara bermakna lebih sedikit yang divaksinasi dibandingkan dengan anak yang normal, dan tak ada bukti bahwa anak dengan SSPE itu kurang gizi. Walaupun penelitian ini tidak menyingkirkan kemungkinan anak akan menderita SSPE setelah vaksinasi, tetapi risiko yang berhubungan dengan vaksinasi jauh lebih rendah dibandingkan risiko terkena infeksi alam. Komplikasi yang berhubungan dengan vaksin BCG berhubungan langsung dengan multiplikasi bakteri. Bila suntikan

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

dilakukan bukan intradermal tetapi subkutan akan terjadi abses lokal. Pada kebanyakan vaksin, infeksi hanya bersifat lokal pada kulit dan disertai limfadenopati. Tetapi pada beberapa anak infeksi kelenjar limfe tersebut progresif menjadi supuratif dan membutuhkan kemoterapi dan eksisi surgikal. Frekuensi komplikasi ini berhubungan langsung dengan titer mikroorganisme BCG yang diinokulasi. Osteomielitis dan infeksi diseminata jarang terjadi pada orang normal. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada neonatus. Suntikan BCG multipel juga dilakukan sebagai imunoterapi pasien kanker. Pada pasien dengan imunosupresi ini kadangkadang dapat terjadi infeksi generalisata. Poliomielitis paralitik jarang terjadi pada vaksinasi oral polio. Komplikasi paralitik terjadi kira-kira pada 1 dari 3—5 juta dosis vaksin yang didistribusi. Rasio per anak yang divaksinasi kira-kira ialah 1—2 kasus paralisis per 1 juta anak. Paralisis terjadi 1000 kali lebih sering akibat infeksi alamiah oleh virus poliomyelitis ganas (wild poliomyelitis) dibandingkan dengan yang telah divaksinasi dengan strain vaksin yang dilemahkan. Pada individu dengan gangguan imunitas terjadi peningkatan risiko terjadinya paralisis secara bermakna. Anak dengan gangguan sintesis imunoglobulin lebih mudah menderita komplikasi paralitik, dan anak dengan kombinasi gangguan imunodefisiensi (baik seluler maupun humoral) dapat menderita infeksi yang fatal dan progresif. Pada anak kurang gizi tidak dijumpai satu kasuspun penyakit paralitik yang disebabkan vaksinasi, Mikroorganisme patogen dapat memproduksi bermacammacam substansi toksik, beberapa di antaranya berperan sebagai antigen yang dapat memberikan imunitas untuk mencegah penyakit. Vaksin yang mengandung bakteri mati, tetap dapat mengandung substansi toksik yang dapat menyebabkan reaksi samping seperti reaksi lokal, demam, "malaise", ensefalopati dan bahkan kematian. Tabel 3 memperlihatkan aktivitas substansi biologis yang diproduksi oleh vaksin pertusis2 . Tabel 3. Substansi biologis aktif dari B. pertussis. Heat labile toxin (HLT) Dermonecrosis Pertussis t o x i n Histamin sensitization Lymphocyte promotion Islet activation Hemagglutination Protection against infection Agglutinogen Fimbrial Hemagglutinin Lipopolysaccharida (LPS) Endotoxin Keterangan: Dari : Pittman (1979) dan Kurokawa (1984), disadur dari (2).

Reaksi samping yang berhubungan dengan toksoid difteri dan tetanus yang dikombinasikan dengan vaksin pertusis (DPT), adalah adanya demam dan reaksi lokal yang disebabkan oleh ketiga komponen tersebut di atas. Tetapi telah

umum diketahui bahwa komponen yang paling teaktif ialah pertusis. Laporan terbaru yang berhubungan dengan abses steril oleh suatu seri vaksin telah dilaporkan di USA. Tingkat abses setelah penyuntikan dengan preparat DPT lainnya belurn diteliti dengan seksama. Konvulsi setelah vaksinasi pertusis dapat terjadi pada setiap umur, dalam waktu setengah jam sampai 3 hari. Beberapa kejadian konvulsi jelas karena demam (febrile convulsion). Konvulsi (dan mungkin reaksi neurologik lainnya) lebih sering terjadi pada anak dengan kelainan neurologik. Pada beberapa kejadian, konvulsi dan kekambuhan kembali setelah vaksinasi pertusis merupakan kontraindikasi suntikan selanjutnya. Kolaps telah diobservasi terutama pada anak-anak usia muda, tujuh jam setelah penyuntikan vaksin pertama. Kekambuhan dapat terjadi pada pemberian dengan komponen pertusis selanjutnya, walaupun dengan dosis yang rendah. Semua anak dengan kolaps setelah penyuntikan yang diamati di Nederland, dapat sembuh dengan sendirinya secara sempurna dalam waktu beberapa menit sampai 45 menit. Kolaps dipertimbangkan disebabkan karena induksi vaksin, karena itu merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi selanjutnya. Efek samping berupa reaksi lokal (bengkak dan rasa sakit di tempat suntikan) dan reaksi umum (kenaikan suhu tubuh) terjadi pada 38 siswa dari 1187 siswa yang menerima vaksinasi Td, DT dan TT (3.2%)7. Toksoid tetanus yang diberikan pada kehamilan dengan inkompatibilitas ABO dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit hemolitik pada neonatus. Pada vaksinasi, di samping toksisitas langsung yang telah disebut di atas, rea'ksi samping terpenting lainnya adalah reaksi alergi. PENYEBAB REAKSI SAMPING DAN CARA PENCEGAHANNYA Tindakan pencegahan yang utama adalah kepastian bahwa vaksin steril secara mikrobiologis, atau setidaknya pada vaksin hidup tak mengandung agen bakteri, jamur atau virus lainnya yang tak diperlukan, dan virulenisitasnya pada tingkat yang dapat diterima. Dengan demikian selain uji sterilitas, diperlukan pula uji virulensi5. Pada vaksin polio dapat terjadi reversion of virulence (misalnya tipe III). Reaksi ini dapat dikurangi dengan seleksi strain virus yang kurang virulen tetapi tetap imunogenik2. Penyuntikan yang tepat pada vaksinasi BCG akan mengurangi reaksi samping. Demikian pula halnya pada pemberian vaksin DTP yang telah di adsorb, selain karena kesalahan penyuntikan juga disebabkan karena penggunaan ajuvan. Cara penyuntikan yang tepat, pengurangan penggunaan ajuvan atau memakai ajuvan yang tak alergenik akan mengurangi reaksi samping3. Reaksi samping yang penting lainnya adalah reaksi alergi. Tidak ada uji yang adekuat untuk memprediksi reaksi alergi dari produk biologis. Purifikasi toksiod tetanus dan difteri dimaksudkan untuk mendapatkan antigen yang protektif dengan menghilangkan kontaminan protein dan produk lainnya yang mempunyai berat molekul rendah yang tak berperan dalam induksi imunitas; tujuannya untuk mengurangi efek samping tanpa perubahan yang bermakna dalam potensinya. Toksoid difteri dan tetanus dibuat dari toksinnya yang

telah dilemahkan dengan- formalin dan pemanasan. Dalam hal ini tampaknya perlu dikembangkan impurity test untuk mendeteksi kontaminan antigen dalam produksi toksoid. Pada toksoid tetanus, antigen protektif adalah alergen poten yang dapat menyebabkan reaksi berat (tabel 4). Pengurangan kandungan antigen dan jumlah injeksi booster direkomendasikan pada imunisasi tetanus untuk mengeliminasi reaksi secara nyata. Tabel 4. Reaksi samping pemberian, toksoid tetanus. (pada 2.5 juta penyuntikan, 1952–1970) Jumlah kasus Jumlah penyuntikan Kerusakan permanen sekuele nerologik glomerulonefritis Kerusakan tak permanen kolaps akut alergi lambat – urtikaria, artralgia, limfadenitis – urtikaria menetap (> 1 bulan) poliradikulitis

1 1

>4 2

2

1, 1

3

1, 1, 1

2 1

> 4,6 4

Keterangan: Dari : Christensen (1972), disadur dari (2).

Telah diketahui bahwa substansi toksik dapat dihasilkan oleh bermacam-macam mikroorganisme. Walaupun studi yang ekstensif telah dilakukan untuk mengkarakterisasi dan mengetahui cara kerja substansi ini, tetap sulit untuk menerangkan substansi mana yang betul-betul berhubungan dengan bermacam-macam gejala yang ada pada pasien (Pittman, 1979). Test of the freedom of abnormal toxicity tak banyak memberikan informasi toksisitas vaksin, hanya berfaedah untuk mendeteksi accidental contaminants atau extraordinary toxicity of the product. Studi lebih lanjut diperlukan untuk meneliti efek samping produk biologi dengan kandungan substansi toksiknya. Untuk maksud ini, diperlukan pengembangan cara kuantitatif untuk mendeterminasi aktifitas toksiknya. Uji kuantitatif beberapa material aktif dari B. pertussis telah dapat dilakukan (Kurokawa, 1984) dan usaha ini harus dilanjutkan untuk mempelajari aktivitas substansi ini pada manusia. Beberapa subunit baru sedang dikembangkan dengan harapan vaksin ini dapat menginduksi respon imun protektif disertai tingkat reaksi samping yang rendah, seperti purified acellular pertussis vaccine yang amat rendah toksisitasnya. (Sato, 1984). Menurut laporan, potensi vaksin ini sebanding dengan potensi vaksin pertusis biasa. Vaksin ini lebih aman dan kurang reaktogenik apabila dibandingkan dengan vaksin yang mengandung sel bakteri lengkap, dan mempunyai efektivitas yang cukup tinggi. Akan tetapi masih diperlukan waktu untuk membuktikan apakah vaksin pertusis aseluler ini mampu untuk mencegah infeksi pertusis pada populasi yang besar (Sato, 1984). Studi toksisitas secara kuantitatif ini amat besar sumbangannya dalam pengembangan vaksin dengan toksisitas rendah2.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 31

KESIMPULAN Reaksi samping pada beberapa vaksin jarang. atau tak ada; beberapa di antaranya rnenunjukkan reaksi yang ringan dan pada beberapa lainnya reaksi samping yang serius tak dapat dihindari, tetapi keamanan selalu diusahakan semaksimal mungkin. Walaupun demikian, reaksi samping tersebut tidak berarti bila dibandingkan dengan, manfaat dari vaksinasi (tabel 5). Untuk mendapatkan vaksin yang baik kualitasnya, kontrol vaksin yang adekuat sangat diperlukan tidak saja untuk potensinya tetapi juga toksisitas dan virulensinya. Perlu dikembangkan vaksin yang cukup adekuat efektivitasnya dengan reaksi samping seminimal mungkin. Pengamatan lapangan untuk melihat efektivitas dan reaksi samping perlu dilakukan oleh setiap negara, karena respon manusia terhadap vaksin sangat berbeda tergantung dari populasinya. Cara paling efektif untuk menentukan besarnya kenaikan resiko yang berhubungan dengan vaksinasi ialah secara aktif memeriksa efek samping dengan melakukan pemeriksaan fisik setiap hari dan membandingkan tingkat gangguan pada populasi kontrol yang menggunakan vaksin tak aktif (plasebo). Diteliti di bawah pengawasan ketat dan melibatkan anak sehat yang mudah berhubungan dengan tempat pelayanan kesehatan.

Tabel 5 Reaksi Ramping pads pemberian vaksin dan toksoid dalam Pengembangan Program Imunisasi. Antigen

Reaksi samping

DPT

Panas > 9 0 ° C Bengkak lokal Abses steril Shock Konvulsi Persistent screaming Ensefalopati Neropati

Poliovirus yang diatenuasikan

Meales

KEPUSTAKAAN 1. Fukumi H. (1975). The vaccination, theory and practice, 5 reporting series, International Medical Foundation of Japan, Tokyo: Japan. 1975. hal. 3. 2. Murata R. Introduction to Quality Control of Biological Product, Japan International Cooperation Agency. Lecture presented at Dept. of Med. Sciences, Ministry of Public Health, Bangkok, Thailand, 1987. hal. 1—19, 54—81. 3. RIVM. Vaccine control course, Course book. hal. 1—25. 4. Nasution MS. Hai ihwal imunisasi dan aplikasinya. Bandung : Perum Bio Farmasi. 1987. 5. RIVM. Vaccine control course, Programme book. hal. 1—12,18—19. 6. Halsey NA, Ciro A de Quadros. Recent advances in immunization. A bibliographic review. Scientific Publ No. 45, Pan Am Hlth Org, WHO, hal. 90—102. 7. Isbagio DW dkk. Reaksi Kekebalan Anak-anak Sekolah Dasar terhadap Toksoid Difteri 2 Lf, Cermin Dunia Kedokteran, 1987; 45 : 22—7.

BCG

poliomielitis paralitik perdistribusi vaksin per anak yang peka per orang dewasa peka yang mengekpos anak yang divaksinasi konvulsi °

demam > 3 9 . 4 C Rash Kejang demam Ensefalitis/ensefalopati (dan ggn neurologis lainnya) SSPE Trombositopenia Trombositopenik purpura

Perldraan frekuensi efek samping akibat vaksinasi

Frekuensi gejals penyakit pada infeksi alma

1/25—1/16 1/2.5 1/167000-1/1000 1/17500 - 1/2000 1/25000 - 1/1500

+ — — ++ 1/100 - 1/30

1/4000 - 1/50 1/750000-1/30000 jarang ?

? 1/125 - 1/50 + 1/1000 - 1/100

1/3000000 1/500000

1/100000 1/8600 1/16 - 1/6 1/100 - 1/5 1/2500 - 1/100

1/1000000-1/17600 1/1000000 umum

1/1000 1/200000-1/50000 umum

sangat jarang

umum

+ Abses subkutan Limfadenitis 1/1000 - 1/250 supurativa Osteomielitis dan 1/1000000-1/50000 arttritis septis

Keterangan: Dari : Halsey NA dan HC Stetler, disadur dari (6).

Here was an old owl liv’d in an oak, The more he heard, the less he spoke, The less he spoke, the more he heard, O, if men were all like that wise bird. Thomas Shadwell 32 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

++ 1/2—1 1 1/200 - 1/100

— +++ ++

Efek Teratogenik — Dismorfogenik Masalah Akibat Penggunaan Obat dalam Kehamilan Max J Herman, D Mutiatikum Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Pemakaian obat pada wanita hamil dapat menimbulkan masalah bukan saja akibat reaksi obat yang tidak diharapkan pada ibu, akan tetapi fetus juga harus dipertimbangkan sebagai target potensial. Tipe reaksi yang timbul pada fetus bergantung pada tahap perkembangan pada saat pemaparan obat yang bersangkutan. Ada 4 tahap utama gestasi pada manusia yaitu : 1. Preimplantasi yang berlangsung 12 hari sejak konsepsi sampai implantasi. 2. Organogenesis selama hari ke-13 sampai ke-56 kehamilan. 3. Triwulan kedua dan ketiga-perkembangan fungsional dan pertumbuhan nyata terjadi pada gigi, sistem syaraf pusat, endokrin, genital dan sistem imun. . 4. Tahap kelahiran yang relatif singkat yang mengakhiri kemungkinan pengaruh pemakaian obat ibu pada fetus. Obat dapat memberikan dampak utama pada sistem saraf pusat janin yang sedang berkembang. Dua mekanisme yang penting adalah efek teratogenik dan timbulnya adiksi pasif yaitu sifat ketergantungan fisik yang timbul pada janin akibat pemaparan obat melalui ibunyal. Teratogenik berasal dari bahasa Yunani yang berarti menghasilkan monster, lebih tepat disebut dismorfogenik. Obat dapat menimbulkan respon teratogen bila diberikan selama periode organogenesis yang berlangsung dari hari ke-13 sampai hari ke-56 masa kehamilan. Pemaparan lebih dini dapat memberikan efek embriosida (membunuh embrio). Pemaparan fetus terhadap obat terjadi karena obat melewati jalur plasenta ibu-fetus. Suatu bahan teratogen tunggal dapat menimbulkan berbagai malformasi dan suatu malformasi tunggal dapat diinduksi oleh sejumlah teratogen. Gangguan yang terkenal adalah akibat thalidomid; 10—40% ibu hamil yang memakainya selama masa kritis kehamilan melahirkan bayi cacad. Sesungguhnya hanya sejumlah kecil obat yang secara pasti menyebabkan deformitas

fetus bila diberikan pada ibu hamil. Secara eksperimental, beratus-ratus bahan dismorfogenik telah ditemukan di antaranya : a) Faktor fisika seperti sinar X dan anoksia. b) Infeksi virus seperti rubella, varicella dan cytomegalovirus. c) Endotoksin. d) Sejumlah besar bahan kimia seperti racun, bahan kimia industri, pertanian dan berbagai obat. Beberapa dari senyawa-senyawa kimia ini toksisitasnya rendah, misalnya hormon, tetapi ada juga yang lebih toksis seperti obat sitotoksik dan antineoplasma. Meskipun ditemukan berbagai dismorfogen pada hewan, hanya pada beberapa kasus saja terbukti memberikan efek toksik pada embrio manusia. Berbagai mekanisme mengatur perkembangan prenatal manusia dan obat hanya merupakan satu dari sejumlah faktor yang terlibat dalam etiologi suatu kelainan bawaan tertentu. Tahap kehamilan saat obat mungkin memberikan efek dismorfogenik2 . Sebelum periode implantasi, blastosis bebas dalam rahim dan memperoleh nutrisi dari sekret rahim; pada tahap ini tidak terbukti adanya zat-zat eksogen yang dapat menyebabkan kelainan bawaan. Setelah implantasi, mulai masa kritis. Pada tahap dini mungkin embrio mati atau ada induksi malformasi mayor, sedangkan malformasi minor terjadi pada tahap lebih lanjut. Oleh karena itu pada tahap embrionik (56 hari pertama) bahaya serius mungkin, timbul, tetapi justru pada akhir masa ini si ibu baru sadar bahwa ia hamil. Setelah 8 minggu, mulai periode fetal di mana diferensiasi organ utama telah terjadi tetapi diferensiasi genital ekstern, perkembangan susunan saraf pusat dan penutupan palate sedang berlangsung. Selama masa ini obat dapat menyebabkan kelainan otak, gangguan penutupan palate atau pseudohemaphroditisme. Obat mungkin memberikan efek langsung pada janin (thalidomid) atau mungkin dapat mengubah metabolisme

