Cdk 023 Sendi & Tulang

No.23, 1981

Cermin Dunia Kedokteran International Standard Serial Number : 0125—913X

Majalah triwulan

diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T.

Kalbe Farma dan

dipersembahkan secara cuma-cuma.

Daftar isi 3

EDITORIAL

4

CERMIN

4

KEKUASAAN DOKTER & PERANAN SAKIT

ARTIKEL 6

PENYAKIT—PENYAKIT ARTRITIS YANG SERING DIJUMPAI SEHARI. HARI

13

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA BEBERAPA JENIS PENYAKIT SENDI MENAHUN

16

ARTRITIS REMATOID : Kapan steroid digunakan, kapan tidak ?

18

REHABILITASI PENDERITA PENYAKIT REMATIK/SENDI

22

PENYEBARAN TUMOR GANAS DI TULANG : Aspek diagnostik dan terapi.

Karya Sriwidodo

26

OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun terakhir.

33

MASALAH INKOMPATIBILITAS OBAT

35

PENGGUNAAN BETA—BLOCKER PADA TIROTOKSIKOSIS

38

MALARIA TROPIKA DENGAN PENYULIT "BLACK WATER FEVER"

40

STRESS & REAKSI PSIKOLOGIK

44

CIRI—CIRI PENDIDIKAN BAGI PROFESI

51

KEDOKTERAN & MEDIA MASSA

50

RESENSI BUKU :

52

KORESPONDENSI

53

CATATAN SINGKAT

54

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

55

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

56

ABSTRAK—ABSTRAK

Gastroenterologi

Lebih dari 31 juta orang Amerika menderita artritis dan sejenisnya. Berapa jumlah penderita penyakit ini di Indonesia ? Tidak dapat dipastikan, tapi angka ini mungkin dapat membantu memberi sedikit gambaran : sedikit-dikitnya 2 1/4 milyar rupiah dibelanjakan masyarakat Indonesia untuk obat anti-rematik setiap tahun ! Belum terhitung jamu-jamuan, obat/minyak gosok, ramuan Cina, serta obat analgesik yang dapat dibeli bebas untuk menghilangkan pegal linu. Di antara hal-hal yang tak pasti itu, ada satu kepastian. "Anda boleh duduk-duduk pada bekas tambang radium, menggantungkan tabung Vryllium pada baju anda, memendam diri sebatas leher dalam rabuk kuda, meneguk Formula-X-nya Dr. Fenby, atau memakan satu dosis 'Chuei Fung Tou Ke Wan', tapi anda tak akan sembuh dari penyakit artritis anda, " kata Annabel Hecht dalam FDA Consumer (Sept. 80). Kenyataan yang pahit, tapi perlu diketahui oleh para penderita itu agar tidak terjerumus dalam usaha sia-sia menyembuhkan penyakit tsb. Penderita memang sering terkecoh oleh kesembuhan yang "dihasilkan" oleh berbagai metoda pengobatan itu. Padahal itu sering tak lain adalah fase remisi dalam perjalanan penyakit artritis. Dr. HM Adnan dalam artikel pertama nomor ini membahas penyakit-penyakit artritis yang sering dijumpai sehari-hari. Pembedaan dan pengenalan penyakit-penyakit artritis itu serta perjalanan penyakitnya penting untuk diketahui karena menentukan tata-laksana pengobatannya. Dalam hal ini cara pemakaian kortikosteroid perlu sekali diperhatikan. Pemakaian yang tidak tepat malahan akan memberatkan penderitaan pasien. Artikel kedua, oleh dr. Soetarto & dr. Jean Latu, membahas pemeriksaan laboratorium pada beberapa penyakit sendi menahun. Meskipun tidak semua pemeriksaan laboratorium dapat memastikan diagnosis, tapi sebagian pemeriksaan itu dapat memberi petunjuk ada tidaknya peradangan atau kerusakan jaringan. Sedang sebagian lagi dapat lebih memastikannya, karena bersifat lebih spesifik. Contohnya ialah faktor rematoid (FR) yang banyak ditemukan pada penderita artritis rematoid. Manfaat yang lebih besar diperoleh bila pemeriksaan laboratorium itu dilakukan berulang-ulang, karena ini dapat memberi gambaran perjalanan penyakit. Karena pada dasarnya banyak penyakit rematik tidak dapat disembuhkan, peranan rehabilitasi menjadi nyata. Ini dibahas oleh Imam Waluyo SMPh & dr. A.R. Nasution. Berkaitan dengan masalah tulang, dapat dibaca tulisan dr. Susworo mengenai penyebaran tumor ganas di tulang. Tumor ganas sering menyebar ke tulang dan selalu menyebabkan rasa nyeri serta kadang-kadang berkurangnya fungsi anggota badan. Ini berarti perawatan ekstra dan beban bagi penderita dan lingkungannya. Maka diagnosis dini dan penanganannya menjadi penting untuk diketahui. Selain tulisan itu diturunkan juga artikel mengenai perkembangan osteomielitis dalam 10 tahun terakhir ini, serta perkembangan lain yang berhubungan dengan sendi & tulang. Dalam nomor CDK ini juga dimuat karangan mengenai Masalah Inkompatibilitas Obat, Malaria Tropika dengan " Blackwater Fever", Penggunaan Beta-blocker pada tirotoksikosis, Stress dan reaksi Psikologik, serta Ciri-ciri pendidikan bagi Profesi. Semoga bermanfaat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

3

Kekuasaan Dokter & Peranan Sakit Ketika Bismarck. negarawan tersohor itu, berusia 68 tahun, Schweninger dipanggil untuk konsultasi dalam pengobatan negarawan itu. Segera menjadi nyata bahwa keadaan sakitnya telah parah dan mungkin usianya tak lama lagi. Tapi pada pertemuan pertama dengan dokter ini, Birmarck dengan kasar

berkata, "Saya tidak senang di tanya-tanyai macam-macam"

Schweninger menjawab, ''Kalau begitu panggil saja dokter hewan. dia tidak menanyai pasiennya." Dalam satu ronde pertandingan itu dimenangkan si dokter. Bismarck yang keras kepala itu pun menuruti nasihat-nasihatnya. Mengurangi makannya. menjalani diet untuk menguruskan badan dsb. Dan berhasil. Dia tidur nyenyak, matanya mulai bercahaya, kulitnya tampak lebih segar dan lebih muda. Kisah di atas menggambarkan hubungan antara dokter dan pasien. Sering dikatakan bahwa hubungan dokter-pasien yang baik perlu untuk berhasilnya suatu pengobatan. Namun terkadang menjadi pertanyaan, bagaimana sebenarnya hakekat hubungan dokter — pasien itu ? Kita ketahui bahwa dokter punya kekuasaan atas pasiennya, tapi bagaimana bentuk kekuasaan itu ? Dan bagaimana dokter memperoleh kekuasaan tsb ? Dengan sangat menarik Humphry Osmond membahasnya dalam tulisannya God and the Doctor (N Engl J Med 1980; 302 : 555 — 8). Sejak jaman dulu pasien memang sering menggerutu pada dokter. Plato, misalnya, melontarkan dua kritik mengenai kedokteran. Pertama, mengapa dokter mengobati budak-budak belian secermat dia mengobati orang yang bebas atau ahli-ahli filsafat ? Kedua, mengapa dokter memperlakukan pasienpasiennya, termasuk ahli-ahli filsafat, seperti budak belian saja ? Banyak sindiran dilontarkan kepada dokter. Kedokteran pernah digambarkan sebagai bentuk parasitisme, penipuan, atau bahkan pembunuhan yang di-legal-kan. Namun demikian, dalam setiap jaman dalam setiap kebudayaan, dokter tetap memperoleh status yang tinggi. Dan selama ini dokter selalu menghadapi perubahan-perubahan sikap masyarakat itu dengan tabah. Karena dari pengalamannya dia tahu bahwa orang yang paling sinis dan suka mengritik pun akan mengubah sikapnya bila dia sakit. Sampai kini belum ada persesuaian pendapat mengenai bagaimana hubungan dokter — pasien itu, atau bagaimana seharusnya hubungan itu. Beberapa pasien, dan sejumlah dokter, percaya bahwa seharusnya hubungan itu hubungan batin yang erat sekali, mendekati mistik. Sementara itu orang lain menganggap bahwa pelayanan teknis saja mencukupi. Cukup datang ke dokter, dokter memilihkan obat, pasien meminum obat, dan sembuh. 4

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Beberapa perbedaan mengenai citra kedokteran itu berpangkal dari kompleksnya ilmu kedokteran itu sendiri. Sejak dua ribu lima ratus tahun yll. kedokteran mempunyai sedikitdikitnya tiga aspek atau tiga fungsi yang berlainan dan kadangkadang bertentangan. Tapi pada dasarnya fungsi-fungsi itu tidak antagonistik, bahkan harus saling mengisi. Namun kini, seperti dulu juga, yang harus terjadi tidak selalu terjadi. Orang Yunani kuno menggambarkan fungsi-fungsi itu sbb. : Asklepios, dewa penyembuh, punya dua anak wanita, yaitu Panacea, dewi penyembuhan (kedokteran klinik), dan Hygeia, dewi kesehatan (kesehatan masyarakat atau kedokteran pencegahan). Dewa itu, seperti kebanyakan ayah, ingin agar anak-anaknya bekerja sama, tapi nyatanya mereka lebih sering bersaingan daripada bekcrja sama. Bila Hygeia berhasil meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit, lalu apa yang akan dilakukan Panacea ? Sebaliknya, bila Panacea menguasai alam pikiran masyarakat, siapa yang mau mendengar nasihat Hygeia ? "Kurangi makan, kurangi merokok, kurangi 'jajan' di luar, atau anda akan jatuh ke tangan saudaraku Panacea dan dokter-dokternya." Di samping kedua dewi itu, orang Yunani mengenal ahli filsafat kedokteran yang mereka sebut Dogmatis. Mereka berpendapat bahwa kedokteran itu seharusnya suatu ilmu, seperti geometri misalnya. Ia harus bekerja dengan prinsip-prinsip yang diketahui atau ditentukan. Dogmatis meremehkan klinikus, atau Empirisi, yang mengobati orang sakit berdasarkan pengalaman mereka saja. Dan kini pun ahli-ahli ilmu kedokteran (medical scientists) masih ada yang memandang rendah klinikus, pengikut Panacea itu, yang mengobati orang sakit dari hari ke hari. Ketiga aspek kedokteran itu — Panacea, Hygeia, dan Dogmatis — terkadang bekerja sama, kadang kala saling tak mempedulikan, dan kadang-kadang saling bertentangan; dan ini tak dapat tidak mempengaruhi kesehatan masyarakat dari jaman dulu sampai kini. Kalau direnungkan, sebenarnya semua itu adalah akibat dari dua kenyataan hidup yang sering tak kita perhatikan. Pertama, setiap saat kita dapat sakit, luka, dan dalam bahaya maut. Kedua, sejak 40.000 tahun yll — lebih kurang 1500 generasi — seperti terbukti dari penemuan arkeologis di guagua di Irian, selalu ada tempat tersendiri dalam masyarakat (social niche) bagi orang yang sakit atau terluka. Tanpa social niche ini kedokteran tak akan berkembang. Social niche inilah alas dari ketiga fungsi kedokteran tsb. Maka sungguh mengherankan bahwa ini jarang dibicarakan.

Baru 27 tahun yll. Talcott Parsons, sosiolog terkenal dari Harvard, untuk pertama kali mendefinisikan " peranan sakit" dalam masyarakat. Ada 4 aspeknya, yang kadang-kadang disebut postulat Parsons. Pertama, tergantung dari jenis dan beratnya penyakit, orang sakit dibebaskan dari sebagian atau seluruh kewajibannya sehari-hari. Kedua, orang sakit itu tak dapat menolak penyakit dan tak dapat sembuh dengan suatu kemauan atau keputusan si sakit. Ketiga, orang sakit diharapkan ingin sembuh secepatnya. Dan akhirnya, dia diharapkan mencari pertolongan yang sesuai, biasanya kepada dokter, dan bekerja sama dengan penolongnya dalam usaha mencapai kesembuhan. Semua kebudayaan tampaknya mengakui adanya peranan sakit itu. Bahkan dalam masyarakat hewan dikabarkan ada peranan sakit, meskipun tanpa dokter. Ikan lumba-lumba yang sakit akan mengeluarkan suara-suara tertentu sehingga temantemannya yang sehat datang menolongnya. Teman-teman itu akan mendorong si sakit ke permukaan air sehingga dia dapat bernafas. Gajah pun rupanya memperhatikan dan merawat anggota kelompoknya yang sakit atau terluka. Jean-Pierre Hallet pernah mengikuti sekelompok gajah di Uganda dan menceritakan pengalamannya : Ada seekor gajah yang tak berbelalai. Tanpa pertolongan teman-temannya sungguh sulit baginya untuk mencari makan. Tapi setiap kali hendak makan daundaunan, ternyata tak satu pun dari gajah-gajah itu makan sebelum si sakit makan. Mereka bergantian, bahkan berlombalomba membawa daun-daun ke mulut si sakit. Setelah dia kekenyangan dan menolak makan sambil menggeleng-gelengkan kepalanya barulah gajah-gajah yang sehat mulai makan untuk mereka sendiri. Sejak jaman dulu sampai sekarang, shaman, dukun, dan kini dokter, ditugaskan menolong mereka yang berada dalam peranan sakit. Tidak mengherankan bahwa mereka yang unggul dalam melaksanakan tugas itu diberi imbalan yang sungguh memadai. Tapi seperti halnya peranan sakit tidak banyak diperhatikan, demikian juga kekuasaan masif yang dipakai dokter untuk mempengaruhi pasiennya bersifat samar-samar dan sulit didefinisikan. Adalah Paterson yang pertama-tama mendefinisikan kekuasaan kedokteran pada tahun 1957. la membagi kekuasaan kedokteran atas tiga unsur : sapiensial, moral, dan karismatik, yang secara khas tergabung menjadi satu. Disebutnya kekuasaan itu "kekuasaan Aeskulapius". Yang dimaksud dengan kekuasaan sapiensial ialah hak untuk didengar yang berasal dari pengetahuan atau keahlian dokter. Kekuasaan ini berada pada orang pribadi dan bukan pada jabatan yang kebetulan dipegangnya. Orang yang memiliki kekuasaan ini boleh memberi nasihat, memberi informasi, memberi petunjuk, tapi tidak memerintah. Seorang dokter mempunyai kekuasaan sapiensial karena pengetahuannya di bidang kedokteran. Maka dia harus lebih tahu, atau tampak lebih tahu, daripada pasiennya tentang hal-hal yang berkaitan dengan kedokteran. Suatu perintah dokter itu tak lain daripada nasihat. Karena dokter tak punya kekuasaan struktural atas pasiennya dan tak berhak memerintahkan pasien melakukan sesuatu.

Unsur kedua dalam kekuasaan Aeskulapius ialah kekuasaan moral, hak untuk mengendalikan dan memberi petunjuk berdasarkan etika profesi tsb. Kekuasaan moral seorang dokter, yang dinyatakan dalam sumpah Hippocrates, muncul dari perhatiannya terhadap kepentingan pasien dan tindakannya yang sesuai dengan yang diharapkan darinya sebagai dokter. Menurut Paterson, apa yang dilakukan dokter itu secara sosial benar, dan secara individual baik. Ini sungguh kombinasi yang hebat, tak ada profesi lain yang menandinginya. Unsur ketiga dalam kekuasaan Aeskulapius ialah kekuasaan karismatik, hak untuk mengendalikan dan memberi petunjuk yang berasal dari rahmat Tuhan. Unsur kekuasaan ini merefleksikan kesatuan semula antara agama dan kedokteran yang masih ada di banyak bagian dunia. Unsur karismatik ini penting karena profesi ini berkaitan dengan kemungkinan kematian, dan karena tidaklah mungkin menilai sepenuhnya pengetahuan seorang dokter. Terlalu banyak faktor yang tidak diketahui dan tak mungkin diketahui dalam penyakit sehingga tak mungkin kedokteran..hanya hersandar pada kekuasaan sapiensial. Karena itu pula dokter sebenarnya masih memiliki sebagian dari perannya sebagai imam. Juga unsur karismatik inilah yang menyebabkan dokter tak perlu harus selalu rasional. Sesungguhnya, sampai batas tertentu dokter dibenarkan untuk bersikap tidak-pasti. Dan alasannya mudah saja. Hidup dan mati itu tidak pasti, maka dokter sesuai untuk memiliki sifat ini juga. Rasionalitas dan konsistensi yang ekstrim hanya akan menimbulkan keraguan dalam benak pasien, karena ia tahu bahwa kedokteran berhadapan dengan suatu kekuatan yang misterius dan perkasa yang tidak selalu dapat diikuti akal manusia. Bagaimana seseorang dapat memiliki kekuasaan Aeskulapius ? Kebanyakan orang tahu bagaimana suatu kekuasaan struktural diperoleh. Presiden, misalnya, setelah pemilihan memperoleh kekuasaannya dengan mengucapkan sumpahnya; raja dengan pemahkotaan. Lalu upacara apa yang mengubah warga masyarakat biasa menjadi dokter ? Hal pertama yang perlu diperhatikan ialah bahwa kekuasaan Aeskulapius ini diberikan pada usia yang relatif muda; bandingkan dengan presiden, menteri, anggota parlemen, jenderal dll. Tapi tak seorang pun mengharapkan dokter yang baru lulus telah sangat bijaksana. Jadi, rupanya kekuasaan Aeskulapius diberikan bukan dengan satu upacara saja, tapi secara perlahan-lahan. Sekaligus ini menunjukkan bahwa unsur sapiensial bukanlah yang terpenting. Kekuasaan Aeskulapius dikenal di seluruh dunia. Dan orang sakit sangat menghormatinya. Tapi setelah sembuh mereka cepat melupakannya. Maka John Owen (1620) menulis : God and the doctor, we alike adore, But only when in danger, not before, The danger o'er, both are alike requited, God is forgotten and the Doctor slighted. (dr. E. Nugroho)

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

5

artikel Penyakit- penyakit Artritis yang Sering Dijumpai Sehari-hari dr H.M. Adnan Sub—Bagian Rematologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSCM, Jakarta.

PENDAHULUAN Pengetahuan tentang penyakit-penyakit artritis masih belum merupakan mata pelajaran pokok di sebagian besar Fakultasfakultas Kedokteran di Indonesia. Oleh sebab itu mungkin banyak kolega-kolega yang " baru " mengenalnya. Penyakit artritis sendiri sebenarnya cukup banyak kita dapati pada praktek sehari-hari, terutama yang tergolong penyakit degeneratif (degenerative joint disease). Dan akan lebih banyak lagi jumlahnya bila kita jumlah dengan penyakit-penyakit rematik ekstra artikuler (mialgia, bursitis, tendinitis dsb.). Oleh sebab itu pula, tulisan ini dimaksud agar dapat membantu kolega-kolega yang ada di perifer, baik sebagai pengetahuan praktis, maupun sekedar sebagai bacaan di kala senggang saja. Maka dalam tulisan ini tidak akan disinggung-singgung teoriteori imunologi yang berat; dan diusahakan dengan bahasa il miah yang sederhana mungkin agar mudah diterima. Untuk lebih memperjelas maksud yang dikandung dalam tulisan ini, saya sajikan gambar-gambar yang sebagian saya ambil dari buku-buku yang tertera dalam kepustakaan. Untuk kali ini, saya sajikan penyakit-penyakit osteoartritis (osteoartrosis/degenerative joint disease), rematoid artritis dan artritis gout. Judul-judul di atas saya pilih, berdasarkan urutan-urutan frekuensi penyakit-penyakit tersebut yang sering kita jumpai pada praktek sehari-hari.

Akhir-akhir ini karena ternyata bukan hanya mengenai sendi saja, tapi dapat pula mengenai selaput sendi dan alat-alat sekitar sendi, maka disebut degenerative joint disease. Hal ini dikemukakan karena penyakit tersebut merupakan suatu proses degeneratif yang biasanya didapati pada usia lanjut (walau dapat mengenai semua usia). Pada umumnya mengenai usia di atas 30 tahun, dan wanita lebih banyak daripada pria dengan perbandingan kurang lebih 4 : 1. Suku bangsa, warna kulit dan iklim tak mempengaruhi. Etiologi dari penyakit ini sampai sekarang masih belum diketahui. Secara singkat gambaran urnum dari tulang rawan sendi yang mengalami degenerasi tsb. adalah suram, tidak kenyal dan rapuh. Dan di sekitar sendi tsb. dibentuk tulang baru yang sering kali menyerupai duri dan disebut spur atau taji. Tulang ini tidak sekokoh tulang asli, tapi lebih rapuh, secara keseluruhan didapati gambaran osteoporotik di sekitar sendi tsb.

Osteo-artritis

Akibat tonjolan tulang ini, maka timbul iritasi pada jaringan di sekitarnya, kemudian jaringan membuat reaksi, sehingga timbul rasa sakit. Demikian pula bila terjadi di sendi leher, pinggang, lutut dsb. Bila terjadi pada sendi leher, maka tonjolan osteophyte tsb. dapat memberikan penekanan pada foramina intervertebralia dan berarti menekan pula nervispinales. Oleh sebab itu penderita merasakan pegal sampai nyeri pada otot-otot yang disarafinya. Maka timbul keluhan neck pain atau nec stiffness, brachialgia, paraesthesia dsb. Demikian pula timbulnya keluhan back pain, ichialgia dsb. bila mengenai tulang pinggang.

Penyakit ini tergolong penyakit degenerasi dan merupakan bagian terbesar bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk artritis yang lain, jumlah penderitanya terbanyak. Berbagai nama telah diberikan pada penyakit ini, yaitu osteoartritis, osteoartrosis atau artrosis saja, artrosis deformans, degenerative joint disease dsb. Disebut osteoartritis karena dulu dikira suatu itis. Ternyata setelah diperiksa, tidak didapati tandatanda radang, baik mendadak maupun menahun. Artinya bila diperiksa darah penderita, tak didapat tanda-tanda lekositosis atau tidak didapati adanya lekosit polymorphonuclear maupun monosit dalam jumlah yang abnormal pada cairan sendinya. Oleh sebab itu kemudian diusulkan nama osteoartrosis atau biasa disebut artrosis saja.

Proses degenerasi ini bukan hanya berhenti sampai di situ saja. Tulang-tulang yang sudah porotis tadi suatu saat dapat patah dan apabila bagian sayap dari tulang vertebra patah maka akan disebut spondylolysis. Biasanya bila satu sisi saja yang patah, tidak memberikan keluhan apa-apa. Namun bila kedua sisi yang patah, akan timbul spondylolisthesis. Tulang vertebra dapat menggelincir ke arah depan atau belakang. Pada umumnya penggelinciran tsb. ke arah depan. Bila terjadi hal yang demikian, maka seringkali dapat diraba bagian ruas vertebra akan mencuat ke belakang dan sebaliknya. Penggelinciran ini dapat menekan sumsum tulang belakang, sehingga akan memberikan gejala-gejala neurologis sesuai dengan keadaannya.

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Gb 1. Osteoartritis pada daerah cervical.

Gb 2. Osteoartritis pada daerah lumbal. Tampak adanya spurs pada vertebrae lumbales.

Bentuk proses degeneratif yang lain adalah terbentuknya cairan pada sendi lutut, pergelangan kaki atau bahkan pada sendi-sendi interphalangealis proximalis. Cairan ini akan lebih banyak dibentuk bila penderita memberikan beban pada sendi yang terkena. Misalnya sendi lutut. Bila penderita ikut olah raga "Lari Pagi", atau sepak-bola dsb. yang bersifat memperberat beban sendi lutut, maka suatu saat terpaksa cairan sendi harus dipunksi dan diaspirasi untuk dibuang. Pada pemeriksaan laboratorium cairan sendi akan normal, kecuali kadar protein yang mungkin agak tinggi dan kadar glukosa-nya akan rendah. Cairan ini bersifat kental, jernih dan mucin clot (+). Berbeda dengan cairan yang mengandung kuman, yang akan bersifat encer, agak keruh dan mucin clot (—). Bila dibedakan dengan haemartrosis, cairan sendinya akan haemorrhagis. Sebaiknya dihindarkan punksi cairan sendi secara tidak steril dan tidak lege artis. Lebih-lebih bila dilakukan berulangulang. Sebab selain memperbesar kemungkinan infeksi juga dapat membuat sendi lutut tidak stabil (instable knee) dan tempurung lutut dapat menggelincir ke kiri dan ke kanan. Akibat kelainan degeneratif ini bukan hanya pada sendisendi saja, tapi dapat mengenai jaringan ikat sekitar sendi, atau pembungkus sendi. Oleh sebab itu, trauma kecil saja atau stress yang terus menerus dapat menyebabkan timbulnya prolapsus discus intervertebralis atau hernia nucleipulposi. Bahan-bahan discus intervertebralis yang berupa glycoprotein dan polysaccharide akan mendesak jaringan sekitarnya yang sudah mulai kehilangan kelenturannya atau elastisitasnya dan kemudian akan keluar bersama-sama inti atau nucleus lalu mendesak sumsum tulang belakang dan pembuluh darah di sekitarnya. Oleh sebab itu maka akan timbul pula gejala-gejala neurologis dan gangguan vaskular (neuro-vascular). Bila terjadi demikian, maka akan timbul pula keluhan-keluhan claudicatio intermittent yang akan lebih mempersulit diagnosis. Walau tidak selalu, tapi dapat pula tampak adanya benjolan pada sendi interphalangeal distalis dan proximalis pada jari tangan sebagai akibat kelainan degeneratif. Bila terjadi pada

Gb 3. Osteoartritis pada sendi lutut, spur formation pada patella.

sendi interphalanx distalis maka disebut Buchard ' s node, dan bila terjadi pada sendi interphalax proximalis disebut Heberden's node. Nodus atau benjolan ini tidak memberikan keluhan atau arti apa-apa kecuali membantu diagnosticum. Seperti sudah disinggung secara sepintas lalu, menegakkan diagnosis osteoartrosis lebih banyak dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan radiologis (yaitu : adanya spur formation). Sedangkan hasil pemeriksaan laboratorium pada umumnya masih dalam batas-batas normal. Penatalaksanaan Tergantung dari keadaan yang kita hadapi, pengobatan biasanya hanya bersifat simtomatik dengan memberikan analgetika. Kadang-kadang diperlukan pengobatan dengan suntikan kortikosteroid lokal ( tempat ) yang biasanya diberikan bersama-sama dengan anestesi lokal. Pemberian kortikosteroid secara oral atau sistemik merupakan kontraindikasi pada penderita-penderita dengan penyakit sendi degeneratif. Sebab tulang-tulang akan menjadi semakin kropos (osteoporotik) dan bukan hal yang tidak mungkin akan timbul fraktura secara spontan. Kadang-kadang penderitanya akan terkena infeksi sekunder pada pemakaian kortikosteroid sistemik dalam jangka waktu yang panjang. Pemberian istirahat akan banyak membantu, terutama pada sendi-sendi pembawa beban. Pada penderita-penderita tertentu yang mengalami penyempitan tulang vertebra akibat artrosis, dapat pula dilakukan pengobatan dengan traksi leher atau pinggang. Jenis traksi ini dapat bersifat manual (dengan tangan) atau mekanik dengan alat baik listrik maupun cara lama (dengan tali dan kerekan). Tentang waktunya, dapat bersifat terputus-putus (intermittent) atau terus menerus. Seringkali cara pemanasan (heating) juga diperlukan baik yang bersifat permukaan (misalnya dengan gelombang pendek/ UKG) maupun yang lebih dalam, misalnya dengan gelombang ultra suara (ultrasonic wave). Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

7

Juga dapat digunakan pemanasan dengan air (hydrotherapy), Back Support atau corset kadang diperlukan untuk memberikan imobilisasi pada daerah lumbal misalnya; untuk ini dapat digunakan pula bermacam-macam bahan misalnya karet busa, plaster of Paris atau bahan kain dengan logamlogam pendukungnya dsb. Walaupun tidak sering, dapat pula seorang penderita artrosis harus mengalami pendekatan dengan cara pembedahan. Hal itu dapat terjadi bila terjadi spur formation yang hebat pada tulang vertebra sehingga memberikan gencetan dan penyempitan yang tak dapat diatasi dengan berbagai cara yang telah disebut di atas. Atau yang mengalami pembengkakkan sendi lutut yang berulang-ulang sehingga pembungkus dan sengkang-sengkang sendinya menjadi kendor, sehingga sendi lututnya menjadi tidak stabil. Demikian pula fraktura atau prolapsus discus intervertebralis akibat kelainan degenerative joint disease.

Rematoid Artritis Rematoid artritis (RA) adalah suatu penyakit sistemik yang bersifat progresif, yang mengenai jaringan lunak dan cenderung untuk menjadi kronis. Jadi, sebenarnya terlibatnya sendi pada penderita-penderita penyakit RA ini pada tahap berikutnya setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya. Penyebab penyakit ini sampai sekarang masih belum diketahui. Berbagai teori dan hipotesis telah dikemukakan tetapi belum ada kesepakatan tentang hal tsb. Ada yang mengatakan karena mycoplasma, virus dsb. yang kesemuanya belum merupakan bukti yang nyata. Bahkan beberapa kasus telah dikemukakan mempunyai hubungan erat dengan stress yang amat dalam a.l. setelah dengan tiba-tiba kehilangan suami yang dicintai, kehilangan seluruh harta benda akibat kebakaran, kehilangan satu-satunya anak yang disayangi, hancurnya perusahaan yang dimilikinya dan dengan susah payah membangunnya dsb. Nah, dengan singkat dapat kita simpulkan bahwa RA masih merupakan salah satu penyakit yang masih gelap di dunia kedokteran, sebagaimana halnya dengan keganasan. Penyakit RA lebih banyak mengenai wanita daripada pria. Usia antara 30 — 40 tahun merupakan jumlah yang terbanyak yang menderita RA. Secara patologik anatomik dapat kita lihat ada hipertrofi dari villi pada sendi, penebalan jaringan sinovial, adanya sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun, jaringan fibrosit dan pusat-pusat nekrosis. Semuanya ini akan menghasilkan pembengkakan sendi yang amat nyeri, baik dalam keadaan diam maupun bila digerakkan. Dan pembentukan pannus yang amat cepat akan menerobos tulang rawan sendi, periost dan seterusnya sehingga pada akhirnya sendi tsb. akan penuh dengan pannus yang berlapis-lapis. Bila pannus ini sudah mengisi seluruh rongga sendi, maka pannus ini lambat laun merupakan anyaman yang saling bertaut, sehingga pada akhirnya timbul ankylosis. Proses penerobosan pannus ke dalam tulang ini akan berlangsung terus sehingga pada suatu saat tulang-tulang jadi rapuh dan hancur, 8

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

sehingga timbul deformitas, subluxatio, luxatio, bahkan destruksi yang hebat. Flexi kontraktur sudah merupakan "pemandangan " yang paling sering dijumpai pada penderita RA. Akibat ini pula maka otot-otot di sekitar sendi tidak digunakan lagi dan timbul disused-atrophy. Pada akhirnya penderita akan jadi cacat, dan sendi-sendi besarnya juga mengalami ankulosis, sehingga penderita akan tinggal di tempat tidur dan menggantungkan diri pada masyarakat di sekitarnya baik secara moril maupun finansial. Kehidupan sehari-hari yang aktif tak dapat lagi dilakukannya. Maka disamping memberikan beban pada masyarakat sekitarnya, penderita sendiri akan mengalami tekanan mental, rasa rendah diri, kehilangan pekerjaan dan kebahagiaannya yang amat berharga. Bila jumlah ini cukup besar, maka akan memberikan pengaruh pada kehidupan ekonomi dan masyarakat lingkungannya serta negara pada umumnya. Oleh sebab itu pengobatan pada masa dini amat penting. Disamping sendi dan akibat-akibatnya seperti disebutkan di atas maka berat badan penderitapun akan turun, penderita jadi lemah, anemis, kadang-kadang suhunya naik walau tidak tinggi dan bila berlangsung cukup lama penderita akan tampak cachectis. Seperti telah disebutkan diatas, penyakit ini bersifat sistemik. Maka seluruh alat dibadan dapat diserang, baik mata, paru-paru, jantung, ginjal, kulit, jaringan ikat, dsb. Bintikbintik kecil yang berupa benjolan atau noduli dan tersebar di seluruh organ di badan penderita. Pada paru-paru dapat menimbulkan lung fibrosis, pada jantung dapat menimbulkan pericarditis, myocarditis dst. Bahkan di kulit, nodulus rheumaticus ini bentuknya lebih besar dan terdapat pada daerah insertio dan otot-otot atau pada daerah extensor. Bila RA nodule ini kita sayat secara melintang maka kita akan dapati gambaran : nekrosis sentralis yang dikelilingi dengan sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun yang berjajar seperti jeruji roda sepeda (radier) dan membentuk palisade. Di sekitarnya dikelilingi oleh deposit-deposit fibrin dan dipinggir -nya ditumbuhi dengan fibroblast. Benjolan rematik ini jarang dijumpai pada penderita-penderita RA jenis ringan. Disamping hal-hal yang disebutkan di atas gambaran anemia pada penderita RA bukan disebabkan oleh karena kurangnya zat besi pada makanan atau tubuh penderita. Hal ini timbul akibat pengaruh imunologik, yang menyebabkan zatzat besi terkumpul pada jaringan limpa dan sistema retikuloendotelial, sehingga jumlahnya di daerah menjadi kurang. Oleh sebab itu keadaan anemi di sini tak akan berhasil diatasi dengan pemberian zat besi baik secara oral maupun secara suntikan. Anemi-nya akan teratasi dengan sendirinya bila penyakit rematiknya sampai pada stadium remisi, bersamaan membaiknya keadaan umum penderita. Pada pemeriksaan laboratorium, biasanya didapati faktor uji rema yang positif (Rheuma faktor test positif),sedikit lekositosis (ringan), anemi ringan, laju endap darah tinggi (seringkali diatas 100 pada 1 jam pertama), C—reaktif Protein ( CRP ) positif dan raksi globulin meninggi. Selain hal-hal yang tersebut di atas, secara radiologik didapati adanya tanda-tanda dekalsifikasi (sekurang-kurangnya) pada sendi yang terkena. Dan histopatologik sudah diuraikan diatas.

