INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, humanística, lógica y sistemática. Los objetivos del PAE conllevan a, servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería. Imprimir a la profesión un carácter científico. Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada. Traza objetivos y actividades evaluables. Mantener una investigación constante sobre los cuidados. Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social. En esta sección, el caso de un adulto mayor, quien es diagnosticado con Cirrosis Hepática + Descompensado-Etiología Alcohólica + HTA. Referente a la Cirrosis, miles de muertes se producen por este monstruo, que es el estadio final de cualquier hepatopatía crónica (cualquiera sea su etiología), la frecuente es la cirrosis por etiología alcohólica (45.8%), y el principal motivo de hospitalización fue HDA (29.2%). La mortalidad total fue de 39,6%, de la cual el 63,2% fue hospitalaria, siendo la causa principal el choque séptico con 31,5%. De los fallecidos 44.7% presentó infección como complicación. Los pacientes cirróticos hospitalizados presentaron una alta mortalidad a los 3 meses, estos usuarios al alta hospitalaria revelaron una elevada readmisión en los 3 meses se seguimiento. Se identificaron las necesidades prioritarias en base a modelo según dominios; se diseñó un plan de cuidados individualizado encaminado al mantenimiento del patrón respiratorio, para ello se utilizaron las taxonomías: NANDA, NIC y NOC. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios, se logró disminuir la dificultad respiratoria, disminuir el abdomen valonado, mantenimiento de la frecuencia cardiaca y presión arterial dentro de los valores normales y prolongación de periodos de sueño.
I.
VALORACIÓN
Situación Problemática: En el servicio de medicina del Hospital II MINSA – Tarapoto, se atiende a un adulto de 53 años, sexo masculino, procedente del distrito de Betaña-Moyobamba, con diagnóstico médico de; Cirrosis Hepática + Descompensado-Etiología Alcohólica + HTA, en la cama 203-A. Se le encuentra en su unidad en posición semifowler, despierto, polinésico, FR = 29x min, PA: 140/90 mmHg, FC: 80x min, Tº: 36.5 ºC, SPO2: 90%. Se encuentra en su unidad en compañía de su amada esposa, con vía salinizada en el brazo izquierdo, se le observa piel y mucosas ligeramente pálidas, pupilas isocoras, foto reactivas a la luz, escleras pálidas, presenta abdomen ascítico y edema en los miembros inferiores, según refiere el paciente desde su aparición ha disminuido considerablemente. Presenta signo de cabeza de Medusa. Presenta paracentesis, para evacuar el líquido que tiene dentro del abdomen. Usuario refiere tener información y conocer su estado su estado actual de su enfermedad.
Datos generales
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN : Apellidos y nombres
:
S. T. A.
Edad
:
53 años.
Sexo
:
Masculino
Fecha de Ingreso
:
27/09/2015
Servicio
:
Hospitalización Medicina.
Cama
:
203-A.
Dirección
:
Betaña-Moyobamba.
Procedencia
:
Betaña-Moyobamba.
Diagnóstico
:
Cirrosis
Hepática
+
Descompensado-
Etiología Alcohólica + HTA Grado de instrucción
:
Primaria completa
Estado Civil
:
Casado.
B. EXAMEN FÌSICO Dominio 1: promoción de la salud: Paciente refiere que conoce el diagnóstico médico de su enfermedad. También relata que consumía bebidas alcohólicas desde los 17 años, eso debido al trabajo que realizaba (pescar todos los días en la madrugada), y es consciente que el alcohol es la causa principal de su estado actual. Refiere además que es la primera vez que está hospitalizado, y que ahora conoce que a su enfermedad principal se asocia la HTA y que el profesional enfermero que lo viene atendiendo ya le ha educado respecto a la alimentación y los estilos de vida que debe llevar.
Dominio 2: Nutricional Metabólico: Usuario adulto refiere alimentarse usualmente con arroz, menestras y pescado, tomar agua (2 litros aproximadamente), y refiere no tener problemas de inapetencia, aunque al inicio de la enfermedad sí. Usuario tiene las extremidades inferiores con edema de grado 3 y presenta ascitis con signo de cabeza de Medusa aún notorio, en relación con su diagnóstico médico. Paciente refiere que los edemas han disminuido notablemente desde su aparición, ya que comenta; “tenía las extremidades superiores e inferiores hinchadas, así como también la cara.”.
Dominio 3: Eliminación: Paciente adulto mayor, de 53 años, presenta diuresis anormal, se encuentra con catéter vesical. Presenta aún un poco de dificultad para poder respirar, debido a la presencia de ascitis. Paciente refiere que al inicio de su enfermedad era muy difícil respirar, ya que el volumen de su abdomen no le permitía realizarlo adecuadamente, sin embargo, a la actualidad ya ha mejorado considerablemente, y eso se observa en su FR: 29 rpm.
Dominio 4: Actividad/ reposo: Actualmente el patrón de sueño y reposo del usuario están alterados, por el volumen de su abdomen y su cuerpo hinchado. Así también era muy complicado caminar y movilizarse. Paciente tenía según historia clínica una saturación de 90%, debido a que no podía realizar una acción ventilatoria normal, debido a su abdomen ascítico.
Dominio 5: Percepción / cognición: Usuario consciente, control de emociones anormales, presenta confusión. Mantiene una conversación fluida y es coherente con lo que expresa.
