Caso Clínicoo.docx

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INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, humanística, lógica y sistemática. Los objetivos del PAE conllevan a, servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería. Imprimir a la profesión un carácter científico. Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada. Traza objetivos y actividades evaluables. Mantener una investigación constante sobre los cuidados. Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social. En esta sección, el caso de un adulto mayor, quien es diagnosticado con Cirrosis Hepática + Descompensado-Etiología Alcohólica + HTA. Referente a la Cirrosis, miles de muertes se producen por este monstruo, que es el estadio final de cualquier hepatopatía crónica (cualquiera sea su etiología), la frecuente es la cirrosis por etiología alcohólica (45.8%), y el principal motivo de hospitalización fue HDA (29.2%). La mortalidad total fue de 39,6%, de la cual el 63,2% fue hospitalaria, siendo la causa principal el choque séptico con 31,5%. De los fallecidos 44.7% presentó infección como complicación. Los pacientes cirróticos hospitalizados presentaron una alta mortalidad a los 3 meses, estos usuarios al alta hospitalaria revelaron una elevada readmisión en los 3 meses se seguimiento. Se identificaron las necesidades prioritarias en base a modelo según dominios; se diseñó un plan de cuidados individualizado encaminado al mantenimiento del patrón respiratorio, para ello se utilizaron las taxonomías: NANDA, NIC y NOC. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios, se logró disminuir la dificultad respiratoria, disminuir el abdomen valonado, mantenimiento de la frecuencia cardiaca y presión arterial dentro de los valores normales y prolongación de periodos de sueño.

I.

VALORACIÓN

Situación Problemática: En el servicio de medicina del Hospital II MINSA – Tarapoto, se atiende a un adulto de 53 años, sexo masculino, procedente del distrito de Betaña-Moyobamba, con diagnóstico médico de; Cirrosis Hepática + Descompensado-Etiología Alcohólica + HTA, en la cama 203-A. Se le encuentra en su unidad en posición semifowler, despierto, polinésico, FR = 29x min, PA: 140/90 mmHg, FC: 80x min, Tº: 36.5 ºC, SPO2: 90%. Se encuentra en su unidad en compañía de su amada esposa, con vía salinizada en el brazo izquierdo, se le observa piel y mucosas ligeramente pálidas, pupilas isocoras, foto reactivas a la luz, escleras pálidas, presenta abdomen ascítico y edema en los miembros inferiores, según refiere el paciente desde su aparición ha disminuido considerablemente. Presenta signo de cabeza de Medusa. Presenta paracentesis, para evacuar el líquido que tiene dentro del abdomen. Usuario refiere tener información y conocer su estado su estado actual de su enfermedad. 

Datos generales

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN :  Apellidos y nombres

:

S. T. A.

 Edad

:

53 años.

 Sexo

:

Masculino

 Fecha de Ingreso

:

27/09/2015

 Servicio

:

Hospitalización Medicina.

 Cama

:

203-A.

 Dirección

:

Betaña-Moyobamba.

 Procedencia

:

Betaña-Moyobamba.

 Diagnóstico

:

Cirrosis

Hepática

+

Descompensado-

Etiología Alcohólica + HTA  Grado de instrucción

:

Primaria completa

 Estado Civil

:

Casado.

B. EXAMEN FÌSICO Dominio 1: promoción de la salud: Paciente refiere que conoce el diagnóstico médico de su enfermedad. También relata que consumía bebidas alcohólicas desde los 17 años, eso debido al trabajo que realizaba (pescar todos los días en la madrugada), y es consciente que el alcohol es la causa principal de su estado actual. Refiere además que es la primera vez que está hospitalizado, y que ahora conoce que a su enfermedad principal se asocia la HTA y que el profesional enfermero que lo viene atendiendo ya le ha educado respecto a la alimentación y los estilos de vida que debe llevar.

Dominio 2: Nutricional Metabólico: Usuario adulto refiere alimentarse usualmente con arroz, menestras y pescado, tomar agua (2 litros aproximadamente), y refiere no tener problemas de inapetencia, aunque al inicio de la enfermedad sí. Usuario tiene las extremidades inferiores con edema de grado 3 y presenta ascitis con signo de cabeza de Medusa aún notorio, en relación con su diagnóstico médico. Paciente refiere que los edemas han disminuido notablemente desde su aparición, ya que comenta; “tenía las extremidades superiores e inferiores hinchadas, así como también la cara.”.

Dominio 3: Eliminación: Paciente adulto mayor, de 53 años, presenta diuresis anormal, se encuentra con catéter vesical. Presenta aún un poco de dificultad para poder respirar, debido a la presencia de ascitis. Paciente refiere que al inicio de su enfermedad era muy difícil respirar, ya que el volumen de su abdomen no le permitía realizarlo adecuadamente, sin embargo, a la actualidad ya ha mejorado considerablemente, y eso se observa en su FR: 29 rpm.

Dominio 4: Actividad/ reposo: Actualmente el patrón de sueño y reposo del usuario están alterados, por el volumen de su abdomen y su cuerpo hinchado. Así también era muy complicado caminar y movilizarse. Paciente tenía según historia clínica una saturación de 90%, debido a que no podía realizar una acción ventilatoria normal, debido a su abdomen ascítico.

Dominio 5: Percepción / cognición: Usuario consciente, control de emociones anormales, presenta confusión. Mantiene una conversación fluida y es coherente con lo que expresa.

Dominio 6: autopercepción: Se siente incómodo con la presentación de su abdomen y sus extremidades edematizadas.

