Catatan Perkembangan.docx

68

L. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama

: An.K.A.Y

Umur

: 4 tahun

No. RM

: 38 89 37

Ruangan

: Orthopedi

Tanggal MRS

: 14 April 2014 jam 16.45WIT

Tanggal pengkajian

: 05 Mei 2013 jam 07.30 WIT

Diagnosa medis : Osteomyelitis

Catatan Perkembangan Hari – I tanggal 06 Mei 2014 Tabel 13. Catatan Perkembangan Hari – I

Hari/

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

Tanggal

Diagnosa

06/05/201

keperawatan 1

No

1

4

Jam

Implementasi

Evaluasi

08.00

1. Mengatur dan menanyakan bagaimana posisi yang

Tanggal 06/05/2013 jam 14.00

nyaman menurut klien. Hasil :

S : klien mengatakan

- Ibu Klien memposisikan kaki klien dengan memakai

- Masih nyeri

bantal

- “Nyaman dengan posisi begini”

Paraf

69

- Klien mengangguk-angguk dengan posisi seperti ini

(posis

Respon :

bersandar pada bantal).

-

dengan

berbaring

Klien tampak meringis dan kooperatif O : klien nampak - Tampak rewel

2. Menjelaskan pada ibu klien penyebab nyeri. 08.05

- Meringis

Hasil : - Menjelaskan kepada ibu klien bahwa nyeri yang dialami

sekarang

dikarenakan

terjadi

akibat

penekanan pada bagian dalam tubuh yang bengkak - Ibu Klien nampak mengangguk-angguk.

menahan

sakit

bila

bergerak - P : adanya bengkak dan luka Q : terlokalisir R : femur sinistra S : 5 (sedang).

3. Mengajarkan tekhnik nafas dalam dan didemonstrasikan serta menjelaskan cara pengalihan nyeri dengan

T : saat melakukan gerakan

melakukan aktivitas yang disenangi klien seperti

- Hal yang memperingan : istirahat

berbincang – bincang dengan ibunya atau perawat.

- Hal yang memperberat : apabila

70

Hasil : - Klien mengikuti anjuran perawat - Klien nampak rileks dan diam

beraktifitas/ bergerak - Masih relaksasi

melakukan dengan

perawat 4. Meminta klien untuk memperagakan tekhnik relaksasi nafas dalam tanpa panduan dari perawat. Hasil : - Klien bisa memperagakan sendiri tanpa panduan dari perawat tarik nafas dalam dan mengeluarkan lewat

A : masalah belum teratasi

mulut secara pelan-pelan.

5. Membersihkan tempat tidur klien dan mengganti pampers klien.

P : intervensi dilanjutkan

Hasil :

- 1,2,3,4,5,6

- Klien nampak nyaman.Mengkaji tingkatan dan

tekhnik panduan

71

kualitas nyeri klien setelah diberikannya tindakan keperawatan : Hasil : P: Adanya luka dan bengkak Q: Terlokalisir R: Femur Sinistra S: 5 (Sedang) T: ±1 menit, hanya saat melakukan gerakan

6. Memberikan injeksi IV ketorolac 1/3 amp dan hypobach 1 x 10 mg Hasil : -

Klien tampak rewel dan meringis menahan obat yang masuk.

72

2

Selasa, 6

Diagnosa

Mei 2013

keperawatan 2

08.20

1.

Mengimobilisasikan kaki kiri klien dengan traksi

Tanggal 06/05/2014 jam 14.00

dan beban berat ± ½ kilo Hasil :

S : klien mengatakan

-

Kaki kiri klien tampak terimobilisasi

- Berkata

-

Klien tampak rewel

-

Dan berkata “aauuh

“auuhh”

pada

saat

bergerak

O : klien nampak 2. Melakukan ROM Aktif pada klien di bagian kaki 08.25

kanan, tangan kanan,dan kiri Hasil : -

Klien sedikit kooperatif

- Klien

08.30

selalu memberikan perhatian kepada klien Hasil :

lemah

dalam

menggerakkan kaki kirinya - Tampak rewel - Kaki

3. Memberikan dorongan kepada ibu klien untuk

agak

kiri

klien

tampak

terimobilisasi dengan traksi dan bebat ± ½ kilo

73

-

08.37

Ibu klien hanya mengganggukan kepalanya

Memberikan penjelasan kepada ibu klien tentang pembatasan gerak yang

A : masalah teratasi sebagian

diberikan kepada klien

adalah bertujuan mencegah terjadinya trauma tambahan Hasil: 14.00

3

Selasa, 6

Diagnosa

Mei 2013

keperawatan 3

10.00

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3

Klien tampak mengangguk.anggukan kepalanya

1. Mendampingi Ibu klien memendikan klien.

06/5/2014

Hasil :

14.00 WIT

-

-

Ibu klien masih kurang betul dalam memandikan klien.