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 33

gen-gen. Misalnya kepekaan tinggi embrio terhadap ibu (misalnya obat-obat hipoglikemik). kortikosteroid yang menyebabkan cleft palate Banyak obat atau metabolitnya dapat menembus plasenta, mungkin disebabkan oleh perbedaan-perbedaan tetapi hati janin masih belum mempunyai banyak enzim metabolik antara mencit dan spesies lain dalam hal seperti pada ibunya. Hal ini mungkin menyebabkan zat-zat kecepatan absorpsi atau degradasi hormon tersebut. tertentu berdifusi kembali dalam bentuk tetap ke dalam sirkulasi ibu. Hams diingat bahwa tidak hanya obat yang 3) Status fisiologis dan patologis ibu. Faktor biologis ibu yang menentukan antara lain dapat mempengaruhi janin, tetapi juga minum alkohol berusia, diet, kondisi lokal rahim, keseimbangan hormonal lebih, infeksi (khususnya virus), gangguan metabolisme dan status nutrisi. Pemakaian vitamin A berlebih selama hamil dan kondisi lingkungan. Percobaan menunjukkan bahwa dapat menyebabkan kelainan fetus. Belum ada bukti bahwa risiko malformasi dan kematian post-natal lebih tinggi obat pada pria dapat menyebabkan kelainan fetus, tetapi pada ibu-ibu muda atau pada usia yang terlalu tua. ada sejumlah bahan seperti senyawa alkilasi dan nitroffirantoin Defisiensi atau kelebihan nutrisi dapat mempengaruhi yang dapat mengganggu fertilitas pria. ekspresi gen dan mendukung efek-efek berbahaya obat Tidak semua reaksi obat tidak diharapkan yang terjadi dengan akibat yang ireversibel. Kelebihan vitamin D selama dua triwulan terakhir kehamilan bersifat teratogen. bersifat dismorfogen di samping dapat menyebabkan Susunan genetik dan kepekaan individual dalam hal ini kurang hiperkalsemia. penting dibandingkan dengan sifat obat, dosis dan lama peKebutuhan nutrisi sangat meningkat pada kehamilan, makaian obat. Misalnya penggunaan jangka panjang dan tak hanya zat-zat organik dan beberapa vitamin, tetapi berlebih obat-obat golongan opiat, barbiturat, benzodiajuga terhadap unsur-unsur anorganik tertentu. Pada zepin dan hipnotik lainnya selama kehamilan sampai pada manusia kekurangan Fe sering terjadi dan defisiensi folat saat melahirkan dapat menyebabkan ketergantungan pada jauh lebih jarang ditemukan. Pada ibu hamil yang kurang ibu dan dapat menyebabkan sindrom withdrawal pada bayi. Ca rangka dan gigi anak yang lahir mungkin tidak Demikian pula pemakaian hampir semua anti depresan dalam sempurna. dosis tinggi selama proses kelahiran akan mengganggu perMeskipun peranan tepat vitamin terhadap reproduksi nafasan bayi waktu lahir. manusia belum jelas tetapi kelihatannya ibu hamil perlu Kerja dismorfogen pada fetus bergantung pada tiga mendapat sejumlah cukup vitamin essensial dalam kondisi utama yaitu : makanan karena senyawa-senyawa ini terlibat dalam 1) Tahap perkembangan embrio : blastogenesis, embrio proses metabolisme dasar termasuk sintesa protein. 3 genesis dan fetogenesis . Pada manusia status fisiologis ibu tidak hanya berSesaat sebelum implantasi, embrio mengalami transgantung pada makanannya, tetapi juga pada status sosial, formasi cepat dan penting. Pada akhir minggu ke dua ekonomi, iklim dan variasi musim. Sebagian besar embrio berubah menjadi struktur berbentuk daun kelainan pada kelompok sosial ekonomi rendah terjadi tri laminar, dalam minggu ke tiga lubang-lubang saraf biasanya karena malnutrisi, alkoholisme dan penyakit timbul serta bakal jantung telah tampak. Setelah itu neurokronis. Faktor patologis seperti penyakit metabolik atau phore tertutup dan pada minggu ke empat optic cup penyakit kronis tertentu dapat meningkatkan efek toksis mulai dapat dibedakan; pada saat yang sama terjadi diobat dan frekuensi kerusakan fetus. Disposisi obat antara ferensiasi saluran penceranan dan lain-lainnya. ibu dan janin dapat dimodifikasi oleh berbagai penyakit Urut-urutan kejadian embrionik menunjukkan bahwa seperti diabetes mel-litus, hipertensi dan lain-lain. tiap organ dan sistem mengalami masa krisis diferensiasi (Gambar 1 dan 2) pada saat tertentu dalam perkembangan prenatal dan selama masa krisis inilah kepekaan embrio paling besar, Gambar 1. Skeme Etiologi Kelainan Bawaan. sehingga mungkin dapat terjadi kematian fetus. Bila dosis obat ada di atas ambang minimal teratogen mungkin terbentuk kelainan bawaan. Periode fetogenesis mulai pada akhir minggu ke-8 kehamilan; yang penting dalam mass ini adalah penutupan lengkapplate, reduksi hernia umbilikus pada akhir minggu ke-9, diferensiasi genital eksterna dan histogenesis sistem saraf pusat yang berlangsung selama periode perkembangan intra uterin dan barn selesai beberapa bulan setelah lahir. Karena itu selama periode fetal bahan dismorfogenik tidak menyebabkan kelainan morfologis tetapi dapat mengganggu diferensiasi genital eksterna dan berbagai perubahan tingkah laku atau gangguan perkembangan mental dalam kehidupan post natal. 2) Kepekaan genetik embrio. Ada interaksi tetap antāra gen-gen dan bahan-bahan OBAT-OBAT DENGAN EFEK TIDAK DIHARAPKAN eksogen. Perbedaan reaksi'terhadap bahan yang berbahaya 1,4 antara individu, strain-strain hewan dan spesies disebabkan Obat yang bekerja pads SSP Berbagai obat neuro aktif terlibat dalam efek teratogenik oleh kekhususan biokimia yang berhubungan dengan

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Gambar 2. Faktor fisiologis dan patologis ibu dengan faktor yang dapat merubah kerja dismorfogen.

maupun induksi pasif,Yang paling jelas adalah efek teratogenik dari beberapa antikonvulsan, alkohol dan analog vitamin A; sedangkan adiksi pasif khususnya menonjol pada analgetik narkotik dan sedatif hipnotik tertentu. Pemakaian antikonvulsan pada ibu dapat menimbulkan efek pada janin berupa konstelasi kerusakan spesifik, gangguan koagulasi dan adiksi pasif; mekanismenya belum jelas, mungkin melibatkan gangguan metabolisme asam folat, produksi metabolit obat yang bersifat teratogen oleh plasenta, gangguan sistem transport elektron dan perubahan biosintesa poliamina. Pada ibu peminum alkohol kronis pertumbuhan bayi yang lahir sangat terlambat, kepala kecil, kelainan fasial dan depresi neonatus. Waktu lahir hambatan pertumbuhan lebih besar pada panjang badan dibandingkan dengan pada bobot badan bayi, selanjutnya pertambahan bobot badan lebih terhambat daripada pertumbuhan linier. Pengurangan/penghentian konsumsi alkohol selama hamil memberikan efek preventif yang menguntungkan dan bila dilakukan pada masa dini kehamilan, hambatan pertumbuhan dan kelainan bawaan dapat dicegah. Bilapenghentian konsumsi dilakukan pada pertengahan kehamilan, retardasi mental dicegah tetapi kelainan bawaan tidak. Karena derajat penurunan konsumsi alkohol yang dibutuhkan untuk mencegah efek yang tidak diharapkan tidak diketahui dan data klinis menunjukkan hubungan yang bergantung pada dosis, maka dianjurkan penghentian konsumsi alkohol secara mutlak. Masalah analog vitamin A yang bersifat teratogenik, isotretinoin, timbul karena banyak digunakan oleh wanita usia muda (13—19 th) untuk penatalaksanaan akne berat, dengan gejala kelainan jantung dan kraniofasial. Efek pemaparan prenatal analgetik narkotik (heroin, kodein, methadon) yang paling jelas adalah adiksi pasif dan sindrom withdrawal pada neonatus dengan gejala klinis utama bobot badan lahir rendah (kurang dari 2,5 kg) akibat hambatan pertumbuhan intrauterin. Kemungkinan terjadinya gejala withdrawal bergantung pada dosis ibu, durasi adiksi ibu, tenggang waktu dari dosis terakhir sampai saat kelahiran

dan kecepatan eliminasi obat oleh bayi. Pads golongan barbital—kerja—cepat gejala withdrawal terutama ditandai oleh gejala SSP pada awal kehidupan, sedangkan pada barbitalkerja—panjang gejala mungkin barn timbul waktu bayil keluar dari rumah sakit dan mungkin berlanjut dalam beberapa minggu bahkan beberapa bulan dalam bentuk hiperaktif, gangguan tidur dan menyusu serta tangis berlebih. Pemakaian diazepam dalam kehamilan disertai oleh terjadinya hipotermia, hiperbilirubinemia dan depresi SSP dengan gejala mirip dengan analgetik-narkotik. Karena molekulnya kecil dan mudah larut dalam lemak, diazepam dapat menembus plasenta dan berakumulasi dalam jaringan adiposa fetus. Di samping itu kemampuan bayi yang terbatas untuk mobilisasi, metabolisme dan ekskresi diazepam mengakibatkan adanya metabolit obat dalam urine untuk beberapa minggu dan mungkin menyebabkan lamanya gejala tersebut. Pada pemakaian anastetik lokal efek samping yang umum adalah bradikardia fetus dan depresi, sedangkan lithium khas menyebabkan kelainan jantung bawaan sebelah kanan dan gondok. Obat yang bekerja pads proses hormonal2,4,5 Virilisasi fetus perempuan mungkin terjadi akibat pemaparan in utero terhadap androgen dan progestagen tertentu. Kombinasi hormon dalam pil kontrasepsi belum diketahui pasti apakah betul-betul aman, meskipun sampai sekarang dianggap tidak masalah karena dosisnya rendah. Hubungan antara pemakaian estrogen nonsteroid seperti dietilstilbestrol selama hamil dengan kanker vagina anak yang lahir masih menjadi tanda tanya, tetapi sering terjadi kelainan saluran kelamin balk pada bayi laki-laki maupun perempuan. Masalah lain adalah gondok pada janin yang biasanya bersifat reversibel yang disebabkan oleh antitiroid; bila hipertiroidisme hams diatasi selama hamil (dapat menyebabkan kelahiran prematur) dianjurkan pemakaian dosis efektif terendah methimasol yang derajat penembusan plasentanya lebih kecil dari pada thiourasil. Perdarahan dapat diinduksi oleh antikoagulan oral pada masa akhir kehamilan, pemakaian pada awal kehamilan mungkin menyebabkan kelainan bawaan (hiperplasia hidung dan hambatan pertumbuhan). Obat yang bekerja pads sistem kardiovaskuler Pada umumnya kelompok obat ini menyebabkan.gangguan pada sistem kardiovaskuler fetus. Penyekat beta adrenergik mungkin menghambat respon jantung fetus terhadap hipoksia pada masa akhir kehamilan, karena itu metildopa biasanya digunakan untuk penatalaksaan hipertensi pada masa kehamilan. Hidralazin dapat digunakan pada krisis hipertensi akut, diasoksid mungkin menyebabkan hipotonia dan hiperglikemia. Antimikroba2,6 Antimikroba yang relatif bebas efek samping terhadap fetus adalah golongan penisilin, sefalosporin dan metronidazol, sedangkan kloramfenikol, tetrasiklin dan sulfonamid sebaiknya tidak digunakan karena efek sampingnya. Pemakaian sulfonamid hams dihindarkan pada defisiensi G—6—PD dan tepat sebelum kelahiran karena dapat menggantikan bilirubin dari protein plasma, sehingga terjadi kemikterus dan anemia hemolitik. Kerusakan saraf ke-8 pada pemakaian aminoglikosida

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 35

dapat terjadi pada pemaparan dalam masa akhir kehamilan, hipoplasia dan pewarnaan gigi pada pemakaian tetrasiklin setelah bulan ke-3 kehamilan, Grey syndrome pada pemakaian kloramfenikol dan gangguan darah serta ototoksisitas pada pemakaian antimalaria. Antineoplasma Antagonis folat (aminopterin) pernah dicoba untuk obat menggugurkan pada wanita, tetapi bila gagal akan timbul kelainan bawaan pada bayi yang lahir. Antagonis folat demikian atau sitotoksik lainnya harus dihindari selama kehamilan karena bersifat racun terhadap embrio dan fetus yang sedang tumbuh. " Obat lainnya Penisilamin yang digunakan untuk penyakit Wilson, keracunan logam berat, sistinurea dan artritis rematoid sekarang diketahui bersifat teratogen berupa kelainan kolagen yang khas. Akan tetapi penisilamin tetap dianjurkan untuk penyakit Wilson pada wanita hamil, karena rasio risk/benefit dengan dosis sedang penisilamin (1k. 1 gr/hari) rendah. Meskipun efek teratogen dari anoreksik masih dipertanyakan, karena manfaatnya sebagai pengontrol bobot badan selama hamil kecil, maka pemakaiannya tidak dianjurkan. Demikian pula hubungan kausal anara merokok dan hambatan pertumbuhan fetus telah jelas, maka barns dihindarkan (karena sebetulnya tidak dibutuhkan) dan mungkin lebih berbahaya daripada pemakaian obat yang belum diketahui teratogen atau tidak. (tabel I). PENCEGAHAN Perlu pertimbangan risiko potensial obat terhadap fetus sehingga dapat dibandingkan dengan manfaat potensialnya pada ibu, sayang kadang-kadang informasi yang dibutuhkan sering tidak lengkap. Keamanan absolut untuk fetus tak dapat dijamin meskipun tanpa pengobatan sama sekali untuk wanita usia 14—45 tahun, lagi pula ini akan menghalangi pengobatan yang dibutuhkan wanita untuk gangguangangguan yang serius. Kegagalan mengatasi kondisi ibu yang serius malah mungkin lebih berbahaya bagi fetus daripada obatnya itu sendiri. Umumnya untuk beberapa obat, khususnya obat-obat barn, informasi penggunaannya pada manusia sedikit sekali atau bahkan tidak ada; sebaiknya obat hanya diberikan bila manfaat yang diharapkan melebihi risikonya terhadap ibu dan fetus meskipun data risiko yang ada tidak cukup. Beberapa hal perlu dipertimbangkan selama hamil antara lain : 1) Penggunaan obat hanya yang betul bermanfaat dan pemilihan obat dengan rasio risk/benefit terkecil. 2) Informasi pada ibu tentang implikasi pemaparan obat selama hamil. 3) Pada pemaparan obat yang diharuskan/terpaksa maka diperlukan penjelasan pada ibu tentang prioritas tindakan pencegahan kehamilan. 4) Penentuan pemaparan obat yang menyebabkan kelainan dan pelaporannya. KESIMPULAN Selama pertumbuhan embrio dalam rahim kepekaan terhadap bahaya lingkungan paling tinggi dibandingkan dengan

