Caso Clinico Uac 2019-1 Unido Final Para Imprimir.docx

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA: CASO CLINICO 01 ASIGNATURA:

Medicina Interna I – Segmento de Gastroenterología

DOCENTE:

Dr. Jimmy Flores Zambrano

ESTUDIANTES:        

Atauchi Flores Marilia Bustamante Luna Fiorella Esquivias Sotomayor Jubithza Pacheco Quispe Kelvin Porcel Sumire, Andre Quispe Florez, Miriam Valdivia Bravo, Brhayan Isaac Velasquez Angulo, Carlos

CUSCO - PERU 2019 – I

CASO CLINICO 01

Paciente varon de 49 años acude al servicio de emergencia por presentar desde hace 2 días dolor en hemiabdomen inferior de tipo cólico, de intensidad variable, sin irradiación específica, además presenta diarrea con 2-3 episodios al día, con sangre mezclada con toda la evacuación. No refiere fiebre, vómito o dolor con la defecación. Su última deposición ocurrió más temprano durante el día, aproximadamente 2 horas antes de su llegada al servicio de emergencia. Antecedentes No hay antecedentes personales patológicos de importancia o antecedentes familiares contribuyentes. No tiene alergias reconocidas a medicamentos y no toma ningún medicamento. Admite fumar tabaco y consumir bebidas alcohólicas ocasionalmente. En la exploración física, el paciente tiene una temperatura de 37,1 °C. pulso de 89 latidos/minuto y presión arterial de 120/70 mmHg. Su frecuencia respiratoria es de 15 respiraciones/minuto. Tiene buen estado de nutrición, regular estado de hidratación. Los hallazgos en la exploración de cabeza y cuello son normales, la mucosa oral está húmeda. En el examen cardiopulmonar, la auscultación pulmonar es normal, el ritmo cardiaco es regular, soplo sistólico en foco mitral. Hay leve distensión abdominal. El abdomen es blando y depresible, dolor a la palpación profunda en el hemiabdomen inferior. No hay signos de defensa, rigidez o dolor de rebote. Los ruidos intestinales están presentes En el tacto rectal, se observan hemorroides externas no inflamadas, y en la ampolla rectal se evidencia heces. En el resto de la exploración física no se encuentra datos relevantes. los análisis de laboratorio revelan: Hb 11,4 gr/dl, Hto: 32 %, leucocitos: 5200 x mm, Plaquetas: 235,000. Glucosa: 98 mg/dl, Urea: 38 mg/dl, Creatinina: 1 mg/dl. Potasio: 3,5 mEq/l. Sodio: 142 mEq/lt, Cloro: 110 mEq/lt Amilasa: 216 U/lt, Lipasa: 95 U/lt Perfil hepático: normal La radiografia simple de abdomen y La tomografía abdominal revelan las siguientes imágenes

RESOLUCION DEL CASO CLINICO 1.- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS INICIALES •

Síndrome de Hemorragia Digestiva Baja

Porque el paciente presenta deposiciones con sangre mezclada a la evacuación y además en el tacto rectal, se observaron hemorroides externas no inflamados •

Síndrome Doloroso Abdominal

Debido a que el paciente refiere dolor a nivel de hemiabdomen inferior, de tipo cólico, de intensidad variable, sin irradiación específica, además en el examen físico presenta dolor a la palpación profunda en esa zona sin otra particularidad. •

Síndrome Anémico

Paciente no presenta sintomatología clínica, pero si en el hemograma presenta hemoglobina de 11,4 gr/dl el cual indica una anemia leve. •

Síndrome Diarreico

El paciente refiere haber presentado deposiciones liquidas 2 a 3 por día hasta la mañana de su dia de su ingreso al Hospital. •

Síndrome De Obstrucción Intestinal

En el examen físico el paciente presenta distención abdominal y conservación de los ruidos hidroaéreos, dolor abdominal, lo que nos indicaria un cuadro inicial de obstrucción intestinal, en el examen de laboratorio se observa aumento del valor de amilasa de 216 U/lt que nos podría orientar a la presencia de estrangulación.

