Case Ujian Dhf.docx

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama

: An. ZI

Umur

: 3 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Wonorejo 07/03, Guntur, Demak

Nama Ayah

: Tn. N

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. Y

Umur

: 25 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumahtangga

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: Nakula 4

No CM

: 320558

Masuk RS

: 10 April 2015 pukul 12.30 WIB

1

B. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 11 April 2015 pukul 12.30 WIB di Nakula 4 dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama

: Demam

Keluhan tambahan : Bintik kemerahan Riwayat Penyakit Sekarang : 3 hari SMRS Ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari. Ibu pasien tidak menemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk pada badan serta kedua tangan dan kaki, tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak nyeri perut, tidak sesak napas, tidak nyeri sendi tidak ada lebam-lebam dikulit. Pasien juga tidak ada mual dan muntah. Pasien juga masih mau makan dan minum. BAB tidak ada keluhan, 1x/hari warna coklat kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir. BAK lancar seperti biasa. Ibu pasien sempat memberikan obat penurun panas yang dibeli di warung namun demam hanya turun sebentar dan kemudian naik lagi. 1 hari SMRS Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam tinggi, terus menerus sepanjang hari. Ibu pasien juga mengaku menemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk pada badan serta kedua tangan dan kaki, tampak sesak nafas, anak lebih suka tidur miring ke kanan tetapi pasien tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak nyeri sendi, tidak ada lebam-lebam dikulit. Pasien tidak ada mual muntah dan masih mau makan dan minum. Kedua tangan dan kaki tidak dingin. BAB dan BAK lancar seperti biasa. 4 jam SMRS ibu pasien membawa pasien ke puskesmas karena masih mengeluh demam tinggi. Pasien diambil darah untuk dicek darah rutin. Setelah pemeriksaan darah rutin keluar, hasil pemeriksaan dinyatakan positif dengan diagnosa DHF (Hb=11,2 gr/dl, Ht=38%, leukosit= 6000, trombosit=102.000). Kemudian pasien dirujuk ke IGD RSUD Kota Semarang. Oleh dokter IGD pasien diharuskan untuk mondok, dan cek darah ulang serta foto rontgen dada.

2

Riwayat Penyakit Dahulu : 

Riwayat pernah sakit seperti ini disangkal



Riwayat demam cikungunya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : 

Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa.



Ada tetangga samping rumah yang sakit demam berdarah (+)

Riwayat Sosial Ekonomi : 

Ayah pasien bekerja wiraswasta, Ibu pasien sebagai ibu rumahtangga. Menanggung 1 orang anak. Keluarga pasien tinggal di desa. Sumber air dari sumur dan pencahayaan rumah cukup Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan : Sosial ekonomi cukup

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : 

Pemeriksaan selama kehamilan

: > 4x selama hamil di bidan



Penyakit selama kehamilan

: Disangkal



Perdarahan selama kehamilan

: Disangkal



Obat diminum selama kehamilan

: vitamin



Imunisasi selama kehamilan

: 2 kali (Suntik Tetanus Toksoid)

Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Kelahiran 

Persalinan

: Anak laki- laki lahir dari ibu usia 22 tahun

G1P1A0 Lahir spontan di Bidan 

Usia dalam kandungan

: 38 minggu



Berat badan lahir

: 2900 gram



Panjang badan

: 50 cm

Kesan

: Riwayat kelahiran normal 3

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : Pertumbuhan : Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 13 kg, panjang badan sekarang 93 cm Perkembangan : 

Senyum

: 1 bulan



Miring

: 3 bulan



Tengkurap

: 5 bulan



Duduk

: ibu lupa



Berdiri

: 10 bulan



Berjalan

: 12 bulan

Saat ini anak berusia 1 tahun 9 bulan tidak ada gangguan perkembangan, anak tampak sesuai umur. Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

Riwayat Imunisasi : BCG

: 1 x ( umur 1 bulan, scar + di lengan kanan atas)

DPT

: 3 x (umur 2 bulan, umur 4 bulan, umur 6 bulan)

Polio

: 4 x (saat lahir, umur 2 bulan, umur 4 bulan, umur 6 bulan)

Hepatitis B

: 3 x (saat lahir, umur 2 bulan, umur 4 bulan)

Kesan

: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu sekarang menggunakan KB suntik 3 bulan.

