Caso Sica.docx

UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO” FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO II CICLO: 2011-II

CASO PARA SIMULACION ACTIVIDADES: 1. Leer detenidamente la situación presentada, y socializar en el grupo. 2. Preparar un Sociodrama según el caso de simulación, para presentar en el aula el día de la clase de Síndrome Isquémico Coronario Agudo. (SICA) 3. Se deja al grupo la organización y creatividad la simulación del caso.

El Sr. F.F.R, de 54 años de edad, acude al consultorio de Cardiología para control. La enfermera responsable del consultorio de enfermería realiza su entrevista, y el paciente manifiesta lo siguiente: Diagnóstico médico: HTA hace 08 años y recibe tratamiento irregular con Captopril 25 mg cada 12 horas, le indicaron bajar de peso pero refiere: “no puedo señorita, dejo de comer pero tengo mucha hambre”, “toda mi familia somos gorditos”, “yo no siento nada, no tengo ninguna molestia”, “fumo 05 cigarrillos diarios”, solo vengo para que la doctora me controle.

Hace 01 año también me dijeron que tenía el

colesterol alto, pero la verdad es que no recibí ningún tratamiento y no me explicaron que es eso.

En cuanto a mi familia, mi papá falleció de un momento a otro, dicen que quizá haya sido infarto hace 02 años, pero no sabemos, también recibía tratamiento para la presión.

El día de ayer me tomaron un electrocardiograma porque tuve un dolor al subir al tercer piso de mi trabajo, y le traigo para que la doctora lo vea y me diga que tengo. El dolor “me asusto señorita”, sentía como si alguien me aprieta el pecho, me dio miedo, pero luego me acosté en mi cama y me pasó.

Después de recibir la atención médica, el Sr. FFR, regresa al consultorio de la enfermera, para que le explique cómo debe tomar la medicina que le indicaron: Isorbide 5 mg. vía SL, condicional a dolor torácico. Captopril 25 mg, cada 08 horas. Consulta en Servicio de nutrición para dieta y control de peso, y la enfermera le explique el tratamiento que debe seguir.

SOCIODRAMA

Narradora: El Sr. F.F.R, de 54 años de edad, acude al consultorio de Cardiología para su control. La enfermera responsable del consultorio de enfermería realiza la entrevista.

Enfermera: Buenos días señor, antes de realizarle su control voy a hacerle unas cuantas preguntas. ¿Sabe usted que diagnóstico le ha dado el doctor?

Paciente: Buenos días señorita. Si sé, el doctor me ha dicho que tengo Hipertensión hace ya 8 años y recibo un tratamiento irregular con Captopril tomando 25 mg cada 12 horas. Además me dijo que bajara de peso pero no puedo señorita, dejo de comer pero tengo mucha hambre, toda mi familia somos gorditos.

Enfermera: Pero debería de hacer el intento de controlarse en cuanto a diversas comidas y la cantidad que consume. ¿Usted siente alguna molestia debido a la cantidad de comida que consume?

Paciente: yo no siento nada, no tengo ninguna molestia.

Enfermera: ¿Usted fuma?

Paciente: sí, fumo 05 cigarrillos diarios.

Enfermera: Usted viene al hospital por alguna molestia, dolor, o enfermedad.

Paciente: solo vengo para que la doctora me controle, porque además hace 01 año también me dijeron que tenía el colesterol alto, pero la verdad es que no recibí ningún tratamiento y no me explicaron que es eso.

Enfermera: Debido a que tiene el colesterol alto, esto podría ocasionarle problemas en el corazón y aumentarle su presión arterial. ¿Ha tenido o tiene algún familiar que haya sufrido o tenga una enfermedad en el corazón?

Paciente: Bueno, en cuanto a mi familia, mi papá falleció de un momento a otro, dicen que quizá haya sido infarto hace 02 años, pero no sabemos, también recibía tratamiento para la presión. Además el día de ayer me tomaron un electrocardiograma porque tuve un dolor al subir al tercer piso de mi trabajo, y le traigo para que la doctora lo vea y me diga que tengo

Enfermera: ¿Cuénteme cómo fue su dolor? Paciente: El dolor “me asusto señorita”, sentía como si alguien me apretara el pecho, me dio miedo, pero luego me acosté en mi cama y me pasó.

Enfermera: Muy bien, señor en unos momentos más lo atenderá la doctora, y si tiene alguna duda viene y me las hace saber para poder explicarle.

Narradora: Después de recibir la atención médica, el Sr. FFR, regresa al consultorio de la enfermera, para que le explique cómo debe tomar la medicina que le indicaron: Isorbide 5 mg. vía SL, condicional a dolor torácico. Captopril 25 mg, cada 08 horas. Consulta en Servicio de nutrición para dieta y control de peso, y la enfermera le explique el tratamiento que debe seguir.

UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO” FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO II CICLO: 2011-II

CASO A RESOLVER

El Sr. FFR, ingresa al servicio de Emergencia del HRDLM traído por sus amigos que estaban jugando futbol. El Sr. FFP despierto, se coge el pecho, y refiere con palabras entrecortadas “señorita por favor que me atiendan rápido” “siento que me muero”. Se le observa sudoroso, diaforético.

La enfermera de turno valora el tipo de dolor, y según escala obtiene 8, controla las funciones vitales, encuentra PA: 90/50mmMg, FC: 66x’, FR: 22x’, T°: 36.5°C procede a dar posición y comodidad al paciente, administra oxígeno a través de cánula binasal e inmediatamente toma un electrocardiograma. Observa al paciente muy ansioso, e intranquilo por el dolor, y nuevamente refiere “señorita, me muero”, por favor llamen a mi esposa, a mis hijos”, “no me deje solo”. Se le coloca una vía E.V con Cloruro de Sodio 9/oo.

