Ccs

Teknanan Tinggi Intrakranial Karena Terganggunya Cairan Cerebrospisnal Regi Wijaya Anggoro Putra (102017164) Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510 E-mail: [email protected]

Abstrak Otak manusia mengatur dan mengkordinir sebagian besar, gerakan, perilaku dan fungsi tubuh homeostatis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan tubuh dan suhu tubuh. Otak memiliki lapisan yang melindungi otak atau yang disebut meninges. Meninges tersebut terdiri dari lapisan duramater, arachnoid dan piamater.pada otak terdapat cairan di otak yang mempunyai fungsi yang bervariasi yang dinamakan cairan serebrospinal (CSS). Namun untuk melaksanakan semua fungsi tersebut, otak perlu mendapatkan energi dan nutrisi serta oksigen yang dimediasi oleh sistem vaskularisasi yang berada di otak. Vaskularisasi yang terdapat di otak dibagi menjadi dua cabang dari dua arteri utama yaitu Arteri Carotis Interna dan Arteri Vertebralis. Arteri Carotis Interna akan bertambah menjadi cabang terminal yaitu Arteri Cerebeli Media dan Arteri Cerebri Anterior.

Sedangkan

Arteri

Vertebralis

akan

menjadi

Arteri

Basilaris

yang

akan

mempercabangkan Arteri Cerebeli Inferior Anterior dan Arteri Cerebri Posterior. Kata kunci: Meninges, cairan serebrospinal (CSS), vaskularisasi Abstract The human brain regulates and coordinates most of the homeostatic body movements, behaviors and functions such as heart rate, blood pressure, body fluid balance and body temperature. The brain has a layer that protects the brain or so-called meninges. Meninges consist of layers of duramater, arachnoid and piamater.pada brain there is fluid in the brain that has a variety of functions called cerebrospinal fluid (CSS). But to carry out all these functions, the brain needs to get the energy and nutrients and oxygen mediated by the vascularization system located in the brain. The vascularization present in the brain is divided into two branches of the two main arteries: the Carotid Internal Artery and the Vertebral Artery. The Carotis Interna artery will

grow into the terminal branch of Cerebeli Media and Cerebri Anterior Arteries. While the Vertebralis Artery will be the Basilaris Artery that will branched the Inferior Cerebeli Anterior and Cerebri Posterior Arteries.

Keyword: Meninges, liquid cerebrospinal (lcS), vascularization

Pendahuluan Kecelakaan selalu menjadi momok menakutkan bagi para pengendara kendaraan bermotor. Akibat dari kecelakaan sangat bervariasi. Mulai dari hanya luka-luka, patah tulang sampai ada yang dapat menimbulkan kematian. Seringkali kecelakaan yang terjadi juga menimbulkan cedera pada kepala. Cedera kepala juga adalah penyebab utama kematian dan kecacatan. Manfaat dari kepala, termasuk tengkorak dan wajah adalah untuk melindungi otak terhadap cedera. Selain perlindungan oleh tulang, otak juga tertutup lapisan keras yang disebut meninges fibrosa dan terdapat cairan yang disebut cairan serebrospinal (CSS). Berdasarkan hal tersebut, maka penulis akan membahas tentang lapisan meninges, cairan serebrospinal (CSS) dan vaskularisasi serebral yang terdapat pada otak

Meningen dan ruang subarakhnoid Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang bersifat non neural. Meningen terdiri dari jaringan ikat berupa membran yang menyelubungi seluruh permukaan otak, batang otak dan medula spinalis. Meningen terdiri dari 3 lapisan yaitu piamater, arakhnoid dan duramater. Piameter merupakan selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura-fisura, juga melekat pada permukaan batang otak dan medula spinalis dan menerus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi korpus vertebra. Arakhnoid mempunyai banyak trabekula halus yang berhubungan dengan piameter tetapi tidak mengikuti setiap lekukan otak. Di antara arakhnoid dan piameter disebut ruang subrakhnoid, yang berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pembuluh darah. Karena arakhnoid tidak mengikuti lekukan-lekukan otak, maka di beberapa tempat ruang subarakhnoid melebar yang disebut sisterna. Sisterna paling besar adalah sisterna magna, terletak diantara bagian inferior serebelum dan medula oblongata. Lainnya adalah sisterna pontis dipermukaan ventral pons, sisterna interpedunkularis di permukaan ventral mesensefalon, sisterna