En la radiografía abdominal se observa Se observa el dolicomegacolon, un intestino grueso y largo que hace bucle tras bucle. 2.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (ETIOLÓGICO) CANCER DE COLON La causa más frecuente de intususcepción en pacientes adultos son los neoplasias, siendo el 60 % aproximadamente de tipo maligno. El más común es el adenocarcinoma, seguido de leiomiosarcoma, sarcona de células reticulares, liposarcomas y metástasis. La forma de presentación depende, en gran medida, de la localización del tumor. Así, los tumores del colon izquierdo se manifiestan en general en forma de rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicional (estreñimiento o falsa diarrea), condicionados por la reducción de la luz del colon. En algunos casos la manifestación inicial es la de un cuadro de obstrucción intestinal. Los tumores del colon derecho acostumbran a causar hemorragia oculta y los síntomas referidos por el paciente son los atribuibles a la anemia crónica secundaria, aunque también es posible que se manifieste en forma de enterorragia. Cáncer de colon

Paciente

Dolor abdominal

X

Masa palpable Síntomas constitucionales Clínica

Sindrome anémico

X

Sintomas de obstrucción intestinal

X

Rectorragia

X

Cambios

de

ritmo

deposicional X

(estreñimiento o falsa diarrea)

COLITIS ULCERATIVA Es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta a la mucosa del colon. La afectación se inicia en el recto y, de forma continua, puede alcanzar una extensión variable en sentido proximal hasta el ciego. Típicamente, cursa en forma de brotes de actividad inflamatoria durante los cuales el paciente presenta la sintomatología clásica: DIARREA, RECTORRAGIA Y DOLOR ABDOMINAL,

acompañada

o

no

de

síntomas

sistémicos

y/o

de

manifestaciones

extraintestinales. Estos periodos se siguen de períodos de inactividad (remisión) en los que los pacientes se hallan asintomáticos.

CLÍNICA

COLITIS ULCERATIVA

PACIENTE

Dolor Abdominal

X

Náuseas y Vómitos Evacuación con sangre

X

Diarrea

X

tenesmo e incontinencia Sintomas constirucionales (perdida de peso, fatiga, fiebre) Evacuación con moco

Manifestaciones extraintestinales: artritis, uveítis, eritema, tromboembolismo venoso LABORATORIO

Anemia

X

Sedimentación de eritrocitos elevado Albúmina baja Elevación en la concentración de fosfatasa alcalina sérica IMAGENOLOGÍA TAC ( Engrosamiento de la pared colonica)

X

Rayos X (engrosamiento de la mucosa, X dilatación colónica)

VOLVULO ILEOCECAL Torsión del intestino sobre sí mismo que puede provocar entre otras complicaciones una obstrucción intestinal. Los síntomas principales son dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y presencia de sangre de color rojo en las

heces (rectorragia). Con frecuencia la torsión afecta al mesenterio que es la porción del peritoneo por donde transcurren los vasos sanguíneos que llevan sangre al intestino delgado, lo que provoca el colapso de las arterias que no son capaces de aportar el caudal de sangre adecuado a la pared intestinal, produciéndose

una

isquemia

mesentérica

que

puede

tener

graves

consecuencias, entre ellas la aparición de fiebre, peritonitis, gangrena y parálisis intestinal. ENFERMEDAD DIVERTICULAR: DIVERTICULITIS La forma más típica es un pseudo (falso) divertículo o divertículo por pulsión (el divertículo no contiene todas las capas de la pared colónica. La mucosa y la submucosa se hernian a través de la capa muscular y son recubiertas por la serosa). Diverticulitis: cambios inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre. El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de una perforación de un divertículo, ya sea microscópica o macroscópica. La obstrucción colónica completa por enfermedad diverticular es relativamente rara (10%); la obstrucción parcial es un hallazgo más común, y se produce como resultado de una combinación de edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos. La Enfermedad Diverticular sigue siendo la causa más común de sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30– 50% de los casos. Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis sangrará en algún momento de la vida. El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo, requiriendo una transfusión de emergencia. ENFERMEDAD

PACIENTE

DIVERTICULAR CLÍNICA

Dolor Abdominal

X

Náuseas y Vómitos Evacuación con sangre

X

Diarrea Rigidez y sensibilidad de rebote

X

Inflamación Hipotensión LABORATORIO

IMAGENOLOGIA

Glóbulos Blancos (Normales o elevados) Amilasa (Normales o elevados) Lipasa normales o elevados) TAC ( Engrosamiento de la pared colonica) Rx (dilatación intestinal)

X X X

X

3.- Conducta diagnostica (que análisis adicionales apoyan al diagnostico) y terapéutica Existen múltiples técnicas de imágenes para evaluar a los pacientes con invaginaciones intestinales. La radiografía de abdomen puede ser normal en etapas precoces, pero en etapas avanzadas puede mostrar el signo de la diana y el signo del menisco: 

El signo de la diana representa un anillo radiolúcido que rodea una masa con densidad de partes blandas.



El signo del menisco es un creciente de gas intraluminal que rodea el vértice de una invaginación.