Sebenarnya masih ada pemeriksaan laboratorium khusus untuk membantu menegakkan diagnosis tsb. tapi tidak akan diuraikan di sini misalnya : gambaran immunoelectrophoresis & HLA (Human Lymphocyte antigen) serta Rose—Wahler test. Hal ini karena lebih bersifat spesialistis dan amat mahal beaya yang diperlukannya. Sebagai pedoman umum, sampai sekarang masih dipakai kriteria dari ARA (American Rheumatism Association) untuk menegakkan diagnosis RA yang seluruhnya ada 11 kriteria : 1. Adanya rasa kaku pada pagi hari ( Morning stiffness ). Penderita merasa kaku dari mulai bangun tidur sampai sekurangkurangnya 2 jam. Bahkan kadang-kadang sampai jam 11 siang rasa kaku tsb. baru mulai berkurang. 2.Pembengkakan jaringan lunak sendi (soft tissue swelling) bukan pembesaran tulang (hyper-ostosis). Pembengkakan di sini sekurangkurangnya berlangsung sampai 6 minggu. 3.Nyeri pada sendi yang terkena bila digerakkan (joint tenderness on moving) sekurang-kurangnya didapati pada satu sendi. 4.Nyeri pada sendi bila digerakkan (pada sendi yang terkena), sekurang-kurangnya pada sebuah sendi yang lain. 5.Poliartritis yang simetris dan serentak (symmetrical polyarthritis simultaneously). Serentak di sini diartikan jarak antara rasa sakit pada satu sendi disusul oleh sendi yang lain harus kurang dari 6 minggu. 6.Didapati adanya nodulus rheumaticus subkutan. 7.Didapati adanya kelainan radiologik pada sendi yang terkena, sekurang-kurangnya dekalsifikasi. 8.Faktor uji rema positif ( Rheuma factor test positif ). 9.Pengendapan mucin yang kurang pekat ( poor mucine clot ). 10. Didapati gambaran histologik pada jaringan sinovial sedikitnya 3 dari yang disebut di bawah ini : — Villi hypertrophy — Proliferasi jaringan sinovial — Adanya pusat-pusat/kelompok-kelompok sel yang mati (central necrosis) — deposit-deposit/timbunan sel fibrin — Adanya sebukan sel-sel radang menahun dan mendadak. 11.Didapati gambaran histologik yang khas dari sayatan benjolan rheuma (rheumatoid nodule), sekurang-kurangnya 3 dari yang disebut di bawah ini : — adanya daerah sel-sel yang mati yang terletak ditengah-tengah ( central zone of cell necrosis ). — dikelilingi dengan sel-sel yang berproliferasi yang berjajar membentuk gambaran jeruji sepeda. — didapati sel-sel fibrosis di bagian tepinya — adaanya sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun.

Gb 4. Rematoid artritis pada orang dewasa.

Sebenarnya masih ada 20 nomor lagi yang tergolong pengecualian yang tidak termasuk RA misalnya : 1. bila ada tanda-tanda rash yang khas (butterfly formation) pada SLE 2. jelas adanya skleroderma 3. adanya gambaran rheumatic fever dsb. Hal itu tidak akan diuraikan di sini agar cara mengingat tidak lebih sulit lagi. Kadang-kadang tidak seluruh tanda-tanda yang disebut dalam kriteria di atas kita jumpai pada penderita RA mungkin hanya sebagian saja yang tampak/kita temukan. Oleh sebab itu diadakanlah pembagian kelas. Bila didapati sekurang-kurangnya 7 dari 11 kriteria tsb. diatas maka disebut RA yang klasik (classical R.A.). Bila didapati hanya 5 saja, maka disebut RA definit (definite RA), bila hanya 3 saja maka probably RA (barangkali RA) dan bila hanya 1 saja, maka disebut possible RA (mungkin RA). Seringkali penderita RA ini mulai mengeluh adanya rasa sakit dan pembengkakan pada sendi-sendi kecil (jari tangan) dan dimulai sendi metacarpophalangeal dan disertai dengan bengkak yang khas pada pergelangan tangan bagian dorsal. Bila kita melihat tanda-tanda ini, pikirkan kemungkinan RA terlebih dahulu, lebih-lebih bila simetris. Penatalaksanaan Penatalaksanaan penderita RA ini kita bagi atas beberapa pokok pengobatan : (1) dengan medikamentosa, (2) dengan fisioterapi, (3) dengan pembedahan, (4) dengan psikoterapi. Pengobatan dengan Medikamentosa Pengobatan dengan medikamentosa ini dibagi atas beberapa kelompok pula : 1. Golongan obat simtomatik : (a) Simple analgesic, misalnya : paracetamol, aminopyrin, acetophenethidin. (b) Obat anti inflamasi non-steroid, misalnya : Indomethacin, phenylbutazon, ketoprofen, sodium diclofenac, indoprofen dsb. (c) Obat anti inflamasi golongan steroid, misalnya : prednison dsb.

Gb 5. Rematoid artritis pada orang dewasa dengan deviasi dari jarijari ke arah ulnair. Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

9

kan, walau dengan obat analgetika jenis apapun tak akan mampu menghilangkan rasa sakit pada sendi-sendinya. Dalam keadaan-keadaan tertentu memang digunakan golongan steroid, misalnya untuk menyelamatkan hidup penderita RA yang berat atau pemakaian suntikan setempat (local/intra-articular). • Pengobatan secara Remitif Golongan obat remitif ini memang lebih bermanfaat bagi penderita, namun tergolong jenis obat yang lambat bekerjanya. Biasanya diperlukan waktu beberapa bulan pengobatan guna mencapai kadar yang dikehendaki dalam darah agar mempunyai efek pengobatan. Oleh sebab itu seringkali timbul efek samping pada pemakaian jenis ini. Disamping itu memang beberapa jenis memGb 7. Rematoid artritis juvenilis (JuveGb 6. Nodulus rhematicus pada daerah punyai daya toxisitas yang cukup tinggi. nile rematoid artritis). siku. Oleh karena itu pula pemakaiannya harus hati-hati dan diperlukan monitoring dengan pemeriksaan laboratorium pada waktu-waktu tertentu. 2. Golongan obat yang mempengaruhi perjalanan penyakitnya Diantara jenis-jenis ini yang sekarang sedang banyak dipakai (obat-obat remitif/remitive agent) : di banyak negara adalah penicillamine dan levamisole, sedang (a) Immuno-suppressant (penekanan zat kekebalan) yang lain kurang dipakai karena lebih cepat tercapai toxisitas (b) Cytostatic agent (obat sitostatika) sebelum dosis yang dikehendaki dicapai. (c) Alkylating agent Penicillamine adalah merupakan hasil pemecahan produk (d) Chelating agent (penocillamine) degradasi dari penicillin, tapi tidak mempunyai gugus peni(e) Anti malaria (chloroquin dsb.) cillin dan tidak mempunyai efek sebagai antibiotika. Rumus(f) Anthelmentica : Levamisol nya adalah B — B — dimethyl cystein. Yang beredar dalam (g) Chrysotherapy. pasaran adalah D-penicillamine. Bentuk L-penicillamine tidak • Pengobatan secara Simptomatik diedarkan karena toxis. Cara kerja sama adalah dengan cara mencengkeram (to chelate) gugus tembaga (cupri) pada Pada pengobatan secara simtomatik ini, perjalanan penyakit makroglobulin yang terdapat dalam faktor reuma. Dengan penderita tidak dipengaruhi, artinya hanya rasa sakitnya saja dipecahnya makroglobulin ini, maka faktor reuma jadi negatif yang dikurangi. Sedangkan progresivitasnya akan berjalan dan dengan demikian pula perjalanan penyakitnya ikut diterus. Demikian pula pembengkakannya tak akan berkurang hambat dan bila ini berlangsung dalam jangka waktu yang dan destruksi berjalan terus. Obat-obat simtomatik ini . seringdiperlukan, maka penderita akan sampai pada stadium remisi kali dipakai sampai berbulan-bulan sambil menunggu sampai yang sempurna (complete remission). Penderita seolah-olah obat remitif cukup tinggi kadar yang diperlukannya di dalam sembuh, tanpa keluhan, tanpa obat. Demikianlah saya coba darah untuk memberikan efek pengobatan. Oleh sebab itu menguraikan cara kerja penicillamin secara sederhana agar memilih obat yang aman dan menilai keadaan darah dan alatmudah dipahami. alat badan yang lain secara laboratoris pada waktu-waktu tertentu amat penting guna melihat adanya efek samping Kadang-kadang masa remisi ini dapat berlangsung sampai sedini mungkin. Efek samping yang paling umum didapati lebih dari tiga tahun. Penderita yang alergi terhadap penicillin, pada pemakaian obat-obat simtomatik ini adalah pada alat alergi pula terhadap penicillamin. Dosis penicillamin yang pencernaan, misalnya : gastritis, nausea, muntah maupun biasanya dipakai di Indonesia adalah sbb. (berdasarkan hasil diare ringan. percobaan). Pemakaian obat-obat simtomatik golongan steroid secara 1 x 150 mg (tablet ) selama 1 minggu 2 x 150 mg selama 2 minggu sistemik tidak dianjurkan. Sebab penderita dapat mengalami 2 x 300 mg ( 1 tablet ) selama 2 minggu ketergantungan terhadap jenis ini. Sedangkan pemakaiannya 3 x 300 mg selama 2 minggu dalam jangka waktu yang lama akan lebih banyak merugikan 4 x 300 mg selama 2 bulan — 4 bulan penderita. Penderita dapat mengalami super-infeksi oleh Lalu diteruskan dengan dosis pemeliharaan (maintenance) : kuman lain yang dapat membahayakan penderita yang me1 x 150 mg ( 1/2 tablet) selama mungkin. mang sudah dalam keadaan lemah, lebih-lebih bila didapati infeksi dengan virus. Juga akan timbul moonface, tulangEfek samping : urticaria, nausea, muntah, diare, proteitulang makin jadi porotik, iritasi terhadap lambung makin nuria, hilangnya rasa kecap terutama terhadap manis dan asin, hebat dsb. Dan bila sudah memakai steroid, maka bila dihentidan peninggian transaminasi ( SGOT & SGPT ). 10

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Levamisole adalah suatu antelmintika (obat cacing) yang mempunyai daya penekanan terhadap zat kekebalan di dalam badan. Dengan cara demikian, maka globulin yang merupakan sebagian dari zat kekebalan ikut ditekan dan selanjutnya berjalan seperti telah diuraikan diatas. Maka pada suatu saat penderita juga akan mengalami remisi yang sempurna. Seperti halnya dengan penicillamin obat inipun tergolong yang mempunyai efek lambat. Diperlukan waktu sekitar 2 — 4 bulan sebelum tercapai dosis yang diperlukan sebagai pengobatan. Disini cara pemberiannya lebih sederhana, yaitu diberikan sekaligus 150 mg. levamisole (3 tablet @ 50 mg) pada malam hari, seminggu sekali selama 2 — 4 bulan. Bila sesudah diberikan selama 2 — 4 bulan mulai tampak tanda-tanda remisi maka diteruskan sampai 6 bulan (biasanya waktu yang diperlukan untuk mencapai remisi sempurna). Bila sudah tercapai, maka obat dihentikan begitu saja, tanpa dosis pemeliharaan. Remisi sempurna juga dapat terjadi sampai bertahun-tahun. Efek samping yang sering terjadi : nausea, muntah, diare, agranulositosis, granulositopenia, flue-like syndrome dan lupus-like syndrome. Oleh sebab itu 3 minggu pertama setiap penderita minum obat levamisol, maka 10 jam kemudian diperiksa granulositnya bila normal, maka obat dapat diteruskan. Atau bila suatu saat penderita "sakit flu" terus menerus, tanda timbulnya efek samping, segera hentikan obat. Efek-efek samping ini masih reversible bila obat dihentikan. Pengobatan Fisioterapi Jenis pengobatan ini memegang peranan yang tidak kalah pentingnya dengan pengobatan medikamentosa. Disini pencegahan terhadap cacat yang lebih lanjut dan pencegahan kecacatan dan bila sudah terjadi cacat, dicoba dilakukan rehabilitasi bila masih memungkinkan. Bila tak berhasil juga, mungkin diperlukan pertimbangan untuk tindakan operatif. Disamping bentuk-bentuk latihan, sering pula diperlukan alat-alat. Oleh sebab itu pada pengobatan fisioterapi, tercakup pengertian, tentang rehabilitasi termasuk : — Pemakaian alat bidai, tongkat; tongkat penyangga, walking machine, kursi roda, sepatu dan alat-alat orthotic-prosthetic lainnya. — Mechanotherapy : alat-alat mekanik untuk latihan —Heating : baik hydrotherapy maupun electrotherapy — Occupational therapy dsb.

sehari-hari terutama untuk mengurus dirinya sendiri, misalnya: menyisir, mamakai baju, makan minum dsb. Juga petugas sosial medis yang ikut membuat penilaian terhadap suasana lingkungan, penilaian kamampuan penderita dsb. Di sini sebenarnya sudah termasuk rehabilitasi mental dan rehabilitasi sosial.

Artritis Gout (Pirai) Penyakit ini tergolong nomor 3 yang terbanyak dalam urutan penyakit sendi sesudah artrosis dan RA. Dilihat dari penyebabnya, termasuk golongan kelainan metabolik. Lebih banyak didapati pada pria dari pada wanita (90% — 95% pria). Seringkali mengenai usia pertengahan pada penderita pria, sedang pada wanita biasanya dekat-dekat masa menopause. Yang khas pada penderita arthritis gout adalah tingginya kadar asam urat di dalam darah. Di sini tidak akan diuraikan rantai terjadinya monosodium urate dan uric acid yang amat panjang dari mulai purine, xanthine, hypoxanthine dsb. Yang penting kita camkan bahwa asam urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium urat. Pernah dilakukan percobaan untuk memasukkan asam urat ke dalam sendi penderita bukan gout, dibandingkan dengan suntikan kristal-kristal monosodium urat pada sendi penderita yang sarna. Dan ini dilakukan pada banyak penderita. Ternyata bila disuntikkan kristal monosodium urat segera timbul keluhan gout, sedang bila disuntikkan asam urat tak terjadi apa-apa. Dengan demikian mereka berkesimpulan bahwa depositdeposit kristal monosodium urat-lah yang menyebabkan timbulnya serangan gout. Percobaan ini dilakukan pada penderita artritis gout maupun bukan, dengan hasil yang sama. Sebenarnya bentuk lengkapnya adalah mikrokristal monosodium urat monohidrate. Pengendapan kristal-kristal ini dapat dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. Oleh sebab itu, sering terbentuk tophus pada daerah-daerah telinga, siku, lutut, dorsum pedis, dekat aclullus, pada metatasophalangeal digiti I dsb. Telinga misalnya, permukaannya lebar dan tipis, mudah tertiup angin, maka kristal-kristal tsb. mudah mengendap dan terjadi tophi. Demikian pula di dorsum pedis, calcaneus dsb. karena sering tertekan oleh sepatu.

Pengobatan Pembedahan Bila berbagai cara pengobatan sudah dilakukan namun belum berhasil juga dan alasan untuk tindakan operatif cukup kuat, maka dilakukanlah pengobatan pembedahan. Berbagai jenis pengobatan ini pada penderita RA umumnya bersifat ortopedik misalnya : synovectomia, arthrodese, total hip replacement, memperbaiki deviasi ulnar dsb. Indikasi masingmasing pembecahan dan caranya tidak akan diuraikan disini (terlalu luas). Pengobatan Psikoterapi Peranan ahli psikologi dan petugas sosial medis (social worker) di sini amat penting. Mental penderita perlu dibina agar tetap gigih dan sabar dalam pengobatan serta tidak merasa rendah diri . Dan terus dibina agar mampu melakukan tugas

Gb 8. Gambar kristal asam urat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

11

Gb

9.

Gambaran khas artritis gout pada daerah kaki, yaitu pada sendi metatarsophalangeal digiti primi kanan.

Tophus itu sendiri terdiri dari kristal-kristal urat yang dikelilingi oleh benda-benda asing yang meradang termasuk sel-sel raksasa (giant cells). Penderita artritis gout ini seringkali mengalami serangan pada malam hari. Biasanya hari sebelum serangan penderita tampak segar bugar tanpa keluhan. Tibatiba pada tengah malam menjelang pagi terbangun oleh adanya rasa sakit yang hebat sekali. Daerah yang khas yang sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam (disebut Pedagra). Bagian ini tampak membengkak, kemerah-merahan dan nyeri sekali bila disentuh. Oleh sebab itu penderita tidak dapat paki sepatu. Rasa nyeri ini akan berlangsung beberapa hari sampai satu minggu, lalu menghilang. Sedangkan tophi itu sendiri tidak sakit, tapi dapat merusak tulang. Sendi lutut juga merupakan "pilihan" kedua untuk serangan ini. Pada pemeriksaan laboratorium : didapati kadar asam urat yang tinggi di dalam darah ( > 6 mg % ). Pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan cara enzimatik (penyimpangannya kecil), kadang-kadang didapati lekositosis ringan. Laju endap darah sedikit meninggi. Kadar asam urat dalam urin juga sering tinggi ( > 500 mg % /liter per 24 jam urin). Disamping pemeriksaan-pemeriksaan tsb. diatas, dalam menegakkan diagnosis, pemeriksaan cairan tophus juga penting. Cairan tophus adalah cairan yang berwarna putih seperti susu dan kental sekali sehingga sukar diaspirasi. Bila ditemukan gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik dari cairan tophi, maka hal ini merupakan diagnosis pasti. Penatalaksanaan Pada serangan akut, sendi tersebut harus diistirahatkan. Pada penderita artritis gout, pemberian colchicine masih merupakan pengobatan pilihan (drug of choice), disamping merupakan pembantu guna menegakkan diagnosis. Biasanya diberikan 1 mg (2 tablet), kemudian diikuti dengan 0,5 mg (1 tablet) setiap 2 jam sampai serangan akut menghilang. Biasanya akibat toxik karena kebanyakan colchicine adalah diare, dan ini akan terjadi bila mencapai dosis 5 mg — 12

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Gb 10. Gambaran tophi pada artritis gout.

6 mg. Tapi sebelum itu penderita sudah mengeluh mual, dan muntah. Selain itu, indomethacine juga punya daya uricozuric yang ringan. Biasanya dipakai dosis 4 x 50 mg (2 kapsul) sehari. Yang paling baru adalah naproxen, diberikan dengan dosis 3 x 250 mg per hari. Obat-obat tsb. diatas dapat dipakai sendiri-sendiri atau bersama-sama secara kombinasi. Kadang-kadang serangan gout akut dapat timbul karena adanya cairan di sendi lutut. Dalam hal ini dapat dilakukan punksi — aspirasi, kemudian diberikan injeksi hidrocortison secara intra-artikular. Pemberian kortikosteroid secara sistemik dapat juga mengatasi serangan gout akut. Tapi hal ini jarang dipakai dan tidak populer. Yang sering dilakukan meskipun tidak tepat adalah tergesagesa memberikan obat-obat uricozuric atau allopurinol pada saat serangan akut. Sebaiknya cara di atas ditempuh dulu. Lalu secara sistematik dilihat ada batu ginjal atau tidak. Sebab pemberian uricozuric terlalu tergesa-gesa, padahal ada sumbatan batu di ginjal, akan memperbesar kesulitan. Setelah jelas semuanya baru diberikan allupurinol atau obat-obat uricozuric yang lain. Dianjurkan menurunkan berat badan pada penderita yang overweight, serta diet rendah purine (tidak usah terlalu ketat). Juga menghindari alkohol dan makanan yang tinggi purine (hati, ginjal, ikan sardin, daging kambing dsb.) termasuk rotiroti yang manis. Tophus yang besar adakalanya memerlukan tindakan operatif. Tidak jarang kita jumpai penderita dengan kadar asam urat yang tinggi dalam darah, tanpa adanya riwayat gout. Oleh sebab itu timbul istilah asymptomatik hyperuricaria. Namun penderita-penderita yang demikian sebaiknya dianjurkan untuk mengurangi kadar asam uratnya karena memang ada faktor risiko di kemudian hari dan siapa tahu akan terbentuk asam urat pada ginjal. KEPUSTAKAAN 1.Copeman's Textbook of the Rheumatic disease. 1979. 2.Katz WA. Rheumatic Disease. 1978. 3.M Adnan. Kumpulan kuliah-kuliah mahasiswa F K U I. 1978.

Pemeriksaan Laboratorium pada Beberapa Jenis Penyakit Sendi Menahun dr Soetarto dr Jean Latu

Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM Jakarta.

PENDAHULUAN Penyakit sendi umumnya disertai perubahan dalam cairan sendi dan darah khususnya protein plasma, sebagai akibat reaksi tidak khas dari peradangan yang terjadi pada penyakit tersebut. Kebanyakan penyakit sendi belum diketahui penyebabnya, maka banyak penyelidik menyadari akan manfaat hasil pemeriksaan laboratorium sebagai ukuran untuk menilai aktifitas penyakit yang sedang berlangsung (1). Pemeriksaan laboratorium umumnya bertujuan untuk mengetahui perubahan yang terjadi dalam darah dan cairan sendi, baik dengan cara fisika, kimia, serologik atau imunologik. Disini akan dibahas secara singkat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium yang sering dilakukan pada penderita penyakit sendi. Sebagian dari pemeriksaan tersebut hanya memberi petunjuk secara umum ada tidaknya perubahan dari susunan protein plasma, yang umumnya terjadi sebagai akibat suatu proses peradangan atau kerusakan jaringan; sebagian lagi merupakan pemeriksaan yang bersifat lebih spesifik untuk suatu jenis penyakit atau golongan penyakit sendi. Gambaran yang lebih jelas dan manfaat yang lebih besar diperoleh bila beberapa jenis pemeriksaan dilakukan bersamasama dan diulang pada waktu-waktu tertentu selama perjalanan penyakit. LAJU ENDAP DARAH Laju Endap Darah (LED) adalah pemeriksaan untuk mengukur kecepatan pengendapan sel darah dalam waktu tertentu. Eritrosit dalam darah bila didiamkan cenderung untuk membentuk rouleaux yang mempunyai peranan penting pada proses pengendapan sel tersebut. Faktor dalam darah yang mempengaruhi proses ini a.l. meningkatnya kadar globulin dan fibrinogen yang mempermudah terbentuknya rouleaux, sedangkan albumin mempunyai efek sebaliknya. Mudah dimengerti bahwa pada peradangan dan kerusakan jaringan yang umumnya disertai peningkatan kadar globulin dan kadang-kadang juga fibrinogen akan memberi hasil LED yang meningkat (2). Ada beberapa cara untuk menetapkan LED, tetapi hanya cara Westergren dan Wintrobe yang sering dipergunakan. Nilai dari LED selain dipengaruhi oleh metoda pemeriksaan yang dipergunakan juga dipengaruhi umur dan jenis kelamin. Nilai normal pada anak lebih rendah dari orang dewasa dan untuk wanita lebih tinggi dari pria. Pada kedua jenis kelamin

terjadi peningkatan nilai normal sesuai dengan penambahan umur. Peningkatan ini sampai umur 55 tahun berjalan lambat, tetapi lewat umur 60 tahun akan berlangsung lebih cepat. Meskipun LED bukan merupakan pemeriksaan yang spesifik untuk penyakit sendi, pemeriksaan tersebut masih tetap berguna untuk menilai perubahan susunan protein plasma sebagai akibat proses peradangan atau kerusakan jaringan yang terjadi pada penyakit tersebut. Pada penyakit sendi yang disebabkan oleh proses degenerasi, hasil pemeriksaan LED umumnya masih dalam batas nilai normal (1). PROTEIN—C REAKTIF Protein C reaktif (PCR) adalah suatu protein patologik yang ditemukan dalam darah pada fase akut dari proses peradangan atau kerusakan jaringan (1, 3). Penyelidikan mengenai protein ini dimulai pada tahun 1930, ketika Tiller dan Francis melihat terjadinya presipitasi bila serum penderita pneumonia dicampur dengan C-polisakharida dari pneumokok. Semula mereka mengira bahwa protein ini zat anti yang timbul sebagai akibat invasi pneumokok. Ternyata PCR mempunyai beberapa sifat yang berbeda dengan zat anti a.l. (1) PCR timbul tidak saja pada invasi kuman bukan pneumokok, tetapi juga pada kerusakan jaringan tanpa infeksi seperti infark miokar, (2) Pada elektroforesis, protein ini berada pada fraksi alfa globulin, (3) Reaksi PCR dengan C-polisakharida dari pneumokok perlu ion kalsium. (4) Karena PCR timbul dalam darah sebagai akibat rangsangan yang tidak khas, maka pemeriksaan PCR pun tidak khas untuk suatu jenis penyakit. Dalam klinik pemeriksaan PCR dinilai hampir sama dengan LED meskipun ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi LED tanpa memberi pengaruh pada PCR dan sebaliknya. Hedlund pada tahun 1947 telah menyelidiki arti pemeriksaan PCR pada penyakit sendi. Kebanyakan kasus artritis rematoid disertai dengan timbulnya PCR dalam darah. Pengobatan dengan kortison dan ACTH akan menurunkan kadar PCR sesuai dengan berkurangnya aktivitas penyakit. Kadar itu akan meningkat kembali setelah pengobatan dihentikan bila penyakit kambuh. Pemeriksaan LED dalam hal ini tidak menunjukkan perubahan yang jelas. Selama fase akut dari poliartritis nodosa dan penyakit pirai, PCR umumnya dapat ditemukan dalam darah. Pada kedua penyakit ini pemeriksaan PCR sesuai dengan LED. Pada penyakit lupus eritematosus Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

13

sistemik PCR muncul pada fase akut, disertai dengan peningkatan LED; bila terjadi remisi, kadar PCR menurun sampai negatip, tetapi LED dalam hal ini masih tetap tinggi. Hal ini mungkin disebabkan oleh faktor yang hanya mempengaruhi LED seperti morfologi eritrosit dan susunan protein plasma. SISTEM KOMPLEMEN Komplemen adalah sekelompok protein dalam serum yang bekerjanya merupakan suatu sistem (1, 5, 6). Sistem komplemen terdiri dari sembilan komponen, yang oleh WHO masingmasing diberi simbol "C" dan nomer 1 sampai 9 (5). Meskipun pengetahuan mengenai peranan komplemen pada penyakit sendi belum seluruhnya diketahui, data-data yang ada menunjukkan perlunya mengetahui kadar dan fungsi komplemen untuk menunjang diagnosis dan pada kasus-kasus tertentu juga prognosis suatu penyakit (1). Rangkaian reaksi komplemen bukan dicetuskan oleh suatu rangsangan yang spesifik, maka pemeriksaan komplemen juga tidak spesifik untuk suatu kelainan. Pada rangkaian kerja komplemen peranan C3 yang menonjol dan kadarnya juga paling tinggi di antara komponen komplemen, maka kadar komponen ini perlu diperhatikan bila diduga ada kelainan yang menyangkut sistem komplemen. Penetapan kadar komplemen dapat dilakukan dengan cara imunodifusi yang menggunakan antiserum spesifik untuk tiap komponen, sedangkan fungsi atau aktivitas komplemen dapat ditetapkan dengan cara mengukur daya kemampuan komplemen untuk melisis 50% suspensi standar eritrosit domba yang telah dilapisi antibodi kelinci. Nilai ini disebut sebagai Total Haemolytic Complement atau CHSO. Konsentrasi komplemen yang rendah menunjukkan penggunaan komplemen yang meningkat, tetapi kadar yang normal belum menyingkirkan adanya proses yang melibatkan sistem komplemen, karena mungkin telah terjadi peningkatan sintesa komplemen sebagai kompensasi pemakaian yang berlebihan. Pada penderita LE sistemik kadar komplemen dalam serum atau cairan sendi umumnya menurun terutama bila ada kerusakan ginjal (7). Hal ini mungkin disebabkan karena reaksi imun yang terjadi pada penyakit tersebut menyangkut antibodi berbentuk IgG yang mempunyai aktivitas tinggi untuk memfiksasi komplemen. Konsentrasi yang meningkat ke arah normal mencerminkan perkembangan yang membaik dari penyakit tersebut. Pada artritis rematoid, seperti umumnya pada proses peradangan kadar komplemen dalam serum normal atau meningkat. Sebaliknya dalam cairan sendi kadarnya menurun sesuai dengan aktivitas penyakit. Pada penyakit artritis rematoid antibodi yang banyak terdapat dalam serum terutama ANA (antinuclear antibody) mungkin bentuk IgM yang mempunyai aktivitas rendah terhadap komplemen, sebaliknya dalam cairan sendi mungkin kadar ANA bentuk IgG juga cukup tinggi. Pada penyakit sendi yang lain, konsentrasi komplemen dalam serum normal atau meningkat, tetapi hampir tidak pernah menunjukkan kadar yang rendah. 14

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

ASAM URAT Asam urat dalam tubuh merupakan hasil akhir dari katabolisme purin. Sebagian besar asam urat dalam plasma berbentuk garam natrium, sebagian kecil berada dalam ikatan yang lemah dengan alfa globulin dan albumin (1). Telah banyak diselidiki mengenai hubungan antara kadar asam urat yang tinggi dalam serum (hyperuricaemia) dengan penyakit pirai. Penyakit pirai yang timbul sebagai akibat gangguan metabolisme purin dalam tubuh, dapat disertai dengan hyperuricaemia dan terbentuknya kristal urat dalam sendi-sendi dan jaringan lain dalam tubuh. Decker menganjurkan untuk selalu melakukan penetapan kadar asam urat serum, bila ada dugaan penyakit pirai, meskipun kadar asam urat yang normal belum menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit tersebut (1). Pada penyakit artritis rematoid dan LE kadar asam urat serum biasanya tidak menunjukkan perubahan yang bermakna. Faktor Rematoid Pada sebagian besar penderita artritis rematoid (AR) didalam serumnya dapat ditemukan suatu faktor, disebut faktor rematoid (FR). Faktor ini biasanya IgM, tetapi pernah ditemukan IgG. In-vitro FR dapat menimbulkan presipitasi dengan IgG manusia atau beberapa spesies mamalia lain (1). Pada tahun 1948 Waaler melaporkan timbulnya aglutinasi pada serum penderita AR yang dicampur dengan suspensi eritrosit domba yang telah dilapisi antibodi kelinci. Ragan dan Rose delapan tahun kemudian mempelajari peristiwa yang sama dan mereka menganjurkan penggunaan tes ini untuk menunjang diagnosa penyakit AR. Dari penelitian Heller dkk, Singer dan Plotz diketahui bahwa eritrosit domba dan partikel latex yang dilapisi dengan imunoglobulin manusia juga dapat menggumpal jika dicampur dengan serum penderita AR. Atas dasar fenomena tersebut diatas dapat dilakukan penetapan titer FR pada penderita penyakit AR dengan cara hemaglutinasi (Rose—Waaler), fiksasi latex (Singer—Plotz) atau flokulasi bentonite (Bozicevich dkk). Pemeriksaan cara fiksasi latex dianggap yang paling praktis, karena cara kerjanya mudah, sederhana dan ternyata juga cukup peka (8); kira-kira 70% — 80% serum dari penderita AR memberi hasil positip pada pengenceran 1 : 60 atau lebih. Sebaliknya pemeriksaan dengan cara hemaglutinasi Rose—Waaler lebih spesifik, karena tidak banyak memberi hasil positip semu (1, 9). Faktor rematoid kecuali pada penyakit AR kadang-kadang juga ditemukan pada penyakit LE sistemik dan beberapa penyakit sendi lain atau penyakit radang menahun seperti tuberkulosis, lepra atau lues, meskipun serum penderita ini umumnya hanya memberi titer yang rendah. Mereka biasanya mempunyai kadar imunoglobulin yang meningkat (1). RF yang positif umumnya akan tetap positif selama penyakitnya masih aktif dan titernya akan menurun sampai negatif bila terjadi remisi dari penyakit tersebut. Pada dasarnya titer FR pada penderita AR seropositif dapat dipakai sebagai ukuran dari aktivitas penyakit, prognosis atau untuk menilai hasil pengobatan.

ANTI STREPTOLISIN O ( ASTO ) Telah diketahui bahwa ada hubungan antara penyakit demam rematik dengan infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A (1). Semula para ahli masih sangsi bahwa infeksi Streptokokus dapat mengakibatkan timbulnya serangan demam rematik, karena banyak penderita demam rematik tanpa didahului tanda-tanda infeksi yang jelas. Streptokokus seperti kuman lain dapat merangsang timbulnya antibodi dalam serum penderita dan kadang-kadang menunjukkan gejala infeksi yang jelas. Adanya data-data imunologik dalam serum penderita merupakan bukti telah terjadi infeksi oleh kuman tersebut. Stollerman melaporkan adanya titer antibodi Streptokokus yang tinggi pada penyakit demam rematik, yang timbul tiga sampai empat minggu setelah infeksi Streptokokus (10). Selain pada penyakit demam rematik pengukuran antibodi Streptokokus ternyata juga mempunyai arti penting pada penyakit glomerulonegritis akuta, karena jenis tertentu dari penyakit tersebut sering disertai dengan titer antibodi Streptokokus yang tinggi. Penetapan ASTO umumnya hanya memberi petunjuk bahwa telah terjadi infeksi oleh Streptokokus. Streptolisin 0 bersifat sebagai hemolisin dan pemeriksaan ASTO umumnya berdasarkan sifat ini. Ada beberapa cara penetapan ASTO, tetapi biasanya hanya merupakan modifikasi dari cara Todd yang asli; perbedaan hanya dalam pengenceran serum saja. Penetapan dengan pengenceran serum menurut Rantz dan Randall yang banyak dipakai menetapkan titer 100 IU sebagai keadaan tidak ada penyakit demam rematik atau glomerulonefritis akuta, sedangkan titer 250 IU atau lebih perlu waspada terhadap kemungkinan infeksi Streptokokus dan mungkin pencegahan terhadap timbulnya penyakit demam rematik dapat dilakukan lebih dini. Yang lebih penting diperhatikan adanya kenaikan titer. Meskipun semula titer rendah tetapi bila terjadi peningkatan dan tetap tinggi pada pemeriksaan berikutnya, adanya infeksi oleh Streptokokus perlu dipikirkan. SEL LE DAN "ANTINUCLEAR ANTIBODY" Sejak Hargraves dick pada tahun 1948 untuk pertama kali menemukan sel LE dalam sumsum tulang penderita LE sistemik, penelitian terus dilakukan untuk mengetahui mekanisme terjadinya fenomena tersebut. Miescher dan Fauconnet (1) akhirnya dapat membuktikan adanya antibodi terhadap materi inti sel dalam serum penderita LE sistemik. Kemudian diketahui bahwa antibodi inilah, suatu antinukleoprotein yang bertanggung jawab akan terjadinya sel LE. Dengan berbagai cara pemeriksaan imunologik beberapa peneliti dapat menemukan bermacam-macam jenis antibodi terhadap antigen dalam inti sel yang kemudian dikenal sebagai antinuclear antibody atau ANA. Antibodi ini merupakan autoantibodi heterogen yang dapat bereaksi dengan berbagai macam antigen dalam inti sel dan dapat ditemukan dalam serum dari banyak penderita penyakit sendi dan beberapa kelainan lain. Antibodi ini dapat berupa IgG atau IgM dan in-vitro tidak menunjukkan sifat spesifik untuk bereaksi dengan inti sel organ dari spesies tertentu, melainkan dapat bereaksi dengan inti sel dari bermacam-macam spesies (1).

ANA yang termasuk imunoglobulin IgG mempunyai aktivitas tinggi untuk memfiksasi komplemen seperti pada LE sistemik sedangkan yang termasuk IgM mempunyai aktivitas yang rendah. Sel LE terbentuk sebagai aktibat reaksi yang menyangkut kerja berangkai komplemen. Pada artritis rematoid ANA kebanyakan termasuk IgM, maka jarang ditemukan bentuk spesifik dari sel LE. Adanya ANA dalam serum seorang penderita artritis rematoid atau LE sistemik dapat dibuktikan dengan berbagai cara, seperti : • • • • •

pemeriksaan sel LE tes imunoflouresensi indirek radioimmuno-assay fiksasi komplemen hemaglutinasi pasif.

