Caso Clinico1.docx

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE POSGRADO SEGUNDA ESPECIALIDAD FISIOTERAPIA EN PEDIATRIA

TRABAJO FINAL PRESENTACION DE CASO CLINICO

DOCENTE:

ELISA VERONICA MILLA ZAVALETA

ALUMNA:

CUTIMBO PALOMINO, JENNIFFER

NOVIENBRE – 2018

CASO CLINICO I.DATOS PERSONALES: Nombre y Apellidos: Ítalo Rosales Huamán

Edad: 5 años

sexo: M

II.DIAGNOSTICO MEDICO: Síndrome de Hiperlaxitud Articular

CIE 10 M35

III.MOTIVO DE CONSULTA: Ítalo asiste al servicio de Terapia Física derivado por el Medico Rehabilitador, madre refiere constantes caídas al correr. A la actualidad asiste 2 veces por semana desde el 25 de septiembre del 2018 con asistencia regular. IV.ANTECEDENTES RELEVANTES: E.G 40 ss sin complicaciones parto por cesárea No realizó gateo, utilizó andador previo a la marcha V.TRATAMIENTOS PREVIOS AL PROBLEMA ACTUAL: No ha sido derivado al departamento de medicina física, nunca ha llevado tratamiento u orientación VI.EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y/O LA FAMILIA AL PROBLEMA ACTUAL: La preocupación de la madre es si su hijo va a poder correr sin caerse y si puede mejorar su postura VII.EVALUACION INICIAL: Ítalo fue evaluada en el servicio terapia física el 22 de septiembre del 2018 a la edad de 5 años con la ficha de Evaluación Traumatológica. Teniendo los siguientes resultados IMPRESIÓN GENERAL Ítalo es un niño que colabora con la evaluación, comprende las órdenes y ejecuta las actividades propuestas, sociable interactúa con la evaluadora, con adecuado expresión corporal y verbal, conservación del sistema somatosensorial

NIVEL DE PARTICIPACION: Ítalo asiste al colegio de manera regular, asiste a eventos sociales, se integra de manera voluntaria al juego, excepto cuando tiene que realizar carreras o correr distancias largas debido a las caídas. La función de la actividad de correr se ve alterada por el constante roce de las rodillas, viéndose limitado para culminar la mencionada actividad EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Recientemente se le ha solicitado radiografías de columna, pelvis y miembros inferiores para evaluar dismetrías y alteraciones torsionales, debido a la demanda de pacientes en traumatología no se han obtenido los resultados previos a la evaluación en el departamento de medicina física, por lo que se realiza la evaluación físico postural en el servicio de Terapia Física y Rehabilitación EVALUACION FISIOTERAPEUTICA: se utiliza la ficha de evaluación en traumatología Luego de haber realizado previamente la recopilación de datos personales, diagnostico medico y antecedentes relevantes se procede continuamos la evaluación de la siguiente manera: DATOS ANTROPOMETRICOS: Peso: 19 kg Talla: 1.10 cm 1. Perímetro cefálico 48 cm 2. Deformidades de cabeza: craneosinostosis--- plagiocefalia-posterior---microcefalia---macrocefalia---3. Tórax: MEDIR LA AMPLITUD TORACICA 65cm, a la inspiración 67cm  Depresiones submamarias  Alerones de Sigaud  Pectus excavatum 4. DEFORMIDADES DE PIE:  Talo  Equino  Péndulo  Equino varo

Evaluación del trofismo: Disminuido a nivel axial

Evaluación osteoarticular: Estado articular: hipermovilidad articular, según escala de Beighton, reúne 4 criterios considerando síndrome de hiperlaxitud en grado II Acortamientos: a nivel cervical esternocleidomastoideo lado derecho, escalenos, trapecios fibras superiores, pectoral menor y mayor bilateral, intercostales, dorsal ancho trapecio inferior, serrato mayor ppvv, cuadrado lumbar lado derecho; psoas iliaco a predominio de miembro inferior izquierdo, recto interno, recto anterior, peroneos Fuerza muscular: Mantiene fuerza muscular en grado 3 funcional a nivel general Postura: Cabeza: Inclinada hacia lado derecho y rotada hacia el lado izquierdo, acompaña la antepulsión Escapulas: Aladas, descenso del ángulo inferior de escapula derecha Hombros: enrollamiento transversal bilateral, descenso del hombro derecho, triangulo del talle disminuido a nivel derecho Pelvis: EIAS: inclinación del lado izquierdo, anteversión pélvica, pelvis en cierre a predominio lado izquierdo Cadera: extensión aducción y rotación interna a predominio de lado izquierdo Abdomen: distendido Rodillas: hiperextensión a predominio lado izquierdo, valgo en rodilla izquierda Tobillo-pie: Pronación de retropié izquierdo, eversión pie izquierdo calcáneo valgo bilateral, dedos abducidos Tipo de pie: egipcio Dedos: Presenta desviación en dedos medios, clinodactilia a predominio derecho