Dominio 6: autopercepción: Se siente incómodo con la presentación de su abdomen y sus extremidades edematizadas.
Dominio 7: Rol/ relaciones: Usuario está acompañado de su esposa, refiere que no tiene hijos, pero la relación con su esposa es muy buena ya que tiene su apoyo incondicional.
Dominio 8: Sexualidad: Paciente no manifiesta problema alguno sobre el tema. No tiene actividad sexual.
Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés: Paciente se siente ansioso por su condición de hospitalización, ya que le incomoda la presentación de su abdomen, y refiere que ya desea irse a su vivienda, ya que así se sentirá mucho mejor. Asimismo, se siente afanoso ya que no cuenta con los recursos necesarios para comprar los medicamentos indicados para su tratamiento.
Dominio 10: Principios vitales: Paciente católico según HCL.
Dominio 11: seguridad y protección: Estado de enfermedad no controlada, presencia confusión, afebril, con riesgo de úlcera por presión.
Dominio 12: Confort: El usuario aún se siente incómodo por el abdomen ascítico y los edemas e en los miembros inferiores y refiere que ya desea ir a trabajar en su chacra.
EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL. PIEL: Piel no íntegra (paracentesis), de tez trigueña, normo térmica, seca, pálida, con disminución de elasticidad. CABEZA: Cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, buen estado de higiene no presenta cicatrices, cabello oscuro más cana propia de la edad, delgada, buena implantación, ausencia de zonas dolorosas, masas ni lesiones. CARA: Ovalada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, simétrica, ausencia de lesiones, no presenta edemas, temperatura normal, ausencia de masas dolorosas. OJOS: Escleróticas ligeramente ictéricas, párpados con buena oclusión, e integridad, rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos. Ausencia de masas dolorosas. Foto reactividad presente. OIDOS: Pabellón auricular bien implantado, íntegro, simétrico, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, sin dolor, temperatura conservada, sin cerumen y conducto auditivo permeable. NARIZ: Proporcional a la cara, buena permeabilidad, no hay masas ni zonas dolorosas. Mucosa nasal deshidratada, tabique normal a la palpación ausencia de dolor en senos maxilares y frontales. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios simétricos, íntegros, hidratados, mucosa bucal con signo de deshidratación, lengua simétrica, no presenta de secreciones, reflejó nauseoso, piezas dentarias incompletas, caries dental. CUELLO: Simétrico, cilíndrico, pulsos carotideos presentes siendo rítmicos y visibles en ambos lados del cuello, no presenta ninguna cicatriz, presenta edematización, sensibilidad conservada. TORAX: Simétrico, no doloroso a la palpación, presencia de, movimientos respiratorios rítmicos 29x’ sin presencia de cicatrices, expansión torácica limitada, buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares. APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos normales rítmicos, pulsaciones de 80 x´, no soplos, ausencia de ruidos agregados.
ABDOMEN: ascítico, blando depresible, dolor a la palpación en hipogastrio, movimientos peristálticos presentes. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Temperatura conservada, tono y fuerza muscular y ósea disminuida, no lesiones, no masa, existe simetría en hombros presencia de edema en miembros inferiores. SISTEMA NERVIOSO: Se encuentra confuso, despierto, es capaz de razonar, juzgar, diferenciar, reflejos conservados, Con una escala de Glasgow de 13 puntos. EXTREMIDADES: con edema. C. EXAMENES AUXILIARES Y ANTECEDENTES
EXAMENES
VALORES
VALORES
ANALISIS
NORMALES OBTENIDOS Indica infección
HEMATOLOGÌA Leucocitos
7,000-10,000
12,200 mm3
mm3 Hemoglobina
13 – 18 g/dl
15.2 gr/dl
Normal
Plaquetas
150000-
80 000/mm3
400000/mm3
Disfunción
en
la
sintetización de factores de la coagulación e inhibidores.
EXAMEN DE ORINA Densidad
1,010 – 1,025 1,015
Normal
PH
4.6 - 8
6
Normal
Gérmenes
0 x campo
Regular
Infección bacteriana
cantidad
I.VALORACION TIPOS DE DATOS
DOMINIOS ALTERADOS
Datos Generales:
Dominio
4:
Actividad
y
Usuario Ambrosio Santos Tocto, de 53 años de edad, sexo reposo. masculino, procedente de Betaña – Moyobamba.
Clase4:
Respuestas
Dx Médico: Cirrosis Hepática + Descompensado- cardiovasculares/respiratorias, Etiología Alcohólica+HTA
mecanismos cardiovasculares
Examen Físico.
que
Datos objetivos
actividad/reposo.
apoyan
la
Usuario presenta edema de miembros inferiores, ascitis, en Clase 2 aparente buen estado general, hidratada, lúcida y orientada. Disnea en función a la ascitis.
Se evidencia ictericia Dominio 11: Seguridad y
cuando se observa la esclerótica de los ojos y también se protección. aprecia palidez de conjuntivas. Se controla las funciones Clase 2: Lesión física. Vitales y encontramos que; PA: 130/90 mm Hg, FC: 80lpm, FR: 25rpm, Tº: 36.5 ºC, SO2 = 97%.
Dominio
9:
Datos subjetivos
Afrontamiento/Tolerancia al
Malestar, prurito, refiere incomodidad para respirar por Estrés. presentar el abdomen valonado (ascitis) producto de Clase
2:
Respuesta
trastorno hepático.
afrontamiento.
