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CASO CLINICO 4 OFTALMOLOGIA Eliza Maria Santana, com 62 anos de idade, branca, natural de Naviraí e procedente de Campo Grande chega o pronto socorro com queixa de dor e vermelhidão no olho direito, acompanhado de náuseas e vômitos, há 4 horas. Apresenta também piora da acuidade visual do lado direito, mantendo a visão do olho esquerdo preservada. História pregressa: apresenta hipertensão arterial, diabetes e depressão. Usa atualmente betabloqueador via oral, hipoglicemiante oral e antidepressivo oral. História oftalmológica pregressa: usa óculos multifocais e fez cirurgia de catarata no olho esquerdo há 1 ano. NEUROPATIA OTICA INSQUEMICA AGUDA. OBJETIVOS: 1) GLAUCOMA AGUDO E CRÔNICO:  DEFINIÇÃO  EPIDEMIOLOGIA (FATORES DE RISC)  FISIOLOGIA  QUADRO CLINICO  DIAGNOSTICO  TRATAMENTO 2) SINDROME DO OLHO VERMELHO 3) DOR OCULAR 4) PERDA VISUAL AGUDA E CRONICA

GLAUCOMA Cerca de 80-95% da drenagem do humor aquoso ocorre no ângulo de filtração iridocorneano, a chamada “via convencional”, e os 5-20% restantes por uma “via alternativa”, através do fluxo úveo-escleral. O fluxo do humor aquoso é direcionado da câmara posterior para a câmara anterior através da pupila. Uma vez na câmara anterior, este líquido é drenado por tecidos do ângulo de filtração iridocorneano. Neste local existe uma estrutura denominada rede trabecular. DEFINIÇÃO: Glaucoma é uma doença de causa desconhecida caracterizada pela degeneração dos axônios da papila do nervo óptico, podendo levar à cegueira irreversível. Na maioria das vezes associado ao aumento da PIO. O glaucoma causa uma degeneração dos axônios das células ganglionares na papila óptica, antes de cruzarem a lâmina cribriforme, provocando a morte desses neurônios TIPOS DE GLAUCOMA:  Glaucoma primário de ângulo aberto (mais comum 90%) (GPAA)  Glaucoma agudo de ângulo fechado (GAAF)  Glaucoma secundário (GS)  Glaucoma congênito (GC) GPAA DEFINIDO: pela presença de quatro elementos em conjunto: (1) neuropatia glaucomatosa, confirmada por alterações clássicas na fundoscopia e estudo do campo visual, 2) “ângulo aberto”, referindo-se à ausência de alterações estruturais obstrutivas no ângulo de filtração do humor aquoso, (3) ausência de causas secundárias, (4) início da fase adulta.

EPIDEMIOLOGIA O glaucoma de ângulo aberto é a segunda causa de cegueira entre adultos no Mundo perdendo apenas para a catarata, sendo esta última uma causa de cegueira curável. FATORES DE RISCO

PATOGÊNESE: A patogênese do GPAA não é conhecida, sabese que é multifatorial. O efeito mecânico da PIO sobre as fibras axonais da papila óptica é sem dúvida um fator importante. O que é mais aceito é que existe um comprometimento microvascular, levando à isquemia crônica da papila, fator bastante relacionado com a idade; além de bloqueio do fluxo axoplasmático (por dentro do axônio) de fatores tróficos para o corpo da célula ganglionar, que morreria por apoptose.

CLÍNICA: Paciente geralmente são assintomáticos durante as fases iniciais da doença. Nos sintomáticos, primeiro surgem escotomas na periferia do campo visual, depois há perda da visão periférica até a completa tunelização visual. DIAGNÓSTICO: O diagnóstico do glaucoma não pode ser feito apenas pela tonometria, pois a elevação da PIO é apenas um fator de risco e não é um definidor de doença. Os exames de escolha para triagem do diagnóstico do glaucoma são: (1) estudo da morfologia da papila óptica (fundoscopia ou oftalmoscopia), (2) estudo do campo visual (perimetria).

FUNDOSCOPIA: O achado clássico é a escavação no centro da papila óptica, que deve ser mensurada e comparada com o diâmetro total da papila. Estas alterações aparecem antes de ocorrerem défcits no campo visual detectáveis na perimetria.

PERIMETRIA: É um exame capaz de avaliar o campo visual de cada olho de forma precisa. Este exame somente demonstrará alterações nos pacientes com perda de mais de 40% das fibras do nervo óptico. GONIOSCOPIA Exame que mostrará uma medida normal do ângulo írido-corneano, detectar se é glaucoma de ângulo aberto. TRATAMENTO A única forma de tratamento disponível para o GPAA é a redução da PIO. Para isso, as drogas reduzem a produção do humor aquoso, ou aumentam a drenagem deste. Não se pode perder de vista que o objetivo final do tratamento do GPAA é estabilizar a lesão glaucomatosa, contendo a sua progressão! Infelizmente, a visão que já foi perdida não pode ser mais restaurada. Diversos tipos de substâncias com este efeito (beta-bloqueadores, análogos de prostaglandinas, alfa2-agonistas, inibidores da anidrase carbônica e colinérgicos). CUIDADO! A maioria das substâncias usadas em colírios para tratar o glaucoma terem alguma absorção sistêmica, podendo provocar efeitos adversos. A droga de escolha para iniciar o tratamento é o colírio de beta-bloqueador. Eles reduzem em média 30% da PIO, por reduzir a produção de humor aquoso no corpo ciliar. Ex.: colírio de timolol e levobulonol. Efeitos adversos sistêmicos: broncoespasmo, bradicardia, hipotensão arterial, descompensação da insufciência cardíaca e dislipidemia.