Data Keluarga :

Perkawinan ke Umur saat menikah

Ayah

Ibu

1

1

22 th

21 th 4

Agama

Islam

Islam

Pendidikan terakhir

SMA

SMA

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Data Perumahan : Kepemilikan rumah : rumah orang tua pasien. Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, tiap kamar terdapat jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur.. Sumber air minum adalah air sumur, sumber air untuk mencuci juga dari air sumur. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih dua meter.

2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 11 Maret 2015 pukul 12.30 WIB di ruang Nakula 4. Keadaan umum : Composmentis, tampak sakit sedang, tampak sesak nafas, tampak tanda-tanda perdarahn spontan (petekie), gizi baik Tanda vital : 

HR : 98 x/menit



RR : 28x/menit



Nadi : isi dan tegangan cukup



T : 37,5 °C



TD : 90/60 mmHg

Status Internus o

Kepala

: mesocephale

o

Rambut

: hitam, distribusi merata

o

Mata

: edem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

o

Hidung

: simetris, epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

o

Telinga

: Nyeri tekan tragus (-/-), sekret (-/-)

o

Mulut

: gusi berdarah (-)

5

o

Thoraks

:

o Jantung  Inspeksi

: tidak terlihat pulsasi ictus cordis

 Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea

midclavicula sinistra

o

 Perkusi

: batas jantung sulit ditentukan

 Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru - paru  Inspeksi

: pergerakan dinding dada tidak simetris, retraksi

suprastenal (-)  Palpasi

: stem fremitus kanan dan kiri tidak dapat dinilai

 Perkusi

: redup (+) pada paru kanan, sonor (+) pada paru

kiri  Auskultasi

: suara napas vesikuler melemah pada paru kanan,

rhonki -/-, wheezing -/o

Abdomen 

Inspeksi

: datar, simetris, tidak tegang



Auskultasi

: bising usus (+) normal



Perkusi

: timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)



Palpasi

: supel, hepatomegali (-), nyeri tekan (-)

o Alat kelamin

: Jenis kelamin laki-laki, tidak ditemukan adanya kelainan

o Anorektal

: +/+ dalam batas normal

o Ekstremitas

: Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

-spoon nail

-/-

-/-

-jari tabuh

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Kuku :

6

<2’’

CRT o Kulit

<2’’

: Turgor kembali cepat ( <2”), petekie (+) pada muka dan

kedua lengan

3. Pemeriksaan Penunjang 10 Maret 2015

10 Maret 2015

11 Maret 2015

(Lab puskesmas) Hematologi Hemoglobin

11.2 g/dl

12.1 g/dl

12.6 g/dl

Hematokrit

38 %

36.40 %

36.40 %

Leukosit

6 /ul

8.9 /ul

7.8 /ul

102000ul

98000/ul

54000/ul

Trombosit

4. Pemeriksaan Radiologi (10 Maret 2015) Foto thorak RLD

Tampak cairan pada laterobasal hemithorax kanan Kesan : Efusi pleura kanan PEI = 23.52 %

7

5. Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Anak Laki-laki, usia 3 tahun 6 bulan Berat badan

: 13 kg

Panjang badan : 93 cm Pemeriksaan status gizi (Z score) : WAZ = BB – median = 13 – 15.7 = - 1.5 (BB normal) SD

1.80

HAZ = PB – median = 93 – 99.1 = - 1.4 (TB normal) SD

4.10

WHZ = BB – median = 13 – 14 = - 0.83 (normal) SD

1.2

Kesan : status gizi baik, perawakan medium

C. RESUME Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari. Ibu pasien tidak menemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk pada badan serta kedua tangan dan kaki, tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak nyeri perut, tidak sesak napas. Pasien juga tidak ada mual dan muntah. BAB dan BAK normal. Pasien masih mau makan dan minum. Ibu pasien memberikan obat penurun panas yang dibeli di warung namun demam hanya turun sebentar dan kemudian naik lagi. 1 hari SMRS Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam tinggi, terus menerus sepanjang hari. Ibu pasien juga mengaku menemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk pada badan serta kedua tangan dan kaki, tampak sesak nafas, anak lebih suka tidur miring ke kanan tetapi pasien tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada nyeri ulu hati. Pasien tidak ada mual muntah dan masih mau makan dan minum. Kedua tangan dan kaki tidak dingin. BAB dan BAK lancar seperti biasa.