Existen múltiples modalidades de imagen para confirmar un diagnóstico de sospecha de obstrucción del intestino delgado, pero la radiografía simple y la tomografía computarizada (TC) del abdomen son las más prácticas y útiles. Para la mayoría de los pacientes, obtenemos radiografías simples para confirmar rápidamente un diagnóstico de obstrucción intestinal y, siempre que las películas no tengan hallazgos que indiquen la necesidad de una intervención inmediata, utilizamos una TC del abdomen para caracterizar aún más la naturaleza, la gravedad y el potencial Etiologías de la obstrucción. Estudios de laboratorio: la evaluación de laboratorio típica para pacientes que presentan dolor abdominal significativo incluye un hemograma completo y electrolitos, como nitrógeno ureico en sangre y creatinina, leucocitosis y anomalías metabólicas (hiponatremia, hipopotasemia). La leucocitosis con

desplazamiento hacia la izquierda puede indicar la presencia de complicaciones. La anemia puede indicar una etiología específica (p. Ej., Enfermedad de Crohn, tumor, divertículo de Meckel). En pacientes que presentan signos sistémicos (p. Ej., Fiebre, taquicardia, hipotensión, estado mental alterado), la investigación de laboratorio adicional debe incluir gases en sangre arterial, lactato sérico y hemocultivos. La alcalosis metabólica puede deberse a vómitos severos, pero también puede ocurrir acidosis metabólica (láctica) si el intestino se vuelve isquémico, o si la hipovolemia es lo suficientemente grave como para causar la hipoperfusión de otros órganos. Aunque no existe un marcador clínico o de laboratorio confiable para la isquemia, el lactato sérico elevado es sensible, pero no específico, para la isquemia en pacientes con obstrucción del intestino delgado. Radiografía simple: para la mayoría de los pacientes, sugerimos radiografías simples para confirmar rápidamente un diagnóstico de obstrucción intestinal porque está ampliamente disponible, es barato y puede demostrar hallazgos que indiquen la necesidad inmediata de descompresión urgente (por ejemplo, vólvulo sigmoide) o intervención quirúrgica (por ejemplo, neumoperitoneo, vólvulo cecal o del intestino medio) Tomografia Computarizada abdominal: La TC se ha vuelto la técnica de elección en la evaluación de pacientes con abdomen agudo. Es común observar incidentalmente invaginaciones transitorias. Como en la US, el aspecto varía en función del plano de corte. En etapas precoces, se llama configuración de “intestino dentro de intestino” cuando las capas del intestino están duplicadas formando anillos concéntricos (equivalente al signo de la diana de la US). El “signo de la salchicha” representa a esta misma estructura en sentido longitudinal. La “masa reniforme” se desarrolla cuando existe edema, engrosamiento mural y compromiso vascular de la invaginación. Además, la TC puede demostrar la obstrucción intestinal, con distensión proximal y niveles hidroaéreos. Algunas veces no puede demostrar la presencia o la naturaleza del punto guía.

CT del abdomen es más útil que las radiografías simples para

identificar el sitio específico (es decir, punto de transición) y la gravedad de la obstrucción (parcial frente completa) determinar la etiología mediante la

identificación de hernias, masas o cambios inflamatorios; y para identificar complicaciones (isquemia, necrosis, perforación) Un estudio comparó la eficacia de la radiografía simple y la tomografía computarizada en 32 pacientes con sospecha clínica de obstrucción intestinal. La sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada fue de 93 y 100 por ciento, respectivamente, en comparación con 50 y 75 por ciento para la radiografía simple Ecografía abdominal: la ecografía abdominal puede ser útil para el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado en pacientes seleccionados. El ultrasonido está limitado por una mala visualización de las estructuras llenas de gas pero se usa cada vez más en el servicio de urgencias para evaluar el dolor abdominal; para evaluar las hernias ocultas, que pueden ser el sitio del intestino delgado encarcelado; y en pacientes con contraindicaciones para la tomografía computarizada, como las personas con alergias al contraste, pacientes embarazadas y pacientes en estado crítico para quienes el estudio puede realizarse junto a la cama. El ultrasonido es más sensible y específico que las radiografías simples para el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado pero no es tan útil para determinar la ubicación, la causa y las posibles complicaciones de la obstrucción intestinal. En un estudio se concluyó que la ecografía también fue inferior a la TC para determinar la causa de la obstrucción. Enterografía por resonancia magnética: la enterografía por resonancia magnética (RM) es una opción cada vez más atractiva para la evaluación de obstrucción intestinal. La enterografía de RM multiplanar se puede utilizar de la misma manera que la tomografía computada multidetector para buscar evidencia de un punto de transición y características indicativas de complicaciones. Sin embargo, el mayor tiempo para la adquisición de imágenes y la necesidad de repetidas respiraciones para obtener imágenes de alta calidad limitan la aplicabilidad general de la enterografía por RM en pacientes con obstrucción aguda intestinal. La enterografía por RM es más útil en el establecimiento de una obstrucción intestinal de bajo grado, siempre que el paciente pueda tolerar el procedimiento.