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Tabel 1. Efek yang tidak diharapkan path fetus – neonates akibat pemakaian obat selama hamil. Kelas obat Kerja pada SSP

Obat - analgetik-narkotik

thalidomid antitiroid hipoglikemik oral androgen–progestagen tertentu - estrogen

depresi, sindrom withdrawal adiksi pasif gangguan koagulasi singkat depresi, sindrom withdrawal, peningkatan metabolisme obat, asfiksi kelainan bawaan, depresi, retardasi mental kelainan jantung dan kranofasial bradikardia, depresi, methemoglobinemia reaksi ekstrapiramidal, sedasi hipotonia, hipotermia, depresi, kelainan bawaan, gangguan koagulasi gondok, kelainan bawaan kelainan bawaan gondok hipoglikemia lanjut virilisasi fetus wanita

- progestagen–estrogen - kortikosteroid

feminisasi fetus pria, kanker vagina anak kelainan bawaan

- analgetik umum - barbital

- alkohol - isotretinoin - anestetik lokal - fenotiazir. - antikonvulsan - lithium

Kerja pada proses hormonal

Anti koagulan

-

- warfarin, kumarin

Kerja pada sistem - penyekat beta kardiovaskuler - stimulan beta - anti hipertensi Anti mikroba

-

aminoglikosida tetrasiklin klora.nfenikol sulionamid

- nitrofurantoin - anti malaria Anti neoplasma Lainnya

Efek tidak diharapkan pada fetus - neonatus

- aminopterin - penisilamin - rokok

krisis adrenal pada h ti kelainan bahemoragi, waan bradikardia, hipoglikemia aritmia bradikardia, gangguan sistem kardiovaskuler ototoksis kelainan gigi Grey syndrome kernikterus, amenia hemolitik anemia hemolitik pada defisiensi G–6–PD ototoksis, gangguan darah dan mata kelainan bawaan kelainan kolagen hambatan pertumbuhan intrauterin

periode lain dalam siklus kehidupan dan dengan demikian dapat menimbulkan kelainan bawaan, gangguan morfologis tetap waktu lahir atau efek lain yang tidak diharapkan yang baru akan tampak pada kehidupan lebih lanjut. Suatu obat bersifat embriotoksik atau dismorfogenik bila berakumulasi pada embrio yang secara genetik peka. Timbul serta beratnya kelainan bawaan bergantung pada banyak faktor antara lain: sifat obat (poten, lemah atau non-terato-

genik), kemampuan obat mencapai embrio/fetus dalam bentuk bebas, perioda gestasi waktu obat digunakan, dosis dan lama pemakaian obat, susunan genetik dan kepekaan fetus yang sebaliknya juga bergantung pada usia, status nutrisi dan kesehatan ibu. Secara umum semua obat yang masuk ke dalam sirkulasi ibu mungkin menembus plasenta meskipun dalam jumlah yang berlainan, oleh karena itu sebaiknya dalam masa kehamilan obat hanya digunakan apabila memang terbukti ada manfaat spesifik bagi ibu maupun fetus.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

KEPUSTAKAAN Volpe JJ. Neurology of th Newborn, 2nd ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 1987;hal.664-91. Girwood RH. Clinical Pharmacology, 25thed., Londong: Bailliere Tindall, 1984; Hal. 561-5. Avery GS. Drug Treatment, 2nd ed., Sydney, New York: Adis Press, 1980; hal. 65, 86-7. American Medical Association, AMA Drug Evaluations, 5th ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 1983;hal.31-42. Osol. A. Remington’s Pharmaceutical Sciences, Pennsylvania:Mack Publishing Co., 1980;hal. 1278. Tropical Disease Research Foundation, Inc. Guidelines on Antimicrobial Therapy, 1st ed.,Manila, 1988;hal 88-9.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 37

Pelaksanaan Pemasangan Implant di Puskesmas Melaya 111, Jembrana Bali, ( April 1989 — Maret 1990 ) Dr. I Wayan Suryanto Dusak Puskesmas Melaya III Desa Tuwed, Kec. Melaya, Negara — Bali

PENDAHULUAN Implant atau Norplant yang di masyarakat lebih dikenal dengan istilah susuk KB, mulai dipakai sebagai salah satu metode kontrasepsi di Indonesia sejak tahun 19860.. Bila dibandingkan dengan metode kontrasepsi lainnya, metode ini dapat dikatakan relatif baru sehingga memerlukan pendekatanpendekatan khusus agar semakin dikenal dan dapat diterima oleh masyarakat. Penggunaan Implant sebenarnya sudah dimulai pada tahun 1950(2) dan telah pula dilakukan penelitian secara luas di berbagai negara selama hampir 20 tahun(1). Di Indonesia sendiri sejarah perkembangan Implant baru dimulai pada tahun 1981; pada saat itu mulai dilakukan penelitian Implant yang pertama di Jakarta dan Bandung. Tahun 1982 penelitian dikembangkan lagi di 9 tempatyakni di Medan, Padang, Palembang, Semarang, Jogjakarta, Surabaya, Denpasar, Ujung Pandang dan Manado sehingga keseluruhannya ada 11 pusat penelitian Implant. Pada tahun 1985 penelitian ini dikembangkan sebagai program Expanded-field Trial ke 27 propinsi dan berlangsung sampai tahun 1987(1). BKKBN Propinsi Bali melaporkan pencapaian akseptor Implant Baru pada Pelita IV yang lalu adalah 0,77%, dengan perkembangan dari tahun ke tahun adalah 0,00% pada tahun 1984/1985, 0,48% untuk tahun 1985/1986, 1,30% untuk tahun 1986/1987, 0,82% untuk tahun 1987/1988 dan 1,29% untuk tahun 1988/1989(3). Untuk kecamatan Melaya sendiri, pemasangan Implant secara rutin baru dilaksanakan sejak bulan November 1988 berpusat di Puskesmas Melaya I, disusul kemudian oleh Puskesmas Melaya II; Puskesmas Melaya III sendiri melayani pemasangan Implant sejak April 1989, saat berdirinya Puskesmas tersebut. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai pelaksanaan pemasangan Implant di Puskesmas Melaya III, serta mengenali permasalahan yang dihadapi dalam rangka meningkatkan jumlah dan mutu pelayanan. BAHAN DAN CARA Penelitian ini dilaksanakan secara retrospektif, berdasar-

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

kan data pada kartu kunjungan akseptor KB di Klinik KB Puskesmas Melaya III dari bulan April 1989 sampai dengan Maret 1990. Kartu ini diisi oleh Bidan Puskesmas dan seleksi akseptor dilakukan oleh Dokter Puskesmas, yang antara lain berisi karakteristik akseptor seperti nama, umur, agama, pendidikan, pendidikan dan pekerjaan suami akseptor serta jumlah anak hidup dan anak yang diinginkan lag. Di samping itu juga terdapat data,tentang sumber informasi, macam peserta KB, jarak persalinan/keguguran dengan pemberian cara KB serta keluhan pada saat follow up/kunjungan ulang. Data ini kemudian dicocokkan dengan data yang ada di PPLKB Kec. Melaya. DISKUSI Selama 1 tahun (April 1989 - Maret 1990) di Puskesmas Melaya III telah dilayāni sebanyak 343 akseptor KB Baru, 79 (23,03%) diantaranya menggunakan Implant. Pada periode yang sama, Dhana K.(4) melaporkan pencapaian akseptor Implant Baru di Kec. Melaya dan Kab. Jembrana hanya sebanyak 15,57% dan 6,30%. Berdasarkan tempat pelayanannya, dari 152 akseptor Implant Baru di Kec. Melaya, 51,97% dipasang di Puskesmas Melaya III dan sisanya dipasang di Puskesmas Melaya I dan Melaya II masing-masing sebanyak 14,47% dan 33,55% (Tabel 1.). Tabel 1. Distribusi Tempat Pelayanan Akseptor Implant Baru di Kec. Melaya. April 1989—Maret 1990. Tempat Pelayanan KB Puskesmas Melaya I

Jumlah

Prosentase

22

14,47

Puskesmas Melaya II

51

33,55

Puskesmas Melaya III

79

51,97

Jalur Swasta Jumlah

0 152

0 99,99

Selama periode penelitian ini, dengan 99 hari pelayanan, telah dilakukan pemasangan Implant terhadap 86 akseptor atau rata-rata seorang akseptor perhari; 79 (91,86%) akseptor

merupakan akseptor Implant Baru dan 7 (8,14%) akseptor ganti cara (Tabel 2). Berdasarkan umur, temyata akseptor paling banyak berumur antara 25-29 tahun yakni sebanyak 32 (37,21%) akseptor. Akseptor termuda berumur 19 tahun sebanyak 3 (3,49%) akseptor. Umur akseptor tertinggi adalah 40 tahun (Tabel 3). Tabel 2. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Macam Peserta KB yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989-Maret 1990. Macam Peserta KB

Jumlah

Prosentase

Akseptor Baru

79

- 91,86

Akseptor Lama

7

8,14

86

100,00

Jumlah

Tabel 3. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Umur, yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989-Maret 1990. Umur Akseptor < 2 0 Tahun

Jumlah

Prosentase

3

3,49

20 - 24 Tahun

21

24,42

25 - 29 Tahun

32

37,21

30 - 34 Tahun

19

22,09

34 Tahun

11

12,79

86

100,00

Jumlah

Peranan PLKB sebagai motivator pada penelitian ini tampak cukup dominan, 46 (53,49%) akseptor telah dimotivasi oleh PLKB; sedangkan kesadaran masyarakat akan pentingnya program KB tampak cukup menggembirakan - 15 (17,44%) akseptor memakai Implant atas dasar kemauan sendiri (Tabel 4). Tabel 4. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Motivator, yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989-Maret 1990. Motivator/Sumber Informasi Keluarga/Teman

Jumlah 11

kan anak lebih dari seorang (label 8). Tabel 5. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Jumlah Anak Hidup, yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989Maret 1990. Jumlah Anak Hidup Belum Punya Anak

Jumlah 0

Prosentase 0

1 orang

14

16,28

2 orang

31

36,05

Leblh Dari 2 Orang

41

47,67

Jumlah

86

100,00

Tabel 6. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Anak Laki-Laki Hidup, yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989Maret 1990. Jumlah Anak Laki-laki 0 orang

Jumlah 18

Prosentase 20,93

1 orang

40

46,51

2 orang

18

20,93

Lebih Dari 2 orang

10

11,63

Jumlah

86

100,00

Tabel 7. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Jumlah Anak Perempuan Hidup, yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989-Maret 1990. Jumlah 19

Prosentase

1 orang

30

34,88

2 orang

28

32,56

9

10,47

86

100,00

Jumlah Anak Perempuan 0 orang

Lebrlr Dari 2 orang Jumlah

22,09

Prosentase 12,79

Tabel 8. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Jumlah Anak Yang Diinginkan Lagi, yang Dilayani di Puskesmas Melaya 111. April 1989-Maret 1990.

Peserta KB Lain

3

3,59

Tenaga Kesehatan

11

12,79

PLKB

46

53,49

Jumlah Anak Yang Diinginkan Lagi

Sendiri

15

17,44

0 orang

44

51,16

0

0

1 orang

39

Lain-lain Jumlah

86

100,00

Ditinjau dari jumlah anak yang masih hidup, 41 (47,67%) akseptor telah mempunyai anak lebih dari 2 orang, disusul 2 dan 1 orang anak masing-masing 31 (36,05%) dan 14.(16,28%) akseptor. Tidak ada akseptor yang belum mempunyai anak. (Tabel 5) Hanya 18 (20,93%) akseptor belum mempunyai anak laki-laki dan 19 (22,09%) akseptor belum mempunyai anak perempuan (tabel 6 dan 7). Dan jumlah anak yang diinginkan lagi, temyata 44 (51,16%) akseptor sudah tidak ingin punya anak lagi. Sebanyak 39 (45,35%) akseptor masih menginginkan seorang anak lagi dan tampaknya hal ini berhubungan dengan adanya akseptor yang baru mempunyai seorang anak dan/atau belum adanya anak laki dan perempuan dalam keluarga tersebut. Tidal( ada akseptor yang mengingin-

Jumlah

Prosentase

Lebih Dari 1 orang

0

45,35 0

Tidak Tahu

3

3,49

86

100,00

Jumlah

Dari semua akseptor temyata sebagian besar tidak mengeluhkan adanya efek samping nemakaian Implant, 67 (77,91%) akseptor. Hal ini berhubungan erat dengan konseling yang dilakukan mulai di lapangan, pada saat pencatatan maupun saat seleksi dtlaksanakan. BKKBN menyebutkan bahwa konseling yang baik akan menimbulkan kepercayaan pada diri akseptor sehingga dapat menekan berbagai kemungkinan yang menyertai pemakaian metode KB yang dipilik, termasuk efek samping pemakaian KB(1,5). Efek samping yang paling banyak dikeluhkan adalah rasa sakit di tempat pemasangan, yakni oleh 10 (11,63%) akseptor, disusul luka insisi bernanah serta

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 39

rasa pusing dan mual masing-masing sebanyak 3 (3,49%) akseptor (Tabel 9). Tujuhbelas (89,47%) dari 19 akseptor yang mengeluhkan adanya efek samping tersebut dapat disembuhkan dengan pemberian obat-obat simptomatis dan penyuluhan, hanya 2 (10,53%) akseptor tidak berhasil ditangani dan Implantnya terpaksa dicabut (Tabel 10 dan 11). Bila dikaji lebih lanjut tampaknya efek samping yang timbul terutama berhubungan dengan sterilitas saat pemasangan; hal ini terjadi disebabkan karena alat yang dimiliki (trokar) hanya 3 buah sedangkan dalam satu hari kadang dilayani lebih dari 20 akseptor. Sampai saat penelitian ini dilaksanakan (Juli 1990), tidak ada akseptor yang mengalami kehamilan sehingga āngka kegagalan dalam penelitian ini adalah 0%. Tabel 9. Distribusi ,Akseptor Implant berdasarkan Efek Samping Pemakaian Implant, yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989—Maret 1990. Keluhan Efek Samping

Jumlah

Prosentase

Tidak Ada Keluhan

67

77,91

Rasa N y e r i pads Luka

10

11,63

Luka Insisi Bernanah

3

3,49

Susuk Tampak Menonjol

1

1,16

Rasa Pusing dan Mual

3

3,49

Badan Kesemutan

1

1,16

Perdarahan Yang Banyak

1

1,16

86

100,00

Jumlah

Tabel 10. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Penanganan Efek Samping, yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989—Maret 1990. Penanganan Efek Samping Berhasil Tidak Berhasil Jurnlah

Jumlah

Tabel 11. Distribusi Akseptor Implant berdasarkan Kelangsungan Pemakaian Implant, yang Dilayani di Puskesmas Melaya III. April 1989—Maret 1990. Kelangsungan Pemakaian Implant Tetap Memakai Implant

Jumlah 84

Gagal/Implant Dibuka Jumlah

2

2,33

86

100,00

III telah dilakukan pemasangan Implant terhadap 86 akseptor; 79 (91,86%) merupakan akseptor Implant Baru. Angka ini merupakan 51,97% akseptor implant Baru di Kee. Melaya. 2) Implant terbanyak dipakai oleh akseptor yang berumur antara 25—29 tahun, yakni sebanyak 37,21% dan tampak peranarn PLKB sebagai motivator cukup dominan karena 53,49% akseptor dimotivasi oleh PLKB. Semua akseptor sudah mempunyai anak dan 45,35% di antaranya masih menginginkan seorang anak lagi. Hal ini tampaknya berhubungan dengan jumlah anak dan/atau belum adanya anak laki-laki atau perempuan dalam keluarga tersebut. 3) Pelaksanaan konseling yang baik sangat berpeian untuk menekan keluhan efek samping dan dalam penelitian ini 67 (77,91%) akseptor tidak mengeluhkan adanya efek samping. Efek samping yang menonjol berupa keluhan pada tempat pemasangan, yang tampaknya berhubungan dengan kurangnya alat sehingga sterilitas alat saat pemasangan kurang dapat dijamin. 4) Angka kegagalan Implant dalam penelitian ini adalah 0%.

