Caso Clinico Materno Ii Maru.docx

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR INSTITUTO UNIVERSITARIO GRAN COLOMBIA (IUGC) SAN CRISTOBAL - ESTADO TACHIRA

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERIÍA APLICADO A ESCOLAR MASCULINO J.V DE 9 AÑOS DE EDAD CON DX MÉDICO DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA Y PERONE EN EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE EMERGENCIA PEDIATRICA DEL HOSPITAL “DR PATROCIÑO PEÑUELA RUIZ” SAN CRISTÓBAL, ESTADO TÁCHIRA

Realizad por: Morales M. María E CI: 25.375.208 Ldo: Jefferson Gonzales Sección: E4TA

San Cristóbal, Noviembre del 2018

INTRODUCCIÓN El profesional de enfermería tiene como meta lograr la pronta recuperación del paciente, a través de cuidados propios de enfermería basados en las necesidades detectadas, por lo cual el presente trabajo tiene como finalidad aplicar el proceso de enfermería a paciente masculino de 9 años de edad recluido en el servicio de pediatría quirúrgica del hospital “Dr. Patrociño Peñuela Ruiz” , San Cristóbal, Estado Táchira con Dx médico de fractura abierta de tibia y peroné en extremidad inferior derecha El proceso de enfermería busca en primer lugar la valoración del usuario por medio de la utilización de un instrumento de recolección de datos y examen físico para realizar un diagnóstico y plan individualizado, para ejecutar y evaluar a fin de conocer los logros alcanzados que conllevan al mejoramiento del estado de salud del paciente.

CAPITULO I OBJETIVOS -OBJETIVO GENERAL: Aplicar el proceso de atención de enfermería a escolar masculino de 9 años de edad con un Dx médico de fractura abierta de tibia y peroné en extremidad inferior derecha el cual se encuentra hospitalizado en el área de emergencia pediátrica del Hospital “Dr. Patrociño Peñuela Ruiz” de San Cristóbal Estado Táchira

-OBJETIVOS ESPECIFICOS:  Valorar al escolar mediante la entrevista y examen físico para obtener así la recolección de datos subjetivos y objetivos.  Diagnosticar mediante el examen físico las necesidades y problemas a través

de la taxonomía NANDA

y realizar

la programación de

diagnósticos para la pronta recuperación del usuario.  Planificar según los problemas detectados, acciones de enfermería jerarquizándolas según el grado de cada problema.  Ejecutar las acciones de enfermería que se han planificado, para la recuperación y bienestar del escolar.  Evaluar las intervenciones del proceso de enfermería aplicado, apreciando si las acciones empleadas fueron las adecuadas a cada ne

CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ÓRGANO AFECTADO: Sistema óseo, anatomía y funciones: Sistema Óseo: Uno de los sistemas más importantes de nuestro cuerpo es el esquelético, forma la estructura del cuerpo y constituye aproximadamente 1/5 del peso corporal. Está compuesto por 206 huesos y se incluyen cartílagos, articulaciones y ligamentos. La forma y tamaño de los huesos varías de acuerdo a su estructura, estos se dividen en: -Huesos largos: Estos tienen un eje largo y dos externos más grandes un ejemplo de ellos son los huesos de los brazos (cubito y radio) y las piernas (fémur). -Huesos cortos: Estos tienen forma de cubo y un ejemplo de estos son los huesos de la muñeca (carpos) y los huesos del tobillo (tarsos). -Huesos planos: Estos son delgados y curvos y un ejemplo de ellos son el esternón y el cráneo. -Huesos irregulares: Estos están constituidos por las vertebras, la pelvis y los omóplatos. Funciones: El sistema óseo cumple varias funciones entre las cuales están proteger algunos órganos vitales como el cerebro, la medula espinal, el corazón y los pulmones. A su vez nos permite movernos gracias a los músculos que se encuentran unidos por tendones, almacena grasas y minerales como el calcio y en la médula de cada hueso se produce la mayoría de células sanguíneas.