Médico de turno que lo atiende indica administrar Hanalgese 60 mg. E.V, Isorbide 5 mg. Vía sublingual, solicita interconsulta con el Cardiólogo de retén.

Paciente es evaluado por el especialista, quien indica: Reposo absoluto, control de funciones vitales cada hora, oxígeno, Nitroglicerina vía sublingual, analgésico (Morfina), control de ECG cada 06 horas. Análisis de laboratorio: Dosaje de enzimas (Troponinas, CK.MB)

Después de administrar el tratamiento, la enfermera vuelve a valorar y encuentra entre 5-6 la intensidad del dolor según escala.

1. Organice los datos de la valoración según dominios y clases afectadas, teniendo en cuenta la NANDA 2009-2011.

Dominio 4: Actividad / Reposo Clase 4: Respuesta Cardiovascular Pulmonar DATOS SIGNIFICATIVOS

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

 PA: 90/50 mmHg

 Hipotensión

 FR:22x’

 Taquipnea

 Diaforético

 Diaforético

 Se le observa al paciente que se  Dolor precordial coge pecho, intranquilo. FACTOR RELACIONADO  Disminución entre el aporte y demanda

de

oxígeno

en

el

 Isquemia miocárdica.

miocardio.

Dominio 4: Actividad / Reposo Clase 4: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar DATOS SIGNIFICATIVOS  P.A. = 90/50mmHg.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS  Disminución de la presión arterial.

 El Sr. FFR es traído al hospital por sus  Malestar debido al esfuerzo. amigos que estaban jugando fútbol, llega cogiéndose el pecho refiriendo: “siento que me muero”.  F.R. = 22 x’.

 Aumento de la frecuencia respiratoria.

FACTOR RELACIONADO  Disminución

entre

el

aporte

y  Isquemia miocárdica.

demanda de oxígeno.

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento. DATOS SIGNIFICATIVOS

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

 El Sr. FFR refiere con palabras  Expresiones de miedo, temor a la entrecortadas “Srta. Por favor que

muerte

me atiendan rápido”, “Siento que me

acontecidos.

debido

a

los

cambios

muero”.  Se observa al paciente muy ansioso  Miedo a la muerte. refiere: “Srta., me muero, por favor llamen a mi esposa y a mis hijos”, “No me deje solo”.  Diaforesis.

 Diaforesis. FACTOR RELACIONADO

 Dolor precordial.

 Disminución del aporte sanguíneo o riesgo sanguíneo al miocardio.

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort Físico

 PA: 90/50mmHg

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS  Cambios en la presión arterial

 FR: 22x’

 Aumento en la frecuencia respiratoria

 Dolor en la escala de 8.

 Informe codificado del dolor, según

DATOS SIGNIFICATIVOS

escala de los valores numéricos.  Se le observa sudoroso y diaforético.

 Diaforesis

 Se le observa al paciente intranquilo  Conducta expresiva por el dolor y que se coge el pecho. FACTOR RELACIONADO  Disminución en entre el aporte y  Isquemia miocárdica. demanda de oxígeno en el miocardio.  El Sr. es traído por sus amigos  Actividad física. después de haber jugado fútbol.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

El corazón necesita energía para mantener sus estructuras y funcionalidad basal y para cumplir con su función, bombear sangre a los tejidos. El corazón debe realizar un cierto trabajo para empujar ese volumen de sangre hacia los tejidos en contra de una presión; resulta obvio que dicho trabajo está en relación directa con el volumen de sangre que debe desplazar y con la presión que debe superar. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta el trabajo que debe desarrollar. Sin embargo existen ciertas patologías, que al estar presentes en una persona provocan alteraciones en su función y ponen en riesgo la salud e inclusive su vida.

En el caso de estudio, el Sr. FFR, presenta dolor torácico de moderada intensidad por desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 del miocardio, lo cual genera una isquemia miocárdica. La isquemia miocárdica es la obstrucción parcial del flujo de sangre en las arterias coronarias. Por lo general produce hipoxia (disminución del aporte de oxígeno), que debilita las células sin darles muerte. La angina de pecho es un dolor intenso que suele acompañar a la isquemia del miocardio; con frecuencia el paciente describe una sensación de opresión torácica, como si el tórax estuviera bajo una prensa. La angina tiende a ocurrir durante el ejercicio, cuando el corazón requiere más oxígeno y luego desaparece con el reposo. Si la isquemia se prolonga lo suficiente, se produce una zona de necrosis o infarto.

La isquemia miocárdica en la mayoría de los casos se puede desarrollar en un Síndrome Isquémico Coronario Agudo (SICA), como su nombre lo indica es un conjunto de manifestaciones de cardiopatía isquémica o insuficiencia coronaria, con empeoramiento clínico de la persona en horas o días. Comprende tres grupos de afecciones: angina de pecho, el infarto miocárdico agudo y la muerte cardiaca súbita.

Entre los diversos factores que contribuyen al desarrollo del SICA tenemos a la hipertensión (presión arterial alta), generalmente la origina la reducción de las arteriolas, que causan mayor resistencia al flujo sanguíneo. La herencia parece tener un papel

importante para desarrollar hipertensión. Para algunos individuos que están predispuestos a presentar hipertensión, la ingesta elevada de sal en la dieta y la obesidad la pueden agravar.