S : klien mengatakan:

Klien tampak klien.

- Merasa nyaman

74

O : klien tampak: - Bersih

A : masalah teratasi

P : intervensi dipertahankan

75

Catatan Perkembangan Hari – II tanggal 07 Mei 2014 Tabel 14. Catatan Perkembangan Hari – I

Hari/

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

Tanggal

Diagnosa

07/05/201

keperawatan 1

No

1

Jam

Implementasi

Evaluasi

Paraf

08.00

1. Mengatur dan menanyakan bagaimana posisi yang

Tanggal 07/05/2013 jam 14.00

nyaman menurut klien.

4

Hasil :

S : klien mengatakan

- Ibu Klien memposisikan kaki klien dengan memakai

- Masih nyeri

bantal

- “Nyaman dengan posisi begini”

- Klien mengangguk-angguk dengan posisi seperti ini

(posis

Respon :

bersandar pada bantal).

-

dengan

Klien tampak meringis dan kooperatif O : klien nampak

2. Menjelaskan pada ibu klien penyebab nyeri.

- Tampak rewel

berbaring

76

08.05

- Meringis

Hasil : - Menjelaskan kepada ibu klien bahwa nyeri yang dialami

sekarang

dikarenakan

terjadi

akibat

penekanan pada bagian dalam tubuh yang bengkak - Ibu Klien nampak mengangguk-angguk.

menahan

sakit

bila

bergerak - P : adanya bengkak dan luka Q : terlokalisir R : femur sinistra S : 4 (sedang).

3. Mengajarkan tekhnik nafas dalam dan didemonstrasikan serta menjelaskan cara pengalihan nyeri dengan

T : saat melakukan gerakan

melakukan aktivitas yang disenangi klien seperti

- Hal yang memperingan : istirahat

berbincang – bincang dengan ibunya atau perawat.

- Hal yang memperberat : apabila

Hasil : - Klien mengikuti anjuran perawat - Klien nampak rileks dan diam

beraktifitas/ bergerak - Masih relaksasi perawat

4. Meminta klien untuk memperagakan tekhnik relaksasi

melakukan dengan

tekhnik panduan

77

nafas dalam tanpa panduan dari perawat. Hasil : - Klien bisa memperagakan sendiri tanpa panduan dari perawat tarik nafas dalam dan mengeluarkan lewat

A : masalah belum teratasi

mulut secara pelan-pelan.

5. Membersihkan tempat tidur klien dan mengganti pampers klien.

P : intervensi dilanjutkan

Hasil :

- 1,2,3,4,5,6

- Klien nampak nyaman.Mengkaji tingkatan dan kualitas nyeri klien setelah diberikannya tindakan keperawatan : Hasil : P: Adanya luka dan bengkak Q: Terlokalisir

78

R: Femur Sinistra S: 5 (Sedang) T: ±1 menit, hanya saat melakukan gerakan

6. Memberikan injeksi IV ketorolac 1/3 amp dan hypobach 1 x 10 mg Hasil : -

Klien tampak rewel dan meringis menahan obat yang masuk.

2

Selasa, 7

Diagnosa

Mei 2013

keperawatan 2

08.20

4.

Mengimobilisasikan kaki kiri klien dengan traksi

Tanggal 07/05/2014 jam 14.00

dan beban berat ± ½ kilo Hasil :

S : klien mengatakan

79

-

Kaki kiri klien tampak terimobilisasi

-

Klien tampak rewel

-

Dan berkata “aauuh

- Berkata

“auuhh”

pada

saat

bergerak

5. Melakukan ROM Aktif pada klien di bagian kaki 08.25

kanan, tangan kanan,dan kiri

O : klien nampak

Hasil : -

Klien sedikit kooperatif

- Klien

agak

lemah

dalam

menggerakkan kaki kirinya 6. Memberikan dorongan kepada ibu klien untuk - Tampak rewel 08.30

selalu memberikan perhatian kepada klien

-

08.37

- Kaki

kiri

klien

tampak

Hasil :

terimobilisasi dengan traksi dan

Ibu klien hanya mengganggukan kepalanya

bebat ± ½ kilo

Memberikan penjelasan kepada ibu klien tentang

80

pembatasan gerak yang

diberikan kepada klien

adalah bertujuan mencegah terjadinya trauma

A : masalah teratasi sebagian

tambahan Hasil: 14.00

Klien tampak mengangguk.anggukan kepalanya

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3

3

Selasa, 7

Diagnosa

Mei 2013

keperawatan 3

10.00

1. Mendampingi Ibu klien memendikan klien.

06/5/2014

Hasil :

14.00 WIT

-

-

Ibu klien masih kurang betul dalam memandikan klien.

S : klien mengatakan:

Klien tampak klien.