2.2 Patología: Fractura abierta de tibia y peroné Se conoce como fractura a la perdida de la continuidad de la prominencia ósea o cartilaginosa, siendo así una discontinuidad en los huesos por consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuya intensidad supere la elasticidad del hueso. La tibia y el peroné se sitúan a la altura del tobillo, aunque cada uno de ellos se puede fracturar por separado, normalmente se produce la fractura de tibia y peroné conjunta, la mayor parte de las fracturas implican la parte proximal de la tibia (cerca de la rodilla) o distal (cerca del tobillo). La piel de las zonas del tobillo es muy fina por lo que suele ser frecuentes las fracturas abiertas, lo que significa que los trozos de hueso roto desgarran la piel. Existen cuatro grupos para clasificar los tipos de fracturas de tibia y peroné que son: 1) Fractura de tobillo: Las fracturas de tobillo pueden ser articulares o extra articulares. Se recomienda la reducción anatómica de la fractura y su fijación interna mediante osteosíntesis. La osteosíntesis es una intervención quirúrgica que consiste en la unión de los fragmentos de hueso fracturado mediante placas y tornillos de osteosíntesis. 2) Fractura de meseta tibial: Son fracturas articulares por lo que requieren de una atención especial, es necesario conseguir la recuperación anatómica de la fractura para procurar mantener la funcionalidad total de la articulación. Según la clasificación de Schatzker Las fracturas de meseta tibial se dividen en:  Fracturas desplazadas del platillo tibial lateral  Fracturas desplazadas y deprimidas  Fracturas deprimidas o con hundimiento de la superficie articular  Fracturas del cóndilo medial  Fracturas bicondilares

3) Fractura diafisarias de tibia: Ocurre cuando la tibia se rompe por encima del tobillo pero por debajo de la rodilla. 4) Fractura de pilón tibial: La tibia se rompe alrededor de la articulación del tobillo. 2.3 ETIOLOGÍA: La causa principal por la que una persona puede sufrir una fractura en la tibia y peroné es debida a un impacto o fuerza directa en la pierna. Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas:  Caída desde una altura  Traumatismo  Accidentes automovilísticos  Golpe directo  Fuerzas repetitivas, como las causadas por correr, pueden ocasionar fracturas por sobrecarga del pie, el tobillo, la tibia o la cadera 2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los síntomas causados por una fractura de tibia y peroné pueden variar según la localización y gravedad de la lesión, incluyendo los siguientes:  Dolor agudo.  Incapacidad para caminar, soportar peso o mover la pierna.  Edema  Hemorragia interna  En caso de fractura cerrada es posible una deformidad en el lugar de la rotura.  Exceso de sensibilidad en la zona, en caso de que la rotura sea cerrada.  Desgarro cutáneo en el lugar de la fractura, en caso de que la fractura sea abierta.

 Pérdida de sensibilidad en la pierna y el pie debido a la afectación nerviosa.  Cuando se trata de fracturas abiertas, se puede observar un fragmento de hueso atravesando la piel. 2.5 COMPLICACIONES: Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del propio accidente, y de otro producto del tratamiento. Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones:  Embolia de grasa  Síndrome compartamental  Síndrome de aplastamiento  Lesión del paquete vásculo-nervioso principal  Daño tendinoso-muscular Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: - Infección - Retardo de consolidación - Pseudoartrosis - Consolidación viciosa - Rigidez articular - Atrofia ósea de Sudek - Artrosis secundaria

2.6 PRUEBAS DIAGNOSTICAS: Para encontrar la causa de los síntomas, se comienza con el historial médico del paciente y un examen físico, complementado con estudios de laboratorio. El paciente puede tener que realizar también uno o más de los exámenes siguientes:  Rx de tibia y peroné  Densitometría ósea en algunos casos

CAPITULO III PERFIL DEL PACIENTE                      

Nombre y apellido: J.V Fecha y lugar de nacimiento: 16/02/2009 Colon, Venezuela. Edad: 9 años. Sexo: Masculino. Lugar de residencia: Colon, Táchira, #2-14. Dirección actual: Colon. Diagnostico Medico: Fractura abierta de tibia y peroné Fecha de ingreso: 17/11/2018. Antecedentes familiares: Abuelos hipertensos, madre sana Antecedentes Personales: Alergias: No refiere. Patologías: No refiere. Cuadro de vacunas: No refiere Estado civil: Soltero. Religión: Católico. Constelación familiar: Hijo único. Motivo de ingreso: Dolor intenso y sangrado abundante en la pierna derecha producto de una caída en moto Sueño y descanso: La madre refiere que duerme ocho horas al día Higiene: apropiada. Dieta: La madre refiere que come 3 veces al día con sus respectivas meriendas Eliminación vesical: De 4 a 5 veces al día Eliminación intestinal: 2 veces al día

CAPITULO IV EXAMEN FÍSICO SISTEMAS -Neurológico:    

Estado mental: Orientado. Comportamiento: Intranquilo y poco colaborador. Pupilas: isocoricas normo reactivas a la luz. Respuesta verbal: Responde coherentemente a las órdenes verbales.

