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PLANES DE INTERVENCION EN ENFERMERIA. CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO.

Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia. 6EM2

CONTENIDO ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS. ............................................................................................................... 2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. .................................................................................................... 2 SOMATOMETRIA .......................................................................................................................................... 2 SIGNOS VITALES........................................................................................................................................... 2 EXPLORACIÓN FÍSICA. ................................................................................................................................... 2 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOROTHEA OREM. ................................................................................... 3 MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE. ..................................................................... 3 MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRO ENTRE LA ACTIVIDAD Y REPOSO. .................................................. 3 MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA. ................................................................... 3 MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA. ........................... 3 MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS. ......................................................... 3 PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO. .......... 3 PROVISIÓN DE CUIDADO ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y EXCRECION. ............. 3 PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO DE SER NORMAL. ................................................................................................................. 3 LISTADO DE DATOS SIGNIFICATIVOS. ............................................................................................................... 4 JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS. .......................................................................................................... 4 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIATRICO. ........................................................... 5 

(00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ. .......................................................................................... 5

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIATRICO. ........................................................... 7 

(00107) PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE. ............................................................... 7

BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................................. 8

ILUSTRACIÓN 1. PACIENTE CON APOYO CPAP.

2

CASO CLINICO – PEDIATRIA ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS. Lactante femenina de 7 meses de edad, producto de una G2, parto atendido de forma intradomiciliar por una partera empírica, de presentación pélvica, periodo expulsivo prolongado de 20-30 minutos aproximadamente.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Posterior a su nacimiento es ingresada al Hospital de las Margaritas, Chiapas, México y referida al Hospital de las Culturas en la ciudad de San Cristóbal, donde se le diagnostica Parálisis Cerebral Infantil (PCI). Su estancia intrahospitalaria fue de 1 mes, durante el cual recibió alimentación por gastrostomía. A los 6 meses de edad ingresa el Hospital de la Mujer en Comitán, Chiapas directo al Servicio de Urgencias Pediátricas; presentaba dificultad respiratoria e hipoactividad. Se brinda apoyo ventilatorio invasivo (intubación orotraqueal). Después de permanecer 8 días en ese servicio, es referida a la UCIP para continuar con su manejo. Se establecen los diagnósticos médicos de Neumonía adquirida en la Comunidad y PCI.

Ilustración 1. Paciente con apoyo CPAP.

SOMATOMETRIA Peso: 1.8 kg Talla: 57 cm PC (Perímetro Cefálico): 36 cm PT (Perímetro Torácico): 32 cm

SIGNOS VITALES T/A: 112/ 80 mmHg F.C.: 100 lpm F.R.: 60 rpm PA (Perímetro abdominal): 25 cm SI (Segmento Inferior): 35 cm

Glucemia capilar: 77 mg/dL EXPLORACIÓN FÍSICA. Presenta piel seca, cabello escaso y quebradizo, uñas cortas delgadas, mucosa oral hidratada, dentadura ausente, palidez generalizada de tegumentos. Los reflejos de succión y deglución se encuentran débiles.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOROTHEA OREM. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE. Se encuentra con apoyo ventilatorio en fase III modo CPAP, polipnea de 60 rpm; además presenta abundantes secreciones hialinas esperas por boca y narinas. Se auscultan campos pulmonares con presencia de estertores. A la observación existe tiraje intercostal y retracción xifoidea. En 2 ocasiones se extubo pero presento dificultad respiratoria remarcada, por lo cual no toleró el retiro de apoyo ventilatorio a fase I. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA. Aporte hídrico a través de soluciones endovenosas calculadas.

MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS.

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRO ENTRE LA ACTIVIDAD Y REPOSO. Existen limitaciones para el movimiento con hipotonicidad, bradicardia (100 lpm), HTA (112/80 mmHg). Se palpa pulso con intensidad regular, presenta un llenado capilar ++. Latidos cardiacos con buen ritmo e intensidad. La madre informa que la paciente concilia el sueño casi todo el día; en su estancia hospitalaria se encuentra somnolienta y la calidad del sueño es mala.

