Caso Clinico Hospital De Chancay.docx

RESUMEN: Los pacientes con diabetes mellitus tipo II ingresan de forma frecuente en el hospital por complicaciones derivadas de la propia enfermedad. Es importante que los médicos conozcan el manejo apropiado en el ámbito hospitalario de este tipo de pacientes para evitar las complicaciones derivadas tanto de la hipoglucemia como de la hiperglucemia, ya que ambas se asocian a un aumento de la mortalidad. A continuación, se presenta el caso de un paciente varón de 79 años de edad, diabético tipo 2, que ingresa al servicio de Medicina del Hospital de Chancay, con diagnóstico de síndrome coronario agudo. ABSTRACT: Patients with type 2 diabetes mellitus enter the hospital frequently due to complications derived from the disease itself. It is important that physicians know the appropriate management in the hospital setting of this type of patients to avoid the complications derived from both hypoglycaemia and hyperglycemia, both of which are associated with an increase in mortality. Next, we present the case of a 79-year-old diabetic type 2 male patient admitted to the Chancay Hospital Medicine Service with a diagnosis of acute coronary syndrome. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: Diabetes mellitus: La diabetes mellitus es un conjunto de trastornos metabólicos, cuya característica común principal es la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en la sangre de manera persistente o crónica, debido ya sea a un defecto en la producción de insulina, a una resistencia a la acción de ella para utilizar la glucosa, a un aumento en la producción de glucosa o a una combinación de estas causas. También se acompaña de anormalidades en el metabolismo de los lípidos, proteínas, sales minerales y electrolitos. Hipoglucemia: Significa poca glucosa, una forma de azúcar, en la sangre. El cuerpo necesita glucosa para tener suficiente energía. Después de comer, la sangre absorbe la glucosa. Si ingiere más azúcar de la que su cuerpo necesita, los músculos y el hígado almacenan lo que no usa. Cuando el azúcar en la sangre comienza a bajar, una hormona le indica al hígado que libere glucosa. La hipoglucemia ocurre cuando el nivel de glucosa en la sangre cae por debajo de lo normal. Para muchas personas con diabetes, eso se refiere a un nivel de 70 miligramos por decilitro (mg/dL) o menos. Hiperglucemia: CIE – 10: R73.9. Hiperglucemia o hiperglicemia significa cantidad excesiva de glucosa en la sangre. Es el hallazgo básico en todos los tipos de diabetes mellitus, cuando no está controlada o en sus inicios. Es importante tratar la hiperglucemia, dado que, de lo contrario, puede empeorar y dar lugar a complicaciones graves que requieren atención de emergencia, como un coma diabético. A largo plazo, la hiperglucemia persistente, incluso si no es grave, puede provocar complicaciones en los ojos, los riñones, los nervios y el corazón. La hiperglucemia no causa síntomas hasta que los valores de glucosa están considerablemente elevados, es decir, por encima de 180 a 200 miligramos por decilitro (mg/dL).

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN: DIABETES MELLITUS TIPO II: Es una enfermedad que dura toda la vida (crónica) en la cual hay un alto nivel de azúcar (glucosa) en la sangre. Es la forma más común de diabetes. CAUSAS: La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas beta. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células. Dentro de las células, esta se almacena y se utiliza posteriormente como fuente de energía. Cuando se tiene diabetes tipo 2, los adipocitos, los hepatocitos y las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de ésto, el azúcar de la sangre no entra en estas células con el fin de ser almacenado como fuente de energía. Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumula un nivel alto de éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. El cuerpo es incapaz de usar la glucosa como energía. Ésto lleva a los síntomas de la diabetes tipo 2. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso o son obesas en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta. La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas que no tienen sobrepeso o que no son obesas. Esto es más común en los adultos mayores. Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se presente esta enfermedad. SÍNTOMAS: Las personas con diabetes tipo 2 generalmente no presentan síntoma alguno al principio. Es posible que no tengan síntomas durante muchos años. Los síntomas iniciales de la diabetes causada por un alto nivel de azúcar en la sangre pueden incluir: -

Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o sanan lentamente. Fatiga. Hambre. Aumento de la sed. Aumento de la micción. Visión borrosa.

Después de muchos años, la diabetes puede presentar muchos otros síntomas. PRUEBAS Y EXÁMENES: El médico puede sospechar que se tiene diabetes si el nivel de azúcar en la sangre es superior a 200 miligramos por decilitro (mg/dl) u 11.1 mmol/l. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes:

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Nivel de glucemia en ayunas. Se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dL (7.0 mmol/L) en dos momentos diferentes. Examen de hemoglobina A1c. Se diagnostica diabetes si el resultado del examen es 6.5% o superior. Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 2 horas después de ingerir una bebida azucarada especial.