-Respiratorio:  Tórax: Simétrico, normo expansible.  Murmullos vesiculares: Presentes en ambos campos pulmonares y sin agregados.  Frecuencia respiratoria: 35 rpm  Aleteo nasal: Presente. -Cardiovascular:    

Ruidos cardiacos: Presentes y audibles sin presencia de alteraciones Llenado capilar: Menor a 2 segundos. Frecuencia cardiaca: 74 ppm Tensión arterial: 100/70 mmHg

-Gastrointestinal:        

Labios: Coloración normal. Mucosa oral: Húmeda. Piezas dentales: Completas Úvula: hidratada. Apetito: Ausente. Dieta: Completa. Abdomen: Depresible no doloroso a la palpación Sonidos intestinales: presentes y audibles

-Genitourinario:  Genitales: Normoconfigurados de acuerdo a su sexo y edad  Eliminación vesical: de 4 a 5 micciones al día.

-Musculo esquelético:  Capacidad de autocuidado: Dependiente.  Extremidades superiores: Normales con capacidad de flexión y extensión, rotación y abducción.  Extremidades inferiores: Simétricas con dificultad de movimiento en extremidad inferior derecha relacionada con traumatismo, se observa sangrado abundante y discontinuidad de la prominencia ósea con exposición de hueso a la altura de la pantorrilla. -Tegumentario:  Piel: Hidratada.  Color: Morena  Cabello: Negro, normo implantado, sin presencia de seborrea ni pediculosis.  Uñas: Largas y Limpias.  Temperatura: 36,5ºc

CAPITULO V FICHA FARMACOLÓGICA

Nombre

Nombre

Genérico

Comercial

Presentación

Dilución

Reacciones Adversas

Rocephin, Ceftriaxone

Indicaciones

Antibiótico

-250mg

bacteriostático

(20ml)

Hémesis,

Ceftrean,

250 mg,

indicado en

-500mg

Diarrea,

Fortum,

500mg y 1g

infecciones de piel y

(100ml)

Dolor

partes blandas y

-1g

abdominal y

infecciones

(100ml)

Anorexia

Acatex

intraabdominales

Analgésico antinflamatorio

Ketoprofeno

Profenid

Hipotensión,

100mg/5ml

indicado en dolores

100ml

Nauseas,

100mg/2ml

crónicos asociados

(lento)

dolor

(IM)

con traumatismos,

abdominal y

inflamaciones y post

Vómitos

quirúrgicos

Metamizol

Bral

Sódico

Dipirona Novalcina

1g/2ml

Antipirético

20ml

Erupciones

Analgésico

(lento)

Nauseas Disnea

CAPÍTULO VI JERARQUIZACIÓN DE NECESIDAES Y PROBLEMAS- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Necesidad

Problema

Fisiológica

Dolor

Fisiológica

Integridad Cutánea

Fisiológica

Inmovilidad física

-Diagnósticos de enfermería: 1) Dolor agudo R/C agente físico (traumatismo en extremidad inferior derecha) M/P expresión verbal “me duele demasiado mi pierna”

2) Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P limitación en la amplitud de movimientos

3) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física

4) Disposición para mejorar los conocimientos sobre la fractura de tibia y peroné y sus posteriores cuidados E/P Interés en el aprendizaje

DOLOR AGUDO R/C AGENTE FÍSICO (TRAUMATISMO EN EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA) M/P EXPRESIÓN VERBAL “ME DUELE DEMASIADO MI PIERNA”

Noc

Nic

ACCIONES DE

EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERÍA Control del dolor

-Colocar al escolar en una posición fowler elevando la cabecera a 45 º.

C R/H: Disminuye

Nivel de dolor

Alivio del dolor

Manejo del dolor

Alivio del dolor

-Valorar las características del dolor según la escala de Alicia (intensidad, localización y frecuencia). -Explorar junto con el escolar los factores que alivian el dolor en cada turno

F/R: Se C

mantiene

I/E: Adecuadas C

- Estimular la relajación física y el sueñodescanso -Administrar tratamiento según orden medica

C María Morales

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DISCONTINUIDAD ÓSEA E/P LIMITACIÓN EN LA AMPLITUD DE MOVIMIENTOS

NOC

NIC

Movilidad física

ACCIONES DE ENFERMERÍA EJECUCIÓN EVALUACIÓN

-Orientar al escolar y a sus Movilidad

padres respecto al uso de un

C

dispositivo de ayuda como silla

R/H: Disminuye

de rueda o muletas al momento de deambular.