Cara pemeriksaan sel LE mudah dilakukan dan tidak banyak memerlukan peralatan, hanya pemeriksaan mikroskopik yang harus dilakukan dengan teliti. Meskipun sel LE mempunyai arti penting untuk diagnosis penyakit LE, tidak ditemukannya sel ini belum menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit tersebut. Hanya sekitar 60% penderita LE sistemik memberikan hasil pemeriksaan sel LE positif (1), karena terbentuknya sel tersebut tergantung dari jenis antibodi disamping kadar komplemen. Jika hasil pemeriksaan sel LE tiga kali berturutturut negatif sedangkan dugaan terhadap penyakit LE cukup kuat, sebaiknya dilakukan pemeriksaan terhadap ANA (11). Tes imunoflouresensi yang banyak dilakukan ialah cara indirek atau sandwich. Irisan jaringan hati mencit diinkubasi dengan serum penderita; setelah dicuci diinkubasi dengan larutan imunoglobulin manusia yang telah dikonjugasi dengan fluoresin. Selanjutnya sediaan diperiksa di bawah mikroskop fluoresensi. Pola fluoresensi yang tampak pada inti sel dapat bermacam-macam : 1. Homogen, fluoresensi merata di seluruh permukaan sel. 2. Periferial, fluoresensi tampak di pinggir inti atau sel. 3. Spekled, fluoresensi tampak sebagai bercak-bercak pada inti sel. 4. Nukleolar, fluoresensi tampak pada nukleoli inti sel. Akhir-akhir ini banyak digunakan KIT pemeriksaan yang hanya ditujukan pada salah satu jenis ANA. Misalnya anti DNA, yang memakai larutan DNA yang telah dilabel dengan iodium radioaktif. Radioaktivitas dari senyawaan yang terjadi setelah diendapkan dengan amonium sulfat jenuh dibaca dengan gamma counter. CAIRAN SENDI Cairan sendi merupakan dialisat plasma ditambah asam hialuronat, suatu cairan kental yang diduga merupakan hasil sintesis sel-sel yang melapisi ruang sendi (1). Pemeriksaan cairan sendi meskipun tidak bersifat diagnostik untuk suatu penyakit sendi, tetapi hasil pemeriksaan yang diperoleh masih berguna untuk membantu menegakkan diagnosis atau kadangkadang ikut menentukan prognosis. Pemeriksaan yang dilakukan terhadap cairan sendi meliputi : 1. Pemeriksaan makroskopik : Normal cairan sendi jernih berwarna kuning pucat. Warna hijau mungkin disebabkan Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

15

oleh pus. Warna merah dapat disebabkan perdarahan dalam sendi atau akibat trauma pungsi. 2. Pemeriksaan mikroskopik : Dilakukan hitung jumlah lekosit; normal tidak lebih dari 200 sel tiap mm 3 dan pada hitung jenis menunjukkan jumlah segmen tidak lebih 10%. Bila jumlah sel banyak, dibuat sediaan apus dan diwarnai dengan Wright. Pada peradangan jumlah lekosit akan meningkat, peningkatan tergantung dari jenis peradangan. Pada peradangan karena infeksi jumlahnya dapat mencapai lebih 5000 sel tiap mm 3 dengan jumlah segmen lebih 90%.

Pemeriksaan kristal dilakukan dengan sediaan natif. Pada penyakit pirai dijumpai banyak kristal urat disamping meningkatnya kadar asam urat. Kristal-kristal tersebut kebanyakan intraseluler. Pada artritis rematoid dapat dijumpai sel AR, yaitu sel PMN dengan "inclusion bodies" yang tersusun dari faktor rematoid (IgM). 3. Pemeriksaan bakteriologik : Dapat dilakukan pemeriksaan sediaan langsung dan diwarnai cara Gram. Biakan dilakukan dengan cairan sendi yang ditampung dalam tabung steril, misalnya untuk gonokok, basil tahan asam atau jamur.

ARTRITIS REMATOID : Kapan steroid digunakan, kapan tidak ? Tidak banyak obat artritis rematoid yang lebih dramatik efektivitasnya daripada kortikosteroid, tapi kortikosteroid juga merupakan obat yang paling banyak disalahgunakan. Untuk menggunakan kortikosteroid secara rasional, perlu dimengerti perjalanan penyakit RA dan obat-obat lain yang tersedia. Seperti pada pengobatan lain, prinsip terapi kortikosteroid ialah : mengambil keuntungan sebesar-besarnya sementara risiko ditekan sekecil mungkin. Pengelolaan non-medikamentous, seperti terapi fisik dan psikologik, tidak dibicarakan dalam pembahasan ini, tapi jangan dilupakan. Tabel 1 menunjukkan sifat-sifat obat yang dipergunakan untuk RA. Perhatikan : kortikosteroid tidak menginduksi remisi sejati, meskipun pada beberapa pasien gejala radang dapat dihilangkan sama sekali. Remisi sejati yang dimaksud ialah berhentinya proses perusakan sendi akibat erosi oleh pannus rematoid sinovial. Jadi, untuk dapat efektif, kortikosteroid digunakan bila masih ada radang aktif, bukan bila telah terjadi kerusakan struktur. Harus diingat juga, kortikosteroid tidak punya daya analgesik. Ada beberapa kasus RA yang gejalanya telah dihilangkan sama sekali oleh kortikosteroid, tapi terjadi kerusakan sendi yang ireversibel, terjadi "diam-diam" selama pengobatan kortikosteroid. Tahapan RA Misalkan diagnosis telah ditegakkan, penanganan selanjutnya harus memperhatikan tahap-tahap RA (Tabel 2). Tahaptahap ini jangan dikacaukan dengan kriteria American Rheumatism Association dsb. Tapi pentahapan yang sederhana ini dapat sangat berguna untuk pengelolaan pasien. Dengan klasifikasi ini tidak berarti bahwa semua pasien akan melewati ketiga tahap itu, kebanyakan tidak. Juga tidak dibicarakan pasien-pasien dengan rematoid extra-artikular seperti uveitis

16

Cermin Dunia Kedokteran No . 23, 1981

atau arteritis yang memerlukan perawatan khusus. Pada RA tahap dini kemungkinan remisi spontan besar sekali. Maka tujuan terapi di sini ialah memberi obat simtomatik secukupnya sambil menunggu remisi itu. Pertimbangan tersulit ialah kapan kita perkirakan kemungkinan remisi itu sedemikian kecil sehingga pemakaian obat yang lebih toksik dibenarkan. Sayang masih belum ada ketentuan untuk menetapkannya, maka ahli-ahli rematologi sering berbeda pendapat pada titik ini. Dari berbagai faktor yang diperkirakan menentukan kemungkinan remisi spontan, lamanya RA diderita merupakan faktor prognostik utama. Biasanya obat remitif dan kortikosteroid tidak dipergunakan sebelum penyakit berlangsung 6 bulan. Antara 6 dan 12 bulan, kemungkinan remisi spontan merosot. Setelah 12 bulan, kebanyakan pasien telah berada pada tahap RA menetap dan remisi spontan sedikit kemungkinannya. • Steroid pada RA dini Steroid mungkin dipertimbangkan pada RA dini bila menyangkut faktor sosioekonomik. Misalnya, bila pasien hanya dapat bekerja dengan terapi ini. Bagaimanapun juga obat non-steroid harus dicoba dulu. Indikasi lain ialah penderita tua dengan RA yang hiperakut dan tak memungkinkan pergerakan. Pasien tua ini perlu segera dimobilisasikan sebelum timbul bahaya imobilisasi yaitu emolisme paru atau pneumonia. • Steroid path RA menetap Tujuan terapi di sini ialah menginduksi remisi dengan obat remitif. Tapi untuk induksi itu perlu waktu berbulan-bulan sampai setahun. Selama menunggu itu dapat diberi prednison dosis kecil (10 mg atau kurang/hari). Tentu saja steroid tidak

4. Pemeriksaan kimiawi : Kadar glukosa biasanya diperiksa bersama-sama kadar glukosa darah. Dalam keadaan puasa hasilnya kurang lebih sama. Pada rematoid artritis cairan keruh dan faktor rematoid bisanya positip dengan titer yang tinggi. Pada LE sistemik kadar komplemen biasanya menurun dan pemeriksaan ANA umumnya positip. KEPUSTAKAAN 1.Cohen AS. Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases. Little Brown Co 2nd ed, 1975.

diberikan bila obat anti-inflamasi non-steroid dapat mengendalikan gejala. Pada banyak pasien obat non-steroid dapat menekan gejala. Pasien yang tidak berhasil mencapai remisi meskipun telah diberi obat remitif dan penyakitnya tetap aktif selama 1 — 2 tahun, tujuan terapi ialah mempertahankan fungsi yang tersisa dan memperkecil kerusakan sendi jangka panjang. Di sini pengelolaan non-medikamentous banyak memainkan peranan. Tabel 1.— Obat-obat untuk artritis rematoid Obat

Kegunaan utama

Tujuan terapi

Analgesik Anti-inflamasi Obat anti-inflamasi non-steroid (aspirin) fenilbutazon dll.)

+

+

Menekan gejala dan mempertahankan fungsi

Kortikosteroid

0

+

Menekan gejala dan mempertahankan fungsi

Obat remitif (emas, 0 penisilamin, klorokuin ?)

0

Menginduksi remisi

Tabel 2.— Tiga tahap RA Tahap

I. Dini

Radang sinovial

menonjol

II. Menetap variabel (established) III. Lanjut

minimal

Kerusakan sendi

Sifat lain

minimal

Kurang dari 6—12 bulan, kemungkinan remisi besar.

variabel

Penyakit > 6 — 12 bulan; sedikit kemungkinan remisi spontan.

menonjol

Kerusakan sendi menonjol, tapi radang sisanya minimal.

2. Lewi S. Br Med J, 1954; 2 : 336. 3. Rozansky R, Davis E. Am J Clin Pathol, 1958; 29 : 331. 4. Hill AGS. Lancet, 1951; 2 : 807. 5.Austen KF, Becker EL, Borros T, Commitee. Bull. WHO : 1968; 39 : 935. 6. Ruddy S, Gigli I, Austen KF. N Eng J Med. 1972; 287 : 489. 7.Barnett VE, Bienenstock J, Bloch KJ. JAMA. 1966; 198 (2); 163. 8.Stage DE, Manik M. Bull. Rheumtol Dis. 1973; 23 : 720. 9.Carthcart ES, O'Sullivan JB. Am J Clin Pathol, 1970; 54 : 209. 10.Wood HF, Mc Carty M. Am J Med. 1954; 17 : 768. 11.Branstetter RD. JAMA: 1979; 241 (8); 792.

• Steroid pada RA lanjut Steroid tidak berguna. Maka pengenalan tahap ini penting sekali, sehingga kortikosteroid dapat dihentikan dan terapi lain diberikan, misalnya analgesik dan pembedahan. Untuk mengenal tahap ini perlu dinilai seberapa jauh gejala pasien dan gangguan fungsi disebabkan oleh radang aktif pada sinovium (RA tahap menetap) dan seberapa jauh disebabkan oleh kerusakan sendi (RA lanjut). Pada pasien dengan kerusakan sendi yang luas penilaian ini sulit. Konsultasi dengan ahli rematologi dianjurkan. Menilai hasil terapi non-steroid Gejala/keluhan tidak selalu sejalan dengan hasil pemeriksaan obyektif. Maka dalam menentukan respons obat antiinflamasi non-steroid, penulis berpendapat bahwa kapasitas fungsional jauh lebih berharga daripada pemeriksaan laboratorium atau hasil penemuan pemeriksaan fisik seperti deformitas sendi. Ada dua cara menetapkan kapasitas fungsional. Pertama, fungsi dapat dinilai secara umum dari banyaknya absensi dari kerja atau sekolah atau ketidakmampuan melakukan tugas umum seperti berbelanja ke pasar atau mengurus rumah tangga. Kedua, dari kemampuan melaksanakan tugas kehidupan seharihari seperti mengancingkan baju, memutar pegangan pintu, menggunakan senduk garpu dsb. Dalam hal ini perhatian pada terapi psikologik dan terapi fisik sama pentingnya dengan terapi dengan obat-obatan. Dosis steroid Seandainya indikasi steroid telah tepat, berapa dosis yang harus dipakai ? Jawabnya ialah dosis minimum yang memungkinkan pasien berfungsi dengan leluasa. Dosis ini tidak perlu menghilangkan gejala sama sekali. Bila pasien sama sekali asimtomatik, itu dapat berarti dosisnya berlebihan. Jarang ada pasien yang perlu prednison lebih dari 10 mg/hari. Dosis 5 — 7,5 mg/hari sering mencukupi. Consultant 1980; 20 (6) : 27 — 45.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

17

Rehabilitasi Penderita Penyakit Rematik/Sendi I mam Waluyo SMPh., dr. A.R. Nasution Unit Rehabilitasi Medis RSCM, Jakarta.

PENDAHULUAN Rehabilitasi adalah penerapan gabungan dan terkoordinirnya tindakan medis, sosial, pendidikan dan memberikan ketrampilan dengan melatih atau melatih kembali seseorang yang cacat (tak mempunyai kesanggupan melakukan tugas sehari-hari) ke arah tingkat yang semaksimal mungkin untuk mencapai tugas harian atau produksi dalam masyarakat (WHO). Depkes menggunakan batasan sbb : Proses pelayanan medis yang bertujuan mengembangkan kesanggupan fungsional dan psikologik seseorang, dan kalau perlu mengembangkan mekanisme konpensatorik, sehingga memungkinkan bebas dari ketergantungan dan mengalami hidup yang aktif. Kesehatan seperti yang dimaksud oleh UU No. 9 tahun 1960 meliputi kesehatan badan, rohani, dan sosial, dan bukan hanya bebas dari penyakit, cacat, dan kelemahan. Usaha pemerintah meliputi juga pemulihan kesehatan, yaitu rehabilitasi medis. Untuk melaksanakan usaha pemulihan tersebut telah dinyatakan dalam Keputusan Menteri Kesehatan No. 134 tahun 1978, bahwa setiap rumah sakit dilengkapi dengan Unit Pelaksana Fungsionil Pelayanan Rehabilitasi Medis. Sehingga jelas usaha pelayanan kesehatan di setiap rumah sakit merupakan pelayanan "total care" sebagai sarana untuk mencapai kesehatan masyarakat. Di beberapa negara maju tercatat bahwa sebagian dari cacat maupun ketidak-sanggupan kerja adalah karena penyakit rematik (WHO). Penyakit rematik adalah keadaan dimana kelainan yang menonjol adalah perasaan nyeri dan kaku dari bagian otot/kerangka. Istilah rematik dan artritis sering dicampur-adukan, padahal sebetulnya artritis termasuk penyakit rematik. Pada umumnya penyakit rematik mempunyai bentukbentuk kelainan yaitu : (1). Yang hanya menyerang sendi dan otot, (2) Yang juga menyerang sendi, otot dan alat-alat dalam tubuh lainnya. (3) Sistemik yang menghasilkan nyeri sendi (artralgia) dan nyeri otot (mialgia), (4) Jaringan ikat yang menyebar (difus) yang menyerang sistem sendi, otot, kulit dan alat-alat dalam. Ciri-ciri penyakit rematik sangat bermacam-macam sehingga sulit untuk menegakkan diagnosis pada awal perjalanan penyakit dan sulit mendapatkan kesepakatan diagnosis. Atas dasar adanya keluhan pokok seperti nyeri, kekakuan, kelemahan dan adanya pembengkakan sendi, gangguan gerak sendi serta kelemahan otot, maka dengan menghubungkan ada 18

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

tidaknya tanda radang dapat dikelompokkan penyakit-penyakit sbb : Artritis bila semua tanda radang ada, artrosis bila terdapat nyeri, gangguan fungsi dan perubahan sendi tanpa adanya tanda-tanda radang lengkap, artralgia bila hanya nyeri sendi. Disamping itu masih ada pembangian menurut ARA (American Rheumatism Association), dan juga dikenal pengelompokan menurut perjalanan penyakit yaitu akut, menahun dan kambuh. Bila ditinjau dari kesembuhan dapat dibedakan yang dapat sembuh sempurna dan yang meninggalkan kecacatan baik dalam alat-alat tubuh dalam seperti jantung pada demam rematik, di persendian dan tulang seperti pada rematoid artritis dan penyakit degenerasi sendi. Maka dalam usaha pemulihan penderita penyakit rematik/sendi harus disadari hal-hal tersebut.

AKIBAT—AKIBAT PENYAKIT REMATIK Seperti penyakit menahun yang lain, maka rematik terutama yang menahun serta yang sering menyebabkan kecacatan dapat memberikan akibat yang memberatkan baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya. Adanya atau timbulnya kecacatan dapat mengakibatkan penderita mengeluh terus-menerus, timbul kecemasan, ketegangan jiwa, gelisah, sampai mengasingkan diri karena rasa rendah diri dan tak berharga terhadap masyarakat. Sedang bagi keluarga sering menyebabkan cemas, bingung dan kadang-kadang merasa malu bahwa keluarganya ada yang cacat, dengan demikian timbul beban moril dan gangguan sosial dilingkungan keluarga. Disamping itu kronisitas dan kecacatan dapat menimbulkan beban ekonomi baik bagi keluarga maupun masyarakat karena banyak pengeluaran tanpa ada produktivitasnya dalam arti banyaknya jam kerja yang hilang; atau bahkan penderita tidak dapat mengurus dirinya sendiri sehingga timbul ketergantungan dengan konsekuensi menambah pengeluaran bagi perawatan dirinya. Sebagai ilustrasi dapat dilihat angka-angka sbb : Di Jerman biaya yang dikeluarkan dalam tahun 1973 meliputi 2953 DM. Jam kerja yang hilang oleh rematik meliputi 17% jam kerja. Bagi negara industri jam kerja mempunyai arti penting dalam produksi, Katz (1977) melaporkan bahwa penyakit rematik merupakan penyebab nomor 2 sebagai penyebab kehilangan jam kerja di USA. Eade et al

(1979) melaporkan dalam pertemuan British Assocation for Rheumatology and Rehabilitation, bahwa dalam penelitian tahun 1975 - 1979 didapatkan 37,5 juta hari kerja yang hilang oleh karena gangguan rematik. REHABILITASI Di depan telah disinggung batasan rehabilitasi; untuk melaksanakannya diperlukan suatu team yaitu : dokter yang berkecimpung dalam rematologi dan rehabilitasi, psikiater atau psikolog, ahli bedah ortopedi, fisioterapis, paramedik/perawat, occupational therapist, pekerja sosial medis, ortotik prostetik. Dalam mengerjakan rehabilitasi prinsipnya adalah : • Mengurangi rasa sakit. • Mencegah jangan timbul kecacatan atau bertambahnya kecacatan. • Menjaga kapasitas fungsional penderita. • Meningkatkan kapasitas fungsional penderita secara maksimal sehingga masih tetap dapat berperan di dalam masyarakat. Untuk mencapai tujuan rehabilitasi harus diadakan evaluasi rehabilitasi dan keseluruhan masalah penderita yaitu : 1. Medis / Klinis :

(a) (b) (c) (d)

Riwayat penyakit. Pemeriksaan laboratorium umum dan khusus. Pemeriksaan jasmani secara keseluruhan. Konsultasi spesialistis, tergantung organ mana yang perlu ditangani secara khusus.

2. Aspek fungsional fisik yang berhubungan dengan masalah

muskuloskeletal/lokomotor : (a) Pemeriksaan kemampuan otot. (b) Penilaian jarak gerak sendi. (c) Penilaian kegiatan harian meliputi mengurus diri sendiri, ambulasi, toleransi terhadap suatu kegiatan. 3. Aspek psikososial : (a) Penilaian inteligensi dan reaksi terhadap sakitnya. (b) Penilaian kemampuan penyesuaian dengan keadaan sakitnya. (c) Penilaian oleh pekerja sosial medis tentang potensipotensi serta kekurangan-kekurangan masalah lingkungan dan sosial yang berhubungan dengan penderita untuk dapat kembali ke masyarakat. (d) Tes jabatan/pekerjaan untuk terapi pre-vokasional. Dari uraian medis, fungsional dan psikososial tersebut kita harus mencoba melihat kenyataan pada tujuan rehabilitasi, dengan menentukan sasaran yang cukup fleksibel sehingga dapat disesuaikan dengan perjalanan penyakitnya. Program rehabilitasi fisik harus dilakukan secara intensif oleh fisioterapis dan occupasional-therapist dengan mengingat jenis penyakit rematik serta perjalanan penyakitnya. Sebagai pedoman dapat kita memakai konsep dari Smith (1972) yang terkenal dengan suatu rencana Piramida pengobatan. Ini didasarkan pada usaha mengatasi problema-problema yang terjadi sesuai dengan perkembangan klinis yang berbedabeda dan problema-problema tidak terduga dari peradangan sendi maupun kegiatan penyakit itu sendiri secara sistemik.

Macam dan bentuk pengobatan/usaha rehabilitasi tergantung dari problematika yang timbul serta derajat luas kerusakan struktural maupun fungsional serta kecepatan progresivitasnya. Rencana Piramida tersebut digambarkan dalam suatu program yang "comprehensip" terdiri dari " Basic Program " dan program-program lain sebagai kelanjutan atau tambahan dari "Basic Program" tersebut. (Lihat Gambar 1). Level 1 (Basic Program) Adalah usaha yang pertama-tama ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit, meredakan inflamasi, mempertahankan luas gerakan sendi, mencegah kecacatan dan membantu penderita dalam mengatasi problema psikologis yang timbul sebagai akibat dari penyakit kronis yang meninggalkan kecacatan ini . Level 2 Pada kasus-kasus yang agak berat yang menyerang beberapa persendian dengan perkembangan kecacatan yang menyolok, maka "Basic Program" saja adalah tidak cukup perlu ditambah dengan antara lain intensif fisioterapi yang tekun dan "occupational therapy" serta penggunaan alat-alat ortopedi. Level 3 Pada kasus-kasus yang memberat perlu perawatan di rumah sakit selama 4 sampai 6 minggu dan mendapatkan perawatan serta frsioterapi yang tekun pula, kemungkinan juga diperlukan pencegahan pembedahan di samping pengobatan yang lain. Level 4 Untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki fungsi anggota badan pada penderita dilakukan juga " reconstructive surgery" di samping rehabilitasi. Fisioterapi memegang peranan penting pada sebelum dan sesudah operasi, begitu juga pada rehabilitasinya. Level 5 Alat-alat ortopedi yang baru perlu diperkenalkan, juga penggunaan obat-obatan yang tidak mengakibatkan toksisitas tinggi dicoba dan diteruskan begitu juga operasi-operasi yang dimaksudkan untuk percobaan. Penangangan pada Stadium Akut • Memberikan istirahat dengan obat-obatan sesuai dengan pedoman tersebut diatas. Pada sendi-sendi penyangga berat badan diberikan bidai atau splint untuk mencegah adanya rangsangan karena stress, tarikan yang dapat menambah berat proses peradangan. Disamping itu bidai tersebut juga membantu pengaturan posisi yang optimum. • Pengaturan posisi agar posture penderita tetap baik. • Gerakan-gerakan pasif untuk menjaga jarak gerak sendi tanpa menimbulkan sakit. Perlu diperhatikan bahwa pada stadium ini gangguan bersifat menyeluruh, sehingga penting untuk menanamkan kepercayaan pada penderita mengingat juga bahwa penyakit rematik mudah kambuh. Stadium sub-akut Pada stadium ini ada tiga tujuan utama yaitu : pemeliharaan kesehatan umum penderita, mencegah timbulnya exaserbasi dan permulaan koreksi dari kecacatan (bila sudah ada). Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

19

Gambar 1.- Rencana piramida untuk pengelolaan artritis rematoid. Tindakan-tindakan pada Level 2 sampai 5 ditambahkan pada program dasar untuk memenuhi kebutuhan terapi spesifik. (Postgraduate Medicine May 1972 vol 51, no. 6, page 33)

Level

5

4

3

2

1

• Periode ini adalah periode transisi antara keadaan berbaring dan pergerakan perlahan-lahan yang makin lama makin meningkat dengan latihan -latihan aktif. • Masa istirahat sendi dikurangi dan bidai dilepas lebih lama dan mungkin hanya dipakai pada malam hari saja. Pemakaian bidai pada malam hari penting sekali untuk menjaga agar sendi tetap dalam posisi yang baik untuk penyembuhan.

• Pemanasan dengan lembab atau kering, latihan - latihan penguatan dengan bertahap. Stadium kronis

Pada stadium ini bila tidak dilakukan tindakan pencegahan akan timbul kontraktur - kontraktur. Oleh sebab itu harus dilakukan latihan-latihan yang bertujuan mempertahankan atau menambah jarak gerak sendi, untuk peningkatan kemampuan otot dengan program-program penguatan, untuk peningkatkan fungsional kegiatan sehari-hari. • Kadang-kadang bila sudah ada kecacatan sering diperlukan alat-alat bantu seperti tongkat, brace dan alat bantu untuk fungsi sehari-hari seperti sendok, sisir yang disesuaikan

dengan kecacatannya, atau sering diperlukan pembedahan ortopedi. 20

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, .1981

•

Howell mengemukakan bahwa beberapa penderita yang mengalami kontraktur sendi dapat membaik ± 80% dengan

menggunakan terapi ultrasonik (fisioterapi).Alat fisioterapi ultrasonik ini dapat memisahkan sel-sel dan menyebabkan kehancuran tulang, oleh sebab itu harus dipakai secara berhati-hati dan oleh tenaga yang berpengalaman dalam bidangnya. • Pada stadium-stadium tersebut harus sudah difikirkan dan direncanakan tujuan -tujuan bidang psiko -sosial penderita untuk kelangsungan kegiatan -kegiatan sehari -harinya di dalam masyarakat. Seperti mengatasi kecemasan akan timbulnya cacat, akan timbulnya ketidakmampuan karena sakitnya dalam menjalankan tugas pekerjaannya. Mempersiapkan keluarga, lingkungan pekerjaan, lingkungan sosialnya dengan mengadakan pendekatan - pendekatan dan penjelasan mengenai keadaan serta kemungkinan - kemungkinan yang dapat terjadi akibat penyakit rematik serta kemampuan-kemampuan yang ada pada penderita rematik. Tidak ketinggalan penyuluhan mengenai kehidupan seksual penderita penyakit rematik kepada istri/suaminya. KESIMPULAN Kemampuan gerak seseorang dapat terganggu oleh adanya penyakit rematik, lebih-lebih yang kronis dapat mengakibat-

kan gangguan gerak, hambatan dalam bekerja maupun melaksanakan kegiatan sehari-hari. Sehingga dapat menimbulkan frustasi atau gangguan psikososial penderita dan keluarganya.

—

— Pada pengelolaan penyakit rematik harus diadakan pemulihan atau rehabilitasi secara dini untuk mendapatkan hasil yang baik. — Rehabilitasi merupakan pelayanan yang integral dalam pelayanan kesehatan mulai dari promosi, prevensi, kurasi, dan rehabilitasi. — Dirumah sakit kelas A, B, C, rehabilitasi ini diselenggarakan oleh UPF Rehabilitasi Medis.

— Pendekatan dan pendidikan tentang penyakit rematik dengan segala kemungkinan akibat yang terjadi perlu diberitahukan kepada penderita, keluarga dan masyarakat.

Pelayanan rehabilitasi merupakan pelayanan yang multidisipliner (team) dari kesehatan termasuk juga keluarga penderita.

— Untuk penyebarluasan pengertian Rehabilitasi Medis perlu diadakan penataran-penataran tentang rehabilitasi medis kepada seluruh tenaga kesehatan.

KEPUSTAKAAN 1.Basmajian, John V. Therapeutic Exercise, 3rd edition, Baltimore : Williams & Wilkins Co, 1976. 2.Copeman WSC. Textbook of Rheumatic Diseases. Edinburg : E & C Living stone Ltd, 1948. 3.Eade AWI, Moris IM, Nicol CG. Health Centre Survey of Rheumatism. Rheumatol Rehabil. 1979; 18 (3), August. 4. Ehrlich GE. Total management of the Arthritic patient. Philadelphia, Toronto : JB Lippincott Co, 1973.

5.Golding DN. A Synopsis of Rheumatic Diseases. 2nd edition, Bristol : John Wright & Sons Ltd, 1973. 6.Katz WA. Rheumatic disease, Diagnosis and Management. Philadelphia, Toronto : JB Lippincott Co, 1977. 7. Smith CJ. Therapy of Rheumatoid Arthritis, A pyramidal plan. Postgrad Med 1972; 51 (6) : 8.WHO Technical Report Series. 1969 ; 419. 9.WHO Chronical. 1979 ; 33 : 18 - 20.

Beberapa alat untuk membantu rehabilitasi penderita penyakit sendi agar dapat melaksanakan tugas sehari-hari. ( Dari Copeman's textbook of Rheumatic Diseases).

PENYEBARAN TUMOR GANAS DI TULANG : Aspek Diagnostik dan Terapi dr. Susworo

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok (1). Penyebaran ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. Penderita dengan metastasis tulang selalu mengeluh nyeri, kadang-kadang nyeri begitu hebat sehingga mengakibatkan penderita berhari-hari tidak bisa tidur. Nyeri akan disertai dengan tidak berfungsinya anggota gerak apabila metastasis mengenai tulang belakang atau tulang penopang badan karena timbulnya fraktur yang patologik. Penderita dengan metastasis ke tulang belakang disamping mengeluh nyeri, paraplegia inferior, bisa juga mengalami incontinentia urinae et alvi. Dalam keadaan begini, penderita memerlukan perawatan khusus yang berarti akan merupakan beban bagi lingkungannya. Karena keadaan tersebut di atas maka penemuan dini adanya metastasis tumor ganas ke tulang amat bermanfaat untuk segera mengambil tindakan yang diperlukan. PATOLOGI Penyebaran tumor ganas ke tulang adalah melalui aliran darah (hematogenic spread) dan tidak melalui aliran getah bening (2). Deposit sel tumor terdapat pada sumsum tulang, sedangkan pada diafise tulang deposit tumor didapatkan terutama pada arteri nutrisia. DIAGNOSA Keuntungan dari diagnosa dini tulang adalah : 1. Menegakkan stadium penyakit dengan benar 2. Bisa mengambil tindakan terapi secepatnya.

ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi megenai sebelah distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus difikirkan kemungkinan mieloma yang multipel (morbus Kahler). Gambaran radiologik dari metastasis tulang kadang -kadang bisa memberi petunjuk dari mana asal tumor. Sebagian besar " proses metastasis memberikan gambaran "lytik yaitu bayangn "radiolusen" pada tulang. Sedangkan gambaran "blastik" adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang sendiri. Keadaan yang Iebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari tumor primer : prostat, payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru, pankreas. Periksa Gambar 1 dan 5. Distribusi metastasis pada tulang - tulang menurut Beschan adalah kurang lebih sebagai berikut : 80% - tulang belakang 40% - femur 25 % - iga-iga dan sternum - tengkorak dan pelvis 20% 7% - kaput humeri 1 —2% - tulang ekstremitas "SKELETAL SCINTIGRAPHY" (Penatahan Tulang)

Edelstyn, mendapatkan bahwa lesi metastase tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50 — 70% (3).

INDIKASI PEMERIKSAAN Pemeriksaan radiografik dan radioisotop untuk tulang harus dilakukan pada tumor-tumor ganas yang mempunyai kecenderungan tinggi bermetastasis ke tulang-tulang seperti : karsinoma payudara, paru, prostat, ginjal serta kelenjar tiroid, semua stadia dengan atau tanpa keluhan nyeri di tulang. Dianjurkan pula pada tumor-tumor serta ditemukan nyeri ketok. "BONE SURVEY" Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, 22

Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

GAMBAR 1 : Contoh gambaran metastasis osteoblastik pada tulang panggul yang berasal dari adenokarsinoma prostat. Pada kedua ossis pubis tampak pula selain blastik terdapat juga komponen litik.

GAMBAR 2 : Radiogram dari seorang penderita karsinoma payudara yang telah mendapat pengobatan lengkap (bedah dan radiasi). Pada kontrol penderita mengeluh nyeri pada regio inguinal bila berjalan. Pada foto ini (Maret 1980) tidak di temukan tanda-tanda destruksi tulang-tulang.

yang sama pada penderita Gambar 2 dibuat GAMBAR 3 : Pada waktu Penatahan Tulang. Tampak jelas disini adanya peninggian aktifitas pada daerah-daerah asetabulum kanan & kiri, sacro-iliac joint kanan dan sedikit pada ramus inferior ossis pubis kiri.

setelah pembedahan. Penulis tersebut menemukan sebanyak 10 dari 64 penderita (15%) telah mengalami anak sebar di tulang-tulang.

GAMBAR 4 : Penderita yang sama dengan Gambar 2 & 3. Karena kecurigaan akan adanya metastase maka penderita mendapat terapi hormonal. Dua bulan kemudian dihuatkan foto panggul untuk kontrol. Sekarang tampak adanya proses destruksi pada atap asetabulum terutama kanan serta ramus inferior ossis pubis kiri.

"Skeletal Scintigraphy" (penatahan tulang) adalah metoda lain untuk memeriksa tulang. Pemeriksaan ini berbeda dengan pemeriksaan radiografi, berdasarkan pada adanya pembentukan tulang baru (bone turnover) dan aliran darah regional, sehingga adanya proses metastasis pada tulang yang dini sekalipun dapat cepat terdeteksi (4). Periksa Gambar 2 — 4. Charles (5) melaporkan 12 penderita neoplasma ganas, dari berbagai organ dan berbagai tipe histologi, yang pada pemeriksaan radiografi biasa tidak didapatkan kelainan pada tulangtulangnya, tetapi setelah dilakukan pemeriksaan dengan strontium—85 ditemukan tanda-tanda metastasis. Otopsi atau biopsi pada 8 penderita, semuanya terbukti mengandung sel-sel anak sebar tumor ganas. Juga Sklaroff dick. (6) menekankan pentingnya pemeriksaan scanning dengan isotop ini pada penderita karsinoma payudara baik prabedah atau segera

PENGOBATAN Seperti halnya tumor ganas primer maka pengobatan pada prinsipnya terdiri atas pembedahan, radioterapi dan kemoterapi, masing-masing berdiri sendiri atau dalam kombinasi. • Pembedahan.— Telah terbukti bahwa tindakan-tindakan di atas bisa memperpanjang kehidupan penderita-penderita tumor ganas dengan metastasis (7). Sekalipun demikian alangkah baiknya apabila usaha kita untuk memperpanjang hidup penderita tidak melupakan kualitas hidupnya. Adanya fraktur yang patologis atau paraplegia jelas tidak menguntungkan penderita. Seandainya fraktur telah terjadi maka kita harus memilih antara tindakan konservatif dan pembedahan dengan segala untung ruginya. Pada fraktur patologik dari femur, tindakan konservatif akan memberikan konsekuensi yang lebih banyak. Di sini penderita akan memerlukan istirahat di tempat tidur yang lebih lama, berarti pula memerlukan perawatan ekstra yang biasanya hanya bisa dilakukan di rumah sakit, dengan demikian ia tidak bisa melewatkan sisa waktunya yang amat berharga di rumah dan di antara keluarganya. Belum pula hal ini akan lebih memberatkan apabila dilihat dari segi ekonomi. Selain perasaan nyeri yang timbul oleh karena kedudukan frakturnya juga sering didapatkan komplikasi-komplikasi seperti dekubitus, infeksi-infeksi saluran nafas bagian bawah dan saluran kemih. Tindakan operatif, yaitu dengan memasang pen pada tulang yang mengalami fraktur-fraktur atau terancam untuk fraktur, tidak hanya mengurangi nyeri tetapi perawatan penderita juga akan lebih mudah. Penderita akan lebih mobil sehingga komplikasi-komplikasi di atas akan bisa dihindarkan. Apabila selanjutnya penderita direncanakan untuk diberi radiasi, manipulasi tindakan ini akan lebih mudah sehingga perbaikan Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

23

GAMBAR 5 : Contoh metastasis osteolitik pada ramus inferior ossis pubis kanan. Keganasan primernya adalah suatu karsinoma endometrii.