La presión arterial alta da pocas señales de advertencia, pero afecta al sistema cardiovascular de varias formas insidiosas. En primer lugar, somete a un esfuerzo al corazón debido al incremento de resistencia al flujo sanguíneo. Aunque el corazón se puede agrandar en respuesta a esta demanda agregada, su propio aporte sanguíneo puede no aumentar proporcionalmente. Por ello el miocardio no recibe un aporte adecuado de sangre, especialmente durante el ejercicio. La falta de oxígeno suficiente en el corazón puede ocasionar un dolor en el pecho. En segundo lugar, la hipertensión, contribuye al “endurecimiento de las arterias” o arteriosclerosis. En tercer lugar, junto con el endurecimiento de las arterias, puede ocasionar la ruptura de una arteria y un sangrado interno. La ruptura de los vasos que nutren al cerebro ocasiona un accidente vascular cerebral, que consiste en una pérdida de la función cerebral en el área desprovista de sangre, y del oxígeno vital y de los nutrimentos que dicha sangre proporciona.

Otro de los factores que contribuye a un desarrollo de SICA son las concentraciones elevadas de un tipo de colesterol que se une a una molécula transportadora, llamada lipoproteína de baja densidad (LDL – Low Density Lipoprotein). Si las concentraciones de LDL, unido al colesterol son muy elevadas, el colesterol puede depositarse en las paredes arteriales, causando una enfermedad cardiaca o accidente vascular cerebral. Los triglicéridos elevados también pueden aumentar la acumulación de grasa en las arterias y causar enfermedades cardiacas, especialmente en las personas obesas o diabéticas. Las estrías grasosas suelen ser las lesiones iniciales en la ateroesclerosis y se caracterizan por el acumulo de células musculares y células cargadas de grasas y tejido fibroso; en donde el principal lípido o grasa es el colesterol en su forma de oleato de colesterol; así el proceso mismo de la ateroesclerosis está asociado a enfermedades del corazón y grandes vasos.

La arteriosclerosis, ocasiona pérdida de la elasticidad en las grandes arterias y engrosamiento en sus paredes. El engrosamiento se debe a depósitos de compuestos de

colesterol llamadas placas y otras sustancias grasas, así como calcio y fibrina. Estas placas se depositan dentro de la pared de la arteria entre la célula del músculo liso y la célula endotelial que limita el vaso. Ocasionalmente la placa se rompe en la capa limitante del interior del vaso. Esta ruptura estimula que las plaquetas inicien la coagulación sanguínea, ésta obstruye posteriormente a la arteria y puede taparla completamente. Los coágulos arteriales son responsables de las consecuencias más graves de la arteriosclerosis: infartos al miocardio y accidentes vasculares cerebrales.

Un infarto al miocardio se presenta cuando una de las arterias coronarias (arterias que nutren al músculo cardíaco) se obstruye. Si un coágulo se desprende, puede transportarse a una parte más angosta de la arteria y obstruir el flujo sanguíneo. Si se desprovee al músculo cardíaco de nutrimentos y oxígeno, esta parte, que antes era irrigada por la arteria obstruida, muere rápidamente. Si el área dañada es pequeña, el paciente puede recuperarse, pero la muerte de grandes áreas del musculo cardiaco casi siempre es fatal de manera instantánea.

Un tercer factor es el tabaquismo, que es una adicción crónica generada por el tabaco, que produce dependencia física y psicológica como así también un gran número de enfermedades cardíacas. El tabaco acelera la frecuencia cardiaca, eleva la presión arterial y aumenta el riesgo de hipertensión y de obstrucción de las arterias, lo que puede provocar ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares.

La nicotina no es el único o principal componente nocivo del tabaco pero, ya que el humo del tabaco, contiene más de cuatro mil diferentes componentes químicos, algunos de ellos altamente peligrosos. Simplificando la cuestión, en el humo del cigarrillo se puede distinguir entre la corriente primaria, inhalada por el fumador, y la corriente secundaria, o lateral, que afecta a las personas situadas en las inmediaciones, al fumador pasivo. En la corriente principal, entre todos los componentes, destaca una fase de partículas, entre ellas sobresalen la nicotina y el alquitrán, mientras que la fase gaseosa es relativamente rica en monóxido de carbono.

La nicotina es el alcaloide responsable de las propiedades adictivas del tabaco, provocando diversas alteraciones bioquímicas y fisiológicas. En el orden bioquímico, es destacable la modificación que la nicotina ocasiona sobre el patrón lipídico. Produce elevaciones en los valores sanguíneos de los ácidos grasos libres y de la fracción lipoproteíca VLDL (Very Low Density Lipoprotein) “colesterol muy malo”, así como el descenso en las lipoproteínas HDL (High Density Lipoprotein) “colesterol bueno”. Es muy significativa la mayor liberación local de catecolaminas, aumentando la biosíntesis de tromboxanos y disminuyendo la de prostaciclinas PGI2. Estos cambios bioquímicos condicionan los correspondientes efectos fisiológicos, en parámetros como los siguientes: incremento en la agregabilidad

plaquetaria,

que

favorece

la

hipercoagulabilidad;

la

actividad

vasoconstrictora y la aparición de espasmos coronarios; las alteraciones en el pulso y en la contractilidad miocárdica. La nicotina ejerce estas acciones mediante la liberación de determinadas sustancias a la circulación como la adrenalina y la noradrenalina, que aumentan en sangre cuando se fuma.

Respecto al monóxido de carbono, liberado durante la combustión del tabaco, ocurre que, con la hemoglobina (sustancia sanguínea encargada del transporte de oxígeno que respiramos hacia los tejidos), forma un derivado funcionalmente inactivo, la carboxihemoglobina. Ello conduce a una disminución en el aporte de oxígeno celular, junto con una disminución en el umbral de fibrilación ventricular. Si las concentraciones de carboxihemoglobina son suficientemente altas, se pueden ocasionar alteraciones estructurales de las fibras cardíacas. Ello, acompañado de un exceso de grasas en la dieta, hace aumentar grandemente el riesgo de lesiones arterioesclerosas. Por otra parte, se ha demostrado que ciertos minerales, como el cadmio, presentes en el humo del tabaco, incrementan la tensión arterial de los fumadores. La consecuencia de tales variaciones bioquímicas y fisiológicas, en los fumadores, es un aumento generalizado de sus riesgos vasculares.