Prosentase

17

89,47

2

10,53

1.

19

100,00

2. 3.

KEPUSTAKAAN

4. KESIMPULAN

1) Sejak saat berdirinya (April 1989), di Puskesmas Melaya

5.

BKKBN. Panduan Materi Konseling A KB K (Alat Kontrasepsi Bawah Kulit) Norplant. Jakarta, 1989. BKKBN. Alat Kontrasepsi Hormonal. Jakarta, 1988. BKKBN Prop. Bali. Gerakan KB Nasional Propinsi Bali 1989. Denpasar, 1989. Dhana K. Penelaahan Pelaksanaan Gerakan KB Nasional. Disampaikan dalam Rakerda Gerakan KB Nasional BKKBN Kab. Jembrana, Negara, 1990. BKKBN. KIE Kontrasepsi Jakarta, 1988.

Count you blessings, Name them one by one, And it will surprise you What the Lord had done. Robert Browning

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Prosentase 97,67

Kesehatan Tenaga Pengajar Tingkat Sekolah Dasar di Pesisir Tenggara Kabupaten Poso, Sulawesi Tenggara Dr Aryawan Wichaksana Puskesmas Ulunambo, Kabupaten Poso

RINGKASAN Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan para tenaga pengajar tingkat Sekolah Dasar di Kecamatan Bungku Selatan dan Menui Kepulauan Kab. Poso Sulawesi Tengah. Didapatkan 33,33% dari 168 orang guru menderita kelainan yang bervariasi. Dari 33,33% penderita, 79,3% adalah tenaga pengajar laidlaki dan 21,7% tenaga pengajar perempuan. Diharapkan informasi ini menggugah upaya pembinaan kesehatan lintas sektoral bagi tenaga pengajar, terutama bagi daerah terpencil sehingga tugas pokoknya dalam proses belajar-mengajar berjalan dengan baik guna menghasilkan calon generasi penerus bangsa Indonesia yang sesuai dengan tuntutan perkembangan masa dan ilmu pengetahuan.

PENDAHULUAN Pembangunan Nasional di bidang pendidikan adalah upaya mencerdaskan kehidupan bangsa dan meningkatkan kualitas manusia Indonesia, seperti apa yang tercantum dengan jelas dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar 1945. Hasil pembangunan di bidang pendidikan akan mewujudkan masyarakat yang maju, adil dan makmur serta memungkinkan warganya mengembangkan diri, baik aspek jasmani maupun rohani berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.1 Proses pendidikan tidak mungkin terselenggara dengan baik bilamana tidak didukung oleh aspek kehidupan lain yang diperlukan untuk menyelenggarakan kegiatan proses belajarmengajar tersebut. Salah satu aspek kehidupan tersebut adalah masalah kesehatan tenaga pengajar. Tenaga pengajar dimaksud di sin ialah para guru Sekolah Dasar (SD) yang tersebar di wilayah Kecamatan Bungku Selatan dan Kecamatan Menui Kepulauan, Kabupaten Poso — Sulawesi Tengah. Kecamatan Bungku Selatan dan Menui Kepulauan berjarak kira-kira 600 - 700 km dari kota Kabupaten, keduanya berjarak lebih dekat dengan kota Kendari di Sulawesi Tenggara

dibandingkan ke kota Kabupaten, terlebih ke ibukota Propinsi di Palu. Wilayah kedua kecamatan ini terdiri dari 53 desa yang tersebar di daratan P. Sulawesi dan pulau-pulau kecil di sekitarnya. Jumlah penduduk kedua kecamatan sekitar 26.797 jiwa (Statistik Kab. Poso, Nov. 1988), dengan mata pencaharian utama mengolah basil laut dan sedikit mengolah hasil hutan.

PELAKSANAAN KEGIATAN Pengumpulan data dimulai bulan September 1987 sampai Februari 1988. Pada seluruh guru SD yang ada dilakukan pemeriksaan fisik, baik yang sehat atau yang sedang sakit, terkecuali mereka yang sedang keluar desa pada saat pemeriksaan dilakukan. Pemeriksaan kesehatan para guru SD ini dilakukan langsung di lapangan dengan cara mengunjungi desa atau sekolah tempat bertugas para guru SD. Tujuan dari penelitian ini adalah : 1) melakukan kegiatan promotif dan preventif kesehatan pribadi dan lingkungan para guru, dalam kaitannya bagi pelaksanaan tugasnya. 2) kegiatan kuratif bagi penyakit para

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 41

guru yang ditemui, seperti penyakit tuberkulosis (airborne infection) karena dapat sebagai sumber infeksi dan sangat potensial menyebar di lingkungan tempat bertugas. 3) sebagai informasi bagi instansi bersangkutan, misalnya perlunya Pemeriksaan Kesehatan Menyeluruh (General Check-Up) secara berkala, terutama bagi para guru yang ada di pelosok dan jauh dari pusat pelayanan kesehatan, 4) untuk arsip Puskesmas, bagi pembinaan kesehatan para guru dan hubungannya sebagai peserta PHB khususnya dan pembinaan kesehatan masyarakat kecamatan pada umumnya. HASIL KEGIATAN Keadaan umum para guru Pemeriksaan dilakukan terhadap 168 orang guru, 146 orang guru laid-laid (86,9%) dan 22 orang guru wanita (13,1%). Umur para guru bervariasi dari 20 tahun sampai 59 tahun. Kebanyakan para guru adalah penduduk setempat atau sudah kawin dengan penduduk setempat. Satu sekolah dasar rata-rata diasuh 4 orang guru tapi masih ada sekolah yang hanya diajar oleh seorang guru saja.

Tabel 2. Janis penyakit dari 56 orang guru Jenis kelamin No. 1. 2.

Tuberkulosis

3.

Peny. lain sal. nafas (bronkhitis)

4.

Peny. lain sal. pencernaan

5.

Peny. tekanan darah

6.

Tabel 1. Keadaan umum para guru SD. Jenis kelamin Umur (thn)

Perempuan

N

%

20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59

31 30 25 31 16 10 1 2

6 8 4 4 – – – –

37 38 29 35 16 10 1 2

22,02 22,6 17,26 20,8 9,52 5,92 0,59 1,29

Jumlah

146

22

168

100

Jenis penyakit Tabel untuk jenis penyakit ini mengikuti petunjuk laporan bulanan data kesakitan di Puskesmas.2 Hasil pemeriksaan mendapatkan 56 orang guru (33,33%) sedang menderita atau menyimpan penyakit, karena belum merasakan kelainan tersebut. Dad 56 guru tersebut terdiri dari 46 guru laki-laki (79,3%) dan 12 guru perempuan (21,7%), sehingga dapat dikatakan lebih dari setengah jumlah guru perempuan yang diperiksa menderita kelainan. Kebanyakan dari mereka yang ada kelainan merasakannya sudah agak lama tapi belum sempat ke Puskesmas dengan alasan belum ada izin atasan di samping sulitnya alat angkutan/transportasi ke Puskesmas karena letak Puskesmas yang cukup jauh di pulau ibukota kecamatan. Malah aiia yang merasa bahwa kelainannya bukan urusan medis karena lebih percaya ada kaitannya dengan "alam gaib" alias perdukuran. PEMBAHASAN Dari jenis penyakit yang ditemui, ada yang memerlukan

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Laki-laki

1

Jumlah

11

19,65

1

–

1

1,79

19

1

20

35,71

3

5,35

10

17,85

17,85

2

tinggi (hipertensi) - borderline - mild Penyakit lain-lain - anemia - hipotensi - infertil (lebih dari 5 tahun)

Jumlah N %

Perempuan

10

Penyakit saluran pernafasan bag. atas

- insomnia - pembesaran limpa - pembesaran hati

Jumlah

Laki-laki

Jenis penyakit

1

4 3

1 2

5 5 10

1 2

– 1

1 3

– 1 1 1

2 – 1 –

2 1 2 1

46

10

56

100

Tabel 3. Hipertensi dan penderitanya. Jenis kelamin

Umur (thn)

Laki-laki Perempuan Borderline

Mild

Jumlah

20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44

20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39

– – 2 1 1

– – – 3

7

– 1 – – –

– 1 1 –

3

Jumlah N

%

1 2 1 1

– 10 20 10 10

5

50

– 1 1 3

– 10 10 30

5

50

10

100

perhatian lebih banyak atau bila perlu diteliti lebih lanjut. Pada penyakit bronkhitis (35,71%) dan tuberkulosis (19,65%), para penderita mengaku sudah lama batuk-batuk dan mengeluarkan dahak berlendir. Kasus tuberkulosis dikuatkan oleh anamnesis para penderita pernah batuk darah atau sedang batuk darah pada saat pemeriksaan. Rata-rata penderita sudah berusaha berobat dengan memakai resep sendiri atau petunjuk

teman, atau berobat ke paramedis tap' secara tidak teratur. Masyarakat di sana termasuk guru-guru (kecuali guru perempuan) suka sekali merokok, baik merokok kretek ataupun rokok gulungan tembakau sendiri (tembakau adili), seolaholah merokok merupakan makanan pokok kedua. Alasan merokok untuk menghangatkan badan karena mereka sering turun ke laut. Rokok dapat digunakan sebagai sarana pergaulan yang cepat untuk berkomunikasi. Jadi ada hubungan erat antara merokok, udara laut sore sampai menjēlang pagi dan menu harian yang lebih sering tanpa sayur-mayur. Pada hipertensi (17,85), dibedakan atas tipe Borderline dan Mild menurut kriteria WHO. Dikatakan bahwa dalam masa 2 tahun pada penderita hipertensi borderline akan terjadi hal sebagai berikut : 20,4% kembali normotensi, 46,9% tetap borderline dan 32,7% menjadi hipertensi.s Hipertensi terutama dijumpai pada kelompok umur 30—39 tahun yaitu 70%. Dalam masyarakat di sini termasuk guru ada faktor diet tinggi garam karena'hampir tiap hari mereka mengkonsumsi ikan asin (ikan yang diawetkan dengan menaburi garam & dijemur hingga keying).. Para penderita kebanyakan tidak merasakan gejala apapun sehingga tidak tahu dirinya menderita hipertensi, sehingga perlu deteksi dan pengobatan yang dimulai sedini mungkin untuk mencegah timbulnya komplikasi yang tidak diingini.3 Bagi pasangan infertil, dirujuk ke Rumah Sakit untuk menjalani pemeriksaan lengkap yang diperlukan. Kelainan-kelainan tersebut di atas akan mengganggu para guru dalam menjalankan tugas pokok dan usaha meningkatkan kemampuan profesionalnya sesuai dengan tuntutan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Absennya para guru akan menghambat kelancaran proses belajar-mengajar,

sebuah proses upaya mencerdaskan kehidupan bangsa dan meningkatkan kualitas manusia Indonesia.l KESIMPULAN. Pada pemerlksaan kesehatan terhadap para gum SD di 2 kecamatan bagian pesisir tenggara Kabupaten Poso, didapatkan 33,33% pana guru menderlta penyakit. Diperlukan suatu usaha pembinaan kesehatan lintas sektoral yang mudah di lapangan mengingat kondisi geografis tempat para guru mengajar dan adanya jenis penyakit yang dapat menyebar ke lingkungan tempat bertugas termasuk anak didik yang seharihari dihadapinya, serta adanya penyakit yang menimbulkan kerusakan organ tubuh akibat komplikasinya sehingga dapat menjadi beban keluarga khususnya dan kendala bagi masyarakat dan negara umumnya. Semuanya bila tidak ditangani secara tepat dan cepat pada akhirnya akan menghambat kegiatan proses belajar-mengajar. KEPUSTAKAAN 1.

Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional. Jakarta; PT Kreasi Jaya Utama. Maret 1989. 2. DitJen. Pembinaan Kesehatan Masyarakat DepKes R.I. Jakarta. 3. Hipertensi. Simposium berkala. Jakarta : Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. Hal. 8-9, 21, 94-96. 22 Agustus 1981.

UCAPAN TERIMAKASIH Ditujukan kepada para Bapak Camat sebagai Kepala Wilayah Kecamatan dan Instansi DikBud Kecamatan serta para guru telah sukarela membantu kelancaran kegiatan inf. Juga untuk seluruh staf Puskesmas Ulunambo & Kaleroang yang telah baker fa sama tanpa kenal lelah.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 43

Pengaruh Ekstrak Curcuma xanthorrhiza ROXB terhadap Batu Kandung Kemih Buatan pada Tikus Putih ( Rat ) Adjirni., B. Dzulkarnain., Sa'roni. Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R I , Jakarta

ABSTRAK Ekstrak alkohol temulawak (Curcuma xanthorrhiza ROXB) telah diuji pengaruhnya terhadap proses pembentukan batu kandung kemih buatan pada tikus putih, karena secara empirik temu lawak juga dikenal sebagai obat kencing batu. Temu lawak berasal dari kebun temulawak Sukabumi, Jawa Barat. Batu kandung kemih buatan diperoleh dengan cara Liao CS (1981). Pemberian bahan dilakukan dengan cara oral dengan dosis ekivalen lx, 10x dan 50x dosis manusia. Percobaan menunjukkan bahwa bahan dapat fnenghambat proses pembentukan atau menghancurkan batu kandung kemih buatan pada tikus. Terlihat adanya hubungan dosis dan efek.

PENDAHULUAN Di antara sekian banyak penggunaan temulawak yang di ketahui, secara empirik digunakan untuk mengobati batu ginjal, Sifat diuretik rebusan rimpang temulawak telah dibuktikan khasiatnya.r) Juga telah ditelusuri ekstrak dari temulawak yang bersifat diuretik.(2) Kandungan dari temulawak banyak diketahui di antaranya minyak atsiri dan berbagai macam kurkuminoid. Karena suatu zat yang bersifat diuretika juga dapat bekerja sebagai anti batu ginjal. Maka dicoba membuktikan sifat anti batu kandung kemih buatan pada tikus putih. Pembuatan batu kandung kemih dapat dilakukan secara artifisial meskipun bukan dalam ginjal tetapi masih dalam saluran urogenital. Hasil diharapkan dapat berindikasi pada penggunaan temulawak terhadap batu ginjal. BAHAN Diperoleh dari kebun temulawak Sukabumi Jawa Barat yang telah didetermmasi di Herbarium Bogoriensis LBN Bogor. Disajikan pada Simposium Penelitian Tumbuhan Obat VI Jakarta 17-19 November 1988.

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Rimpang (temulawak dibersihkan dan dikeringkan kemudian dijadikan serbuk dan diayak. Pembuatan ekstrak : Serbuk yang telah diayak dibasahi dengan 2,5 sampai 5 bagian etanol 95% lalu dimasukkan dalam bejana tertutup dan diamkan selama 3 jam. Pindahkan masa sedikit demi sedikit ke dalam perkolator sambil ditekan perlahanlahan.Tambahkanlarutan etanol 95% secukupnya sampai cairan mulai menetes dan di atas serbuk masih terdapat selapis larutan etanol. Tutup perkolator, diamkan selama 24 jam. Biarkan cairan filtrat menetes dengan kecepatan I ml/menit. Tambahkan berulang-ulang etanol 95% secukupnya sampai selalu terdapat selapis etanol di atas permukaan simplisia. Tampung 80% filtrat pertama dan pisahkan. Lalu perkolasi dilanjutkan sampai dicapai titik akhir perkolasi yaitu penguapan 50 mg filtrat yang tidak meninggalkan sisa. Filtrat yang didapat divapkan sampai 20%. Campurkan 80% filtrat pertama dengan 20% filtrat sisa dan divapkan dalam oven pada suhu 35°-40° sampai terdapat ekstrak kental. Didapatkan 60% dari berat serbuk kering.