Antecedentes
Actividad, Reposo:
Refiere ninguna enfermedad. Consumo de bebidas alcohólicas.
de
Dominio Alterado
Análisis
e Problema
Causa
Evidencia
Interpretación
diagnóstica
DOMINIO 4
La cirrosis hepática Patrón
Disnea
Actividad y Reposo
se caracteriza porque respiratorio
causada
por respiratoria:
CLASE 4
hace que la cavidad ineficaz.
abdomen
Respuestas cardiovasculares/respiratorias.
peritoneal se llene de
valonado
líquido (ascitis), lo Datos Subjetivos Refiere frases como, “me canso de respirar”.
Patrón
respiratorio RC
25 rpm.
comprensión
del
SPO2: 93%
diafragma
por
(ascitis),
dilatación
abdominal
que hace que su
producto de la
producido por aumento
dimensión
enfermedad
de la ascitis SA falla
principal.
hepática EC taquipnea.
dificulte
no
permite
la
Se observa disnea a moderados esfuerzos distensión completa asociados a un aumento del volumen abdominal. del diafragma a la FR=25 rpm. También se observa facies de hora de inhalar. preocupación, ansiedad, temor y tristeza.
Frecuencia
ineficaz
la respiración ya que Datos objetivos
Conclusión
CÓDIGO: 00032
Dominio 4 Actividad, Reposo: Clase 2 00088 Deterioro de la ambulación. Datos subjetivos Refiere que a la edematización de los miembros inferiores le causan dolor al desplazarse. Datos objetivos Edematización y ascitis moderada.
Deterioro
de
deambulación
la 00088 por deterioro
El síndrome Presencia de hepatorrenal
Deterioro
edematizaci ón
de
la
deambulación
R/C
en edematización
de
presencia
de la ambulación ocurre
edematización
de
cuando
extremidades,
las
riñones dejan inferiores y ascitis moderada M/P
los miembros
cuales generan dolor
de funcionar ascitis leve.
al movilizarse.
en
personas
con problemas hepáticos graves.
Se
elimina menos orina del
cuerpo,
así que los productos de desecho que contienen nitrógeno se acumulan en
miembro inferiores y
dolor al movilizarse.
el
torrente
sanguíneo (azotemia).
DOMINIO: 2
La
ascitis
es
la Exceso
NUTRICIÓN
extravasación
CLASE: 5
líquido de los vasos líquidos en la Albumina
98
HIDRATACIÓN
sanguíneos
Abdomen
reguladores SA daño
Datos Subjetivos
irrigan el peritoneo peritoneal
ascítico.
hepático EC edema de
Extremidad
extremidades inferiores
del volumen
edematizado
de
sus
miembros
inferiores, producto
de portal
que cavidad
Paciente refiere sentirse incómodo con la para dentro de la edema presentación de su abdomen, y el estado cavidad
de Hipertensión
peritonea, miembros de
la inferiores.
disminuida. y de
Perímetro
Exceso de volumen de
y abdominal
líquidos RC fallo de los
cm. mecanismos
es inferiores y presencia de líquido edematizada ascético
en
producto del transudado.
disminución de la
s, con grado abdominal.
Datos objetivos
albúmina.
II.
Abdomen globuloso (ascitis). Miembros inferiores con edema de grado 2. Presenta Paracentesis.
cavidad
CÓDIOGO: 00026
DOMINIO:2
Debido a que uno de Desequilibrio
Hígado
NUTRICIÓN
los
colapsado no conjuntivas
nutricional por defecto
CLASE: 5
principales
permite
que y mucosas.
RC incapacidad para
HIDRATACIÓN
encargados
la
fabrique
los Dolor
absorber nutrientes SA
Datos Subjetivos
sintetización
de
componentes
órganos nutricional por defecto. de
Palidez
de Desequilibrio
abdominal
hepático
Paciente refiere, el doctor me prohibió algunos macromoléculas, no
hepáticos
alimentos, y tomar agua.
cumple su función
no
Datos objetivos
correctamente,
es
sinteticen las
hipoproteinemía.
Ascitis, producto de disfuncionalidad hepática y que el usuario ha
macromolécu
CÓDIGO: 00002
sus componentes. (Presión portal, actividad generado en sí un
las que luego
enzimática).
desequilibrio en su
sigan
Hipoalbuminemia.
nutrición.
transporte en
Hipoproteinemia.
el
y (ascitis).
daño
se
exámenes
MP de
hipoalbuminemia,
su
tracto
gastrointestin al. DOMINIO: 11
Los edemas que se Deterioro.
Acumulación
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
forman
de Sodio y las
integridad cutánea RC
CLASE: 2
extremidades y el de
extravasación
disminución de la taza
LESIÓN FÍSICA
la cavidad abdominal
de líquido al corporales.
metabólica
espacio
infiltración del líquido
Datos Subjetivos
en
sus
Invasión de Deterioro
estructuras
de
y
la
la
Usuario refiere, siento mi piel seca, y estoy
intersticial y
en
hinchado.
al
intersticiales
Datos objetivos
celular
ascitis,
Edema de miembros inferiores y ascitis.
subcutáneo.
sequedad de la piel.