- Merasa nyaman

O : klien tampak: - Bersih - Segar wangi

81

- Tampak berseri

A : masalah teratasi

P : intervensi dipertahankan

82

Catatan Perkembangan Hari – III tanggal 08 Mei 2014 Tabel 15. Catatan Perkembangan Hari – III Hari/

Diagnosa

No

1

Tanggal

Keperawatan

Tanggal

Diagnosa

08/05/201

keperawatan 1

Jam

Implementasi

Evaluasi

Paraf

08.00

7. Mengatur dan menanyakan bagaimana posisi yang

Tanggal 08/05/2013 jam 14.00

nyaman menurut klien.

4

Hasil :

S : klien mengatakan

- Ibu Klien memposisikan kaki klien dengan memakai

- Masih nyeri

bantal

- “Nyaman dengan posisi begini”

- Klien mengangguk-angguk dengan posisi seperti ini

(posis

Respon :

bersandar pada bantal).

-

Klien tampak meringis dan kooperatif

dengan

berbaring

83

O : klien nampak - Tampak rewel

8. Menjelaskan pada ibu klien penyebab nyeri. 08.05

- Meringis

Hasil : - Menjelaskan kepada ibu klien bahwa nyeri yang dialami

sekarang

dikarenakan

terjadi

akibat

penekanan pada bagian dalam tubuh yang bengkak - Ibu Klien nampak mengangguk-angguk.

menahan

sakit

bila

bergerak - P : adanya bengkak dan luka Q : terlokalisir R : femur sinistra S : 4 (sedang).

9. Mengajarkan tekhnik nafas dalam dan didemonstrasikan serta menjelaskan cara pengalihan nyeri dengan

T : saat melakukan gerakan

melakukan aktivitas yang disenangi klien seperti

- Hal yang memperingan : istirahat

berbincang – bincang dengan ibunya atau perawat.

- Hal yang memperberat : apabila

Hasil : - Klien mengikuti anjuran perawat - Klien nampak rileks dan diam

beraktifitas/ bergerak - Masih relaksasi

melakukan dengan

tekhnik panduan

84

perawat 10.Meminta klien untuk memperagakan tekhnik relaksasi nafas dalam tanpa panduan dari perawat. Hasil : - Klien bisa memperagakan sendiri tanpa panduan dari perawat tarik nafas dalam dan mengeluarkan lewat

A : masalah belum teratasi

mulut secara pelan-pelan.

11.Membersihkan tempat tidur klien dan mengganti pampers klien.

P : intervensi dilanjutkan

Hasil :

- 1,2,3,4,5,6

- Klien nampak nyaman.Mengkaji tingkatan dan kualitas nyeri klien setelah diberikannya tindakan keperawatan : Hasil :

85

P: Adanya luka dan bengkak Q: Terlokalisir R: Femur Sinistra S: 5 (Sedang) T: ±1 menit, hanya saat melakukan gerakan

12.Memberikan injeksi IV ketorolac 1/3 amp dan hypobach 1 x 10 mg Hasil : -

Klien tampak rewel dan meringis menahan obat yang masuk.

2

Rabu, 08

Diagnosa

08.20

7.

Mengimobilisasikan kaki kiri klien dengan traksi

Tanggal 07/05/2014 jam 14.00

86

Mei 2014

keperawatan 2

dan beban berat ± ½ kilo Hasil :

S : klien mengatakan

-

Kaki kiri klien tampak terimobilisasi

- Berkata

-

Klien tampak rewel

-

Dan berkata “aauuh

“auuhh”

pada

saat

bergerak

8. Melakukan ROM Aktif pada klien di bagian kaki 08.25

kanan, tangan kanan,dan kiri

O : klien nampak

Hasil : -

Klien sedikit kooperatif

- Klien

agak

lemah

dalam

menggerakkan kaki kirinya 9. Memberikan dorongan kepada ibu klien untuk 08.30

selalu memberikan perhatian kepada klien

-

- Tampak rewel - Kaki

kiri

klien

tampak

Hasil :

terimobilisasi dengan traksi dan

Ibu klien hanya mengganggukan kepalanya

bebat ± ½ kilo

87

08.37

Memberikan penjelasan kepada ibu klien tentang pembatasan gerak yang

diberikan kepada klien

adalah bertujuan mencegah terjadinya trauma

A : masalah teratasi sebagian

tambahan Hasil: 14.00

Klien tampak mengangguk.anggukan kepalanya

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3

3

Rabu, 08

Diagnosa

Mei 2014

keperawatan 3

10.00

1. Mendampingi Ibu klien memendikan klien.

08/5/2014

Hasil :

14.00 WIT

-

-

Ibu klien masih kurang betul dalam memandikan klien.

S : klien mengatakan:

Klien tampak klien.

- Merasa nyaman

O : klien tampak:

88

- Bersih - Segar wangi - Tampak berseri

A : masalah teratasi

P : intervensi dipertahankan