Dominio 7: Rol/ relaciones: Usuario está acompañado de su esposa, refiere que no tiene hijos, pero la relación con su esposa es muy buena ya que tiene su apoyo incondicional.

Dominio 8: Sexualidad: Paciente no manifiesta problema alguno sobre el tema. No tiene actividad sexual.

Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés: Paciente se siente ansioso por su condición de hospitalización, ya que le incomoda la presentación de su abdomen, y refiere que ya desea irse a su vivienda, ya que así se sentirá mucho mejor. Asimismo, se siente afanoso ya que no cuenta con los recursos necesarios para comprar los medicamentos indicados para su tratamiento.

Dominio 10: Principios vitales: Paciente católico según HCL.

Dominio 11: seguridad y protección: Estado de enfermedad no controlada, presencia confusión, afebril, con riesgo de úlcera por presión.

Dominio 12: Confort: El usuario aún se siente incómodo por el abdomen ascítico y los edemas e en los miembros inferiores y refiere que ya desea ir a trabajar en su chacra.

EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL. PIEL: Piel no íntegra (paracentesis), de tez trigueña, normo térmica, seca, pálida, con disminución de elasticidad. CABEZA: Cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, buen estado de higiene no presenta cicatrices, cabello oscuro más cana propia de la edad, delgada, buena implantación, ausencia de zonas dolorosas, masas ni lesiones. CARA: Ovalada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, simétrica, ausencia de lesiones, no presenta edemas, temperatura normal, ausencia de masas dolorosas. OJOS: Escleróticas ligeramente ictéricas, párpados con buena oclusión, e integridad, rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos. Ausencia de masas dolorosas. Foto reactividad presente. OIDOS: Pabellón auricular bien implantado, íntegro, simétrico, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, sin dolor, temperatura conservada, sin cerumen y conducto auditivo permeable. NARIZ: Proporcional a la cara, buena permeabilidad, no hay masas ni zonas dolorosas. Mucosa nasal deshidratada, tabique normal a la palpación ausencia de dolor en senos maxilares y frontales. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios simétricos, íntegros, hidratados, mucosa bucal con signo de deshidratación, lengua simétrica, no presenta de secreciones, reflejó nauseoso, piezas dentarias incompletas, caries dental. CUELLO: Simétrico, cilíndrico, pulsos carotideos presentes siendo rítmicos y visibles en ambos lados del cuello, no presenta ninguna cicatriz, presenta edematización, sensibilidad conservada. TORAX: Simétrico, no doloroso a la palpación, presencia de, movimientos respiratorios rítmicos 29x’ sin presencia de cicatrices, expansión torácica limitada, buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares. APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos normales rítmicos, pulsaciones de 80 x´, no soplos, ausencia de ruidos agregados.

ABDOMEN: ascítico, blando depresible, dolor a la palpación en hipogastrio, movimientos peristálticos presentes. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Temperatura conservada, tono y fuerza muscular y ósea disminuida, no lesiones, no masa, existe simetría en hombros presencia de edema en miembros inferiores. SISTEMA NERVIOSO: Se encuentra confuso, despierto, es capaz de razonar, juzgar, diferenciar, reflejos conservados, Con una escala de Glasgow de 13 puntos. EXTREMIDADES: con edema. C. EXAMENES AUXILIARES Y ANTECEDENTES

EXAMENES

VALORES

VALORES

ANALISIS

NORMALES OBTENIDOS Indica infección

HEMATOLOGÌA Leucocitos

7,000-10,000

12,200 mm3

mm3 Hemoglobina

13 – 18 g/dl

15.2 gr/dl

Normal

Plaquetas

150000-

80 000/mm3

400000/mm3

Disfunción

en

la

sintetización de factores de la coagulación e inhibidores.

EXAMEN DE ORINA Densidad

1,010 – 1,025 1,015

Normal

PH

4.6 - 8

6

Normal

Gérmenes

0 x campo

Regular

Infección bacteriana

cantidad

I.VALORACION TIPOS DE DATOS

DOMINIOS ALTERADOS

Datos Generales:

Dominio

4:

Actividad

y

Usuario Ambrosio Santos Tocto, de 53 años de edad, sexo reposo. masculino, procedente de Betaña – Moyobamba.

Clase4:

Respuestas

Dx Médico: Cirrosis Hepática + Descompensado- cardiovasculares/respiratorias, Etiología Alcohólica+HTA

mecanismos cardiovasculares

Examen Físico.

que

Datos objetivos

actividad/reposo.

apoyan

la

Usuario presenta edema de miembros inferiores, ascitis, en Clase 2 aparente buen estado general, hidratada, lúcida y orientada. Disnea en función a la ascitis.

Se evidencia ictericia Dominio 11: Seguridad y

cuando se observa la esclerótica de los ojos y también se protección. aprecia palidez de conjuntivas. Se controla las funciones Clase 2: Lesión física. Vitales y encontramos que; PA: 130/90 mm Hg, FC: 80lpm, FR: 25rpm, Tº: 36.5 ºC, SO2 = 97%.

Dominio

9:

Datos subjetivos

Afrontamiento/Tolerancia al

Malestar, prurito, refiere incomodidad para respirar por Estrés. presentar el abdomen valonado (ascitis) producto de Clase

2:

Respuesta

trastorno hepático.

afrontamiento.