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA. Es una paciente que requiere de vigilancia continua; si su cuidador está presente en cualquier procedimiento que se le realice es de gran apoyo para su estado de ánimo, ya que varía dependiendo de su estado de salud.

PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO.

Es alimentada con formula por una sonda Se muestra una paciente totalmente orogástrica con 5 ml cada 3 horas. dependiente de un adulto, es entonces importante para su cuidador, reconocer las condiciones que ponen en riesgo su vida, como el desapego de su madre y la inseguridad que esto le causa; las caídas, inmovilización o diversos patógenos propios del ámbito nosocomial.

PROVISIÓN DE CUIDADO ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y EXCRECION.

PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO DE SER NORMAL.

Presenta micciones espontaneas de color ámbar con diuresis/kg/hr de 5 ml y evacuaciones semipastosas color café. En 24 horas presenta un promedio de 2 evacuaciones y 8 micciones. Resultados de EGO, urocultivo y CPC negativos.

Aunque cuenta con el cuidado integral de personal sanitario, así como de su familia, las comorbilidades que presenta hacen difícil el manejo de su vida diaria como normalmente la llevaría.

LISTADO DE DATOS SIGNIFICATIVOS. AGRUPACIÓN DE DATOS

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO Y CLASE AFECTADOS

(00032)  Patrón respiratorio ineficaz.

Dominio 4 Actividad/Reposo Clase 1 Reposo/Sueño

(00107)  Patrón de alimentación ineficaz del lactante.

Dominio 2 Nutrición Clase 1 Ingestión

Signos:          

Peso: 1.8 kg. Talla: 57 cm. F.C.: 100 lpm. F.R.: 60 rpm. T/A: 112/ 80 mmHg. PC: 36 cm. PA: 25 cm. PT: 32 cm . SI: 35 cm. Glucemia capilar: mg/dL.

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Síntomas: Abundantes secreciones hialinas. Estertores. Tiraje intercostal. Retracción xifoidea. Polipnea. Alimentación por SOG. Micciones color ámbar. Oliguria.

       

Problemas Interdependientes: Neumonía Adquirida en Comunidad. Parálisis Cerebral Infantil (PCI). Apoyo ventilatorio CPAP fase III.

  

JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS. I. II.

(00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ. La inspiración o la espiración no proporcionan ventilación adecuada, debido a alteraciones en la función respiratoria y necesidades de oxigenoterapia. (00107) PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE. Deterioro de la habilidad para succionar o para coordinar la respuesta de succión y deglución debido al estado de letargo o coma del recién nacidos por daños en el sistema nervioso central.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIATRICO. DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE: 1 REPOSO/SUEÑO

RESULTADO (NOC)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) ETIQUETA (PROBLEMA).

INDICADOR 

 (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ. DEFINICIÓN. 

ESCALA DE MEDICIÓN

Ausencia de utilización de los músculos accesorios.



Ausencia de retracción torácica.



Ausencia dificultad respiratoria.



Ritmo ERE.



Frecuencia respiratoria en el rango esperado ERE.

La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

de

PUNTUACIÓN DIANA

1. 2. 3. 4. 5.

Extremadamente. Sustancialmente. Moderadamente. Levemente. No comprometida.

Mantener a: 3 Aumentar a: 5

    

Extremadamente. Sustancialmente. Moderadamente. Levemente. No comprometida.

Mantener a: 3 Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA).   

Disfunción neuromuscular. Inmadurez neurológica. Fatiga de los músculos respiratorios.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS/SÍNTOMAS).      

Uso de los músculos accesorios para respirar. Aleteo nasal. Disnea. Alteración de la excursión torácica. Prolongación de las fases espiratorias. Frecuencia respiratoria / minuto: o Niños < 25 o > 60.