En un cuarto factor se encuentra la obesidad, peso corporal mayor del 20% que es el peso estándar deseable causado por una acumulación excesiva de tejido adiposo. Los factores

que contribuyen a esta obesidad son los malos hábitos alimenticios en etapas tempranas de la vida, comer en exceso para liberar tensiones y las costumbres sociales. La mayor parte del exceso de calorías en la dieta se convierte en triglicéridos y se almacena en el tejido adiposo.

La forma más común en la que se presenta el Síndrome Coronario Agudo es el denominado dolor anginoso (en el pecho), el cual estuvo presente en la persona en estudio, el Sr. FFR despierto, se coge el pecho, la enfermera valora la intensidad de dolor y según la escala numérica de 1-10 obtiene 8, el cual es considerado como un dolor muy intenso. Los factores que conllevan al paciente a este estado son múltiples, uno de ellos es provocado por el signo característico de la enfermedad que es la angina, que a su vez es provocado por el esfuerzo físico; presente en los primeros episodios de dolor leve en la persona, como es el caso del paciente que al entrar al servicio de Emergencia del HRDLM es traído por sus amigos quienes refieren que se encontraba jugando futbol, el ejercicio físico se caracteriza por una situación que saca el cuerpo de su homeostasis, pues implica en él, aumento instantáneo de demanda de energía de la musculatura ejercitada y, por consiguiente, del organismo como un todo. Por lo tanto, para satisfacer la nueva demanda metabólica, varias adaptaciones fisiológicas son necesarias y, entre ellas, las relativos a la función cardiovascular durante el ejercicio físico. El esfuerzo físico, precipita un ataque al aumentar la demanda de oxígeno del miocardio y por ello desencadena la angina pues el corazón responde al ejercicio a través del aumento de la frecuencia cardíaca, de la fracción de eyección, del volumen de eyección y del débito cardíaco. Es decir, durante la práctica de ejercicio físico, se producen cambios en la función cardíaca y el corazón deberá mantener los niveles del organismo equilibrados, se adapta al nuevo estado del organismo, que pasó del descanso un estado pasivo para el activo, lo que hace que el paciente este más propenso a tener un ataque de angina como en el caso del paciente en estudio.

La angina es un síndrome clínico producido por la insuficiencia de flujo sanguíneo coronario, existe un desequilibrio entre el abastecimiento de oxigeno del miocardio y la demanda de oxígeno de éste, lo que crea una isquemia temporal del miocardio. Se describe

como un dolor retro esternal, molestia, opresión o sensación de pesadez en el área precordial, que irradia a los hombros, los brazos, el cuello, la mandíbula o la espalda, y que puede parecerse a una indigestión. Según la clasificación del dolor en función al lugar del cuerpo en el que se experimenta es considerado como un dolor de tipo irradiado, que es el que se percibe en cierta parte del cuerpo y luego se extiende a los tejidos vecinos, claro ejemplo sobre este dolor es el dolor cardiaco. Su duración es de 2 a 15 minutos, incluso más, y que se precipita con el esfuerzo y en algunas ocasiones calma con el reposo. Esto se explica de acuerdo a que el sistema nervioso periférico incluye neuronas sensitivas que permite detectar la lesión tisular y evocar sensaciones, en este caso, tratándose de una angina, el dolor es caracterizado por una opresión o pesadez que se siente en el pecho. Lo que evidenciamos en el caso en estudio en que al Sr. FFR se le observa que se coge el pecho.

Ante cualquier tipo de dolor los nociceptores tienen la capacidad de excitarse por estímulos mecánicos, térmicos o químicos, en este caso se está desencadenado un estímulo químico, característico en una

isquemia tisular (por ejemplo: arteria coronaria obstruida). Es

probable que el mecanismo subyacente responsable de este dolor esté relacionado con el cambio del metabolismo del aeróbico al anaeróbico, los producto resultantes del metabolismo anaeróbico, especialmente el ácido láctico puede estimular los receptores sensoriales y causar dolor; así como la liberación de otras sustancias de las células isquémicas también pueden producir dolor. El primer paso de la nocicepciones la transducción de los estímulos nocivos , los que desencadenan la liberación de mediadores bioquímicos(prostaglandinas, histamina, sustancia P, bradicinina ) y estas a la ves actúan como neurotransmisoras potenciando el movimiento de impulsos a través de la sinapsis nerviosa, luego este viaja a través de las fibras del nervio periférico hasta la médula espinal, específicamente al hasta posterior de la medula espínalo, esta transmisión discurre por las fibras A-Delta que transmiten el dolor agudo, luego que llegan a la medula ocurre el acenso a través de las hace hipotalámicas hasta el tronco encefálico y al tálamo lo que su respuesta viene hacer el dolor, siendo este último la tercera parte del proceso de la nocicepción, la

percepción, y se da cuando el paciente adquiere conciencia del dolor; dato que se evidencia en el Sr. FFR que refiere sentir un dolor según escala del 1-10 en la de 8.

