Cbis 2008 Artigo Radar Tiss

Radar TISS - A Implantação do Padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar no Brasil 1

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Simone Fabiano Mendes , Adriana Chermut Winter , Heitor Franco Werneck , Luiz Eduardo de Souza 4 5 6 7 Vieira , Jussara Macedo Pinho Rotzsch , Rigoleta Dutra Mediano Dias , Wallace Corbo Ugulino 1,2,3,4,5,6

Gerência de Padronização de Informações Gerência Geral de Integração com o SUS (GGSUS) 7 Gerência de Informática Gerência Geral de Sistemas (GGSIS) Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Resumo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu padronização obrigatória para troca de informações entre operadoras de planos privados de saúde e prestadores de saúde, denominada Padrão TISS. Com o intuito de acompanhar o processo de implantação deste padrão, foi instituída a pesquisa Radar TISS. A pesquisa contemplou aspectos relacionados ao intercâmbio de informação sobre faturamento e autorização de procedimentos, e também mecanismos de elegibilidade e uso de certificação digital. Esse artigo tem como objetivo apresentar os resultados dessa pesquisa. Observou-se um impressionante volume de 26 milhões de guias trocadas no mês analisado (outubro de 2007), assim como uma distribuição desigual de trocas de guias eletrônicas nas regiões brasileiras. A região Sul apresentou o maior número de guias eletrônicas trocadas (60,2%) e os laboratórios foram os prestadores que mais se relacionaram (66,5%) de forma eletrônica com as operadoras. A realização sistemática da pesquisa Radar TISS permitirá melhorias no processo de implantação do padrão, contribuindo para o avanço da incorporação da troca eletrônica de guias relacionadas a eventos de saúde no Brasil. Palavras-chave: TISS; Padronização em Saúde, Informação em Saúde, Informática em Saúde Abstract Brazilian Health Agency (ANS) has implemented a mandatory national standard for electronic health information exchange among health plans (HP) and health providers, known as TISS. ANS has developed an assessment survey named “Radar TISS” to evaluate TISS implementation. The aim of this study is to present Radar TISS results. The survey has revealed the occurrence of an impressive volume of approximately 26 million information exchanges (2007, October). Important trends were observed like the unequal distribution of electronic information exchange throughout Brazilian regions. The southern region had the largest number of electronic exchange in the period (60.2%). Laboratories revealed to be the more advanced type of health providers in terms of electronic information exchange (66.5%). Radar TISS proved to be an important instrument to follow the nationwide electronic data exchange implementation. The systematic use of Radar TISS will help TISS stakeholders to improve the standard implementation, completely fulfilling the survey purpose. Key-words: TISS; Health Standardization, Health Information, Health Informatics

Introdução A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu padronização obrigatória para troca de informações em saúde entre operadoras de planos privados de assistência à saúde (OPS) e prestadores de serviços (PS), denominado padrão TISS [1]. O TISS foi desenvolvido de forma compatibilizada com os sistemas de informação em saúde do SUS, e visa a melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos

administrativos e otimização dos recursos existentes. O Padrão TISS é um conjunto de regras operacionais e inclui padrões para troca eletrônica via Internet entre os diversos sistemas de informação de saúde, públicos e privados em meio seguro. Os padrões utilizados já são disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informações de saúde hoje existentes, o que possibilita melhorias na utilização das informações coletadas.