tejido
los
tejidos
edema
CÓDIGO: 00046
MP y
DIAGNÓSTICO, PLAN Y ACCIONES DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIÓN
Patrón
Objetivo General
Controlar
respiratorio ineficaz
comprensión del patrón
abdominal
enfermería
aumento
de
frecuencia Para obtener parámetros basales y determinar la Usuario
mejora
saturación. Usuario
c/2 horas
no
presenta esfuerzo
la
Nos indica el estado hemodinámico del usuario y respiratorio, y lo Monitorizar SPO2
EC
taquipnea.
sus suficiencia del patrón respiratorio.
durante características, profundidad
ascitis SA falla Objetivo Específico hepática
la
de respiratoria,
por estancia hospitalaria.
y evidencia FR 21.
las Valorar
intervenciones
producido
estado hemodinámico.
respiratorio
dilatación
mejora
de alarma que pueden producir desequilibrio del patrón respiratorio
mejorará
por mediante
EVALUACIÓN
funciones Las funciones Vitales sirven para identificar signos Usuario
Vitales del usuario. RC Usuario
diafragma
las
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
nos registra si las células se están o no oxigenando realiza con total al 100%.
Proporcionar
al
usuario el confort
Iniciar
DOMINIO 4
Auscultación
(SV)
CLASE 4
pulmonar.
CÓDIGO: 00032
Balance
Hídrico. El balance hídrico nos ayuda a obtener un registro objetivo y exacto de ingresos y egresos de líquidos al organismo del usuario en determinado espacio de tiempo. Para ello re requerirá que al usuario se le
Controlar ingresos y egresos
instale una Sonda Vesical.
normalidad-.
Mantener Brindar
al
usuario
en La posición semi_fowler disminuye la resistencia
apoyo posición semi-fowler.
al flujo de aire y mejora la expansión pulmonar.
emocional al usuario. Realizar
auscultación Para valorar los ruidos característicos, si hay o no
pulmonar.
alteración y puede que haya líquido ascítico en espacio pleural.
Disminuir la ansiedad al Necesaria para que la interacción enfermerousuario.
usuario sea de mayor condianza ayudándole a sobrellevar la hospitalización y favorecer así la recuperación del usuario.
Administrar O2.
La oxigenoterapia permite que pueda haber un buen paso de oxígeno a nivel Alveolar.
Administrar medicamentos Es necesario seguir las indicaciones médicas para según prescripción médica.
favorecer la recuperación del usuario en el tiempo pronosticado. (ANEXO)
Exceso
de Objetivo General
volumen
de Usuario
Valorar funciones Vitales.
Las funciones Vitales sirven para identificar signos Paciente
disminuirá
de alarma que pueden producir desequilibrio del disminuye
líquidos RC fallo volumen de líquidos de
los mediante
mecanismos reguladores
progresivamente
las
intervenciones
el
SA enfermería durante la del
usuario,
y líquido intra-abdominal.
consecuentemente.
inferiores
inferiores
cavidad Objetivo Específico
y Usuario
presencia
El balance hídrico nos permite registrar la entrada abdominal.
mejora
de agua al organismo igual como el total de salida
de compromiso de los
de este nos permite identificar complicaciones
líquido
ascético mecanismos
en
cavidad reguladores
abdominal.
Iniciar Balance Hídrico.
como hipovolemia e hipervolemia. del
organismo. (diuresis) Realizar monitorización de Para la hemodinamia del usuario.
DOMINIO: 2
registrar
signos
de
alarma,
shock
tempranamente (taquicardia), hipotensión, tomar decisiones y actuar de manera rápida.
CLASE: 5 CÓDIOGO:
Valorar características del Para tener referencia de cantidad y complicación de
00026
abdomen.
(Auscultar, la patología.
percutir e inspeccionar).
de en
miembros
de
extremidades
exceso
de Valorar el peso de ingreso Para poder tener referencia en caso de aumento de líquidos
daño hepático EC estancia hospitalaria. edema
estado hemodinámico.
y
Valorar las características Estos datos permiten contribuir con el diagnóstico. del
líquido
ascítico
(cantidad, color y registrar).
Administración medicamentos
de Los diuréticos actúan favoreciendo la eliminación (diuréticos) de exceso de líquidos, forzando la diuresis.
con prescripción médica. Dominio 4
00088 Objetivo general:
Actividad,
Reposo: Clase 2 El paciente lograra deambular con 00088 Deterioro normalidad durante de la ambulación. el periodo hospitalario. Datos subjetivos
Objetivo específico
Refiere que a la
Disminuirá o se edematización de eliminará el dolor al movilizarse los miembros inferiores
le Disminuirá edematización de miembros inferiores
deterioro
ambulación
de
la El síndrome hepatorrenal ocurre cuando los riñones El paciente logra movilizarse de dejan de funcionar en personas con problemas manera adecuado hepáticos graves. Se elimina menos orina del y no menciona ningún tipo de cuerpo, así que los productos de desecho que dolor al hacerlo contienen nitrógeno se acumulan en el torrente Paciente no sanguíneo (azotemia). refiere dolor al movilizarse. Los miembros inferiores no presentan signos de edematización.
causan dolor al Ascitis del abdomen se reducirá en la estancia hospitalaria
desplazarse.
Datos objetivos Edematización y ascitis moderada. Desequilibrio
Objetivo General
nutricional
por
defecto
RC Usuario
Valorar el estado nutricional. Conocer el estado nutricional del usuario nos Usuario recupera permite crear un plan de trabajo en brindar dieta progresivamente
mantendrá
enteral o parenteral.
incapacidad para equilibrio nutricional absorber
mediante
nutrientes
SA intervenciones
estado nutricional.
de diario.
durante
exámenes
estancia
hipoalbuminemia,
hospitalaria.
hipoproteinemía
lo cual nos indicará que necesidad nutricional que conocimientos presenta el usuario.