Debido a que el estímulo llego al tronco encefálico, hay fibras del sistema nervioso que salen a dar respuestas viscerales por acción del sistema nervioso simpático; después de realizar actividad física, aumenta la cantidad de sangre bombeada por el corazón y por tanto también la presión arterial, sin embargo en el caso en estudio la P.A. es de 90/50mmHg, debido a que el paciente está padeciendo de una enfermedad coronaria y no permite que el bombeo de sangre sea el apropiado ante tales estímulos, como repuesta a esto y la dilatación de los vasos sanguíneos la persona empieza a sudar, tal situación se evidencia en el paciente a quien se le observa sudoroso y diaforético, en el Sr. FFR la F.R es de 22x’ siendo normalmente entre 12-16 x’, notaríamos que está aumentada, debido a la misma respuesta simpática que se estimula en situaciones de dolor y como respuesta compensatoria ante la disminución de la presión arterial, es por eso que el bulbo raquídeo como es el centro de la respiración la respuesta que emite es aumentar a frecuencia respiratoria.

Sabemos que el entorno y el pensamiento nos conducen a estados altamente nerviosos conocidos como estrés y ansiedad, el cerebro es el responsable de identificar los agentes estresores es decir amenazas que ponen en alerta a nuestro organismo. Lo cual se evidencia en el Sr. FFR quien refiere con palabras entrecortadas “Srta. Por favor que me atiendan rápido” “Siento que me muero” entre otras manifestaciones como: “Srta., me muero, por favor llamen a mi esposa y a mis hijos”, “No me deje solo”, estas actitudes tomadas implican síntomas de la ansiedad la cual es una respuesta natural, que se desencadena de manera automática en nuestro organismo, con el objetivo de protegernos de algo que es percibido como un peligro, es ente caso es el dolor precordial que el paciente aqueja.

Es así como las neuronas envían un mensaje al hipotálamo para que contacte a la glándula pituitaria, esta glándula estimula la liberación de la hormona corticotropina el cual viaja por el Sistema Nervioso Simpático previniendo al cuerpo del evidente peligro, en cuestión de

minutos las glándulas suprarrenales liberan en la sangre las hormonas adrenalina y noradrenalina. Estas hormonas incrementan el ritmo cardiaco provocando que el bombeo de la sangre sea más rápido, de ese modo la sangre necesita mayor oxigenación es así como también aumenta la frecuencia respiratoria evidenciado en el Sr. FFR quien presenta una FR: 22x’ a su vez estos realizan diversos cambios fisiológicos, evidenciado en el caso de estudio con una PA: 90/50mmHg, y diaforesis provocada por el gran temor del paciente a la muerte.

Por otra parte muchas de las funciones del organismo necesitan de algún tipo de actividad o ejercicio para que puedan desarrollarse de manera óptima. El ejercicio mejora la condición física, específicamente mejora el tono muscular y la fuerza, así como la resistencia muscular y cardiovascular. Estudios recientes sugieren que el ejercicio ayuda a reducir la hipertensión (presión sanguínea alta) y eleva la concentración de lipoproteínas de alta densidad (las lipoproteínas “buenas”, que ayudan a reducir las concentraciones de colesterol) en la sangre. Además induce notables cambios fisiológicos en el organismo, como modificar el ritmo y la distribución del riego sanguíneo a los órganos; los músculos en contracción necesitan más oxígeno, así que el riego a ellos aumenta en gran medida: hasta más de 20 veces durante el ejercicio aeróbico. Este aumento ayuda a satisfacer no sólo la mayor demanda de oxígeno, sino también la mayor necesidad de eliminación de CO2 y otros desechos generados durante la actividad física. De este modo, el ejercicio tiene un efecto purificador en los sistemas corporales.

En el caso de cardiopatías isquémicas el realizar actividad de carácter aeróbico debe ser una parte esencial de su tratamiento puesto que ayuda a dilatar las arterias coronarias; mejora la eficacia circulatoria e incrementa la vascularización del corazón y disminuye los factores de riesgo cardiovascular (colesterol, hipertensión, obesidad, estrés) entre otros.

Pero en personas en donde el ejercicio no está dentro de sus estilos de vida, y que además padecen alguna alteración en el sistema cardiovascular, el realizar alguna actividad de manera repentina y con gran esfuerzo puede causar algunas molestias debido al incremento

en la demanda de oxígeno, como se observa en la persona en estudio quién nos refiere: “tuve un dolor al subir al tercer piso de mi trabajo”, “sentía como si alguien me aprieta el pecho”, además también podemos evidenciar un aumento en la frecuencia respiratoria de 22 x´ siendo los valores normales de 16 – 20 x´, esto debido al esfuerzo del organismo para tratar de compensar dicha alteración.

Por otro lado debido al déficit de irrigación del corazón, suelen aparecer lo denominados trastornos en la formación y conducción de los impulsos eléctricos que dirigen el ritmo cardiaco, dando lugar de esta manera a la hipotensión arterial (descenso de la presión sanguínea), lo cual se manifiesta en el Sr. F.F.R. con una P.A. de 90/50 mm Hg siendo los valores normales de 120/80 mmHg.

Por lo anteriormente expuesto, se concluye que: 

Alteración de la perfusión tisular cardiaca r/c desequilibrio entre abastecimiento y demanda de oxígeno en el miocardio s/a isquemia miocárdica m/p P.A.= 90/50 mmHg, FR: 22x’, diaforético, se le observa al paciente que se coge el pecho, intranquilo.



Dolor Agudo (000132) r/c disminución del flujo sanguíneo coronario s/a esfuerzo físico m/p PA: 90/50mmHg, FR: 22x’, dolor en escala de 8, se le observa sudoroso y diaforético, el paciente se coge el pecho e intranquilo por el dolor.



Ansiedad (00146) r/c temor a la muerte m/p El Sr. FFR refiere con palabras entrecortadas “Srta. Por favor que me atiendan rápido” “Siento que me muero”. Se observa al paciente muy ansioso y nuevamente refiere: “Srta., me muero, por favor llamen a mi esposa y a mis hijos”, “No me deje solo”, Diaforesis.



