Caso Clinico 2.docx

METODOLOGÍA DE ENFERMERIA HISTORIA DE ENFERMERÍA DATOS PERSONALES Nombres: Cely Cusme Valencia Apellidos: Cusme Valencia Edad: 33 años Estado civil: Unión libre Domicilio: 20 y Oriente Ciudad: Guayaquil Motivo de la consulta: Anemia y Cáncer de cuello Uterino

PATRONES FUNCIONALES

PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD La paciente considera que su estado de salud a lo largo de su adolescencia y juventud fue regular, sus antecedentes personales permitieron que ella desarrolle hipertensión arterial, a causa de sus enfermedades (Anemia y cáncer de cuellos uterino) fue internada. Actualmente se encuentra en tratamiento médico. Al momento no presenta ningún tipo de alergias o complicaciones con la medicación. EXAMEN FISICO: A la observación la paciente no presenta una apariencia descuidada; marcha estable no presenta ningún tipo de edema en el cuerpo, copero durante el examen, condiciones generales levemente alteradas para su edad.

NUTRICIONAL – METABÓLICO La paciente refiere que su alimentación es normal y adecuada para la enfermedad, baja en sal (hipo sódico), e ingesta de líquidos en cantidades recomendadas por el médico. Dentro de su dieta están los siguientes alimentos: el pollo, pescado, legumbres y cereales, ingiere suplemento complementario, no tiene medicación para mejorar la digestión. EXAMEN FISICO PESO: 60,0 Kg

TALLA: 1.55 m

T: 37.5 OC

Piel y tegumentos: La paciente presenta problemas de resequedad mucosas deshidratadas y facies pálidas, tibio al tacto, turgencia normal, con presencia de cicatriz en el deltoides derecho consecuencia de la vacuna BCG

ELIMINACIÓN La paciente no posee ningún tipo de sonda, realiza 3 deposiciones diarias de consistencia duras, no toma ningún medicamento para ayudar a las deposiciones

ACVTIVIDAD – EJERCICIO En la actualidad la paciente no puede realizar sola su autocuidado, nos dio a conocer que no tiene energía o fuerzas para realizar las actividades. No presenta problemas para respirar, tiene una saturación de 80%, se levanta todos los días a las 6 de la mañana.

Dentro de su autocuidado, requiere ayuda de sus hijas para vestirse y actividades fundamentales como el aseo de su cuerpo. EXAMEN: Signos vitales: Presión Arterial: 120/90 Frecuencia cardiaca: 80x1m Frecuencia respiratoria: 20x1m Temperatura: 37.5º C

SUEÑO – DESCANSO La señora Cusme refiere que no duerme tranquila tiene problemas para dormir y pesadillas por estos últimos meses de su enfermedad se preocupa. No ingiere ningún tipo de medicamentos para conciliar el sueño.

COGNITIVO – PERCEPTUAL No Presenta problemas en la visión por ende no utiliza lentes. No presenta problemas en la audición además no tiene problemas para recordar las cosas, posee un humor cordial y amigable.

AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO La paciente muchas veces tiene miedo, preocupación, ansiedad y la deprimen la forma de sentirse mejor refiere que es pidiéndole a Dios. Tiene un carácter natural se describe como una persona amable, atenta, respetuosa, al momento refiere sentirse algo decaída por su enfermedad, aun así no pierde la esperanza de recuperarse.

ROL – RELACIONES La paciente presenta un desarrollo del lenguaje normal, vive con sus hijos y su esposo los cuales se preocupan por su estado de salud, ellos la visitan y la acompañan durante todo su proceso de hospitalización. Es una familia funcional muy unida entre ellos y luchan como familia en la adversidad.

SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN Su menarquia fue a los 12 años de edad, refiere que tiene problemas con la menstruación, tiene 3 partos no ha tenido abortos y refiere no mantener relaciones sexuales desde que comenzó el malestar debido a la enfermedad.

ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS No se presenta ningún tipo de crisis porque ha sabido afrontar bien la enfermedad, pero si admite que se siente tensa muchas veces su manera que resolverlo es hablando con su familia la cual está al pendiente de ella y procuran estar al cuidado de sus necesidades.