Antecedentes

Actividad, Reposo:

Refiere ninguna enfermedad. Consumo de bebidas alcohólicas.

de

Dominio Alterado

Análisis

e Problema

Causa

Evidencia

Interpretación

diagnóstica

DOMINIO 4

La cirrosis hepática Patrón

Disnea

Actividad y Reposo

se caracteriza porque respiratorio

causada

por respiratoria:

CLASE 4

hace que la cavidad ineficaz.

abdomen

Respuestas cardiovasculares/respiratorias.

peritoneal se llene de

valonado

líquido (ascitis), lo Datos Subjetivos Refiere frases como, “me canso de respirar”.

Patrón

respiratorio RC

25 rpm.

comprensión

del

SPO2: 93%

diafragma

por

(ascitis),

dilatación

abdominal

que hace que su

producto de la

producido por aumento

dimensión

enfermedad

de la ascitis SA falla

principal.

hepática EC taquipnea.

dificulte

no

permite

la

Se observa disnea a moderados esfuerzos distensión completa asociados a un aumento del volumen abdominal. del diafragma a la FR=25 rpm. También se observa facies de hora de inhalar. preocupación, ansiedad, temor y tristeza.

Frecuencia

ineficaz

la respiración ya que Datos objetivos

Conclusión

CÓDIGO: 00032

Dominio 4 Actividad, Reposo: Clase 2 00088 Deterioro de la ambulación. Datos subjetivos Refiere que a la edematización de los miembros inferiores le causan dolor al desplazarse. Datos objetivos Edematización y ascitis moderada.

Deterioro

de

deambulación

la 00088 por deterioro

El síndrome Presencia de hepatorrenal

Deterioro

edematizaci ón

de

la

deambulación

R/C

en edematización

de

presencia

de la ambulación ocurre

edematización

de

cuando

extremidades,

las

riñones dejan inferiores y ascitis moderada M/P

los miembros

cuales generan dolor

de funcionar ascitis leve.

al movilizarse.

en

personas

con problemas hepáticos graves.

Se

elimina menos orina del

cuerpo,

así que los productos de desecho que contienen nitrógeno se acumulan en

miembro inferiores y

dolor al movilizarse.

el

torrente

sanguíneo (azotemia).

DOMINIO: 2

La

ascitis

es

la Exceso

NUTRICIÓN

extravasación

CLASE: 5

líquido de los vasos líquidos en la Albumina

98

HIDRATACIÓN

sanguíneos

Abdomen

reguladores SA daño

Datos Subjetivos

irrigan el peritoneo peritoneal

ascítico.

hepático EC edema de

Extremidad

extremidades inferiores

del volumen

edematizado

de

sus

miembros

inferiores, producto

de portal

que cavidad

Paciente refiere sentirse incómodo con la para dentro de la edema presentación de su abdomen, y el estado cavidad

de Hipertensión

peritonea, miembros de

la inferiores.

disminuida. y de

Perímetro

Exceso de volumen de

y abdominal

líquidos RC fallo de los

cm. mecanismos

es inferiores y presencia de líquido edematizada ascético

en

producto del transudado.

disminución de la

s, con grado abdominal.

Datos objetivos

albúmina.

II.

Abdomen globuloso (ascitis). Miembros inferiores con edema de grado 2. Presenta Paracentesis.

cavidad

CÓDIOGO: 00026

DOMINIO:2

Debido a que uno de Desequilibrio

Hígado

NUTRICIÓN

los

colapsado no conjuntivas

nutricional por defecto

CLASE: 5

principales

permite

que y mucosas.

RC incapacidad para

HIDRATACIÓN

encargados

la

fabrique

los Dolor

absorber nutrientes SA

Datos Subjetivos

sintetización

de

componentes

órganos nutricional por defecto. de

Palidez

de Desequilibrio

abdominal

hepático

Paciente refiere, el doctor me prohibió algunos macromoléculas, no

hepáticos

alimentos, y tomar agua.

cumple su función

no

Datos objetivos

correctamente,

es

sinteticen las

hipoproteinemía.

Ascitis, producto de disfuncionalidad hepática y que el usuario ha

macromolécu

CÓDIGO: 00002

sus componentes. (Presión portal, actividad generado en sí un

las que luego

enzimática).

desequilibrio en su

sigan

Hipoalbuminemia.

nutrición.

transporte en

Hipoproteinemia.

el

y (ascitis).

daño

se

exámenes

MP de

hipoalbuminemia,

su

tracto

gastrointestin al. DOMINIO: 11

Los edemas que se Deterioro.

Acumulación

SEGURIDAD/PROTECCIÓN

forman

de Sodio y las

integridad cutánea RC

CLASE: 2

extremidades y el de

extravasación

disminución de la taza

LESIÓN FÍSICA

la cavidad abdominal

de líquido al corporales.

metabólica

espacio

infiltración del líquido

Datos Subjetivos

en

sus

Invasión de Deterioro

estructuras

de

y

la

la

Usuario refiere, siento mi piel seca, y estoy

intersticial y

en

hinchado.

al

intersticiales

Datos objetivos

celular

ascitis,

Edema de miembros inferiores y ascitis.

subcutáneo.

sequedad de la piel.

tejido

los

tejidos

edema

CÓDIGO: 00046

MP y

DIAGNÓSTICO, PLAN Y ACCIONES DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIÓN

Patrón

Objetivo General

Controlar

respiratorio ineficaz

comprensión del patrón

abdominal

enfermería

aumento

de

frecuencia Para obtener parámetros basales y determinar la Usuario

mejora

saturación. Usuario

c/2 horas

no

presenta esfuerzo

la

Nos indica el estado hemodinámico del usuario y respiratorio, y lo Monitorizar SPO2

EC

taquipnea.

sus suficiencia del patrón respiratorio.

durante características, profundidad

ascitis SA falla Objetivo Específico hepática

la

de respiratoria,

por estancia hospitalaria.

y evidencia FR 21.

las Valorar

intervenciones

producido

estado hemodinámico.

respiratorio

dilatación

mejora

de alarma que pueden producir desequilibrio del patrón respiratorio

mejorará

por mediante

EVALUACIÓN

funciones Las funciones Vitales sirven para identificar signos Usuario

Vitales del usuario. RC Usuario

diafragma

las

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

nos registra si las células se están o no oxigenando realiza con total al 100%.