Intolerancia a la actividad (00092) r/c incremento de la demanda de oxígeno s/a esfuerzo físico m/p PA=90/50mmHg, F.R.=22x’, El Sr. FFR es traído al hospital

por sus amigos que estaban jugando fútbol, llega cogiéndose el pecho refiriendo: “siento que me muero”.

FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Dolor Agudo (000132) r/c disminución del flujo sanguíneo coronario s/a esfuerzo físico m/p PA: 90/50mmHg, FR: 22x’, dolor en escala de 8, se le observa sudoroso y diaforético, el paciente se coge el pecho e intranquilo por el dolor.

2. Alteración de la perfusión tisular cardiaca r/c desequilibrio entre abastecimiento y demanda de oxígeno en el miocardio s/a isquemia miocárdica m/p P.A.= 90/50 mmHg, FR: 22x’, diaforético, se le observa al paciente que se coge el pecho, intranquilo.

3. Ansiedad (00146) r/c temor a la muerte m/p El Sr. FFR refiere con palabras entrecortadas “Srta. Por favor que me atiendan rápido” “Siento que me muero”. Se observa al paciente muy ansioso y nuevamente refiere: “Srta., me muero, por favor llamen a mi esposa y a mis hijos”, “No me deje solo”, Diaforesis.

4. Intolerancia a la actividad (00092) r/c incremento de la demanda de oxígeno s/a esfuerzo físico m/p PA=90/50mmHg, F.R.=22x’, El Sr. FFR es traído al hospital por sus amigos que estaban jugando fútbol, llega cogiéndose el pecho refiriendo: “siento que me muero”.

4. Elabore el plan de cuidado de enfermería teniendo en cuenta el siguiente cuadro: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor Agudo (000132) r/c disminución del flujo sanguíneo coronario s/a esfuerzo físico m/p PA: 90/50mmHg, FR: 22x’, dolor en escala de 8, se le observa sudoroso y diaforético, el paciente se coge el pecho e intranquilo por el dolor. OBJETIVO: El Sr. FFR manifiesta verbalmente la disminución progresiva del dolor. CRITERIOS DE

INTERVENCIONES / ACCIONES

RESULTADO El Sr. FFR:

ADMINISTRACIÓN



Mantiene sus funciones

ANALGÉSICOS (2210):

vitales dentro de los



parámetros

normales

FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS

DE

Controlar los signos vitales: PA, FC,

Permite verificar las respuestas fisiológicas al

FR.

dolor, y establecer un parámetro basal.

progresivamente.  

endovenosa

Permite tener un acceso al torrente sanguíneo para

Valora el dolor en nivel

periférica, y colocar venoclisis con

la administración de los medicamentos indicados

de 5 en la escala del

Cloruro de sodio al 9o/oo como vía.

por el médico.

Administrar Hanalgese 60 mg. E.V

Hanalgese es un medicamento antiinflamatorios no

Canalizar

una

vía

dolor 0-10 al cabo de 510 minutos.



esteroides (AINEs), siendo un potente analgésico no narcótico, de rápida y sostenida actividad



Se muestra tranquilo al

periférica, sin influencia sobre el SNC que posee

cabo de 30 minutos a 1

además acción antiinflamatoria y antipirética. Su

hora.

mecanismo de acción es por inhibición reversible de la actividad de la enzima ciclooxigenasa,

 La FR disminuye hasta alcanzar

sus

impidiendo la biosíntesis de prostaglandinas y tromboxanos, a partir del ácido araquidónico,

valores

normales de 12-16 x’ al

responsables del dolor e inflamación.

cabo de 2 horas. 

Administrar oxígeno.

“La terapia de oxígeno ayuda a disminuir el dolor; al mejorar el aporte de este al miocardio”

 La Presión arterial se estabiliza y toma sus valores

normales



progresivamente,

Administrar Morfina, según indicación

La morfina es un analgésico potente, opiáceo que

médica.

actúa en el organismo fijándose a los receptores

teniendo en cuenta la

opioides de las células nerviosas en el asta dorsal

presión basal del Sr.

de la médula espinal, inhibiendo o bloqueando por completo la

transmisión de la señal dolorosa.

Además que tiene efecto tranquilizante, reduciendo la angustia. 

Valorar la respuesta de la persona al analgésico y cualquier efecto adverso.

Permite valorar el efecto del analgésico.

MANEJO DEL DOLOR (1440): 

Observar respuestas verbales y no

La escala del 0 al 10 Permite medir la intensidad

verbales de dolor, haciendo uso de la

del dolor, la localización permite ubicar la zona y

escala de valoración del dolor.

la cualidad del dolor presentado. Además que orientara nuestras intervenciones



Colocar ropa suelta al paciente.

Permitirá que el paciente respire con mayor facilidad y de esta forma los tejidos, así como el cardiaco, sean mejor oxigenados disminuyendo el dolor.



Poner en posición antálgica al paciente,

La posición antálgica se adapta a la persona

si procede: semi fowler.

interviniendo en la modificación del dolor haciendo que este disminuya eficazmente, la posición más utilizada es la semi fowler, esta consiste en el paciente está sentado con la cabecera de la cama elevada en un ángulo de 45 grados;

esta

posición es utilizada con pacientes con problemas cardiacos y respiratorios, ya que permite la expansión máxima del tórax facilita la respiración y la buena oxigenación de todos los tejidos.



El reposo absoluto evita

Mantener en reposo absoluto.

el incremento de la

demanda de oxígeno del tejido del miocardio. 