8

4 jam SMRS ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dan dilakukan pemeriksaan darah rutin, hasil pemeriksaan dinyatakan positif dengan diagnosa DHF (Hb=11,2 gr/dl, Ht=38%, leukosit= 6000, trombosit=102.000). Kemudian pasien dirujuk ke IGD RSUD Kota Semarang. Oleh dokter IGD pasien diharuskan untuk mondok dan foto rontgen dada.

6. Pemeriksaan Fisik Tanggal 11 Maret 2015 pukul 12.30 WIB di ruang Nakula 4. Keadaan umum : Composmentis, tampak sakit sedang Tanda vital : 

HR : 98 x/menit



RR : 28 x/menit



Nadi : isi dan tegangan cukup



T : 37,5 °C



TD : 90/60 mmHg



LP : 47 cm

Status Internus o

Mata

: edem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

o

Hidung

: simetris, epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

o

Mulut

: gusi berdarah (-)

o

Paru - paru 

Inspeksi

:

pergerakan dinding dada

tidak

simetris,

retraksi

suprastenal (-) 

Palpasi

: stem fremitus kanan dan kiri tidak dapat dinilai



Perkusi

: redup (+) pada paru kanan, sonor (+) pada paru kiri



Auskultasi

: suara napas vesikuler melemah pada paru kanan

o Abdomen 

Inspeksi

: datar, simetris, tidak tegang



Auskultasi

: bising usus (+) normal



Perkusi

: timpani di keempat kuadran abdomen 9



Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)

o Ekstremitas

:

Akral dingin CRT o Kulit

Superior

Inferior

-/-

-/-

<2’’

<2’’

: petekie (+) pada muka dan kedua lengan

7. Pemeriksaan Penunjang 10 Maret 2015

10 Maret 2015

11 Maret 2015

(Lab puskesmas) Hematologi Hemoglobin

11.2 g/dl

12.1 g/dl

12.6 g/dl

Hematokrit

38 %

36.40 %

36.40 %

Leukosit

6 /ul

8.9 /ul

7.8 /ul

102000ul

98000/ul

54000/ul

Trombosit

8. Pemeriksaan Radiologi Foto thorak RLD : Efusi pleura kanan PEI = 23.52 %

9. Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Kesan : status gizi baik dan perawakan medium

D. DIAGNOSIS BANDING I.

II.

Febris < 7 hari : i.

Dengue Hemorraghic Fever

ii.

Demam Dengue

iii.

Demam Chikungunya

iv.

Idiopatic Trombositopenia Purpura

Status gizi baik 10

E. DIAGNOSIS SEMENTARA I.

DHF grade II

II. Status Gizi Baik

F. TERAPI 

O2 nasal kanul 2 liter/ menit (bila perlu)



Infus RL 5 cc/kgBB/jam diberikan selama 4 jam (evaluasi klinis dan cek darah rutin)



Jika Ht baik, tidak ada tanda syok  Infus RL 3 cc/kgBB/jam



Cek darah rutin ulang tiap 12 jam



Paracetamol syr 4 x 1 cth (bila perlu)



Program : diet 3 x lunak, banyak minum ± 200 cc susu atau air sirup

G. PROGNOSIS Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad fungsionam

: ad bonam

H. USULAN  Cek darah rutin  Pemeriksaan serologi dengue blood (IgM, IgG)  Pemeriksaan Benzidine test (a.i)

I. NASEHAT 1. Proteksi diri dan keluarga dari gigitan nyamuk dengan menggunakan repelant di dalam atau di luar rumah. Menggunakan kelambu saat tidur. 2. Melakukan 3M+ untuk antisipasi memberantas jentik nyamuk. 3. Menjaga kebersihan lingkungan di sekitar rumah 4. Lapor kepada RT/RW setempat karena ada warga yang terkena demam berdarah, diusulkan untuk memfogging daerah sekitar. 11