GAMBAR 6 : Penderita pada Gambar 5 tsb. mendapat radioierapi. Gambar menunjukkan setahun sctelah radiasi; tampak pembentukkan kalsifikasi pada daerah lesi dan penderita tidak ada keluhan lagi.

fungsi lebih diharapkan. Lebih dari itu lamanya perawatan dirumah sakit bisa dikurangi, suatu keuntungan baik dari segi sosial maupun ekonomi penderita. Selain fraktur patologik yang sudah terjadi, keadaan di mana hampir 50% kortex tulang telah dikenai proses metastasis sehingga diperkirakan fraktur akan segera terjadi, juga merupakan indikasi kuat untuk melakukan pemasangan pen (8).

Terdapat kecenderungan untuk memberikan radioterapi dengan dosis harian yang tinggi sehingga tujuan lebih cepat tercapai. Bahkan sekarang banyak diberikan dalam bentuk dosis tunggal. Keuntungan radiasi dosis tunggal pada kasus ini adalah bahwa penderita hanya memerlukan satu kali pulang pergi dari rumah ke rumah sakit dengan hasil yang memuaskan (12). Gambar 5 — 6 menunjukkan hasil pengobatan lokal dengan radioterapi.

Salah satu syarat yang penting untuk melakukan tindakan operasi pada kasus-kasus ini, selain syarat umum untuk melakukan operasi, adalah bahwa sisa umur penderita diperkirakan tidak akan kurang dari 6 minggu akibat proses penyakitnya (7). Metastasis iatrogen akibat manipulasi operasi yang semula sering ditakutkan orang ternyata tidak beralasan (9). Grabstald (10) melaporkan bahwa metastasis daripada tumor ganas ginjal (hypernephroma) pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai "5 year survival rate" sebanyak 25 — 35%. • Radioterapi.— Tindakan radioterapi merupakan pengobatan lokal yang sangat efektif untuk menghilangkan rasa nyeri. Dari sejumlah penderita tumor ganas dengan metastasis pada tulang yang mendapat radiasi pada lesi di tulangnya, 90% dari penderita tsb. menunjukkan perbaikan subyektif yang bermakna yaitu berupa hilangnya perasaan nyeri (11), Penulis lain (Fermatis dkk) melaporkan bahwa hanya 4% dari 158 daerah metastasis tulang yang mendapat radiasi tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan subyektif. Nyeri menghilang 1 sampai 2 minggu pasca radiasi dan rata-rata berlangsung sampai 13 bulan (3 bulan sampai 5 tahun). Radioterapi merupakan alternatif lain bila operasi tidak mungkin dilaksanakan, baik oleh karena lokalisasi yang tak

memungkinkan ataupun karena kontraindikasi medik. Adalah sulit untuk melakukan tindakan segera pada ancaman fraktur tulang belakang, dalam hal ini radioterapi cito merupakan indikasi yang kuat sehingga keadaan lebih lanjut akibat lesilintang bisa dihindarkan. 24

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

• Kemoterapi.— Kemoterapi mempunyai peranan yang terbatas dalam penanggulangan metastase tumor ganas ke tulang. Dari seluruh tumor ganas yang sering beranak sebar di tulang maka karsinoma payudara merupakan jenis yang paling res-

ponsif terhadap pengobatan kemoterapi (13). Metastase tumor kelenjar gondok di tulang, terutama tipe folikuler sering pula memberi hasil yang memuaskan dengan pengobatan 131 1 (yodium radioaktif) apabila tumor primernya telah diangkat. 131 1 ini diberikan peroral sebanyak 1 00 — 200 mci (milli curie) yang diulang 2 tahun kemudian sampai mencapai dosis total 500 mci (14). Terapi hormonal, disamping diberikan pada kasus-kasus karsinoma payudara juga diberikan pada penderita - penderita karsinoma prostat. Dikatakan bahwa 75% dari penderita tumor prostat yang mengalami metastasis ke tulang memberikan hasil subyektif yang memuaskan dengan memberikan preparat oestrogen (15). Sedangkan tumor ganas payudara yang memberikan respons terhadap pengobatan hormonal ini hanya berkisar 20 — 25%. Hormon yang diberikan adalah preparat androgen atau estrogen tergantung dari aktivitas hormon apa yang dominan pada

penderita tsb. (16). • Penanggulangan Nyeri.— Telah dikemukakan di atas bahwa nyeri merupakan salah satu keadaan yang paling dirasakan penderita- penderita tersebut. Maka selama tindakan -tindakan yang telah disebutkan belum memberikan hasil , diperlukan

medikamentosa untuk mengatasi perasaan nyeri ini.

Biasanya diberikan preparat yang paling sederhana terlebih dahulu seperti asetosal 4 — 6 dd. 250 — 500 mg., parasetamol 4 — 6 dd. 500 mg. atau codein 4 — 6 dd. 10 — 30 mg. Apabila obat - obatan tersebut atau kombinasinya tidak memberikan hasil yang memuaskan, bisa ditingkatkan pada golongan morfin dengan segala konsekuensinya (17). Pada penderita-penderita yang menyadari serta mengetahui proses penyakit yang dideritanya maka perasaan takut ikut pula berperanan. Tentunya keadaan ini tidak menguntungkan baik untuk penyembuhan penyakitnya maupun dalam usaha kita mengatasi perasaan nyeri. Untuk mengatasi perasaan nyeri tsb. maka diperlukan psikofarmaka seperti diazepam, amitriptilin dsb. Tindakan yang lebih radikal dilakukan apabila dengan pemberian analgetika serta semua tindakan operasi atau radioterapi nyeri tetap tidak teratasi. Salah satunya adalah dengan pemberian "neurolytic agent", yaitu larutan fenol 5% dalam gliserin, yang disuntikkan dalam sistem aferent saraf akan memberikan anestesi lokal pada daerah bersangkutan.

Metoda lain yang termasuk tindakan bedah syaraf adalah dinamakan khordotomi (chordotomy). Cara ini bisa dilakukan perkutan dan di bawah sinar tembus (fluoroskopi) untuk mengontrol ketepatan jarum kemudian dilakukan elektrokoagulasi traktus spimothalamikus pada foramen intervertebrale cervicalis H. yang

KESIMPULAN Metastasis tumor ganas ke tulang selalu menimbulkan keluhan nyeri bagi penderita serta kadang - kadang mengakibatkan fungsi anggota gerak berkurang. Akibat dari hal tersebut di atas penderita memerlukan perawatan ekstra yang berarti akan membebani lingkungannya. Karena itu diagnosa dini adanya metastasis ke tulang diikuti dengan tindakan segera akan bisa mengurangi penderitaan si sakit. Telah diuraikan mengenai teknik diagnosa serta berbagai penanggulangan metastasis tulang.

KEPUSTAKAAN

1. Abrams HL. Skeletal Metastases in Carcinoma. Radiology 1950; 15 : 534. 2. Boyd W. Textbook of Pathology. Philadelphia : 7th Edit Lea & Febiger 1964. 3.Edelstyn GA, Gillespie PJ, Greball I. The Radiological Demonstration of Osseous Metastases. Clin Radiol, 1967; 18 : 158. 4. Frankel RS, Levenson SM. Skeletal Scintigraphy Breast Cancer Diagnosis. N York : Plenum Med Book Co, 1980. 5.Charles ND, Young I, Sklaroff DM. The Pathologic Basis of the Strontium Bone Scan J A M A. 1968; 206: 2482. 6.Sklaroff DM, Charles ND. Bone Metastases From Breast Cancer at the Time of Radical Mastectomy. Surg Gynecol Obstet. 1968; 127: 763. 7. Bouma WH, Cecil M. De Behandeling van Patologische Fracturen ; een retrospectief onderzoek van 92 patienten met bot metastasen. Nederlandsche Tijdschrift voor Geneskundige. 1978; 21 : 749. 8. Fidler M. Brit Med J.1 1973; 1 : 341. 9.Campbell CJ. Palliative Care of the Canver Patients. Boston : 3rd edit Hickey 1967.

I0.Grabstald H. Is there a surgical Role in Managing Bone Metastases ? Int J Radiation Oncol Biol Phys 1 1976; 1 1207. 11. Hendrickson FR, Shehata WH, Kirchner AB. Radiation Therapy for Osseous Metastasis. Int J Radiation Oncol Biol Phys..1976: 1 : 275. 12.Vargha ZO, Glicksman AS, Boland J. Single Dose Radiation Therapy in The Radiation of Metastatic Disease Radiology. 1969; 43 : 1181. 13.Cadman E, Bertino JR. Chemotherapy of Skeletal Metastases. lnt J Radial Oncol Biol Physics. 1976; 1 : 1211. 14.Harness JK. Differentiated Thyroid Carcinomas — Treatment of Distant Metastases. Arch Surg. 1974: 108 : 410. 15.Mellette S. Management of Malignant Disease Metastatic to Bone by Hormonal Alterations. Clin Orthoped. 1970; 73 : 73. 16. Kennedy BJ. Hormonal Therapies in Breast Cancer. Seminars in Oncol. 1974; 1 : 119. 17.Spierdijk J. Pijnbestrijding. Oncologie. Stafleu's Wetenschappelijke Uitgeversmaatschappij BV . Leiden : 1978.

Kamillosan ® baik untuk ibu, aman bagi bayi Mencegah fisure dan rhagaden dari niple, sehingga ibu- ibu terhindar dari Mastitis pada masa Iaktasi. Komposisi : Setiap 100 g salep mengandung : Camomile dry extract Essential oil Chamazulene Bisabolol Indikasi

400 mg 20 mg 0,4 mg 7 mg

: Keadaan iritasi kulit seperti pada : luka-luka parut, luka lecet, luka sayat, luka bakar, terkena sinar matahari yang terlalu terik, iradiasi sinar X, ultra violet, eksema, dermatitis, pruritus (terutama pada kulit yang kering), abses, bisul, rhinitis, herpes labialis, perawatan dan perlindungan kulit bayi, perawatan puting buah dada semasa kehamilan dan laktasi.

Kemasan : Tube 10 g , botol 10 cc dan 30 cc

Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

25

OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir Keberhasilan terapi antibiotika pada sebagian besar penyakit bakterial sungguh berbeda dengan angka kegagalan yang tinggi pada pengobatan infeksi-infeksi tulang. Perbedaan ini untuk sebagian dapat diterangkan oleh berbagai masalah khusus dalam diagnosis dan terapi infeksi tsb. Dalam 10 tahun ini minat untuk menyelidiki osteomiehtis berhasil membuka pandangan baru dalam patogenesis, diagnosis, dan terapinya. Beberapa faktor telah membantu menambah pengertian kita akan osteomiehtis : pengembangan model-binatang yang memadai telah mengurangi banyak variabel tak-terkontrol pada penyakit pada manusia: teknik yang lebih baik, seperti radionuclide imaging telah memperbaiki kecermatan diagnosis kita; dan tekhik ortopedi yang lebih baru serta penggunaan regimen antibiotika profilaksis telah mengecilkan risiko infeksi dan menambah kemungkinan penyambungan tulang pada daerah yang terinfeks i. ASPEK MIKROBIOLOGIK

Organisme yang tidak-biasa Organisme yang tidak-biasa ditemukan pada osteomielitis sering menunjukkan penyakit tertentu, seperti hubungan antara osteomielitis yang disebabkan salmonella dengan SS dan SC. hemoglobinopati. Pada pecandu obat yang menderita osleomilehtis, spesies pseudomonas adalah penyebab pada 86% kasus; 76% infeksi pseudomonas ini menyerang vertebra, sedang tempaf infeksi nomor dua ialah tulang pelvis. Demam dan menggigil ternyata sering tak dijumpai dan nyeri lokal merupakan satu-satunya gejala khnik yang menunjukkan osteomilehtis. Osteomielitis oleb candida, aspergillus, atau rhizopus mungkin terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah atau yang menerima terapi intravena jangka panjang atau nutrisi parenteral sentral. Tak ada tanda klinik atau radiologik khusus yang menunjukkan organisme penyebabnya. Hanya pemeriksaan mikroskopik yang teliti serta biakan bahan biopsi yang dapat menegakkan diagnosis yang tepat.

Biakan Bakteri Diagnosis bakteriologik yang pasti dapat ditegakkan dengan isolasi patogen dari lesi tulang atau biakan darah. Bila telah dilakukan biakan darah, sering tak diperlukan biopsi tulang pada osteomiehtis hematogen , karena biakan darah positif pada sekitar 50% kasus akut yang belum diobati. Staphylococcus aureus, atau lebih jarang lagi S. epidermidis, adalah organisme penyebab pada 60 - 90% kasus anak-anak. Apabila biakan negatif, perlu dipertimbangkan aspirasi tulang secara langsung atau biopsi bedah. Situasi yang lebih sulit dijumpai bila ada saluran keluar sinus. Penyelidikan baru-baru ini meragukan kegunaan biakan saluran-saluran sinus, karena isolasi organisme gram-negatif dari saluran sinus tak ada hubungannya sama sekali dengan biakan yang didapat dari pembedahan; sedang isolasi S. aureus hanya sedikit saja hubungannya. Data ini jelas-jelas menyokong perlunya biopsi tulang atau aspirasi untuk diagnosis osteomielitis kronik. Pada osteomielitis hematogen pada anak, staphylococcus masih merupakan penyebab terbanyak, tapi kini mulai banyak didapatkan streptococcus Group B pada masa neonatus. Organisme gram-negatif cukup banyak ditemukan pada infeksi vertebra pada orang dewasa serta pada osteomielitis yang diderita pecandu heroin. 26

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Sering dipikirkan kemungkinan organisme anerobik sebagai penyebab bila tak ada organisme yang ditemukan dalam biakan konvensional. Anerob memang dapat menyebabkan osteomilelitis, tapi insidensilnya belum diketahui. Diperkirakan insidensinya 0,5% pada infeksi bakteremia dan 4,9% pada infeksi lokal bakteroides . Pada infeksi bakteroides ini biakan tulang kebanyakan menunjukkan kombinasi organisme erobik dan anerobik. Ada 6 sindroma klinik yang berhubungan dengan ini : ( I ) osteomielitis pada muka dan tengkorak yang timbul secara akut akibat penjalaran infeksi gigi atau THT, (2) osteomielitis pada tulang panjang akibat fraktura terbuka, atau lebih jarang lagi, akibat bakteremia, (3) tulang pelvis terinfeksi akibat penjalaran dari fokus sepsis intraabdominal, (4) osteomielitis pada tangan, akibat gigitan manusia, tampak sebagai ulkus yang dangkal dengan tepi ireguler, (5) osteomielitis pada kaki yang muncul akibat insufisiensi vaskuler atau diabetes, dan (6) pernah dilaporkan satu kasus infeksi servikal akibat abses pada leher. Jadi, ada sejumlah keadaan klinik dimana tanda-tanda klasik infeksi anerobik (nekrosis jaringan, nanah, berbau busuk, pembentukan gas) harus dicari dengan cermat. Bila tanda itu dijumpai, harus dilakukan biakan, debridement yang luas, dan pemberian antibiotika terhadap anerob tsb.

Serologi Berbagai tes serologik yang dibicarakan akhir-akhir ini belum ada yang mencapai penerapan di klinik. Mungkin di masa mendatang sensitivitas dan spesifisitas tes-tes tsb. dapat ditingkatkan sehingga berguna untuk diagnostik osteomielitis. ASPEK KLINIK Meskipun gambaran klasik osteomielitis hematogen tidak banyak menimbulkan masalah diagnostik, ada beberapa aspek klinik yang baru dan tidak-biasa yang akan dibahas dibawah ini. Osteomielitis neonatus Infeksi tulang pada golongan usia ini dengan cepat melewati epiphyseal plate dan menghancurkan sendi yang berdekatan. Karena itu terapi antibiotika harus segera diberikan. Sulitnya, osteomielitis neonatus ditandai dengan sedikitnya atau bahkan tiadanya gejala sistemik. Jadi, diagnosis harus ditegakkan dari gejala lokal saja, seperti edema, gerak anggota badan yang berkurang, dan efusi sendi yang berdekatan yang dikumpai pada 60 - 70% kasus. Penyebab yang sering dijumpai ialah streptococcus Group B, S. aureus dan Escherichia coli. Gambaran yang tidak-biasa pada infeksi S. aureus dan E. coli ialah terserangnya beberapa tulang, cepatnya timbul gambaran litik dan reaktif pada foto sinar roentgen, dan kecenderungan menyerang bayi dengan risiko tinggi (ibunya menderita komplikasi dalam kehamilan atau persalinannya). Gambaran ini berbeda dengan osteomielitis yang disebabkan oleh streptococcus Group B, yang cenderung mengenai bayi yang sehat, dan menyerang satu tulang pada anggota badan bagian atas Penyebab infeksi yang lain, yang jarang, ialah fetal monitoring ( menyebabkan osteomielitis pada tengkorak) dan tusukan berulang-ulang pada tumit untuk keperluan medik ( menyebabkan osteomiehtis calcaneus). Lokasi yang tidak-biasa Lesi pada tempat yang tidak-biasa kadang kala menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Osteomiehtis hematogen pada anak dapat menyerang tulang pelvis dan menimbulkan anomali pada gerakan badan , nyeri pada abduksi, atau bahkan nyeri perut sebagai satu-satunya gejala. Infeksi sendi sternoclavicular dilaporkan terjadi pada pecandu-pencandu obat serta pasien yang dimasuki alat-alat intravena. Osteomielitis pada iga, tempat yang jarang, secara klinik sulit dibedakan dengan gejala tumor, sehingga perlu biopsi tulang. Pada pasien-pasien yang mengalami hemodialisis lama, osteomielitis praktis tak bisa dibedakan dari osteodistropi yang sering menyertainya, kecuali adanya serangan-serangan demam sekali-kali. Akhirnya, trauma tusukan pada kaki kadang-kadang menyebabkan osteomielitis pada calcaneus, dengan organisme Pseudomonas aeruginosa sebagai penyebab sebagian besar kasus. Teknik pemeriksaan invasif sering bertanggung jawab atas terjadinya osteomielitis di tempat-tempat yang tidak biasa. Osteomielitis piogenik vertebra Tambahnya kesadaran akan seringnya penyakit ini, dalam 10 tahun ini, banyak menambah pengertian kita akan gambaran penyakit ini.

Tulang pipih yang penuh vaskularisasi, dekat dengan tulang rawan, mungkin merupakan tempat pertama bila ada infeksi hematogen. Tapi sekali sekali dapat juga akibat penjalaran langsung dari suatu fokus (abses retrofaringeal) atau kontaminasi langsung (diskektomi). Meskipun kadang-kadang menyerang anak-anak, biasanya penyakit ini mengenai orang dewasa, berusia antara 60 - 70 tahun, dan sering menyerang dua bidang tulang yang berdekatan serta diskus intervertebral yang bersangkutan. Penjalaran dapat terjadi secara longitudinal ke tulang vertebra lainnya, ke anterior menyebabkan abses para-spinal, ke posterior menyebabkan abses epidural yang dapat mengakibatkan paraplegia dan meningitis. Sumber primer penjalaran hematogen dapat diketahui pada 40% kasus, yang tersering yaitu berturut-tutur infeksi traktus genitourinarius, kulit, dan saluran nafas. Meskipun setiap spesies bakteri dapat menyebabkannya, organisme penyebab tersering ialah berturut-turut S. aureus dan Enterobacteriaccae . Pesudomonas aeruginosa, serratia, dan candida, meskipun sering pada pecandu heroin, tidak ditemukan pada kasus ini. Jadi, dengan demikian kita dapat memperkirakan antihiotika yang tepat untuk pasien, sebelum hasil biakan diketahui. Demam, nyeri pinggang, dan kaku pinggang merupakan keluhan utama . Pada keadaan ini kelainan vertebra tidak tampak pada radiologi sebelum penyakit berkembang 2 - 8 minggu. Sebaliknya, hilangnya perubahan radiologik itu juga perlahan-lahan. Perubahan mungkin masih terlihat setelah 6 minggn pengobatan antibiotika dan pasien telah asimtomattik. Biopsi jarum di sini sangat bermanfaat untuk diagnostik. . Tapi bila hasilnya negatif, dianjurkan biopsi terbuka. Osteomielitis vertebra dapat disembuhkan dengan antibiotika tanpa pembedahan, asalkan diagnosis ditegakkan dengan cermat. Sayangnya, lamanya terapi masih belum diketahui dengan pasti. Menurut pengalaman penulis enam minggu pemberian antibiotika parenteral hanya menyebabkan satu relaps dari 20 kasus. Debridement dan pencangkokan tnlang diindikasikan bila ada destruksi luas corpus vertebra dengan sequestra dan pembentukan abses, tanda-tanda kompresi sumsum tulang belakang, dan kemungkinan kumatnya penyakit. Pendekatan anterior yang dipopulerkan oleh Hodgson merupakan metoda yang dianjurkan untuk kasus itu. Pasien dengan osteomielitis tulang servikal biasanya mengeluh tortikolir dan sedikit demam . Mereka sering dipulangkan tanpa didiagnosis atau bahkan dikirim ke psikiater. Jadi, bila ada demam yang membandel serta tortikohs, terutama setelah pembuangan corpus alienum dari farings . harus dipikirkan kemungkinan osteomielitis servikal.

Tuberkulosis vertebra Terapi kombinasi INH dan PAS selama 18 bulan menghasilkan angka penyembuhan 90%. Angka penyembuhan itu sama saja meskipun pada awal terapi diberi tambahan streptomisin selama tiga bulan. Hasil penyembuhan juga sama saja apakah pasien boleh berjalan-jalan atau harus tirah-baring (bed rest) selama 6 bulan: apakah mereka diberi jaket gips atau tidak juga sama hasilnya. Debridement bedah untuk membuang kiju dan sequestra juga tidak lebih menolong dibandingkan kemo. Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

27

terapi saja. Tapi operasi radikal dengan eksisi fokus tuberkulosis dan pencangkokan tulang autologous relatif lebih menguntungkan. Fusi anterior memberikan hasil yang lebih baik daripada debridement. Keuntungan operasi radikal ini tidak banyak, maka tidak dianjurkan dilakukan pada awal perjalanan penyakit, kecuali bila ada perluasan penyakit selama kemoterapi, pembentukan lesi yang tak-stabil, dan timbulnya abses para -vertebral. Ada tidaknya keuntungan pembedahan pada kompresi sumsum tulang masih diperdebatkan. Peradangan ruang diskus intervertebral pada anak Sindroma klinik ini ditemukan pada anak berusia sekitar 6 tahun, ditandai dengan nyeri punggung, tak mau berjalan,

sedikit demam, dan laju endap darah meningkat. Secara klinik gejalanya sama dengan osteomielitis piogenik vertebra pada anak-anak. Bedanya, secara khas biakan negatif. Perjalanan penyakitnya benigna. Penyembuhan sempurna dengan atau tanpa skierosis terjadi setelah 3 — 4 bulan. Sindroma ini berbeda dengan penyakit Scheuermann yang menyerang kelompok anak usia lebih tua dan tidak menimbulkan gejala sistemik. Anak dengau gejala ini dianjurkan untuk menjalani biopsi diskus. Bila biakan positif, mereka harus mendapat pengobatan antibiotika penuh, seperti pada pengobatan osteomielitis

Meskipun berguna, radionuclide imaging mempunyai 4 limitasi yang penting. Pertama, pada beberapa pasien sejumlah "hot spots" terdeteksi secara radiologik pada awal septekemia S. aureus tapi tidak berkembang menjadi osteomielitis; tidak diketahui apakah bercak -bercak itu merupakan hasil positifpalsu (false positive) atau infeksi yang gagal pada tulang. Kedua, kadang - kadang osteomielitis telah dipastikan secara histologik dan bakteriologik, namun sidikan tulang (bonescan) mula-mula negatif; paradox ini mungkin diakibatkan terganggunya supply darah atau infark pada daerah yang terinfeksi. Ketiga, radionuclide imaging kadang- kadang tidak dapat membedakan cellulitis dari osteomielitis bila uptake radioaktif tidak diikuti dalam jangka waktu tertentu. Berbeda dengan cellulitis, osteomielitis menunjukkan peningkatan uptake radioaktif dengan bertambahnya waktu. Akhirnya, penatahan tulang dengan polifosfat 99m Tc setelah fraktura atau pembedahan tulang tidak dapat membedakan daerah reparasi tulang dan infeksi, padahal ini diperlukan sekali untuk operasi ortopedik. Beberapa masalah itu dapat diatasi bila ada zat radioaktif yang secara khusus terikat pada jaringan yang terinfeksi. Mungkin galium sitrat — 67 ( 67Ga ) merupakan zat yang dicari itu, tapi kini masih dalam tahap penelitian. ASPEK TERAPEUTIK

vertebra.

Osteomielitis post-trauma dan post-operasi Osteomielitis yang muncul pada tempat berdekatan dengan fokus infeksi akibat trauma atau pembedahan masih merupakan masalah diagnostik dan terapeutik . Infeksi yang muncul segera setelah fiksasi internal atau penggantian sendi dapat dikenal secara klinik. Tapi infeksi yang munculnya lambat dapat merupakan masalah diagnostik. Nyeri yang terus menerus sering merupakan tanda satu-satunya. Bahkan tanda yang dramatik seperti lepasnya prostesis kadang - kadang hanya akibat kegagalan mekanik. Bila diagnosis infeksi-dalam (deep infection) dipertimbangkan, biasanya diperlukan prosedur invasif untuk memastikannya. Jadi, non-union selalu memerlukan revisi dan diagnosis yang tepat dapat diperoleh waktu pembedahan. Kegagalan penggantian prostetik menunjukkan diperlukannya rencana yang lebih teliti sebelum pembedahan; kendurnya kedua komponen dalam penggantian sendi total menunjukkan adanya infeksi, meskipun belum ada tanda radiologik yang nyata. Aspirasi sendi yang dilakukan dalam keadaan yang benar-benar aseptik, dapat membantu diagnosis. Sedang pemeriksaan bakteriogik terhadap bahan yang diambil pada pembedahan biasanya memastikan diagnosis. ASPEK RADIOLOGIK Kesulitan membaca foto roentgen konvensional atau tomogram sebagian dapat diatasi dengan radionuclide imaging, yang memungkinkan deteksi fokus osteomielitis lebih dini. Dari berbagai zat radioaktif yang dipelajari, senyawa polifosfat 99m Tc rupanya memberi hasil terbaik. Bagaimana mekanisme pengikatan zat tsb. pada tulang yang sakit masih diperdebatkan. 28

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Nekrosis tulang merupakan pangkal dari kesulitan terapi osteomiehtis. Mikroorganisme yang tinggal dalam tulang yang mati, bila tidak dibuang bersama dengan sequestra, dapat menyebabkan kumat 50 tahun setelah serangan pertama. Tujuan terapi harus dinilai sesuai dengan keadaan klinik spesifik yang dihadapi, misalnya : osteomileitis hematogen akut dapat disembuhkan dengan antibiotika saja kalau terapi efektif diberikan sebelum terjadi nekrosis tulang yang luas. Tapi pada osteomiehtis kronik semua tulang mati harus dibuang dengan pembedahan. Kalau eksisi secara teknik tak mungkin, pengobatan supresif jangka panjang dapat mengontrol infeksi. Terapi antibiotika dan pembedahan, baik itu kuratif atau paliatif, saling membantu dan harus disesuaikan pada setiap kasus. Terapi antibiotika • Model eksperimental dari osteomielitis S. aureus

Dengan atau tanpa alat-alat fiksasi ortopedik, model laboratorium dari penyakit ini berguna untuk menilai terapi antibiotika. Model ini sebenarnya kurang sesuai dengan penyakit pada manusia, karena nekrosis dan sklerosis tulang dihasilkan oleh suntikan zat kimia dan jumlah bakteri yang disuntikkan juga sangat banyak. Meski ada keterbatasannya, model tsb. berguna untuk menyokong berbagai observasi klinik, seperti kemungkinan timbulnya bakteremia sekunder, efektivitas pemberian terapi antibiotika, dan perlunya terapi perenteral dalam jangka waktu lama (4 - 6 minggu) untuk mencapai angka kesembuhan 70 - 80%. • Penentuan antibiotika dalam jaringan tulang

Telah banyak peneliti berusaha menghitung konsentrasi antibiotika dalam tulang setelah pemberian parenteral. Tapi masih banyak masalah metodologi yang belum terpecahkan.

Penisilin G, penisilin semisintetik, sefalosporin, linkomisin, klindamisin, aminoglikosid, dan rifampisin dapat ditemukan dalam homogenat atau ekstrak tulang segera setelah diberikan. Sulitnya angka konsentrasi tulang dan ration konsentrasi serum tulang sangat bervariasi, sampai 10 kali lipat untuk berbagai antibiotika. Beberapa inkonsistensi ini disebabkan oleh perbedaan kinetika eliminasi dalam kedua kompartemen. Meskipun demikian, walaupun digunakan timed-samples, masih ditemukan perbedaan besar dalam konsentrasi antibiotika didalam tulang. Penelitian klinik Terapi antibiotika intravena jangka panjang membebani pasien dengan beban psikologik dan membebani masyarakat dengan biaya pengobatan yang besar. Maka dalam salah satu penelitian telah dicoba pemberian antibiotika parenteral jangka pendek (5 - 9 hari) diikuti oleh terapi oral (14 - 26 hari) pada anak-anak. Hasilnya 95% sembuh. Tapi diingatkan agar tidak membabibuta menggunakan regimen itu untuk semua kasus. Dianjurkan regimen tsb. hanya digunakan untuk osteomielitis hematogen pada tahap awal, yang telah dipastikan diagnosisnya dengan pemeriksaan mikrobiologik, dengan respons cepat terhadap pengobatan, dan pasien kooperatif. Pendekatan yang perlu dipertimbangkan di kemudian hari ialah terapi intravena di rumah. Osteomielitis kronik, terutama yang diakibatkan penjalaran lokal suatu fokus infeksi, berhasil diobati dengan terapi oral jangka panjang. Bell menjelaskan cara pendekatan ini pada tahun 1970 dan telah memastikan hasilnya pada 19 pasien dan kelompok 136 pasien lainnya. Disamping terapi antibiotika, pemberian oksigenasi hiperbarik masih perlu dinilai efektivitasnya dengan penyelidikan terkontrol. Cara pengobatan ini berhasil dengan baik pada osteomielitis yang diinduksi pada binatang percobaan.

dan pembukaan rongga sumsum tulang, disertai terapi antibiotika, merupakan pemecahan jangka pendek dan menengah. Sebagai pedoman : tak boleh ada rongga kosong dibiarkan setelah eksisi tulang; rongga itu harus diisi dengan skin flaps, muscle flaps, atau untuk sementara dengan polimetil metakrilat beads. Pencegahan infeksi dengan profilaksis antibiotika banyak diperdebatkan dan telah diselidiki dengan berbagai pendekatan seperti penelitian lingkungan kamar operasi dan evaluasi berbagai regimen profilaksis antibiotika. Menurut pendapat pengarang, kemoprofilaksis jangan diberikan pada semua pasien yang menjalani operasi ortopedik, tapi dibatasi untuk mereka yang mempunyai faktor risiko tinggi, seperti usia lanjut, beratnya penyakit yang mendasari, operasi-operasi sebelumnya, lamanya waktu operasi, dan adanya compound fracture. Pemilihan antibiotika tergantung epidemiologi lokal. Waldvogel FA, Vasey H. Osteomyelitis the past decade. N Engl J med 1980; 303 : 360 — 370.