Análogos da prostaglandina: são as drogas de segunda escolha, e atuam como agonistas dos receptores da PGF alfa e agem aumentando a drenagem do humor aquoso pela via alternativa (úveo-escleral). O grande problema é o seu alto custo. TRATAMENTO INTERVENCIONISTA Dois tipos de tratamento intervencionista têm sido utilizados no tratamento do GPAA: trabeculoplastia a laser e trabeculectomia cirúrgica. Indicado nas seguintes situações:  a PIO alvo não foi atingida com a farmacoterapia otimizada,  a lesão glaucomatosa continua a progredir, mesmo quando a PIO alvo foi atingida com a farmacoterapia,  intolerância à terapia farmacológica.  Ou se vai fazer cirurgia para catarada GLAUCOMA PRIMARIO DE ÂNGULO FECHADO (GPAF) Definido: pela presença de um ângulo iridocorneano (ângulo de filtração) estreito na vigência da lesão neuropática glaucomatosa. Dividido: em agudo e subaguda. EPIDEMIOLOGIA O GPAF predomina na faixa etária entre 55-70 anos. Representa 10% dos adultos com glaucoma idiopático.

FISIOPATOLOGIA: O principal mecanismo mais comum do GPAF é o bloqueio pupilar. Este fenômeno geralmente ocorre após os 50 anos de idade em indivíduos predispostos, ou seja, que nasceram com uma câmara anterior estreita. Este tipo de anatomia coloca a íris mais próxima do cristalino. Como a espessura do cristalino aumenta com a idade, esta estrutura pode encostar demais na íris, difcultando a passagem do humor aquoso pela pupila. O acúmulo inicial de líquido na câmara posterior forma um gradiente de pressão que empurra a íris para frente (“íris bombe”), estreitando ainda mais o ângulo írido-corneano. GAAF, preocupa situçoes de meia-midríase (3,5-4 mm). Entre elas, estão o estresse emocional, a meialuz (ex.: cinema,teatro, restaurante, etc.) e a aplicação de colírios midriáticos utilizados para exames de fundoscopia ou de refração. O resultado é que a PIO costuma chegar a valores entre 40-90 mmHg, o que pode lesar a papila óptica em poucas horas, provocará amaurose irreversível. QUADRO CLÍNICO:

DIAGNOSTICO: O exame oftalmológico rotineiro deve avaliar o ângulo iridocorneano. Existem quatro exames neste intuito: (1) teste da iluminação oblíqua, (2) teste de van Herick na lâmpada de fenda, (3) gonioscopia, 4) biomicroscopia com ultrassom. Além disso, todo paciente com ângulo iridocorneano estreito confrmado deve ser avaliado com outros exames para determinar a PIO e se já existe glaucoma. Portanto, estão indicados: tonometria de aplanação, fundoscopia (oftalmoscopia) para avaliação da papila óptica e perimetria do campo visual TRATAMENTO O objetivo é baixar o mais rapidamente possível a PIO, para o controle da crise e a prevenção de um dano glaucomatoso imediato. Após a crise ser devidamente controlada com terapia farmacológica, o paciente deve receber a intervenção a laser (iridotomia periférica a laser), como medida defnitiva para o tratamento deste glaucoma. Deve-se fazer: Antiemético Agentes osmóticos sistêmicos: fazer manitol Inibidores da anidrase carbônica sistêmicos: fazer acetazolamida - Colírio de Beta-bloqueador: fazer timolol Colírio de Alfa2-adrenérgico: deve-se fazer o colírio de apraclonidina Colírio de Colinérgico (Miótico): deve-se fazer o colírio de pilocarpina 2% (em olhos claros, ou 4% em olhos escuros) de 15 em 15 min até o encaminhamento.

Laserterapia Um procedimento para corrigir em defnitivo o distúrbio de drenagem no glaucoma de ângulo fechado é sempre necessário! Existem dois tipos de laserterapia para esta patologia: (1) iridotomia periférica a laser, (2) iridoplastia periférica a laser. CIRURGIA A cirurgia mais indicada é a iridectomia periférica, na qual é retirado um diminuto fragmento da íris, desfazendo o bloqueio pupilar. A há indicação é mandatória, como nos casos refratários à laserterapia. OLHO VERMELHO INDICAÇÃO DE ENCAMINHAMENTO PARA O OFTAMOLOGISTA: Unilateral com náuseas e vômitos; Hipópio (pus) ou hifema (sangue); História de trauma penetrante; Dor ocular severa ou baixa visual; Opacidade corneana que cora com fluoresceína.