Hewan percobaan : Tikus putih berkelamin jantan dengan berat 150 sampai 200 gram yang diperoleh dari unit Gizi Diponegoro, Puslit Gizi Badan Litbangkes Depkes. Jakarta. CARA Sebelum dilakukan percobaan, 30 ekor tikus diadaptasikan dengan lingkungan percobaan. Kemudian dilakukan operasi terbuka untuk meletakkan benang opersi sepanjang 1 cm dari Silicone Treated steril ukuran 3-0, Silk merk Davis Geck, ke dalam kandung kemih(3) Selanjutnya 15 hari setelah penempatan benang sutera ke dalam kandung kemih, 30 ekor tikus percobaan ini dibagi menjadi 5 kelompok, masing-masing 6 ekor tikus. Kelompok I : diberi bahan dengan dosis lx DM setara dengan 2,65mg/100 gram berat badan. Kelompok II : diberi bahan dengan dosis 10x DM setara dengan 26,5 mg/100 gram berat badan. Kelompok III: diberi bahan dengan dosis 50x DM setara dengan 132,5 mg/100 gram berat badan. Kelompok IV : diberi akuades 1 ml/100 gram berat badan. Kelompok V : tidak diberi apa-apa. Semua bahan diberikan secara oral selama 7 hari terusmenerus dengan volume dosis 2 ml/100 gram berat badan. Pada hari ke-23 semua tikus dimatikan dengan eter, diamati kandung kemihnya kemudian batu yang ada dalam kandung kemih dikumpulkan lalu dikeringkan dalam oven pada suhu 400C sampai mendapatkan berat yang konstan. HASIL Dari basil percobaan ini didapat data yang menunjukkan pengaruh ekstrak temulawak terhadap batu kandung kemih buatan pada tikus putih. Pada dosis 1 x DM didapat berat batu rata-rata 31,92 ± 0,007 mg/ekor. Pada dosis 10 x DM didapat berat batu rata-rata 17,70 ± 0,011 mg/ekor. Pada dosis 50 x DM, didapat berat batu rata-rata 16,96 ± 0,013 mg/ekor. Pada pemberian akuades berat batu rata-rata 36,35 ± 0,010 mg/ekor, pada yang tidak diberi apa-apa, berat batu rata-rata. 38,54 ± 0,011 mg/ekor. Dari data ini dapat dilihat pengaruh ekstrak temulawak terhadap batu kandung kemih buatan pada tikus dengan prosentase seperti yang terlihat pada tabel ini.

diharapkan zat yang berkhasiat larut dengan sempuma, termasuk zat yang larut dalam seduhan. Pemakaian dalam pengobatan tradisional umumnya berupa seduhan dan diminum maka pada percobaan ini bahan diberikan secara oral. Dosis yang diberikan berdasarkan dosis manusia dengan tiga macam dosis yang berbeda. Percobaan ekstrak diuretika dengan dosis 26,5 mg dan 265 mg per 100 gram berat badan sudah mencapai efek maksimum atau garis ceiling effect. Dengan membandingkan basil percobaan ekstrak temulawak dengan rebusan rimpangnya ternyata efek diuretika ekstrak alkohol jauh lebih balk dari efek rebusan rimpang(2) Dari keterangan di atas dapat disimpulkan bahwa zat yang bersifat diuretik larut dalam alkohol. Pembuatan batu kandung kemih buatan pada tikus dilakukan dengan meletakkan benang sutera ke dalam kandung kemih yang berfungsi sebagai inti dan batu dapat dibentuk dalam 2 minggu. Bahan diberikan setelah 2 minggu penempatan inti, hal ini dimaksudkan untuk melihat apakah ekstrak temulawak mempunyai pengaruh terhadap penghancuran batu. Bahan diberikan 7 hari terus menerus. Dari basil penelitian ini terlihat bahwa dosis 1 x, 10 x dan 50 x dosis manusia mempunyai efek penghancur batu kandung kemih buatan pada tikus apabila dibandingkan dengan kelompok yang tidak diberi apa-apa. Di sini terlihat makin tinggi dosis yang diberikan makin terlihat efek penghancur batu kandung kemih pada tikus percobaan. Terlihat adanya hubungan dosis dan efek pada 1 x dosis manusia (2,65 mg/100 g) dan 10 x (26,5 mg/100 g). Tetapi antara 10 x dan 50 x (132,5 mg/100 g) tidak terlihat, mungkin karena tidak cukup 100 x (265 mg/100 g), atau sudah mencapai ceiling effect.(2) Dari informasi ini dapat dibuat kesimpulan bahwa zat yang menghancurkan batu kandung kemih larut dalam alkohol. Dan

Tsbel I. Pengaruh ekstrak Temnlawak (Curcuma xanthorrhiza ROXB) terhadap batu kandung kemih buatan pada tikus putih. No. 1. 2. 3. 4. 5.

Bahan C. xanthorrhiza ROXB C xanthorrhiza ROXB C xanthorrhiza ROXB Akuades T.a.a.

Dosis lx DM 10x DM 50x DM 1 ml/100 gr —

n Beratbatuyang terminal (%) 6 6 6 6 6

82,8% 45,9% 44,1% 94 % 100 %

Keterangan : T.a.a. = tidak diberi apa-apa (dianggap 1 0 0 % ) % perubahan berat batu yang tertinggal — dibandingkan dengan kelompok yang tidak diberi apa-apa.

PEMBAHASAN Bahan yang diberikan berupa ekstrak alkohol, oleh karena itu

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 45

karena sifat diuresis(4) juga pada dosis yang sama maka ada sifat diuretik berbarengan dengan sifat penghancur batu kandung kemih. Belum dapat dikatakan bahwa penghancuran disebabkan oleh sifat diuresisnya. Untuk ini pelu diteliti kadar anion dan kation urine sebelum dan sesudah pemberian. Belum dapat dipastikan apakah zat yang bersifat diuretik dan yang bersifat anti batu kandung kemih, meskipun larut dalam alkohol, adalah ama. Juga belum dapat dipastikan bahwa bahan ekstrak yang dapat menghancurkan batu ginjal sama dengan yang menghancurkan batu kandung kemih, dan belum dapat dibuktikan bahwa apa yang dilihat pada tikus juga akan terlihat pada manusia. Meskipun sudah banyak diketahui tentang kandungan rimpang temu lawak, tetapi masih belum diketahui zat yang bertanggung jawab atas sifat diuretik dan anti batu kandung kemih, yang jelas zat yang berkhasiat larut dalam alkohol. KESIMPULAN 1) Ekstrak alkohol rimpangtemu lawak dapat menghancurkan

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

batu kemih buatan pada tikus putih 2) Pemberian dosis 26,5 mg dan 132,5 mg per 100 gram berat badan tidak memperlihatkan hubungan antara dosis dan efek yang nyata, hal ini mungkin karma dosis yang diberikan sudah mencapai garis ceiling effect.

KEPUSTAKAAN 1. Wahjoedi B et al. Efek diuretika rebusan rimpang Temulawak (Curcuma xanthorrhiza ROXB) pada tikus. Proceeding Simposium Nasional Temulawak Lembaga Penelitian Universitas Padjadjaran Bandung 1985. 2. Eka Yoshida. Pemeriksaan efek diuretika ekstrak Temulawak (Curcuma xanthorrhiza ROXB) pada tikus putih. Skripsi Jurusan Farmasi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam UI. 1988. 3. Liao CS. et al. Pharmacological studies of herbal medicine in Taiwan. Eight International Congres of Pharmacology, Tokyo 1981. Hal.: 11. 4. Departemen Kesehatan RI. Farmakope Indonesia edisi III. Jakarta, 1979. 5. Pranomo, Suwijiyo. Kontrol efektivitas berbagai cara pembuatan ekstrak Temulawak dilihat dari berbagai kurkuminoid dan minyak atsirinya. Proceeding Simposium Nasional Temulawak. Lembaga Penelitian Universitas Padjadjaran, Bandung, 1985.

Kanker Mulut di Duabelas Rumah Sakit Tahun 1983 Magdarina Destri Agtini, Reflinar Rosfein Pusat Penelitian Penyakit Tidak Menular Badan Pene/itian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

ABSTRAK Kanker mulut merupakan salah satu jenis kanker yang cukup menonjol di kawasan Asia Tenggara dan Pasifik. Dari beberapa penelitian di Indonesia kanker mulut ditemukan dengan frekuensi relatif yang berbeda-beda. Pengumpulan data telah dilaksanakan dengan menggunakan formulir sesuai petunjuk WHO. Data diambil dari catatan medik penderita kanker yang berobat selama tahun 1983 dari masing-masing rumah sakit tersebut. Klasifikasi jenis-jenis kanker berdasar lokasi disesuaikan dengan klasifikasi WHO, yaitu International Classification of Disease (ICD), 9 th Revision. Dari hasil penelitian tersebut ditemukan frekuensi relatif kanker mulut cukup tinggi, yaitu 2,7% dan jenis ini menduduki urutan ke 9 di antara kasus kanker lainnya. Kanker mulut banyak ditemukan pada kelompok umur 40—60 tahun. Dari pola diagnosis kanker mulut, secara keseluruhan terlihat bahwa yang tertinggi adalah kanker lidah dengan frekuensi relatif 36,7%, kemudian kanker rongga mulut tempat lain 22%, kanker kelenjar ludah 1-9,3%, kanker bibir 13,8% dan kanker gusi 8,2%. Berdasarkan jenis kelamin terlihat bahwa frekuensi relatif kanker mulut pada pria (54,1%) lebih tinggi dari pada wanita (45,9%). Hal ini mungkin karena prevalensi perokok para pria lebih tinggi daripada wanita. Bermacam-macam faktor diduga mempengaruhi terjadinya kanker mulut. Untuk penelitian-penelitian kemudian disarankan agar diteliti juga faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kanker.

PENDAHULUAN Kanker mulut merupakan salah satu jenis kanker yang cukup menonjol di kawasan Asia Tenggara dan Pasifik. Menurut WHO di negara-negara seperti Bangladesh, Burma, Kamboja, India, Malaysia, Nepal, Pakistan, Singapura, Sri Langka dan Thailand iasiden kanker mulut tinggi. Untuk beberapa negara diperkirakan akan terdapat lebih dari 100.000 kasus baru setiap tahunnya. Sebelum Perang Dunia II pemah dilaporkan bahwa di Indonesia yaitu di Medan dan Bandung frekuensi relatif kanker mulut berkisar antara 6,12 - 9,75%.2 Setelah kemerdekaan banyak penelitian yang dilakukan antara lain Suripto dkk di Yogyakarta menemukan frekuensi relatif kanker mulut 5,7%,3 Ti to Su-

gondo dkk di Semarang 3,35%,4 Lusida dkk di Surabaya 4,59%, Topo Harsono dkk di Bandung 4,35% dan di laboratorium Patologi Anatomi Universitas Indonesia 3,8%. Registrasi kanker sangat penting artinya dalam penanggulangan penyakit kanker. Dalam upaya untuk mendapatkan data mengenai masalah kanker di rumah sakit dan agar dicapai suatu keseragaman dalam hal pencatatan kanker, maka oleh Pusat Penelitian Penyakit Tidal( Menular Badan Litbangkes Depkes RI. telah dilaksanakan penelitian Cancer Record Study di rumah sakit pendidikan dengan tujuan antara lain untuk memperoleh data mengenai frekuensi relatif kanker mulut. Makalah ini adalah salah satu laporan analisa dari proyek Penyakit Tidak Menular di atas.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 47

BAHAN DAN CARA KERJA Pengumpulan data dilaksanakan dengan menggunakan formul-ir yang telah disesuaikan dengan petunjuk WHO, yaitu International Agency of Research Cancer (IARC). Data diambil dari catatan medik penderita kanker yang berobat selama tahun 1983 dari masing-masing rumah sakit yang ada di bagian Catatan Medik Pusat, maupun yang masih ada di bagian-bagian. Klasifikasi jenis jenis kanker berdasarkan lokasi disesuaikan dengan klasifikasi WHO, yaitu International Classification of Disease (1CD), 9 th Revision. HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil dari catatan medik penderita kanker yang berobat di 12 rumah sakit selama tahun 1983 dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Frekuensi relatif kanker mulut di 12 r unah sakit tahun 1983. Rumah Sakit (R.S)

No.

Nama 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Hasan Sadikin Dadi Baji RSU Palembang Dr. Sardjito Sanglah Dr Soetomo Dr M. Jamil Sei Jawi Karyadi Surakarta Syaiful Anwar Jumlah

Kanker

Kota Bandung Ujungpandang Ujungpandang Palembang Yogyakarta Bali Surabaya Padang Palembang Semarang Surakarta Malang

Kanker Mulut

%

%

564 69 40 87 120 273 986 215 41 891 400 323

14,1 1,7 1,0 2,2 3,0 6,8 24,6 5,4 1,0 22,2 10,0 8,0

27 4 28 13 2 22 10 3

0,7 0,1 -0,7 0,3 0,1 0,5 0,2 0,1

4.009

100,0 0

109

2,7

Dari 4009 kasus kanker yang dilaporkan ditemukan frekuensi relatif kanker mulut adalah 2,7%. Angka tertinggi terdapat di rumah sakit Sanglah yaitu 28 (0,7%), kemudian di rumah sakit Hasan Sadikin 27 (0,7%) dan di rumah sakit Karyadi 22 (0,5%). Kanker mulut menduduki urutan ke sembilan setelah kanker : servik uteri 851 (21,2%), hati 492 (12,3%), payudara wanita 453 (11,3%), nasofaring 216 (5,4%), ovarium 186 (4,6%), kulit 176 (4,4%), rektum 130 (3,2%) dan limfoid lain 126 (3,1%). Dari registrasi kanker patologi di pusat laboratorium patologi anatomi di Indonesia tahun 1983 yang dipimpin oleh Marwoto dkk ditemukan frekuensi relatif kanker mulut cukup tinggi, yaitu 3,6% (Rustam, AS dkk 1984). Hal ini diduga karena laboratorium patologi anatomi tersebutjuga menerima spesimen dari rumah sakit swasta maupun klinik, swasta lainnya. Pada tabel 2 terlihat bahwa kanker mulut yang ditemukan pada pria (54,1%) lebih banyak daripada wanita (45,9%). Hal ini diduga karena prevalensi perokok pada pria lebih tinggi daripada wanita. Survai di Lombok dan Yogyakarta menunjukkan bahwa 75% dan 61% dari pria dewasa adalah perokok. Pada wanita angka tersebut hanya sekitar 3%.5 Terjadinya kanker di rongga mulut ada hubungannya dengan tembakau dan kebiasaan me-

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Tabel 2. Pola diagnosis kanker mulut natural jenis kelamin di 12 rumah sakit tahun 1983. International Classification o f Disease, 9th Revision

140 Tumor ganas bibir 140 Tumor ganas lidah 142 Tumor ganas kel. ludah 143 Tumor ganas gusi 145 Tumor ganas rongga mulut tempat lain & ket. lebih lanjut Jumlah

Pria n

%

Wanita n

%

Total n

%

5 29 11 2 12

33,3 10 72,5 11 52,4 10 22,2 7 50,0 12

66,7 109 27,5 40 47,6 21 77,8 9 50,0 109

13,8 36,7 19,3 8,2 22,0

59

54,1

45,9 109

100,0

50

rokok berat. Hal ini juga berkaitan dengan faktor predisposisi sistemik misalnya defisiensi vitamin A dan vitamin B kompleks; rangsangan lokal misalnya gigi tiruan atau cengkeram tajam yang mengiritasi jaringan rongga mulut. 6 7 Sebelum Perang Dunia II di Medan ditemukan bahwa frekuensi relatif kanker mulut pada wanita lebih tinggi daripada pria, karena mereka mempunyai kebiasaan mengunyah sirih disertai pinang dan gambir.2 Di RS Ciptomangunkusumo juga ditemukan kanker mulut pada wanita lebih tinggi daripada pria dengan.perbandingan 1,5 : 1 dan biasanya didapati pada wanita dengan keadaan sosial ekonomi rendah.8 Secara keseluruhan dalam tabel 2 terlihat bahwa yang tertinggi adalah kanker lidah dengan frekuensi relatif 36,7%, kemudian kanker rongga mulut tempat lain 22%, kanker kelenjar ludah 19,3%, kanker bibir 13,8% dan kanker gusi 8,2%. T. Simanjuntak di RS Ciptomangunkusumo Jakarta menemukan 41 kasus kanker mulut (tahun 1975-1976) yang terdiri dari 2/3 anterior lidah 41%, dasar lidah 7%, seluruh permukaan lidah .14% mukosa buccal 2,4%, retromolar 4,8%, gusi 12% dan dasar mulut 4,8%. Hasil studi yang dilakukan oleh Schwartz dkk tahun 1962 berdasarkan banyaknya alkohol yang dikonsumsi, memperlihatkan bahwa kanker lidah menduduki urutan pertama pada peminum berat. Rothman dan Keller tahun 1972 menemukan risiko mendapatkan kanker mulut 15,5 kali pada peminum berat dan perokok berat dibandingkan dengan bukan, peminum dan bukan perokok.9 Selain itu, para ahli menemukan bermacam-macam faktor yang diduga mempengaruhi terjadinya kanker mulut antara lain tembakau, pinang, bahan kimia seperti polivinilklorida dan lain-lain.6 7 io Berdasarkan umlir terlihat bahwa kanker mulut banyak ditemukan pada umur 40-64 tahun yaitu 69 (63,3%), yang tertinggi adalah pada umur 50-54 tahun (18,3%). (Tabel 3) KESIMPULAN DAN SARAN Dari kasus kanker di 12 rumah sakit ditemukan frekuensi relatif kanker mulut cukup tinggi dan menduduki urutan ke 9 di antara kasus kanker lainnya, dan terutama ditemukan pads kelompok umur 40-64 tahun. Dui pola diagnosis kanker mulut, secara keseluruhan terlihat bahwa yang tertinggi adalah kanker lidah dengan frekuensi relatif 36,7%, kemudian kanker rongga

Tabel 3. Kanker mulut di 12 rumah sakit menurut klasilikasi usia 5 tahun, tahun 1983. Kelompok Umur Rumah Sakit 1. Ilusan Sadikin 2. Dadi 3. Baji 4. RSU Palembang 5. Dr. Sardjito 6. Sunglah 7. Dr Soetomo 8. Dr M. Jamil 9. Sei Jawi 10. Karyadi 11. Surakarta 12.Syaiful Anwar Jumlah

1-4 5-9 10-14 1 5 -1 9 20-24 25-29 30-34 35-39 4 0 -4 4

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85>

-

1 -

-

2 -

-

2 -

1 -

1 1

1 2

4 -

4 -

3 -

-

-

-

1 1 -

-

3 -

-

2

- 2

-

1 5 -

2 1 1 1 1

2 2 2 6 4 -

1 2 -

1 2

-

1

-

4

-

5

4

7

11

10

20

mulut tempat lain 22%, kanker kelenjar Iudah 19,3% kanker bibir 13,8% dan kanker gusi 8,2%. Berdasarkan jenis kelamin terlihat bahwa frekuensi ,relatif kanker mulut pada pria lebih tinggi daripada wanita. Bermacam-macam faktor diduga mempengaruhi terjadinya kanker mulut. Untuk penelitian-penelitian kemudian disarankan agar diteliti juga faktor-ftktor yang mempengaruhi terjadinya kanker mulut.