As transações eletrônicas definidas pelo TISS são referentes a eventos de um indivíduo, pois têm também como perspectiva dar suporte a um modelo de atenção integrado e colaborativo, onde a informação dos pacientes, completa e atualizada, possa ser acessada por todos atores envolvidos no processo de atenção à saúde, entre eles prestadores de serviço, gestores e usuários. Esta padronização foi construída a partir de um amplo debate entre os atores do setor de saúde suplementar direcionado para um universo de cerca de 1500 OPS, em diferentes modalidades: Seguradora de Saúde, Medicina e Odontologia de Grupo, Cooperativas Médicas e Odontológicas, Filantrópicas e Auto-Gestões [2]. Essas se relacionam com hospitais, laboratórios, clínicas médicas, pronto-socorros, e consultórios de profissionais de saúde diversos, como médicos, dentistas, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, etc. Segundo os dados do Cadastro de Beneficiários da ANS, há atualmente cerca de 46 milhões de vínculos com planos privados de saúde [2]. O tema reveste-se de grande importância para o setor, dada a complexidade no processo de autorização dos eventos e de faturamento, além da grande variedade de preenchimento de formulários utilizados por cada OPS, o que exige intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços. Além disso, a lentidão dos processos administrativos afeta a qualidade do atendimento dos beneficiários, e ainda, as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados são conseqüências notoriamente associadas ao excesso de papéis e à ausência de sistemas de informação unificados e ágeis. Políticas de padrões de informação e informática em saúde estão em discussão em países como Inglaterra, Austrália, Canadá e Estados Unidos. A Inglaterra criou em 2005 uma agência específica para padronização do sistema público National Health System (NHS) chamada Connectingforhealth [3] que estabelece padrões como identificação única para cidadãos e prestadores de serviço e intercâmbio eletrônico de informação. A Austrália criou em 2004 a NEHTA [4] que também estabelece regras nacionais para a informatização da saúde. O Canadá criou em 2001 a Infoway [5] que cria metas e fomenta o uso de padrões na saúde daquele país. Os Estados Unidos trabalham de forma mais descentralizada, porém adotam políticas nacionais para uso e padrões de informação em saúde podendo citar o ONCHIT [6], CAHQ [7], HL7 [8], entre outros. Todos os países citados têm em comum a meta de implementação de uma política nacional de Saúde Eletrônica cujo objetivo central é a criação do Registro Eletrônico em Saúde (Electronic Health Record) para todos os cidadãos.Nessa linha, o padrão TISS representa um marco

importante para discussão de políticas nacionais de padronização de informação e informática em saúde. Nessa linha, o padrão TISS representa um marco importante para discussão de políticas nacionais de padronização de informação e informática em saúde no Brasil. O padrão TISS se divide em quatro tipos, a saber [1]: •Conteúdo e Estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e legendas; •Representação de Conceitos em Saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados •Comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações eletrônicas) •Segurança e Privacidade. Para avaliação e acompanhamento da implantação do padrão TISS, a ANS publicou em 2007 uma coleta de informação em formato de questionário, denominado RADAR TISS. Seu objetivo é avaliar a infra-estrutura de intercâmbio de informação das OPS e sua rede prestadora de serviços de saúde, medindo: o volume de guias trocadas em papel e de forma eletrônica, os instrumentos para elegibilidade do beneficiário, uso de certificação digital e mecanismos de autorização de procedimentos, entre outros. Esse artigo tem como objetivo apresentar e discutir os resultados obtidos pela pesquisa, com intuito de analisar a implementação do padrão TISS em todo o país. Metodologia O processo de coleta dos dados da pesquisa compreendeu o período de 20 de novembro de 2007 a 20 de janeiro de 2008. Os dados coletados tinham como referência as trocas de informação ocorridas entre OPS e PS no mês de outubro de 2007. Todas as OPS foram contempladas na pesquisa, excetuando-se aquelas exclusivamente odontológicas (Cooperativas Odontológicas e Odontologias de Grupo) e as administradoras de planos de saúde, O Questionário Radar TISS foi o instrumento utilizado para obtenção das informações desejadas. Este questionário foi construído e validado pelos diversos atores de setor e através dele inquiriu-se às OPS sobre os seguintes aspectos da troca de informação: • Mecanismos de troca (guias em papel ou guias eletrônicas), segundo tipo de prestador, por localidade (capital ou interior) e UF; • Mecanismos de troca (papel ou eletrônica), segundo tipo de guia;

42,6%

Tipo de Guia SP/SADT Consulta Sol. Internação Resumo Internação

Total %Eletrônica 14.115.490 46,45% 8.755.396 38,46% 515.830 19,12% 489.636

35,08%

Outras Total

2.034.885 25.911.237

26,54% 41,42%

Tabela 1 – Volume de guias trocadas, por tipo, e percentual de guias eletrônicas Ao analisar as trocas de guias por região, observou-se que a região Sudeste apresentou o maior volume de trocas de guias, na ordem de 16,5 milhões no período, ao passo que a região Norte trocou apenas 500 mil. No entanto, ao se analisar em termos de volume de guias eletrônicas, a região Sul se destaca com cerca de 60%, seguido da região Nordeste (42%,), Sudeste (40%), Centro-Oeste (27%) e Norte (22%). A linha que trespassa horizontalmente o gráfico representa a média das guias eletrônicas em relação ao total de guias (em papel e eletrônica) trocadas no período da pesquisa.