Pembedahan Seperti dikemukakan di atas, pembedahan memainkan peranan penting dalam terapi osteomielitis. Tapi jarang ada laporan penyelidikan terkontrol yang menilai efektivitas berbagai pendekatan ortopedik. Mungkin ini karena kondisi lokal yang ditemukan selama operasi banyak bervariasi dan sulitnya membuat kelompok kontrol untuk diobati secara konservatif. Oleh sebab itu terapi bedah pada osteomielitis sebagian besar bersifat empirik, didasarkan pada konsep yang diterima secara luas — beberapa konsep itu punya latar belakang ilmiah, tapi sebagian lagi tidak. Bila abses terbentuk pada ruang tertutup seperti sumsum tulang, dekompresi secara cepat merupakan pelindungan terbaik untuk mencegah meluasnya nekrosis tulang. Drainage yang adekuat diperlukan. Sistem irigasi tertutup kini sedang populer, meskipun belum pernah dinilai secara statistik. harus diperhatikan perawatan yang cermat untuk menghindarkan penggumpalan dan superinfeksi pada pipa pengeluaran, karena ini pernah ditemukan pada beberapa kasus osteomielitis anak-anak. Bila kulit tak dapat ditutup, seperti pada osteomielitis post-trauma, drainage terbuka sering merupakan cara intervensi satu-satunya yang berguna. Bila eksisi semua tulang nekrotik secara teknik tak mungkin, pembuangan sequestra Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

29

PERKEMBANGAN Kristal-kristal di dalam Sandi Dalam sepuluh tahun terakhir ini menjadi jelas bahwa pirai (gout) bukan satu-satunya keadaan dimana kristal ditemukan dalam sendi. Dengan mikroskop polarisasi, kristal-kristal monosodium urat monohidrat dapat dibedakan dari kristal kalsium pirofosfat dihidrat. Akibatnya muncullah jenis penyakit sendi baru, artropati pirofosfat. Mikroskop elektron memungkinkan identifikasi kalsium hidroksi-apatit; dan muncullah deskripsi penyakit endapan apatit. Lalu muncul penyakit dengan endapan kristal campuran — dimana kalsium pirofosfat dihidrat ada bersama-sama dengan kalsium hidroksiapatit pada satu sendi. Gambaran ini menjadi makin kompleks karena, dengan mikroskop elektron analitik, morfologi kristal jauh lebih banyak bervariasi daripada yang dilihat dengan mikroskop polarisasi; kristal-kristal yang secara konvensional dianggap sebagai kalsium pirofosfat dihidrat mungkin mengandung beberapa jenis garam kalsium lain. Lebih-lebih lagi cairan sinovial dapat terkontaminasi dengan "kotoran", seperti cuilan tulang-tulang rawan, serat-serat fibrin, kristal kholesterol, dan kristal-kristal steroid yang tertinggal setelah injeksi steroid intra-artikular. Apakah kristal-kristal itu berperan dalam peradangan sendi? Injeksi intradermal dengan hidroksi-apatit pada manusia menyebabkan eritema yang mirip dengan eritema yang disebabkan oleh injeksi intradermal sodium urat. Pada tikus pemberian hidroksi-apatit intrapleural mengakibatkan efusi pleural inflamatorik. Juga pada tikus, injeksi kristal itu pada sendi lutut menyebabkan peradangan meskipun cuma sebentar; sebaliknya peradangan tidak terlihat bila debu/serbuk intan disuntikkan pada sendi itu. Jadi, cukup beralasan bila dikatakan bahwa pada manusia adanya kristal-kristal pada sendi, seperti halnya pada penyakit pirai, dapat merangsang timbulnya sinovitis. Pada penyakit-endapan-kalsium pirofosfat beberapa penelitian menunjukkan bahwa naiknya konsentrasi pirofosfat (mungkin berasal dari khondrosit tulang rawan sendi) berkaitan dengan timbulnya endapan kristal dalam cairan sendi, dan untuk beberapa waktu ini berhubungan dengan serangan akut sinovitis. Sebenarnya ada cara penelitian lain, yaitu menginjeksikan kristal ke dalam sendi manusia. Tapi secara etika ini tak dibenarkan. Maka cukup menarik untuk menyelidiki kristal steroid yang diinjeksikan intraartikular dalam rangka terapi. Meskipun kristal steroid nyatanyata mencetuskan respons peradangan, seperti terlihat dari kenaikan hitung lekosit dalam cairan sendi, keadaan sendi itu secara klinik jarang memburuk. "Post-injection flare" tidak tampak. Karena kristal-kristal juga didapatkan pada sendi30

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

sendi pasien dengan osteoartrosis, beberapa peneliti memikirkan kemungkinan keterlibatan kristal dalam patogenesisnya. Hidroksi-apatit dan pirofosfat, keduanya dicurigai. Tapi harus diingat, peradangan akibat injeksi apatit pada sendi binatang bersifat self-limiting dan tidak menimbulkan kerusakan permanen seperti pada osteoartritis. Dengan latar belakang yang membingungkan ini, adanya dua laporan baru menarik untuk diikuti. Dieppe dkk. telah meneliti aspirat cairan sinovial dari 105 pasien rematoid artritis, osteoartritis, osteoartritis dengan peradangan atau kalsifikasi berat, artropati pirofosfat, dan pirai. Kristal tak ditemukan pada cairan sendi pasien rematoid, tapi dari 34 pasien osteoartritis 7 mengandung hidroksi-apatit dan 6 dengan pirofosfat. Proporsi pasien dengan kristal jauh lebih banyak di antara pasien osteoartrosis dengan kalsifikasi berat pada pemeriksaan radiologik. Hitung lekosit paling rendah pada pasien osteoartritis dan tidak ada korelasi dengan adanya kristal. McCarty dick. juga menyelidiki 58 cairan sinovial pada berbagai penyakit rematik. Digunakan teknik kimia untuk mengidentifikasi kristal hidroksi-apatit. Hasilnya : pirofosfat dan hidroksi-apatit keduanya ditemukan pada pasien osteoartritis, terutama mereka dengan tingkat penyakit yang berat secara radiologik. Tapi ditemukan hubungan terbalik antara sifat infiamatorik cairan sendi dan adanya hidroksi-apatit. Hanya pada beberapa pasien rematoid artritis dapat ditemukan kristal. Jadi, kristal ditemukan pada berbagai jenis penyakit sendi dan metoda analisis kristal yang makin rumit mungkin akan menunjukkan lebih banyak jenis kristal lagi pada lebih banyak sendi. Namun demikian, meskipun hipotesis — bahwa hidroksiapatit menyebabkan radang — cukup menarik, belum ada bukti bahwa ini terjadi pada manusia. Pada kedua penyelidikan itu nyata bahwa banyak kristal ditemukan pada pasien dengan osteoartrosis yang berat pada pemeriksaan radiologik. Pada pasien dengan hiperlaxitas sendi turunan, dimana osteoartrosis melaju dengan cepat, endapan pirofosfat terjadi pada sendi-sendi beberapa saat setelah proses osteoartrosis mulai. Secara histologik, yang menarik pada sendi itu ialah tiadanya radang bila bahan kristal itu terbungkus dalam sinovium (memberi karakteristik kalsifikasi hipertropik pada sinar X). Bywaters menemukan endapan pirofosfat pada membran sinovial pada 3 dari 43 pasien rematoid, tidak semuanya punya kristal dalam cairan sendinya. Jelaslah, penelitian lebih lanjut dengan menggunakan gabungan teknik histologi dan kristalografi diperlukan sebelum peran sebenarnya dari kristal dalam patogenesis penyakit sendi dapat dipahami. Lancet 1980; May 10 :1006 — 7

Tulang-tulang di Angkasa Luar Untuk mempertahankan integritas tulang & rangka guna menahan stress-stress fisik sehari-hari, ada beberapa faktor yang memegang peranan. Ada 4 faktor penting : gaya otototot terhadap tulang, gaya-gaya hidrostatik yang perlu untuk pengaliran darah yang adekuat, gaya piezoelektrik, dan pengaruh gaya berat. Gabungan rangsang yang komplex ini secara kontinyu mempengaruhi tulang, suatu organ yang hidup dan selalu membentuk bentuknya sendiri. Penerbangan angkasa luar, dengan tiadanya gaya berat, memberi kesempatan khusus untuk mempelajari efek gaya tsb. dan kepentingannya dalam mekanisme fisiologik. Dalam suasana gaya berat nol, struktur manusia sebenarnya dapat digambarkan sebagai gedung katedral yang diluncurkan ke orbit — indah, namun sungguh tak serasi. Makhluk yang melayang-layang dalam suasana tanpa berat, jelaslah, tidak banyak memerlukan anggota badan. Analisis terhadap manusia dalam keadaan tsb. memberi kesan adanya kecenderungan untuk mengecilnya anggota-anggota tubuh tsb. Penelitian radiografik selama Proyek Gemini memperlihatkan berkurangnya tulang-tulang para astronaut, penemuan yang serupa dengan penelitian sarjana Rusia pada penerbangan Soyuz 9. Hilangnya kalsium pada gaya berat nol berhubungan dengan atropi tulang akibat tak digunakan, mirip dengan respons yang terjadi pada imobilisasi anggota badan atau tirah baring sempurna (absolute bed rest). Diperhitungkan sekitar 4 gr kalsium hilang dari tulang astronaut itu setiap bulan, setara dengan 0,3 — 0,4% jumlah total kalsium dalam badan. Hilangnya mineral dari tulang-tulang itu tidak merata, lebih banyak tampak pada tulang trabekular. Secara radiografik, penipisan tulang mungkin dapat dilihat pada bagian-bagian tulang panjang setelah 4 — 8 bulan di angkasa luar. Pada saat itu kekuatan tulang itu mungkin sudah pada tahap yang kritis. Sebagai contoh, pengurangan densitas os calcis ditemukan pada 2 dari 3 awak pesawat Skylab—4 dalam penerbangan 84 hari. Tak ditemukan perubahan pada hormon-hormon yang mengendalikan aktivitas osteoklast dan osteoblast, dan manipulasi diet (mengubah-ubah susunan diet) ternyata tak mempengaruhi laju ekskresi kalsium. Selain itu program latihan gerak badan berat juga sama sekali tak mempengaruhi laju hilangnya mineral itu. Pendapat yang berlaku sekarang ini ialah : inervasi trofik dari otot-otot terganggu dalam gaya berat nol, mengurangi gaya otot itu terhadap tulang dengan akibat hilangnya mineral. Kehilangan kalsium yang tak mampu dicegah ini meningkatkan risiko kerusakan ginjal, termasuk pembentukan batu ginjal dan hipertensi pada mereka yang

lama berada di angkasa luar. Meski trabekula tulang yang telah menipis dapat normal kembali, trabekula yang telah hilang mungkin tak dapat tumbuh lagi. Diperkirakan demineralisasi tsb. mencapai titik kritis pada 9 — 18 bulan dalam orbit, kecuali bila ada cara yang dapat melawan proses itu. Pada penelitian-penelitian biologik di angkasa luar mendatang, penelitian mekanisme yang mendasari integritas rangka akan diberi prioritas. Mungkin riset-riset tadi kelak berguna bagi dokter-dokter klinik yang berada di bumi ini yang merawat penderita osteoporosis. Perubahan-perubahan tulang yang terjadi di angkasa luar sebagian besar reversibel bila kembali ke gaya berat normal. Ini perlu untuk mengingatkan klinikus-klinikus akan pentingnya stress longitudinal langsung (direct longitudinal stress) pada integritas tulang. Implikasinya, pasien-pasien osteoporosis dalam perawatan mereka perlu perlahan-lahan diberi tambahan berat beban. Brit Med J 1981; 282: 1288

Arus Listrik & Penyambungan Tulang Sejak abad ke 19 tenaga listrik yang tak nampak dan tak bersuara itu telah banyak menarik minat dokter untuk menggunakannya dalam pengobatan. Sayang,empirisisme dan penipuan-penipuan banyak mendiskreditkan metoda-metoda tsb. Maka bangkitnya minat baru-baru ini pada hubungan antara listrik dan metabolisme tulang bukan tidak disertai kecurigaan. Kini iklan-iklan bermunculan dalam majalah-majalah ortopedi, menawarkan alat-alat listrik untuk membantu penyembuhan patah tulang. Apakah dasar klaim itu ? Fenomena piezoelektrik pada tulang yang ditekan/di-stress dapat membantu menerangkan pembentukan callus "nonfraktur" sebagai respons terhadap stress tersebut. Sebaliknya juga benar : aplikasi arus listrik pada tulang akan merangsang pembentukan callus. Callus tsb. sebagian besar terbentuk pada elektroda negatif, dan daerah-daerah pertumbuhan serta perbaikan/reparasi tulang juga elektronegatif. Riset pada arah tsb. mulai menunjukkan bagaimana struktur tulang berkaitan dengan fungsinya. Perubahan potensial listrik sebagai respons terhadap stress mungkin merupakan suatu perantara antara stimulus dan penglepasan cyclic AMP sebagai messenger biologik. Tapi perkiraan itu bisa saja salah. Kenaikan konsentrasi oksigen ditemukan di daerah-daerah dengan aktivitas biologik yang tinggi dan daerah-daerah ini juga elektronegatif. Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

31

Bagaimana cara polaritas listrik mempengaruhi pembentukan callus masih belum diketahui, sebagaimana banyak fenomena biologik lain pada tingkat seluler. Penelitian fenomena listrik itu jadi masih jauh dengan penerapannya dalam pengobatan fraktura. Demikianlah hakekat seni (kedokteran) itu; bukti yang meyakinkan belum ada, seperti halnya apakah fiksasi internal lebih baik daripada perawatan konservatif atau kadang-kadang bahkan tanpa pengobatan. Klinikus akan menghadapi masalah-masalah; Pertama. bagaimana cara memberikan rangsang listrik pada fraktura. Kedua, bagaimana memilih pasien yang cocok untuk pengobatan ini dan bagaimana menilai hasilnya. Semua itu masih belum terpecahkan, meskipun beberapa pusat penelitian di Amerika Serikat telah menyelidikinya hampir 10 tahun. Apakah berbagai sistem pengobatan yang dianjurkan oleh berbagai perusahaan komersial yang bersaingan itu akan membantu atau menghambat penilaian bentuk pengobatan ini masih perlu dilihat perkembangannya. Bagi ahli ortopedi yang berminat menerapkan teknik itu ada beberapa pilihan. la dapat memasang elektroda dan sebuah sumber tenaga atau memasang elektret Teflon pada tempat fraktura (Clin Orthop 1977; 124 : 53 — 6). Bahan ini memiliki polaritas listrik selama waktu yang cukup lama untuk pembentukan callus. Prosedur-prosedur di atas adalah prosedur terbuka, membawa semua risiko pencangkokan tulang dan fiksasi internal, dan sedikit keuntungannya. Teknik "semiopen" menggunakan sampai 4 elektroda yang di-insersikan perkutan ke tempat fraktura. Di sini bahaya-bahaya tampaknya lebih sedikit. Rangsang listrik mungkin bermanfaat untuk menghindari pembedahan pada simple delayed union, juga sebagai cara pengobatan non-union kronik bila pencangkokan (grafting) gagal dan sebelum diambil keputusan untuk amputasi. Jadi, teknik ideal semestinya bersifat non-invasif, dengan membentuk medan magnit dari luar anggota badan sedemikian sehingga dapat menginduksi aliran listrik di tempat fraktura. Stimulasi elektromagnetik dengan menggunakan koil (air-cored coils), yang tersedia di pasaran, merupakan salah satu pilihan. Batery untuk sumber tenaganya dapat diisi kembali (rechargable), dan pasien dapat bergerak/mobil. Kelemahannya, kekuatan listrik pada tempat fraktura tidak dapat diukur dan sistem ini dapat terganggu oleh adanya inklusi logam-logam. Medan magnit yang lebih terbatas, yang tidak mengganggu logam yang ditanamkan/di-implantasikan, dapat dibentuk oleh magnit yang memakai core (inti) besi (iron-cored-magnets). Kerugiannya, pasien harus tidak bergerak/imobil, dan sistem ini tergantung pada sumber tenaga dari luar/eksternal. 32

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Semua sistem yang ada menunjukkan bukti empirisisme — mengenai bukan saja tenaga optimum namun juga bentuk tenaga itu — apakah arus searah, arus searah berpulsa, arus bolak batik, atau medan statik. Selain latar belakang ilmiahnya tidak pasti, kesulitan dalam seleksi pasien dan percobaan klinik bahkan lebih besar lagi. Percobaan dengan segala jenis pengobatan fraktura menghadapi kesulitan besar dalam pembuatan kontrol dan mendefinisikan union, delayed union, atau non-union. Begitu banyak variabel, sehingga dalam kasus-kasus rutin hampir tak mungkin dibuktikan adanya percepatan penyambungan tulang. Maka bentuk pengobatan baru ini tampaknya sulit memperoleh tempatnya seperti banyak cara pengobatan lainnya, kecuali sebagai pilihan dimana keadaan (atau pasien) membutuhkannya atau sebagai harapan terakhir pada kasus-kasus yang sudah tak ada harapan. Ada beberapa catatan klinik yang tersedia : angka keberhasilan sampai 80% dikatakan berhasil dicapai dengan menggunakan elektroda perkutan pada 57 pasien dengan non-union. Dengan teknik medan elektromagnetik lebih dari 70% keberhasilan pada non-union dan pseudoartrosis kongenital pada tibia. Fraktura yang diketahui dapat menyambung kembali dengan cara-cara konvensional tidak akan sembuh lebih cepat dengan rangsangan listrik. Jadi, sistem ini tidak banyak gunanya pada pengelolaan rutin. Untuk delayed union atau nonunion pilihan antara pencangkokan tulang dan perangsangan listrik sulit ditentukan, maka tergantung pada selera pribadi si ahli ortopedi, meskipun pertimbangan ekonomik juga perlu diperhatikan. Setiap metoda tidak kita tolak bila ia dapat memperbaiki prospek yang agak suram pada pseudoartrosis kongenital pada tibia. Tak dapat disangkal, pengobatan dengan listrik ini, pada waktunya, akan menjadi tambahan yang berguna pada armamentarium ortopedi. Namun ia perlu punya dasar yang lebih kuat, bukan cuma dengan alasan bahwa ia mungkin ada manfaatnya dan tidak menimbulkan kerugian. Alasan demikian akan membawa kita kembali ke abad ke 19 dengan empirisismenya. Brit Med J 1980; 281 : 470—1

Sungguh bodoh orang yang membuat dokternya menjadi ahli warisnya. Benyamin Franklin

Tuhanlah yang menyembuhkan, dan dokter yang menerima bayaran Binyamin Franklin

Masalah Inkompatbilitas Ob at Drs. Oka Wangsaputra R & D Centre, P.T. KALBE FARMA Adakalanya pejabat di pabrik farmasi dikejutkan oleh datangnya suatu klaim dari seorang dokter. Dalam klaim disebutkan bahwa obat dari pabrik tsb. terdapat kelainan. Jenis kelainan produk yang dikeluhkan biasanya macammacam. Ada yang mengatakan produk berubah warna atau larutan obat suntik yang asalnya jernih menjadi keruh atau timbul endapan dsb. Penyampaian klaim pada umumnya disertai dengan contoh obatnya. Namun tidak jarang pula klaim datang tanpa contoh obat maupun keterangan-keterangan lain yang penting seperti misalnya nomor batch. Sebenarnya cara klaim yang terakhir ini kurang bijaksana karena pejabat pabrik dalam hal ini tidak dapat melakukan pengecekan lebih lanjut.

Pemberian obat per parenteral di samping mempunyai banyak manfaat, juga sering pula membawa masalah-masalah lain. Salah satu di antaranya adalah menyangkut mengkombinasikan dua obat atau lebih dalam satu alat suntik yang sama. Mengkombinasikan obat secara demikian memang sering dikerjakan oleh banyak dokter khususnya dalam pengobatan preoperatif. Sebagai contoh untuk menghilangkan rasa sakit yang hebat sering diberikan obat-obat sedatif atau antiemetik bersama-sama dengan narkotik. Pencampuran obat dalam satu alat suntik memang mempunyai beberapa keuntungan tersendiri : selain lebih murah, praktis dan menghemat waktu dibandingkan dengan penyuntikan ganda/berkali-kali juga lebih dapat diterima dipandang dari sudut si pasien.

Nomor batch dan retained samples Menurut peraturan yang berlaku (Surat edaran dari Dirjen. POM No. 13650/D/SE/73 tgl. 31 Desember 1973) perihal ketentuan tentang nomor batch disyaratkan pula bahwa pabrik farmasi diwajibkan mengambil contoh obat jadi dalam jumlah secukupnya dari setiap batch yang diproduksikan sebagai arsip (retained samples). Setiap contoh yang berhubungan dengan nomor batch suatu obat jadi harus disimpan paling sedikit selama 5 tahun. Contoh obat tsb. harus disertai dengan rekaman proses produksi dari batch yang bersangkutan. Maksud dari peraturan di atas adalah agar kualitas obat dapat terus diikuti selama jangka waktu tertentu dan dapat dilakukan pengecekan bilamana diperlukan terhadap perubahanperubahan kualitatif yang mungkin timbul atau stabilita produk selama penyimpanan. Dengan mengetahui nomor batch produk yang merupakan identitas untuk batch tsb. kita mampu menelusuri kembali sejarah produksi obat yang bersangkutan termasuk segala tahap-tahap proses pembuatannya dan kontrol-kontrol yang pernah dilakukan. Jadi disain suatu batch merupakan dasar untuk pengontrolan, baik terhadap proses produksi maupun kualitas obatnya. Melalui sistem ini seringkali kita dapat menemukan sebab-sebab dari terjadinya kelainan obat. Cara pemberian obat Seperti diketahui, tergantung dari keadaan penyakit dan kondisi pasien pemberian obat dapat dilakukan melalui beberapa jalan. Bisa per oral, topikal, inhalasi, sublingual, per rektal maupun per parenteral.

Inkompatibilitas obat Namun sebaliknya, dari pengalaman kasus-kasus klaim yang diteliti khususnya mengenai larutan obat suntik dapatlah dikatakan bahwa banyak kelainan obat terjadi karena masalah inkompatibilitas obat (tidak tercampurkannya suatu obat), yaitu pengaruh-pengaruh yang terjadi jika obat yang satu dicampurkan dengan yang lainnya. Inkompatibilitas obat dapat dibagi atas 3 golongan : I. Inkompatibilitas terapeutik.— Inkompatibilitas golongan ini mempunyai arti bahwa bila obat yang satu dicampur/ dikombinasikan dengan obat yang lain akan mengalami perubahan-perubahan demikian rupa hingga sifat kerjanya dalam tubuh (in vivo) berlainan daripada yang diharapkan. Hasil kerjanya kadang-kadang menguntungkan, namun dalam banyak hal justru merugikan dan malah dapat berakibat fatal. Sebagai contoh : Absorpsi dari tetrasiklin akan terhambat bila diberikan bersama-sama dengan suatu antasida (yang mengandung kalsium, aluminium, magnesium atau bismuth). Fenobarbital dengan MAO—inhibitors menimbulkan efek potensiasi dari barbituratnya. Kombinasi dari quinine dengan asetosal dapat menimbulkan chinotoxine yang tidak dapat bekerja lagi terhadap malaria. Mencampur hipnotik dan sedatif dengan kafein hanya dalam perbandingan yang tertentu saja rasionil. Pun harus diperhatikan bahwa mengkombinasikan berbagai antibiotik tanpa indikasi bakteriologis yang layak sebaiknya tidak dianjurkan. Cermin Dunia

Kedokteran No. 23, 1981

33

II. Inkompatibilitas fisika.— Yang dimaksudkan di sini adalah perubahan-perubahan yang tidak diinginkan yang timbul pada waktu obat dicampur satu sama lain tanpa terjadi perubahan-perubahan kimia. Contoh : — Meleleh atau menjadi basahnya campuran serbuk. — Tidak dapat larut dan obat-obat yang apabila disatukan tidak dapat bercampur secara homogen. — Penggaraman (salting out). — Adsorpsi obat yang satu terhadap obat yang lain. III. Inkompatibilitas kimia.— Yaitu perubahan-perubahan yang terjadi pada waktu pencampuran obat yang disebabkan oleh berlangsungnya reaksi kimia/interaksi. Termasuk di sini adalah : — Reaksi-reaksi di mana terjadi senyawa baru yang mengendap. — Reaksi antara obat yang bereaksi asam dan basa. — Reaksi yang terjadi karena proses oksidasi/reduksi maupun hidrolisa. — Perubahan-perubahan warna. — Terbentuknya gas dll. Bahan pembantu obat (vehicles). Suatu obat jadi pada umumnya terdiri dari bahan obat berkhasiat dan bahan pembantu. Inkompatibilitas obat sering pula diakibatkan oleh bahan pembantu ini. Hal ini terjadi karena bahan pembantu yang digunakan dalam obat jadi jarang dicantumkan pada etiket obat jadi (hanya diketahui oleh produsen saja). Akibatnya di luar pengetahuan dokter yang akan menggunakan obat, khususnya pada waktu dicampur dengan obat lain mungkin timbul kelainan-kelainan yang tidak diinginkan. Kiranya untuk ini dapat diberikan sebuah contoh kasus yang pernah terjadi. Propyl gallate (derivat phenol) merupakan bahan pembantu yang berfungsi sebagai zat antioksidan. Bahan ini sering ditambahkan ke dalam preparat-preparat yang mengandung bahan berkhasiat yang mudah teroksidasi, misalnya preparat oxitetrasiklin injeksi dll. Bila preparat ini dicampur dengan preparat lain yang mengandung zat besi, maka akan terjadi reaksi kimia yaitu terbentuk senyawa baru (besi-phenolat) dan tergantung dari kepekatannya dapat berwarna biru sampai biru tua. Karena larutan obat suntik semula berwarna kuning (oxitetrasiklin), maka larutan akhirnya akan nampak berwarna kehijauan. Peristiwa di atas bisa terjadi melalui pemakaian satu jarum suntik yang sama untuk pengambilan dua jenis preparat secara beruntun.

Tabel inkompatibilitas obat Harus diakui bahwa informasi mengenai masalah inkompatibilitas obat terutama inkompatibilitas fisika dan kimia masih sangat jarang. Akibatnya akan sukar menentukan saran-saran apa yang dapat diberikan untuk pemakaian obat dalam kombinasi. Di bawah ini adalah tabel mengenai inkompatibilitas fisika dari obat-obat yang disusun dua-arah. 34

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Atropine Benzquinamide Chlorpromazine Codeine Diazepam Diphenhydramine Glycopyrrolate Hydromorphone Hydroxyzine Levorphanol Meperidine Morphine Oxymorphone Pentazocine Pentobarbital Perphenazine Prochlorperazine Promazine Promethazine Scopolamine Secobarbi tal Trimethobenzamide C — Physically compatible N — Not physically compatible X — Conflicting reports; not documented, concentration—dependent different manufacturers, etc. Note :Compatibility may depend on order of mixing, relative concentrations, speed of mixing, or agitation of solution. Sumber :

Hospital Formulary / April 1979.

Kesimpulan dan saran Kasus kelainan obat banyak ditimbulkan karena masalah inkompatibilitas obat. Mengingat cukup banyak pengobatan secara parenteral yang dilakukan dengan mengkombinasikan obat dengan memakai satu alat suntik, maka di bawah ini diberikan saran kepada para tenaga medis untuk mengikuti petunjuk-petunjuk sbb. : 1. Bila ingin mencampur obat dalam alat suntik yang sama, campurlah segera pada saat akan digunakan saja (paling lama 15 menit sebelumnya). 2. Jika terlihat perubahan-perubahan fisika (endapan, perubahan warna, berbusa, terbentuk kristal dll) janganlah digunakan. 3. Catatlah kejadiannya dan beritahukan kepada produsen (dapat melalui distributor, kantor cabang setempat atau medical representative) mengenai adanya problem inkompatibilitas. Janganlah lupa menyebutkan obat-obat apa yang dikombinasikan. 4. Dalam keadaan ragu-ragu sebaiknya jangan mencampur obat dalam alat suntik yang sama. Daftar Kepustakaan dapat diminta pada redaksi CDK atau pada penulis.

Penggunaan Beta-Blocker pada Tirotoksikosis dr John M.F. Adam Sub - Bagian Endokrin - Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Ilmu-Ilmu Kedokteran Universitas Hasanuddin, Ujung Pandang

PENDAHULUAN

Pemberian propranolol diikuti oleh penurunan kadar T3 serta kenaikan kadar r T3 (reverse triiodothyronine) sehingga diduga bahwa propranolol merubah perobahan dari T4 ke r T3 yang tidak mempunyai efek hormonal bukan ke T3. Efek beta-blocker terhadap tirotoksikosis kebanyakan dilukiskan berdasarkan pengalaman-pengalaman dengan pemakaian propranolol. Oleh karena itu yang akan disebut disini sebagai efek beta-blocker tidak lain dart sifat kerja dari propranolol. Pengaruh kerja dapat dibagi atas :

Meskipun gambaran klinik tirotoksikosis menyerupai efek pelepasan katekolamin yang berlebihan, hubungan antara hormon tiroid dan susunan saraf simpatis masih tetap kabur. Dua hipotesa diajukan untuk menerangkan hubungan tersebut di atas yaitu keaktifan susunan saraf simpatis yang berlebihan atau kepekaan terhadap katekolamin yang meningkat. Sampai saat ini tidak terdapat bukti-bukti tentang keaktifan medulla adrenal yang berlebihan. Tidak pula dapat dibuktikan adanya penambahan reseptor beta adrenergik pada binatang percobaan. Terlepas dari hubungan tirotoksikosis & susunan saraf simpatis yang masih kabur, tidak dapat disangkal lagi bahwa blocking pada susunan saraf simpatis dapat mengurangi keluhan maupun gejala klinik tirotoksikosis. Beberapa obat yang bersifat anti-adrenergik telah lama dipakai sebagai pengobatan tambahan pada tirotoksikosis seperti guanetidine, reserpin dan methyldopa. Waldheim (1) menambahkan reserpin pada pengobatan klasik krisis tirotoksik ternyata dapat menurunkan angka kematian. Pronethol merupakan beta-blocker pertama yang dipakai pada tirotoksikosis pada tahun 1964. Walaupun dapat menurunkan frekuensi denyutan jantung, tetapi hasil yang dicapai tidak memuaskan. Setahun kemudian propranolol mulai dipakai dan ternyata dapat menurunkan frekuensi jantung secara meyakinkan. Sejak itu semakin banyak penelitian tentang efek beta blocker terhadap berbagai keadaan tirotoksikosis. Berbagai macam beta-blocker telah dicoba untuk menilai hasil dan efek samping obat-obat ini. Sampai saat ini hanya 2 jenis yang diakui mempunyai efek kerja yang baik yaitu propranolol dan sotalol. Beta blocker lainnya seperti oxprenolol, practolol, pindolol yang mengandung intrinsic sympathomimethic activity (ISA) ternyata tidak seefektif seperti propranolol (2).

• Frekuensi jantung. — Propranolol sangat mengurangi frekuensi jantung baik pada saat istirahat maupun pada kegiatan (3 — 5). Bahkan oleh beberapa peneliti dilaporkan beberapa kasus atrium fibrilasi yang kembali ke irama sinus. Disamping mempengaruhi frekuensi dan irama, propranolol juga mengurangi kontraksi miokard dan cardiac output. • Gejala-gejala mata. — Oleh beberapa peneliti dilaporkan beberapa kasus dimana baik lid retraction maupun lid lag dapat diperbaiki. • Achilles tendon reflex diperpanjang sedang tremor berkurang. Terlepas dari hal-hal yang menguntungkan yang telah disebut diatas, perlu selalu diingat akan kontraindikasi dari betablocker itu sendiri. Selain itu data-data laboratorium menunjukkan bahwa selama pemakaian beta-blocker tes faal tiroid seperti BMR, PBI bahkan Iodine uptake tidak mengalami perubahan; ini memberikan keuntungan tersendiri yaitu obatobat tersebut sudah dapat dipakai bersamaan dengan dimulainya tes faal tiroid.

EFEK BETA—BLOCKER PADA TIROTOKSIKOSIS Mekanisme yang tepat bekerjanya beta-blocker terhadap hormon tiroid belum jelas. Walaupun demikian sudah dapat dipastikan bahwa beta blocker tidak bekerja sentral terhadap kelenjar tiroid seperti antitiroid misalnya propiltiourasil (PTU) dan yodium. Beberapa peneliti antara lain Roszkowska membuktikan bahwa propranolol mengurangi/menghambat perobahan-dari T4 menjadi T3 di perifer.

INDIKASI BETA—BLOCKER PADA TIROTOKSIKOSIS. Pada beberapa keadaan memang propranolol memberikan keuntungan yang meyakinkan, pada beberapa keadaan lain walaupun hasil percobaan klinik memberikan nilai positif agaknya masih perlu penelitian-penelitian yang lebih banyak lagi untuk membuktikan sebagai suatu indikasi. Oleh karena itu penggunaan beta-blocker pada tirotoksikosis masih perlu

I. Pengaruh terhadap keluhan penderita.

Perasaan membaik dilaporkan oleh beberapa peneliti yang telah mempergunakan pengobatan tunggal propranolol pada tirotoksikosis. Selain itu palpitasi, keringat berlebihan serta kegerahan terhadap panas juga berkurang (3,4). II. Pengaruh terhadap gejala-gejala.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

35

dibedakan antara indikasi dan kemungkinan penggunaan pada keadaan tertentu. 1. Krisis tirotoksik.— Krisis tirotoksik merupakan suatu keadaan darurat medik yang memerlukan pengenalan dini dan pengelolaan intensif untuk menyelamatkan jiwa penderita. Selain tanda-tanda tirotoksik, krisis tirotoksik biasanya disertai dengan takhikardi hebat, panas tinggi dan gejala-gejala gangguan susunan saraf pusat. Pengobatan klasik terdiri atas PTU dosis tinggi, yodium intravena, hidrokortison serta beberapa pengobatan suportif lainnya. Sejak propranolol dipergunakan pada krisis tirotoksik, banyak perbaikan dicapai dalam pengelolaan keadaan tersebut sehingga saat ini propranolol merupakan salah satu pengobatan terpilih pada krisis tirotoksik. Pada keadaan yang sangat gawat propranolol dapat diberikan secara intravena perlahan-lahan yaitu 1 mg/menit dengan catatan sekali pemberian tidak melebihi 5 mg (6, 7). Selanjutnya dapat diteruskan dengan dosis oral antara 20 — 100 mg, tiap 6 jam. 2. Sebagai pengobatan tambahan pada tirotoksikosis.— Dengan pengobatan PTU pada tirotoksikosis keadaan eutiroid biasanya baru dicapai setelah 2 — 4 minggu. Oleh sebab itu bila gejala-gejala agak berat, keluhan-keluhan/gejala-gejala dapat dikurangi dengan memberikan propranolol antara 20 — 40 mg/8 jam. Setelah 4 minggu dimana keadaan eutiroid dicapai maka propranolol dapat dihentikan. 3. Sebagai pengobatan tambahan pada pengobatan dengan yodium radio-aktif.— Sama halnya dengan pengobatan PTU, juga pada pengobatan dengan radioaktif yodium keadaan eutiroid membutuhkan waktu yaitu biasanya setelah 4 minggu. Sambil menunggu waktu tersebut biasanya propranolol diberikan sebagai pengobatan tambahan menunggu keadaan eutiroid. 4. Pengobatan selama menunggu tes diagnostik.— Prosedur diagnostik pada penyakit tiroid biasanya membutuhkan waktu, sedangkan propranolol seperti diketahui tidak mengganggu faal tiroid. Oleh karena itu sambil menunggu hasil tes tidak ada salahnya pada penderita-penderita tirotoksikosis sudah dimulai propranolol. 5. Sebagai pengobatan prabedah tiroid.— Pemberian propranolol sebagai persiapan prabedah tiroid pada penderita tirotoksikosis telah dimulai sejak tahun 1968. Mitchie (8) melakukan percobaan klinik dengan membandingkan penderitapenderita yang disiapkan prabedah dengan carbimazoleyodium, yodium-propranolol dan propranolol tunggal. Didapat kesan bahwa pada kelompok yang diberikan propranolol (dengan/tanpa yodium) terdapat keuntungan tersendiri yaitu : — waktu persiapan prabedah maupun waktu pasca bedah ternyata lebih pendek. — tindakan pembedahan terasa lebih mudah. — penyulit pasca bedah sangat jarang. Propranolol sudah harus diberikan selama 25 hari sebelum tindakan bedah dan diteruskan sampai 10 hari pasca bedah dosis 40 mg setiap 6 jam (9). 6. Pengobatan tunggal tirotoksikosis.— Penderita-penderita tirotoksikosis yang mendapat pengobatan klasik antitiroid seperti PTU kira-kira 30% akan mengalami relaps. Oleh karena itu beberapa peneliti menganggap bahwa antitiroid hanya 36

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

menekan pembentukan hormon tiroid sampai terjadinya remisi sendiri. Walaupun bukan pilihan yang tepat beberapa peneliti telah mencoba pemakaian propranolol saja pada penderita-penderita tirotoksikosis, dengan catatan penderita-penderita yang dipilih adalah penderita-penderita tirotoksikosis yang ringan, tanpa penyulit. Mc. Larty dick (4) mengobati 28 penderita hanya dengan propranolol saja dengan hasil 21 penderita atau 75% mendapat perbaikan klinik setelah pengobatan selama kurang lebih 8 bulan. Mazzaferri (10) pada pengamatan 8 kasus dengan obat tunggal propranolol selama 8 bulan mendapatkan eutiroid pada 2 kasus sedangkan sisanya terdapat perbaikan klinik walaupun tidak mencapai keadaan eutiroid. Masih banyak laporan-laporan pengobatan tunggal yang telah dilaporkan, meskipun demikian selain keterbatasan pada kasus-kasus ringan saja pengobatan demikian belum dapat dianggap sebagai salah satu indikasi. 7.Tirotoksikosis dengan kehamilan.— Penderita-penderita tirotoksikosis dengan kehamilan selalu merupakan problema pengobatan. Antitiroid seperti PTU dapat menembus plasenta sehingga kemungkinan gondok pada janin ataupun tirotoksikosis neonatal bisa saja terjadi. Oleh karena itu beberapa peneliti telah mencoba proranolol pada tirotoksikosis dengan kehamilan sebagai pengganti antitiroid, dengan anggapan bahwa obat ini walaupun melalui plasenta tetapi tidak memberikan penyulit berat. Bulloch (11) misalnya telah mencoba pada 2 penderita dengan hasil yang baik. Tentunya masih memerlukan percobaan klinik yang lebih banyak untuk mengkaji hasil pengobatan ini. RINGKASAN Meskipun hubungan beta-blocker dan kerja hormon belum jelas, penggunaan propranolol pada beberapa keadaan tirotoksikosis telah terbukti memberikan hasil yang menggembirakan. Pada krisis tirotoksik propranolol merupakan salah satu obat terpilih disamping PTU, yodium pekat dan hidrokortison. Sebagai pengobatan tambahan untuk mempercepat membebaskan penderita dari gejala-gejala, propranolol merupakan indikasi dipakai bersamaan dengan PTU ataupun yodium radioaktif bahkan sebagai pengobatan pendahuluan pada penderita-penderita yang masih melakukan tes diagnostik. Sebagai persiapan prabedah penderita tirotoksikosis, pengobatan tunggal dan tirotoksikosis dengan kehamilan telah dilaporkan dengan hasil yang baik. KEPUSTAKAAN 1. Waldstein SS, Slodki SJ, Kaganiek GI, Bronsky. A clinical study of thyroid storm. Ann. Intern. Med. 1960; 52 : 626—641. 2. Frishman WH. Clinical pharmacology of the beta-adrenoreceptor blocking drungs. Appleton—Century Grofts, New York, 1980; 47—48. 3. Shanks RG, Lowe DC, Hadden DR, Mc Devitt DG. Montgomery DAD : Controlledtrial of propranolol in thyrotoxicosis. Lancet I : 1969; 993—994. 4.Mc. Larty DG, Brownlie BEW : Alaexander WD, Papa-petron PD, Hoton P. Remission of thyrotoxicosis during treatment with propranolol. Br Med J, 1973; 2 : 332—334. 5.Grossmann W, Robin NI, Johnson LW, et al. The enhanced Myocardial Contratility of thyrotoxicosis. Role of the Beta AdrenergicReceptor. Ann Inter Med, 1971; 74 : 875-879.