F/R: Se mantiene

Terapia de

- Orientar

al escolar y a los

ejercicio de

padres

a

ambulación

actividades de la vida cotidiana ajustadas

a

realizar

su

sus

nivel

de

escolar

a

C

I/E: Adecuadas

capacidad

Terapia ejercicio

de -

Incentivar

al

desarrollar un programa de ejercicios

adaptado

a

C

sus

necesidades durante el turno

- Fomentar en el escolar la Terapia ejercicio

de realización de ejercicios pasivos en la extremidad afectada.

C

articular

María Morales

RIESGO

DE

DETERIORO

DE

LA

INTEGRIDAD

CUTÁNEA

R/C

INMOVILIZACIÓN FÍSICA

NOC

NIC

ACCIONES DE ENFERMERÍA

-Cambiar de posición cada 4 horas - Evitar ropa de cama con textura Integridad Cutánea (Control del riesgo)

Cuidados

del áspera

paciente

- Evitar dejar arrugas al momento de

encamado

tender la cama -Vigilar el estado de la piel

Manejo de las -Proporcionar masajes hidratantes o presiones

postulares - Aplicar cremas y/o pomadas

María Morales

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE LA FRACTURA DE TIBIA Y PERONÉ Y SUS POSTERIORES CUIDADOS E/P INTERÉS EN EL APRENDIZAJE

NOC

NIC

ACCIONES DE

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

C

R/H: Disminuye

ENFERMERÍA

-Adaptar la información al estilo de vida del Reconocimiento: Facilitar

el escolar y sus padres

Fomento de la aprendizaje salud

F/R: Se mantiene -Suministrar

la

información de manera

C

I/E: Adecuadas

clara y comprensible

-Resaltar

las

pautas

C

importantes

-Aclarar

todas

las

incógnitas del escolar y

C

sus padres María Morales

CAPITULO VII EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA Fecha: 19/11/2018 Turno: 7/1 Hora: 11:00 am Escolar masculino de 9 años de edad quien ingresa al área de emergencia pediátrica del hospital “Doctor Patrociño Peñuela Ruiz” por presentar dolor fuerte e intenso y sangrado abundante a la altura de extremidad inferior derecha relacionada con traumatismo, es valorado por el residente de guardia quien indica ampolla de 100mg/1ml de Ketoprofeno vía endovenosa STAT, rayos x de pierna derecha y hematología completa. A la valoración física se encuentra consiente en persona tiempo y espacio aunque un poco intranquilo y ansioso, refiere dolor de fuerte intensidad a nivel de la extremidad inferior derecha, cráneo normo cefálico , cabello normo implantado, cejas pobladas , parpados simétricos pupilas isocoricas normo reactivas a la luz, tórax simétrico normo expansible con presencia de murmullos respiratorios bronquial vesicular y bronquio vesicular audibles sin agregados en ambos campos pulmonares y frecuencia respiratoria de 35rpm, focos cardiacos aórtico pulmonar tricúspide y mitral audibles sin soplos con una frecuencia cardiaca de 107px1 y llenado capilar menor a 3 segundos, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación , evacuaciones solidas de color marrón y olor normal con frecuencia de dos veces al día, genitales de aspecto y configuración de acuerdo al sexo y edad, mixiones con una frecuencia de 4 a 5 veces al día, extremidades superiores simétricas no dolorosas con movimientos de flexión, aducción y rotación, extremidades inferiores simétricas con dificultad de movimiento en extremidad inferior derecha relacionada con traumatismo se observa sangrado abundante y discontinuidad de la prominencia ósea con exposición de hueso y rasgadura de piel a la altura de la pantorrilla, piel morena hidratada con presencia de petequias, se cateteriza vía periférica con jelco # 24 en extremidad superior derecha, se administra tratamiento STAT y se espera resultado de rayos x y hematología completa para su ingreso quedando bajo cuidado del personal de guardia. María Morales (IUGC).

CAPITULO VIII CONCLUSIÓN El proceso de atención de enfermería realizado al paciente J.V se elaboró con la recolección de datos proporcionados durante la entrevista y examen físico, la planificación de las actividades ejecutadas se basaron en las necesidades detectadas en el paciente y se evaluaron con resultados positivos al lograr los objetivos planteados.

CAPITULO IX RECOMENDACIONES  Realizar visita médica periódica al traumatólogo  Crear un ambiente agradable que permita el descanso  Realizar una cita médica con el fisioterapeuta para facilitar recuperación post quirúrgica  Estimular las relaciones familiares con apoyo emocional