El monitoreo electrocardiográfico permite evaluar

Monitorizar el EKG, cada 6 horas.

la isquemia, a través del trazado como por ejemplo alteraciones del segmento ST, alteraciones de la onda T, y presencia de onda Q patológica, que nos indicaría un infarto. 



de

La imaginación guiada, permite distraer a la

relajación como: imaginación guiada,

persona de la sensación dolorosa, reduciendo así la

cuando el dolor haya disminuido.

percepción del dolor.

Fomentar periodos de reposo y sueño:

Fomentar periodos de descanso y sueño es vital

ambiente libre de estímulos (ruidos,

para el organismo, porque cuando el dolor interfiere

corrientes de aire, calor, etc.), espaciar

en el sueño, se

las intervenciones.

muscular con aumento del dolor.

Mostrar

y

practicar

técnicas

suele producir fatiga y tensión

Diagnóstico de Enfermería: Alteración de la perfusión tisular cardiaca r/c desequilibrio entre abastecimiento y demanda de oxígeno en el miocardio s/a isquemia miocárdica m/p P.A.= 90/50 mmHg, FR: 22x’, diaforético, se le observa al paciente que se coge el pecho, intranquilo. Objetivo: La persona mejorará el aporte de oxígeno favorable durante el turno. Criterios de Resultados 

 P.A = 120/80 mmHg.  FR = 16 - 20x’.  No

hay

presencia

Intervenciones / Actividades



Fundamento Científico

Controlar funciones vitales: PA,

Permite verificar las respuestas fisiológicas,

y

FC, FR, T°.

establecer un basal.

Administrar terapia de oxígeno a

“La terapia con oxígeno adicional aumenta el oxígeno

través de cánula binasal.

en circulación disponible para el tejido del miocardio.”

de

diaforesis.



Colocar al paciente en

posición

semi fowler ofreciendo comodidad.  No presenta presencia de

La postura en decúbito dorsal, semi sentada, en un ángulo menor a 45°; ayuda a promover la circulación a todo el cuerpo y favorece la oxigenación tisular

onda “Q”

miocárdica. 

Mantener a la persona en reposo

Limitar la actividad física permite disminuir las

absoluto 24 – 48 horas

necesidades de O2 miocárdico reduciendo el riesgo de infarto”

 

Administrar ISORBIDE 5mg vía

Isorbide es un medicamento vasodilatador que actúa

sublingual, cada 5minutos.

relajando los vasos sanguíneos que van al corazón, de

Administración

modo que aumenta el suministro de sangre y oxígeno

de

nitroglicerina

(Dinitrato de Isosorbida), vía E.V

hacia el corazón; relajan el músculo liso vascular, con mayor efecto sobre venas que sobre arterias, y mediante la disminución del tono venoso y reducción del retorno cardiaco (precarga cardiaca), se reducen la tensión de la pared y la poscarga.



Tomar

un

registro

El

registro

permite

identificar

los

signos

electrocardiográficos de isquemia coronaria, necrosis

electrocardiográfico (EKG)

o infarto y otras alteraciones como el sistema de conducción (arritmias).



Administración bloqueadores médica.

de según

beta-

“La administración de Beta bloqueadores favorece la

indicación

disminución la frecuencia cardíaca y la contractilidad del corazón lo que conlleva a una disminución del consumo de oxígeno”.

Diagnóstico de Enfermería: Ansiedad (00146) r/c temor a la muerte m/p El Sr. FFR refiere con palabras entrecortadas “Srta. Por favor que me atiendan rápido” “Siento que me muero”. Se observa al paciente muy ansioso y nuevamente refiere: “Srta., me muero, por favor llamen a mi esposa y a mis hijos”, “No me deje solo”, Diaforesis. Objetivo: El Sr. FFR disminuye su ansiedad progresivamente. Criterios de Resultado El Sr. FFR:

Intervenciones / Acciones 

 Se muestra y refiere sentirse

Fundamentos Científicos

Permanecer con el paciente durante los

La permanencia de la enfermera, ofrece seguridad

episodios de dolor.

al paciente.

Hacer que su familiar permanezca a su

Al escuchar a la persona

lado.

confianza

más tranquilo.   Refiere: “gracias Srta. por

permite que exista

entre la enfermera y el paciente,

también ayuda a disminuir su tención.

llamar a mi familia”. 



Escuchar con atención las preocupaciones

La escucha ofrece confianza y ayuda a disminuir

de la persona.

su tensión.

Administrar medicamentos que reduzca la

Los ansiolíticos ayudan a disminuir o desaparecer

ansiedad, según prescripción médica.

los síntomas de la ansiedad produciendo relajación y calma.

Diagnóstico de Enfermería: Intolerancia a la actividad (00092) r/c incremento de la demanda de oxígeno s/a esfuerzo físico m/p PA=90/50mmHg, F.R.=22x’, El Sr. FFR es traído al hospital por sus amigos que estaban jugando fútbol, llega cogiéndose el pecho refiriendo: “siento que me muero”. Objetivo: El Sr. F.F.R. realiza cualquier actividad sin sentir ningún malestar. Criterio de Resultado El Sr. F.F.R.  No muestra cansancio al realizar

Intervenciones/Acciones

Fundamento Científico

 Administración de oxígeno por

La mayoría de los pacientes con infarto agudo de

catéter binasal a 3 litros x’.

miocardio presentan una leve hipoxemia por un trastorno de ventilación / perfusión, por lo que

cualquier tipo de actividades.

requieren la administración adicional de O2; en general es suficiente el administrado por cánula

 Mejora su respiración.

binasal a 3 litros x´, ya que se le estará proporcionando

 Restablece su presión arterial

una

concentración

del

32%

permitiendo un adecuado aporte de oxígeno en la

dentro de los límites normales

sangre.

progresivamente, de acuerdo a su presión basal.