Proporcionar

al

usuario el confort

Iniciar

DOMINIO 4

Auscultación

(SV)

CLASE 4

pulmonar.

CÓDIGO: 00032

Balance

Hídrico. El balance hídrico nos ayuda a obtener un registro objetivo y exacto de ingresos y egresos de líquidos al organismo del usuario en determinado espacio de tiempo. Para ello re requerirá que al usuario se le

Controlar ingresos y egresos

instale una Sonda Vesical.

normalidad-.

Mantener Brindar

al

usuario

en La posición semi_fowler disminuye la resistencia

apoyo posición semi-fowler.

al flujo de aire y mejora la expansión pulmonar.

emocional al usuario. Realizar

auscultación Para valorar los ruidos característicos, si hay o no

pulmonar.

alteración y puede que haya líquido ascítico en espacio pleural.

Disminuir la ansiedad al Necesaria para que la interacción enfermerousuario.

usuario sea de mayor condianza ayudándole a sobrellevar la hospitalización y favorecer así la recuperación del usuario.

Administrar O2.

La oxigenoterapia permite que pueda haber un buen paso de oxígeno a nivel Alveolar.

Administrar medicamentos Es necesario seguir las indicaciones médicas para según prescripción médica.

favorecer la recuperación del usuario en el tiempo pronosticado. (ANEXO)

Exceso

de Objetivo General

volumen

de Usuario

Valorar funciones Vitales.

Las funciones Vitales sirven para identificar signos Paciente

disminuirá

de alarma que pueden producir desequilibrio del disminuye

líquidos RC fallo volumen de líquidos de

los mediante

mecanismos reguladores

progresivamente

las

intervenciones

el

SA enfermería durante la del

usuario,

y líquido intra-abdominal.

consecuentemente.

inferiores

inferiores

cavidad Objetivo Específico

y Usuario

presencia

El balance hídrico nos permite registrar la entrada abdominal.

mejora

de agua al organismo igual como el total de salida

de compromiso de los

de este nos permite identificar complicaciones

líquido

ascético mecanismos

en

cavidad reguladores

abdominal.

Iniciar Balance Hídrico.

como hipovolemia e hipervolemia. del

organismo. (diuresis) Realizar monitorización de Para la hemodinamia del usuario.

DOMINIO: 2

registrar

signos

de

alarma,

shock

tempranamente (taquicardia), hipotensión, tomar decisiones y actuar de manera rápida.

CLASE: 5 CÓDIOGO:

Valorar características del Para tener referencia de cantidad y complicación de

00026

abdomen.

(Auscultar, la patología.

percutir e inspeccionar).

de en

miembros

de

extremidades

exceso

de Valorar el peso de ingreso Para poder tener referencia en caso de aumento de líquidos

daño hepático EC estancia hospitalaria. edema

estado hemodinámico.

y

Valorar las características Estos datos permiten contribuir con el diagnóstico. del

líquido

ascítico

(cantidad, color y registrar).

Administración medicamentos

de Los diuréticos actúan favoreciendo la eliminación (diuréticos) de exceso de líquidos, forzando la diuresis.

con prescripción médica. Dominio 4

00088 Objetivo general:

Actividad,

Reposo: Clase 2 El paciente lograra deambular con 00088 Deterioro normalidad durante de la ambulación. el periodo hospitalario. Datos subjetivos

Objetivo específico

Refiere que a la

Disminuirá o se edematización de eliminará el dolor al movilizarse los miembros inferiores

le Disminuirá edematización de miembros inferiores

deterioro

ambulación

de

la El síndrome hepatorrenal ocurre cuando los riñones El paciente logra movilizarse de dejan de funcionar en personas con problemas manera adecuado hepáticos graves. Se elimina menos orina del y no menciona ningún tipo de cuerpo, así que los productos de desecho que dolor al hacerlo contienen nitrógeno se acumulan en el torrente Paciente no sanguíneo (azotemia). refiere dolor al movilizarse. Los miembros inferiores no presentan signos de edematización.

causan dolor al Ascitis del abdomen se reducirá en la estancia hospitalaria

desplazarse.

Datos objetivos Edematización y ascitis moderada. Desequilibrio

Objetivo General

nutricional

por

defecto

RC Usuario

Valorar el estado nutricional. Conocer el estado nutricional del usuario nos Usuario recupera permite crear un plan de trabajo en brindar dieta progresivamente

mantendrá

enteral o parenteral.

incapacidad para equilibrio nutricional absorber

mediante

nutrientes

SA intervenciones

estado nutricional.

de diario.

durante

exámenes

estancia

hipoalbuminemia,

hospitalaria.

hipoproteinemía

lo cual nos indicará que necesidad nutricional que conocimientos presenta el usuario.

Brindar apoyo psicológico Permite proporcionar confianza y seguridad adecuada reduciendo grado de ansiedad.

Objetivo Específico

CLASE: CÓDGO: 00002

Administración 5

sobre

una

alimentación

en cada procedimiento.