403 Ventilación.



410 Permeabilidad de las vías respiratorias.



respiratorio

Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

-

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES: (3320) OXIGENOTERAPIA Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Preparar el equipo de ventilación mecánica con soporte con presión positiva continua (CPAP). Checar las conexiones de oxígeno y colocar correctamente los tramos del ventilador. Depósitos de agua del humectador se deben cambiar cada 24 h. Ajustar las conexiones de los tramos y evitar el desplazamiento del tubo endotraqueal. Impedirla acumulación de agua en los circuitos. Se deben evitar las desconexiones y fugas de aire innecesarias, para prevenir la hipoventilación. Auscultar a la paciente para verificar que se está ventilando correctamente. Aspirar cuando sea necesario y en un tiempo breve. Realizar fisioterapia respiratoria y movilización del paciente, y colocarlo en posición decúbito supino. Realizar con frecuencia chequeo bacteriológico de las secreciones y conexiones. Extremar asepsia y antisepsia al manipular las conexiones del ventilador con guantes estériles. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come. Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

-

-

-

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES: (3350) MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Bior y esquemas atáxicos. Palpar para ver si le expansión pulmonar es igual. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. Anotar la ubicación de la tráquea. Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico). Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución / ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitaciones o roncus en vías aéreas principales. Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial. Anotar aparición, características y duración de la tos. Vigilar las secreciones respiratorias de paciente. Observar si se producen crepitantes. Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario. Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIATRICO. DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE: 1 REPOSO/SUEÑO

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) ETIQUETA (PROBLEMA).

 (00107) PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE.



Ingestión nutrientes.

DEFINICIÓN.



Relación peso talla.



Hidratación.



Ingestión alimentaria por sonda orogastrica.



Deterioro de la habilidad para succionar o para coordinar la respuesta de succión y deglución, lo que comporta una nutrición oral inadecuada para las necesidades metabólicas.

FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA). 

Deterioro o retraso neurológico.



1004 Nutricional.



1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.





-

1. 2. 3. 4.

Desviación grave. Desviación sustancial. Desviación moderada. Desviación leve. Sin deviación del rango normal.

Mantener a: 3 Aumentar a: 5

Inadecuado. Ligeramente adecuado. Moderadamente adecuado. Sustancialmente adecuado. Completamente adecuado.

Mantener a: 3 Aumentar a: 5

Estado

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS/SÍNTOMAS). 

de

Incapacidad para iniciar o mantener una succión efectiva. Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración. INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES: (1160) MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL Pesar al paciente a los intervalos establecidos. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. Observar si se producen náuseas y vómitos.



Frecuencia respiratoria en el rango esperado ERE.

    

Ministración líquidos IV.

de

INTERVENCIONES (NIC)

-

ACTIVIDADES: (1200) ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL Líquidos Intravenosos. o Insertar el catéter central intravenoso periférico según el protocolo de la institución. o Observar si hay infiltración e infección. o Pesar diariamente. o Mantener las precauciones universales.

-

Comprobar el crecimiento y desarrollo. Controlar la ingesta calórica y nutricional. Disponer las condiciones ambientales óptimas a la hora de la comida. Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda.

-

-

-

Alimentación enteral por sonda. o Insertar una sonda orogástrica de acuerdo con el protocolo. o Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta. o Sostener al niño durante la alimentación para estimularlo. o Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal. o Utilizar técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación. o Antes de cada alimentación intermitente comprobar si hay residuos. o Rellenar la bolsa de alimentación cada 4 horas según convenga. Manejo de líquidos. o Pesar a diario y controlar la evolución o Contar y pesar pañales. o Realizar un registro de ingesta y eliminación. o Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostatica). Monitorización de líquidos. o Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación. o Vigila ingresos y egresos. o Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de respiración. o Llevar un registro de ingresos y egresos. o Observar las mucosas, la turgencia de la piel y sed.

BIBLIOGRAFÍA Castro López, Frank W. (2011): Neonatología. Temas para enfermería. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Vasdés Martin, S. (2006): Temas de pediatría. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.