Las pruebas de detección para diabetes se recomiendan para: Niños con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para diabetes, a partir de los 10 años y después cada 2 años. Adultos con sobrepeso (IMC de 25 o superior) que tengan otros factores de riesgo como hipertensión o que su madre, padre, hermana o hermano tengan diabetes. Adultos a partir de los 45 años cada 3 años o a una edad menor si la persona tiene factores de riesgo. TRATAMIENTO Al principio, el objetivo del tratamiento es bajar el alto nivel de azúcar en la sangre. Los objetivos a largo plazo son prevenir complicaciones. Estos son problemas de salud que pueden ser causados por tener diabetes. La manera más importante de tratar y manejar la diabetes tipo 2 es estando activo y comiendo alimentos saludables. SALUD EMOCIONAL Vivir con diabetes es estresante. Puede sentirse desesperado por todo lo que tiene que hacer para lidiar con la diabetes. Pero cuidar de su salud emocional es tan importante como cuidar de la física. Algunas maneras para aliviar el estrés incluyen: -

Escuchar música relajante. Meditación para liberar su mente de las preocupaciones. Respiración profunda para ayudar a aliviar la tensión física. Hacer Yoga, taichí o relajación profunda.

POSIBLES COMPLICACIONES: Después de muchos años, la diabetes puede llevar a problemas serios de salud. Se pueden presentar problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la noche) y sensibilidad a la luz. A largo plazo pérdida de la visión. Pueden aparecer úlceras e infecciones en los pies y en la piel. Si las heridas no sanan apropiadamente, el pie o la pierna posiblemente necesiten amputación. La infección también puede causar dolor y picazón en la piel. La diabetes puede dificultar el control de la presión arterial y el colesterol. Esto puede llevar a un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. Puede resultar difícil que la sangre circule a piernas y pies. Los nervios del cuerpo pueden sufrir daño, causando dolor, picazón y pérdida de la sensibilidad. El azúcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a daño renal. Los riñones pueden no trabajar igual de bien como solían hacerlo y pueden incluso dejar de funcionar, así que se puede requerir diálisis o un trasplante de riñón.

REPORTE DE CASO CLÍNICO Paciente varón de 79 años de edad, actualmente jubilado, que ingresa al hospital por emergencia por dolor torácico. Factores de riesgo cardiovascular: -

Hipertensión arterial sistémica de 35 años de evolución, en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas, amlodipino 10 mg/día, con control adecuado. Dislipemia de 10 años de evolución, en tratamiento con simvastatina 40 mg/día. Obesidad con un índice de masa corporal de 32,7 kg/m2. Diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución en tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas, refiriendo un control adecuado. Exfumador de >20 cigarrillos al día desde hace 12 años. Síndrome de apnea del sueño en tratamiento.

Otros antecedentes personales: -

No alergias medicamentosas conocidas. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con broncodilatadores.

Situación basal: Vida sedentaria. No suele realizar ningún ejercicio físico debido a una limitación por claudicación intermitente. Enfermedad actual: Dolor centro torácico opresivo irradiado al cuello y al brazo de 2 horas de evolución con cortejo vegetativo acompañante. Sin disnea, sin palpitaciones, sin síncope ni otra sintomatología acompañante. No había presentado previamente dolor de éstas características. Exploración física: Peso: 89 kg. Talla: 165 cm. P.A.: 150/95 mm Hg. F.C.: 95 lpm. Cabeza y cuello: No ingurgitación venosa yugular. Carótidas rítmicas y simétricas. Auscultación cardiopulmonar: Rítmica, sin soplos, con murmullo vesicular conservado. Extremidades: No edemas, no datos de trombosis venosa profunda, pulsos presentes en cuatro extremidades, aunque con ligera disminución del pedio y tibial posterior derechos.