DOMINIO:2

adecuado

las Realizar control de peso A través del control de peso se determina el IMC, Usuario adquiere

daño hepático MP enfermería de su

el

prescripción

de Importante para que los cuidado que se tenga para médica

en con el usuario, hagan efecto y el usuario mejoré en el tiempo previsto.

condición.

a

su

Contribuir

a

la relación

con

el

patrón

mejora en su estado nutricional. nutricional.

Paciente mejorará la capacidad

para

absorber

los

nutrientes en un 70%.

Deterioro de la Objetivo General

Pesar diariamente al usuario. Es el indicador más preciso para identificar una Paciente mantiene

integridad cutánea RC

sobrecarga o pérdida de líquido y además es un dato recupera

disminución Usuario

de

la

disminuirá

taza deterioro

metabólica y la integridad infiltración

del con

líquido

los personal

en

tejidos

de

la

integridad cutánea, debido a

cutánea Establecer balance hídrico a Para observar pérdidas insensibles y si fuese que

apoyo

Enfermería

muy importante al realizar el balance hídrico.

del horario.

necesario la hidratación de la personas.

de durante Evaluar aspecto turgencia de Nos indican hidratación y la presencia de edemas

intersticiales MP estancia Hospitalaria. la ascitis, edema y

piel

edemas. Objetivo Específico

y presencia

de es signo característico de una alteración en los mecanismos reguladores de la función metabólica.

disminuyen

los edemas.

sequedad de la Disminuir piel.

el Realizar cambios posturales Los cambios posturales facilitan la circulación y

volumen de líquido y fomentar la movilización preservan la integridad de la piel. en

la

cavidad asistida.

DOMINIO: 11

abdominal.

CLASE: 2

Disminuir edemas de

CÓDIGO: 00046

miembros.

S

O

Refiere frases Se observa disnea a como, “me moderados canso de esfuerzos asociados a respirar”. un aumento del volumen abdominal.

A

P

Patrón

Objetivo General

respiratorio

Usuario

ineficaz

RC respiratorio

E

Controlar las funciones Vitales Usuario

mejorará

comprensión del intervenciones diafragma

I

patrón del usuario.

mediante de

las Valorar

enfermería respiratoria,

por durante estancia hospitalaria.

mejora

patrón respiratorio y la

frecuencia evidencia FR 21. sus Usuario saturación.

mejora

FR=32 rpm. También se observa facies de preocupación , ansiedad, temor y tristeza.

dilatación

características,

abdominal

c/2 horas

esfuerzo respiratorio,

Monitorizar SPO2

y lo realiza con total

aumento de la Auscultación pulmonar.

Iniciar Balance Hídrico. (SV)

normalidad-.

ascitis SA falla Controlar ingresos y egresos

Mantener

producido

hepática

Objetivo Específico

profundidad Usuario no presenta

por Proporcionar al usuario el confort

EC Brindar

taquipnea.

apoyo

emocional

usuario.

al

usuario

en

al posición semi-fowler. Realizar

auscultación

pulmonar. Disminuir

la

ansiedad

al

usuario. Administrar O2. Administrar

medicamentos

según prescripción médica. Paciente

Abdomen

Exceso

de Objetivo General

refiere

globuloso

volumen

de Usuario disminuirá volumen de Valorar el peso de ingreso del progresivamente

sentirse

(ascitis).

líquidos RC fallo líquidos

incómodo

Miembros

de

con

la inferiores con mecanismos

presentación de

los intervenciones

edema

su grado 2.

Valorar funciones Vitales.

mediante de

daño

enfermería Iniciar Balance Hídrico.

durante la estancia hospitalaria.

de reguladores SA hepático Objetivo Específico

las usuario, y consecuentemente.

Paciente

disminuye

exceso de líquidos en miembros inferiores y

Realizar monitorización de la cavidad abdominal. hemodinamia del usuario.

el

abdomen, y el Presenta Paracentesis. estado Signo de de edematizado cabeza Medusa. de sus

EC edema de Usuario mejora compromiso de los Valorar

miembros

líquido ascético

líquido

inferiores,

en

color y registrar).

producto del

abdominal.

extremidades inferiores

mecanismos

reguladores

e inspeccionar).

de

Valorar las características del

cavidad

refiere, doctor prohibió

Ascitis. Hipoalbumin el emia. me Hipoproteine mia.

Desequilibrio

Objetivo General

nutricional

por Usuario

defecto

RC nutricional

mantendrá

incapacidad para intervenciones

algunos

absorber

alimentos, y

nutrientes

tomar agua.

daño

ascítico

(cantidad,

Administración de medicamentos (diuréticos) con prescripción médica. Valorar el estado nutricional. Usuario

transudado. Paciente

del

del abdomen. (Auscultar, percutir

y organismo. (diuresis)

presencia

características

equilibrio

mediante de

progresivamente

las

adecuado

enfermería Realizar

durante su estancia hospitalaria.

recupera

control

de

estado

peso nutricional.

diario.

SA

Usuario

adquiere

conocimientos sobre

hepático Objetivo Específico

Brindar apoyo psicológico en una

alimentación

MP exámenes de Contribuir a la mejora en su estado cada procedimiento.

adecuada

hipoalbuminemi

nutricional.

condición.

a,

de Paciente mejorará la capacidad Administración prescripción médica en para absorber los nutrientes en un relación con el patrón nutricional. 70%.

hipoproteinemía

el

a

su

Edema de Deterioro de la Objetivo General Pesar diariamente al usuario. Paciente mantiene miembros refiere, siento integridad Usuario disminuirá deterioro de la recupera integridad (inferiores) y mi piel seca, ascitis cutánea RC integridad cutánea con apoyo del Establecer balance hídrico a cutánea, debido a que Usuario

y

estoy

hinchado.

disminución de personal de Enfermería durante horario.

disminuyen

la

edemas.

taza estancia Hospitalaria.

metabólica y la

Evaluar aspecto turgencia de la

infiltración

piel y presencia de edemas.

del Objetivo Específico

líquido en los Disminuir el volumen de líquido tejidos

en la cavidad abdominal.

intersticiales MP Disminuir edemas de miembros. ascitis, edema y sequedad de la piel.