6.Mackin JF, Canary JJ : Thyroid storm and its managements. N Rngl Med, 1974; 291: 1393—1397. 7.McDevitt DC. Propranolol in the treatment of thyrotoxicosis; a review Post graduate Med J, 1976; 52, 157—161. 8.Mitche W, Hamer—Hodges DW, Pegg Gas, Orr Fgg, Brewsher PD. Beta blokade and partial thyroidectomy for thyrotoxicosis. Lancet 1,1974; 1009—1011.

Humor & Komunikasi "Humor adalah lubrikan sosial," kata Robert Orben. Suatu lelucon yang diceritakan pada saat yang tepat dapat sangat bermanfaat untuk membuka pembicaraan dengan seorang kolega. Dalam pertemuan-pertemuan, humor dapat merupakan alat yang bermanfaat sekali. Humor menunjukkan bahwa anda ingin bersahabat, bahwa anda ingin santai dan tidak terlalu formal, dan bahwa anda enak diajak bergaul. Bagi anda sendiri, tentu anda pernah merasakan bagaimana suatu lelucon mengurangi stress anda. UNSUR—UNSUR DALAM HUMOR.— Ahli-ahli filsafat telah berabad-abad mencoba mencari esensi humor : mengapa kita tertawa, apa yang kita tertawai ? Salah satu teori yang populer menyatakan humor adalah agresi yang terkendali. Tetapi agresi dalam humor itu selalu ada batasnya. Bila seseorang benar-benar sedang dilanda kesusahan atau keadaannya memilukan, rasa simpati kita akan menghambat gelak tawa. Emosi yang hebat tidak serasi dengan humor. Untuk dapat menikmati humor, kita harus dapat melihat situasi itu dari "jarak " yang cukup jauh. Kemanusiaan adalah elemen lain yang penting dalam humor. Kita hanya menertawai hal-hal yang berhubungan dengan manusia. Pemandangan alam mungkin indah sekali, tapi ia tak mungkin dengan sendirinya menimbulkan rasa humor. Kita menertawai benda-benda atau binatang sejauh mereka itu kita kaitkan dengan manusia. Teori lain menyatakan humor adalah reaksi terhadap konflik. Itulah sebabnya seks banyak dipakai dalam lawakan. Seks memang sering merupakan sumber konflik. Unsur lain di dalam humor ialah rasa heran/suprise. Hal-hal yang tidak disangka-sangka menyebabkan ketegangan psikik untuk sejenak. Setelah sadar bahwa situasi itu tidak merugikan, ketegangan itu dilepaskan dalam bentuk tertawa. HUMOR DALAM PIDATO. Bila anda diminta mengucapkan pidato atau membawakan naskah dalam seminar-seminar, humor dapat sangat berguna. Kata Orben, "Humor dapat menekankan hal-hal yang ingin kita tekankan, menggambarkan permasalahan, memanusiawikan si pembicara, membangun rapport (hubungan batin) dengan si pendengar, menguasai hadirin, dan mengendurkan situasi yang tegang." la menganjurkan, bila anda ingin menceritakan cerita lucu pada awal pidato, ceritakanlah dengan lengkap. Ini dapat

9.Cheah JS. Use of beta-blockers in hyperthyroidism. Medicla Progress. 1978; Juli 13—19. 10.Mazzaferri EL, Reynolds JC; Young RL; Thomas CN. Propranolol as primary therapy for thyrotoxicosis Arch Intern Med,1976; 136 : 50—56. 11. Bullock JL, Harris RE. Treatment of thyrotoxicosis during pregnancy with propranolol. Am J Obstet Gynecol, 1975; 2 : 242—245.

menghapuskan keragu-raguan hadirin, apakah mereka diharapkan tertawa atau tidak. Jangan menceritakan lelucon setengah-setengah. Harus diingat bahwa humor itu harus relevan dengan pembicaraan anda. Anda bukan pelawak yang bertugas membuat orang lain tertawa. Tujuan anda ialah agar hadirin memperhatikan titik-titik yang ingin anda tekankan. Lelucon atau situasi yang lucu sebaiknya dimunculkan secara alamiah atau spontan dalam konteks pidato atau pembicaraan tsb. Jangan mengatakan, "Saya ingat suatu lelucon. . . ." Contoh-contoh dan ilustrasi merupakan tempat yang baik untuk menyelipkan lelucon. YANG HARUS DIPERHATIKAN. • Gunakan humor untuk mengatasi situasi sulit. Misalnya listrik padam, anda dapat bilang, "Tolong beritahu PLN saya sudah bayar rekening . . ." Orben menganjurkan kita mengingat/menghafalkan beberapa kalimat semacam itu. Dengan menggunakannya pada saat yang tepat, anda dapat menguasai situasi. • Beri kesempatan. Orang yang kurang yakin pada diri sendiri sering tak berani menunggu hadirin tertawa setelah menceritakan lelucon. Bila anda tidak memberi kesempatan hadirin untuk tertawa, pasti lelucon itu akan gagal. Bila hadirin tertawa, anda boleh tersenyum, tapi sebaiknya jangan menertawai lelucon anda sendiri. • Beri tanda pada hadirin. Anda harus memberi isyarat pada hadirin bahwa anda bermaksud melucu. Bila anda menceritakan cerita lucu dan muka anda cemberut, hadirin akan bingung. Beri isyarat dengan ekspresi muka atau perubahan nada suara anda. • Jangan menghina/merendahkan orang lain. Ceritakan hal-hal yang lucu mengenai diri anda sendiri kalau mau, tapi jangan merendahkan orang lain. Lelucon anda akan berubah menjadi agresivitas terang-terangan. • Biarkan mereka meminta lagi. Misalkan anda berhasil menceritakan situasi yang lucu dan hadirin gemuruh tertawa, itulah saat yang tepat untuk mengakhiri pembicaraan/pidato anda atau meneruskannya ke bagian lain. Jangan berusaha langsung melucu lagi. • Bila anda tidak yakin, jangan ceritakan lelucon itu. • Usahakan sesingkat-singkatnya. Menambahkan detaildetail dan keterangan-keterangan dalam lelucon sering mengurangi sifat humornya. Biarkan si pendengar berpikir sendiri. Executive's Personal Development Letter, May '81.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

37

Malaria Tropica dengan Penyulit "Blackwater Fever" dr Djinawi NK, dr Tantular K, dr Hosea Buditjahjono Bagian Mikrobiologi & Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

PENDAHULUAN Infeksi dengan Plasmodium falciparum yang berat, masih banyak ditemukan di Irian Jaya dan daerah-daerah endemis lain misalnya Kalimantan dan Timor Timur. Pada infeksi dengan Plasmodium falciparum dapat terjadi beberapa penyulit yang berat, misalnya malaria serebral, demam kencing hitam (blackwater fever) dan lain-lain (1—3). Di daerah-daerah di mana malaria terjadi secara sporadis, penduduk mendapatkan sedikit sekali imunitas sebagai akibat dari exposure sebelumnya, dan infeksi yang akut dapat terjadi pada orang dewasa maupun anak (4). Berikut ini merupakan laporan sebuah kasus malaria tropika dengan penyulit blackwater fever yang terjadi pada seorang pria dengan defisiensi enzim G—6—PD pada sel darah merahnya. Kasus.— Seorang pria umur 45 tahun bekerja sebagai penerbang (pilot) datang dengan febris yang tinggi. Keluhan : nyeri pinggang yang sangat hebat, sakit kepala yang hebat, kencing merah coklat. Anamnesa : Setahun yang lalu penderita mengalami serangan febris dengan "chills" yang sama dengan yang dialaminya sekrang, dan telah diberi Klorokuin yang dilanjutkan untuk pencegahan sampai sekarang. Kira-kira 2 minggu sebelum serangan kali ini, penderita bertugas ke Kalimantan Timur dan tinggal disana selama beberapa hari. Sebelum ini penderita tidak pernah mengalami kencing merah coklat. Pada pemeriksaan ditemukan : febris 40° C. Kesadaran menurun (delirium). Tensi 130/80. Cor Pulmo tak ada kelainan. Abdomen : Hepar/Lien tak jelas teraba. Penderita kelihatan anemis. Pemeriksaan laboratorium : hemoglobinuria ( ++ ) Hapusan darah : bentuk cincin Plasmodium falciparum ( + + ). Diagnosa : malaria tropika dengan penyulit blackwater fever. Terapi : Fansidar dosis tunggal 3 tablet. Tidak diberikan infus, tetapi dilakukan observasi ketat terhadap perkembangan penderita selanjutnya. Hasil terapi : febris menurun menjadi normal (37°C) 5 hari sesudah pengobatan. Hemoglobinuria negatif 3 hari sesudah pengobatan. Nyeri pinggang hilang sama sekali bersamaan dengan menjadi negatifnya hemoglobinuria. Tujuh hari sesudah pengobatan, dikerjakan pemeriksaan laboratorium lagi dan kali ini pemeriksaan meliputi faal hepar, faal ginjal, G-6—PD. Ternyata faal hepar dan faal ginjal tidak menunjukkan kelainan yang berarti. Pemeriksaan enzim G—6—PD menunjukkan bahwa penderita ini mengalami defisiensi enzim tersebut di dalam eritrositnya. (kurang dari 70 mU /109 eritrosit).

PEMBAHASAN Enzim G—6—PD diperlukan pada hexose-monophosphate shunt pathway yang merupakan 10% dari metabolisme glukosa 38

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

dalam eritrosit. Pada eritrosit yang normal jumlah glukosa yang dimetabolisir melalui shunt tersebut meningkat sampai sepuluh kali bila sel darah merah terkena pengaruh oksidansia, misalnya yang berasal dari obat-obatan. Sebagai hasil, akan terbentuk nicotinamide-adenine-dinucleotide-phosphate (NADPH) dan GSH (Reduced glutathione) dan ini membantu menanggulangi tekanan akibat oksidansia tadi. Zat-zat oksidansia ini dapat mengaktifkan gugusan —SH pada protein membran dan protein di dalam sel sehingga akan terbentuk methemoglobulin dan degradasi dari hemoglobin dan terbentuk Heinzbodies. Lamanya hidup eritrosit dengan defisiensi G—6—PD sangat diperpendek apabila terkena pengaruh oksidansia, misalnya primakuin, kina, asam asetilsalisilat, fenasetin, nitrofuran, sulfonamid, kinidin, probenesid, para-amino salicylic acid (PAS), vitamin K dan lain-lain (5). Lagi pula infeksi atau asidosis dapat merangsang terjadinya hemolisis tanpa adanya pengaruh obat. Penderita beberapa kelainan sel darah merah misalnya defisiensi G—6—PD, HbE, HbS umumnya sukar dihinggapi plasmodium malaria (1, 5). Pada defisiensi G—6—PD dikenal 3 type (5) : Homozygote XX , Heterozygote XX , dan Hemizygote XY. Pada homozygote dan hemizygote, eritrosit sukar dapat dihinggapi plasmodium malaria, karena seluruh eritrositnya kekurangan G—6—PD. Akan tetapi bila sampai dihinggapi plasmodium malaria, maka eritrosit yang tidak dihinggapi plasmodium pun akan mengalami hemolisis juga dan ini bisa berakibat fatal. Pada heterozygote kemungkinan untuk dapat dihinggapi plasmodium sama besarnya dengan pada orang normal. Sebab pada heterozygote sebagian dari eritrositnya (50 %) normal dan sebagian lagi memang mengalami deksiensi G—6—PD. Dalam hal seorang heterozygote terserang plasmodium malaria, maka yang dihinggapi plasmodium malaria hanya eritrosit yang normal saja, sedangkan yang defisiensi G—6—PD bebas plasmodium. Namun demikian kita harus berhati-hati dalam memberi terapi anti-malaria karena obat-obat antimalaria pada eritrosit yang defisiensi G—6—PD dapat menyebabkan hemolisis dengan segala akibatnya. Menurut penelitian L.K.Kho dan T.Himawan (6) defisiensi G—6—PD memegang peranan penting sebagai penyebab hemolisis akut, sedangkan obat dan infeksi hanya merupakan faktor pencetus utama untuk terjadinya hemolisis akut.

Menurut penulis lain hemolisis mungkin disebabkan karena perubahan kimia pada eritrosit yang dengan adanya parasit menyebabkan terbentuknya autoantigen (1) sehingga ter-

bentuk autoantibodi yang akan bereaksi dengan antigen tersebut. Reaksi antigen-antibodi ini dengan adanya komplemen dapat menyebabkan lisis dari eritrosit yang "sensitized " .

KEPUSTAKAAN 1.Nauck, EG . – Lehrbuch der Tropenkrankheiten 3, auflage Georg Thieme Verlang, Stuttgart, 1967; 471 pp. 2.Brown, HW : – Basic Clinical Prasitology 3rd Ed. Appleton-Century Crofts, New York, 1969; 345 pp. 3. Faust, EC, Russel PF. Craig and Faust's Clinical Parasitology, 7th Ed. Lea Febiger, Phil., 1964; 1099 pp.

4.Cohen S, Sadun E. Immunology of Parasitic infections . Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1967; 498 pp. 5.Beeson PB, Mc Dermott W. Textbook of Medicine. 14th Ed. W.B. Saunders Co. Phil. 1975; 1892 pp. 6.Kho LK, Himawan T. Beberapa masalah penyakit darah di Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran 1980; 18 : 25–29.

Tahukah anda ... ? SATUAN UKURAN UKURAN PANJANG

Tabel satuan Inggris dan U.S.A. Satuan

Sesuai dengan meter

Simbol Inggris

U.S.A.

Tabel satuan meter Satuan

Simbol

Sesuai dengan meter -12

mikromikron ängstrom milimikron nanometer mikron milimeter sentimeter desimeter meter dekameter hektometer kilometer

uu A° mu nm um mm cm dm m dam hm km

1 x 10-10 1 x 10 1 x 10-9 1 x 10 -9 1 x 10 -6 1 x 10 -3 1 x 10 -2 1 x 10 1 1 10 1 102 103

mile inch foot yard rod mile (statute = mil daratan) mile (nautical= mil lautan)

in ft. yd. rd. mi.

2,539998 x 10 -5 -2 2,539998 x 10 3,047997 x 10 -1 9,143992 x 10 -1 5,02919 1,609341 x 10 3

2,540005 x 10-5 2,540005 x 10-2 3,048006 x 10 -1 9,144018 x 10 -1 5,02921 1,609347 x 10 3

n.mi.

1,853181 x 10 3

1,85329

1 yard = 3 feet 36 inches 0,9144 m

1 foot = 1/3 yard 12 inches 30,48 cm

x 10 3

1 inch = 1/12 foot 1/36 yard 2,54 cm

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

39

Stress dan Reaksi Psikologik dr. A. Tanumihardja Rumah Sakit Jiwa Ujung Pandang.

PENDAHULUAN Hidup ini akan menjadi sederhana sekali andaikata semua kebutuhan-kebutuhan kita dapat dipenuhi dengan memuaskan, tanpa rintangan-rintangan atau hambatan-hambatan. Akan tetapi kenyataan tidaklah demikian halnya, hidup ini penuh dengan tantangan-tantangan. Dalam usaha untuk mencapai cita-cita, tidak jarang kita mengalami kesulitan-kesulitan yang tidak sedikit menghabiskan tenaga dan waktu kita. Disamping itu, kesulitan-kesulitan ini seringkali juga membuat manusia berada dalam keadaan stress. Stress menurut pengertian sehari-hari ialah tekanan batin, akan tetapi menurut Coleman, stress itu sebenarnya adalah problema-problema penyesuaian. Stress itu dapat berupa stress biologik dan stress psikologik. Kuman-kuman penyakit dapat menimbulkan stress biologik yang melibatkan sistem pertahanan tubuh kita; sistem pertahanan seluler maupun humoral. Rasa bersalah atau rasa berdosa dapat merupakan sumber dari stress psikologik pada mana ego defence mechanism terlibat. Yang akan dibicarakan di bawah ini ialah stress psikologik. SUMBER STRESS Stress dapat bersumber pada frustrasi, konflik dan tekanan (pressure): 1. Frustrasi : Frustrasi dapat timbul apabila niat atau usaha kita terhalang oleh rintangan-rintangan yang menghambat kemajuan kita terhadap sesuatu cita-cita yang hendak dicapai. Frustrasi itu dapat timbul karena faktor di luar dan di dalam tubuh kita (external & internal factor). (a) Frustrasi yang timbul karena faktor di luar tubuh kita : Dalam hidup kita sehari-hari, terdapat sejumlah hambatanhambatan dari lingkungan hidup, baik secara fisik maupun secara sosial yang dapat menimbulkan kekecewaan/frustrasi terhadap tuntutan dan usaha kita. Kelaparan, kemarau, banjir, badai, kebakaran, gempa bumi, kecelakaan dan kematian orang-orang yang kita sayangi dapat merupakan sumber kekecewaan yang asalnya dari lingkungan fisik. Manusia itu dianggap sebagai makhluk sosial yang hidup dalam masyarakat. Masyarakat menghendaki daripadanya bahwa ia harus mentaati segala peraturan/ketentuan yang berlaku dalam masyarakat tersebut, baik secara tertulis maupun secara tidak tertulis. Pelanggaran terhadap peraturan/ketentuan tersebut : misalnya pencurian, penjudian, perkelahian dan 40

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

perbuatan zinah akan dicela, bahkan akan dihukum oleh masyarakat. Hukuman dapat berupa : tidak dihormati lagi, dipecat dari tempat tugas, dipenjarakan atau dibunuh. (Dalam masyarakat yang masih primitif). Contoh-contoh lain dari faktor external ialah : peperangan, resesi ekonomi, kompetisi yang berlebihan, kekacauan rasial, intoleransi agama, perubahan sosial yang cepat dan keadaan sosial yang tidak menentu. (b) Frustrasi yang timbul karena faktor dari dalam tubuh kita sendiri (internal factor) : Pembatasan pribadi (personal limitation) dalam bentuk handicap fisik, ketidakmampuan fisik dapat merupakan sumber kekecewaan. Keadaan lelah dan berpenyakit, membuat individu tidak sanggup bekerja sehingga menimbulkan frustasi. 2. Konflik : Kerapkali stress tidak timbul dari suatu hambatan tunggal, akan tetapi dari suatu konflik antara dua keinginan yang bertentangan satu dengan yang lain. Mengabulkan salah satu keinginan diantaranya berarti harus mengecewakan keinginan yang lain. Misalnya, pernikahan yang dini sering membuat seseorang harus berhenti sekolah karena harus mencari nafkah untuk keluarganya atau harus mengurusi rumah tangga. Keinginan-keinginan yang bertentangan ini memainkan peranan yang sangat penting dalam hal timbulnya gangguan jiwa. Konflik dapat dibedakan dalam 3 bentuk, yaitu : (a) Approach — avoidance conflict (Konflik pendekatan-penghindaran). (b) Double — approach conflict (Konflik pendekatan ganda). (c) Double — avoidance conflict (Konflik penghindaran ganda). Pada approach-avoidance conflict, terdapat kecenderungan untuk mendekati dan juga untuk menjauhi suatu tujuan yang sama. Contoh seorang individu mungkin ingin kawin karena alasan biologik, sosial dan security. Akan tetapi pada waktu bersamaan itu, ia mungkin takut akan tanggung jawab yang timbul sebagai akibat perkawinan itu dan takut akan kehilangan kebebasan pribadi. Pada double-approach conflict, terdapat pertentangan antara dua tujuan atau lebih, yang hendak dicapai pada suatu waktu yang sama. Contoh : Konflik antara loyalitas terhadap orang tua dan terhadap isteri/suami. Pada double-avoidance conflict, terdapat pertentangan antara dua tujuan yang kedua-duanya tidak dikehendaki oleh

bersangkutan, akan tetapi karena satu dan lain hal ia terpaksa harus memilih satu diantaranya. Contoh : seorang individu harus memilih diantara berperang dengan risiko akan dibunuh dan tidak turut berperang dengan risiko akan dipenjarakan karena tidak memenuhi panggilan negara untuk menjalankan wajib militer. 3. Tekanan (pressure) : Stress tidak saja ditimbulkan oleh frustrasi dan konflik, akan tetapi juga oleh tekanan yang menyulitkan perjuangan pencapaian cita-cita kita. Orang tua yang berusaha keras untuk menyekolahkan anaknya di perguruan tinggi, mungkin dapat menimbulkan tekanan berat bagi si anak, karena ia harus berusaha untuk tidak mengecewakan orang tuanya. Demikian pula halnya dengan seorang manager perusahaan. Ia mungkin merasakan tekanan yang berat dan yang terus menerus menimpa dirinya karena setiap hari kerja bahkan kadang-kadang pada hari Minggu/hari raya, ia harus mengambil sejumlah keputusan dalam menangani bisnisnya. Tekanan yang demikian itu memaksa individu untuk berusaha lebih keras dan lebih giat, kadang-kadang sampai pada suatu tingkatan yang sangat kurang menyenangkan. Seperti halnya frustrasi, tekanan juga dapat timbul karena faktor di luar dan di dalam tubuh kita (inner pressure dan outer demand) : (a) Inner pressure (tekanan dari dalam tubuh) : Inner pressure menyangkut self idea dan tingkat aspirasi kita. Kerapkali kita terdorong untuk hidup sampai tingkat yang non realistis sehingga mewajibkan kita untuk berusaha lebih keras supaya dapat mencapai tingkat hidup yang lebih baik, lebih tinggi dan lebih sukses. Aspirasi yang demikian ini, sering membuat individu terus menerus berada dalam keadaan tertekan. (b) Outer demand (tuntutan dari luar) : Banyak tekanan timbul dari tuntutan-tuntutan luar (tuntutan lingkungan). Contoh : orang tua yang mengharapkan terlalu banyak dari anaknya, dapat menimbulkan tekanan pada anaknya. Isteri yang terlalu materialistis dapat menimbulkan tekanan pada suaminya, karena suaminya terpaksa harus berusaha lebih keras supaya dapat memperoleh uang yang lebih banyak demi kepuasan isteri akan materi. BENTUK—BENTUK REAKSI PSIKOLOGIK Reaksi manusia terhadap suatu stress ada 2 macam, (i) Task Oriented Reaction : Apabila manusia merasa sanggup mengatasi keadaan stress, maka reaksinya (tindakan) adalah tergolong Task Oriented Reaction yang bertujuan terutama memenuhi tuntutan-tuntutan keadaan stress, (ii) Ego Defence Oriented Reaction : Apabila harga diri kita terancam oleh keadaan stress maka reaksinya adalah tergolong Ego Defence Oriented Reaction, yang bertujuan terutama melindungi kita dari devaluasi dan membebaskan kita dari kecemasan dan ketegangan yang tidak menyenangkan. Task Oriented Reaction : Reaksi manusia terhadap suatu stress ada 3 macam : 1. Attack : langsung menghadapinya dengan segala konsekwensi-konsekwensinya. 2. Withdrawal : menarik diri dan tidak mau tahu menahu tentang persoalannya dan ancaman-ancaman yang timbul sebagai akibat daripadanya.

3. Compromise : mengadakan kompromi antara kedua cara tersebut di atas. Ego Defence Oriented Reaction : Ada beberapa macam ego defence oriented reaction a.l. : 1. Denial of Reality (escapism, penolakan terhadap kenyataan) : Disini individu menolak untuk menerima atau menghadapi kenyataan yang tidak menyenangkan dengan mengemukakan macam-macam alasan. Mungkin sekali escapism ini merupakan ego defense mechanism yang paling sederhana dan paling primitif. Contoh : Seorang gadis remaja selalu menghindarkan diri dalam pembicaraan tentang pacar, perkawinan, kebahagiaan keluarga dsb, karena ia baru saja patah hati. 2. Rasionalisasi : ialah usaha untuk memberikan keterangan bahwa sikap atau tingkah laku seseorang itu adalah lebih banyak disebabkan karena hasil pikiran yang logis daripada karena keinginannya yang tidak disadari. Contoh : Seekor srigala yang kehausan sekali ketika ia melihat pohon anggur yang sedang berbuah banyak, timbul keinginan untuk mendapatkan anggur tersebut, akan tetapi ia tidak berhasil mencapai pohon anggur tersebut lalu timbul kata-kata yang menghibur kekecewaannya "Ah, anggur itu asam, tidak enak untuk dimakan !" 3. Proyeksi : yakni suatu reaksi pembelaan yang mempunyai 2 tujuan : (a) menyalahkan orang lain atas kelalaian, kekurangankekurangan dan kekeliruan-kekeliruan diri sendiri. (b) menyalahkan orang lain atas rangsangan-rangsangan, keinginan-keinginan dan pikiran-pikiran diri sendiri yang tidak dapat diterima oleh masyarakat. Contoh (a) : Seorang mahasiswa yang tidak lulus ujian, disangka dosen yang sentimen dia sehingga ia tidak diluluskan. Seorang pemain tennis yang tidak berhasil menangkap bolanya mengamat-amati raketnya seolah-olah raketnyalah yang menyebabkan ia tidak dapat menangkap bola. Contoh (b) : Disuatu perusahaan dimana pembukuan masih kacau, uang masuk berlimpah-limpah, dapat timbul pikiran untuk mengambil sebagian dari uang itu, toh tak akan diketahui mengingat pembukuannya yang tidak beres itu. Apabila orang mempunyai gagasan demikian melihat temannya membangun rumah baru segera menuduh teman tersebut telah melakukan korupsi yang kebenarannya masih diragukan.

4. Represi : yakni dengan tidak sadar individu mencegah jangan sampai keinginan atau pikiran-pikiran yang menyakiti hatinya atau yang berbahaya masuk kedalam alam pikiran yang sadar, kebanyakan bersifat selektif. Contoh : seorang prajurit melihat dengan mata kepala sendiri seorang teman akrab mati di ujung bayonet dalam keadaan yang sangat mengerikan. Sejak peristiwa itu prajurit tersebut mengalami amnesia, lupa segala peristiwa perang, akan tetapi dengan cara hipnotik atau interview dengan pemberian sodium pentothal maka ia akan dapat menceriterakan kembali segala pengalaman perang yang mengerikan dia. Pengalaman atau keinginan yang mengalami represi akan muncul kembali apabila ego sedang tidak bekerja, misalnya pada waktu tidur berupa mimpi, sewaktu sadar berupa katakata yang diucapkan sewaktu berkelakar dan sewaktu mabok. Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

41

5. Reaction formation : Kadang-kadang kita melindungi kita sendiri dari keinginan yang berbahaya tidak hanya dengan represi tapi betul-betul mewujudkan dalam sikap dan tingkah laku yang langsung bertentangan dengan keinginan dan perasaan tadi. Contoh : terlalu banyak protest adalah sama halnya dengan mengakui kesalahan kita sendiri. Terlalu malu-malu terhadap sex adalah reaksi pembelaan terhadap dorongan sex yang kuat. 6. Undoing : yakni meniadakan pikiran-pikiran, rangsangan-rangsangan atau perbuatan-perbuatan yang tidak baik, seperti seolah-olah individu menghapus kata-kata yang tertulis salah. Contoh : Seorang suami yang tidak setia pada istrinya, membawakan oleh-oleh untuk istrinya, seolah-olah dengan perbuatan demikian ia telah meniadakan ketidak-setiaannya. Seorang pengusaha yang tidak jujur menyumbangkan banyak uang kepada badan sosial. 7. Regresi : Regresi berarti kembali ketingkatan perkembangan yang terdahulu dengan menggunakan cara-cara yang kurang matang, dan bertingkah laku yang sifatnya kekanakkanakan. Contoh : Seorang anak sejak adiknya lahir menjadi suka ngompol, berbicara seperti anak yang baru belajar bicara dan mengisap-isap jempol. 8. Identifikasi : yakni adanya keinginan seseorang untuk sedikit banyak menyamai/menyerupai orang yang ia kagumi. Contoh : seorang anak meniru gerak-gerik ayahnya seperti : mengisap rokok, sambil menaruh kakinya diatas meja. Seorang pelayan dari keluarga yang amat berkuasa bersikap seperti pemilik rumah apabila ia berhadapan dengan tamu yang belum dikenal. 9. Introjeksi : Introjeksi ialah suatu bentuk identifikasi yang primitif. Pada introjeksi seorang individu memasukkan norma-norma luar kedalam susunan ego sehingga ia tidak lagi diombang-ambingkan oleh ancaman dari luar. Contoh : Seorang anak dalam pertumbuhannya, secara berangsur-angsur belajar dan menerima aturan-aturan masyarakat, misalnya : menghormati orang tua, bersopan santun, bertata susila dsb. Dikemudian hari ia akan dapat mengontrol tingkahlakunya dalam rangka internalisasi norma-norma tadi. Dengan berbuat demikian ia tak akan ditegur atau dimarahi atau dicap sebagai orang yang tidak tahu sopan santun. 10. Kompensasi : Kompensasi ialah reaksi pembelaan terhadap perasaan rendah diri yang disebabkan oleh cacat fisik, kegagalan atau kekecewaan dengan cara menutupi kelemahan-kelemahannya dengan menonjolkan kelebihankelebihannya. Contoh : Seorang anak yang cacat fisiknya berusaha keras agar ia dapat menjadi murid yang paling pandai dalam kelasnya. Seorang gadis yang gagal dalam pacaran lalu berusaha untuk menjadi seorang biarawati yang baik. Reaksi kompensasi yang ekstrim : seorang anak yang merasa rendah diri dan tidak dikenal dikalangan teman-temannya, kemudian membakar rumah tetangganya dan mencuri barang orang lain dsb. Perbuatan antisosial ini adalah usaha anak untuk menarik perhatian orang lain tanpa disadarinya. 42

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

11. Displacement : Pada displacement, emosi yang berbahaya dipindahkan pada object atau keadaan yang kurang berbahaya atau neutral. Contoh : — seorang anak setelah dihajar oleh ibunya, lalu ia memukul adiknya atau merusak mainannya. — seorang istri yang amat benci pada suaminya dan ingin membunuhnya. Ia merasa takut akan keinginan yang berbahaya ini. Ketakutan pada keinginan membunuh ini dipindahkan keketakutan pada alat membunuh seperti pisau, pistol atau racun dsb. 12. Acting — Out : ialah mengurangi rasa cemas yang timbul karena keinginan yang terlarang, dengan jalan mencetuskan keluar perasaan itu. Contoh seorang pegawai merasa dongkol karena dimarahi atasannya. Perasaan dongkol ini menimbulkan rasa cemas; cemas karena egonya dirongrong orang lain dan cemas akan akibatnya apabila ia melawan atasannya. Tidak semua orang menggunakan mekanisme pembelaan ini, kecuali mereka yang tidak dapat menguasai diri dalam bidang tata susila dan tidak mampu melihat kenyataan. 13. Sublimasi : ialah mengganti keinginan atau tujuan yang terhalang dengan cara-cara yang dapat diterima oleh masyarakat. Contoh : seorang pemuda yang kehilangan pacarnya menjadi seorang pengarang sajak-sajak tentang kasih cinta. 14. Fiksasi : ialah terhentinya tingkatan perkembangan emosi anak pada suatu tingkat tertentu yang seharusnya sudah dilalui. Sebagaimana kita ketahui dalam perjalanan menuju kematangan jiwa terdapat fase-fase dimana anak harus melaluinya. Fase-fase ini menyangkut perihal penghidupan seksuil, cara-cara berfikir, bagaimana menghadapi kesulitan-kesulitan dan kekecewaan, bagaimana menghadapi kenyataan dan mengendalikan diri. Contoh : seorang anak yang berumur 12 tahun bicaranya masih seperti yang baru berumur 2 tahun. 15. Simbolisasi (Perlambangan) : ialah penggunaan gagasan atau benda secara sadar sebagai ganti dari gagasan atau benda yang sebenarnya. Keinginan naluri dapat berupa sebagai simbol (lambang) yang artinya tidak dapat diketahui oleh alam sadar. Simbol ini adalah merupakan bahasa dari alam yang tak sadar, menampakkan diri dalam bentuk impian atau fantasi-fantasi dan dapat dilihat dalam berbagai upacara atau pikiran yang obsesif. Contoh : seorang prajurit dalam keadaan gelisah selalu membanting tangannya seperti gerakan orang melempar sesuatu. Gerakan-gerakan yang diulangi ini semula tidak ada yang mengerti artinya. Dibawah pengaruh hypnotik, prajurit ini menceriterakan bahwa pada suatu pertempuran malam hari yang seru ia membunuh temannya sendiri dengan senjata otomatisnya. Dengan dikejar-kejar oleh perasaan dosa yang hebat ia ingin sekali melemparkan senjatanya dan melarikan diri dari keadaan yang mengerikan itu. 16. Dissosiasi : ialah keadaan dimana terdapat 2 atau lebih kepribadian pada diri seorang individu; Kepribadian primer adalah yang asli dan kepribadian sekunder adalah berasal dari unsur-unsur atau keinginan individu yang terlepas dari kontrol

kesadaran individu tsb. Kepribadian sekunder ini mempunyai kesadaran sendiri dan berdiri sendiri, tidak menggantungkan diri pada kepribadian primer. Kepribadian sekunder ini terbentuk dari material yang telah tertekan kedalam alam tak sadar atau yang tidak diakui oleh kepribadian primer, karena tidak memberi kepuasan. Contoh : Somnabulism, dimana kepribadian primer tidur, sedangkan yang sekunder bangun dan melakukan tindaktindakan yang kompleks. 17. Konversi : Konversi ialah mentransformasikan konflik emosional kedalam bentuk gejala-gejala jasmani. Pengalaman-pengalaman yang tidak dapat disetujui dan keinginan yang tidak dapat diterima semuanya ditekan kedalam alam tak sadar dan kemudian dapat muncul kembali dalam bentuk jasmani yang tidak dapat diketahui penderita hubungan antara kedua kejadian tersebut. Contoh : Seorang anak yang menghadapi keadaan dimana kedua orang tuanya sering bertengkar/berkelahi, sulit bagi anak ini untuk memihak ke salah satu orang tuanya, karena ia menyayangi kedua-duanya. Anak ini kemudian mendadak menjadi tuli dan/atau buta. Gejala ini membebaskan anak dari keharusan untuk memilih diantara kedua orang tuanya. SUMMARY : Some theories on stress and its related psychological reactions have been discussed. The main sources of stress are frustration, conflict and pressure. There are two kinds of reactions commonly used by people to cope with the stress situation, i.e. task oriented reaction, aimed primarily at dealing with the requirment of the stress situation and; and ego defense oriented reaction, aimed primaritly at protecting ourselves from devalutation and relieving painful tension and anxiety. As most of the psychological reactions work unconsciously, it is difficult for us to mention which psychological reaction should be used to cope with a stress. The kind of reaction used by the individu to cope with a stress situation depends greatly on the maturity of One's personality, education and life experiences. KEPUSTAKAAN 1.Coleman JC Abnormal Psychology And Modern Life. D B Taraparevole Sons & Co 3 th Ed 1970. 2.Lubis DB. Lingkungan Dan Funksi Ego. "JIWA" 1968; 3/I, 100 — 108. 3. Noyes AP. Modern Clinical Psychiatry. WB Saunders Company, 44th Ed 1954. 4.Page JD. Abnormal Psychology. Kogakusha Company Ltd Japan, Student's Ed 1947.