22,3%

N or te

A análise dos dados do Radar TISS foi baseada na resposta de 516 OPS que representam cerca de 28 milhões de beneficiários, o que corresponde a 60% do total de cobertura do setor. As OPS participantes da pesquisa trocaram aproximadamente 26 milhões de guias com seus prestadores, no período de outubro de 2007. Deste montante, as guias de “SP/SADT” e “Consulta” representaram mais de 88% das trocas ocorridas. A Tabela 1 apresenta o total de guias trocadas no período analisado e o percentual de guias eletrônicas trocadas.

40,8% 27,8%

Su l

Resultados

60,2%

Su de st C e en tro -O es te

• •

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

st e

•

Mecanismos de elegibilidade (como o prestador de serviço identifica o beneficiário); Mecanismos de autorização de procedimentos; Mecanismos de faturamento; Utilização de certificação digital.

N or de

•

Figura 1 – Percentual de Guias Eletrônicas trocadas por região do Brasil A análise também foi realizada categorizando as OPS em três portes, a saber: pequeno porte (com número de beneficiários inferior a vinte mil); médio porte (com número de beneficiários entre vinte mil e cem mil) e grande porte (número de beneficiários superior a cem mil beneficiários). Foram 53 OPS de grande porte (10,3%), 133 (25,7%) de médio porte e 330 (64%) de pequeno porte que participaram da pesquisa. As OPS de médio porte apresentaram, em relação à representatividade por número de beneficiários, um percentual mais elevado de trocas de guias eletrônicas (46,8%), em comparação aos outros dois grupos. As OPS de grande porte apresentaram um percentual coincidente com a média das guias eletrônicas trocadas (41,4%) e as de pequeno porte apresentaram um percentual (32,5%) abaixo da média. Em relação às modalidades das OPS, as Cooperativas Médicas atingiram um percentual bastante representativo de trocas de guias eletrônicas, 60,6%. Já as Autogestões ainda possuem um percentual elevado de trocas de guias em papel, superior a 80%. As modalidades Medicina de Grupo atingiram 39,73%, enquanto que as Seguradoras de Saúde apresentaram 32,37%. Já o percentual de trocas das guias eletrônicas pelas Filantrópicas foi de 25%. A média do total foi de 41,4%, mas, dentre todas as modalidades de OPS, somente as Cooperativas Médicas superaram este valor. Foi questionada a forma de relacionamento (manual e/ou eletrônica) entre as OPS e os diversos tipos de PS. Ou seja, uma OPS pode se relacionar com um mesmo PS ora manual ora eletronicamente. Observou-se que cerca de 66% das vezes que uma OPS se relaciona com os laboratórios ocorre uma transação eletrônica. Com os hospitais o percentual reduz para 20% e, com os consultórios médicos esse percentual é de 34%. A Tabela 2 apresenta os percentuais de relacionamento eletrônico por tipo de PS e região do país. Todos

os tipos de PS da região Sul apresentaram o maior percentual de relacionamento eletrônico em relação às demais regiões. Entretanto, não há uniformidade na distribuição entre os tipos de PS e regiões do país. A Figura 2 mostra, por Unidade Federativa, a distribuição do relacionamento eletrônico entre OPS e PS pelo país. Observouse que as regiões Centro-Oeste e Sul apresentaram resultados mais expressivos em comparação com as demais regiões do país. Tipo de Prestador Laboratórios Pronto Socorro Consultórios Clínicas Hospitais

S 88% 57% 59% 71% 30%

SE N 67% 5% 32% 7% 33% 24% 12% 3% 19% 9%

NE CO Total 22% 10% 66% 9% 6% 36% 25% 8% 35% 22% 5% 21% 24% 13% 20%

Tabela 2 – Percentual de relacionamento eletrônico entre as OPS e PS

Verificou-se que 92% das OPS utilizam formulários em papel como mecanismo de autorização. Já 38% delas utilizam o mecanismo Portal (autorizadores). Em relação aos mecanismos de faturamento das OPS, os formulários em papel representam o mecanismo de maior utilização por todas as modalidades de OPS. No entanto, o uso do formulário em papel apresentou grandes variações entre elas. Observou-se, por exemplo, que entre as Seguradoras, seu uso foi de 81,1%, já as Cooperativas Médicas restringem o uso deste mecanismo a 44,7% de suas operações de faturamento. O menor percentual registrado nesta modalidade é explicado pela maior utilização do “Portal (autorizadores)”, 25,9%. Este percentual é bastante discrepante do observado pelas Seguradoras (0,3%), ou mesmo pelas Autogestões (1,8%) e Medicinas de Grupo (4,05%). Outro mecanismo merecedor de destaque é o “Provedor de conectividade”, o qual obteve um expressivo uso pelas Autogestões (18,6%), mas sequer é utilizado pelas Filantrópicas (0%). As Seguradoras também processam uma parte importante do seu faturamento através deste mecanismo (12,2%). Por último, observou-se que a Certificação Digital ainda é utilizada de forma muito incipiente pelas OPS. Do total das participantes da pesquisa (516), apenas 100 (19,3%) fazem uso de tal mecanismo.