Realizar cambios posturales y fomentar la movilización asistida.

los

EVALUACIÓN RESULTADO ESPERADO Objetivo General

JUICIO CLINICO

INFORME

parcialmente El usuario se encuentra en proceso de recuperación.

Objetivo

Usuario mejorará patrón respiratorio mediante las alcanzado intervenciones de enfermería durante estancia Usuario hospitalaria en 5 días.

Como futuro profesional de la salud (Enfermero) me mejora

respiratorio,

patrón siento satisfecho porque, se realizaron actividades con

disminuye

la base científica en beneficio del usuario quien tenía el

frecuencia y dificultad respiratoria. problema. Objetivo Específico

Presenta también una saturación de Siendo consciente, no se logró en el tiempo previsto

Proporcionar al usuario el confort

98%, ruidos aéreos normales. Se ya que la enfermedad tenía un curso que no permitía

Auscultación pulmonar.

encuentra en su unidad tranquilo.

progresar. De todos modos el paciente mejoró y ahora

Controlar ingresos y egresos

adquirió nuevos estilos de vida, que ameritan su

Brindar apoyo emocional al usuario

condición.

Objetivo General

parcialmente Referente a este problema, pues podríamos decir que

Objetivo

Usuario disminuirá volumen de líquidos mediante alcanzado

se tuvo inconvenientes. Si bien es cierto, el paciente

las intervenciones de enfermería durante la estancia El volumen de líquidos disminuyó tiene deficiencia de Albúmina, y el médico indicó hospitalaria en 5 días.

considerablemente, pero no lo para poder regular los líquidos en su organismo, pero suficiente,

Objetivo Específico

ya

que

aún

hay es cierto que su costo es elevado, y la familia no

retención en miembros inferiores y cuenta con los recursos necesarios para adquirirlo, así

Usuario mejora compromiso de los mecanismos cavidad abdominal.

que esa fue la más grande limitante, pero se dio apoyo

reguladores del organismo. (diuresis)

emocional al usuario constantemente.

Objetivo General

parcialmente Muchas veces los usuarios tienen miedo al decir lo

Objetivo

Usuario mantendrá equilibrio nutricional mediante alcanzado las intervenciones de enfermería durante su Usuario estancia hospitalaria.

que consumen, porque temen que le digan su mantiene

una

dieta alimentación. Pero en Enfermería buscamos que con

equilibrada de acuerdo a su lo que tenga a su alcance, el usuario aprenda a condición,

evoluciona alimentarse correctamente, y adquiera hábitos que

Objetivo Específico

favorablemente. Recibe también mejoren su calidad de vida, todo en función a la

Contribuir a la mejora en su estado nutricional.

educación sobre el modo de alimentación.

Paciente mejorará la capacidad para absorber los alimentarse en casa, con alimentos nutrientes en un 70%.

que están a su alcance.

Objetivo General

Objetivo

Parcialmente El problema de retención de líquidos es complicado,

alcanzado

ya que no recibe el tratamiento correcto, y por ende

Usuario disminuirá deterioro de la integridad Usuario presenta paracentesis, por no puede eliminar por completo el problema, ya la piel cutánea con apoyo del personal de Enfermería el cual se drena el líquido de la va presentando cambios, y existe un riesgo de UPP, durante estancia Hospitalaria en 5 días.

cavidad abdominal. Aún presenta para lo que nosotros como Enfermeros en formación ascitis, aunque no en un volumen ya conocemos los pasos a seguir, para evitarlos.

Objetivo Específico

amplio, pero sigue drenando el

Disminuir el volumen de líquido en la cavidad líquido abdominal. Usuario aún no abdominal.

recupera humedad normal de piel,

Disminuir edemas de miembros.

presenta aún palidez y el edema de sus miembros inferiores de grado I.

Se tienen los cuidados adecuados para que el paciente no presente UPP.

MEDICAMENTOS NOMBRE

ACCIÓN FARMACOLÓGICA Y DOSIS

VIA

DE ESTABILIDAD

ADMINISTR

ABIERTO/ REACCIONES

INCOMPATIBILIDAD

ADVERSAS

ACIÓN ESPIRONOLA

Fármaco esteroideo, de estructura

V.O.

Conservar en nevera de 2-8ºC. Hiperpotasemia, trastornos

CTONA

semejante a la aldosterona, que actúa en la

Una vez abierto el envase el del aparato reproductor y

porción distal de los túbulos renales donde

contenido

inhibe competitivamente a la aldosterona,

inmediatamente.

debe

utilizarse de la mama. Trombocitopenia,

acción que interfiere con los mecanismos

osinofilia,

leucopenia,

de intercambio de sodio y potasio. En

Incompatible con vancomicina, eccema, ligeros efectos

consecuencia, bloquea la reabsorción de

verapamilo.

sodio y reduce la secreción de potasio, lo

mesclar con otros medicamentos,

que aumenta la eliminación de sodio y

sangre total o concentraciones de

agua, y la retención de potasio.

hematíes.

EN

general

no androgénicos.

VO, 100 mg/día hasta 200/400 mg/día. FUROSEMIDA

Diurético de asa. Bloquea el sistema de

V.O.