.

1 3 4 -

2 9 5 1 -

4 3 -

1 1 1 1 -

11

17

7

4

4 -

Total

-

27 4 28 13 2

-

1 1 2 '-

-

22 10 3

4

4

-

109

-

'

Toronto : Lippincott 1971; hal. 96-105, 592-593. 7. Scopp 1W. Oral Medicine - A clinical approach with basic science correlation, 2 nd.ed. Saint Louis : Mosby, 1973; hal. 112-113. 8. Simanjuntak TM. dkk. Kanker Mulut dan Lidah di Rumah Sakit Ciptomangunkusumo, Jakarta 1974-1978. Disajikan pads Seminar Kanker Nasional II, Yayasan Kanker Indonesia di Jakarta 1980. 9. Rothman K, Keller A The effect of joint exposure to alcohol and tobacco on risk of cancer of the mouth and pharynx. J Chronic Dis 1972; 25 : 711-6. 10. Mahboubi dkk. Oral Cavity and Pharynx. Dalam : Cancer Epidemiology and Prevention. Schottenfeld D. et al (eds.) Philadelphia ; W.B Saunders 1972.

KEPUSTAKAAN 1. The Hindustan Times. 1984. June 1 (2) New Delhi. 2. Kouwenaar W. Incidence of Cancer in Indonesia, Docum. Heerl. Indones Morb. Trop. 1951; 3 : 357-67. 3. Soeripto dkk. Cancer in Yogyakarta, Indonesia. Br J Cancer 1977; 35 : 141-8. 4. Tirtosugondo dkk. The minimum incidence of cancer in Semarang town 1970-1974, Maj Kedok Indon 3-4 : 839-53. 5. Suriadi Gunawan. Laporan Seminar Regional WHO mengenai Merokok dan Kesehatan di Kathmandu 26-30 Maret 1984. Lokakarya Merokok dan Kesehatan, Puslit Penyakit Tidak Menular Badan Litbangkes Depkes RI., 14-15 Sept 1984, Jakarta. 6. Burket LW. Oral Medicine-Diagnosis and Treatment, 6th ed. Philadelphia,

UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Dr. Rudy Salan Kepala Puslit Penyakit Tidak Menular, Badan Litbang Kesehatan Departemen Kesehatan R. I. , Dr. Marwoto Partoatmodjo Staf Puslit Penyakit Tidak Menular, Badan Litbang Kesehatan Departemen Kesehatan R I. , Direktur RS : Hasan Sadikin, Dadi, Baji, RSU Palembang, Dr. Sardjito, Sanglah, Dr. Soetomo, Dr. M. Jamil, Sei Jawi, Karyadi, Surakarta, Syaiful Anwar; para dokter ahli patologi, Kepala Bagian Pencatatan Medik beserta staf di rumah sakit tersebut di atas; sejawat lainnya serta semua pihak yang telah membantu dan memberikan saran-saran yang berharga dalam penulisan makalah ini.

Love, we are in God’s hand. How strange now, looks the life he makes us lead! So free we seem, so fettered fast we are! Robert Browning

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 49

Informasi Obat

Poviral POVIRAL® Tablets Composition Each tablet contains : Acyclovir 200 mg Pharmacology Poviral® (acyclovir) is a new antiviral drug that acts selectively against herpes viruses. It is highly active against herpes simplex virus type-1 and type-2 (HSV-1 and HSV-2) and varicella-zoster virus (VZV). In terms of 50% reduction of viral plaque formation in vitro, acyclovir concentrations of 0.02— 0.2 ug/ml are required for HSV-1, 0.2—0.4 ug/mg for HSV-2, and 0.8—1.2 ug/ml for HZV. Acyclovir is preferentially taken up by herpes-infected cells, and is phosphorylated to acyclovir monophosphate by herpesspecified thymidine kinase, and virtually not by the host cell cellular enzymes to the active triphosphate compound. Acyclovir triphosphate is a potent and selective inhibitor of herpesvirus DNA polymerase by acting as a false substrate for this viral enzyme (and practically not for the host cell enzyme). As a result, viral DNA synthesis is terminated and viral replication is inhibited without affecting normal cellular processes. Acyclovir is only about 20% absorbed after oral administration. An oral dose of 400 mg produces peak plasma levels of 1.2 ug/ml after approximately 1.5 hours. Repeated doses of 200 mg every 4 hours produce mean steady-state peak plasma levels of 0.68 ug/ml and trough levels of 0.36 ug/ml. Plasma protein binding is low (about 15%). The drug is excreted by glomerular filtration and tubular secretion, primarily in unchanged from, and only about 10% or less as an inactive metabolite. The elimination half-life is about 3.8 hours in neonates, and about 20 hours in patients with end-stage renal disease. The drug is readily removed by hemodialysis, and its half-life during hemodialysis is about 5.7 hours. Indications 1. Treatment of herpes simplex virus type-1 and type-2, infections of the skin and mucous membranes, including initial and recurrent infections. 2. Prophylaxis of herpes simplex infections in immunocompromised patients.

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

Contraindications Acyclovir should be used with caution in : 1. Patients with severe renal impairment and elderly with impaired creatinine clearance : acyclovir dosage should be reduced in order to avoid accumulation. 2. Patients receiving probenecid : probenecid reduces renal clearance of acyclovir and hence increases its half-life. 3. Pregnancy and lactation : no harmful effects were demonstrable in animals, but no information is available in human. Adverse reactions Oral acyclovir has been reported to cause little toxicity to date, except occasional nausea, amnesia, or headaches. Overdosage Oral doses of 800 mg 5 times a day (4 g daily) have been administered for 5 days without adverse effects. Single intravenous doses of up to 80 mg/kg have been accidentally administered with no adverse consequences. Therefore, it is unlikely that serious toxic effects would occur even if an entire treatment course of 25 tablets (5 g acyclovir) were taken on single occasion. Dosage & Administration 1) Adults : For treatment of herpes simplex infections : 200 mg (1 tablet) every 4 hours (5 times a day) for 5 days, but in severe initial infections may have to be extended. Therapy should begin as early as possible after the start of an infection; for recurrent episodes this should preferably be during the prodromal period or when the lesions first appear. For prophylaxis of herpes simplex infections in the immunocompromised : 200 mg (1 tablet) 4 times daily (every 6 hours) for up to 6 months (depending on the duration of the period at risk). In severely immunocompromised patients (eg, after marrow transplant) or in patients with impaired absorption from the gut, the dose can be doubled to 400 mg. 2) Children : For treatment of herpes simplex infections and for pro-

phylaxis in the immunocomprornised : — over 2 years of age : give adult dosage — below 2 years of age : give half the adult dose 3) Patients with impaired renal function : Dosage adjustment is necessary only for patients with severe renal impairment (creatinine clearance less than 10 ml/minute) 200 mg every 12 hours. 4) Elderly patients Dosage reduction is necessary in elderly patients with impaired creatinine clearance. Presentation Tablets : pact of 30 tablets in strips a' 10 tablets) Reg. No.: DKL 9011610610 Al Store in cool dry place. On medical prescription only. POVIRAL® Cream Composition Each gram of cream contains : Acyclovir 30 mg Polyethylene glycol base q.s. Pharmacology Poviral® (acyclovir) is a new antiherpes drug which is highly and varicella zoster virus (HSV). Acyclovir causes a 50% reduction of viral plaque formation in vitro in concentrations of 0.02—0.2 ug/ml for HSV-1, 0.2—0.4 ug/ml for HSV-2, and 0.8—1.2 ug/ml for VZV. Acyclovir is preferentially taken up by herpes-infected cells, and is phosphorylated to acyclovir monophosphate by herpes-specified thymidine kinase, and virtually not by the host cell enzymes to the active triphosphate compound. Acyclovir triphosphate is a potent and selective inhibitor of herpes-virus DNA polymerase by acting as a false substrate for this viral enzyme (and practically not for the host cell enzyme). As a result, viral DNA synthesis is terminated and viral replication is inhibited without affecting normal cellular processes. Transcutaneous absorption of acyclovir from ointment is minimal; application of the recommended dosage produces plasma levels of less than 1 ug/ml. Indications 1. Treatment of herpes simplex virus infections of the skin and mucous membranes, including initial and recurrent herpes genitalis and herpes labialis. 2. Treatment of limited, nonlife-threatening mucocutaneous herpes simplex virus infections, mainly herpes labialis, in immunocompromised patients. Contraindications Patients who develop hypersensitivity or chemical intolerance to acyclovir and/or polyethylene glycol. Warning & Precautions 1. Poviral® ointment 5% is for cutaneous use only and should

not be used in the eye nor the vagina. 2. Poviral® ointment 5% is not effective and therefore should not be used for prevention of recurrence or tranmission of HSV infections. 3. Pregnancy and lactation : no harmful effects were demonstrable in animals, but no information is available in human. Adverse reactions 1. Local irritation (mild pain, transient burning or stinging) may occur at the site of application, especially when the ointment is applied to genital lesions. These are more likely caused by the application of ointment to tender and sensitive lessions rather than due to acyclovir. 2. Erythema or mild drying and flaking of the skin have been reported occasionally. Overdosage Single oral doses of 600 mg and total daily doses of 3600 mg have been administered to human volunteers without adverse effects. Single intravenous doses of up to 80 mg/kg have been accidentally administered without adverse effects. Therefore, no untoward effects would be expected even if the entire contents of a POVIRAL® ointment 10 gram tube containing 500 mg of acyclovir were ingested orally. Dosage & Administration Apply a 1.25 cm ribbon of ointment per 25 cm2 of affected surface area every 4 hours (5 times a day) for 5 days. If healing is not complete, continue for a further 5 days. Use a finger cot or rubber glove to prevent autoinoculation of other body sites. Therapy should be initiated as early as possible following onset of signs and symptoms. Presentation Cream : Tubes of 10 g Store in cool dry place

Reg. No. DKL 9011610729 Al On medical prescription only.

POVIRAL® Ophthalmic Ointment

Composition Each gram of ointment contains : Acyclovir 30 mg White soft paraffin base q.s. Pharmacology Poviral® (acyclovir) is a new antiherpes drug which is highly active against herpes simplex virus types 1 and 2 (HSV-1 and HSV-2) and varicella zoster virus (VZV). Acyclovir causes a 50% reduction of viral plaque formation in vitro in concentrations of 0.02—0.2 ug/ml for HSV-1, 0.2—0.4 ug/ml for HSV-2, and 0.8—1.2 ug/ml for VZV. Acyclovir is preferentially taken up by herpes-infected cells, and is phosphorylated to acyclovir monophosphate by herpesspecified thymidine kinase, and virtually not by the host cell enzyme. The monophosphate is then phosphorylated further by cellular enzymes to the active triphosphate compound. Acyclovir triphosphate is a potent and selective inhibitor of

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 51

herpes-virus DNA polymerase by acting as a false substrate for this viral enzyme (and practically not for the host cell enzyme). As a result, viral DNA synthesis is terminated and viral replication is inhibited without affecting normal cellular processes. After topical application to the eye, acyclovir is rapidly absorbed through the corneal epithelium and superficial ocular tissues. In animals, it achieves antiviral concentrations in aqueous humor. It has not been possible by existing methods to detect acyclovir in the blood after topical application to the eye. However, scarce quantities may be measured in the urine. These levels are not clinically significant. Indications Treatment of herpes simplex keratitis. Contraindications Patients with a known hypersensitivity to acyclovir. Warning & Precautions 1. Poviraleophthalmic ointment is for ophthalmic use only. 2. Acyclovir may cause superficial punctate keratopathy. The risk of this toxic effect may be increased by prolonged treatment or administration to patients with dry eye syndrome. 3. Pregnancy and lactation : no harmful effects have been demonstrated in animals, but no information is available in human.

