Case Ilmu Kesehatan Anak.doc

ANAMNESE PRIBADI Nama

: Sophian Aldi

Umur

: 1 tahun, 9 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Lubuk Pakam

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal Masuk

: 23 – 09 – 2002, Jam 18:20 Wib

BB

: 8,2 Kg

KU

: Mencret dan muntah

T

: Mencret telah dialami OS sejak lima hari yang lalu, frekuensi mencret lebih dari 3x per hari, isi lebih banyak > Ampas, volume mencret ± 1/2 gelas per x mencret, OS muntah setiap kali makan, isi muntahan apa yang dimakan, volume muntah ± ½ gelas per x muntah.

Pemeriksaan Fisik Diagnostik A. Sensorium

: Compos mentis, Lemah

Tempratur

: 37,5 0 C

KU

: Sedang

KG

: Kurang

KP

: Sedang

B. Kepala

: Rambut N, Bentuk Kepala N

Mata

: Konjungtiva Palp Inf. Sedikit pucat, icterus (-), mata cekung (+)

THT

: Epistaxis (-), sekret telinga (-)

Mulut

: Bibir kering (+), lidah kotor dan tremor (-), tonsil/faring TAK

1

C. Leher

: Pembesaran kelenjer getah bening (-)

D. Thorax

:

Infeksi

: Simetriks, gerak pernafasan N.

Palpasi

: SF (normal) kanan = kiri, HR : 108x /i, RR :32 x/i

Perkusi

: Suara sonor (+) normal

Auskultasi

: Suara pernafasan : Vesikuler (+) N Suara tambahan : Ronkhi (-)

E. Abdomen Inspeksi

: Simetris, perut agak gembung, Ascites (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), ketegangan perut DBN Hepar dan lien tidak teraba, turgor turun

Perkusi

: Suara Tympani turun

Auskultasi

: Bising Pristaltik usus naik

F. Extrimitas Sup: Oedem (-), cyanosis (-), tonus otot cukup Extremitas inf : Oedem (-), cyanosis (-), tonus otot cukup G. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 – 09 – 2002 : - HB

: 11,8

normal : - LK = 14 – 18 gr % - PR = 12 – 14 gr % normal : 5000 – 10.000 /m3

- Jumlah Leukosit

: 10.600

- Hitung jenis

: EOS / BAS / BAT / SEG / LIMF / MONO N

3

0

8

62

: 6

0

8

26-6

22

5

20-40

6

- Pemeriksaan Feses : TAK. Diagnosa Banding -

Gastroenteritis

-

Dehidrasi Sedang

-

PEM Sedang

Diagnosa -

Gastroenteritis + Dehidrasi sedang + PEM Sedang

2

Therapy : 1. IVFD

RL  20 gtt/i

2. Syr. Tricodazol

3 x Cth I

3. Syr. Sanmol

3 x Cth I

4. Syr. Stesolid

3 x Cth ½

5. Syr. Kaupectate

3 x Cth 1

6. Diet M II

Follow UP Tanggal

: 24 – 09 – 2002

KU

: Muntah (-), mencret (-), Demam (-)

Berat badan

: 8,5 kg

Vital Sign

:

- Sensorium

: Compos Mentis

- Temperatur

: 37 0C

- Nadi

: 108 x /i

- RR

: 32 x / I

Therapy : 1. IVFD

RL  20 gtt/i

2. Syr. Tricodazol

3 x Cth I

3. Syr. Sanmol

3 x Cth I (kalau panas saja)

4. Diet M II

3

Follow UP Tanggal

: 25 – 09 – 2002

KU

: Muntah (-), mencret (-), perut agak gembung Belum ada BAB sejak semalam.

Berat badan

: 8,7 kg

Vital Sign

:

- Sensorium

: Compos Mentis

- Temperatur

: 37 0C

- Nadi

: 115 x /i

- RR

: 50 x / I

Therapy : 1. Syr. Tricodazol 3 x cth I 2. Syr . Sanmol

3 x cth I

3. Diet M II 4. OS. Ingin berobat jalan saja tapi kata dokter obat tetap diteruskan. Notes

: Diet M II : Makanan lunak /bubur + pisang + ASI + Oralit + Nasi TIM.

4