%Eletrônico até 20,0

Discussão e Conclusões

20,0 --| 40,0 40,0 --| 60,0 60,0 --| 80,0 80,0 --| 100,0

Figura 2 – Percentual de relacionamento eletrônico entre as OPS e PS por UF Na pergunta acerca dos mecanismos de elegibilidade do paciente utilizados pelos PS, havia a possibilidade da OPS responder mais de um item, caso utilizasse mais de um mecanismo de elegibilidade. Observou-se que o “Cartão de Identificação” é adotado como mecanismo de elegibilidade por uma parcela bastante representativa das OPS (78,60%), seguida pela “Assinatura” (52,09%). Algumas poucas OPS, entretanto, reportaram não utilizar nenhum mecanismo de elegibilidade (5,58%). Apenas 7% das OPS utilizam a biometria para esta finalidade. Inquiriu-se ainda as OPS sobre os mecanismos utilizados pelos PS para autorização dos serviços de saúde. Nesta pergunta, havia a possibilidade da OPS responder mais de um item, caso utilizasse mais de um mecanismo de autorização.

O envolvimento permanente de autoridades públicas na estruturação, gestão, financiamento, organização e provisão de serviços de saúde, incluindo soluções referentes à Saúde Eletrônica, assim como as disposições legais e regulamentares específicas, estão na base de um sistema de saúde eficaz. Nesse contexto, cabe mencionar que a Saúde Eletrônica oferece uma série de oportunidades para alterar radicalmente a prestação de cuidados de saúde em benefício de todos os interessados [9]. A partir da consideração de tais evidências, o Brasil, por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar, estabeleceu padronização obrigatória (TISS) para troca de informações em saúde, entre OPS e prestadores de serviços. Constatou-se, no caso brasileiro, que a atuação de uma entidade do Governo na condução de tal projeto foi decisiva para o alcance de seus objetivos, tendo em vista seu caráter permanente e sua capacidade de contrabalançar pressões advindas de interesses particularistas que poderiam enviesar a construção do padrão. Importante destacar que a padronização TISS, uma política pública na área de saúde, foi

construída a partir de um amplo debate entre os atores do setor de saúde suplementar. No entanto, para o sucesso de tal política, torna-se importante considerar um grande desafio (não só para o Brasil, mas para outros países, tanto desenvolvidos como em desenvolvimento), que seria o identificador unívoco para cada indivíduo. A ausência desse identificador dificulta, por exemplo, a implantação de sistemas de informação baseados em dados do paciente. [10] Em relação aos resultados obtidos pela pesquisa Radar TISS, observou-se que os hospitais constituem o tipo de prestador com o menor percentual de relacionamento eletrônico com as OPS (20%). Tendo em vista o resultado encontrado, torna-se importante mencionar uma pesquisa realizada com hospitais da América Latina e Caribe sobre a informatização de seus sistemas. Foram observadas diferenças significativas entre os diversos tipos de hospitais. Os hospitais públicos vinculados à seguridade social, embora em menor quantidade (5,29%), apresentaram o maior percentual de informatização (50%), seguido pelos filantrópicos (39.3%), privados (36.7%), militares (23.2%), e públicos não vinculados à seguridade social (21.5%). No entanto, no grupo de todos os hospitais com sistemas informatizados, os hospitais privados representaram a maioria (54,7%). [9] Outro tipo de prestadores de serviços, os consultórios médicos, também foram incluídos na pesquisa, embora o prazo para a implantação eletrônica do Padrão TISS não era obrigatório na época de sua realização. Ainda assim, verificouse um percentual importante neste grupo (35%). Os resultados encontrados parecem demonstrar o maior acesso ao computador pelos profissionais médicos. De acordo com o Relatório sobre o desenvolvimento de Saúde Eletrônica na Comunidade Européia (Health Information Network Europe -HINE Report), do ano de 2005, observou-se que os hospitais europeus ainda não atingiram a plena capacidade de uso das principais ferramentas relacionadas à Saúde Eletrônica. Além disso, mais de 80% dos médicos generalistas estão conectados on-line, e a banda larga está disponível para mais de 90% de população urbana, mas para apenas 60% da população rural. Embora atualmente a utilização da banda larga direcionada para a saúde continue a ser muito limitada na Europa, sabe-se que o aumento de sua cobertura conduzirá, inevitavelmente, à maior utilização da soluções eletrônicas para a saúde [11]. Outro resultado encontrado pela pesquisa Radar TISS foi a distribuição desigual dos percentuais de relacionamento eletrônico entre