Brindar apoyo psicológico Permite proporcionar confianza y seguridad adecuada reduciendo grado de ansiedad.
Objetivo Específico
CLASE: CÓDGO: 00002
Administración 5
sobre
una
alimentación
en cada procedimiento.
DOMINIO:2
adecuado
las Realizar control de peso A través del control de peso se determina el IMC, Usuario adquiere
daño hepático MP enfermería de su
el
prescripción
de Importante para que los cuidado que se tenga para médica
en con el usuario, hagan efecto y el usuario mejoré en el tiempo previsto.
condición.
a
su
Contribuir
a
la relación
con
el
patrón
mejora en su estado nutricional. nutricional.
Paciente mejorará la capacidad
para
absorber
los
nutrientes en un 70%.
Deterioro de la Objetivo General
Pesar diariamente al usuario. Es el indicador más preciso para identificar una Paciente mantiene
integridad cutánea RC
sobrecarga o pérdida de líquido y además es un dato recupera
disminución Usuario
de
la
disminuirá
taza deterioro
metabólica y la integridad infiltración
del con
líquido
los personal
en
tejidos
de
la
integridad cutánea, debido a
cutánea Establecer balance hídrico a Para observar pérdidas insensibles y si fuese que
apoyo
Enfermería
muy importante al realizar el balance hídrico.
del horario.
necesario la hidratación de la personas.
de durante Evaluar aspecto turgencia de Nos indican hidratación y la presencia de edemas
intersticiales MP estancia Hospitalaria. la ascitis, edema y
piel
edemas. Objetivo Específico
y presencia
de es signo característico de una alteración en los mecanismos reguladores de la función metabólica.
disminuyen
los edemas.
sequedad de la Disminuir piel.
el Realizar cambios posturales Los cambios posturales facilitan la circulación y
volumen de líquido y fomentar la movilización preservan la integridad de la piel. en
la
cavidad asistida.
DOMINIO: 11
abdominal.
CLASE: 2
Disminuir edemas de
CÓDIGO: 00046
miembros.
S
O
Refiere frases Se observa disnea a como, “me moderados canso de esfuerzos asociados a respirar”. un aumento del volumen abdominal.
A
P
Patrón
Objetivo General
respiratorio
Usuario
ineficaz
RC respiratorio
E
Controlar las funciones Vitales Usuario
mejorará
comprensión del intervenciones diafragma
I
patrón del usuario.
mediante de
las Valorar
enfermería respiratoria,
por durante estancia hospitalaria.
mejora
patrón respiratorio y la
frecuencia evidencia FR 21. sus Usuario saturación.
mejora
FR=32 rpm. También se observa facies de preocupación , ansiedad, temor y tristeza.
dilatación
características,
abdominal
c/2 horas
esfuerzo respiratorio,
Monitorizar SPO2
y lo realiza con total
aumento de la Auscultación pulmonar.
Iniciar Balance Hídrico. (SV)
normalidad-.
ascitis SA falla Controlar ingresos y egresos
Mantener
producido
hepática
Objetivo Específico
profundidad Usuario no presenta
por Proporcionar al usuario el confort
EC Brindar
taquipnea.
apoyo
emocional
usuario.
al
usuario
en
al posición semi-fowler. Realizar
auscultación
pulmonar. Disminuir
la
ansiedad
al
usuario. Administrar O2. Administrar
medicamentos
según prescripción médica. Paciente
Abdomen
Exceso
de Objetivo General
refiere
globuloso
volumen
de Usuario disminuirá volumen de Valorar el peso de ingreso del progresivamente
sentirse
(ascitis).
líquidos RC fallo líquidos
incómodo
Miembros
de
con
la inferiores con mecanismos
presentación de
los intervenciones
edema
su grado 2.
Valorar funciones Vitales.
mediante de
daño
enfermería Iniciar Balance Hídrico.
durante la estancia hospitalaria.
de reguladores SA hepático Objetivo Específico
las usuario, y consecuentemente.
Paciente
disminuye
exceso de líquidos en miembros inferiores y
Realizar monitorización de la cavidad abdominal. hemodinamia del usuario.
el
abdomen, y el Presenta Paracentesis. estado Signo de de edematizado cabeza Medusa. de sus
EC edema de Usuario mejora compromiso de los Valorar
miembros
líquido ascético
líquido
inferiores,
en
color y registrar).
producto del
abdominal.
extremidades inferiores
mecanismos
reguladores
e inspeccionar).
de
Valorar las características del
cavidad
refiere, doctor prohibió
Ascitis. Hipoalbumin el emia. me Hipoproteine mia.
Desequilibrio
Objetivo General
nutricional
por Usuario
defecto
RC nutricional
mantendrá
incapacidad para intervenciones
algunos
absorber
alimentos, y
nutrientes
tomar agua.
daño
ascítico
(cantidad,
Administración de medicamentos (diuréticos) con prescripción médica. Valorar el estado nutricional. Usuario
transudado. Paciente
del
del abdomen. (Auscultar, percutir
y organismo. (diuresis)
presencia
características
equilibrio
mediante de
progresivamente
las
adecuado
enfermería Realizar
durante su estancia hospitalaria.
recupera
control
de
estado
peso nutricional.
diario.