Pengalaman TANDA TANGAN DOKTER KEPALA DINAS KESEHATAN Ketika seorang dokter menjadi pejabat Kepala Dinas Kesehatan, maka jari jari tangannya tidak begitu akrab lagi dengan pisau bedah ataupun stetoskop. Ia akan menghabiskan sebagian terbesar dari waktunya di Kantor untuk menyelesaikan urusan-urusan administrasi kesehatan, dan ternyata bahwa sebagian dari waktu ini dipakai untuk menandatangani surat-surat. Selama 2 bulan berturut-turut di awal tahun 1980, penulis sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah, telah mengadakan penelitian sederhana tentang frekuensi goresan tanda-tangan yang penulis sendiri lakukan di Kantor. Hasilnya cukup mengesankan : • Tak pernah seharipun tidak menggoreskan tandatangan. • Jumlah minimal sehari. Rata-rata menjadi 164 goresan per hari. • Dari jumlah itu, untuk keperluan tanda-tangan "rutin" (surat-surat keputusan, nota-nota keuangan, daftar gaji pegawai) rata-rata 70 kali per hari dengan range antara 3 sampai 43 kali se hari. • Urutan berikutnya adalah urusan-urusan kepegawaian (pengangkutan, penempatan, mutasi, cuti dll) rata-rata 32 kali per hari dengan range antara 5 sampai 122 kali se hari. • Tiap akhir bulan ada tanda-tangan "berkala" misalnya urusan Asuransi Kesehatan (ASKES) dengan rata-rata 126 kali tiap akhir bulan. • Selama 2 bulan penelitian ini penulis telah menggoreskan tanda-tangan sejumlah 10.133 kali ! Ditinjau dari segi penggunaan waktu, proses penandatanganan tidaklah secepat seperti sekedar memberi goresangoresan di atas kertas, karena waktu untuk membaca, meneliti dan mempelajari isi surat memakan waktu sekurang-kurangnya 20 detik bagi masalah yang sudah 'dikenal' sebelumnya. Tetapi untuk mempelajari isi surat yang baru ' masuk' , memakan waktu kira-kira 1½ menit. Untuk penandatangani tembusan-tembusan surat, cukup "dilihat" 1 sampai 3 detik. Duduk 1 sampai 2 jam terus-menerus dalam rangka penanda-tanganan ini, adalah kejadian yang biasa berlaku tiap-tiap hari kerja di Kantor. Kalau perlu dengan pesan kepada sekretaris supaya : "Jangan diganggu tamu dulu, Bapak sedang sibuk ......" Sekretaris yang terlatih dengan manis boleh menerangkan : "Surat Anda sudah di meja Bapak, tetapi belum "turun" lagi. Coba hubungi lagi minggu depan ................. dr. Toni Sutono Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

43

Ciri-ciri Pendidikan bagi Profesi

Perkembangan pendidikan menjadi ciri sekolah di seluruh dunia. Tanggung jawab yang baru, penetapan baru tentang tujuan pendidikan dan program baru sedang bermunculan pada semua tingkat tangga pendidikan itu. Sepintas lalu kelihatannya seperti perkembangan baru ini tidak mempunyai unsur yang sama dan hanya merupakan perubahan pendidikan yang sangat individual lagi tidak berhubungan sama sekali. Adalah sangat membantu bila dipertimbangkan terlebih dahulu ciri-ciri pokok suatu profesi dan baru kemudian tugas-tugas utama yang termasuk dalam merancangkan dan mengadakan suatu program pendidikan. Dengan mengingat kedua faktor

ini, maka unsur-unsur penting dalam suatu pendidikan yang efektif bagi profesi dapat dilihat secara lebih jelas. SUATU PROFESI BERDASARKAN KODE ETIK Dilihat dari sudut pendidikan yang dibutuhkan terdapat dua buah ciri pokok dalam suatu profesi sejati. Yang pertama ialah adanya suatu kode etik yang diakui. Kode etik ini mengikat para anggota profesi itu pada nilai-nilai sosial tertentu diri sendiri. Dalam hal profesi kedokteran umpamanya, kode etiknya melibatkan dokter itu dalam penyelamatan hidup dan perlindungan kesehatan pasien di atas segala pertimbangan kebendaan dan pribadi. Suatu kode etik profesional bukan saja mengakui nilai-nilai sosial yang berada di atas kepentingan pribadi, tetapi juga mengharapkan agar seorang anggotanya secara sungguh-sungguh berbakti kepada nilai-nilai yang lebih tinggi ini. Selanjutnya , suatu profesi menegakkan suatu bentuk disiplin kelompok untuk menunjang nilai-nilai ini.

* Penulis karangan ini adalah Ralph W. Tyler. Ia memperoleh gelar doktor dari University of Chicago dalam tahun 1927 ........................Lebih dari setengah abad yang lalu ! Ia menulis tulisan ini dalam tahun 1951 .................lebih dari seperempat abad yang lalu ! Meskipun demikian kata-katanya tetap merupakan kenyataan pada hari ini. Bagi mereka yang berkecimpung dalam merancangkan kurikulum, hal ini jelas berarti bahwa kesabaran dan ketekunan merupakan acara hariannya. ** Judul asli : Distinctive attributes of education for the professions, dari buku : Educational Handbook for Health Personal, WHO Geneva, 1977. Diterjemahkan (dengan ijin WHO Geneva) oleh : dr. WF Maramis. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Pusat Latihan Staf Pengajar, Surabaya.

44

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Seorang dokter yang melanggar kode etik kedokteran, menerima celaan dari para teman sejawat dan ditertibkan oleh negara, karena prakteknya salah. Salah satu tanda bahwa suatu pekerjaan sedang menjadi suatu profesi ialah suatu gerakan yang terpadu di antara para anggota pekerjaan itu untuk menentukan dan mempertahankan disiplin kelompok agar menjunjung tinggi nilai-nilai etik yang telah dianjurkan oleh kelompok itu. Suatu masalah umum di dalam beberapa profesi ialah membedakan nilai etik yang luas secara sosial dari pada suatu kode etik gadungan yang sebenarnya melibatkan individu dalam kepentingan kelompok sendiri dan bukan dalam kepentingan umat manusia pada umumnya. Kelihatannya bahwa di dalam beberapa program pendidikan dokter terdapat kecenderungan mengembangkan kode etik yang melibatkan dokter itu dalam membaktikan dirinya dalam profesi kedokteran dan dalam minat serta kepentingan dokter, dan bukan dalam perbaikan kesehatan umat manusia. Suatu profesi bukanlah suatu serikat buruh. Etik profesional harus di arahkan kepada nilai-nilai sosial yang lebih tinggi dan bukan kepada pembaktian pada kepentingan kelompok profesional itu sendiri. Namun untuk mencapai tujuan yang mulia inilah salah satu masalah yang berat bagi profesi. SUATU PROFESI BERDASARKAN PRINSIP Ciri yang kedua dari suatu profesi ialah mendasarkan teknik pelaksanannya pada prinsip-prinsip dan bukan pada cara yang mudah dihafal atau ketrampilan sehari-hari yang sederhana. Untuk menjadi suatu profesi, maka suatu pekerjaan harus mencakup tugas yang komplex yang dilaksanakan dengan penerapan prinsip dan konsep utama secara artistik, dan bukan tindakan atau ketrampilan sehari-hari saja. Hal ini merupakan suatu ciri yang penting. Suatu kejuruan yang memerlukan ketrampilan, jelas meliputi beberapa tugas yang agak komplex, akan tetapi para anggota kejuruan itu sanggup melaksanakan tugas-tugas ini dengan diperolehnya beberapa ketrampilan rutin dan dengan diikutsertakannya beberapa peraturan yang ditetapkan. Banyak masalah yang dalam beberapa hal bersifat khas atau unik dihadapi oleh seorang anggota suatu profesi. Untuk memecahkan masalah demikian, maka ia harus mempergunakan prinsip-prinsip dasar tertentu. Bagaimanapun penerapan prinsip-prinsip ini mengharuskan suatu analisa masalah tertentu untuk menemukan aspek khasnya dan mencocokan prinsip-prinsip.

Pencocokan ini merupakan suatu tugas yang artistik, karena meliputi baik pertimbangan dan imajinasi maupun ketrampilan

TUGAS DALAM PERANCANGAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN

individual.

Bila kita memindahkan perhatian kita dari ciri-ciri pokok suatu profesi ke tugas-tugas yang termasuk dalam perancangan dan pelaksanaan program pendidikan, maka kita melihat kemungkinan untuk membagi tugas ini menjadi empat jenis utama, yaitu : a. menentukan tujuan ; b. memilih pengalaman belajar yang menyokong tujuan; c. mengatur pengalaman belajar agar efek kumulatifnya menjadi setinggi-tingginya; d. mengevaluasi keefektifan program pendidikan dalam pencapaian tujuannya melalui penilaian kemajuan pendidikan para mahasiswa.

Suatu kejuruan yang memerlukan ketrampilan saja tidak menuntut pekerjaan intelektual jenis ini. Mula-mula ilmu bedah itu bukanlah suatu profesi yang sebenarnya, tetapi merupakan suatu kejuruan yang memerlukan ketrampilan. Beberapa ketrampilan tertentu, seperti menyambung tulang, diteruskan dari satu generasi ahli bedah ke generasi lain dan ahli bedah itu sebagian besar belajar sebagai magang (cantrik, murid) cara-cara mempraktekkan kejuruannya. Dengan berkembangnya ilmu kedokteran dasar, seperti ilmu urai dan ilmu faal maka terbukalah kemungkinan untuk mendapatkan pemahaman yang lebih fundamental tentang hal-hal yang berhubungan dengan susunan tulang dan tentang perkembangan jaringan, sedemikian rupa sehingga seorang ahli bedah yang mempunyai latar belakang ilmiah yang memadai sanggup menyesuaikan cara-cara khasnya dengan keadaan khusus yang menyertai suatu kasus tertentu. Lalu dipecahkannya masalah tiap kasus dalam rangka prinsip dasar dan tidak sekedar mengikuti cara yang mudah dihafal. Jikalau seorang anggota profesi apa saja, setiap kali menghadapi tugasnya sehari-hari melulu hanya dalam rangka pelaksanaan rutin, maka untuknya pekerjaan itu bukan lagi merupakan suatu profesi. Suatu profesi lebih baik menggunakan prinsip-prinsip dasar dan tidak bergantung kepada cara yang mudah dihafal, akan tetapi bukan itu saja, karena sewaktu profesi itu berkembang menjadi lebih matang, maka diakuinya bahwa prinsip-prinsip yang digunakannya itu harus dipandang dalam suatu hubungan keadaan (kontext) yang makin lama makin luas. Dan sesuai dengan ini diakui pula bahwa ilmu pengetahuan yang dibutuhkan oleh profesi itu harus terus menerus diperluas ke isi yang lebih dasar dari pada hanya dibatasi pada ilmu pengetahuan terapan nyata. Demikianlah ilmu kedokteran makin lama makin mengakui bahwa terdapat sangkutan timbal balik antara umpamanya ilmu gizi, ilmu faal, ilmu urai, biokimia dan ilmu pengetahuan pokok lain yang memberi dasar yang lebih luas untuk memahami suatu keadaan medik khusus seorang pasien tertentu. Pada umumnya dapat dikatakan bahwa apabila suatu profesi makin bertambah matang, maka profesi itu tidak hanya mengembangkan anggota yang melaksanakan pekerjaan melalui prinsip-prinsip dan bukan melalui cara-cara yang mudah dihafal, tetapi pula menganjurkan para anggotanya supaya memperoleh pengertian tentang prinsip -prinsip ini dalam suatu hubungan keadaan (kontext) yang jauh lebih luas dari pada yang diberi oleh pembatasan yang biasa dalam profesi itu. Saya telah menekankan pada kedua ciri utama suatu profesi, yaitu perkembangan kode etik dan penggunaan teknik berdasarkan prinsip-prinsip, baik karena kedua ciri ini merupakan perbedaan yang paling penting dalam profesi itu terhadap pekerjaan lain, maupun karena membantu kita mengenal beberapa tugas pokok pendidikan profesional.

Pendidikan itu ialah suatu proses yang 'mengubah' perilaku pelajar ke arah yang diinginkan. Istilah "perilaku" dipakai dalam arti kata luas dan meliputi berfikir, merasa dan bertindak. Bila seorang mahasiswa telah dididik, maka ia telah memperolah buah pikiran (idea), kebiasaan, sikap, minat, cara berpikir dan ketrampilan profesional yang tidak ada padanya sebelum ia ke sekolah; perilakunya telah berubah. Dari definisi pendidikan ini sudah jelas bahwa tujuan pendidikan itu merupakan pola perilaku yang perkembangannya pada mahasiswa diusahakan oleh sekolah. Pengetahuan, ketrampilan dan cara berpikir yang diharapkan akan diperoleh para mahasiswa, merupakan contoh tujuan ini. Tugas untuk menetapkan tujuan sangatlah penting karena merupakan maksud dan tujuan yang dapat dan harus dipakai sebagai penuntun seluruh program pendidikan itu. Satu-satunya dasar yang masuk akal untuk memilih pengalaman belajar dan merangcangkan cara evaluasi ialah dalam rangka hubungannya dengan tujuan pengajaran. Tugas pokok kedua dalam pendidikan ialah memilih pengalaman belajar yang menyokong tujuan itu. Hal ini menimbulkan pertanyaan : bagaimanakah manusia memperoleh perubahan pola perilaku menjadi yang dikehendaki ini ? "Manusia memperolehnya dengan jalan mempraktekkannya " merupakan suatu jawaban yang sederhana tetapi cukup tepat. Akan tetapi mengusahakan agar para mahasiswa mempraktekkan perilaku yang dikehendaki itu sama sekali bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Seorang mahasiswa memperkembangkan pengertian dengan mengingat kembali buah pikiran, dengan menerangkannya dengan kata-kata sendiri dan dengan menemukan penjelasan (ilustrasi) tentang hal itu. Ketrampilan dalam cara berpikir diperkembangkan dengan mempraktekkan pemecahan masalah secara berulang - ulang. Ketrampilan tangan dan kebiasaan juga diperoleh dengan praktek. Suatu sikap diperoleh bila mahasiswa berkali-kali melihat suatu kejadian setiap kali dari suatu perspektif baru. Minat diperoleh dengan mendapatkan kepuasaan dari pengalaman tertentu sedemikian rupa sehingga pengalaman itu makin lama makin memuaskan. Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

45

Untuk semua jenis perilaku ini, para mahasiswa memperoleh pola perilaku baru dengan mempraktekkannya.

Sebuah fakta muncul dengan jelas dari analisa ini. Si pengajar tidak dapat belajar untuk si pelajar. Bilamana seorang mahasiswa memperkembangkan pengertian atau tidak, bergantung kepada apakah yang sedang terjadi di dalam alam pikirannya dan bukan di dalam alam pikiran pengajarnya. Merancangkan pengalaman belajar berarti menjelaskan kegiatan yang dapat memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk mempraktekkan perilaku yang dinyatakan oleh tujuan itu.

Dengan demikian, merancangkan suatu rangkaian pelajaran tertentu akan berarti menyediakan keadaan yang memungkinkan para mahasiswa itu menghadapi masalah untuk dipecahkan, agar mereka dapat menambah pengertian dan memperkembangkan pemikiran kritis.

Perancangan dapat juga meliputi pemberian tugas yang memerlukan para mahasiswa mempraktekkan kebiasaan ketrampilan tangan, ketrampilan intelektual dan sebagainya. Tugas pokok ketiga dalam pendidikan ialah mengatur pengalaman belajar agar efek kumulatifnya menjadi setinggi-tingginya. Kita dapat menambah efek kumulatif pengalaman belajar dengan dua cara : melalui pengaturan secara bertahap dan melalui integrasi. Bila pengalaman belajar diatur sedemikian rupa sehingga para mahasiswa memulai dengan konsep dan ketrampilan yang lebih sederhana dan melanjutkan ke penerapan yang lebih luas dan dalam, maka hasil belajar itu akan jauh lebih besar dari pada dengan suatu pengaturan belajar secara sembarangan. Inilah pengaturan secara bertahap. Integrasi meliputi hubungan antara apa yang diajarkan di satu bagian program pendidikan dengan apa yang diajarkan di bagian lain. Pengaturan pengalaman belajar yang efektif meliputi rancangan untuk pentahapan dan untuk integrasi.

Tugas pokok keempat dalam pendidikan ialah mengevaluasi keefektifan program pendidikan para mahasiswa. Hal ini memerlukan bukti perubahan dalam perilaku mahasiswa selama mereka mengambil bagian dalam program pendidikan. Ini berarti bahwa penilaian dilakukan baik pada permulaan rangkaian pelajaran maupun pada waktu mendekati akhirnya. Hal ini meliputi bukti yang berhubungan dengan semua tujuan penting. Bukti ini akan membantu kita mengenal aspek yang efektif dan aspek yang memerlukan perbaikan dari pada kurikulum. Dengan tinjauan singkat tentang ciri-ciri pokok suatu profesi dan tugas-tugas pokok dalam merancangkan dan melaksanakan program pendidikan, maka kita akan lebih mudah mengenal ciri-ciri suatu pendidikan bagi profesi. TUJUAN PENDIDIKAN PROFESIONAL Adanya prinsip-prinsip dan kode etik dalam suatu profesi menunjukkan kepada beberapa jenis tujuan pendidikan yang penting dalam hal mendidik untuk suatu profesi. Memperkembangkan seseorang yang akan berpraktek menurut etik dan yang mempunyai pengertian yang memadai tentang kode etik profesinya, yang menerapkan prinsip-prinsip etik dengan tepat pada berbagai keadaan tertentu yang timbul dan yang berbedabeda dan seseorang yang terlihat secara sungguh-sungguh da46

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

lam tujuan profesi yang tertinggi, maka untuk hal ini semua diperlukan suatu program pendidikan yang secara sadar mengarah kepada beberapa jenis tujuan pokok. Dalam hal pengetahuan dan pengertian, suatu program pendidikan profesional harus memperkembangkan di dalam diri seorang mahasiswa suatu konsep yang lebih luas dan lebih jelas tentang peranan sosial profesinya.

Dalam hal ini termasuk pengertian fungsi sosial yang dilayani oleh profesi dan bagaimanakah pelbagai fungsi ini berhubungan dengan fungsi masyarakat secara keseluruhan dan dengan fungsi kelompok spesialisasi utama lain. Termasuk juga suatu pengertian tentang bermacam-macam jenis hubungan yang ada antara profesi itu dan masyarakat umum serta antara profesi itu dan kelompok spesialisasi lain, termasuk segala harapan yang terdapat pada kelompok-kelompok ini terhadap anggota profesinya. Juga dalam hal pengetahuan dan pengertian, pendidikan profesional itu mengarahkan kepada memperkembangkan pengertian yang mendalam tentang semua orang yang dilayani oleh profesi itu, termasuk terutama pemahaman tentang motivasi,

perasaan, kebutuhan pribadi dan hal saling berhubungannya aspek fisik, psikologik, sosial dan emosional perilaku manusia. Lagi pula, pendidikan profesional itu harus memasukkan ke dalam tujuaannya perkembangan pengertian diri sendiri pada para mahasisiwa. Sudah jelas bahwa pengertian diri sendiri secara sempurna tidak pernah akan diperoleh pada waktu lulus sekolah profesional, akan tetapi suatu permulaan yang cukup memuaskan sudah dapat dicapai untuk menyediakan perkembangan selanjutnya sewaktu ia meneruskan riwayat kerja (karir) profesionalnya. Dalam hal berpikir atau memecahkan masalah secara efektif, maka tujuan pendidikan profesional yang berasal dari pentingnya etik, mancakup kemampuan untuk menghargai masalah . etik, kemampuan untuk mengenal prinsip-prinsip etik yang dipersoalkan dan kemampuan untuk menyusun rangkaian tin dakan yang memadai dalam hal prinsip-prinsip etik itu.

Dalam hal sikap pendidikan untuk profesi mengarahkan kepada memperkembangkan loyalitas terhadap kesejahteraan sosial orang-orang yang dilayani profesi itu, prihatin akan suatu peranan sosial sejati dari pihak profesi, suatu rasa harga diri tentang bantuan sosial profesinya terhadap pekerjaan sendiri dan suatu sikap yang hangat, menerima, tetapi obyektif terhadap kliennya. Ini meliputi memperkembangkan di dalam diri para mahasiswa profesional suatu kematangan emosional yang tinggi sekali sehingga mereka secara bebas dapat mengungkapkan dan menerima komunikasi yang diisi penuh dengan emosi dan pada waktu yang sama dapat bertindak secara tepat bila timbul masalah baru.

Tujuan-tujuan terdahulu, jelas menggambarkan suatu tugas yang berat untuk pendidikan profesional, tetapi ini belum merupakan semua tujuan yang penting. Keharusan bahwa seorang yang berpraktek profesional bekerja berdasarkan prinsip dan bukan berdasarkan kebiasaan peraturan, menunjukkan kepada beberapa tujuan tambahan tertentu, jika program pendidikan itu hendak mengarahkan secara sadar

kepada memperkembangkan para mahasiswa agar dapat bekerja menurut prinsip-prinsip. Beberapa maksud yang diuraikan di atas membantu pelaksanaan kewajiban profesional perihal prinsip-prinsip etik.

Sebagai tambahan, perihal pengetahuan dan pemahaman terdapat kebutuhan untuk memahami struktur dan fungsi institusi yang menjadi tempat kerja profesi, biarpun ini sekolah, gereja, rumah sakit, pengadilan ataupun institusi lain. Hanya dengan pandangan yang sedemikian luas, maka seorang yang berpraktek profesional dapat bekerja dengan kecerdasan dan atas dasar prinsip yang memadai untuk menghasilkan efek yang diinginkan. Akhirnya, sudah barang tentu bahwa setiap sekolah profesional harus secara sadar mengarah kepada perkembangan suatu pemahaman prinsip, konsep dan cara-cara yang menjadi dasar pekerjaan profesional.

Dalam ilmu kedokteran, hal ini meliputi prinsip-prinsip faal, anatomi, kimia, fisika, bakteriologi dan psikologi. Akan tetapi ada kecenderungan sangat membatasi pengajaran prinsipprinsip ini. Dalam kenyatannya, para dokter dalam pekerjaan profesional mereka sehari-hari menghadapi masalah psikologik dan memerlukan pengertian tentang prinsip-prinsip psikologik yang relevant jika mereka hendak bekerja secara cerdas. Dalam hal berpikir secara efektif untuk memecahkan suatu masalah, sudah jelaslah bahwa tujuan sebelum ini harus mencakup pengetahuan, menunjukkan perkembangan beberapa ketrampilan untuk mengenal pelbagai masalah profesional, perkembangan dalam menganalisa masalah yang berkenaan dengan prinsip yang relevant dan perkembangan dalam menyusun serangkaian tindakan dengan menerapkan prinsip ini .

Dalam hal sikap dan penggunaan prinsip, dari pelbagai peraturan dalam profesi, diperlukan tujuan pendidikan profesional tentang perkembangan minat , yang luas terhadap lapangan yang dilayani profesi itu dan perkembangan minat si pelajar agar meneruskan belajar sendiri setelah lulus dari sekolah profesional itu.

MERANCANGKAN PENGALAMAN BELAJAR Bagian karangan sebelum ini menjelaskan tujuan khas suatu pendidikan profesional. Pengalaman belajar apakah yang dapat dipakai seorang profesional untuk mencapai tujuan ini ? Masalah paling umum dalam sekolah-sekolah profesional yang berhubungan dengan pengalaman belajar yang digunakan ialah: 1. kegagalan memilih pengalaman belajar sesuai dengan tujuan yang akan dicapai; 2. kegagalan menggunakan secara sadar cara-cara belajar yang cocok untuk memperkembangkan ketrampilan memecahkan masalah, sikap dan minat; dan 3. kegagalan memperkembangkan motivasi belajar secara efektif.

Semua ini merupakan kekurangan yang menyusahkan. Karena belajar itu merupakan suatu proses aktif yang melibatkan si pelajar ke dalamnya, maka motivasi itu menjadi hal yang pokok. Karena si pelajar perlu belajar lebih banyak dari pada hanya mengetahui isinya dan karena ia sebenrnya mem-

pelajari apa yang dilakukannya, apa yang dirasakannya dan apa yang dipikirkannya, maka pentinglah bila secara sadar kita

membuat rancangan baginya untuk memecahkan masalah serta memperkembangkan sikap dan minatnya. Karena tujuan pendidikan merupakan maksud sekolah profesional dan karena pengalaman belajar merupakan cara untuk mencapai tujuan pendidikan, maka yang belakangan ini harus dirancangkan sesuai dengan maksud itu. Faktor pokok dalam merancangkan pengalaman belajar sesuai dengan tujuan yang hendak dicapai itu ialah untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang apa yang dinyatakan oleh tujuan itu, baik tentang perilaku yang harus diperkembangkan, maupun tentang isinya. Umpamanya, jika tujuan yang akan dicapai dan dipakai sebagai penuntun untuk merancangkan belajar "memahami fungsi sosial yang dilayani profesi dan bagaimanakah fungsi-fungsi ini berhubungan dengan fungsi masyarakat keseluruhan dan dengan fungsi kelompok spesialisasi utama lain", maka kita harus mempunyai gambaran yang jelas tentang apa yang dimaksud dengan "memahami " sebagai jenis perilaku yang harus diperkembangkan dan apakah isi yang termasuk dalam susunan kata-kata "fungsi sosial yang dilayani profesi". Kebanyakan instruktor yang berusaha menetapkan istilah "memahami " itu menyatakan bahwa hal ini merupakan suatu proses mental yang lebih aktif dari pada mengingat, karena tidak meliputi mengingat saja, tetapi juga meliputi kemampuan menerangkan konsep atau prinsip itu dengan kata-kata sendiri; kemampuan menafsirkan, memberi gambaran, membandingkan dan membedakan dengan buah pikiran lain yang berhubungan dengannya.

Definisi demikian menjelaskan perilaku yang diharapkan dikembangkan mahasiswa dan seperti telah dijelaskan sebelum ini, penetapan demikian mengusulkan juga jenis pengalaman belajar yang diperlukan untuk mencapai tujuan itu. Inilah pengalaman belajar yang memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk menerangkan, menafsirkan, memberi gambaran, membandingkan dan membedakan dengan buah pikiran lain yang berhubungan dengannya.

Dengan menetapkan isi yang dinyatakan dengan susunan katakata "fungsi sosial yang dilayani profesi", maka kita akan sanggup menentukan berbagai prinsip dan konsep yang perlu diberi kesempatan kepada mahasisiwa untuk menerangkan, menafsirkan, memberi .gambaran, membandingkan dan membedakan dengan buah pikiran yang berhubungan dengannya. Sehubungan dengan ini, bila kita menetapkan setiap tujuan berkenaan dengan perilaku dan isi yang dia nyatakan, maka bagi kita menjadi jauh lebih mudah pemilihan pengalaman belajar, yang memberikan kesempatan kepada mahasiswa

untuk mempraktekkan perilaku yang bersangkutan dan menggunakan isinya yang relevant. Dengan jalan begini, maka pengalaman belajar itu sebaiknya dirancangkan sesuai dengan tujuan yang hendak dicapai itu. Praktek yang agak umum di sekolah-sekolah profesional untuk mencurahkan perhatian hampir melulu kepada pengetahuan dan ketrampilan teknik mungkin sebagian karena kegagalan untuk mengakui bahwa berpikir secara efektif, sikap dan minat juga dapat dipelajari serta dapat dikembangkan secara sadar Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

47

dalam program pendidikan profesional. Ketrampilan dalam cara-cara berpikir diperoleh dengan mempraktekkan pemecahan masalah. Suatu sikap baru didapatkan dengan berkali-kali mengamati dan bereaksi terhadap kejadian (fenomena) tertentu dari suatu perspektif baru. Minat terhadap berbagai jenis kegiatan tertentu dikembangkan bila mahasiswa mendapatkan kepuasan dari partisipasi dalam kegiatan ini.

Untuk setiap tujuan jenis ini, pengalaman belajar nyata disediakan agar mahasiswa mempraktekkan/memecahkan masalah, mereka mamapu mendapatkan kepuasan dari pelbagai jenis kegiatan tertentu. Singkatnya, sekolah profesional dapat merancangkan pengalaman belajar untuk mengembangkan sikap, minat dan berpikir secara efektif. Hal ini membawa kita kepada mempertimbangkan arti motivasi yang penting sekali. Karena si pelajar belajar melalui reaksi-reaksinya, maka tidak mungkinlah ia belajar kecuali kalau ia dapat dilibatkan ke dalam keadaan, kecuali kalau ia dapat dibimbing untuk berpikir, merasa dan bertindak dengan cara yang sesuai dengan keadaan. Mempraktekkan saja, biarpun dilaksanakan sampai ke batasbatas yang luar biasa, tidak dapat menggantikan keterlibatan si pelajar dalam apa yang sedang dilakukann ya.

MENGATUR PENGALAMAN BELAJAR Masalah pendidikan tidak menyangkut pemilihan pengalaman belajar saja, tetapi pengaturannya juga. Karena program pendidikan profesional menjadi lebih komplex dan menyangkut staf pengajar yang lebih banyak, maka program itu menjadi lebih tidak teratur (tak terintegrasi). Namun perubahan yang berarti dalam perilaku belajar pokok, memerlukan waktu lama untuk berkembang. Perlu sekali bahwa apa yang dipelajari dalam waktu ini mengandalkan pada apa yang telah dipelajari dalam waktu yang baru lalu, dan apa yang akan dipelajari dalam tahun depan mengandalkan pada apa yang telah dipelajari dalam tahun ini. Inilah belajar secara bertahapan.

Tahapan dan integrasi merupakan hal pokok dalam program pendidikan profesional, akan tetapi karena kecenderungan kepada spesialisasi dan pemisahan, maka diperlukan usaha secara sadar untuk merancangkan dan mengembangkan suatu pengaturan yang efektif. Salah satu perkembangan yang berarti dalam penyusunan suatu kurikulum yang diatur secara lebih baik ialah mengusahakan agar antara teori dan praktek, antara seni dan ilmu profesi itu terjadi hubungan yang lebih erat. Banyak institusi tidak saja mengajar prinsip-prinsip umum, tetapi juga membantu para mahasiswa menerapkan prinsip-prinsip ini pada keadaan tertentu sedemikian rupa sehingga dalam praktek ia dapat menggunakan prinsip itu dalam menghadapi keadaan khusus.

Pendidikan profesional yang efektif memerlukan hubungan yang erat antara teori dan praktek. Tanpa teori, maka praktek menjadi kacau, serta hanya merupakan kumpulan keadaan tertentu dan tersendiri. Teori memberi arti dan kesatuan kepada hal-hal yang bila tidak ada teori akan menjadi keadaan tertentu dan terscndiri. Sebaliknya, tanpa praktek, maka teori menjadi spekulasi belaka. Kenyataan yang dialami dalam praktek merupakan suatu pencegahan terhadap spekulasi semata-mata, suatu ujian terhadap kemampuan teori. Praktek juga menyediakan masalah yang harus diatasi oleh setiap teori yang lengkap (komprehensif). Karena itu usaha untuk menghubungkan teori dan praktek secara lebih erat merupakan sumbangan yang penting kepada pendidikan profesional.

Dengan cara ini maka akan tercapailah belajar yang makin luas dan dalam.

Suatu ilustrasi lain tentang perkembangan ini ialah bertambahnva penggunaan cara kasus ("Case method"). Cara kasus melibatkan si mahasiswa dalam pelajaran suatu kasus yang khusus dan nyata. Akan tetapi bagi si mahasiswa untuk mengerti kasus itu dan untuk menghadapinya secara efektif, ia harus dapat menggunakan teori, konsep dan prinsip yang menjadi dasar masalah yang ditimbulkan oleh kasus itu. Masa kerja praktek memberi pengalaman nyata yang dalam seminar-seminar yang menyertainya dibahas berkenaan dengan teori dasar. Proses pulang-pergi ini antara aspek umum dan khusus suatu profesi membantu membuat suatu hubungan keadaan (kontext) konsep dan prinsip yang makin memadai. Dengan ini seorang anggota profesi dapat mengerti tindakan yang harus dilakukan dalam hubungan dengan nilai-nilai yang harus dicapai. Suatu teori yang memadai membantunya menghubungkan kegiatan khusus dalam suatu kasus tersendiri dengan masalah sosial yang lebih luas, mengerti hubungan antara kegiatan sehari-hari profesi itu dengan kesejahteraan masyarakat pada umumnya.

Lagi pula, pengaturan efektif mengadakan hubungan antara rangkaian pelajaran yang satu dengan yang lain dan antara bidang yang satu dengan yang lain sehingga memperkuat hal belajar dalam tiap rangkaian pelajaran atau bidang.

Bagaimanapun, agar jenis program pendidikan seperti ini menjadi efektif, haruslah disediakan lebih dari pada pengalaman dan penjelasan yang dangkal. Mahasiswa memerlukan banyak kesempatan untuk meng-

Hal ini dilakukan baik dengan membantu mahasiswa meng-

hadapi keadaan atas dasar analisa yang teliti, untuk mengenal nilai dan prinsip yang terlihat di dalamnya dan melalui praktek mengembangkan ketrampilan seniman dalam menemukan cara untuk menghadapi keadaan agar dapat mempertahankan nilainilai ini.

Akan tetapi, tahapan efektif bukanlah hanya suatu rangkaian ulangan dari suatu tahun ke tahun yang lain. Lebih baik bila diberi pengalaman belajar yang bervariasi, sedemikian rupa sehingga tiap masa belajar berikutnya menekankan pada pelbagai hal utama yang harus dipelajari, tetapi dalam berbagai hubungan keadaan (kontext).

gunakan bahan pelajaran dalam suatu rangkaian pelajaran atau bidang yang lain, maupun dengan membantunya menangkap atau merasakan perbedaan maupun persamaan dalam konsep, prinsip, sikap dan ketrampilan yang digunakan dalam berbagai rangkaian pelajaran atau bidang. Hal ini dinamakan integrasi

kurikulum. 48

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Inilah maksud usaha untuk mempertemukan teori dan praktek secara lebih dekat lagi.