OPS e PS no país. As Regiões Sul e Sudeste, por exemplo, apresentaram percentual bastante superior em comparação às outras regiões, em relação a cada grupo de prestadores. Tais diferenças regionais, relacionadas com a implantação de tecnologia de informação de saúde, já foram descritas pelo relatório da Organização Mundial de Saúde no ano de 2006 sobre o Brasil[12]. No referido trabalho, são apresentadas algumas dificuldades para o desenvolvimento da infra-estrutura de informação em saúde, dentre elas o tamanho do país e as diversidades regionais. Verificou-se ainda que a Certificação Digital é um mecanismo pouco utilizado no mercado de saúde suplementar. Os resultados estão de acordo com aqueles encontrados no relatório da Comunidade Européia em 2007. No referido trabalho também foi constatado que há poucas experiências em certificação, em especial as consideradas de alto níveis de semântica, necessárias na área de Saúde Eletrônica. [9] Como conclusão, é possível afirmar que a pesquisa Radar TISS mostrou-se um instrumento de extrema relevância para o acompanhamento do Padrão TISS no país. De fato, por meio de tal pesquisa foi possível identificar importantes padrões de troca de informação entre OPS e prestadores no período analisado. Tendências importantes foram observadas, como, por exemplo, a distribuição desigual do número de trocas de guias eletrônicas nas regiões brasileiras, e também nas diferentes modalidades e portes das OPS, e ainda entre os diferentes tipos de prestadores. Concluiu-se que as informações colhidas com a realização sistemática da pesquisa Radar TISS permitirá melhorias no processo de implantação do padrão TISS, cumprindo sua finalidade prevista. Referências [1] BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa nº 153, de 28 de maio de 2007. Disponível em: http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legisla cao_integra.asp?id=993. [2] Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar. (jun. 2008). Rio de Janeiro: ANS, 2008. Disponível em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/informacoess s/caderno_informaca_06_2008.pdf. [3] NHS-ConnectingforHealth [acesso em 2008 Junho 10]. Disponível em http://www.connectingforhealth.nhs.uk/

[4] Nehta (National E-Health Transition Authority) [acesso em 2008 Junho 10]. Disponível em http://www.nehta.gov.au/ [5] Canadá Health Infoway [acesso em 2008 Junho 10]. Disponível em http://www.infowayinforoute.ca/ [6] Office of the National Coordinator for Health Information Technology (ONCHIT) [acesso em 2008 Junho 10]. Disponível em http://www.os.dhhs.gov/healthit/documents/ Cronin.htm [7] California Association for Healthcare Quality (CAHQ) [acesso em 2008 Junho 10]. Disponível em http://www.cahq.org [8] Health Leven 7 (HL 7) [acesso em 2008 Junho 10]. Disponível em http://www.hl7.org/ [9] European Comission, Information Society and Media Directorate. EHealth Taskforce Report Composed in preparation for the Lead Market Initiative - Accelerating the Development of the eHealth Market in Europe, 2007. [10] Rodrigues RJ, Risk A. E-Health in Latin America and the Caribbean -Development and Policy Issues. Journal of Medical Internet Research 2003 Jan–Mar; 5(1): 4.

[11] European EHealth Forecast. Health Information Network Europe (HINE) report, 2006. [12] World Health Organization, Global Observatory for E-Health. Global Survey 2005/2006, WHO Regions of the Americas, Brazil Profile. Contato Autor: Simone Fabiano Mendes Cirurgiã-Dentista formada pela Universidade Federal Fluminense (UFF) – Rio de Janeiro Especialista em Regulação de Saúde Suplementar/ANS Mestre em Saúde Pública (Área de Concentração Planejamento e Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde) pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) Agência Nacional de Saúde Suplementar Av. Augusto Severo 84 10º andar – Glória Rio de Janeiro/RJ. Diretoria de Desenvolvimento Setorial Gerência Geral de Integração com o SUS Gerência de Padronização de Informações Tel: (021) 3513 0123 (021) 3513 0124 (021) 3513 0108