SA
Usuario
adquiere
conocimientos sobre
hepático Objetivo Específico
Brindar apoyo psicológico en una
alimentación
MP exámenes de Contribuir a la mejora en su estado cada procedimiento.
adecuada
hipoalbuminemi
nutricional.
condición.
a,
de Paciente mejorará la capacidad Administración prescripción médica en para absorber los nutrientes en un relación con el patrón nutricional. 70%.
hipoproteinemía
el
a
su
Edema de Deterioro de la Objetivo General Pesar diariamente al usuario. Paciente mantiene miembros refiere, siento integridad Usuario disminuirá deterioro de la recupera integridad (inferiores) y mi piel seca, ascitis cutánea RC integridad cutánea con apoyo del Establecer balance hídrico a cutánea, debido a que Usuario
y
estoy
hinchado.
disminución de personal de Enfermería durante horario.
disminuyen
la
edemas.
taza estancia Hospitalaria.
metabólica y la
Evaluar aspecto turgencia de la
infiltración
piel y presencia de edemas.
del Objetivo Específico
líquido en los Disminuir el volumen de líquido tejidos
en la cavidad abdominal.
intersticiales MP Disminuir edemas de miembros. ascitis, edema y sequedad de la piel.
Realizar cambios posturales y fomentar la movilización asistida.
los
EVALUACIÓN RESULTADO ESPERADO Objetivo General
JUICIO CLINICO
INFORME
parcialmente El usuario se encuentra en proceso de recuperación.
Objetivo
Usuario mejorará patrón respiratorio mediante las alcanzado intervenciones de enfermería durante estancia Usuario hospitalaria en 5 días.
Como futuro profesional de la salud (Enfermero) me mejora
respiratorio,
patrón siento satisfecho porque, se realizaron actividades con
disminuye
la base científica en beneficio del usuario quien tenía el
frecuencia y dificultad respiratoria. problema. Objetivo Específico
Presenta también una saturación de Siendo consciente, no se logró en el tiempo previsto
Proporcionar al usuario el confort
98%, ruidos aéreos normales. Se ya que la enfermedad tenía un curso que no permitía
Auscultación pulmonar.
encuentra en su unidad tranquilo.
progresar. De todos modos el paciente mejoró y ahora
Controlar ingresos y egresos
adquirió nuevos estilos de vida, que ameritan su
Brindar apoyo emocional al usuario
condición.
Objetivo General
parcialmente Referente a este problema, pues podríamos decir que
Objetivo
Usuario disminuirá volumen de líquidos mediante alcanzado
se tuvo inconvenientes. Si bien es cierto, el paciente
las intervenciones de enfermería durante la estancia El volumen de líquidos disminuyó tiene deficiencia de Albúmina, y el médico indicó hospitalaria en 5 días.
considerablemente, pero no lo para poder regular los líquidos en su organismo, pero suficiente,
Objetivo Específico
ya
que
aún
hay es cierto que su costo es elevado, y la familia no
retención en miembros inferiores y cuenta con los recursos necesarios para adquirirlo, así
Usuario mejora compromiso de los mecanismos cavidad abdominal.
que esa fue la más grande limitante, pero se dio apoyo
reguladores del organismo. (diuresis)
emocional al usuario constantemente.
Objetivo General
parcialmente Muchas veces los usuarios tienen miedo al decir lo
Objetivo
Usuario mantendrá equilibrio nutricional mediante alcanzado las intervenciones de enfermería durante su Usuario estancia hospitalaria.
que consumen, porque temen que le digan su mantiene
una
dieta alimentación. Pero en Enfermería buscamos que con
equilibrada de acuerdo a su lo que tenga a su alcance, el usuario aprenda a condición,
evoluciona alimentarse correctamente, y adquiera hábitos que
Objetivo Específico
favorablemente. Recibe también mejoren su calidad de vida, todo en función a la
Contribuir a la mejora en su estado nutricional.
educación sobre el modo de alimentación.
Paciente mejorará la capacidad para absorber los alimentarse en casa, con alimentos nutrientes en un 70%.
que están a su alcance.
Objetivo General
Objetivo
Parcialmente El problema de retención de líquidos es complicado,
alcanzado
ya que no recibe el tratamiento correcto, y por ende
Usuario disminuirá deterioro de la integridad Usuario presenta paracentesis, por no puede eliminar por completo el problema, ya la piel cutánea con apoyo del personal de Enfermería el cual se drena el líquido de la va presentando cambios, y existe un riesgo de UPP, durante estancia Hospitalaria en 5 días.
cavidad abdominal. Aún presenta para lo que nosotros como Enfermeros en formación ascitis, aunque no en un volumen ya conocemos los pasos a seguir, para evitarlos.
Objetivo Específico
amplio, pero sigue drenando el
Disminuir el volumen de líquido en la cavidad líquido abdominal. Usuario aún no abdominal.
recupera humedad normal de piel,
Disminuir edemas de miembros.
presenta aún palidez y el edema de sus miembros inferiores de grado I.
Se tienen los cuidados adecuados para que el paciente no presente UPP.