 Mantener

el

durante 24 horas.

reposo

absoluto

Al limitar la actividad física y evitar las circunstancias

que

aumenten

la

demanda

miocárdica de oxígeno (como el dolor precordial y la ansiedad), estamos evitando que se incremente

el área de lesión en el miocardio debido a la obstrucción parcial del flujo de sangre en las arterias coronarias.  Administración de ablandadores de heces.

Puesto que el paciente tiene indicado reposo absoluto no puede realizar ninguna actividad que le demande consumo adicional de oxígeno, es por ello que se le administran ablandadores de heces, con la finalidad evitar la realización de esfuerzos durante la defecación, ya que al ablandar las heces facilita la evacuación.

 Administrar una dieta en forma fraccionada.

Una dieta fraccionada es una dieta balanceada en los requerimientos alimenticios necesarios que incluyen de 5 - 6 comidas al día y comprende los alimentos incluidos en la dieta blanda (alimentos cocidos,

asados,

no

se

permiten

fritos

ni

condimentados). Esto con la finalidad de que la digestión se fácil y no se aumente por ello significativamente el consumo de oxígeno.

FICHAS FARMACOLÓGICAS

HANALGESE (Ketorolaco) Analgésico AINE, también posee propiedades analgésicas y antipiréticas Indicaciones

Dolor moderado o severo. Dosis oral: 10-20mg c/6h (máximo: 90mg/d). El tratamiento no

Dosis

debe superar los 5 días. Dosis parenteral: 10-15mg; luego 10-30mg c/4-6h según respuesta (máx. diario: 90mg en adultos o 60 mg en ancianos).

Reacciones adversas Contraindicaciones Principales

Irritación gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación, dispepsia,

náusea,

diarrea,

somnolencia,

cefalea,

vértigos,

sudoración, retención hídrica y edema. Menores de 16 años, asma, hipovolemia, úlcera péptica, coagulopatía, enfermedad cardíaca, hepática o renal grave.

ISORBIDE Anti anginoso vasodilatador Coronariopatía crónica, prevención postinfarto. Indicaciones

Tratamiento y profilaxis de angina. Tratamiento coadyuvante de la insuficiencia cardíaca congestiva.  Ataque anginoso agudo: 2,5-10 mg vía sublingual cada 2-3 horas o prn; se han utilizado

Dosis

dosis de hasta 40 mg. Si se trata de comprimidos masticables la dosis es 5 mg inicialmente, luego 5-10 mg cada 2-3 horas o prn.

 Para profilaxis de angina y para insuficiencia cardíaca congestiva: 10-60 mg vía oral cada 4-6 horas; se han utilizado dosis de hasta 120 mg.  Profilaxis de angina: Se han utilizado dosis de 20-40 mg vía oral (liberación sostenida) cada 6-8 horas hasta 80 mg. Cefalea

severa

y

persistente,

vasodilatación

cutánea

con

Reacciones

enrojecimiento, episodios transitorios de mareos y debilidad,

adversas

vómitos, palpitaciones, taquicardia e hipotensión postural, rash, dermatitis exfoliativa.

Contraindicaciones Principales

Infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca aguda, shock, hipotensión, anemia severa, glaucoma, hipertiroidismo.

NITROGLICERINA Vasodilatador coronario de corta duración. Hipotensor endovenoso, periférico y pulmonar Tratamiento perioperatorio de la hipertensión; control de la Indicaciones

insuficiencia cardíaca congestiva en el momento del infarto agudo de miocardio; para el tratamiento de la angina de pecho. Sublingual: 0,4 - 0,8 mg (sublingual), coronario - dilatador de urgencia en crisis dolorosa de ángor pectoris, estenocardia y dolor

Dosis

precordial, determinado por isquemia miocárdica. Profiláctico en ángor de esfuerzo, de estrés y ángor nocturno. Rápida evolución y recuperación de las zonas miocárdicas lesionadas, después de infarto. Insuficiencia ventricular izquierda congestiva.

Reacciones adversas

Vértigo, cefalea transitoria, ruborización, taquicardia, náuseas, hipotensión, mareos, dermatitis exfoliativa, irritación pasajera y ligera local en el punto de aplicación.

Anemia Contraindicaciones Principales

grave,

craneoencefálicos

hemorragia que

cursan

cerebral

o

con hipertensión

traumatismos intracraneal;

hipovolemia no corregida o hipotensión severa; hipersensibilidad; miocardiopatía obstructiva, especialmente si se asocia a estenosis aórtica o mitral o a pericarditis constrictiva; edema pulmonar tóxico.

MORFINA Hipnoanalgésico, opioide exógeno Procesos dolorosos de intensidad severa; dolor postoperatorio inmediato; dolor crónico maligno; dolor asociado a IAM; disnea Indicaciones

asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar; ansiedad ligada a cirugía, tto. prolongado del dolor crónico intenso; dolor postoperatorio. Vía SC o IM: Ads.: 5-20 mg/4 h. Niños: 0,1-0,2 mg/kg/4 h, máx. 15

Dosis

mg/24 h. Iny. IV lenta: Ads.: 2,5-15 mg en 4-5 min. Confusión, insomnio, alteraciones del pensamiento, cefalea,

Reacciones adversas

contracciones musculares involuntarias, somnolencia, mareos, broncoespasmo, disminución de la tos, dolor abdominal, anorexia, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, nauseas, vómitos, hiperhidrosis, rash, astenia, prurito. Depresión respiratoria. Depresión respiratoria, traumatismo craneal, presión intracraneal

Contraindicaciones Principales

elevada, íleo paralítico o sospecha del mismo, abdomen agudo, vaciado gástrico tardío, enfermedad obstructiva de vías aéreas, asma bronquial agudo, insuficiencia respiratoria, cianosis, hepatopatía aguda, embarazo.

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