No

requiere

condiciones Trastornos

del

transporte Na + K + Cl - en la rama

especiales de conservación.

metabolismo

descendente del asa de Henle, aumentando

No tiene incompatibilidades.

nutrición. (Deshidratación

la excreción de Na, K, Ca y Mg. Medio o un comprimido diario.

y

o hipovolemia).

de

la

Hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, colesterol

nivel en

de

sangre

elevado. ALBÚMINA

Restablecimiento y mantenimiento del

IV

No debe mesclarse con otros Raramente

pueden

volumen circulatorio sanguíneo cuando se

medicamentos, excepto glucosa al aparecer reacciones leves

haya demostrado un déficit de volumen y

5% o ClNa 0.9%.

el uso de un coloide se considere

como, por ejemplo, sofoco, urticaria, fiebre y náuseas.

apropiado. CEFTRIAXON

Es un antibiótico bactericida, de acción

A

prolongada para uso parenteral, y que posee un amplio espectro de actividad contra organismos grampositivos y gramnegativos. 250 mg/IM

IM o IV

Consérvese a temperatura En términos generales, ambiente a no más de 30° C y en CEFTRIAXONA es un lugar seco. medicamento bien Se ha reportado aumento en la tolerado; los efectos nefrotoxicidad por parte de los secundarios que se han aminoglucósidos cuando se adobservado durante su ministran en forma conjunta con administración son CEFTRIAXONA. reversibles, y se pueden realizar

en

forma

espontánea, o después de

haber descontinuado su uso.

PROPANOLOL

Es un bloqueante no selectivo de los I.M. -> No. receptores beta-adrenérgicos, sin actividad S.C. -> No.

AMPOLLA -> Fecha de La mayoría de los efectos caducidad indicada en el envase. adversos han sido leves y

simpaticomimética intrínseca. Debido al I.V. -> Sí. bloqueo beta, las respuestas inotrópicas, cronotrópicas y vasodilatadoras al estímulo simpático,

disminuyen

en

transitorios: ansiedad, nerviosismo, DILUIDO -> 24 h a temperatura depresión ambiente ( a concentración de síndrome confusional,

forma

alucinaciones.

proporcional. Controla la presión arterial alta.

0,5 y 20 mcg por ml ).

Cardiovasculares, bradicardia, insuficiencia cardíaca

Marco teórico

CIRROSIS HEPATICA El hígado normal comparado con un hígado con cirrosis La cirrosis es una etapa tardía de la formación de cicatrices (fibrosis) en el hígado causada por diversas afecciones y enfermedades hepáticas, como hepatitis y alcoholismo crónico. El hígado desempeña diversas funciones necesarias, que incluyen eliminar sustancias perjudiciales del cuerpo para desintoxicarlo, limpiar la sangre y producir nutrientes vitales. La cirrosis se produce en respuesta a los daños en el hígado. Cada vez que el hígado se lesiona, intenta repararse por sus propios medios. En el proceso, se forma tejido cicatricial. A medida que la cirrosis avanza, se forma cada vez más tejido cicatricial, lo que dificulta el funcionamiento del hígado. La cirrosis descompensada es la expresión utilizada para describir el desarrollo de complicaciones específicas que surgen debido a los cambios provocados por la cirrosis. La cirrosis descompensada puede ser fatal. El daño al hígado ocasionado por la cirrosis no se puede reparar. Sin embargo, si la cirrosis hepática se diagnostica temprano, y se trata la causa, el daño adicional puede limitarse y, en pocos casos, revertirse. Síntomas Con frecuencia la cirrosis no presenta signos ni síntomas hasta que el daño al hígado es significativo. Cuando sí hay signos y síntomas, estos pueden incluir: 

Cansancio



Sangrado con facilidad



Aparición de hematomas con facilidad



Picazón en la piel



Decoloración amarilla en la piel y los ojos (ictericia)



Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)



Pérdida de apetito



Náuseas



Hinchazón en las piernas



Pérdida de peso



Confusión, somnolencia y dificultad en el habla (encefalopatía hepática)



Vasos sanguíneos en forma de arañas en la piel



Enrojecimiento en las palmas de las manos



Atrofia de testículos en los hombres



Aumento de senos en los hombres

Cuando consultar con el médico Pide una consulta con tu médico si presentas alguno de los signos o síntomas mencionados previamente. Causas El hígado Hay una gran variedad de enfermedades y afecciones que pueden dañar el hígado y provocar cirrosis. 

Abuso crónico de alcohol



Hepatitis viral crónica (hepatitis B y C)



Acumulación de grasa en el hígado (enfermedad por hígado graso no alcohólico)

Otras causas posibles incluyen: 

Acumulación de hierro en el cuerpo (hemocromatosis)



Fibrosis quística



Acumulación de cobre en el hígado (enfermedad de Wilson)



Vías biliares mal formadas (atresia biliar)



Trastornos heredados del metabolismo del azúcar (galactosemia o enfermedad de almacenamiento de glucógeno)



Trastorno genético digestivo (síndrome de Alagille)



Enfermedad hepática causada por el sistema inmunitario del cuerpo (hepatitis autoinmunitaria)



Destrucción de las vías biliares (cirrosis biliar primaria)



Endurecimiento y cicatrización de las vías biliares (colangitis esclerosante primaria)



Infección como esquistosomiasis



Medicamentos como metotrexato

Complicaciones Entre las complicaciones de la cirrosis se incluyen: Complicaciones relacionadas con el fluir de la sangre: 

Presión arterial alta en las venas del hígado (hipertensión portal). La cirrosis reduce el flujo normal de sangre que pasa por el hígado, lo que aumenta la presión en la vena que lleva sangre desde los intestinos y el bazo al hígado.