MEDICAMENTOS NOMBRE
ACCIÓN FARMACOLÓGICA Y DOSIS
VIA
DE ESTABILIDAD
ADMINISTR
ABIERTO/ REACCIONES
INCOMPATIBILIDAD
ADVERSAS
ACIÓN ESPIRONOLA
Fármaco esteroideo, de estructura
V.O.
Conservar en nevera de 2-8ºC. Hiperpotasemia, trastornos
CTONA
semejante a la aldosterona, que actúa en la
Una vez abierto el envase el del aparato reproductor y
porción distal de los túbulos renales donde
contenido
inhibe competitivamente a la aldosterona,
inmediatamente.
debe
utilizarse de la mama. Trombocitopenia,
acción que interfiere con los mecanismos
osinofilia,
leucopenia,
de intercambio de sodio y potasio. En
Incompatible con vancomicina, eccema, ligeros efectos
consecuencia, bloquea la reabsorción de
verapamilo.
sodio y reduce la secreción de potasio, lo
mesclar con otros medicamentos,
que aumenta la eliminación de sodio y
sangre total o concentraciones de
agua, y la retención de potasio.
hematíes.
EN
general
no androgénicos.
VO, 100 mg/día hasta 200/400 mg/día. FUROSEMIDA
Diurético de asa. Bloquea el sistema de
V.O.
No
requiere
condiciones Trastornos
del
transporte Na + K + Cl - en la rama
especiales de conservación.
metabolismo
descendente del asa de Henle, aumentando
No tiene incompatibilidades.
nutrición. (Deshidratación
la excreción de Na, K, Ca y Mg. Medio o un comprimido diario.
y
o hipovolemia).
de
la
Hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, colesterol
nivel en
de
sangre
elevado. ALBÚMINA
Restablecimiento y mantenimiento del
IV
No debe mesclarse con otros Raramente
pueden
volumen circulatorio sanguíneo cuando se
medicamentos, excepto glucosa al aparecer reacciones leves
haya demostrado un déficit de volumen y
5% o ClNa 0.9%.
el uso de un coloide se considere
como, por ejemplo, sofoco, urticaria, fiebre y náuseas.
apropiado. CEFTRIAXON
Es un antibiótico bactericida, de acción
A
prolongada para uso parenteral, y que posee un amplio espectro de actividad contra organismos grampositivos y gramnegativos. 250 mg/IM
IM o IV
Consérvese a temperatura En términos generales, ambiente a no más de 30° C y en CEFTRIAXONA es un lugar seco. medicamento bien Se ha reportado aumento en la tolerado; los efectos nefrotoxicidad por parte de los secundarios que se han aminoglucósidos cuando se adobservado durante su ministran en forma conjunta con administración son CEFTRIAXONA. reversibles, y se pueden realizar
en
forma
espontánea, o después de
haber descontinuado su uso.
PROPANOLOL
Es un bloqueante no selectivo de los I.M. -> No. receptores beta-adrenérgicos, sin actividad S.C. -> No.
AMPOLLA -> Fecha de La mayoría de los efectos caducidad indicada en el envase. adversos han sido leves y
simpaticomimética intrínseca. Debido al I.V. -> Sí. bloqueo beta, las respuestas inotrópicas, cronotrópicas y vasodilatadoras al estímulo simpático,
disminuyen
en
transitorios: ansiedad, nerviosismo, DILUIDO -> 24 h a temperatura depresión ambiente ( a concentración de síndrome confusional,
forma
alucinaciones.
proporcional. Controla la presión arterial alta.
0,5 y 20 mcg por ml ).
Cardiovasculares, bradicardia, insuficiencia cardíaca
Marco teórico
CIRROSIS HEPATICA El hígado normal comparado con un hígado con cirrosis La cirrosis es una etapa tardía de la formación de cicatrices (fibrosis) en el hígado causada por diversas afecciones y enfermedades hepáticas, como hepatitis y alcoholismo crónico. El hígado desempeña diversas funciones necesarias, que incluyen eliminar sustancias perjudiciales del cuerpo para desintoxicarlo, limpiar la sangre y producir nutrientes vitales. La cirrosis se produce en respuesta a los daños en el hígado. Cada vez que el hígado se lesiona, intenta repararse por sus propios medios. En el proceso, se forma tejido cicatricial. A medida que la cirrosis avanza, se forma cada vez más tejido cicatricial, lo que dificulta el funcionamiento del hígado. La cirrosis descompensada es la expresión utilizada para describir el desarrollo de complicaciones específicas que surgen debido a los cambios provocados por la cirrosis. La cirrosis descompensada puede ser fatal. El daño al hígado ocasionado por la cirrosis no se puede reparar. Sin embargo, si la cirrosis hepática se diagnostica temprano, y se trata la causa, el daño adicional puede limitarse y, en pocos casos, revertirse. Síntomas Con frecuencia la cirrosis no presenta signos ni síntomas hasta que el daño al hígado es significativo. Cuando sí hay signos y síntomas, estos pueden incluir:
Cansancio
Sangrado con facilidad
Aparición de hematomas con facilidad
Picazón en la piel
Decoloración amarilla en la piel y los ojos (ictericia)
Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)
Pérdida de apetito
Náuseas
Hinchazón en las piernas
Pérdida de peso
Confusión, somnolencia y dificultad en el habla (encefalopatía hepática)
Vasos sanguíneos en forma de arañas en la piel
Enrojecimiento en las palmas de las manos
Atrofia de testículos en los hombres
Aumento de senos en los hombres
Cuando consultar con el médico Pide una consulta con tu médico si presentas alguno de los signos o síntomas mencionados previamente. Causas El hígado Hay una gran variedad de enfermedades y afecciones que pueden dañar el hígado y provocar cirrosis.