Por lo que puede ser más adecuada para diagnosticar la obstrucción intestinal asociada con afecciones crónicas del intestino, como la enfermedad de Crohn.En un estudio de 28 pacientes, la RM tuvo una mayor sensibilidad y especificidad que la TC helicoidal para la causa de la obstrucción. Enema de contraste: el enema de contraste puede ser útil para diagnosticar la obstrucción del intestino en pacientes que se han sometido a una proctocolectomía con una reconstrucción ileoanal de la bolsa en J (por ejemplo, colitis ulcerosa) o pacientes con una colectomía subtotal y anastomosis ileorrectal (por ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa cáncer). El contraste soluble en agua es preferible al bario si la perforación intestinal es una preocupación. Marcadores tumorales (CEA, 19-9): La causa más frecuente de intususcepción en pacientes adultos son las neoplasias, de las cuales el 60% aproximadamente son de tipo maligno, aunque algunas series reportan que el 52% de los tumores eran de origen benigno y el 48% de etiología maligna.Cuando el problema ocurre en el colon, la causa más común es el adenocarcinoma, seguido por leiomiosarcoma, sarcoma de células reticulares, liposarcomas y metástasis. En el intestino delgado, 57% de los tumores que originan intususcepción son benignos, mientras que 30% son malignos; de éstos, el más frecuente es el melanoma maligno y las metástasis. BK en heces: La validez del examen microscópico de las heces para BAAR es nula porque en el intestino con frecuencia hay bacterias ácido resistentes de especies saprofitas. Sin embargo, si se vuelve necesario procesar muestras de heces para cultivo por micobacterias, se recomienda incubarlo durante 18 a 24 horas y después tratar este caldo como si fuera esputo. Colonosopia: En cuanto al diagnóstico endoscópico, en casos de obstrucción intestinal subaguda o crónica del TGI inferior, la colonoscopia flexible juega un papel fundamental, ya que no solo permite confirmar el diagnóstico de intususcepción sino que hace posible evidenciar la presencia de masas o pólipos como la causa del fenómeno, la reducción endoscópica de la invaginación no se recomienda debido al alto riesgo de perforación luego de la resección y tampoco

debe considerarse si hay signos de isquemia o infección en el lumen intestinal, por lo que se considera a este como Gold Standar junto con la TC.

ACTITUD TERAPÉUTICA: El manejo de la intususcepción intestinal difiere ampliamente dependiendo del grupo etario; mientras en niños la reducción es con mayor frecuencia no quirúrgica, usando enemas neumáticos o hidrostáticos, en adultos el tratamiento de elección es la resección quirúrgica por laparotomía o laparoscopia debido al hallazgo frecuente de anomalías estructurales desencadenantes y la alta incidencia de malignidad. Sin embargo siguen siendo objeto de controversia las opciones quirúrgicas en cuanto a reducción primaria o resección del segmento intestinal, muchos autores recomiendan la resección primaria mientras sea posible y sugieren que no se debe llevar a cabo la reducción en presencia de signos de isquemia intestinal o inflamación. En cuanto al manejo laparoscópico de esta patología se ve limitado por varios factores, entre ellos la experiencia del cirujano, la condición clínica del paciente y el compromiso del segmento intestinal intususceptado. -

Resección quirúrgica: Invaginación de intestino grueso

+ lesión subyacente + criterios

malignos + isquemia intestinal . -

Actitud conservadora/Reducción inicial. Invaginación de intestino delgado + signos de benignidad + asas viables.

-

No requiere tratamiento: Invaginación sin lesión subyacente. Seguimiento y vigilar recidivas/falta de resolución.

4.- COMENTARIO FINAL DEL CASO Es un paciente varón de 49 años, que presentaba episodios de diarrea con sangre, que lo más probable es que se generen por la presión que efectúa el paciente al defecar y esto se confirma mediante la medición de hemoglobina

(11,4gr/dl), entonces en el hemograma completo deberíamos poder evidenciar un VCM Y HCM normales para relacionar el sangrado del paciente con una probable anemia normocitica normocromica (característica de enfermedades cronicas). Ahora la presencia de hemorroides externas (probablemente estemos hablando de unas hemorroides grado III o IV) refleja la gravedad de la inflamación intestinal, y esto se evaluó simplemente mediante tacto rectal; entonces si queremos realizar un diagnóstico etiológico, que es en realidad lo que debemos buscar, debemos valga la redundancia realizar un colonoscopia que como ya describimos es el examen GOLD stándar para realizar el diagnostico etiológico que es en la mayoría de casos una neoplasia, también en la colonoscopia se esperaría encontrar pólipos.