siasmatis di depan lamina terminalis. Pada sudut antara serebelum dan lamina quaDRigemina terdapat sisterna vena magna serebri. Sisterna ini berhubungan dengan sisterna interpedunkularis melalui sisterna ambiens. Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna magna dan sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi S2. Ruang subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis tempat dimana cairan serebrospinal diambil pada waktu pungsi lumbal. Durameter terdiri dari lapisan luar durameter dan lapisan dalam durameter. Lapisan luar dirameter di daerah kepala menjadi satu dengan periosteum tulang tengkorak dan berhubungan erat dengan endosteumnya. Di sebelah antero posterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata.1

Gambar 1. Lapisan-lapisan selaput otak/meninges1 Sistem Ventrikel Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing ventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornuinferior, badan dan atrium. Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong unilokuler, letaknya di tengah kepala,

ditengah korpus kalosum dan bagian korpus unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursika, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding.2

Gambar 2. Ventrikel pada otak2 Cairan cerebrospinal Cairan serebrospinal adalah cairan yang mengisi sistem ventrikel dan ruang subarachnoid yang bertujuan melindungi otak dari benturan, bakteri dan juga berperan sebagai pembersih lingkungan otak. Jumlah cairan serebrospinal pada orang dewasa berkisar antara 75-150 ml. Jumlah ini konstan sesuai hukum monroe-kelli kecuali jika terdapat kondisi yang tidak seimbang antara komponen parenkim, darah dan cairan serebrospinal. 6 Produksi cairan serebrospinal berkisar 0,35 ml permenit atau sekitar 500 ml per hari. Dengan jumlah ruang yang terbatas antara 75-150 ml maka dibutuhkan pembersihan atau penggantian paling tidak 4-6 kali dalam sehari.1

Fungsi LCS memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahan perubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal).3 Komposisi dan Volume Cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal rata-ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel 1. Tabel 1. Nilai Normal Cairan Cerebrospinal Daerah

Penampilan

Lumbal

Jernih

Tekanan

dan 70-180

Sel

Protein

Lain-lain

0-5

15-45 mg/dl

Glukosa 50-

tanpa warna ventrikel

Jernih

dan 70-190

75 mg/dl 0-5 (limfosit)

5-15 mg/dl

tanpa warna

Nitrogen non protein 10-35 mg/dl.

Tes

Kahn

dan

wasserman (VDRL) negatif LCS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie). Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari.2,3

Tekananan Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air; perubahan yang berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal (pada hydrocephalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume tanpa kenaikan tekanan.2,3 SIRKULASI CAIRAN SEREBROSPINAL Produksi CSS diproduksi terutama oleh pleksus khoroid ventrikel lateral, tiga dan empat, dimana ventrikel lateral merupakan bagian terpenting. 70 % CSS diproduksi disini dan 30 % sisanya berasal dari struktur ekstrakhoroidal seperti ependima dan parenkhima otak. Pleksus khoroid dibentuk oleh invaginasi

piamatervaskuler (tela khoroidea) yang membawa lapisan epitel

pembungkus dari lapis ependima ventrikel. Pleksus khoroid mempunyai permukaan yang berupa lipatan-lipatan halus hingga kedua ventrikel lateral memiliki permukaan 40 sm2. Mereka terdiri dari jaringan ikat pada pusatnya yang mengandung beberapa jaringan kapiler yang luas dengan lapisan epitel permukaan sel kuboid atau kolumner pendek. Produksi CSS merupakan proses yang kompleks. Beberapa komponen plasma darah melewati dinding kapiler dan epitel khoroid dengan susah payah, lainnya masuk CSS secara difusi dan lainnya melalui bantuan aktifitas metabolik pada sel epitel khoroid. Transport aktif ion ion tertentu (terutama ion sodium) melalui sel epitel, diikuti gerakan pasif air untuk mempertahankan keseimbangan osmotik antara CSS dan plasma darah.4 Sirkulasi Ventrikuler Setelah dibentuk oleh pleksus khoroid, cairan bersirkulasi

pada sistem ventrikuler, dari

ventrikel lateral melalui foramen Monro (foramen interventrikuler) keventrikel tiga, akuaduktus dan ventrikel keempat. Dari sini keluar melalui foramina diatap ventrikel keempat kesisterna magna.4