Hinchazón en las piernas y abdomen. La hipertensión portal puede provocar acumulación de líquidos en las piernas (edemas) y el abdomen (ascitis). Los edemas y la ascitis también pueden ser el resultado de la incapacidad del hígado de generar cantidad suficiente de determinadas proteínas en la sangre, como la albúmina.



Agrandamiento del bazo (esplenomegalia). La hipertensión portal también puede producir cambios en el bazo. La disminución de glóbulos blancos y plaquetas en la sangre puede ser un signo de cirrosis con hipertensión portal.



Sangrado.La hipertensión portal puede hacer que la sangre se redirija hacia las venas más pequeñas, lo que provoca que aumenten su tamaño y se transformen en várices. Debido a la tensión de la carga adicional, estas venas más pequeñas pueden explotar y provocar un sangrado grave. El sangrado posiblemente mortal suele ocurrir cuando se rompen las venas de la parte inferior del esófago (várices esofágicas) o el estómago (várices gástricas). Si el hígado no puede generar suficientes factores de coagulación, esto también puede contribuir a un sangrado continuo. Las infecciones bacterianas son un desencadenante frecuente de sangrado.

Otras complicaciones: 

Infecciones. Si tienes cirrosis, el cuerpo puede tener dificultades para combatir infecciones. La ascitis puede generar peritonitis bacteriana espontánea, una infección grave.



Desnutrición. La cirrosis puede hacer que sea más difícil que el cuerpo procese nutrientes, lo que genera debilidad y pérdida de peso.



Acumulación de toxinas en el cerebro (encefalopatía hepática). Un hígado dañado por la cirrosis no puede limpiar las toxinas de la sangre tan bien como un hígado sano. Luego, estas toxinas se pueden acumular en el cerebro y provocar confusión mental y dificultad para concentrarse. Los síntomas de la encefalopatía hepática pueden variar desde fatiga y deficiencia leve en las funciones intelectuales hasta falta de respuesta o coma.



Ictericia. La ictericia ocurre cuando el hígado enfermo no puede eliminar suficiente bilirrubina (un residuo) de la sangre. La ictericia causa que la piel y la parte blanca del ojo se pongan amarillentas, y que la orina se oscurezca.



Enfermedad ósea. Algunas personas con cirrosis pierden fortaleza en los huesos y tienen más riesgo de sufrir fracturas.



Mayor riesgo de cáncer de hígado. Una gran proporción de las personas que desarrollan el cáncer de hígado que se forma dentro del hígado mismo tienen cirrosis.



Insuficiencia hepática aguda y crónica.Algunas personas padecen insuficiencias en varios órganos. Ahora los investigadores creen que esta es una complicación particular en algunas personas que tienen cirrosis, pero no comprenden por completo sus causas.

Prevención Reduce el riesgo de cirrosis cuidando de tu hígado 

No bebas alcohol si tienes cirrosis.Si tienes una enfermedad hepática que no es cirrosis, pregúntale a tu médico si puedes tomar alcohol. En el caso de los adultos sanos, esto significa hasta una copa por día para las mujeres de todas las edades y los hombres mayores de 65 años, y hasta dos copas por día para los hombres menores de 65 años.



Come una dieta saludable. Opta por una dieta saludable basada en vegetales, que incluya muchas frutas y verduras. Selecciona cereales integrales y fuentes de proteína magras. Reduce la cantidad de comidas grasas y fritas que comes. El café con cafeína puede protegerte contra fibrosis y cáncer de hígado.



Mantén un peso saludable. El exceso de grasa corporal puede dañarte el hígado. Consulta a tu médico sobre un plan de pérdida de peso si eres obeso o tienes sobrepeso.



Reduce el riesgo de contraer hepatitis. Compartir agujas y tener relaciones sexuales sin protección puede aumentar el riesgo de contraer hepatitis B y C. Consulta a tu médico sobre las vacunas contra la hepatitis.

BIBLIOGRAFÍA



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http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/page/view.php?id=61914



Asociación Española de Enfermería de Patología Digestiva (AEEPD)



Fundación para el Desarrollo de la Enfermería (Fuden). “Guía de cuidados para pacientes con cirrosis hepática y sus familiares”. Grupo de trabajo de la AEEPD. Coordinadora. Eva María Román Abal. Madrid, mayo de 2016.



Revista “Farmacia Profesional”. “Cirrosis hepática. Actualización”. Adela-Emilia Gómez Ayala. Doctora en Farmacia. Vol. 26, Núm. 4. PP. 45-51. Julio-Agosto 2012.



Clínica Universidad de Navarra (CUN). “Saber más sobre la cirrosis hepática”. Dr. Jorge Quiroga Vila. Especialista Unidad de Hepatología.



Hepatitis C Support Project. Hoja informativa “¿Qué es la Cirrosis?”. Autor: Alan Franciscus (Editor Jefe). Abril de 2015.



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Atención Primaria en la red. “Complicaciones de la cirrosis hepática”. Fisterra.com



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https://www.onmeda.es/enfermedades/cirrosis_hepatica-definicion-1347-2.html



https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-deenfermeria-cirrosis-hepatica/



https://meiga.info/Escalas/CHILD-PUGH.pdf



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https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-hep%C3%A1ticosy-biliares/fibrosis-y-cirrosis/cirrosis



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http://www.sovegastro.org/pdf/prodigo_material/tema12.pdf



https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/64405/64405_ft.pdf

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