4. Poviral® ophthalmic ointment should be discarded one month after opening. Adverse reactions 1. Transient mild stinging immediately after application occurs in a small proportion of patients. 2. Superficial punctate keratopathy has been reported; it has been reversible after drug withdrawal, and healing has occurred without apparent sequelae. Overdosage Single oral doses 600 mg and daily doses of 3600 mg have been administered to human volunteers without adverse effects. Therefore, no untoward effects would be expected even if the entire contents of the tube containing 135 mg of acyclovir were ingested orally. Dosage & Administration Adults and Children : Place 1 cm ribbon ointment inside the lower conjunctival 4 hourly(5 times a day) for at least 3 days after healing is complete. Presentation Ophthalmic ointment : Tubes of 4.5 mg Reg. No. DKL 9011610731 Al Store in cool dry place On medical prescription only. PT. Kalbe Farma Jakarta, Indonesia VSO

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

PENGALAMAN PRAKTEK

Stetoskop untuk aksi Suatu hari, seorang dokter gigi di sebuah puskesmas di daerah terpencil di Kalimantan Timur terpaksa bertugas di kamar periksa Pasien Umum. Pasien demi pasien telah diperiksanya. Pada giliran berikutnya iapun menghadapi seorang pasien anak yang perlu mendapatkan pemeriksaan yang cermat dan teliti. Anakpun dibaringkan di tempat tidur periksa dan ibu si anak berdiri di samping tempat tidur itu sambil mencoba membujuk-bujuknya agar tetap diam selama si dokter (gigi) memeriksanya. Mulailah dokter tadi melihat keadaan umum si anak dan kemudian meraba (palpasi) akhirnya stetoskop pun ditempelkan di dada dan perut si anak. Dokter (gigi) itu kelihaatan teliti dan serius sekali memeriksa pasien. Si anak dan si ibu tetap tenang melihat si dokter (gigi) memeriksa. Namun, apa yang didengarnya dengan stetoskop itu? Stetoskop tadi ditempelkan pada dada dan perut si anak, tetapi ujung yang lain tidak ditempelkan di kedua telinga sang dokter (gigi), melainkan tetap tergantung di lehernya. Pemeriksaanpun selesai, si dokter tetap tenang dan tidak merasa telah membuat suatu kesalahan. Namun untung, tidak ada protes dari si ibu pasien apalagi dari pasien sendiri ! Dr. Refinaldi Puskesmas Tanjung Redeb, Berau Kalimantan Timur

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 53

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

SAMA GILANYA

DISANGKA GILA

Suatu saat dua orang gila bertengkar, apakah yang di atas sana sebenarnya Matahari atau Bulan. Karena kedua-duanya ngotot akan masingmasing keyakinannya, mereka menanyakan pada orang lain yang kebetulan lewat. Orang gila I : "Pak! Yang diatas sana kan matahari? Orang gila II : "Bukan, bukan ya pak !". Orang yang lewat : "Maaf ya pak ! Saya tidak tabu. Saya orang baru di sini !" Orang gila l & II: ! ? !???. . . . . . . . . . . . . . . Drg. Tunggui Sitanggang

Pada suatu hari kawan saya yang sedang depresi karena persoalan pribadi minta tolong saya untuk mengantarnya ke seorang dokter psikiatri. Ternyata ruang praktek dokter tersebut cukup angker (gelap, besar dan rindang dengan pepohonan besar). Setelah menunggu sekian lama kami dipersilahkan perawat masuk lewat lorong yang panjang ke ruang periksanya. Terlihat duduk di meja praktek seorang dokter seangker rumahnya. “Duduk !!” demikian kata dokter tersebut dengan nada perintah yang keras kepada saya yang kebetulan berjalan di depan. Setelah duduk, saya melihat ia mengeluarkan sebilah pisau yang berkilauan dari lacinya. “Wah ! celaka” pikir saya, apa yang akan diperbuat dokter ini ? Apakah ia waras ? Tiba-tiba saja ia mengibas-ibaskan pisau tersebut di depan wajah saya sambil mengamatinya dengan tegang. Karena kagetnya spontan saya bertanya : “Ada apa dok ?” “Oh . . . .” katanya dengan lega. “Saya kira anda pasien psikiatri !” M.S.S. Wiria Jakarta

Lubuk Pakam

PENGALAMAN PRAKTEK Suatu hari datang pasien seorang gadis usia sekitar 20 tahun dengan diantar ayah dan ibunya, setelah saya lakukan pemeriksaan lalu saya siapkan obat suntik. Tapi ketika akan disuntik, gadis tadi menolak meskipun ayah dan ibunya memaksanya. Tiba-tiba ibunya menyerobot, menyingkapkan roknya sambil berkata: “Saya saja yang disuntik pak Dokter.” Hendro Artho Puskesmas Sidoharjo, Wonogiri SAKIT APA Suatu ketika seorang ibu dan anaknya datang berobat ke klinik saya, setelah saya tanya sakinya ibu tersebut mengatakan : “Ini dok, si ujang ......... sakit biskuit, ...........” Juvelin Jakarta

TERAPI NON OBAT Seorang pasien penderita eksim datang ke seorang dokter ahli farmakologi yang buka praktek umum Pasien : Dok, saya sakit eksim sudah 10 tahun. Dokter : Penyakit Saudara memang sulit diobati. Antihistamin dapat menimbulkan ngantuk dan membahayakan Saudara bekerja. Kortikosteroid dapat menimbulkan tukak lambung. Salep kortikosteroid dapat menimbulkan atrofi kulit. Pasien : “Jadi bagaimana ?” Dokter : “Garuk tiga kali sehari sesudah makan”. R.Setiabudy Jakarta BELUM MULAI Seorang anak laki-laki umur lima tahun merupakan anak tunggal dan sehari-harinya tidak pernah bermain dengan anak perempuan. Suatu kali bersama orangtuanya ia mengunjungi rumah seorang sanak keluarganya yang kebetulan mempunyai seorang bayi perempuan umur lima bulan. Suatu saat anak perempuan itu buang air kecil. Ibu anak perempuan itu membuka celana anak itu lalu ke dalam untuk mengambil yang baru. Sementara itu si anak laki-laki tersebut dengan agak tercengang memperhatikan genitalia eksterna anak perempuan itu. Akhir-akhirnya ia sedikit tersenyum penuh pengertian dan berkata : “Ooo, belum mulai . . . . . . . . . . . ! Dr. Dharma K. Widya Jakarta

ABSTRAK PENGARUH KOLESTEROL PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER

WANITA PEROKOK — RISIKO BERGANDA

Meta-analisis yang dilakukan atas enam percobaan yang bertujuan menurunkan kejadian penyakit jantung koroner melalui penurunan kadar kolesterol darah ternyata tidak menghasilkan kesimpulan yang bermakna. Percobaan-percobaan tersebut melibatkan 24.847 peserta dengan kirakira 119.000 person-years. Penurunan kadar kolesterol pada kelompok percobaan sebesar rata-rata 10% menghasilkan angka mortalitas total sebesar 4,74%, dibandingkan dengan kelompok kontrol sebesar 4,50% — perbandingan yang tidak bermakna. Mortalitas akibat penyakit jantung koroner adalah sebesar 1,59% pada kelompok kontrol dan 1,36% pada kelompok percobaan; angka mortalitas akibat kanker, masing-masing sebesar 0,66% dan 0,95% dan angka mortalitas bukan akibat penyakit masing-masing sebesar 0,3% dan 0,53%. Penurunan kematian akibat penyakit jantung koroner di kalangan kelompok percobaan, tertutup oleh kenaikan angka kematian karena sebab lain.

∗ Kanker Di masa lalu ketika wanita perokok belum sebanyak sekarang, penyakit kardiovaskuler dan kanker paru jarang ditemukan di kalangan wanita, tetapi saat ini tidak lagi. Statistik di negaranegara maju menunjukkan bahwa kematian akibat kanker trakea, bronkus dan paru cenderung menurun di kalangan pria, sebaliknya meningkat di kalangan wanita. ∗ Penurunan fertilitas Merokok mengurangi fertilitas. Suatu penelitian yang luas menunjukkan bahwa kira-kira 5% wanita bukan perokok belum hamil sampai 5 tahun setelah mereka menghentikan cara kontrasepsinya; sedangkan untuk wanita perokok, angka itu sebesar 11%. Wanita perokok mempunyai risiko lebih besar untuk menderita dismenore, karsinoma serviks dan dua kali lebih sering menderita kehamilan ekstrauterin. Selain itu menopause datang rata-rata dua tahun lebih dini. ∗ Kerusakanjanin Bila wanita hamil merokok, janinnya juga ikut merokok. Denyut jantungnya menjadi lebih cepat karena kekurangan oksigen akibat CO dan nikotin yang terdapat dalam darah. Bayi wanita perokok rata-rata 300 gram lebih ringan; dan kira-kira 11% kelahiran prematur serta 14%

BMJ 1990; 301:309—14 Hk

MANFAAT SUPLEMENTASI VITAMIN Sekolompok peneliti Inggris yang menyelidiki pengaruh suplementasi vitamin dan mineral atas 186 pelajar berusia 11 — 13 tahun, tidak berhasil menemukan perbedaan bermakna dalam hal kemampuan verbal ataupun nonverbal. Suplementasi tersebut dilakukan selama 7 bulan. Lancet 1990; 335: 744—7 Brw

kelahiran berat badan lahir rendah di Amerika Serikat disebabkan oleh rokok.

* Risiko untuk bayi Bayi dari keluarga perokok lebih sering sakit, risiko menderita bronkitis atau pneumonia pada tahun pertama dua kali lebih besar. Anakanak tersebut juga lebih sering menderita otitis.

* Menua lebih cepat Nikotin menyebabkan vasokonstriksi, mengurangi sirkulasi darah dan oksigen jaringan, termasuk kulit sehingga lebih cepat keriput. Partikel asap yang menempel di kulit menyebabkan bau tak enak dan menutup pori-pori; rambut menjadi mudah rontok. Konjungtivitis lebih mudah terjadi akibat iritasi asap. Gigi-geligi menjadi coklat dan gusi lebih cepat rusak, sehingga menyebabkan nafas yang berbau. World Health Forum 1990; 11:8—9 Brw

TABEL IMUNISASI YANG DIANJURKAN Usia Vaksin Baru lahir BCG dan OPV 6 minggu DPT dan OPV 10 minggu DPT dan OPV 14 minggu DPT dan OPV 9 bulan Campak Wanita usia subur Toksoid tetanus Lancet 1990; 335 : 775 Brw

PARAMETER UNTUK BAYI Kisaran normal di bawah ini adalah untuk bayi yang diperiksa dalam keadaan tenang : Usia Denyut jantung Tekanan sistolik Frek. Nafas Vol. darah tahun /menit mm Hg /menit ml/kgbb 1 2—5 5—12

120 — 140 100 — 120 80 — 100

70 ― 90 80 ― 90 90 ― 110

30 ― 40 20 ― 30 15 ― 20

90 80 80 BMJ 1990; 301380 Hk

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 55

ABSTRAK INTERAKSI OBAT Obat-obat yang diketahui berinter aksi dengan kontrasepsi oral : Kadar plasmanya naik : alprazolam diasepam fenazon (antipirin) kafein klordiazepoksid metoprolol mtazepam prednisolon sikiosporin teofilin Kadar plasmanya turun : aspirin asam klofibrat morfin parāsetamol temazepam Clin Pharmacokinet 1990; 18 (6) : 482 Brw

EFISIENSI ASAM FOLAT Empat puluh satu (33%) dari 123 pasien dengan kelainan psikiatrik akut (depresi major atau skizofrenia) menderita defisiensi asam folat (kadar folat eritrosit < 200 ug/1). Mereka diikutsertakan pada percobaan butaganda menggunakan 15 ing. metilfolat perhari selama 6 bulan di luar pengobatan psikotropiknya. Ternyata setelah enam bulan, kelompok folat menunjukkan perbaikan yang lebih nyata bermakna, seperti yang diukur melalui clinical rating scale, Hamilton depression inventory, maupun Beck depression self-rating scale. fenemuan ini menyokong hipotesis adanya gangguan proses metilasi dalam susunan saraf di kalangan pasien mental. Lancet 1990; 336.392—5 Brw

TEKANAN DARAH RENDAH Untuk mengetahui korelasi antara tekanan darah dengan keluhan-keluhan subjektif seperti rasa lelah, nyeri

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

kepala dan rasa berdebar, sekelompok peneliti di Inggris telah memeriksa 7383 orang dewasa. Ternyata mereka menemukan bahwa tekanan sistolik berkaitan positif/memperkuat keluhan-keluhan nyeri kepala dan berdebar; sebaliknya berkaitan negatif dengan rasa lelah dan pingsan. Meskipun hipotensi sistemik berkaitan dengan rasa lelah yang persisten, mereka tidak menganjurkan intervensi khusus karena tekanan darah yang rendah menurunkan mortabilitas secara keseluruhan. BMJ 1990;301:362-5 Hk

IMUNOSUPRESAN POTENSIAL Trypanosoma cruzi – parasit penyebab tripanosomiasis – ternyata memproduksi suatu zat yang bersifat imunosupresif. Zat tersebut yang dinamai trypanosomal inhibitory factor (TIF) – dikenal menekan interleukin-2 receptor yang terdapat di lomfosit manusia. Penekanan tersebut menghalangi proliferasi limfosit yang menyebabkan reaksi radang yang biasa terdapat pada artritis rematoid, diabetes tipe 1 dan lupus. Selain itu zat tersebut juga berpotensi untuk mencegah reaksi penolakan jaringan asing yang lazim terdapat pada transplantasi. Scrip 1990;1541 : 23 Brw

EFEK IKAN ASIN Selama empat bulan, masing-masing 10 ekor tikus putih diberi makan pakan non-protein, pakan 10% susu skim dan pakan 10% protein ikan asin. Dalam masa itu, 3 ekor tikus dari kelompok pakan 10% protein ikan asin mati dan 2 ekor lainnya tampak

kurus dan bulunya kasar dan kusam. Pada otopsi, ditemukan mukosa posterior orofaring berwarna keputihan dan granular; secara mikroskopik dijumpai reaksi radang kronis disertai dengan hiperplasi dan hiperkeratosis. Selain itu lapisan epitel beberapa sinus kelenjar ludah mengalami metaplasi skuamosa, ada yang disertai dengan mutiara keratin, beberapa asinus mengalami dilatasi dan lumennya dilapisi epitel gepeng. Bul Penelit Kes;1990; 18(1) : 1-8 Hk

PENGGUNAAN BENZODIAZEPIN Baru-baru ini Perancis telah mengeluarkan beberapa pedoman penggunaan psikotropik sebagai bagian dari usaha ke arah penggunaan yang lebih rasional. Ada tiga pedoman dalam meresepkan anksiolitik, terutama benzodiazepin ; pertama, diagnosis hiperanzietas yang patologik atau insomnia harus dipastikan, menggunakan satu obat meskipun diperlukan efek hipnotik dan penenang sekaligus, dan diberikan sesingkat mungkin dalam dosis terkecil yang masih efektif. Pemberian obat tidak membebaskan dokter dari diskusi untuk menyelesaikan masalah; pasien tetap harus dianjurkan untuk menyesuaikan cara hidupnya. Kemungkinan timbulnya efek samping lebih besar pada usia lanjut, karena itu sebaiknya pertama dicoba untuk menggunakan cara-cara nonobat atau menggunakan obat dalam dosis kecil (setengah atau sepertiga dosis biasa) dan dari jenis yang masa kerjanya singkat. Hindari penggunaan jangka panjang. Scrip 1990;1544 : 3 Brw

* Para pembaca yang berminat mendapatkan naskah lengkapnya - dalam jumlah terbatas - dapat diminta melalui alamat redaksi.

Indeks Karangan Cermin Dunia Kedokteran 1990 S e b a g a i m a n a b i a s a n y a , pada edisi t e r a k h i r t a h u n 1 9 9 0 i n i , r e d a k s i m e n y a j i k a n k e m b a l i daftar a r t i k e l y a n g t e l a h d i t e r b i t k a n o l e h Cermin Dunia Kedokteran selama tahun 1990; semoga bermanfaat guna penelusuran kembali artikel yang diperlukan. z CDK 60. DEMAM BERDARAH (BAGIAN I). Sumarmo : Demam Berdarah Dengue – Aspek Klinis dan Penatalaksanaan. Kusnindar : Pemberantasan Demam Berdarah ditinjau dari Berbagai Penelitian Imran Lubis : Peranan Nyamuk Aedes dan Babi Ternak dalam Penyebaran Penyakit DHF dan JE di Indonesia Muljono Adi, Suharyono Wuryadi : Toxorhynchites sebagai media Isolasi Virus Dengue. M. Hasymi : Evaluasi Pemeriksaan secara Uji Hemaglutinasi Inhibisi (tes HI) untuk Diagnosis Penderita Demam Berdarah. Santiyo Kinowardoyo, B. Praswanto, Sukmono : Uji Coba Perbandingan Pengabutan menggunakan Malathion 96% Prosin SEC – Lorsban 480EC dalam Upaya Pengendalian Aedes aegypti sebagai Vektor Demam Berdarah Dengue. Suharyono Wuryadi : Isolasi Virus Dengue dari Penderita Demam Berdarah Dengue pada waktu Wabah di Jakarta tahun 1988. Cyrus H. Simanjuntak : Masalah Demam Tifoid di Indonesia. A. Tanumihardja : Tardive Dyskinesia Kasnodihardjo, M. Sudomo, Isrin Ilyas, Mudjiharto : Pengetahuan, Sikap dan perilaku Penduduk dalam Hubungannya dengan Schistosomiasis setelah Dilakukan Pemberantasan di Daerah Lindu dan Napu, Sulawesi Tengah. Djoko Yuwono, Suharyono W., Lazuardi T. : Diagnosis Serologik Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE). Retno Gitawati, Nani Sukasediati : Pemberian Pencahar pada Orang Usia Lanjut. Magdarina Destri Agtini : Peranan Streptococcus viridans pada Beberapa Penyakit. Kegiatan Ilmiah : Headache 1989 – a refresher and update. Informasi Obat : Intal®Inhaler. Abstrak Efek Samping Obat Antimalaria Lancet 1989; 8656 : 213 Lancet 1989: 8657:282 Jenis Pekerjaan dan Kelahiran UN News Digest Sept 19-25, 1986 Pengaruh Bau Terhadap Perilaku Futurist Jan-Feb. 1987 Ranitidin Cegah Ulserasi Gastroduodenal pada Pemakaian NSAID InPharma 5 Nov 1988, p. 12 Antiparkinson Scrip 1989; 1437:22 Zat Pemanis yang Bermanfaat bagi Kesehatan Futurist Mar-Apr. 1987 zCDK 61. DEMAM BERDARAH (BAGIAN II)