Sirkulasi Subarakhnoid Sebagian

cairan menuju rongga subarakhnoid spinal, namun kebanyakan melalui pintu

tentorial (pada sisterna ambien) sekeliling otak tengah untuk mencapai rongga subarakhnoid diatas konveksitas hemisfer serebral.4 Absorpsi Cairan selanjutnya diabsorpsi kesistem vena melalui villi arakhnoid. Villa arakhnoid adalah evaginasi penting rongga subarakhnoid kesinus venosus dural dan vena epidural; mereka berbentuk tubuli mikro, jadi tidak ada membran yang terletak antara CSS dan darah vena pada villi. Villi merupakan katup yang sensitif tekanan hingga aliran padanya adalah satu arah. Bila tekanan CSS melebihi tekanan vena, katup terbuka, sedang bila lebih rendah dari tekanan vena maka katup akan menutup sehingga mencegah berbaliknya darah dari sinus kerongga subarakhnoid. Secara keseluruhan, kebanyakan CSS dibentuk di ventrikel lateral dan ventrikel keempat

dan

kebanyakan diabsorpsi di sinus sagittal. Dalam keadaan normal, terdapat

keseimbangan antara pembentukan dan absorpsi CSS. Derajat absorpsi adalah tergantung tekanan dan bertambah bila tekanan CSS meningkat. Sebagai tambahan, tahanan terhadap aliran tampaknya berkurang pada tekanan CSS yang lebih tinggi dibanding tekanan normal. Ini membantu untuk mengkompensasi peninggian TIK dengan meningkatkan aliran dan absorpsi CSS.Hampir dapat dipastikan bahwa jalur absorptif adalah bagian dari villi arakhnoid, seperti juga lapisan ependima ventrikel dan selaput saraf spinal; dan kepentingan relatifnya mungkin bervariasi tergantung pada TIK dan patensi dari jalur CSS secara keseluruhan.Sebagai tambahan atas jalur utama aliran CSS, terdapat aliran CSS melalui otak, mirip dengan cara cairan limfe. Cara ini kompleks dan mungkin berperan dalam pergerakan dan pembuangan cairan edem serebral pada keadaan patologis.4

Gambar 4. Sirkulasi CSS4 Vaskularisasi Cerebral metabolisme otak digunakan kira – kira 18% dari total konsumsi oksigen oleh tubuh. Pada manusia otak mengandung kira – kira 7 ml total oksigen yang dengan kecepatan pemakaian normal akan habis kira - kira 10 detik. Oleh karena itu tidaklah mengherankan kalau masa hidup jaringan SSP yang menghadapi kekurangan oksigen cukup singkat.5 Berat otak hanya 2,5 % dari berat badan seluruhnya tapi otak merupakan organ yang paling banyak menerima darah dari jantung yaitu 20% dari seluruh darah yang mengalir ke seluruh bagian tubuh Pengaliran darah ke otak dilakukan oleh dua pembuluh arteri utama yaitu sepasang arteri karotis interna yang mengalir sekitar 70% dari keseluruhan jumlah darah otak dan sepasang arteri vertebralis yang memberikan 30% sisanya. Arteri karotis bercabang menjadi arteri cerebri anterior dan arteri cerebri media yang mengalirkan darah dari daerah depan hemisfer cerebri, bagian belakang otak dan bagian otak dibalik lobus temporalis. Kedua bagian otak terakhir ini memperoleh darah dari arteri cerebri posterior yang berasal dari arteri vertebralis.Peredaran darah di otak peredaran dara di otak dipengrahi oleh beberapa faktor yaitu:5