C. cervical: rectificación de la lordosis cervical C.Dorsal rectificación C lumbar: Hiperlordosis lumbar superior y lumbar inferior rectificada, convexidad lado izquierdo EVALUACION DURANTE LA MARCHA Evaluación Dinámica Ítalo realizó marcha en línea recta con ángulo de progresión negativo, tendencia a la rotación interna de caderas. Ítalo realiza salto a dos pies, un pie y sortea obstáculos aparentemente sin dificultad; sin embargo, evidencia inestabilidad a nivel tobillos pie con descenso del escafoides durante la fase de apoyo. Logra colocarse en puntas de pies direccionando la carga de peso hacia el primer metatarsiano con poca alineación del calcáneo a neutro VALORACION MUSCULOESQUELETICA. Longitud de MMII: MMII izquierdo: 53cm MMII derecho: 52cm Movimiento articular pasivo. Extensión de cadera MMII D: 15º Extensión de cadera MMII I: 10º Movimiento rotacional de cadera: Rotación interna cadera izquierda 60º y cadera derecha 45º Rotación externa cadera izquierda 30º y cadera derecha 45º Movimiento de rotación de tibia: Lado izquierdo 20 º y lado derecho 15º

PRUEBAS Y TEST DE EVALUACION: T Thomas: acortamiento de psoas lado izquierdo T de Galeazzi: positivo T.Jack: negativo T de Adams: positiva convexidad lumbar izquierda Maniobra de Fonseca: negativo Línea de Feiss: descenso del escafoides bilateral Línea de Helbing: calcáneo valgo a predominio de lado izquierdo Evaluación de huella plantar: pie plano flexible bilateral en grado 2 Distancia intercondílea: 1 cm Distancia intermaleolar: 10cm DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO: Ítalo es un niño de 5 años con limitación para la realización de actividades psicomotrices (carrera), con alteraciones posturales escoliosis lumbar izquierda, con compromiso de la cadena de extensión en miembro inferior, alteraciones torsionales de diáfisis femoral, acompañado de pie plano flexible.

TRATAMIENTO OBJETIVOS GENERALES 

Ítalo logrará marcha con mejor alineamiento de miembros inferiores (pelvis, eje longitudinal de la diáfisis femoral, torsión tibial y alteración de los pies) en un ángulo de progresión neutra.

 

Ítalo mantendrá una adecuada extensión del tronco controlando la deformidad de convexidad lumbar izquierda, cadera y rodilla del lado que carga peso durante la fase de apoyo, mientras camina. Ítalo conseguirá alineación de retropié (calcáneo) en estático y dinámico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: 

Flexibilización de la columna en el eje axial en todos los planos de movimiento:

 Estiramiento de la musculatura cervical derecha, de la concavidad lumbar derecha.  Mejorar la elasticidad de músculos rotadores internos: glúteo menor, mediano y tensor de fascia lata, peroneos, extensor común y propio de los dedos 

Fortalecimiento del lado de la convexidad lumbar izquierda en posición de corrección,

fortalecimiento

selectivo

de

abdominales,

paravertebrales,

interescapulares, pelvis y hombros 

Fortalecimiento selectivo de rotadores externos y abductores de cadera: glúteo medio, mayor, pelvitrocantéricos, isquiotibiales, cuádriceps, músculos que sujetan el arco longitudinal interno



Mejorar movimiento articular de rotación externa, abducción de cadera y retroversión pélvica



Sugerir actividades deportivas, natación

METODOLOGIA EMPLEADA: 

Realizar maniobras y métodos específicos para escoliosis



Activación de cadena de apertura



Programa específico de fortalecimiento y reeducación postural

EVOLUCION Y SEGUIMIENTO Ítalo ha demostrado una evolución favorable a nivel de fuerza muscular y en su desarrollo de habilidades psicomotrices. A nivel de columna en el eje axial ha mejorado la extensibilidad, sin embargo, aún presenta tendencia a la rotación interna y progresión de marcha negativa, las cuales deben continuar en tratamiento. Es capaz de concientizar el alineamiento de sus miembros inferiores durante la marcha logrando mantener la rótula en posición neutra y disminuir el ángulo de progresión negativa en 10º aproximadamente. Logra activación de cadena extensora de miembro inferior durante las actividades que se le plantean. A nivel de la articulación tobillo pie, no se evidenciaron cambios significativos por lo que se sugiere el uso de férula u ortesis para mantener control postural del retropié y maléolos.

RECOMENDACIONES

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Continuar con sesiones de Terapia Física y Rehabilitación. Se sugiere evaluar uso férula adecuada para control de calcáneo y maléolos. Se sugiere control con médico rehabilitador y medico traumatólogo

__________________________ Lic. T.M. Jenniffer Cutimbo Palomino Terapeuta Físico CTMP 6292