Abuso crónico de alcohol
Hepatitis viral crónica (hepatitis B y C)
Acumulación de grasa en el hígado (enfermedad por hígado graso no alcohólico)
Otras causas posibles incluyen:
Acumulación de hierro en el cuerpo (hemocromatosis)
Fibrosis quística
Acumulación de cobre en el hígado (enfermedad de Wilson)
Vías biliares mal formadas (atresia biliar)
Trastornos heredados del metabolismo del azúcar (galactosemia o enfermedad de almacenamiento de glucógeno)
Trastorno genético digestivo (síndrome de Alagille)
Enfermedad hepática causada por el sistema inmunitario del cuerpo (hepatitis autoinmunitaria)
Destrucción de las vías biliares (cirrosis biliar primaria)
Endurecimiento y cicatrización de las vías biliares (colangitis esclerosante primaria)
Infección como esquistosomiasis
Medicamentos como metotrexato
Complicaciones Entre las complicaciones de la cirrosis se incluyen: Complicaciones relacionadas con el fluir de la sangre:
Presión arterial alta en las venas del hígado (hipertensión portal). La cirrosis reduce el flujo normal de sangre que pasa por el hígado, lo que aumenta la presión en la vena que lleva sangre desde los intestinos y el bazo al hígado.
Hinchazón en las piernas y abdomen. La hipertensión portal puede provocar acumulación de líquidos en las piernas (edemas) y el abdomen (ascitis). Los edemas y la ascitis también pueden ser el resultado de la incapacidad del hígado de generar cantidad suficiente de determinadas proteínas en la sangre, como la albúmina.
Agrandamiento del bazo (esplenomegalia). La hipertensión portal también puede producir cambios en el bazo. La disminución de glóbulos blancos y plaquetas en la sangre puede ser un signo de cirrosis con hipertensión portal.
Sangrado.La hipertensión portal puede hacer que la sangre se redirija hacia las venas más pequeñas, lo que provoca que aumenten su tamaño y se transformen en várices. Debido a la tensión de la carga adicional, estas venas más pequeñas pueden explotar y provocar un sangrado grave. El sangrado posiblemente mortal suele ocurrir cuando se rompen las venas de la parte inferior del esófago (várices esofágicas) o el estómago (várices gástricas). Si el hígado no puede generar suficientes factores de coagulación, esto también puede contribuir a un sangrado continuo. Las infecciones bacterianas son un desencadenante frecuente de sangrado.
Otras complicaciones:
Infecciones. Si tienes cirrosis, el cuerpo puede tener dificultades para combatir infecciones. La ascitis puede generar peritonitis bacteriana espontánea, una infección grave.
Desnutrición. La cirrosis puede hacer que sea más difícil que el cuerpo procese nutrientes, lo que genera debilidad y pérdida de peso.
Acumulación de toxinas en el cerebro (encefalopatía hepática). Un hígado dañado por la cirrosis no puede limpiar las toxinas de la sangre tan bien como un hígado sano. Luego, estas toxinas se pueden acumular en el cerebro y provocar confusión mental y dificultad para concentrarse. Los síntomas de la encefalopatía hepática pueden variar desde fatiga y deficiencia leve en las funciones intelectuales hasta falta de respuesta o coma.
Ictericia. La ictericia ocurre cuando el hígado enfermo no puede eliminar suficiente bilirrubina (un residuo) de la sangre. La ictericia causa que la piel y la parte blanca del ojo se pongan amarillentas, y que la orina se oscurezca.
Enfermedad ósea. Algunas personas con cirrosis pierden fortaleza en los huesos y tienen más riesgo de sufrir fracturas.
Mayor riesgo de cáncer de hígado. Una gran proporción de las personas que desarrollan el cáncer de hígado que se forma dentro del hígado mismo tienen cirrosis.
Insuficiencia hepática aguda y crónica.Algunas personas padecen insuficiencias en varios órganos. Ahora los investigadores creen que esta es una complicación particular en algunas personas que tienen cirrosis, pero no comprenden por completo sus causas.
Prevención Reduce el riesgo de cirrosis cuidando de tu hígado
No bebas alcohol si tienes cirrosis.Si tienes una enfermedad hepática que no es cirrosis, pregúntale a tu médico si puedes tomar alcohol. En el caso de los adultos sanos, esto significa hasta una copa por día para las mujeres de todas las edades y los hombres mayores de 65 años, y hasta dos copas por día para los hombres menores de 65 años.
Come una dieta saludable. Opta por una dieta saludable basada en vegetales, que incluya muchas frutas y verduras. Selecciona cereales integrales y fuentes de proteína magras. Reduce la cantidad de comidas grasas y fritas que comes. El café con cafeína puede protegerte contra fibrosis y cáncer de hígado.
Mantén un peso saludable. El exceso de grasa corporal puede dañarte el hígado. Consulta a tu médico sobre un plan de pérdida de peso si eres obeso o tienes sobrepeso.
Reduce el riesgo de contraer hepatitis. Compartir agujas y tener relaciones sexuales sin protección puede aumentar el riesgo de contraer hepatitis B y C. Consulta a tu médico sobre las vacunas contra la hepatitis.
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