a) Tekanan darah dikepala (perbedaan antara tekanan arterial dan venosa pada daerah setinggi otak),

tekanan darah arteri yang penting dan menentukan rata –rata 70 mmHg, dan dibawah tekananan ini akan terjadi pengurangan sirkulasi darah yang serius.5

b) Resistensi cerebrovasculer: Resistensi aliran darah arteri melewati otak dipengaruhi oleh :

i) Tekanan liquor cerebrospinalis intracranial, peningkatan resistensi terhadap aliran darah terjadi sejajar dengan meningginya tekanan liquor cerebrospinalis. Pada tekanan diatas 500 mm

air

terjadi

suatu

restriksi

sirkulasi

yang

ringan

sampai

berat.

ii) Viskositas darah: Sirkulasi dapat menurun lebih dari 50% pada polycythemia, suatu peningkatan yang nyata didalam sirkulasi darah otak dapat terjadi pada anemia berat. iii) Keadaan pembuluh darah cerebral terutama arteriole: Pada keadaan patologis blok ganglion stelata dapat mengalami kegagalan untuk mempengaruhi aliran darah otak .5

Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4 – 10 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia.Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap .Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK.Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie .Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang cukup . Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung pada usainya . ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/TPO (MAP-TIK) pada level 60-70 mmHg sangat rirekomendasikan untuk meningkatkan ADO.6

LUMBAR PUNGSI Lumbar puncture adalah uapaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan cairan serebrospinali, mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal, menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal, untuk mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal, dan untuk memberikan antibiotic intrathekal ke dalam kanalis spinal terutama kasus infeksi. Lumbar puncture adalah test diagnostic invasive, dimana CSF dikeluarkan untuk pemeriksaan, dan mengukur tekanan spinal. Lumbar puncture dilakukan oleh dokter menggunkan jarung dengan teknik aseptic. Jarum punksi lumbal dimasukan diantara vertebra lumbal ke-3 dan ke-4 atau ke-4 dan ke-5 hingga mencapai ruang subarachnoid dibawah medulla spoinalis di bagian causa equine. Manometer dipasang diujung jarum via dua jalan dan cairan serebrospinal memungkinkan mengalir ke manometer untuk mengetahui tekanan intraspinal.7

Gambar 5. Lokasi tempat penusukan lumbar puncture

Kesimpulan Berdasarkan pembahasan di atas. CSS berfungsi untuk memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahanperubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal). Ketika terjadi gangguan pada produksi Cairan Cerebrsaspinal dapat menyebabkan tekanan intracranial yang tinggi . Selain itu juga terdapat pembuluh darah di otak yang berfungsi sebagai pembawa nutrisi bagi otak. Dan jika terjadi goncangan bahkan fraktur pada basis cranii maka akan menyebabkan semua hal tersebut mengalami gangguan gangguan.

Daftra Pustaka 1. Universitas diponegoro. BAB II Tinjauan Pustaka. 2004. Diunduh dari http://eprints.undip.ac.id/44877/3/BAB_II.pdf diakses pada 22 april 2018 2. Werner Kahle, Atlas Berwarna & Teks Anatomi Manusia : Sistem Syaraf dan Alat-alat Sensoris. Jilid 3, edisi 6 yang direvisi, Penerbit Hippocrates, Jakarta, 2000 : 262-271. 3. Jack de Groot, Neuroanatomi Korelatif (Correlative Neuroanatomy) edisi ke21, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 1997 : 119-126. 4. Saanin S. Ilmu Bedah Saraf Department Of Neurosurgery. 2005. Diunnduh dari http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Anfis.html diakses pada 22 april 2018. 5. Lumbantobing,2003.Stroke; Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 6. Japardi I.TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL. 2002.Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas sumatera utara digitized USU digital library. 7. Sunardi. LUMBAR PUNCTURE (Funksi Lumbal). 2008. Diunduh dari https://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/lumbar-puncture.pdf diakses pada 22 april 2018