Suatu usaha lain dalam memperluas pengaturan tahapan pendidikan profesional itu ialah menyusun rancangan yang nyata untuk pendidikan terus-menerus sesudah anggota profesi itu menyelesaikan latihan pra pelayanan dan setelah ia dilantik masuk ke dalam kegiatan permulaan pekerjaannya. Lima puluh tahun yang lalu fakultas kedokteran menganggap tugasnya sudah selesai bila para lulusannya itu sudah diterima dalam kegiatan profesional permulaan. Setelah tahun berganti tahun makin lama makin jelaslah bahwa banyak anggota profesi tidak berkembang lagi sesudah mereka memulai pekerjaannya dan bahwa dalam beberapa hal seorang yang sudah berpraktek lebih lama jauh lebih kurang kemampuannya dibandingkan dengan mereka yang baru saja memulai dengan progesinya. Hanya sedikit dokter yang sesudah lulus berusaha meneruskan pendidikannya. Sekarang pada sekolah progesional terdapat kecenderungan yang jelas menembangkan program pendidikan terus-menerus. Dalam beberapa hal, maka sekolah itu membawa tugas fakultas kepada dokter yang sudah berpraktek itu atau mengusahakan kursus singkat, atau seminat jangka panjang di kampus atau mendirikan institut untuk para dokter yang sudah berpraktek. MENGEVALUASI KEEFEKTIFAN PROGRAM PENDIDIKAN Ciri terakhir pendidikan progesional ialah tugas evaluasi keefektifan program pendidikan dalam pencapaian tujuannya melalui penilaian kemajuan pendidikan para mahasiswa. Terlalu sering empat buah ciri evaluasi yang penting itu diabaikan dalam program-program pendidikan sekarang ini. Yang pertama ialah melaksanakan penilaian berkenaan dengan semua tujuan pendidikan yang penting di sekolah profesional. Praktek yang biasa dilakukan ialah menilai pengetahuan para mahasiswa dan beberapa ketrampilan teknik mereka. Sebagai tambahan, banyak sekolah progesional menilai kemampuan mahasiswa untuk memecahkan masalah sebagaimana hal ini disajikan dalam bentuk kata-kata. Hanya sedikit institusi mengadakan penilaian secara sistimatik dan teliti tentang pemecahan masalah dalam keadaan profesional dan penilaian tentang minat dan sikap profesional itu. Dengan demikian maka sekolah itu tidak akan mendapat gambaran yang lengkap tentang prestasi para mahasiswanya bila dipandang dari segi tujuannya sendiri. Ciri kedua yang sering diabaikan mungkin dapat menerangkan sebagian kekurangan dalam ciri yang pertama. Suatu program evaluasi yang lengkap menggunakan berbagai macam alat pengukur untuk mendapatkan bukti tentang kemajuan pendidikan para mahasiswa. Alat-alat ini meliputi bukan saja ujian tulis, biarpun sangat berguna, tetapi juga pengamatan, wawancara, daftar pertanyaan (kewsioner), laporan dari lapangan, contoh pekerjaan mahasiswa; singkatnya, setiap alat yang dapat memberi bukti yang sah tentang perilaku mahasiswa yang berarti. Hanya sedikit sekolah profesional mengevaluasi keefektifan mereka secara tetap dengan bermacam-macam cara. Mereka cenderung membatasi penilaian pada uji tulis dan pada skala nilai ("rating"); Ini bukanlah merupakan cara yang memadai untuk evaluasi yang lengkap (komprehensif).

Penilaian kemajuan mahasiswa terhadap tujuan pendidikan profesional itu menuntut evaluasi pada berbagai waktu dalam karirnya. Inilah ciri pokok yang ketiga. Untuk memperoleh bukti kemajuan, diperlukan paling sedikit tiga kali penilaian, yaitu : pertama kali tidak lama setelah mahasiswa memulai pelajaran, kedua kali dekat waktu selesainya dan ketiga kali sesudah beberapa tahun pelayanan dalam profesinya. Beberapa sekolah mencoba penilaian tahunan selama mahasiswa itu belajar. Perubahan yang terjadi selama di sekolah memberi keterangan tentang keefektifan segera program pendidikan sekolah itu. Penilaian sesudah mahasiswa bekerja beberapa tahun dalam profesinya memberi keterangan tentang ketetapan belajar dan tentang tingkatnya kelestarian yang telah dicapai dengan pengalaman profesional itu. Sayang bahwa penilaian tentang kemajuan ini sangat jarang. Mungkin sebagian karena kekurangan penghargaan terhadap cara pengambilan contoh (sampel) dari para mahasiswa dan alumni yang sistematik dan cukup kecil sehingga mengizinkan pemakaian wawancara pribadi, namun sekaligus cukup cocok (representatif) untuk mengizinkan penyamarataan (generalisasi) tentang jumlah orang (populasi) yang diambil contoh itu. Ciri terakhir yang akan disinggung di sini ialah pemakaian evaluasi, baik dalam memperbaiki program pendidikan, mau pun dalam memberikan informasi untuk menuntun pekerjaan dengan mahasiswa perorangan. Terlalu sering penilaian yang sekedar dilakukan hanya menghasilkan angka untuk para mahasiswa. Sebenarnya suatu program evaluasi dapat merupakan cara untuk perbaikan dan perkembangan sekolah profesional itu secara terus menerus. Hasil penilaian menunjuk kepada aspek dengan kemajuan mahasiswa yang pesat dan aspek yang tidak maju sebagaimana diharapkan. Dengan ini dapat dilihat beberapa bagian program pendidikan yang memerlukan pemikiran dan perancangan kembali agar dapat diperbaiki. Selanjutnya, ketika dilakukan perbaikan dalam program, maka evaluasi berikutnya menunjukkan keefektifan relatif pada perbaikan ini. Sebab itu, penilaian memberi suatu dasar yang kuat bagi perancangan. Data evalusi menunjukkan juga kepada kemajuan yang dicapai oleh mahasiswa perorangan dan menarik perhatian kepada kekuatan serta kelemahan mereka. Dengan demikian, keterangan ini memberi dasar yang kuat untuk bimbingan mahasiswa perorangan dan memberi dasar yang lebih kokoh bagi perancangan terus menerus oleh mahasiswa perorangan bagi pendidikan sendiri. Sebagai ringkasan dapat dikatakan bahwa berbagai ciri suatu profesi, yaitu kode etiknya dan dasar bekerjanya pada prinsipprinsip, mengusulkan pelbagai ciri pendidikan bagi profesi itu. Dari ciri-ciri ini dapat diperoleh tujuan pendidikan yang penting. Dan karena tujuan ini komplex dan meliputi pengertian, pemecahan masalah, sikap dan ketrampilan, maka diperlukan ketentuan yang jelas agar dapat dikembangkan cara-cara yang efektif untuk mencapainya. Kesukaran mencapai maksud pendidikan profesional membuat motivasi menjadi sangat penting dan pengaturan pengalaman belajar yang egektig menjadi suatu keharusan. Akhirnya, suatu Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

49

program evaluasi yang komprehensif diperlukan untuk menuntun perkembangan dan perbaikan program pendidikan secara terus menerus, serta memberi keterangan untuk kerjasama yang membangun (konstruktif) dengan mahasiswa perorangan.

GASTROENTEROLOGI Oleh : dr. Sujono Hadi, 527 halaman. Bandung, Penerbit Alumni, 1981 Untuk siapa buku ini disusun ? Demikian reaksi pertama bila kita melihat suatu buku. Sifat buku yang ditujukan untuk dokter spesialis tentu berbeda dengan buku untuk mahasiswa. Sebagai dosen dan wakil kepala Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD, penulis mula-mula bermaksud menyusun buku gastroenterologi ini untuk para mahasiswanya. Sampai saat sekarang ini buku mengenai ilmu penyakit dalam dalam bahasa Indonesia memang masih sangat langka, apalagi buku gastroenterologi. Mengingat para dokter umum, yang bekerja di pelosok-pelosok khususnya, juga memerlukan buku pegangan untuk menangani masalah-masalah gastroenterologi, penulis kemudian memperluas isi bukunya sehingga dapat dipergunakan untuk dokter umum maupun mahasiswa. Edisi pertama, tahun 1975 telah dicetak ulang berkali-kali dan dengan cepat habis terjual. Maka diterbitkanlah buku edisi kedua ini. Dalam garis besarnya, buku ini membahas (i) faal gastrointestinal, (ii) keluhan yang sering pada gastroenterologi, (iii) esogagus, (iv) lambung, (v) hematemesis melena, (vi) intestin, (vii) kolon, (viii) hati, (ix) traktus biliaris, dan (x) pankreas. Dalam membahas bab-bab di dalam buku, setiap penulis pasti harus mengambil keputusan — dan ini tidak selalu mudah — apakah ia akan membahas secara mendalam atau tidak begitu mendalam namun meluas. Untuk membahas secara mendalam dan meluas jelas diperlukan jumlah halaman yang tidak sedikit . Dalam kaitan dengan masalah ini, ternyata menulis buku untuk konsumsi mahasiswa sekaligus untuk dokter umum, tidaklah mudah. Mahasiswa oleh sistem pendidikan yang berlaku sekarang ini diharapkan punya pengetahuan yang meluas. Sehingga meskipun sedikit, mengetahui teknis pemeriksaan radiologik, endoskopik, radioisotop scanning, ultrasonografi, biopsi dsb. Ini dicantumkan dalam buku 50

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Menyusun suatu program pendidikan yang efektif untuk suatu profesi tidaklah mudah, akan tetapi bila digarap secara cerdas, sistimatik dan dengan penuh semangat, maka hal itu dapat saja diwujudkan.

ini, dan berguna untuk menambah pengetahuan umum kita. Namun untuk praktek sehari-hari seorang dokter umum, rasanya masalah itu kurang relevan. Bagi dokter yang di pelosok, jelas tidak ada fasilitas untuk belajar melakukan endoskopi dsb. Sedangkan di kota besar, pemeriksaan-pemeriksaan itu dapat dengan leluasa kita serahkan pada ahlinya, dan si dokter umum tinggal membaca hasilnya. Dokter umum lebih memerlukan pembahasan pengelolaan penyakit secara lebih mendalam dengan fasilitas sederhana yang tersedia baginya. Penekanan pada anamnesis, diagnosis fisik, pemeriksaan laboratorium sederhana, dan cara-cara mengambil keputusan (kapan harus menunggu hasil observasi, kapan harus mengirimkan ke rumah sakit terdekat dsb.) akan sangat bermanfaat. Maka Bab "Keluhan yang sering pada gastrointestinal" dan "Hematemesis melena" pada buku ini dapat dikatakan banyak manfaatnya, di samping pembahasan anamnesis, pemeriksaan fisik, gejala klinik dan terapi pada tiap-tiap bab. Untuk edisi mendatang ada baiknya bila pembahasan mengenai hal-hal itu bahkan diperdalam lagi. Untuk menghemat halaman, penerbit dapat mengecilkan jenis huruf yang dipakai dan menghemat ruangan yang kosong. Sehingga dengan jumlah halaman yang sama termuat bahan yang lebih banyak. Reproduksi foto-foto rontgen cukup jelas. Mutu cetakan dan penjilidan bagus. Tapi ilustrasi dalam buku ini, yang memang sangat berguna untuk menjelaskan teks, perlu ditingkatkan mutunya di masa yang akan datang. Di tengah-tengah kelangkaan buku pedoman yang perlu kita konsul sewaktu-waktu, kehadiran buku Gastroenterologi ini, patut disambut dengan gembira.

SEMINAR TRAUMA I Tanggal

:

14 Nopember 1981

Tema

:

Masalah Ruda—paksa di RS. dr. Saiful Anwar/F.K. Unibraw

Tempat

:

Hotel

Sekretariat

:

Bag. Bedah RS. dr. Saiful Anwar Jl. Jagung Suprapto Malang.

Beaya pendaftaran

ASIDA Batu, Malang

— dokter ahli : Rp.10.000,— dokter umum : Rp.. 5.000,beaya tersebut termasuk buku naskah lengkap dan perlengkapan tulis menulis.

Kedokteran & Media Massa

Belakangan ini terjadi beberapa peristiwa yang memaksa kita memikirkan kembali hubungan kedokteran dan media massa. Pertama, disiarkannya di TVRI acara yang menggambarkan kejelekan bumbu masak mono-sodium glutamat bagi kesehatan manusia, khususnya pada bayi. Impak siaran tsb. segera menjadi nyata. Beberapa ibu rumah tangga cepatcepat membuang bumbu masak tsb. dari persediaan di dapur mereka. Penjualan bumbu masak itu dikabarkan merosot dengan drastis. Dan di koran dapat kita baca polemik dari mereka yang setuju dan yang tidak-setuju dengan pendapat tsb. Masalahnya yang kita garisbawahi : tidak semua sarjana sependapat bahwa bumbu masak itu merugikan manusia, walaupun dapat dibuktikan merugikan binatang. Peristiwa kedua ialah dilaporkannya hasil angket perilaku seks remaja di Bali di harian-harian. Impak berita ini juga segera menjadi polemik nasional. Perbedaan pendapat dengan segera muncul secara tajam. Penelitian yang semula dimaksudkan untuk santapan terbatas di kalangan kedokteran menjadi pembicaraan khalayak ramai yang sebagian tidak tahu, tidak peduli, atau tidak memperhatikan bagaimana cara menginterpretasikan suatu hasil penelitian ilmiah. Kejadian serupa terjadi di Inggris pada bulan Oktober 1980 yll, yaitu disiarkannya masalah kematian-otak di televisi. Reaksi yang hebat di masyarakat, karena masalah itu sungguh sangat peka, mendorong kalangan kedokteran, wartawan, dan penyiar untuk mendiskusikan bagaimana sebaiknya hubungan dunia kedokteran dan media massa, dan kalau mungkin mencari pemecahannya (Brit Med J 1981; 282 : 1947 - 8). Beberapa konsensus itu menarik untuk kita ketahui. (1) Adakah yang terlalu peka, penuh problematik, atau merugikan untuk diliput ? Wartawan umumnya menganggap tidak ada berita yang terlalu peka. Bahkan makin peka topik itu, makin baik untuk diliput. Hal yang sama berlaku untuk topik-topik yang memerlukan pemikiran intelektual yang kompleks, yang mungkin sulit untuk diterangkan pada pembaca atau pemirsa. Mereka berpendapat bahwa mempertanyakan kebenaran asumsiasumsi, kebijakan-kebijakan, dan praktek-praktek merupakan bagian terpenting dalam jurnalisme dalam masyarakat yang bebas. Batas pemberitaan yang dikenal wartawan ialah bila berita itu merugikan individu secara emosional atau materiel. Meskipun demikian, pertimbangan ini sangat subyektif dan banyak tergantung pada mereka yang membuat programa. Selain itu wartawan juga menekankan bahwa mereka punya hak untuk menerbitkan atau menyiarkan berita yang mungkin merugikan

— bila kerugian itu lebih kecil daripada keuntungan bagi masyarakat atau sekedar untuk mencari kebenaran. Jurnalisme investigatif memang hampir selalu merugikan seseorang. (2) Apakah pendapat minoritas atau pendapat yang aneh tentang kedokteran sebaiknya disiarkan ? Dapat diduga bahwa kalangan kedokteran akan tidak senang bila pandangan-pandangan yang aneh (tidak ortodoks) tentang pengobatan atau penyebab penyakit disiarkan/dipublikasikan. Tapi wartawan berpendapat bahwa salah satu fungsinya ialah memberi kesempatan bagi mereka yang berselisih faham untuk memberikan pandangannya. Bahayanya ialah bahwa penipu-penipu dapat tampak sangat meyakinkan di televisi atau dalam media tercetak. Jadi diperlukan semacam komentar mengenai pandangan yang disiarkan itu, sudah diterima secara luas atau cuma pendapat minoritas. Dengan demikian pendapat minoritas itu tidak memberi kesan sebagai pendapat yang didukung orang banyak. (3) Apakah suatu program sebaiknya seimbang, dan bila demikian bagaimana caranya ? Kebijakan televisi BBC sekarang ialah bahwa pandanganpandangan yang bertentangan harus diseimbangkan dalam jangka waktu tertentu, bukan dalam setiap programa. Programa harus menarik, tapi topik-topik yang penuh kontroversi harus mendapat perlakuan yang seimbang. (4) Apakah harus ada mekanisme koreksi-apologi ? Pihak-pihak yang dirugikan oleh pemberitaan yang salah harus mendapat permintaan maaf (apologi) dan berita itu dikoreksi. Kesulitannya terletak pada bagaimana caranya agar koreksi tsb. memperoleh publisitas sebanyak publisitas yang didapat oleh pemberitaan pertama. Di sini harian-harian dan majalah mempunyai mekanisme yang efektif, yaitu melalui kolom "Surat pembaca " , salah satu ruang yang paling banyak dibaca. Dalam masalah ini pemberitaan melalui radio dan televisi akan banyak mendapat kesulitan dalam mempublisitaskan koreksi-apologi itu. Demikian beberapa konsensus dari diskusi di atas. Bagaimana seandainya konsensus itu diterapkan di Indonesia ? Pemberitaan TVRI mengenai masalah kedokteran, kecuali kasus bumbu masak itu, jarang menimbulkan polemik karena biasanya yang disiarkan adalah pandangan-pandangan ortodoks yang diterima mayoritas kalangan kedokteran. Namun tidak demikian halnya dengan media cetak. Cara pengobatan yang aneh-aneh (kadang-kadang disebut tradisional meskipun bukan Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

51

tradisi) merupakan pemberitaan yang digemari, oleh si wartawan maupun pembacanya. Pengobatan dengan meminum air kencing, dengan meneteskan susu pada mata, dengan daun komfrei dsb. memang menarik diberitakan. Bahkan ada majalah yang memberi ruang khusus untuk tukar pengalaman antar pembaca dalam pengobatan " tradisional " . Pengalamanpengalaman itu dianggap tidak merugikan kesehatan pembaca yang ingin mencobanya. Tapi bagaimana bila ada pembaca yang menganjurkan meneteskan asam cuka pada mata untuk konjungtivitis ? Pemuatan anjuran ini sama bahayanya dengan anjuran meminum air putih saja (sebagai obat) pada diabetes melitus. Bedanya pada yang pertama bahaya itu dapat dilihat oleh redaksinya, sedang bahaya diabetes yang tak terkontrol hanya diketahui oleh ahli di bidang kedokteran. Maka sungguh

terpuji kalau media massa demikian mempunyai penasihat medik untuk mengurangi bahaya-bahaya yang diakibatkan oleh pemberitaannya. Pemberitaan mengenai topik-topik yang dibahas dalam seminar kedokteran juga agar berhati-hati. Naskah yang dibacakan dalam seminar berbeda dengan naskah yang dimuat dalam majalah kedokteran dalam hal penyaringannya. Yang pertama sering tidak disaring oleh tim ahli, sedang yang kedua harus melewati saringan dulu sebelum dimuat. Kalaupun ada masalah kontroversial dalam tulisan di majalah kedokteran itu dapat diimbangi dengan komentar redaksi, dalam editorial misalnya. Tidak demikian halnya dengan topik yang dibahas dalam seminar. dr. E. Nugroho

Korespondensi Majalah Cermin Dunia Kedokteran (CDK) kami kenal sejak kami mengakhiri pendidikan di Fakultas Kedokteran UNUD, tepatnya pada waktu kami disumpah sebagai dokter baru, pada tanggal 27 Juli 1980. Majalah diberikan oleh PT. Kalbe Farma sebagai hadiah kepada alumni-alumni yang disumpah waktu itu. Berbicara mengenai isi, majalah CDK cukup berbobot dan tidak kalah oleh majalah-majalah Kedokteran lainnya. Namun demikian dari segi penerbitan masih tergolong junior karena terbitnya tiap 3 bulan sekali dan terus terang kami katakan bahwa kami sebagai penggemar dan pelanggan tidak secara teratur menerima majalah kesayangan kami. Maaf, kami tidak bermaksud menyalahkan Sejawat yang mengasuh majalah CDK ini. Mungkin saja pelayanan dari pos tidak beres sehingga datangnya majalah ngadat. Kalau boleh, kami mengajukan beberapa usul : 1. Frequensi penerbitan diperbanyak, misalnya setiap bulan sekali. 2. Ruang humor Ilmu Kedokteran ditambah dengan gambargambar kartun dan karikatur yang menyangkut masalah kesehatan dan progesi dokter. 3. Mengadakan sayembara penulisan artikel dan review terbaik tiap 6 bulan sekali atau setahun sekali dengan menyediakan hadiah (terserah) dan sebaiknya berupa alat-alat kedokteran sehingga merangsang para sejawat untuk menulis artikel lebih berbobot. Demikianlah sekedar komentar dan usul kami semoga mendapat tanggapan positig dari Sejawat. dr. Ketut Ngurah Bagian Parasitologi FK — UNUD, Bali.

52

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

Catatan Redaksi : Terima kasih kami ucapkan atas komentar dan usul sejawat. Usul sejawat tentang penambahan frekuensi penerbitan memang sedang kami pertimbangkan. Kalau mungkin mulai tahun depan akan kita terbitkan suplemen setiap bulan. Tapi sekali lagi, ini masih dalam pertimbangan. Mengenai sayembara penulisan artikel, kami belum mempertimbangkannya . Sekali lagi, terima kasih. Red. Nomor-nomor lama : Sehubungan dengan pengumuman kami tentang masih adanya persediaan majalah Cermin Dunia Kedokteran nomor-nomor lama (lihat CDK No. 21), kami telah menerima beberapa ratus surat permintaan. Pada prinsipnya setiap permintaan dari dokter, dokter gigi, apoteker, dan badan-badan kesehatan telah kami layani, dan majalah yang diminta telah kami kirimkan (bila masih ada). Bila ada sejawat yang telah meminta dan belum menerimanya, harap memberitahu kami. Karena bukan tak mungkin kiriman tersebut tak sampai. Karena persediaan kami terbatas, dengan menyesal permintaan dari mahasiswa belum dapat kami layani. Demikian agar maklum, dan terima kasih. Red.

Untuk surat menyurat, gunakan alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 — Jakarta

Catatan singkat Beberapa waktu yll. Menteri Kesehatan Belanda gagal mendamaikan persengketaan antara dokter dan apoteker. Masalahnya, seperti biasa, yaitu pembagian rejeki. Dokter di daerah pedesaan biasanya selain memeriksa, sekaligus memberi obat pada pasien. Konflik dimulai ketika apoteker mulai membuka apotek di desa. Menteri Kesehatan mengusulkan agar apotek didirikan hanya bila ada lebih dari 8000 orang hidup dalam radius 5 km. Namun salah satu organisasi apoteker, LHV, tetap menuntut pemisahan mutlak antara penjualan obat dan praktek dokter. IMS Pharm Market Lettc1981;8(12) :4 •

Periorbital hematoma ternyata dapat dengan cepat ditolorig dengan lintah ? Dalam 15-20 menit penglihatan dapat dipulihkan. Sulitnya, kini tak ada apotik yang menyediakannya Injury I980;I2:430 -2

• Pada penerbangan pesawat ulang-alik "Columbia" yang menggemparkan itu, para awak pesawat dipersiapkan agar tidak mabuk dengan skopolamin. Namun cara pemberian obat ini unik.Obat direkatkan pada secarik plastik kecil yang ditempelkan di belakang telinga. Cara pemberian per kutan ini dikatakan lebih aman daripada per oral. • Setelah mengalami masa-masa kekurangan dokter pada tahun 1970—an, kini Amerika Serikat khawatir akan kelebihan dokter. Diperkirakan pada tahun 1990 akan ada kelebihan sebanyak 70.000 dokter. Salah satu cara membatasi produksi dokter tsb. ialah dengan mengurangi subsidi pada fakultas-gakultas kedokteran. Inilah yang dikhawatirkan oleh fakultasfakultas itu.

Badan Pengawas Obat & Makanan Amerika (FDA) telah meneliti berbagai food-additive. Dari penelitian terhadap 415 zat-zat alamiah maupun buatan (artifisial) diambil kesimpulan bahwa kebanyakan foodadditive/bumbu-bumbu tsb. tak merugikan. Namun ada satu kekecualian, yaitu garam. Karena potensinya menyebabkan hipertensi, garam akan diusahakan untuk dibatasi atau dihilangkan dari bahan-bahan makanan. Scicnce 1981 : 211: 260

• Musikus, sebagai kelompok, mempunyai angka kematian yang lebih tinggi daripada pekerja-pekerja pada umumnya. Namun Metropolitan Life Insurance Company mempunyai data bahwa dirigen-dirigen orkes simfoni kebanyakan hidup sampai usia lanjut. Mungkin dirigen-dirigen tsb — seperti top executive pada perusahaan-perusahaan malahan berkembang dengan stress-stress dalam kehidupan profesional mereka. Kepuasan kerja dan kemasyhuran mungkin banyak andilnya dalam kesehatan dan umur panjang. Statistical Bull 1980 ; 61 (41 : 2 — 4 •

Berbagai usaha telah dilakukan untuk membuat testes inteligensia yang rumit-rumit. Mungkin tes-tes itu kelak akan mubazir dengan ditemukannya suatu alat sederhana. Orang yang akan dites duduk di depan takhistoskop dan diperlihatkan dua potong garis selama se per sekian detik. Kemampuan orang tsb. memperkirakan garis mana yang lebih panjang ternyata berhubungan erat dengan IQ nya. Nature 1981;289:529—30 •

Biaya total untuk membasmi cacar ternyata lebih kecil daripada pegeluaran 6 jam untuk persenjataan di dunia

Ada kecenderungan makin banyak pasien menerima pengobatan kemoterapi anti-kanker. Banyak di antaranya masih muda sehingga dalam usia subur. Bagaimana pengaruh obat-obat tsb. terhadap bayi mereka ? Penelitian pada institut Kanker Nasional, Amerika, menunjukkan bahwa dari 448 pasien-usiasubur yang mendapat obat tsb., 23. wanita kemudian hamil dan 7 pria punya istri yang kemudian hamil. Semua bayi yang lahir ternyata normal.

N Engl J Med 1981 : 304 : 726

Am J Med 1980;69: 828— 31

Science 1980;210:756—7 •

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

53

TOPI BERADA DIMANA ?

PENGALAMAN SEORANG TRAINEE INDONESIA DI AMERIKA SERIKAT

Di suatu ruangan, Nyonya A (post laparotomi) setelah bebas dari pengaruh obat bius lalu mengucapkan "Syukur, akhirnya operasi selesai juga". Pasien B yang tidur di sebelahnya dengan tenang mengatakan "Jangan bersyukur dulu, Mbak !, kemaren saya terpaksa di operasi kembali karena ada sepotong kapas ketinggalan di dalam perut " . Pasien C dengan ragu-ragu ikut berbicara "Ya, saya juga demikian, karena ada gunting yang kelupaan diambil dari ................................", belum habis pembicaraan tersebut dengan tergesagesa dokter (operator) memasuki ruangan tersebut sambil bertanya "Apakah di antara kalian ada yang melihat topi saya berada dimana ?" Nyonya A : "Ohhhh ...................." lalu pingsan.

Peristiwa yang diuraikan dibawah ini sungguh terjadi dan dimuat didalam majalah ini dengan maksud agar "bencana" yang serupa tidak akan menimpa Sdr. kelak. Seorang trainee berasal dari Indonesia yang belum lama tiba diAS diundang oleh keluarga bangsa Amerika untuk makan malam bersama. Sebelum makan malam dimulai tamu-tamu berkumpul di ruang tamu. Trainee dari Indonesia tersebut menunjukkan gerak-gerik yang "serba salah" sehingga ditanya oleh tuan rumah, " Can I help you ?" " Eh, eh,where is the small room? " jawabnya dengan agak malu-malu. Tuan rumah yang pernah tinggal sekian lama di Indonesia berkata, "I know what you want. We say here : Can I wash my hands ?" , dan mengantarkan tamunya ke toilet atau WC. Pada kesempatan lain trainee dari Indonesia tersebut berkunjung lagi di rumah keluarga Amerika tadi dan sewaktu ditanya: Do you want to wash your hands ? maka dijawabnya : No, thank you, I have already washed my hands. Outside, under the tree !!! OLH

dr. T. Martono — Medan

FUNGSI GIGI Saya adalah seorang dokter gigi di DKT Salatiga. Pada suatu hari datanglah seorang pasien laki-laki tua yang ompong, tetapi badannya masih kelihatan segar, gagah, dan memang orangnya besar tinggi, serta berkumis tebal melintang. Dia minta kepada saya untuk dibuatkan gigi palsu penuh atas bawah, gigi-giginya minta yang kecil-kecil, rapi, tapi taringnya minta dibuatkan yang agak besar. Dengan heran saya menanyakan maksudnya meminta dibuatkan gigi-gigi yang tidak seimbang ukurannya itu. Dengan mantap sekali, sambil memandang tajam kepada saya, dia menjawab, "Biar kelihatan agak serem sedikit" drg. Haryono.

X. — DKT. Salatiga Jateng.

MENGAPA ORANG BARAT TIDAK MAKAN TEMPE Dalam satu ruangan serombongan dokter-dokter sedang makan. Di antara mereka serta pula seorang " awam " yang bertanya, "Dokter apakah di Barat orang juga makan tempe ?" Tidak, jawab seorang mencoba menjawabnya. "Tapi ini kan bergizi", tanyanya lagi. Suasana menjadi hening. Kemudian keheningan tersebut dipecahkan oleh jawab seorang dalam rombongan tersebut, "Mungkin orang Barat sebelum mencicipi tempe, telah belajar bahasa Indonesia dan mereka tahu ada pepatah : Jangan jadi bangsa tempe !" 54

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

RUANG PENYEGAR

DAN

PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan

1. Penyakit artritis yang paling banyak diderita ialah : (a) Artritis rematoid (b) Artritis gout (c) Osteoartrosis (d) Penyakit still (e) bukan salah satu dari di atas. 2. Pernyataan yang benar untuk osteoartrosis : (a) Biasanya dijumpai tanda-tanda radang pada sendi. (b) Biasanya diderita pada usia lanjut. (c) Sering menyerang pria dibandingkan wanita. (d) Biasanya tidak menyerang tulang vertebra. (e) Semua di atas benar. 3. Pada penatalaksanaan osteoartrosis : (a) Pemberian kortikosteroid oral merupakan kontraindikasi. (b) Biasanya pengobatan dengan obat-obatan bersifat simtomatik. (c) Terapi fisik seperti traksi dan pemanasan sering diperlukan juga. (d) Pembedahan kadang-kadang diperlukan. (e) Semua jawaban di atas benar. 4. Artritis rematoid merupakan penyakit : (a) yang bersifat lokal pada sendi-sendi. (b) yang banyak diderita anak-anak. (c) yang dapat dihentikan progresivitasnya dengan kortikosteroid. (d) yang dapat menimbulkan gejala pada mata, arteri dsb. (e) Bukan salah satu dari di atas. 5. Obat ini bersifat anti-inflamasi non-steroid : (a) parasetamol (b) aminopirin (c) asetofenetidin (d) indometasin (e) semua jawaban di atas benar. 6. Pada penatalaksanaan penderita artritis rematoid : (a) Bila telah diberi obat remitif (penisilamin, klorokuin ?) penderita biasanya tak perlu diberi obat antiinflamasi. (b) Pada penyakit yang telah lanjut cukup diberikan obat anti-inflamasi. (c) Pada penyakit yang masih dini perlu segera diberi kortikosteroid.

di

bawah ini ???

(d) Bila kortikosteroid karena alasan tertentu dipergunakan, sebaiknya dosis sedemikian kecil sehingga gejala tidak hilang sama sekali. 7. Pada penyakit gout : (a) yang terserang selalu ibu jari kaki. (b) penyebabnya ialah kelainan metabolik asam urat. (c) penyakit jarang menyerang secara akut. (d) tidak ada hubungannya dengan batu ginjal. (e) semua jawaban di atas benar. 8. Salah satu pertanyaan ini benar. (a) Kuman penyebab osteomielitis terbanyak ialah Streptococcus. (b) Osteomielitis tak dapat disebabkan oleh penyebaran kuman secara hematogen. (c) Pada osteomielitis pemberian antibiotika permulaan sebaiknya parenteral. (d) Osteomielitis karena tuberkulosis biasanya tak dapat disembuhkan. (e) Semua jawaban di atas benar. 9. Metastasis tumor ganas ke tulang terbanyak ditemukan di: (a) tulang ekstremitas (b) femur (c) tengkorak (d) pelvis (e) tulang belakang. 10. Pernyataan yang benar ialah : (a) Gaya otot-otot terhadap tulang perlu untuk integritas tulang agar tidak rapuh. (b) Hilangnya kalsium dari tulang selama berada di angkasa luar tak dapat dicegah dengan penambahan kalsium dalam diet. (c) Callus dapat juga terbentuk pada tulang yang tidak patah. (d) Pada berbagai penyakit artritis dapat ditemukan kristal dalam cairan sendi. (e) Semua jawaban di atas benar.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981 55

ABSTRAK-ABSTRAK SESUATU KEGUNAAN LAGI YANG BARU UNTUK KONDOM Berbagai kegunaan alat kontraseptif yang terbuat dari karet ini memang telah diketahui dalam ilmu kedokteran yaitu : (a) sebagai alat kontraseptif untuk pria, (b) sebagai alat pencegah penularan penyakit kelamin, dan (c) sebagai penolong sementara untuk pneumo-thorax. Kini telah ditemukan kegunaan lain bagi kondom akan tetapi terletak diluar bidang ilmu kedokteran yaitu dalam bidang narkotika. Kondom tersebut di isi dengan minyak ganja atau kokain dan setelah itu ditelan untuk dapat melewati pos-pos pemeriksaan. Telah ditemukan 66 kondom pada 3 orang penyelundup yang berisi minyak ganja. Hanya pada seorang dapat terlihat tanda-tanda kondom ini melalui pemeriksaan dengan sinar X. Bahaya yang dapat timbul ialah pecahnya kondom tersebut dalam traktus gastrointestinalis dengan akibat si penyelundup akan "fly" tinggi sekali (OLH). Asian Medical News April 1978

CHOLECYSTOKININ UNTUK SKIZOFRENIA : sangat manjur ! Suatu hormon dalam otak manusia diharapkan dapat meringankan skizofrenia yang diderita sekitar 41 juta manusia di dunia ini. Hormon yang ditemukan oleh Prof. Shinji Ito dkk tsb. mirip dengan cholecystokinin (CCK), dan sangat efektif untuk skizofrenia yang tak mempan dengan obat-obat lain. CCK ditemukan dalam tahun 1928 sebagai hormon yang dikeluarkan oleh mukosa duodenum. Hormon ini juga berpengaruh pada otak, bekerja terhadap hipotalamus dengan efek pengurangan nafsu makan. Dalam penelitian dengan CCK ini Ito melihat bahwa CCK bukan hanya ada pada pusat selera makan, tapi konsentrasinya lebih banyak berada pada kortex serebri. Tiga tahun yll. dia mencoba zat itu pada tikus. Ternyata CCK dapat menenangkan eksitasi abnormal akibat stimulansia-stimulansia. Stimulansia dapat mempotensiasi efek dopamin pada otak, dan ini dapat menyebabkan gejala skizofrenia seperti waham-waham dan halusinasi. Ito memberi tikus-tikus obat yang merangsang dopamin. Ternyata daya kerja dopamin dapat ditekan menjadi normal kembali bila tikus disuntik CCK. Maka dia pun mencoba pada manusia. Obat tsb. dicoba pada 20 penderita skizofrenia, pria dan wanita, sebagian besar dengan skizofrenia kronik (telah diderita 2 — 27 tahun), berumur antara 20 — 50 tahun. Obat diberikan dalam dosis kecil sekali, pertama 0,3 ug/kg BB. Ternyata pengaruh obat ini segera tampak dalam beberapa jam setelah penyuntikan. Kebanyakan pasien merasa pikirannya jernih, keadaan umumnya membaik, dan halusinasi pendengaran hilang. Setelah injeksi kedua dengan dosis 0,6 ug/kg BB rasio efektivitas lebih dari 80%. Keuntungan lain ialah : obat ini dapat diberikan sekali dalam dua bulan karena efektivitasnya bertahan dalam jangka waktu itu. Ini berbeda sekali dengan obat psikotropik yang ada sekarang ini, yang harus diminum setiap hari. Diperkirakan dalam beberapa tahun mendatang obat ini akan merebut pasaran obat-obat psikotropik di dunia. Japan Medical Gazette, 1981, June 20, hal 11.

Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981