3―9 10―13 14―16 17―19 20―23 24―26

27―30 31―34 35―36 37―39

40―42 43―46 47―50 54―55 58 58 58 58 59 59 59

1988. Eko Rahardjo : Pengembangan Penggunaan Biakan Jaringan 19―23 Ginjal Monyet untuk Pemeriksaan Tanggap Kebal terhadap Virus Chikungunya. Imran Lubis : Masalah Penyakit Japanese Encephalitis di 24―27 Indonesia. Muljono Adi, Suharyono Wuryadi, Masasutgu K. : Uji 28―30 Isasi secara in vivo Serum Babi terhadap Japanese Encephalitis di Kalimantan. Thomas Hartono : Identifikasi Kista Toxoplasma gondii 31―33 pada Kambing/Domba di RPH Surabaya dan Malang. Salma Maroef : Toxoplasmosis di Indonesia 34―36 Ondri Dwi Sampurno, Umi Kadarwati : Studi Kasus Pe- 37―39 layanan Kefarmasian : Pelaksanaan Peracikan, Pencampuran dan Pengubahan Bentuk Obat atau Bahan Obat di Apotek X. 40―42 Hertiana Ayati, Ondri Dwi S., M. Nurhadi, Nani Sukasediati. Observasi Penulisan Resep DOPB oleh Dokter Gigi dari Beberapa Apotek di Jakarta. Yun Astuti N., Adjirni, Budi Nuratmi : Efek Infus Daun 43―45 Sembung (Blumea balsamifera L) terhadap Perkembangan Janin pada Tikus Putih. Dharma K. Widya : Herbs dalam Pengobatan Trandisional 46―48 Cina. Sarjaini Jamal : Pengetahuan para Dokter yang Berpraktek 49―53 di DKI Jakarta tentang Program Bersama dan Pengaruhnya pada Penggunaan Obat DOPB. Kegiatan Ilmiah : Second International Pediatric Headache 54―55 Symposium. Abstrak Nifedipin Memperlambaat Aterosklerosis. 58 Scrip 1989; 1450:28 58 HCT dan Verapamil pada Hipertensi BMJ 1989, 299:881-2 Obat Flu ? Scrip 1989; 1452:24 58 58 Kematian Akibat Kanker. World Health Forum 1989; 10:284-5 Daya proteksi ASI BMJ 1990;300:11-6 58―59 Konsumsi Rokok. World Health Forum 1989; 10:185 Terapi Warfarin Pharmacotherapy 1989; 9(4):207-13 59 Obat Rinitis Drugs 1989; 38(2):313-31 59 Aneurisma Aorta N Engl J Med 1989; 321:1009-14 59 zCDK 62. TUBERKULOSIS (BAGIAN I) Bing Kusnan, Siti Suratmi : Diagnosis dan Pengobatan TBC 3―6 Paru.

Tatang Kustiman Samsi, Indra Susanto : Demam Berdarah 3―8 Misnadiarly, Cyrus H. Simanjuntak : Frekuensi Mikobakteria 7―9 Dengue di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Sumber Atipik di Padang, Semarang, Surabaya 1984/1985. Waras. Tjandra Yoga Aditama, Hadiarto Mangunnegoro : Berbagai 10―13 Suharyono Wuryadi : Isolasi Virus Dengue dari Penderita 9―11 Aspek Pengetahuan tentang Tuberkulosis. 14―16 Demam Berdarah Dengue yang Meninggal di Jakarta, Samsul Harun A. : Efusi Pleura Tuberkulosis. Indonesia 1986. Misnadiarly : Mikrobakteria Atipik – Kemungkinan Habitat, 17―19 Tikki Pang : A Molecular Perspective on the Pathogenesis 12―14 Distribusi dan Pengaruhnya pada Manusia. of Dengue Haemorrhagic Fever. Kartari : Chronic Impairments that Lead to Respiratory 20―24 Imran Lubis : Hubungan Titer Antibodi HI Akut dan Kon- 15―18 Diseases. 25―29 valesen pada Penderita Demam Berdarah (DHF) di Jakarta Husein Albar, M. Farid : Mikrobakteriosis Atipik.

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 57

Yuyus Rusiawati : Pengaruh Merokok terhadap Kesehatan. Rabea Pangerti Jekti : Pencemaran Bahan Makanan oleh Mikroba. Cyrus H. Simanjuntak : Prospek Pengembangan Vaksin Enterik. Eko Rahardjo, Suharyono Wuryadi : Rotavirus pada Penderita Diare Anak-anak Usia Balita di Jakarta Utara. Umi Kadarwati, Hertiana Ayati, Nani Sukasediati, Ondri Dwi S. : Profit Resep Doker Gigi di Apotik. Budi Riyanto W . : Masalah Emosional Pasien Epilepsi Anak. Kegiatan Ilmiah : Simposium Masalah Tuberkulosis Ekstraparu dan Pengelolaannya. Abstrak Beberapa Cara Pengobatan Tuberkulosis. World Health Forum 1989; 10:116—22 Suplementasi Kalsium pada Usia Lanjut. BMJ 1989; 199:889—92 Pengaruh Makanan Pedas pada Lambung. JAMA 1988; 260.3473—5 Depresi pada Kucing. BMJ 1989; 299:1569 Anistreplase untuk lnfark Miokard Akut. Lancet 1990; 335:427—31 Risiko Penggunaan Aspirin. BMJ 1989; 299:1247—50 Hiperhidrosis. BMJ 1989; 299:1276 Aspirin untuk Retinopati Diabetik. Scrip 1989; 1459:30

zCDK 63. TUBERKULOSIS (BAGIAN II) Tjandra Yoga Aditama : Tuberculosis Situation in Indonesia, Singapore, Brunei Darussalam and in the Philippines. Kusnindar : Masalah Penyakit Tuberkulosis dan Pemberantasannya di Indonesia. Arifin Nawas : Diagnosis Tuberkulosis Paru. Tjandra Yoga Aditama : Pola Gejala dan Kecenderungan Berobat Penderita Tuberkulosis Paru. H. Abdul Mukty : Terapi Rasional Tuberkulosis Paru. Wibowo Suryatenggara : Pengobatan Tuberkulosis Paru. Maryam, M. Farid : Spondilitis Tuberkulosis dengan Abses Retrofaringeal. Misnadiarly, Cyrus H. Simanjuntak, Pudjarwoto : Pengaruh Faktor Gizi dan Pemberian BCG terhadap Timbulnya Penyakit Tuberkulosis Paru. Liliana Kurniawan, Robert Widjaja, Indah Yuning Prapti, Basundari Sri Utami, Sri Mulyati, Roswita : Gambaran Reaksi Seluler Spesifik Pasca Vaksinasi BCG padaAnak 0 — 5 tahun. Misnadiarly : Perbandingan Sensitivitas Pewarnaan Ziehl Neelsen dan Tan Thiam Hok. Faisal Yunus : Penatalaksanaan Rasional Asma Bronkial. Parwati A. Soekarno, Nur Asikin, Widowati Sukanto : Penetapan Jumlah Asam Lemak dan Triasilgliserol Permukaan Kulit pada Akne Vulgaris. Siti Isfandari, Ekowati Rahajeng : Pengaruh Faktor Berat Badan, Usia Kandungan, Posisi Anak terhadap Taraf Retardasi Mental. A. Guntur Hermawan : Pengelolaan dan Pengobatan Hipertiroidi. Abstrak Pengaruh Minyak Ikan pada Tekanan Darah. N Engl J Med 1990; 322:759—801 Kehidupan di Kota Meningkatkan Tekanan Darah. BMJ 1990; 300:967—72 Memperkirakan Risiko Dekubitus. BMJ 1990; 300:1002—1 Eritromisin Untuk Gangguan Gastrointestinal. N Engl J Med 1990; 322:1028—31 Scrip 1990; 1 4 9 0 :3 1 Loperamid untuk Bayi BMJ 1990; 300:363-67 Pengaruh Protein pada Gagal Ginjal. N Engl J Med 1989; 321:1773—7 Infeksi HIV—1 pada Anak-anak.

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

30—32 33—35 36—40

Ningl J Med 1989; 321:1791—6 Takrin untuk Penyakit Alzheimer. 59 BMJ 1990; 300:49S—9 Obat Penurun Lipid BMJ 1990; 300:669 59

41—45 46—49

zCDK 64. FILARIASIS

Isrin Ilyas : Program Pemberantasan Filaria di Indonesia. 3—6 50—53 Sri Oemijati : Masalah dalam Pemberantasan Filariasis di 7—10 54—55 Indonesia. M. Sudomo : Aspek Epidemiologi Filariasis yang Berhubung- 11—14 an dengan Pemberantasannya. 58 Kasnodihardjo : Aspek Sosio Budaya dalam Penanggulangan 15—17 Filariasis. 58 Liliana. Kurniawan : Beberapa Aspek Imunologi dan Bio- 18—21 teknologi dalam Penanggulangan Masalah Filariasis. 58 Basundari SU, L. Kurniawan, Hastini P., Rita Marletta, 22—26 S.Harun, M. Yasin : Identifikasi Komponen Protein 59 Mikrofilaria B. malayi dan hubungannya dengan Status 59 Kliniko Parasitologik dari Filaria. Djoenaidi Widjaja : Nutritional Polyneuropathy in Surabaya 27—32 59 and its Surrounding. 59 Djunaedi Hidajat, Sjaiful Fahmi Daili, Mochtar Hamzah : 33—35 59 Ulkus Dekubitus. Retno Gitawati, Ellen Widjaya, Umi Kadarwati, Vincent HS 36—41 Gan : Pola Preskripsi Obat yang Dikaitkan dengan Diagnosis di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Kelas C, Kelas D, dan Puskesmas. 3—7 Reflinar Rosfein, Benyamin Lumenta : Kunjungan Pasien 42—45 Kanker di Unit Rawat Jalan Beberapa Rumah Sakit di 8—12 Indonesia. Usman Suwandi : Purifikasi Antibiotik. 46—49 13—16 Robert Widjaja, Rudyanto Hartodibyo, Basundari Sri Utami: 50—52 17—19 Identifikasi Tipe Lepromatous Leprosy (LL) pada Pasien Lepromatosa secara Tes Transformasi Limfosit. 20—24 Kegiatan Ilmiah : Simposium Peranan Akupunktur dalam 53—54 25—28 Dunia Kedokteran. 29—30 Informasi Obat : Facid® 55 Abstrak 31—34 Situasi Obat di Indonesia. Scrip 1990; 1483:17 58 Lancet 1990; 335:136—7 58 Kafein dan Fertilitas Skrining Ca serviks BMJ 1990; 300:1622—6 58 35—37 Lancet 1990; 335:25—9 58 Risiko Ovulasi Selama Laktasi. 58 Golongan Darah dan Penyakit Jantung Iskemik. BMJ 1990; 300:1679—82 Pisang untuk Dispepsia Lancet 1990; 335:612— 58 38—40 58 Deteksi Ensefalitis Herpes Simpleks. Lancet 1990; 335:440—1 41—43 Scrip 1990; 1520:29 59 Penyekat Beta untuk Aterosklerosis. 44—46 Lancet 1990; 335:431—3 59 Sindrom Ovarium Polikistik Lancet 1990; 335:445 59 Parkinsonisme Siprofloksasin Scrip 1989; 1468:24 59 47—50 59 Manfaat Diet pada Obesitas. N Engl J Med 1990; 322:1051—9 BMJ 1990; 300: 722 59 Diagnostik Apendisitis Akut. 51—55 58 58 58 58 58 59 59

z CDK 65. IMUNISASI (I) Rosalina Lanasari : Program Imunisasi dan Permasalahannya di Indonesia. 3—4 Usman Suwandi : Perkembangan Pembuatan Vaksin. 5—7 Muljati Prijanto : Penelitian Vaksinasi DPT di Indonesia. 8 —12 Gendrowahyuhono : Penelitian Vaksinasi Polio di Indonesia. 13 —17 Bambang Heriyanto, Djoko Yuwono : Kadar Zat Kebal Anti 18—21 (sel fibroblas embrio ayam) Rini Pangastuti, Muijati Prijanto, Taroh Kinoshita : Peng22―24 gunaan Beberapa strain Mencit pada Pengembangan Antibodi Monoklonal terhadap Toksoid Difteri.

Djoko Yuwono, Bambang Heriyanto, Eko Rahardjo : Kekebalan terhadap Rotavirus pada Bayi di Kabupaten Kutai, Kalimantan Timur. Dyah Widyaningrum Isbagio, Muljati Prijanto : Reaksi Samping yang Dapat Terjadi pada Program Imunisasi. Max J Herman, D Mutiatikum : Efek Teratogenik – Dismorfogenik Masalah akibat Penggunaan Obat dalam Kehamilan I Wayan Suryanto Dusak : Pelaksanaan Pemasangan Implant di Puskesmas Melaya III, Kabupaten Jembrana, Bali (April 1989 – Maret 1990). Aryawan Wichaksana : Kesehatan Tenaga Pengajar tingkat Sekolah Dasar di Pesisi Tenggara Kabupaten Poso, Sulawesi Tengah. Adjani, B. Dzulkarnain, Sa’roni : Pengaruh Ekstrak Curcuma Xanthorrhiza ROXB terhadap Batu Kandung Kemih pada Tikus Putih (Rat). Magdarina Destri Agtini, Reflinar Rosfein : Kanker Mulut di Duabelas Rumah Sakit tahun 1983.

25―27 Informasi Obat : Poviral® 50―52 Abstrak Pengaruh Kolesterol pada Penyakit Jantung Koroner. 55 28―32 BMJ 1990;301 : 309-14 Manfaat Suplementasi Vitamin 55 33―37 Lancet 1990;335 : 744-7 Wanita Peroko ―Risiko Berganda 55 World Health Forum 1990;11 :8-9 55 38―40 Tabel Imunisasi yang Dianjurkan Lancet 1990;335 : 775 Parameter untuk Bayi. BMJ 1990;301 : 380 41―43 Interaksi Obat Clin Pharmacokinet 1990; 18 (6) : 482 56 Defisiensi Asam Folat Lancet 1990;336 : 392-5 Tekanan Darah Rendah BMJ 1990;301 : 362-5 56 44―46 Imunosupresan potensial Scrip 1990; 1541 : 23 Efek Ikan Asin Bul Penelit Kes 1990; 18 (1) : 1-8 Penggunaan Benzodiazepin Scrip 1990;1544 : 3 47―49 Indeks Karangan Cermin Dunia Kedokteran 1990 57―59

Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990 59

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

1. Timbulnya efek samping pada imunisasi dipengaruhi oleh hal-hal di bawah ini, kecuali : a) Jenis organisme,yang digunakan. b) Jenis pengawet yang digunakan. c) Jenis kelamin pasien. d) Usia pasien. e) Tanpa kecuali. 2. Vaksin dapat berasal dari bahan di bawah ini, kecuali : a) Kuman yang dilemahkan. b) Kuman yang dimatikan. c) Eksotoksin kuman. d) Endotoksin kuman. e) Tanpa kecuali. 3. Timbulnya kekebalan setelah vaksinasi dipengaruhi oleh hal-hal di bawah ini, kecuali : a) Cara pemberian. b) Jenis vaksin. c) Jadwal pemberian. d) Saat pemberian. e) Tanpa kecuali. 4. Yang tidak termasuk dalam program imunisasi : a) Hepatitis. b) Campak. c) BCG. d) DPT. e) Polio. 5. Hal-hal yang tidak menghambat program imunisasi : a) Luasnya daerah cakupan. b) Terbatasnya tenaga imunisasi. c) Masalah rantai dingin. d) Pemberian vaksin yang harus diulang. e) Semua menghambat. 6. Vaksinasi polio sebaiknya dilakukan seperti berikut,kecuali: a) Diberikan sebelum usia 2 tahun. b) Dapat diberikan dalam dua dosis. c) Diberikan dalam bulan September sampai Maret. d) Diberikan secara suntikan. e) Kontrol kualitas vaksin yang baik. 7. Yang tidak termasuk bahan dismorfogenik : a) Sinar X. b) Virus. c) Obat. d) Hormon. e) Semua termasuk.

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 65, 1990

8. Antimikroba yang sebaiknya tidak digunakan pada kehamilan : a) Penisilin. b) Tetrasiklin. c) Sefalosporin. d) Metronidazol. e) Semua benar.

Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat : Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O.Box 3105, Jakarta 10002 dan Cantumkan kodepos pada alamat lengkap anda