Pruebas complementarias: ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm. PR 200 ms. QRS 120 ms, con elevación segmento S-T de V1V5, I-AVL, descenso en derivaciones inferiores. Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico ligeramente aumentado, datos de bronconeumopatía crónico obstructiva y ensanchamiento de los hilios pulmonares. Sin datos de redistribución vascular. Analítica: Hemoglobina 16 g/dL, creatinina 1,4 mg/dL, filtrado glomerular de 53,8 mL/min, Na 140 mEq/L, K 3,8 mEq/L. Glucemia basal 350 mg/dL. Colesterol total 160 mg/dL. Colesterol HDL 65 mg/dL. Colesterol LDL 90 mg/dL. Triglicéridos 87 mg/dL. HbA1c 8,5%. Evolución: Con el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del S-T, se decide la realización de una coronariografía urgente, en la que se objetivan tanto oclusión trombótica aguda de la arteria descendente anterior proximal, como una lesión severa en la arteria coronaria derecha media. Se coloca un stent convencional en la descendente anterior, con buen resultado angiográfico inicial y con posibilidad de realización de un segundo tiempo sobre la arteria coronaria derecha en función de la evolución. Se trata con doble antiagregación con Adiro y prasugrel (al ser un paciente diabético, aunque con ajuste de dosis de mantenimiento a 5 mg/día por ser mayor de 75 años), así como anticoagulación en principio con bivalirudina y posteriormente con fondaparinux, permaneciendo el paciente asintomático. Se traslada al servicio de medicina para monitorización. Se realiza un ecocardiograma transtorácico donde se objetiva una disfunción moderada (FEVI 39%) del ventrículo izquierdo con aquinesia apical, de la cara anterior y del septo interventricular posterior. Una vez en la unidad se realiza una gasometría venosa en la que se corrobora la presencia de una glucosa de 355 mg/dl. A continuación, se plantea el manejo óptimo de la glucosa en éste paciente. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: Los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 ingresan de forma frecuente al hospital debido a las complicaciones derivadas de la propia enfermedad, siendo más frecuente en aquellos con peor control metabólico domiciliario representado por niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) más elevados. Es por esto que el personal de salud debe de conocer los principios básicos del manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente hospitalizado. En general, los objetivos de los pacientes diabéticos hospitalizados son: evitar la hipoglucemia, evitar la hiperglucemia y los trastornos de hidroelectrolíticos asociados, procurar una nutrición apropiada, y favorecer la educación del paciente con respecto a su enfermedad.

La hipoglucemia se asocia a un claro aumento de la mortalidad intrahospitalaria. Los niveles por debajo de 70 mg/dl, en especial en pacientes con cardiopatía isquémica, pueden asociarse a una descarga catecolaminérgica y de hormonas contra reguladoras capaces de favorecer arritmias o nuevos eventos coronarios. Si los niveles de glucosa se encuentran por debajo de 50 mg/dl pueden existir trastornos cognitivos que favorezcan otras complicaciones, como la aspiración bronquial. Las causas más frecuentes de hipoglucemia, y que debemos evitar durante la estancia hospitalaria son: el mantenimiento de fármacos hipoglucemiantes (sulfonilureas), la falta de ajuste de la insulinoterapia ante el ayuno de los pacientes, la administración errónea de las dosis por el personal sanitario o el intentar un control estricto de las glucemias en enfermos críticos (en especial en aquellos >75 años de edad y con comorbilidades asociadas). La hiperglucemia se asocia por su parte a un fallo de la respuesta inmunológica de los neutrófilos, que favorece la aparición de complicaciones infecciosas, especialmente en el subgrupo de pacientes diabéticos sometidos a intervenciones quirúrgicas (como es el caso de la esternotomía media de las cirugías de revascularización coronaria). Asimismo, se asocia a trastornos hidroelectrolíticos con diuresis osmótica. En los pacientes diabéticos hospitalizados en planta que no se encuentran en estado crítico, no existe un consenso respecto a los niveles de glucemia apropiados, pero la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) propone como rango < 140 mg/dl pre-prandial y < 180 mg/dl postprandial, pudiendo ser más estrictos en pacientes jóvenes con un adecuado control domiciliario, y con tendencia a ser más laxos en los pacientes ancianos con comorbilidad asociada, en quienes el riesgo de hipoglucemia es mayor. En general, los niveles de glucosa deben ser de < 180 mg/dl para reducir las complicaciones infecciosas y de líquidos y electrolitos. Para los pacientes críticos, la ADA sugiere mantener niveles entre 140 y 180 mg/dl. En el caso del paciente con un infarto agudo de miocardio se debe iniciar la terapia con insulina cuando los niveles de glucosa se encuentran por encima de 180 mg/dl. No es recomendable tener niveles de glucemia por debajo de 90-110 mg/dl en cualquiera de los escenarios. En conclusión: -

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En los pacientes hospitalizados, los niveles óptimos de glucosa oscilan entre 140 y 180 mg/dl, siendo recomendable que se encuentren por encima de 110 mg/dl para evitar el riesgo de hipoglucemias. Estos límites no están del todo establecidos y pueden variar en función de la edad y de la presencia de comorbilidades. Es preferible suspender los antidiabéticos orales, ya que la mayoría de los pacientes hospitalizados, puede desarrollar complicaciones no previsibles. Si se van a realizar pruebas diagnósticas o terapéuticas, se pueden mantener las dosis de insulina basal (a menos que exista hipoglucemia) con reducción al 50%, suspendiendo las insulinas rápidas hasta la reintroducción de la dieta habitual.

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