VALORES Y CREENCIAS Pertenece a la religión católica, los valores que fomenta en la familia son el respeto, la disciplina, el amor, entre otros, refiere tener mucha confianza en DIOS y ora cada noche pidiendo por su recuperación y el bienestar de su familia.

VALORACION CEFALOCUDAL Paciente de sexo femenino de 33 años que se encuentra hospitalizado en el centro hospitalario de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil, a causa de Anemía y cáncer del cuellos uterino: al momento de la entrevista sus constantes vitales son: Signos vitales: 

Presión Arterial: 130/70



Frecuencia cardiaca: 80x`min



Frecuencia respiratoria: 19x`min



Temperatura: 37,5º C

Cabeza Normocefalica con implantación de cabello adecuado, cejas simétricas, orejas normales, ojos simétricos, conjuntivas pálidas, nariz de tamaño normal, labios resecos, dentadura completa.

Cuello Glándula tiroides de aspecto normal sin detección de masas o nódulos al tacto y a la inspección, ganglios linfáticos no perceptibles al tacto, no refiere dolor a la palpación.

Extremidades superiores Simétricas presenta en ambas extremidades, cicatriz de la vacuna BCG en brazo derecho, la piel se encuentra reseca.

Tórax 

Campos pulmonares normales.



Tiene una saturación de 79%, glicemia de 90 mg/dl.

Abdomen Se observa simetría del abdomen normal, abdomen normal

a la palpación

,presencia de cicatriz umbilical.

Extremidades inferiores No presenta ningún problema puede caminar sola sin ayuda, piel reseca.

PATRONES DISFUNCIONALES Actividad-Ejercicio Se pudo evidenciar este patrón disfuncional a causa de la enfermedad (Anemia) no tiene energía suficiente para realizar las actividades por si sola, necesita ayuda para hacer su aseo personal. Sueño-Descanso Este patrón se ve afectado por causa de su enfermedad la cual la tiene preocupada, en las noches no puede dormir bien tiene pesadillas. Autoconcepto -Autopercepción Se evidencia este patrón disfuncional ya que la paciente muchas veces tiene miedo, preocupación, ansiedad y la deprimen la forma de sentirse mejor refiere que es pidiéndole a Dios. A pesar de ser una persona alegre admite sentirse muchas veces decida.

PLAN DE CUIDADOS PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA (PAE) El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el ámbito clínico.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Etiqueta: 00093

Dominio 1: Salud funcional

Nivel: fisiológico complejo

Fatiga

Clase A: Mantenimiento de la energía

Clase N: Prevención de hemorragias

Dominio: reposo

4

Actividad Resultado de enfermería: Superar la anemia

INDICADORES Clase: 3 Equilibrio de la Perdida del apetito energía Actividades de la vida diaria Diagnóstico de enfermería: Hematocrito Aumento de los síntomas Función inmunitaria físicos r/p afección fisiológica (anemia) m/p Metabolismo palidez, cansancio Paciente se recuperará de gravemente comprometido a no comprometido en 3 meses.

1

2

3

X X X X X

4

5

Actividades: 1. Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias. 2. Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado. 3. Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes. 4. Administrar hemoderivados (plaquetas y plasmas fresco-congelados) 5. Mantener en cama en reposo mientras la hemorragia activa.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Etiqueta: 00185

RESULTADOS DE ENFERMERIA

Dominio III: Salud Psicosocial

Nivel: 3 Conductual

Disposición para mejorar Clase M: Bienestar Psicológico la esperanza. Resultado de enfermería: Deseo de vivir Dominio: 6 Autopercepción INDICADORES 1 Clase: 1 Autoconcepto Expresión de determinación de deseo de vivir Diagnóstico de enfermería: Expresa deseo de mejorar la confianza en las posibilidades m/p el cáncer que padece r/c pensamientos negativos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Expresión de sentimientos

Utiliza estrategias para mejorar la salud. Paciente se recuperará de gravemente comprometido a no comprometido en 2 meses. (Aumentara la confianza en mejorar la salud, con optimismo)

Actividades: 2

3

X

X

Interés por su propia enfermedad Interés por el propio tratamiento

Clase R: Ayuda para el afrontamiento

X X X

4

5

1. Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos. 2. Observar la situación familiar actual y la red de apoyo. 3. Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas. 4. Remitir a programas comunitarios de prevención o tratamiento según corresponda. 5. Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo. 6. Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.